Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Импульсное низкочастотное электрическое поле нетепловой интенсивности в восстановительном лечении больных дистальными диабетическими полинейропатиями



<р

На правах рукописи

МАРКОВ ДМИТРИЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ИМПУЛЬСНОЕ НИЗКОЧАСТОТНОЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ПОЛЕ НЕТЕПЛОВОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ДИСТАЛЬНЫМИ ДИАБЕТИЧЕСКИМИ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯМИ

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортотогия и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОб124Э

Москва 2007

003061249

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Росздрава (директор - академик РАМН, профессор Л Н Разумов) и клинической больнице № 83 ФМБА

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Ф Е Горбунов

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук Доцент кафедры курортологи, физиотерапии и восстановите чыюго лечения ИПК ФМБА Росздрава

Г С Маркаров

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Орехова Э М Селезнев А Н

Ведущая организация Московский областной научно-исследовательский клинический институт им Владимирского М Ф (г Москва)

диссертационного Совета К 208 иои ш при Ф1 у «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121099 Москва, Борисогчебский переуток, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор ЕА Турова

Защита диссертации состоится <<

2007 г в «_» час на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Восстановительное лечение неврологических осложнений сахарного диабета (СД) в настоящее время является одной из важнейших медико-социальных проблем медицины [Калинин АП 2001] Наиболее частым проявлением СД, которое ведет к тяжелой инвалидности и существенно снижает качество жизни больных, является диабетическая периферическая нейропатия (ДПН), вероятность развития которой возрастает пропорционально длительности заболевания [Дедов ИИ 2003, Селезнев А Н 2003]

Многочисленные исследования показывают, что достигаемая на фоне сахароснижагощей терапии компенсация сахарного диабета не всегда позволяет предотвратить развитие и прогрессирование ДПН, и одним из самых сложных вопросов остается вопрос лечения, ввиду его низкой эффективности и непродолжительности положительного результата Поэтому, одной из основных задач современной медицины является оптимизация терапевтических подходов, которые позволили бы увеличить медицинскую, экономическую эффективность лечения, а вместе с этим и повысить качество жизни больных сахарного диабета

Оценивая результаты современной медикаментозной и немедикаментозной терапии, очевидно, что, несмотря на значимые успехи в лечении ДПН, мы еще не располагаем средствами и способами воздействия, которые обеспечили бы стойкую ремиссию заболевания

В арсенале применяемых методов лечения данного заболевания важное место отводится использованию природных и преформированных физических факторов, оказывающих как местное, так и общее действие, вызывая адаптивные реакции, активизацию резервных возможностей организма и направленных на коррекцию метаболических и сосудистых нарушений, улучшение функционального состояния нервной системы [Горбунов Ф Е 2001,ТуроваЕ А 2005]

В клинической практике при лечении неврологических больных довольно широкое распространение получило применение низкочастотных импульсных электрических полей [Ананьин НН 2001, Левицкий ЕФ 2000] Одновременно в последние годы в физиотерапии все больше внимание уделяется слабоинтенсивным воздействиям на организм человека [Мирютова Н Ф 2003] Современной

разновидностью электромагнитных полей является импульсное низкочастотное электрическое поле малой напряженности (ИНЭП), генерируемое аппаратом "ИНФИТА" [Оранский И Е. 2005, Долгих В В 2005] Научные данные [Сапожников Я М 1996, Евсегнеева И В 2001, Альтов А А 2001, Хан М А 2004] свидетельствуют о положительном влиянии ИНЭП в терапии многих заболеваний, в основе развития которых лежат сложные патогенетические механизмы, связанные с вовлечением в патологический процесс многих функциональных систем

Вместе с тем, механизмы лечебного действия ИНЭП недостаточно изучены, как и возможности его использования в клинической практике Данные об использовании инфита-терапии в лечении ДПН в доступной нам литературе отсутствуют Выше изложенное послужило основанием к применению данного физического фактора в терапии ДПН и определило направление настоящих исследований Цель исследования:

Изучение эффективности медицинской реабилитации больных с дистальными диабетическими полинейропатиями нижних конечностей на основе включения в комплекс лечебных мероприятий импульсного низкочастотного электрического поля нетепловой интенсивности Задачи исследования:

1 Провести сравнительный анализ динамики клинико-неврологических проявлений ДПН нижних конечностей в зависимости от локализации лечебного воздействия (местное, сегментарное, сочетанное) импульсным низкочастотным электрическим полем, с частотой следования импульсов 80 Гц, генерируемым аппаратом "Инфита" 2. Изучить результаты воздействия импульсного низкочастотного электрического поля на функциональное состояние нейромоторного аппарата и вегетативную нервную систему у больных диабетической полинейропатией нижних конечностей

3 Изучить влияние ИНЭП на периферическую гемодинамику, показатели углеводного, липидного обменов и реологии у больных ДПН

4 Оценить длительность сохранения терапевтического эффекта воздействия ИНЭП у больных ДПН по данным катамнестических исследований

Научная новизна работы:

Впервые на основе комплексного исследования патогенетически обосновано применение импульсного низкочастотного электрического поля при лечении больных с

ДПН нижних конечностей Определены параметры используемого фактора, оптимальные зоны воздействия в зависимости от особенностей течения ДПН

Наряду с изучением механизмов лечебного действия ИНЭП на клинические проявления ДПН, рассмотрены особенности воздействия этого метода лечения на состояние нервной системы, периферическое кровообращение, биохимические и реологические показатели крови

Установлено, что курсовое применение ИНЭП приводит к снижению неврологической симптоматики, нивелированию болевого синдрома, улучшению функционального состояния нервной системы, вегетостабилизирующему действию, нормализации регионарного кровотока и микроциркуляции, нормализации показателей кожной температуры дистальных отделов нижних конечностей

Определены параметры и локализация лечебного воздействия ИНЭП выносные электроды, в зависимости от методики, накладываются паравертебрально на уровне поясничного отдела позвоночника, на область голеней и подошвенную поверхность стоп, режим воздействия 80 Гц в течение 9 минут Наиболее высокие клинико-терапевтические показатели отмечены при применении ИНЭП на сегментарные структуры поясничного отдела и дистальные отделы нижних конечностей Практическая значимость работы

Разработан новый эффективный способ лечения больных диабетической полинейропатией с использованием импульсного низкочастотного электрического поля малой напряженности, позволяющий повысить эффективность терапии данной группы больных

При курсовых воздействиях ИНЭП (10 процедур) на сегментарные структуры поясничного отдела и дистальные отделы нижних конечностей терапевтическая эффективность составляет 82 %

Определены показания и противопоказания к включению ИНЭП у больных с диабетической полинейропатией нижних конечностей в обязательные программы восстановительного лечения в условиях стационара, поликлиники, санаторно-курортных учреждеших Положения выносимые на защиту

1 Применение импульсного низкочастотного электрического поля нетепловой интенсивности является патогенетически обоснованным, так как оно влияет на

основные звенья патогенеза нейроваскуляторных осложнений сахарного диабета

2 Наиболее эффективным в лечении диабетической полинейропатии является воздействие ИНЭП на сегментарные структуры поясничного отдела и дистальные отделы нижних конечностей

3 Применение ИНЭП частотой воздействия 80 Гц приводит к уменьшению неврологического дефицита, улучшению качества жизни больных ДПН, показателей углеводного и липидного обменов, невральной проводимости, показателей гемокоагуляции, микроциркуляции и периферической гемодинамики

Внедрение результатов исследования в практику:

Предложенный метод лечения ДПН внедрен и используется в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», реабилитационном комплексе РНЦВМиК, клинической больнице № 83 ФМБА, Окружном эндокринологическом центре ЮАО г Москвы, теоретические положения включены в лекционный материал и практические занятия, проводимые для курсантов в ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава»

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на методическом совещании с научной программой "Актуальные вопросы организации профилактического лечения и долечивания после стационара в здравницах больных сахарным диабетом" (г Москва 2006), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы и новые возможности долечивания больных после стационарного лечения в санаторно-курортных учреждениях» (г Иркутск 2007) Апробация диссертации состоялась 14 декабря 2006 года на заседании научно-методического Совета Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 1 научная работа опубликована в рекомендованном ВАК РФ журнале

Объем п структура диссертации:

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования и лечения, результаты собственных исследований, отдаленные результаты лечения, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 188 отечественных и 114 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 12 графиками и клиническими примерами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач было обследовано 100 пациентов сахарным диабетом, осложненным диабетической полинейропатией нижних конечностей Диагноз формулировался согласно Международной классификации болезней (1994 г.) и с учетом диагностических шкал, рекомендованных исследовательской группой Neurodiab при EASD (Центр «Диабетическая стопа» международной программы «Диабет» 2000) и подтверждался результатом инструментального обследования

Пациенты наблюдались в условиях стационара Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии и клинической больницы № 83 ФМБА

Методы исследования

Клиническое обследование включало анализ жалоб, анамнеза и неврологического статуса, использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) для объективизации болевого синдрома и оценочной Шкалы Диабетической Полиневропатии [Белова А H 2004, Строков И А 2000] для количественной оценки субъективных и объективных симптомов

В последнее время особое значение в клинических проявлениях ДПН отводится роли психологических факторов В первую очередь это касается качества жизни больных диабетом, т.е возможности физического и социального функционирования, воспринимаемые пациентом как определенный уровень физического и психического благополучия Принимая это во внимание, мы использовали методику психологического тестирования «САН»- самочувствие, активность, настроение

Исследование порога вибрационной чувствительности (ПВЧ) проводилось с помощью прибора «МБН-Вибротестер» на фиксированной частоте (125 Гц) в стандартных точках на нижней конечности - подошвенная поверхность концевой фаланги I пальца и медиальная лодыжка

Исследование фоновых показателей невральной проводимости регистрировалось на аппарате «МВ1Ч-нейромиограф» (Россия) и включало определение скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам малоберцового (МБН) и болынеберцового (ББН) нервов и амплитуды М-ответов этих нервов

Для изучения состояния магистрального кровотока в артериях нижних конечностей применялся метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), включающий ультразвуковую локацию артерий с получением информации о характере кровотока и измерение регионарного систолического АД с определением плече-лодыжечного индекса (ПЛИ)

Состояние периферической гемодинамики оценивалось с помощью продольной реовазографии (РВГ) голеней и стоп. Регистрация реовазограмм производилась с симметричных участков нижних конечностей с последующим визуальным и количественным анализом результатов при помощи реографа 4-РГ-02 Для характеристики реовазограммы использовались общепризнанные реографические показатели реографический индекс (РИ), дикротический индекс (ДкИ), диастолический индекс (ДИ)

Состояние микрогемодинамики в коже нижних конечностей определяли методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) с определением уровня базального кровотока с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 (Москва)

Методика термометрического исследования состоит в регистрации температуры кожи нижних конечностей при помощи электронного термометра и анализа уровня термоасимметрии Полученные результаты являются одним из критериев, отражающих состояние регионарного тонуса вегетативной нервной системы

С целью изучения в динамике направления и величины изменения вегетативного тонуса использовался вегетативный индекс Кердо (ВИ), вычисляемый по показателям диастолического давления (Б) и частоты сердечных (Р) сокращений по формуле

ВИ= (1- Б\Р) х 100 При этом, значение ВИ=0 - расценивалось как "вегетативное равновесие", ВИ>0 как "преобладание симпатического тонуса", ВИ<0 как "преобладание парасимпатического тонуса"

Лабораторная диагностика включала определение биохимических показателей крови (липидный спектр, фенотипирование, уровень электролитов), а так же изучение реологических свойств крови Для оценки состояния углеводного обмена определялись уровень гликемии в капиллярной крови натощак, глюкозотолерантный тест, глюкозурия и суточный глюкозурический профиль

Все указанные исследования проводились до и после курса лечения Статистическую обработку полученных количественных данных проводили по методике с определением средних арифметических значений (М) изучаемых показателей, ошибки средней арифметической (ш) и степени достоверности полученных результатов при их сравнении с вычислением ^критерия Стьюдента-Фишера Достоверность различия показателей считалась подтвержденной при уровне значимости (р) не выше 0,05

Методы лечения

Воздействие импульсным низкочастотным электрическим полем малой напряженности проводилось от аппарата «ИНФИТА» (Россия) Электроды, в зависимости от локализации воздействия, накладывались паравертебрально на уровне поясничного отдела позвоночника, на область голеней и подошвенную поверхность стоп Режим воздействия составлял - 80 Гц в течение 9 минут на каждое поле, ежедневно, на курс 10 процедур

Процедуры проводились на фоне базового лечения, включающего прием корригирующих углеводный обмен препаратов, лечебную гимнастику, общие йодобромные ванны (через день) Температура воды в ванне в среднем 38-39° С Продолжительность процедур от 10 до 15 минут с интервалом через день

В зависимости от локализации лечебного воздействия, все пациенты были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу и возрасту, тяжести, длительности, степени компенсации СД, по выраженности неврологических и сосудистых нарушений

1 группа (I вариант)- 34 пациента, получала воздействие ИНЭП на сегментарные структуры поясничного отдела,

2 группа (II вариант)- 32 пациента, с локализацией воздействия ИНЭП на области голеней и стоп,

3 группа (Ш вариант)- 34 пациента, с локализацией воздействия на сегментарные структуры поясничного отдела и дистальные отделы нижних конечностей

Все пациенты, проходившие лечение, получали диетическое питание и сахарокорригирующие средства1 больные сахарным диабетом I типа - инсулин, больные сахарным диабетом 2 типа - препараты из группы сульфанилмочевины н бигуанидов

Результаты исследований и их обсуждение

Среди 100 обследованных пациентов СД мужчин было 25 и женщины - 75 По возрасту пациенты распределились следующим образом от 40 до 50 лет - 43, от 51 до 60 лет - 35 и 61 год и старше - 22 больных Средний возраст пациентов составил 48,6±7,8 года СД 1 типа диагностирован у 35 больных, инсулиннезависимый СД 2 типа - у 65 больных Среди больных СД 1 типа было 29 (82,8%) женщин и 6 (17,2%) мужчин, среда больных СД 2 типа женщин было 46 (70,8%), мужчин- 19 (29,2%) Из общего числа больных СД 1 типа преобладали лица в возрасте до 50 лет, а среди больных СД 2 типа -старше 50 лет Среди пациентов СД с продолжительностью заболевания от 1 года до 5 лет наблюдалось 16 больных, от 5 до 10 лет- 24, от 10 до 15 лет- 27, от 15 до 20 лет- 8, и более 20 лет- 25 пациентов Среди пациентов СД 2 типа преобладали больные с длительностью заболевания до 15 лет- 69,2 % Больные СД 1 типа имели стаж заболевания свыше 10 лет в 82,8 % случаев

Среднетяжелое и тяжелое течение заболевания выявлено у большинства пациентов СД и составило соответственно 56 % и 16 % При этом в группе со среднетяжелым течением СД преобладали пациенты СД 2 типа (67,7 %), а в группе больных с тяжелым течением - больные СД 1 типа (57,1 %) Большинство обследованных пациентов СД находились в стадии субкомпенсации (73 %), при этом соотношение между больными СД 2 типа и СД 1 типа составило соответственно 63 % и 37%

У всех обследованных пациентов отмечались признаки дистальной симметричной сенсорной полинейропатии Интенсивность болевого синдрома на момент поступления в стационар по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) у больных ДПН в среднем составила 5,6 ± 1,4 см (СД 1 типа - 5,1±0,4 см, СД 2 типа - 6,4±0,6 см) Перед началом лечения среднее значение по Шкале ДПН составило 6,16±0,28 балла

Психологическое тестирование по методике «САН» выявило, что пациенты с ДПН находились в психоэмоциональном напряжении отмечено снижение показателей самочувствия (3,4± 0,2 ед), активности (4,0± 0,3 ед) и настроения (4,3± 0,3 ед)

Помимо неврологических проявлений ДПН, у 6 пациентов имели место признаки спондилогенных нейропатий на фоне резидуального периода перенесенных операций по поводу грыжи диска на пояснично-крестцовом уровне позвоночника [Масловская С Г 2002]

Вегетативно-трофические нарушения характеризовались генерализованным гипергидрозом в сочетании с ангидрозом стоп и кистей, при этом кожные покровы конечностей были истончены с тенденцией к шелушению и гиперкератозу Дисфункция со стороны желудочно-кишечного тракта проявлялась нарушением моторной функции Анализ вегетативного статуса (вегетативный индекс) показал, что у 33 больных преобладал парасимпатический тонус (-17±6,5 услед), у 53 больных преобладал симпатический тонус (14±7,4 уел ед ), эйтонию зарегистрировали у 14 больных

Из 25 обследованных мужчин с диабетической полинейропатией 12 пациентов предъявляли жалобы на эректильную дисфункцию, из них 2 пациентов с СД 1 типа, 10 пациентов с СД 2 типа, при этом полной эректилыюй недостаточности не наблюдалось ни у одного пациента

Повышение порога вибрационной чувствительности объективно подтвердило имеющиеся сенсорные нарушения у больных ДПН Так при исследовании ПВЧ на уровне медиальной лодыжки значения распределились следующим образом (дБ) СД 1 типа - 26,21±0,82, СД 2 типа - 24,92±0,57, на уровне головки 1 плюсневой кости СД 1 типа -29,20±0,68, СД 2 типа - 28,31±0,46,

Результаты изучения невральной проводимости продемонстрировали снижение СРВ по малоберцовому нерву (МБН) у 44 пациентов, из них больные СД 2 типа составили 14 (31,8%) случаев, а СД 1 30 (68,2%) случаев Снижение СРВ по болыпеберцовому нерву (ББН) отмечалось у 52 больных, среди них 17 (32,7%) больных

СД 2 типа и 35 (67,3%) больных СД 1 типа У 58 пациентов наблюдалось снижение показателя амплитуд М-ответов МБН, из них 18 (31%) с СД 1 типа и 40 (69%) с СД 2 типа Амплитуда М-ответа ББН снижена у 64 больных среди них 19 (29,7%) больных СД 1 типа и 45 (70,3%) больных СД 2 типа

Исследование магистральных сосудов нижних конечностей при помощи УЗДГ выявило снижение скоростных показателей (31 % больных), признаки ангиоспазма артерий голени (15%) и признаки стеноза артерий голеней и стоп в стадии компенсации (8%) В 84 % случаев обнаруживались признаки клапанной несостоятельности подколенной, глубоких и других вен голени с сохранением венозного оттока Признаки перенесенного тромбофлебита диагностированы у 15 % пациентов Значения плече-лодыжечного индекса (норма 1,0-1,5) распределились следующим образом по передней тибиальной артерии 1,22 (84,6 % обследуемых) и 0,75 (15,4 %), в целом по группе- 0,98; по задней тибиальной артерии 1,15 (83,3 % пациентов) и 0,89 (16,7 %), в целом по группе-1,02,

Поражение периферических сосудов, по данным РВГ, у больных СД 2 типа выявлялось чаще, чем у больных СД 1 типа (89,2 % и 61,4 % соответственно) Анализ реовазограмм выявил у 71 % пациентов признаки ангиоспазма в виде снижения амплитуды реоволны, удлинения времени анакротической фазы, смещения дикротического зубца в вершине кривой, а также снижения реографического индекса (РИ) и повышения показателя периферического сопротивления - дикротического индекса (ДкИ) Гипотонический тип РВГ, проявляющийся повышением РИ и снижением ДкИ, зарегистрирован у 22 % пациентов с ДПН Во всех группах пациентов отмечено повышенные значения диастолического индекса (ДИ) на голенях и стопах, свидетельствующего о затруднении венозного оттока, и периферического сопротивления (ДкИ), отражающего повышенный тонус мелких сосудов У пациентов с развернутой клинической картиной ДПН в 41 % случаев наличие микроангиопатии преимущественно регистрировалось в области стоп, а у 52 % больных эти явления одновременно сочетались с признаками макроангиопатии в области голеней

Анализ состояния микроциркуляции по данным ЛДФ выявил в 84,3% случаев изменение уровня периферической перфузии с равнозначной частотой среди пациентов СД наблюдалось повышение и понижение уровня БК (в 42% случаях) Снижение уровня БК выявлено у 29 пациентов (45 %), из них - СД1 в 12 (41,4%) случаях, СД2 в

17 (58,6%) случаях Повышение уровня БК отмечалось у 18 (58%) больных СД 2 и у 13(42%) - СД 1 У больных СД обоими типами зафиксировано снижение реакции на функциональные пробы Реакция на вдох отрицательна у больных СД 1 в 69,4% случаев, а у больных СД 2 в 65,4% случаев Ответ на термопробу снижен в 65,7% случаев СД 1 и 77,6% СД 2, на окюпозионную пробу в 56,4% и 72,5% соответственно СД 1 и СД 2 Таким образом, наши данные ЛДФ подтверждают снижение резервных возможностей микроциркуляторного кровотока у больных ДПН

Как следствие нарушения периферической гемодинамики, для пациентов с ДПН характерно изменение кожной температуры Наиболее часто исходно отмечалось снижение температуры на уровне пальцев, где в 48 % стучаев наблюдалось более значительное (Т<29,1°) снижение температуры ниже физиологической нормы и асимметрия между сторонами (0,84°С) На уровне стоп снижение кожной температуры было обнаружено в 46,4% случаев, термоасимметрия составляла 0,49°С Увеличение кожно-температурного коэффициента (5,4°± 1,1) наблюдалось у 52% больных, независимо от типа диабета У 7 больных с ДПН в дистальных отделах нижних конечностей выявлена гипертермия, что возможно связано с десимпатизацией сосудов и увеличением местного кровотока

Исследование результатов биохимических показателей крови выявило, что средние значения гликемии натощак были повышены во всех группах (83 %) и составили 7,78±1,26 ммоль/л У 55 пациентов СД 2 и 28 СД 1 средний уровень тощаковой гликемии составил соответственно 8,1±0,3 и 8,6±0,42 ммоль/л В тоже время, у 10 пациентов СД 2 и у 7 СД 1 уровень глюкозы был соответственно 4,8±0,12 и 5,2±0,31 ммоль/л и достоверно не отличался от нормальных показателей (р>0,05) Глюкозурия выявлена у 64 больных, из них 39 (60 %) пациенты с СД 2 и 25 (74,29%) с СД 1 Содержание общего холестерина во всех группах составило 5,4±0,5 ммоль/л- у больных СД 2 - 5,9 ммоль/л, у СД 1 - 4,9 ммоль/л Средний уровень триглицеридов был повышен до 1,65±0,21 ммочь/л, в большей степени у больных СД 2 (1,58±0,27 ммоль/л) по сравнению с СД 1 (1,4б±0,13 ммоль/л)

Изучение состояния системы гемокоагуляции показало повышение коагуляционной активности крови в плазменном звене гиперфибриногенемия (4,5 ± 0,3 г\л), в основном у больных СД 2, со снижением у этих больных фибринолитической активности (12,4± 0,5 мин), свидетельствующей о напряженности системы фибринолиза

У больных СД 1 типа фибринолитическая активность была на верхней границе нормы (21,3± 0,1 г\л) и сочеталась с гиперфибриногенемией (4,8 ± 0,4 г\л) Исследование системы гемостаза позволило установить умеренную тенденцию к гиперкоагуляции в виде укорочения времени рекальцификации (60,4 ± 3,5 сек), снижения толерантности плазмы к гепарину (267,6 ± 22,5 сек), увеличению содержания фибриногена (4,5 ± 0,3 г\л) по сравнению с нормой (2-4 г/л) Уровень электролитов сыворотки крови выявил в целом по группам снижение концентрации кальция (2,08±0,4 ммоль/л), гиперкалиемию (5,4 ± 0,2 ммоль/л) и снижение уровня натрия до 128,1±6,3 ммоль/л

При изучении эффективности влияния ИНЭП на клиническое течение диабетической полинейропатии нижних конечностей проводилось сравнение результатов, полученных у пациентов трех групп в зависимости от локализации лечебного воздействия (сегментарное, местное, сочетанное)

Переносимость пациентами процедур воздействия ИНЭП была хорошей. После применения первой процедуры у 74 % 3 группы, 61 % 2 группы, 38 % первой группы наблюдалось уменьшение интенсивности болевого синдрома на протяжении 3-х и более часов У пациентов 1 группы стойкие положительные результаты наблюдались после 7-8 лечебных процедур, в то же время в 3 группе стойкое улучшение происходило на 3-5 процедуре, а во 2-й группе на 4-5 процедуре воздействия изучаемым физическим фактором

Анализ эффективности (значительное улучшение или улучшение показателей) при различной локализации воздействия физического фактора показал, что в группе, получавшей воздействие ИНЭП на поясничную область клинический эффект наблюдался в 57 % случаев, при воздействии на нижние конечности в 68 %, а при сочетанном по локализации воздействии в 82%

В результате проведенного лечения, по данным ВАШ боли (измеряемой в см), интенсивность болевого синдрома значительнее снизилась в 3 ipynne, что на 67,7 % и 32,3 % превышало обезболивающий эффект ИНЭП соответственно в 1 и 2 группах В 3 группе у 76% больных зафиксировано прекращение болевого синдрома и его уменьшение в 12% случаев Так же, выявлено достоверное снижение средних значений по шкале ДПН в 2 группе на 1,37±0,23 балла и в 3 группе на 2,44±0,21 балла В 1 ipynne больных наблюдалась тенденция к регрессу клинических проявлений ДПН

(р>0,05) Одновременно в динамике наблюдалось увеличение дистанции безболевой ходьбы в целом в 2 и 3 группе с 250±50 м до 1000 и более метров

Таблица 1

Динамика основных жалоб больных ДПН на фоне воздействия ИНЭП на

сегментарные структуры поясничного отдела и дистальные отделы нижних

конечностей (в баллах).

жалобы Общая группа (ii=34) СД 1 типа (п=11) СД 2 типа (п=23)

Боль 2,43±0,33 2,06±0,35** 2,28±0.32 2,04±0,52** 2.58±0.33 2,08±0,18**

Зябкость 2,03±0,18 1,58±0,1** 1,94±0,18 1,48±0,09** 2.12±0,18 1,68±0,17**

Онемение 2,06±0,23 1,45±0,19** 2,18±0.19 1,59±0,19** 1,93±0,27 1,31±0,18*

Парестезии 1.95±0.2 1,53±0,24** 1.79±0.21 1,38±0,26** 2.11±0,18 1,69±0,21**

Судорога 1,64±0,17 1,39±0,27** 1.54±0.23 1,31±0,34** 1.73±0.1 1,48±0,20**

УОЖ 7,05±0,9 4,71±0,61** 7.47±0.8б 5,35±0,84 6.63±0.94 4,07±0,38**

• п - число больных

• УОЖ - усредненная оценка жалоб

• *р<0 05 - достоверность отличий по сравнению с исходом

• **р<0 001 -достоверность отличий по сравнению с исходом

В числителе значения до лечения, в знаменателе разность исходных данных и данных после лечения

По данным методики «САН», показатели самочувствия, активности и настроения у больных всех групп до лечения были одинаково снижены После проведения лечения отмечалось значительное улучшение этих показателей у больных, получавших III и II варианты воздействия ИНЭП (соответственно на 30,8 % и 18,5%)

Изучение динамики активности рефлекторной сферы выявило активизацию исходно ослабленных сухожильных рефлексов нижних конечностей при использовании III варианта лечения у 48 % всех пролеченных больных стал лучше вызываться

коленный рефлекс и у 19 % больных СД 2 с длительностью заболевания до 10 лет восстановился ахиллов рефлекс

Выявлено улучшение поверхностной чувствительности, более выраженное при III варианте лечебного воздействия в 64 % случаев происходило снижение уровня нарушений, в 35 % восстановление чувствительности При местной и сегментарной методике, соответственно снижение уровня сенсорных расстройств зафиксировано в 52 % и 34 % случаев, а полное восстановление в 22 % и 7 % случаев В 3 группе при исходной анестезии стоп в 7 % случаев появилась чувствительность

Таблица 2

Динамика порога вибрационной чувствительности у больных ДЛЯ на фоне

воздействия ИНЭП (дБ)

Группы Общая группа СД 1 типа СД 2 типа

Головка малоберцовой кости

1 группа (п-27) 25,46±1,6** 1,81±0,21 25.98±1,86** 1,7±0,21 24.94±1.35** 1,91±0,18

2 группа (п=26) 25.3Ш.99** 1,86±0,3 25.78±0.92** 1,84±0,28 24,84±1,07** 1,87±0,31

3 группа (п=26) 25,62±1,47** 3,45±0,36* 26.2741,75** 3,5±0,41* 3,4±0,31*

Головка 1 плюсневой кости

1 группа (п=27) 28.64±0.1** 1,77±0,28 29.0±1,01** 1,62±0,27 28,28±1,16** 1,92±0,28

2 группа (п=26) 28,52±0,21** 2,6б±0,21* 28.84±1,17** 2,6±0,15 28.19±1.24** 2,72±0,27*

3 группа (п=26) 28.68±0,34** 4,54±0,26* 28.96±1,13** 4,7±0,28* 28,4±0,54** 4,38±0,24*

п - число больных

** р<0,05 достоверность отличия от нормы

*р< 0,05 достоверность по отношению к значению до лечения

В числителе значения ПВЧ до лечения, в знаменателе разность между ПВЧ до лечения и после лечения Положительный результат указывает об улучшении ВЧ

Полученные данные указывают на положительную динамику изменений порога вибрационной чувствительности в области головки малоберцовой кости и I плюсневой кости во всех группах обследованных При сравнении значений ПВЧ наиболее выраженные изменения отмечались в 3 группе больных, где сочетанное по локализации воздействие ИНЭП способствовало нормализации ПВЧ у 24 (70,6%) больных в области головки малоберцовой кости и у 19 (55,9 %) больных в области головки I плюсневой кости У 8 (23,5%) больных с отсутствием вибрационной чувствительности возобновилось ощущение вибрации после курса лечения В 2 группе нормализация ПВЧ в области головки малоберцовой кости и I плюсневой кости выявлена соответственно у 18 (56,3 %) и 14 (43,8 %) больных, а в 1 группе у 10 (29,4 %) и 7 (20,6 %) больных соответственно

Изучение невральной проводимости на фоне терапии выявило различную динамику показателей в зависимости от локализации лечебного воздействия Более динамичным ЭНМГ-показателем, под влиянием ИНЭП, оказалась СРВ по берцовым нервам В 2 группе достоверно увеличилась СРВ по малоберцовому нерву (МБН) у больных СД 2, а по болыпеберцовому нерву (ББН) независимо от типа диабета В 3 группе наблюдалась наибольшая динамика СРВ исследуемых нервов у всех больных, независимо от исходных значений и превышала показатели 1 и 2 групп соответственно на 80,8 % и 52,4 % (малоберцовый нерв), на 85 % и 51,1 % (большеберцовый нерв)

На фоне терапии во всех группах прослеживается тенденция (р>0,05) увеличения амплитуд М - ответов берцовых нервов, а при использовании 3 варианта лечения достоверное (р<0,05) увеличение амплитуд М- ответов ББН нерва у пациентов СД 2 типа В 2-й и, в большей степени, 3 группах положительная динамика наблюдалась при исходно сниженных и нормальных амплитудах М-ответов берцовых нервов При сравнении динамики амплитуд М-ответов между группами выявлено, что при III варианте воздействия ИНЭП эффективность по сравнению с I и II вариантами была выше соответственно на 69,7 % и 57,9 % (малоберцовый нерв), на 67,7 % и 46,9 % (большеберцовый нерв)

По данным УЗДГ сосудов нижних конечностей с определением плече-лодыжечного индекса (ПЛИ) по передней и задней большеберцовый артериям, выявлено увеличение ПЛИ во всех группах, однако повышение до нормы (р<0,05) исходно сниженных значений отмечено только в 3 группе больных

Реовазографические исследования показали благоприятное влияние ИНЭП на регионарную гемодинамику больных ДПН всех групп в виде улучшения формы и структуры реографических кривых, количественных показателей РВГ Для выявления особенностей действия ИНЭП были отдельно проанализированы больные со спастическим и гипотоническим типом РВГ У пациентов со спастическим типом РВГ при III и II вариантах воздействия, отмечено достоверное (р<0,05), а при I варианте недостоверное повышение исходно сниженного РИ, что характеризует увеличение пульсового кровенаполнения нижних конечностей Достоверная динамика тонуса мелких сосудов голени наблюдалась в 2 и 3 группах изначально высокие значения ДкИ снижались у всех больных (р<0,05), в то время как в 1 группе наблюдалась тенденция к снижению ДкИ у больных СД 1 Достоверно снизился ДИ голеней, свидетельствующий об улучшении венозного оттока, у больных СД I в 2 и 3 группах, тогда как, у больных СД II только в 3 группе У пациентов с гипотоническим типом РВГ отмечено достоверное снижение исходно повышенных РИ, ДИ и повышение исходно сниженного ДкИ в 3 группе у больных обоими типами диабета и тенденция к повышению этих показателей в 1 группе больных

Исходное состояние базального кровотока (БК) и резервов микроциркуляции по данным ЛДФ нижних конечностей определяло степень изменений капиллярного кровотока после курса лечения Более значимые изменения отмечались при локализации воздействия, включающей проекцию сегментарных структур поясничного отдела В этих группах больных (2 и 3) отмечена нормализация уровня исходно измененных показателей БК (р<0,05), тогда как в 2 группе наблюдалась лишь тенденция (р>0,05) к его повышению Результаты функциональных проб свидетельствуют о позитивном влиянии ИНЭП, при воздействии на нижние конечности (2 и 3 группы), преимущественно у пациентов СД 2 В 3 группе больных достоверно улучшилась реакция на термопробу (р<0,05), при этом наблюдалась нормализация ответа у пациентов СД 2 Также в 3 группе достоверно улучшился ответ на ишемическую пробу, как в общей группе и у больных СД 2 (р<0,05), нормализация реакции на вдох отмечена как у больных СД 2, так и у больных СД 1

Выраженность изменений термографических показателей разнилась в зависимости от варианта лечебного воздействия У пациентов 3 и 2 групп улучшение термографических показателей отмечено соответственно в 78% и 61 % случаев, в виде

уменьшения исходной гипотермии и температурной асимметрии, тогда как у пациентов 1 группы изменение показателей термографии были незначительными.

При изучении динамики вегетативного индекса нами отмечено, что в егето стабилизирующее действие в группах, где лечебная методика включала сегментарное воздействие, оказалось более выраженное (р<0,(Н) чем в группе, где локализация ИИЭП ограничивалась только нижними конечностями.

Рисунок !

Д шшмика вегетативного нвдекса Ксрдо (УЕ) на фоне лечения

Парасимпатический тонус Симпатический тонус ■ До лечения 01 группа а2 группа ИЗ группа

Изучение состояния углеводного обмена у обследуемых пациентов позволило установить, что по окончанию курса терапии в среднем по группам отмечалось снижение уровня гликемии, более выраженное у больных с СД 2. получавших III вариант воздействия ИНЭП- В процессе терапии достоверно снизился уровень шокозурии fi I и 3 группах (р<0,05), во 2-й группе зто происходило в основном у больных СД 2. После окончания курса лечения наблюдалась тенденция к снижению уровня показателей липидного спектра в I и 2 группах (р>0,05). и достоверное снижение у пациентов 3 группы (р<0,05), при этом позитивные сдвиги выявлялись у пациентов с СД 2 типа с исходным уровнем гр иглице ридов превышающим норму.

Исследование системы гемостаза позволило установить тенденцию к снижению исходно повышенной шпер фибрин о гене ми и у пациентов СД 2 во всех группах, ирн этом у больных 3 группы уровень фибриногена достиг нормы. В динамике наблюдалась нормализация уровня фибринолити ческой активности но 2 группе у пациентов СД 2 и в 3 группе у всех больных. Динамики электролитного состава в 1 группе не наблюдалось,

тогда как в 2 и 3 группах отмечался определенный сдвиг к нормализации баланса электролитов

Представлялось важным выяснить, в какой мере клинические результаты, достигнутые после курса лечения ИНЭП, сохраняются у пациентов в дальнейшем Для анализа отдаленных результатов проведенного лечения в сроки от 6 до 12 месяцев, мы обследовали 34 пациента ДПН, 11 из которых были из первой группы, 11 из второй и 12 из третей группы Большинство пациентов получивших курс инфита-терашга (27 человек- 79,4 %) на протяжении 6 - 12 месяцев отмечали улучшение общего самочувствия, понижение утомляемости при физических нагрузках, снижение интенсивности и частоты возникновения жалоб со стороны нижних конечностей (боль, судороги, онемение, зябкость) Возобновление впервые 3-5 месяцев клинических проявлений ДПН наблюдалось у 7 больных (4 пациента из 1 группы, 2 и 1 соответственно из 2 и 3 групп) 4 пациента СД 1 с длительностью диабета более 15 лет и 3 больных СД 2 с длительностью более 10 лет с тяжелой формой ДПН

Анализируя данные шкалы диабетической нейропатии отмечено недостоверное повышение значений с 5,32±0,37 до 5,72±0,14 баллов, с 4,72±0,16 до 5,64±0,18 балла и с 3,73±0,20 до 4,54±0,34 соответственно в 1, 2 и 3 группах больных У пациентов в отдаленные сроки не обнаружено отрицательной динамики показателей углеводного обмена Во всех трех группах уровень гликемии недостоверно повысился соответственно на 1,20±0,27, 1,14±0,48 и 1,05±0,35 ммоль/л (р>0 05); достоверно не изменился и уровень суточной глюкозурии (увеличился на 4,28±1,68, 3,48±3,16 и 3,14±2,78 г/сут, р>0,05)

По данным ЭНМГ в отдаленные сроки в 1 группе пациентов не наблюдалось изменения СРВ по берцовым нервам, но недостоверно снижалась амплитуда М- ответов малоберцового и большеберцового нервов с 5,25±0,14 мВ до 4,82±0,21 мВ В 2 группе пациентов амплитуды М - ответов и СРВ в отдаленные сроки оставались на прежнем уровне, а в 3 группе наблюдалась тенденция к увеличению параметров

Сравнивая отдаленные показатели ПВЧ, не определялось достоверной отрицательной динамика у пациентов 3 и 2 групп, тогда как у больных 1 группы на фоне декомпенсации течения диабета наблюдалось снижение ПВЧ до фонового уровня на головке малоберцовой кости до 25,87±0,78, на головке 1 плюсневой кости до 28,72±0,54

Оценивая состояние микроциркуляции в отдаленные сроки, по данным ЛДФ, средний уровень БК сохранялся на уровне, полученном в период лечения В 2 и 3 группах реакции на функциональные пробы были удовлетворительными Тем не менее, у пациентов входивших в 1 группу, реакция на функциональные пробы была снижена Существенно не изменились в отдаленные сроки после лечения показатели липидного обмена и коагулограммы

Анализ отдаленных результатов позволил определить сроки повторных поддерживающих курсов воздействия ИНЭП для пролонгирования лечебного эффекта и профилактики прогрессирования патологического процесса Так, использование разработанной методики локального воздействия ИНЭП целесообразно проводить один курс в 8-12 месяцев

Таким образом, полученные нами результаты в отдаленные сроки после лечения, свидетельствуют о стабильном позитивном действии ИНЭП на клиническое течение ДПН, улучшая в первую очередь качество жизни больных диабетом, невральную проводимость, показатели гемокоагуляции, состояние микроциркуляции и периферическую гемодинамику, а так же углеводный и липидный обмены Все это расширяет возможности медицинской реабилитации ДПН, способствуя увеличению периода ремиссии, и позволяет сделать вывод, что данный физический фактор оказывает положительное воздействие на основные звенья патогенеза нейроваскуляторных осложнений сахарного диабета

ВЫВОДЫ.

1 Под влиянием курсового лечения ИНЭП при диабетической полинейропатии на сегментарные структуры поясничного отдела (вариант I) получен клинический эффект в 57% случаев Он характеризовался уменьшением преимущественно вегетативного компонента болевого синдрома в 66 % случаев (по данным шкалы ДПН), восстановлением поверхностной чувствительности в 52 % случаев Улучшались показатели вегетативного тонуса, гемодинамики нижних конечностей преимущественно за счет активации венозного кровотока Возросла нервно-мышечная проводимость на 10% от исходного уровня

2 Курсовое воздействие ИНЭП на нижние конечности (вариант И) у больных СД позволило получить терапевтический эффект в 68 % случаев В этой группе больных наблюдалось восстановление поверхностной чувствительности в 64 % случаев, и в 56 % - вибрационной, уменьшение интенсивности болевого синдрома в 53 % случаев (по данным ВАШ), улучшение нервно-мышечной проводимости в 52 % случаев, отмечена тенденция к улучшению регионарной гемодинамики и фибринолитической активности крови

3. При сочетанном курсовом воздействии ИНЭП на нижние конечности и поясничную область (вариант III) терапевтический эффект достигал 82% Он характеризовался в 76% случаев прекращением болевого синдрома или его уменьшением в 12% случаев, в 75% случаев восстановлением вибрационной, в 83 % - поверхностной чувствительности, уменьшением исходной гипотермии и температурной асимметрии нижних конечностей у 78 % больных У всех больных этой группы отмечено улучшение артериальной и венозной гемодинамики нижних конечностей, восстановление нервно-мышечной проводимости в 67% случаев и улучшение в 24%, нарастание силы ранее паретичных мышц голени и стопы в 59 % случаев, нормализация показателей вегетативного тонуса, что вероятно обусловлено непосредственно активирующим действием ИНЭП на микроциркуляторное звено нижних конечностей, сегментарный аппарат и вегетативные спинальные центры

4 Под влиянием курсового лечения, особенно среди пациентов, получавших III вариант воздействия ИНЭП, в 80% случаев (по данным ВАШ и САН) улучшилось качество жизни пациентов, уменьшились проявления исходного синдрома астении или признаков депрессии Среди этой группы, также отмечено, достоверное снижение исходно повышенной концентрации глюкозы крови

5 Анализ отдаленных результатов медицинской реабилитации больных диабетической полинейропатией (на протяжении 1 года), свидетельствует о стойкости терапевтического эффекта, который, был более выражен при III варианте терапии ИНЭП, что позволяет увеличить период ремиссии заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 С целью повышения эффективности результатов восстановительного лечения больных с диабетической полинейропатией нижних конечностей целесообразно включать в комплексное лечение воздействие импульсным низкочастотным электрическим полем нетепловой интенсивности, генерируемое аппаратом "Инфита" 2. Применение "Инфита"- терапии в комплексе и как самостоятельного метода лечения показано при компенсации и субкомпенсации сахарного диабета, при легкой и средней степени тяжести заболевания, сенсорной и сенсомоторной форме полинейропатии у больных обоими типами диабета, независимо от длительности заболевания

3 Курс "Инфита"-терапии с воздействием на поясничную область паравертебрально и дистальные отделы нижних конечностей (голени и стопы) проводится при помощи выносных пластин от аппарата «Инфита» с частотой следования импульсов 80 Гц, длительностью 9 минут на поле, ежедневно, на протяжении 10 процедур 4. Следует учитывать, что кроме общих противопоказаний к физиолечению, у больных с сопутствующей ДА 3 стадии, при наличии язвенных дефектов на коже нижних конечностей не рекомендуется применять ИНЭП на дистальные отделы ног, ограничившись сегментарной методикой Относительным противопоказанием для воздействия ИНЭП на поясничную область является наличие у пациента сопутствующей желче- и мочекаменной болезни, в виду спазмолитического действия физического фактора У пациентов с артериальной гипотензией, следует мониторировать уровень артериального давления для контроля над возможным гипотензивным эффектом воздействия ИНЭП 5 Целесообразно проводить поддерживающие курсы воздействия ИНЭП при ДПН через 8-12 месяцев с целью пролонгации терапевтического эффекта и профилактики прогрессирования патологического процесса

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Применение импульсного низкочастотного поля малой напряженности в восстановительном лечении диабетических полинейропатий нижних конечностей // Матер VI городской научно-практической конф «Медицинская реабилитация

пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем»-Москва -2004-С 408-409 / Соавт Маркаров Г С, Козина Ю А , Петухова Л Ю

2 Применение импульсного низкочастотного поля малой напряженности в восстановительном лечении диабетических ангионейропатий нижних конечностей// Сборник тезисов «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Матер Междунар конгр «Здравница-2004»- Москва, 2004 С 159-160/ Соавт КозинаЮА,

3 Инфита-терапия в восстановительном лечении диабетической полинейропатии нижних конечностей // Матер I Всероссийской конф «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы» - М, 2005 -С 28-29/

4 Инфита-терапия диабетической полинейропатии нижних конечностей// Матер Второй научно-практической конф «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации»- М, 2005 - С 69-70/

5 Применение инфита-терапии в лечении диабетической полинейропатии нижних конечностей//Матер Междун конгресса «Здравница - 2005»-М , 2005 -С 144-145/

6. Низкочастотное электростатическое поле в реабилитации пациентов с осложнениями сахарного диабета//Матер Конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2006»-М ,2006 -С 80 /

7 Восстановительное лечение полинейропатической боли// Матер международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии» -Баден-Баден, 2006 -С 26 / Соавт Козина Ю А 8. Инфита-терапия в лечении диабетической полинейропатии // Матер международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии» -Баден-Баден., 2006 -С 32 /

9 Восстановительная терапия осложнений сахарного диабета // Матер Международного конгресса «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии»- М ,2006 -С 141 /

10 Диагностика и лечение нейроваскуляторных нарушений у больных сахарным диабетом // Матер VI Всеросс съезда физиотерапевтов- Санкт-Петербург, 2006-С 178 /

11 Применение инфита-терапии в лечении диабетической полинейропатии нижних конечностей // Матер IX Всероссийского съезда неврологов -Ярославль , 2006 -С 267 /

12 Инфита-терапия дистальной диабетической полинейропатии// Матер Первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины- Москва, 2007 -С 70 Соавт Горбунов Ф Е

13 Низкочастотное электростатическое поле в лечении больных с диабетической полинейропатией нижних конечностей// "Вопросы физиотерапии, курортологии и лечебной физкультуры" Москва, 2007 Соавт Русенко Н И , Иноземцева Е С

Список сокращений:

БК - базальный кровоток Дб- децибелы

ДИ - дикротический индекс

ДкИ- дикротический индекс

ДПН - дистальная периферическая нейропатия

ИНЭП- импульсное низкочастотное электрическое поле

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

МБН- малоберцовый нерв

ББН- болынеберцовый нерв

ПВЧ - порог вибрационной чувствительности

ПЛИ - плече-лодыжечного индекса

РВГ - реовазография

РИ - реографический индекс

СД - сахарный диабет

СД 1 - сахарный диабет 1 типа

СД 2 - сахарный диабет 2 типа

СРВ - скорость распространения возбуждения

УЗДГ- ультразвуковая доплерография

УОЖ - усредненная оценка жалоб

ЭНМГ - электронейромиография

ЭМП- электромагнитное поле

Заказ Л» 345 Объем 1 п т Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Пегрор^ш» г Москва, Паш\а-2а, тел 250-92-06 «лу\\ р(л1а(ог гц

I. Актуальность темы

Сахарный диабет и в настоящее время является одной из важнейших медико-социальных проблем медицины. В структуре эндокринных заболеваний диабет давно и прочно удерживает лидирующее положение [279].

Сахарный диабет (СД) - гетерогенный синдром, характеризующийся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия приводит к нарушению функционирования различных систем организма, включая специфические микро- и макрососудистые осложнения, нейропатию и другие патологические изменения [38, 52, 183, 272].

По данным ВОЗ, во всех странах мира насчитывается более 120 млн. больных СД и примерно такое же число больных, у которых диабет не выявлен [190],а к 2025 г. их количество достигнет, по меньшей мере, 250 млн. [248]. В нашей стране распространенность этого заболевания достигает 1,5-3,5% [11].

Диабетическая нейропатия (ДН), являясь одним из наиболее частых осложнений СД [13, 289], лежит в основе развития большинства случаев синдрома диабетической стопы [143] - самой частой причины нетравматических ампутаций [204, 213]. ДН- симптомокомплекс, обусловленный дистрофически-дегенеративными изменениями в строении и нарушениями функции периферических (чувствительных и двигательных) и вегетативных нейронов, возникающий на фоне сахарного диабета после исключения других причин [39, 209, 218, 234]. Наиболее частой формой нейропатии является дистальная периферическая симметричная сенсорно-моторная полинейропатия (ДПН) [3, 8, 27, 91, 253, 277], выявляющаяся, с учетом субклинических форм, у 90-100 % больных СД [231, 267, 292, 299]. В МКБ-10 поражение периферической нервной системы при СД выделено в самостоятельный синдром- "Диабетическая полиневропатия"(063.2) в рамках соматогенных полиневропатий [186].

У больных СД на момент установления диагноза клинически выраженные проявления ДПН отмечаются в 3,5-8 % случаев, через 5 лет они уже выявляются у 12,5-14,5 % больных, через 10 лет- у 20-25 %, через 20 лет-более чем у 40 %, а через 25 лет- у 50-65 % пациентов [151, 166]. Среднее время развития ДПН составляет 9 лет с момента манифестации СД. Число больных с ДПН без клинических проявлений составляет до 39 %, в связи с этим частота выявления ДПН прежде всего зависит от методов диагностики и диагностических критериев [12].

Имеются неутешительные данные, что и у детей при относительно небольшой длительности СД распространенность этого осложнения чрезвычайно высока [144]. Необходимость проведения дифференцированной диагностики определяется также тем, что около 10 % больных СД страдают нейропатиями недиабетической этиологии [289].

Факторами риска возникновения ДПН являются уровень гипергликемии, продолжительность заболевания, возраст пациента, курение, артериальная гипертензия, нарушение обмена липидов, атеросклероз, наличие нефропатии и пролиферативной ретинопатии [201, 216, 252]. Многочисленные исследования показывают, что достигаемая на фоне сахароснижающей терапии компенсация СД не всегда позволяет предотвратить развитие и прогрессирование ДН и одним из самых сложных вопросов остается вопрос лечения, ввиду ее низкой эффективности и непродолжительности положительного результата.

II. Цель исследования:

Изучение эффективности медицинской реабилитации больных с дистальными диабетическими полинейропатиями нижних конечностей на основе включения в комплекс лечебных мероприятий импульсного низкочастотного электрического поля нетепловой интенсивности.

III. Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ динамики клинико-неврологических проявлений ДПН нижних конечностей в зависимости от локализации лечебного воздействия (местное, сегментарное, сочетанное) импульсным низкочастотным электрическим полем, с частотой следования импульсов 80 Гц, генерируемым аппаратом "Инфита".

2. Изучить результаты воздействия импульсного низкочастотного электрического поля на функциональное состояние нейромоторного аппарата и вегетативную нервную систему у больных диабетической полинейропатией нижних конечностей.

3. Изучить влияние ИНЭП на периферическую гемодинамику, показатели углеводного, липидного обменов и реологии у больных ДПН.

4. Оценить длительность сохранения терапевтического эффекта, воздействия ИНЭП у больных ДПН по данным катамнестических исследований.

IV. Научная новизна

Впервые на основе комплексного исследования патогенетически обосновано применение импульсного низкочастотного электрического поля при лечении больных с ДПН нижних конечностей. Определены параметры используемого фактора, оптимальные зоны воздействия в зависимости от особенностей течения ДПН.

Наряду с изучением механизмов лечебного действия ИНЭП на клинические проявления ДПН, рассмотрены особенности воздействия этого метода лечения на состояние нервной системы, периферическое кровообращение, биохимические и реологические показатели крови.

Установлено, что курсовое применение ИНЭП приводит к снижению неврологической симптоматики, нивелированию болевого синдрома, улучшению функционального состояния нервной системы, вегетостабилизирующему действию, нормализации регионарного кровотока и микроциркуляции, нормализации показателей кожной температуры дистальных отделов нижних конечностей.

Определены параметры и локализация лечебного воздействия ИНЭП: выносные электроды, в зависимости от методики, накладываются паравертебрально на уровне поясничного отдела позвоночника, на область голеней и подошвенную поверхность стоп; режим воздействия 80 Гц в течение 9 минут. Наиболее высокие клинико-терапевтические показатели отмечены при применении ИНЭП на сегментарные структуры поясничного отдела и дистальные отделы нижних конечностей.

V. Практическая значимость работы :

Разработан новый эффективный способ лечения больных диабетической полинейропатией с использованием импульсного низкочастотного электрического поля малой напряженности, позволяющий повысить эффективность терапии данной группы больных.

При курсовых воздействиях ИНЭП (10 процедур) на сегментарные структуры поясничного отдела и дистальные отделы нижних конечностей терапевтическая эффективность составляет 82 %.

Определены показания и противопоказания к включению ИНЭП у больных с диабетической полинейропатией нижних конечностей в обязательные программы восстановительного лечения в условиях стационара, поликлиники, санаторно-курортных учреждениях.

VI. Внедрение результатов исследования в практику:

Предложенный метод лечения ДПН внедрён и используется в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», реабилитационном комплексе РНЦВМиК, клинической больнице № 83 ФМБА, Окружном эндокринологическом центре ЮАО г. Москвы; теоретические положения включены в лекционный материал и практические занятия, проводимые для курсантов в ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава».

VII. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на методическом совещании с научной программой "Актуальные вопросы организации профилактического лечения и долечивания после стационара в здравницах больных сахарным диабетом" (г. Москва 2006), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы и новые возможности долечивания больных после стационарного лечения в санаторно-курортных учреждениях» (г. Иркутск 2007). Апробация диссертации состоялась 14 декабря 2006 года на заседании научно-методического Совета Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии.

VIII. Положения выносимые на защиту

1. Применение импульсного низкочастотного электрического поля нетепловой интенсивности является патогенетически обоснованным, так как оно влияет на основные звенья патогенеза нейроваскуляторных осложнений сахарного диабета.

2. Наиболее эффективным в лечении диабетической полинейропатии является воздействие ИНЭП на сегментарные структуры поясничного отдела и дистальные отделы нижних конечностей.

3. Применение ИНЭП частотой воздействия 80 Гц приводит к уменьшению неврологического дефицита, улучшению качества жизни больных ДПН, показателей углеводного и липидного обменов, невральной проводимости, показателей гемокоагуляции, микроциркуляции и периферической гемодинамики.

выводы

1. Под влиянием курсового лечения ИНЭП при диабетической полинейропатии на сегментарные структуры поясничного отдела (вариант I) получен клинический эффект в 57% случаев. Он характеризовался уменьшением преимущественно вегетативного компонента болевого синдрома в 66 % случаев (по данным шкалы ДПН), восстановлением поверхностной чувствительности в 52 % случаев. Улучшались показатели вегетативного тонуса, гемодинамики нижних конечностей преимущественно за счет активации венозного кровотока. Возросла нервно-мышечная проводимость на 10% от исходного уровня.

2. Курсовое воздействие ИНЭП на нижние конечности (вариант II) у больных СД позволило получить терапевтический эффект в 68 % случаев. В этой группе больных наблюдалось восстановление поверхностной чувствительности в 64 % случаев, и в 56 % -вибрационной, уменьшение интенсивности болевого синдрома в 53 % случаев (по данным ВАШ), улучшение нервно-мышечной проводимости в 52 % случаев, отмечена тенденция к улучшению регионарной гемодинамики и фибринолитической активности крови.

3. При сочетанном курсовом воздействии ИНЭП на нижние конечности и поясничную область (вариант III) терапевтический эффект достигал 82%. Он характеризовался в 76% случаев прекращением болевого синдрома или его уменьшением в 12% случаев, в 75% случаев восстановлением вибрационной, в 83 % поверхностной чувствительности, уменьшением исходной гипотермии и температурной асимметрии нижних конечностей у 78 % больных. У всех больных этой группы отмечено улучшение артериальной и венозной гемодинамики нижних конечностей, восстановление нервно-мышечной проводимости в 67% случаев и улучшение в 24%, нарастание силы ранее паретичных мышц голени и стопы в 59 % случаев, нормализация показателей вегетативного тонуса, что вероятно обусловлено непосредственно активирующим действием ИНЭП на микроциркуляторное звено нижних конечностей, сегментарный аппарат и вегетативные спинальные центры.

4. Под влиянием курсового лечения, особенно среди пациентов, получавших III вариант воздействия ИНЭП, в 80% случаев (по данным ВАШ и САН) улучшилось качество жизни пациентов, уменьшились проявления исходного синдрома астении или признаков депрессии. Среди этой группы, также отмечено, достоверное снижение исходно повышенной концентрации глюкозы крови.

5. Анализ отдаленных результатов медицинской реабилитации больных диабетической полинейропатией (на протяжении 1 года), свидетельствует о стойкости терапевтического эффекта, который, был более выражен при III варианте терапии ИНЭП, что позволяет увеличить период ремиссии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью повышения эффективности результатов восстановительного лечения больных с диабетической полинейропатией нижних конечностей целесообразно включать в комплексное лечение воздействие импульсным низкочастотным электрическим полем нетепловой интенсивности, генерируемое аппаратом "Инфита".

2. Применение "Инфита"- терапии в комплексе и как самостоятельного метода лечения показано при компенсации и субкомпенсации сахарного диабета, при легкой и средней степени тяжести заболевания, сенсорной и сенсомоторной форме полинейропатии у больных обоими типами диабета, независимо от длительности заболевания.

3. Курс "Инфита"-терапии с воздействием на поясничную область паравертебрально и дистальные отделы нижних конечностей (голени и стопы) проводится при помощи выносных пластин от аппарата «Инфита» с частотой следования импульсов 80 Гц, длительностью 9 минут на поле, ежедневно, на протяжении 10 процедур.

4. Следует учитывать, что кроме общих противопоказаний к физиолечению, у больных с сопутствующей ДА 3 стадии, при наличии язвенных дефектов на коже нижних конечностей не рекомендуется применять ИНЭП на дистальные отделы ног, ограничившись сегментарной методикой. Относительным противопоказанием для воздействия ИНЭП на поясничную область является наличие у пациента сопутствующей желче- и мочекаменной болезни, в виду спазмолитического действия физического фактора. У пациентов с артериальной гипотензией, следует мониторировать уровень артериального давления для контроля над возможным гипотензивным эффектом воздействия ИНЭП.

5. Целесообразно проводить поддерживающие курсы воздействия ИНЭП при ДПН через 8-12 месяцев с целью пролонгации терапевтического эффекта и профилактики прогрессирования патологического процесса.