Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Влияние программ медико-социальной помощи на качество жизни ветеранов с бронхообструктивным синдромом

На правах рукописи Столяров Алексей Константинович

Влияние программ медико-социальной помощи на качество жизни ветеранов с бронхообструктивным

синдромом

14.00.52 - социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2005

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Астафьева Наталья Григорьевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Власов Василий Викторович;

кандидат социологических наук, доцент

Волчанский Михаил Евгеньевич;

Ведущая организация:

Ульяновский государственный университет

Защита состоится «14» мая 2005 г. в 9.00 на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 13 апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Медведева Л.М.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. На современном этапе развития общества приведение комплекса мер по медико-социальной помощи ветеранам является одним из приоритетных направлений социальной политики государства.

Актуальность проблемы определяется тем, что значительное число лиц, попадающих в поле действия Федерального закона от 12 января 1995г. №5 -ФЗ "О ветеранах", имеют сочетанную хроническую патологию, свойственную людям старших возрастных групп.

Болезни пожилых неизбежно ведут к социальной зависимости (Сафарова Г.Л., 2003; Ярская-Смирнова Е.Р, Романова, П., 2002). Значительная часть ветеранов страдает от физических и психических проблем. Многие ветераны имеют группу инвалидности в связи с различными ограничениями жизнедеятельности (самообслуживания, передвижения, общения, ориентации, контроля за своим поведением) (Толченое Б.А., Исаев А.П., 1995; Фенько А.Н., 1997). Это способствовало изменению государственной политики в отношении ветеранов, внесению дополнений и изменений в Федеральный закон, расширяющих меры социальной защиты различных групп населения, усиление реабилитационной направленности, внедрение новых проектов и программ медицинских и социальных услуг (Наберушкина Э.К. 2002; Неверова В.Н., 1995; Федченко СИ., 1995).

Несмотря на принятые меры, до настоящего времени отсутствуют системный подход, последовательность и преемственность в организации и проведении медицинских и реабилитационных мероприятий у ветеранов, не определен порядок взаимодействия учреждений различной ведомственной принадлежности, не разработана система контроля и оценки эффективности

инвестиций в медико-социальную сферу, не решены вопросы формирования оптимальной доступной среды жизнедеятельности для ветеранов-инвалидов.

Широко распространенной патологией у ветеранов является хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма (ХОБЛ и БА). Эти болезни являются серьезным бременем для пациента, членов его семьи и государства в целом (Чучалин А.Г. 2003; GINA, 2002; GOLD, 2003).

Несмотря на то что хронические заболевания не излечиваются полностью, важнейшей задачей врачей, при условии тесного сотрудничества с пациентом, является предоставление человеку возможности ощутить себя полноценным членом общества, поэтому в настоящее время большое значение придается понятию, которое называется "качество жизни" (КЖ).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) уделяет большое внимание развитию исследований качества жизни, имеющих свои методы определения и критерии оценки (Чучалин А.Г., 2004; Новик А.И., Ионова Г.И., 2002; Сенкевич Н.Ю., 2000; Ware J.E. et al., 1993; Wenzel J.E. et al., 2001, WHOQOL Group, 1996).

Качество жизни как строгую научную методологию по своему уровню доказательности можно сравнить с такими аналитическими инструментами, как мета-анализ, системный обзор. Качество жизни стали включать в последние годы практически во все проводимые рандомизированные клинические исследования (Чучалин А.Г., 2004; Новик А.И. , Ионова Г.И., 2002; Сенкевич Н.Ю., 2000).

Концепция качества жизни является фундаментальной и для изучения эффективности медико-социальных программ, поэтому особую актуальность представляет собой совершенствование медико-социальных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни ветеранов, улучшение характеристик здоровья, адекватных имеющимся у них потребностям.

С появлением новых подходов к трактовке качества жизни, связанного со здоровьем, назрела необходимость определить место программ медико-социальной помощи, в том числе современной фармакотерапии хронической патологии дыхательных путей у ветеранов.

Проблема применения специализированных программ медицинского обслуживания ветеранов как лиц старших возрастных групп является неотъемлемой частью социальной геронтологии (Карюхин Э.В, 2000; 2002; Сафарова Г.Л., 2003) и находится в русле тех исследований, которые были инициированы Генеральной ассамблеей ООН.

К сожалению, сегодня положение большинства ветеранов определяется негативными характеристиками: недостаточным уровнем ..материальной обеспеченности, низким уровнем комплайнса (степенью выполнения больным врачебных рекомендаций), отказом от приема лекарств, нежеланием пользоваться средствами лекарственной доставки (Княжеская Н.П., Потапова М.О., 2003; Княжеская Н.П., 2001; Дворецкий Л.И., 2001).

В литературе практически не изучен вопрос о влиянии программ медико-социальной поддержки ветеранов по льготному лекарственному обеспечению на удовлетворенность пациентов. .

В практическом плане возникает необходимость изучения КЖ ветеранов как главного критерия медико-социальной эффективности лечебно-диагностической помощи.

Все вышеизложенное и обусловило выполнение настоящей работы. Цель исследования: Определить влияние программ медико-социальной помощи, включающей адресное льготное лекарственное обеспечение, на качество жизни ветеранов с бронхообструктивными синдромами для оптимизации специальной социальной политики в регионе.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Представить социально-экономическую характеристику ветеранов с бронхиальной астмой и ХОБЛ, пользующихся льготным лекарственным обеспечением ("социальный портрет").

2. Оценить характер и объем базисной и бронхорасширяющей фармакотерапии у обследуемого контингента.

3. Изучить качественные и количественные характеристики потребления лекарственных препаратов по льготному списку.

4. Провести оценку влияния программ лечения современными противовоспалительными препаратами (фликсотид) на симптомы и потребление бронхорасширяющих препаратов у ветеранов с бронхообструктивным синдромом.

5. Оценить влияние программ лечения фликсотид ом на качество жизни

ветеранов с бронхообструктивным синдромом.

Объект исследования — ветераны Великой Отечественной войны, проживающие в г. Саратове и Саратовской области,с бронхообструктивным синдромом.

Предмет исследования - качество жизни ветеранов. Основная гипотеза

• В условиях ограниченных ресурсов для обеспечения медико-социальной помощи ветеранам особое значение приобретает льготное лекарственное обеспечение.

Гипотезы исследования

• Уровень материальной обеспеченности и социальной защищенности ветеранов в условиях рыночной экономики снизился, что привело к уменьшению объема получаемых услуг, в том числе при получении лекарственной помощи.

• Лекарственное льготное обеспечение ветеранов может быть

оптимизировано различными формами и методами; одним из механизмов является выбор препаратов, отвечающих критериям высокой безопасности и эффективности.

• Исследование качества жизни позволяет раскрывать потребности и интересы потребителей льготных средств, а также выступает в качестве важного критерия эффективности программ медико-социальной помощи.

Научная новизна заключается в том, что впервые для обоснования региональной программы проведено комплексное медико-социологическое исследование ветеранов Великой Отечественной войны с бронхообструктивным синдромом, представлены их социально-демографическая характеристика и состояние здоровья.

Изучены затраты на лекарственное обеспечение ветеранов и обоснованы основные направления рациональной фармакотерапии.

Определена медико-экономическая и социальная эффективность региональной целевой программы с учетом качества жизни ветеранов.

Разработаны практические мероприятия социальной направленности по смягчению последствий ограничений финансовых и материальных ресурсов для лиц старших возрастных групп путем разработки и реализации в пределах средств бюджетов различных уровней целевых региональных программ.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

• Социально-демографическая характеристика и состояние здоровья ветеранов свидетельствуют об их высокой нуждаемости в специальных программах ведения с использованием современных лекарственных препаратов.

• Показатели качества жизни ветеранов с бронхообструктивным синдромом

на фоне традиционной терапии сохраняются на уровне значительно ниже среднепопуляционных значений. • Внедрение современных стратегий лечения бронхообструктивного синдрома позволяет улучшить показатели качества жизни ветеранов без существенного увеличения затрат на льготное лекарственное обеспечение. Методологическая база исследования. Работа имеет в основе эмпирические социологические, медико-социологические и фармакоэкономические исследования, проведенные по данной проблематике.

Исследование качества жизни осуществлено в динамике выполнения программ медико-социальной помощи с использованием международного стандартизированного общего вопросника изучения качества жизни. Теоретическая и практическая значимость работы. На основе выполненной работы разработана региональная программа по улучшению медико-социальной помощи ветеранам Великой Отечественной войны с обструктивными заболеваниями легких.

Разработанные рекомендации внедрены в Министерстве здравоохранения и Министерстве труда и социального развития Саратовской области (новое название - Министерство здравоохранения и социального развития).

Материалы диссертации использованы в общей базе данных мультицентрового исследования качества жизни, представленного в монографии "Качество жизни у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ" (под. ред. Чучалина А.Г., 2004). Результаты исследования вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на тематических семинарах для руководителей лечебно-профилактических учреждений, социальных работников на циклах профессиональной подготовки на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Саратовского государственного

медицинского университета и Саратовского технического университета. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на итоговых конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (2002, 2003, 2004 гг.); областной научной конференции "Пожилой человек. Качество жизни" (Саратов, 2004); 13 и 14-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003; Москва, 2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 17 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 286 источников, в том числе 201 отечественный и 85 зарубежных.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены его цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость исследования.

В первой главе диссертации «Политика охраны здоровья и социального обеспечения ветеранов» (обзор литературы) представлены публикации, посвященные описанию социально-медицинских характеристик ветеранов. В первом параграфе «Состояние здоровья ветеранов» подчеркнуты особенности заболеваемости данной группы: множественные патологические состояния, неспецифические проявления болезни, быстрое ухудшение состояния, если не обеспечено лечение, высокая потребность в медицинской помощи (Дворецкий Л.И., 1995; Лазебник Л.Б., Башкаева М.Ш., 1999; Галкин РА, Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О., 1999, Черейская Н.К., 2003).

Анализ наиболее общих показателей здоровья и социально-медицинских характеристик ветеранов свидетельствует о наличии целого ряда проблем, связанных с их особыми медико-социальными потребностями, что находит отражение в работах Н.В. Антипьевой, 2002; И.Н. Бондаренко, 2003; Г.М. Белозерова, 2002; Eisdorfer et al., 1989, Murray C.et al., 1996.

Во втором параграфе «Концептуальные основы медико-социальной помощи ветеранам» обосновывается важность комплексного подхода к улучшению положения ветеранов на общегосударственном и региональном уровнях.

Нарастание частоты и увеличение масштабов неблагоприятных последствий болезней у ветеранов вместе с признанием безусловной ценности здоровья для них обуславливают выдвижение на первый план проблемы обеспечения адекватной медицинской помощи для данной

социальной группы. Широкий выбор эффективных лекарственных средств и детально разработанные методические инструменты, такие как Международные и Национальные программы, позволяют врачу рационально взаимодействовать с больным, достигать хороших результатов, а пациенту -добиваться желанных терапевтических целей.

Все вышеизложенное определяет возросший интерес представителей медицинских и социальных служб, а также самих ветеранов к таким видам медико-социальной поддержки, которые включают в себя льготное лекарственное обеспечение. Этот интерес во многом связан с развитием исследований по качеству жизни.

В параграфе третьем «Качество жизни как основной критерий медико-социального благополучия» обосновывается стратегия улучшения качества жизни ветеранов, важными направлениями которой могут быть диспансеризация, позволяющая выявить наиболее проблемные стороны хронической патологии; оптимальная фармакотерапия; обучение пациентов; изменение направления льготного лекарственного обеспечения в сторону выбора более действенных и безопасных препаратов в соответствии с четкими критериями медико-социальной эффективности и качества жизни (Пушкова Э.С. , Иванова Л.В., 1996; Пятницкий Б.П., Щербаков В.И., 1997; Чучалин А.Г., 2004; Радышевский В.Н., 2003; Tapper G. М., 1998; Wenzel S. E.etal.;2001).

Вторая глава «Организация, материалы и методы исследования» включает в себя описание организационно-методических аспектов и группы обследованных, а также использованные методы социологического анализа, анкетирования, клинического наблюдения, оценки качества жизни, математико-статистической обработки данных.

В первом параграфе «Общая характеристика методических подходов»

представлено описание этапности выполнения работы, проведенной в 20012003 гг.

Параграф второй «Формирование регионального регистра» дает представление о создании электронной базы данных, включающей информацию о ветеране, его возрасте, месте жительства, медицинском и социальном учреждении, курирующем ветерана.

В связи с тем, что в задачу исследования входило изучение гарантированной медицинской и социальной помощи, в динамике изучены количественные показатели расходов Министерства труда и социального развития Саратовской области по разделу «Социальная политика», с особым акцентом на вопросы льготного лекарственного обеспечения, что нашло отражение в параграфе третьем «Исследование льготного лекарственного обеспечения».

Специфика работы требовала терапевтического, клинического, функционального обследования ветеранов, включенных в исследование. Эти данные приведены в параграфе четвертом «Изучение клинико-функциональных изменений у ветеранов с бронхообструктивным синдромом». В качестве маркеров течения болезни использовали шкалу симптомов, отмечаемых пациентом ежедневно в «Дневнике самоконтроля».

Пятый параграф «Исследование качества жизни» посвящен оценке социального и медицинского статуса пациентов методом анкетирования и особенностям применения русскоязычной версии стандартизированного «Краткого вопросника оценки статуса здоровья» (MOS SF-36).

Завершает главу вторую параграф шестой «Статистическая обработка полученных данных».

Третья глава «Характеристика медицинского и социального обслуживания ветеранов» содержит результаты собственного исследования

по анализу комплексной оценки численного состава, возраста, семейного положения, уровня доходов ветерана. Параграф первый «Физические и социально-экономические детерминанты здоровья ветеранов» позволяют выявить принципиально важные характеристики исследуемой группы. В области проживает 22 292 участника Великой Отечественной войны, принимавших участие в боевых действиях, 90 % из них имеют инвалидность. Широко распространенной патологией у ветеранов являются обструктивные заболевания легких бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Пациенты с этим видом патологии составили ядро исследования.

С целью составления социального портрета ветерана с бронхообструктивным синдромом как важного потребителя медицинских услуг, имеющего право на льготное лекарственное обеспечение, были опрошены 102 человека. В основном, это - мужчина (86,81 %), средний возраст - 79,53 ±5,24 лет, со средним образованием (80,22 %), овдовевший (56,04%), но проживающий в семье (70,6%), со средним доходом на члена семьи от 1000 до 5000 рублей (74,7%), вынужденный затрачивать на лечение более 1000 рублей в месяц, с широким спектром хронической патологии, среди которой преобладают сердечно-сосудистые заболевания (75,5%), в том числе ишемическая болезнь сердца (71,6%), патология органов пищеварения (49,0%), опорно-двигательного аппарата (44,1%) и др.

Имеется определенная корреляция между средним доходом на члена семьи и выделением средств на приобретение лекарственных препаратов.

Следует отметить, что часть ветеранов расходует на приобретение лекарств до 30% средств, а иногда и более, в ущерб другим жизненно важным потребностям. Особенно это характерно для лиц, имеющих сочетанные хронические заболевания.

Таким образом, основная часть ветеранов с бронхообструктивным синдромом нуждается в лечении сочетанной патологии, что предопределяет необходимость соответствующей медицинской помощи, привлечения дополнительных материальных затрат по лекарственному обеспечению. Ресурсная база участия пациентов в сооплате лекарственных средств достаточно ограничена и зависит от дальнейшего развития медико-социальной помощи. Важно, чтобы пациенты, исходя из принципа "Здоровье дороже всего", не ограничивали свои потребности в товарах первой необходимости: продуктах питания, одежде и т.п., - из-за приобретения лекарств.

В сложившейся ситуации система льготной лекарственной помощи является безальтернативной.

Для оптимизации льготного лекарственного обеспечения необходимо изучение потребления лекарственных препаратов и покрытия стоимости тех средств, которые входят в «Перечень жизненно важных и необходимых лекарственных средств».

Исследованию этого вопроса посвящен параграф второй «Характер и объем потребляемой помощи при бронхообструктивном синдроме».

Изучение работы врачей, обслуживающих ветеранов, показало, что в их практике встречаются те же типичные несоответствия современным стандартам, что и в работе других практикующих врачей в регионе (Д.Н.Дугин,2004). Терапия, полностью соответствующая современным подходам к лечению БА и ХОБЛ, была назначена 1,8-9,4% больных.

В целом для лечения ветеранов с БА и ХОБЛ в реальной клинической практике врачами используются нерациональные подходы при выборе лекарственных средств:

• противовоспалительная терапия - не назначается 7,8% пациентов;

14,7% используют препараты с низкой эффективностью; 50% получают системные глюкокортикостероиды ГКС; частое и необоснованно длительное назначение системных ГКС приводит к нежелательным ятрогенным эффектам и тяжелым побочным явлениям; среди ингаляционных ГКС предпочтение (85,3%) отдается препаратам беклометазона, имеющим низкую цену, но обладающим большей биодоступностью и возможностью развития в связи с этим побочных эффектов;

• бронхорасширяющие препараты - 18,6% назначаются неселективные р2-агонисты; 4,21% продолжают терапию теофедрином -комбинированным препаратом с широким спектром побочных эффектов; редко (5,12%) назначаются холинолитики, предпочтение (41,2%) отдается более дешевым препаратам - пролонгированным теофиллинам.

Таким образом, можно констатировать, что важными причинами, по которым у ветеранов не удается достигнуть хороших результатов терапии, является использование недостаточно эффективных (хотя и не очень дорогих) схем лечения.

Для того чтобы понять значимость проблемы льготного лекарственного обеспечения и определить возможности оптимизации этого направления в русле всех субсидий и льгот, выделяемых ветеранам, в параграфе третьем «Льготное лекарственное обеспечение ветеранов в системе социальной защиты» представлены качественные и количественные характеристики потребления лекарств, закупаемых для ветеранов. В Саратовской области в 2003 году общие расходы на социальные нужды составили 2367,7 млн. руб.

Среди всех расходов на социальную политику доля средств на закупку лекарственных средств составляет 2,1%. Система защиты — дорогостоящее

мероприятие, но имеется выраженная асимметрия в выделении средств на лекарства. Сложившаяся структура предложения противовоспалительных и бронхорасширяющих препаратов, закупаемых для льготного обеспечения ветеранов, во многом соответствует стереотипам лечения в реальной клинической практике, но не является оптимальной. Значительная часть средств (37,2%) была потрачена на нерациональные закупки лекарств. Установлено, что нерациональное лечение в 1,5-2 раза дороже рациональной терапии.

В связи с изложенным, при разработке специальной программы медико-социальной помощи ветеранам с бронхообструктивным синдромом по предложениям главных специалистов, основанных на данных медицины доказательств, в перечень для льготного лекарственного обеспечения был включен современный противовоспалительный ингаляционный глюкокортикостероид фликсотид. Для определения влияния долговременной терапии фликсотидом как лучшей технологии лечения потребовалось изучение клинико-функциональных изменений, что представлено в четвертой главе собственных исследований «Клинико-функциональные изменения у ветеранов с бронхообструктивным синдромом на фоне оптимальной стратегии фармакотерапии».

Первый параграф «Динамика клинических показателей по шкале симптомов» содержит субъективную оценку динамики клинических симптомов бронхообструкции по дневникам самоконтроля. Лечебная программа противовоспалительной терапии флютиказоном, предложенная ветеранам, оказала положительное влияние на балльную оценку симптома «кашель» (с 1,74 ±0,6-6 месяцев). Динамика уменьшения симптома «одышка» была менее выраженной (1,58 ± 0,7 исходная, 1,38 + 0,6 через 6 месяцев). При проведении терапии флютиказоном у ветеранов отмечалось

уменьшение хрипов: интенсивность оценки симптомов снизилась с 1,33 ±0,86 до 0,79 ±0,52 через 6 месяцев лечения. Улучшилось качество ночного сна (число ночных пробуждений уменьшилось с 2,69 ± 1,63 до 0,52 ±0,23). По всей совокупности симптомов имелась статистическая достоверность различий исходных и конечных параметров по Б - критерию.

В параграфе втором «Динамика потребления бронхорасширяющих препаратов» подтверждается уменьшение тяжести бронхообструкции при включении в льготную программу лекарственного обеспечения флютиказона, о чем свидетельствуют снижение потребности в бронхорасширяющих препаратах и уменьшение частоты побочных эффектов медикаментозной терапии (исходно не отмечали побочные явления только 39,2 %, через 6 месяцев — 68,6 % пациентов).

Естественно, что повышение социальной и экономической активности ветеранов, то есть качества жизни, это и есть та цель, которая предполагает социально не ущемленное моральное, бытовое и материальное положение гражданина, а также улучшение его функционального статуса.

В главе пятой «Влияние лечебных программ медико-социальной помощи на качество жизни ветеранов» по вопроснику -36 получены следующие данные.

Исходные показатели КЖ сравнивали с показателями КЖ в общей популяции, показателями КЖ у больных данной возрастной группы с ХОБЛ и больными БА. В качестве показателей групп сравнения использованы данные исследования «ИКАР» (А. Г. Чучалин, 2004).

Физическая активность - ФА (параграф 5.1) ветеранов составила 19,12 ± 19,17, т.е. ветераны исходно могли выполнять не более 20 % объема максимальной физической нагрузки, не ограниченной состоянием здоровья. Долговременная терапия фликсотидом улучшала почти в 2 раза (40,5 ± 20,5)

данный показатель (рис.1).

А-среднепопуляционное значение (верхняя кривая) ■ - Через 6 мес. от начала лечения

♦ - Через 3 мес.от начала лечения флютиказоном

• - Исходный уровень

Рис.1 Изменения по совокупности шкал 8Б-36 у ветеранов через 3 и 6 месяцев от начала внедрения программы медико-социальной помощи с использованием фармакотерапии флютиказоном

Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности - РФ -(параграф 5.2). Исходное значение данного показателя у ветеранов было самым низким (9,89 ± 10,23) по сравнению со среднепопуляционным значением и показателями больных ХОБЛ старше 75 лет. Через 3 месяца заметной динамики не было, а через 6 месяцев отмечался прирост показателя до 22,5 ±13,5.

При оценке исходного показателя параметра «Объем субъективных

болевых ощущений» - Б - (параграф 5.3) было установлено, что болевые ощущения вмешиваются в повседневную деятельность ветеранов несколько интенсивней, чем в средней популяции, но лечение флютиказоном на параметр «Боль» существенного влияния не оказывает.

В параграфе 5.4 «Общее состояние здоровья» - ОЗ - значение данного показателя ниже (35,22 ± 7,85), чем в общей популяции. В ходе выполнения программы медико-социальной помощи отмечается тенденция к улучшению восприятия здоровья, которая, однако, не достигает уровня статистической значимости (рис. 1).

У ветеранов, включенных в исследование, показатель жизнеспособности (параграф 5.5) составил 36,6 ± 11,6 от максимального уровня 100 %, когда люди ощущают себя бодрыми и полными сил.

Через три месяца лечения существенных изменений показателя не было, но после долговременной терапии ветераны большее время ощущали себя бодрыми и сильными, что проявилось в более высоких показателях жизнеспособности (ЖС) к концу срока наблюдения.

Уровень социальной активности - СА (параграф 5.6) отражает субъективную оценку уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками. Чем выше показатель, тем выше респондент оценивает уровень своих социальных связей. На рис. 1 представлены изменения параметра. Можно отметить, что улучшение самочувствия через 6 месяцев от начала лечения способствует пробуждению интереса к предстоящим событиям дня, желанию общаться с друзьями, родственниками.

В параграфе 5.7 «Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» показано, что этот показатель (РЭ) у ветеранов очень низкий (12,07 ± 12,4). Через 6 месяцев после адекватной программы лечения роль эмоциональных проблем, как это видно на рис. 1, становится менее

значимой.

Состояние психического здоровья - ПЗ (параграф 5.8) у ветеранов примерно такое же, как и у других больных БА и ХОБЛ, но несколько ниже, чем в средней популяции. В процессе лечения ветераны демонстрировали улучшение показателя ПЗ с 43,09 ± 9,6 до 53,0 ±7,28 через 6 месяцев, однако эта тенденция не была статистически значимой.

В параграфе 5.9 «Изменение самочувствия» показано, что показатель положительного изменения самочувствия у ветеранов был значительно ниже среднепопуляционного значения и составил 32,4 + 13,81 от максимального уровня 100 %. Через 3 и 6 месяцев от начала лечения отмечалось позитивная динамика показателя сравнения самочувствия СС.

В отличие от всех других программ медико-социальной поддержки льготная фармакотерапия воспринималась ветеранами особенно позитивно по сравнению с социальными и благотворительными программами самого разного характера, предложенных учреждениями социальной защиты населения и победившими в конкурсах творческих работ.

Программы медико-социальной поддержки с адресным льготным лекарственным обеспечением являются не только фактором корригирующей терапии, но и обеспечивают лучшую социальную адаптацию, уменьшение ограничений, связанных с болезнью во всех составляющих нормального существования человека даже в преклонном возрасте.

Выбор простой схемы лечения, выдача больному письменных рекомендаций, использование лекарств с доказанной высокой эффективностью и высоким профилем безопасности, регулярный контроль в ходе лечения позволили повысить комплаентность терапии, что, безусловно, также влияет на улучшение показателей КЖ. Существенно изменилась роль врача, наблюдающего за больным. Следует отметить, что в 80,2% пациенты

наблюдались терапевтами, в 8,79% - гериатрами, в 10,99% - специалистами аллергологами и пульмонологами. Сами врачи в ходе выполнения программы получили более полное представление об образе жизни больного, его психологическом, социальном и физическом состоянии. Это позволило обеспечить психологическую поддержку, полноценное партнерство между врачом, пациентом и членами семьи, позитивное воздействие на образ жизни и привычки больного.

Пациенты стали более активными в отношении соблюдения рекомендации по модификации образа жизни, о чем свидетельствуют следующие данные. До начала исследования было 56 курильщиков (54,9%), некурящих - 31 (30,4%), не сообщили о себе - 14,7%. При этом средняя продолжительность курения в группе курильщиков была 39 лет (максимум -60,0, минимум - 11,0 лет).

В конце исследования прекратили полностью курение 6 ветеранов, 7 — уменьшили интенсивность курения.

Разрабатываемые в регионах программы медико-социальной помощи больным бронхиальной астмой и ХОБЛ должны формироваться не только с учетом характера патологии, но и с учетом показателей качества жизни. Целью медико-социальной поддержки ветеранов должно быть улучшение физического, психологического, социального статуса человека, независимо от возраста. Такой подход будет способствовать лучшему влиянию лечебных, реабилитационных мероприятий на качество жизни пациента преклонного возраста.

В «Заключении» проводится обсуждение полученных результатов, подводится итог проделанной исследовательской работы и предлагаются следующие выводы и практические рекомендации.

Выводы

1. Основную часть ветеранов Великой Отечественной войны с бронхообструктивным синдромом ("социальный портрет") составляют мужчины (86,8%) в возрасте 79,5 ± 5,2 лет, со средним образованием (80,2%), овдовевшие (56,04%), но проживающие в семье (70,6%), средним доходом на члена семьи от 1000 до 5000 рублей.

2. Высокая распространенность сопутствующей хронической патологии (гипертоническая болезнь 75,5%, ишемическая болезнь" сердца 71,6%, болезни органов пищеварения 49,0%, болезни опорно-двигательного аппарата 44,1% и др.) обусловливает высокую потребность в лекарственной терапии, на которую ветераны вынуждены дополнительно затрачивать ежемесячно не менее 1000 рублей (1057,8 руб.).

3. В реальной клинической практике для лечения бронхообструктивного синдрома у ветеранов используются нерациональные подходы при выборе лекарственных средств:

• противовоспалительная терапия не назначается в 7,8%; 14,7% -

лиц используют препараты с низкой эффективностью; половина пациентов (50%) получают системные ГКС на регулярной основе; среди ингаляционных ГКС предпочтение (85,3% назначений И ГКС) отдается препаратам беклометазона, имеющим низкую цену, но обладающим высокой биодоступностью и возможностью развития в связи с этим побочных эффектов;

• бронхорасширяющие препараты — 18,6% назначаются

неселективные р2-агонисты; 4,21% продолжают терапию теофедрином, препаратом с широким спектром побочного действия, не рекомендованным в руководствах; редко (5,12%) назначаются холинолитики; предпочтение (41,2%) отдается назначению более дешевых препаратов теофиллина.

4. Среди всех расходов на социальную политику в регионе на льготное лекарственное обеспечение выделяется 2,1%. Значительная часть средств (37,2%) в 2001 г. была потрачена на нерациональные закупки лекарств: теофедрин (4,86% от суммы всех затрат), антигистамины первого поколения (5,64%), неселективные бронхолитики - орципреналин (16,22 % от всей суммы закупок); 10.58% от суммы всех закупок потрачены на дексаметазон и триамцинолон, которые не являются препаратами выбора. Стоимость нерациональной терапии почти в 2 раза дороже рациональных схем лечения. Ресурсная база участия пациентов в сооплате лекарственных средств весьма ограниченна.

5. Включение в лечебно-реабилитационную схему таких препаратов, как флютиказон, через 6 месяцев лечения ветеранов с бронхообструкцией достоверно снижает выраженность как субъективных проявлений заболевания (кашель, хрипы, одышка, ночные пробуждения), так и потребность в быстродействующих бронхорасширяющих препаратах с 5,0 до 3,7 доз в сутки.

6. У ветеранов с БА и ХОБЛ показатели КЖ резко снижены. В большей степени это касается роли физических и эмоциональных проблем (оценки по шкале 9,83 и 12,07 баллов соответственно). Весьма низким был показатель физической активности (19,1). По шкалам «общее здоровье, жизнеспособность, сравнение

самочувствия» средние показатели составили 35,2 — 36,6 — 32,4. Лучшие показатели соответствовали шкалам «боль», «социальная активность», «психическое здоровье» (соответственно 43,82 - 40,12 - 43,09). Включение в программу медико-социальной помощи льготного отпуска современного противовоспалительного препарата флютиказона приводит к улучшению параметров КЖ через 6 месяцев после начала лечения.

7. Информация о КЖ должна учитываться при планировании и внедрении программ медико-социальной помощи ветеранам.

Практические рекомендации

1. Для улучшения социально-экономических условий жизни ветеранов целесообразно проведение медико-социального мониторинга -создание единой современной системы учета, анализа и оперативного управления состоянием их здоровья и качеством лечения на основе поименного регистра.

2. Для своевременной диагностики и лечения разнообразной хронической патологии, присущей ветеранам, важно сохранение в полном объеме государственных гарантий по обеспечению ветеранов бесплатной медицинской помощью.

3. Активное диспансерное наблюдение, регулярное плановое лечение и медицинская реабилитация должны осуществляться повсеместно для обеспечения активного долголетия. Единая система поэтапной медицинской реабилитации ветеранов нуждается во внедрении новых лечебных технологий, основанных на доказательной медицине.

4. Основное внимание должно быть обращено на льготное лекарственное обеспечение. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств для ветеранов должен обновляться в соответствии с федеральным формуляром ежегодно и дополняться по мере необходимости главными специалистами регионального формулярного комитета.

5. Для лучшей оценки эффективности терапевтических вмешательств у ветеранов наряду с традиционными критериями (клинические впечатления, симптомы, физические данные, лабораторные показатели), которые не характеризуют самочувствие больного, важно оценивать качество жизни, связанное со здоровьем. Для медико-социального мониторинга качества жизни, определения позиций пациента в сохранении здоровья могут быть рекомендованы стандартизированные валидные вопросники по качеству жизни.

6. Программа развития медико-социальной помощи ветеранам в регионе, предполагающая создание прочных государственных гарантий обеспечения доступности медико-социальной помощи данной группе, должна учитывать низкую платежеспособность обслуживаемого контингента и должна быть переориентирована с централизованных закупок дешевых лекарственных препаратов на лекарственные средства с учетом их эффективности, безопасности и фармакоэкономики.

7. Рациональная длительная фармакотерапия ветеранов с бронхообструктивным синдромом требует обеспечения каждого пациента дневником самоконтроля и письменным планом самоведения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Столяров А.К. Медико-социальная экспертиза и социальная защита больных с бронхиальной астмой/Н.Г. Астафьева, А.К. Столяров// Пульмонология детского возраста: проблемы и решения/Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева.- М., 2003.- В 3. - 0,6 п.л.

2. Столяров А. К. Влияние социальных программ льготного лекарственного обеспечения на качество жизни пациентов старших возрастных групп с бронхиальной обструкцией/Н.Г. Астафьева, А. К. Столяров//Тез. докл. 3-го конгресса Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) и 14-го Национального конгресса Российского респираторного общества.- М.-2004.-№ 1343.-0,1 п.л.

3. Stoljarov А. К. The influence of social programs of preferential drugs maintenance on the quality of life of old persons with bronchial obstructions/ N.G. Astafieva, A.K. Stoljarov//Pulmonology, Suppl.Abstract book, Russian respiratory Society, 14-th National Congress on Lung Diseases.- M., 22-26 June 2004.- N307.- 0,1п.л.

4. Столяров А.К. Влияние программ медико-социальной помощи на качество жизни лиц пожилого и старческого возраста с бронхообструктивным синдромом/Н.Г. Астафьева, А. К. Столяров//Российский аллергологический журнал. - 2005. - № 5,- 0,8п.л.

5. Столяров А.К. Состояние ограниченных возможностей в свете концепции болезни и здоровья/А.К. Столяров//Социология адаптивного спорта. -Саратов:- Изд-во СГМУ.- 2005.-1,2 п.л.

Столяров Алексей Константинович Влияние программ медико-социальной помощи на качество жизни ветеранов с бронхообструктивным синдромом

Подписано к печати 08.04.2005. Формат 60*84* 16.Печать офсет. Бум.тип.№ 1. Усл.-печл. 1,0. Тираж ЮО.Заказ 135. 400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1. Волгоградский государственный медицинский университет.

in Г гшв

13 ШШ5 ? <

Актуальность темы исследования. На современном этапе развития общества проведение комплекса мер по медико-социальной помощи ветеранам является одним из приоритетных направлений социальной политики государства (49).

Актуальность проблемы определяется тем, что значительное число лиц, попадающих в поле действия Федерального закона от 12 января 1995г. №5 - ФЗ "О ветеранах", имеют сочетанную хроническую патологию, свойственную людям разных возрастных групп.

Болезни пожилых неизбежно ведут к социальной зависимости (100, 149, 150, 15Г, 163, 170). Высокий процент ветеранов страдает от физических и психических проблем. Многие ветераны имеют группу инвалидности в связи с различными ограничениями жизнедеятельности (самообслуживания, передвижения, общения, ориентации, контроля за своим поведением) (171, 177). Это повлекло изменение государственной политики в отношении ветеранов, внесение дополнений и изменений в Федеральный закон (от 18.07.1998; 02.01.2000; 04.05.2000; 27.12.2000; 08.08.2001; 30.12.2001; 25.07.2002; 27.11.2002; 24.12.2002; .06.05.2003) расширяющих меры социальной защиты различных групп, усиление реабилитационной направленности, внедрение новых проектов и программ медицинских и социальных услуг (101, 102, 173, 174).

Несмотря на принятые меры, до настоящего времени отсутствует системный подход, последовательность и преемственность в организации и проведении медицинских и реабилитационных мероприятий у ветеранов, не определен порядок взаимодействия учреждений различной ведомственной принадлежности, не разработана система контроля и оценки эффективности инвестиций в медико-социальную сферу, не решены вопросы формирования оптимальной доступной среды жизнедеятельности для ветеранов-инвалидов.

Широко распространенной патологией у ветеранов является хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма. Эти болезни являются серьезным бременем для пациента, членов его семьи и государства в целом (38, 39, 192, 193).

Несмотря на то, что хронические ' заболевания не излечиваются полностью, важнейшей задачей врачей, при условии тесного сотрудничества с пациентом, является предоставление человеку возможности ощутить себя полноценным членом общества. Поэтому в настоящее время большое значение придается понятию, которое называется "качество жизни".

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) уделяет большое внимание развитию науки о качестве жизни, имеющей свои методы определения и критерии оценки (62, 104, 284).

Качество жизни как строгую научную методологию по своему уровню доказательности можно сравнить с такими аналитическими инструментами как мета-анализ, системный обзор. Качество жизни стали включать в последние годы практически во все проводимые рандомизированные клинические исследования (62).

Концепция качества жизни является фундаментальной и для изучения эффективности медико-социальных программ, поэтому особую актуальность представляет собой совершенствование медико-социальных мероприятий, направленных на улучшение качества -жизни ветеранов, улучшение характеристик здоровья, адекватных имеющимся у них потребностей.

С появлением новых подходов к трактовке качества жизни, связанного со здоровьем, назрела необходимость определить место программ медико-социальной помощи, в том числе современный фармакотерапии хронической патологии дыхательных путей у ветеранов.

Проблема применения специализированных программ медицинского обслуживания ветеранов, как лиц старших возрастных групп, является неотъемлемой частью социальной геронтологии (59, 60, 61, 152) и находится в русле тех исследований, которые были инициированы Генеральной ассамблеей ООН (резолюция 54/267, принята 25.05.2000) в связи с двадцатой годовщиной принятия Международного (Венского) плана действий по проблемам старения и стратегий ВОЗ по сохранению здоровья в пожилом возрасте (Здоровье 21: основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе, Копенгаген, 1999). Основной акцент в лечебно-профилактической помощи пожилым должен быть сделан на внебольничных формах ведения больных, рациональной фармакотерапии (46, 161, 188).

К сожалению, сегодня положение большинства ветеранов определяется негативными характеристиками: недостаточным уровнем материальной обеспеченности, низким уровнем комплайнса (степенью выполнения больным врачебных рекомендаций), отказом от приема лекарств, нежеланием пользоваться средствами лекарственной доставки (69, 70, 117).

В литературе практически не изучен вопрос о влиянии программ медико-социальной поддержки ветеранов по льготному лекарственному обеспечению на удовлетворенность пациентов.

В практическом плане возникает необходимость изучения КЖ ветеранов как главного критерия медико-социальной эффективности лечебно-диагностической помощи.

Все вышеизложенное обусловило выполнение настоящей работы. Цель исследования: Определить влияние программ медико-социальной помощи, включающей адресное льготное лекарственное обеспечение, на качество жизни ветеранов с бронхообструктивными синдромами для оптимизации специальной социальной политики в регионе.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Представить социально-экономическую характеристику ветеранов с бронхиальной астмой и ХОБЛ, пользующихся льготным лекарственным обеспечением ("социальный портрет").

2. Оценить характер и объем базисной и бронхорасширяющей фармакотерапии у обследуемого контингента.

3. Изучить качественные и количественные характеристики потребления лекарственных препаратов по льготному списку.

4. Провести оценку программ лечения современными противовоспалительными препаратами (фликсотид) на симптомы и потребление бронхорасширяющих препаратов у ветеранов с бронхообструктивным синдромом.

5. Оценить влияние программ лечения фликсотид ом на качество жизни ветеранов с бронхообструктивным синдромом.

Объект исследования - ветераны Великой Отечественной войны, проживающие в г. Саратове и Саратовской области, страдающие бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Предмет исследования - качество жизни ветеранов.

Основная гипотеза

• В условиях ограниченных ресурсов для обеспечения медико-социальной помощи ветеранов особое значение приобретает льготное лекарственное обеспечение.

Гипотезы исследования

• Уровень материальной обеспеченности и социальной защищенности ветеранов в условиях рыночной экономики снизился, что привело к уменьшению объема получаемых услуг, в том числе при получении лекарственной помощи.

• Лекарственное льготное обеспечение ветеранов может быть оптимизировано различными формами и методами, одним из механизмов является выбор препаратов отвечающих критериям высокой безопасности и эффективности.

• Исследование качества жизни позволяет раскрывать потребности и интересы потребителей льготных средств, а также выступает в качестве важного критерия эффективности программ медико-социальной помощи.

Научная новизна заключается в том, что для обоснования региональной программы проведено комплексное медико-социологическое исследование ветеранов Великой Отечественной войны с бронхообструктивным синдромом, представлены их социально-демографическая характеристика и состояние здоровья.

Изучены затраты на лекарственное обеспечение ветеранов и обоснованы основные направления рациональной фармакотерапии.

Определена медико-экономическая и социальная эффективность региональной целевой программы с учетом качества жизни ветеранов.

Разработаны практические мероприятия социальной направленности по смягчению последствий ограничений финансовых и материальных ресурсов для лиц старших возрастных групп путем разработки и реализации в пределах средств бюджетов различных уровней целевых региональных программ.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

• Социально-демографическая характеристика и состояние здоровья ветеранов свидетельствуют об их высокой нуждаемости в специальных программах ведения с использованием современных лекарственных препаратов.

• Показатели качества жизни ветеранов с бронхообструктивным синдромом на фоне традиционной терапии сохраняются на уровне значительно ниже среднепопуляционных значений.

• Внедрение современных стратегий лечения бронхообструктивного синдрома позволяет улучшить показатели качества жизни ветеранов без существенного увеличения затрат на льготное лекарственное обеспечение.

Методологическая база исследования. Работа имеет в основе эмпирические социологические, медико-социологические и фармакоэкономические исследования, проведенные по данной проблематике.

Исследование качества жизни осуществлено в динамике выполнения программ медико-социальной помощи с использованием общего вопросника изучения качества жизни.

Теоретическая и практическая значимость работы. На основе выполненной работы разработана региональная программа по улучшению медико-социальной помощи ветеранам Великой Отечественной войны с обструктивными заболеваниями легких.

Разработанные рекомендации внедрены в Министерстве здравоохранения и Министерстве труда и социального развития Саратовской области, (новое название - Министерство здравоохранения и социального развития Саратовской области)

Материалы диссертации вошли в монографию "Качество жизни у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ" (62), в учебные программы и используются в лекционных курсах и на тематических семинарах для руководителей лечебно-профилактических учреждений на циклах усовершенствования на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Саратовского государственного медицинского университета. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на итоговых конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (2002, 2003, 2004 гг.) областной научной конференции "Пожилой человек. Качество жизни" (Саратов, 2004),. 13 и 14 - м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003, Москва, 2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 11 таблицами, картограммами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 286 источников, в том числе 201 отечественных и 85 зарубежных.

Выводы

1. Основную часть ветеранов Великой Отечественной войны с бронхообструктивным синдромом ("социальный портрет") составляют мужчины (86,8%) в возрасте 79,5 ± 5,2 лет, со средним образованием (80,2%), овдовевших (56,04%), но проживающих в семье (70,6%), средним доходом на члена семьи от 1000 до 5000 рублей.

2. Высокая распространенность сопутствующей хронической патологии (гипертоническая болезнь 75,5%, ишемическая болезнь сердца 71,6%, болезни органов пищеварения 49,0%, болезни опорно-двигательного аппарата 44,1% и др.) обусловливает высокую потребность в лекарственной терапии, на которую ветераны вынуждены дополнительно затрачивать ежемесячно не менее 1000 рублей (1057,8 руб.).

В реальной клинической практике для лечения бронхообструктивных синдромов у ветеранов используются нерациональные подходы при выборе лекарственных средств:

• противовоспалительная терапия не назначается в 7,8%; 14,7% используются препараты с низкой эффективностью; половина пациентов (50%) получают системные ГКС на регулярной основе, среди ингаляционных ГКС предпочтение (85,3% назначений ИГКС) препаратам беклометазона, имеющих низкую цену, но обладающих высокой биодоступностью и возможностью развития в связи с этим побочных эффектов

• бронхорасширяющие препараты - 18,6% назначаются неселективные (32-агонисты; 4,21% продолжают терапию теофедрином, препаратом с широким спектром побочного действия, не рекомендованным в руководствах; редко (5,12%) назначаются холинолитики, предпочтение (41,2%) отдается назначению более дешевых препаратов теофиллина

Среди всех расходов на социальную политику в регионе на льготное лекарственное обеспечение выделяется 2,1%. Значительная часть средств (37,2%) в 2001 г. была потрачена на нерациональные закупки лекарств: теофедрин 4,86% от суммы всех затрат, антигистамин первого поколения (5,64%), неселективные бронхолитики орципреналин (16,22 от всей суммы закупок); 10.58% от суммы всех закупок потрачены на дексаметазон и триамцинолон, которые не являются препаратами выбора. Стоимость нерациональной терапии почти в 2 раза дороже рациональных схем лечения. Ресурсная база участия пациентов в сооплате лекарственных средств весьма ограниченна.

5. Включение в лечебно-реабилитационную схему таких препаратов как флютиказон через 6 месяцев лечения ветеранов с.бронхообструкцией достоверно снижает выраженность как субъективных проявлений заболевания (кашель, хрипы, одышка, ночные пробуждения), так и потребность в быстродействующих бронхорасширяющих препаратах с 5,0 до 3,7 доз в сутки.

6. У ветеранов с БА и ХОБЛ показатели КЖ резко снижены. В большей степени это касается роли физических и эмоциональных проблем (оценки по шкале 9,83 и 12,07 соответственно). Весьма низким был показатель физической активности (19,1). По шкалам «общее здоровье», «жизнеспособность», «сравнение самочувствия» средние показатели составили 35,2 - 36,6 - 32,4. Наиболее лучшие показатели соответствовали шкалам «боль», «социальная активность», психическое здоровье» (соответственно 43,82 - 40,12 - 43,09). Включение в программу медико-социальной помощи льготного отпуска современного противовоспалительного препарата флютиказона приводит к улучшению параметров КЖ через 6 месяцев после начала лечения.

7. Информация о КЖ должна учитываться при планировании и внедрении программ медико-социальной помощи ветеранам.

Практические рекомендации

1. Для улучшения социально-экономических условий жизни ветеранов целесообразно проведение медико-социального мониторинга -создание единой своевременной системы учета, анализа и оперативного управления состоянием их здоровья и качеством лечения на основе их поименного регистра.

2. Для своевременной диагностики и лечения разнообразных хронических патологии, присущей ветеранам, важно сохранение в полном объеме государственных гарантий по обеспечению ветеранов бесплатной медицинской помощью.

3. Активное диспансерное наблюдение, регулярное плановое лечение и медицинская реабилитация должны осуществляться повсеместно для обеспечения активного долголетия. Единая система поэтапной медицинской реабилитации ветеранов нуждается во внедрении новых лечебных технологий, основанных на доказательной медицине.

4. Основное внимание должно быть обращено на льготное лекарственное обеспечение. .Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств для ветеранов должен обновляться в соответствии с федеральным формуляром ежегодно и дополняться по мере необходимости главными специалистами регионального формулярного комитета.

5. Для лучшей оценки эффективности терапевтических вмешательств у ветеранов наряду с традиционными критериями (клинические впечатления, • симптомы, физические данные, лабораторные показатели), которые не характеризуют самочувствие больного, важно оценивать качество жизни, связанное со здоровьем. Для медико-социального мониторинга качества жизни, определения позиций пациента в сохранении здоровья могут быть рекомендованы стандартизированые валидные вопросники по качеству жизни.

6. Программа развития медико-социальной помощи ветеранам в регионе, предполагающая создание прочных государственных гарантий обеспечения доступности медико-социальной помощи данной группе должна учитывать низкую платежеспособность обслуживаемого контингента и должна быть переориентирована с централизованных закупок дешевых лекарственных препаратов на лекарственные средства с учетом их эффективности, безопасности и фармакоэкономики.

7. Рациональная длительная фармакотерапия ветеранов с бронхообструктивным синдромом требует обеспечения каждого пациента дневником самоконтроля и письменным планом самоведения.