Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Влияние повышенного внутрибрюшного давления на функциональное состояние организма (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ВОЛКОВИЧ ОЛЕГ ВИКТОРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ПОВЫШЕННОГО ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14. 00.16 —Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□озоеоэтэ

Бишкек 2007

003060373

Работа выполнена на базе Национального центра реконструтивно-восстановительной хирургии МЗ КР и на кафедре Фундаментальных медико-биологических дисциплин Кыргызско-Российского Славянского университета

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Захаров Г.А.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Тухватшин Р.Р.

доктор медицинских наук, заслуженный врач КР, профессор Аралбаев Т.А.

Ведущая организация Институт медицины,

экологии и физической культуры Ульяновского Государственного университета

Защита состоится « » _ 2007 года в /3 часов на

заседании диссертационного совета К 730 001.04 при Кыргызско-Российском Славянском университете (720000, Кыргызская Республика, г Бишкек, ул.Киевская, 44)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета

Автореферат разослан « ¿Г» и**^_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доц ^Г^ихл — Гуровнч Т.Ц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В повседневной врачебной практике, несмотря на хорошо разработанные методики профилактики, после оперативных вмешательств все еще наблюдаются тяжелые и, порой, даже смертельные осложнения (Волобуев НН с соавт, 1999, Nyhus LM, et al 1995). Одним из значимых факторов развития осложнений является повышенное внутрибрюшное давление (ВБД), которое возникает при многих патологических состояниях (внутрибрюшное и забрюшинное кровотечение, перитониты, абсцессы брюшной полости, послеоперационные отеки внутренних органов, ожоги, массивная инфузионная терапия, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость и другие) В связи с тем, что при операциях по поводу больших и гигантских вентральных грыж возникающая внутрибрюшная гипертензия (ВБГ), развивающаяся в результате лапаротомии со стягиванием брюшной стенки собственным тканями, является ведущим (и чаще единственным) патогенетическим фактором, такие состояния занимают особое место (Андреев С. Д. с соавт., 1993) Таким образом, ВБГ в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу грыж, может по праву считаться идеальной клинической ситуацией для изучения влияния ВБД на разные органы и системы организма, а также для оценки использования различных подходов к лечению данного синдрома. Современная статистика свидетельствует, что послеоперационная грыжа возникает у 5-14 % больных, перенесших лапаротомию (Федоров В Д с соавт., 2000, Ермолов А.С. с соавт, 2005) Таким образом, грыжи являются одной из самых распространенных хирургических патологий, по поводу которых проводится большее количество оперативных вмешательств (второе место по частоте после аппендэктомий) Результаты оперативного лечения данного заболевания не могут нас полностью удовлетворять (Тимошин АД. с соавт, 1997; Фелештинский Я.П. с соавт., 1999; Hooker G D. et al, 1999) Об этом может свидетельствовать как количество рецидивов грыж, доходящих до 44% (Ермолов А.С с соавт., 2005), так и значительное число способов пластики передней брюшной стенки - более 200 (Черенько МП. с соавт, 1990; Заривчацкий М Ф. с соавт., 1996)

Несмотря на достижения в области изучения физиологии и патофизиологи ВБГ, раскрытие механизмов адаптационных и дизадаптационных реакций организма, разработка методов повышения резистентности организма, профилактики дизадаптационных сдвигов и изучение особенностей течения патологических процессов при повышенном внутрибрюшном давлении остается актуальной проблемой

Вышеизложенное предопределило цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение в клинике и эксперименте влияния внутрибрюшного давления на изменение функционального и морфологического (в эксперименте) состояния органов и систем и выяснение роли свободнорадикального окисления, ионного равновесия и гемокоагуляции в механизмах развития этих процессов

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи

1. Изучить гемодинамические (ЧСС и уровень артериального давления), вентиляционные (ЖЕЛ и ПОСЭП) нарушения и изменения в деятельности вегетативной нервной системы у больных с вентральными грыжами в периоперационном периоде в зависимости от величины внутрибрюшного давления.

2. Изучить роль процессов свободнорадикального окисления, активности антиоксидантной защиты и нарушения ионного равновесия в механизме возникающих сдвигов

3. Изучить влияние специального режима вентиляции легких (с инверсией вдох/выдох) во время операции на изменение функций внешнего дыхания в послеоперационном периоде при грыжесечении.

4. Установить влияние разных типов анестезиологического пособия на проявления окислительного стресса при грыжесечении.

5. В эксперименте изучить изменение ЭКГ, свертывающей системы крови, процессов ПОЛ и АОЗ, уровня натрия и калия в тканях, морфологического состояния внутренних органов (сердце, печень, почки, тонкий кишечник) у крыс через 8 и 24 часа после моделирования повышенного внутрибрюшного давления.

Теоретическое значение

Впервые показано, что при повышении внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами в периоперационном периоде изменяется деятельность вегетативной нервной системы, имеющая симпатическую направленность, а происходящие

гемодинамические и вентиляционные нарушения и их нормализация зависят от величины ВБД

Впервые выявлена роль активации процессов свободнорадикального окисления, снижения активности антиоксидантной защиты и нарушений ионного равновесия в механизме этих сдвигов.

В эксперименте впервые показано, что у крыс через 8 и 24 часа после моделирования повышенного внутрибрюшного давления происходят изменения ЭКГ, свертывающей системы крови, процессов ПОЛ и активности ферментов АОЗ и нарушается ионное равновесие Это ведет к изменению морфологического состояния внутренних органов (сердце, печень, почки, тонкий кишечник) Практическое значение Полученные нами данные подтверждают концепцию о роли системных и метаболических компонентов в развитии полиорганной недостаточности при внутрибрюшной гипертензии. Это позволяет научно обосновать и применить в лечебной практике меры направленные на профилактику синдрома абдоминальной компрессии

Впервые показана положительная роль режима вентиляции легких во время операции с инверсией вдох/выдох для профилактики послеоперационных дыхательных расстройств у больных с ВБГ

Впервые выявлено протективное влияние комбинированного анестезиологического пособия (наркоз + эпидуральная анестезия) для снижения выраженности окислительного стресса у больных с ВБГ.

Результаты внедрены как в учебный процесс на кафедре Фундаментальных медико-биологических дисциплин медицинского факультета КРСУ при чтении лекций и проведении практических занятий по курсу патофизиологии (протокол № 5 заседания кафедры от ¡203.06 г), так и в клиническую практику в Научном Центре реконструктивно-восстановительной хирургии при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики при оперативном вмешательстве у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами (акты внедрения от 18 января 2005 года, от 24 февраля 2005 года, от12 января 2006 года, от 20 февраля 2006 года).

На основании полученных результатов определена возможность и целесообразность выполнения одномоментного оперативного вмешательства, без использования аллопластических материалов по поводу больших и гигантских вентральных грыж (ЕВРАЗИЙСКИЙ

ПАТЕНТ «Способ профилактики полиорганной недостаточности при герниопластике» № 200500707/26 от 16/07/2005)

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повышение внутрибрюшного давления вызывает гемодинамические нарушения (возрастает ЧСС и уровень артериального давления), изменяется деятельность вегетативной нервной системы, ухудшаются вентиляционные показатели легких (снижается ЖЕЛ и ПОСЭП), степень изменения которых зависит от величины ВБД

2. В патогенетических механизмах этих нарушений существенную роль играет активация процессов свободнорадикального окисления, снижение активности антиоксидантной защиты и нарушение ионного равновесия

3. При использовании во время операции режима вентиляции легких с инверсией вдох/выдох в группах с давлением 12 - 20 мм рт. ст. (II и III группы) наступает более быстрая компенсация функций внешнего дыхания.

4. При комбинированном обезболивании (наркоз +- эпидуральная анестезия) операций грыжесечения проявления окислительного стресса менее выражены

5. Моделирование у крыс повышенного внутрибрюшного давления вызывает нарушения на ЭКГ, изменение свертывающей системы крови, активацию процессов ПОЛ, снижение активности ферментов антиоксидантной защиты, изменение уровня натрия и калия в тканях и морфологического состояния внутренних органов (сердце, печень, почки, тонкий кишечник)

6. Выявленные в клинике и эксперименте нарушения при повышении внутрибрюшного давления зависят от степени его выраженности и сроков воздействия

Апробация диссертации

Основные положения диссертации опубликованы в периодической печати, обсуждены на конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2000 г.), на V Чуйской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Ю И. Бородина и 60-летию Кыргызгосмедакадемии (Чолпон-Ата, 2003), на Республиканской научно-практической конференции

«Сотрудничество медиков России и Кыргызстана в период Великой Отечественной войны и в последующие годы» (Бишкек 2005), на конференции Научного Центра реконструктивно-восстановительной

хирургии (Бишкек, 2006), на ежегодных научных конференциях медицинского факультета «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» (Бишкек, 2006, 2007), на X Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 13 работ, из них статей - 9, в том числе один патент № 200500707/26 ог 16/07/2005.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах, состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», а также двух глав собственных исследований: III глава «Клиническое течение послеоперационного периода у больных с ВБГ в зависимости от уровня внутрибрюшного давления» (состоит из 6 подразделов), и IV глава «Влияние внутрибрюшной гипертензии на органы и системы крыс в эксперименте» (глава состоит из 5 подразделов), главы обсуждения полученных данных, выводов, практических предложений Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 21 таблицей. Список литературы включает 314 источников, из них 172 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Данное диссертационное исследование состоит из 2-х разделов1 клинического и экспериментального.

С целью изучения особенностей течения послеоперационного периода и оценки эффективности различных режимов ИВЛ и анестезиологического пособия у больных с внутрибрюшной гипертензией проведено клиническое исследование В качестве объекта обследования были привлечены лица обоего пола в возрасте от 18 до 68 лет, масса тела которых не отклонялась более чем на 25% от идеальной. Под нашим наблюдением за период с 1997 по 2006 год находилось 78 пациентов, оперированных в хирургических отделениях Чуйской областной объединенной больницы и Научном Центре реконструктивно-восстановительной хирургии МЗ KP по поводу вентральных грыж

Четыре группы больных сформированы в зависимости от уровня внутрибрюшного давления выявленного во время операции I группа с

s

нормальным ВБД (до 12 мм рт ст.), И, III и IV группы составили больные с уровнем ВБГ, соответствующей первой, второй и третьей степени по классификации Всемирной организации по изучению и лечению внутрибрюшной гипертензии

Внутрибрюшное давление измерялось в мочевом пузыре при внутрипузырном объеме порядка 50-100 мл.

ЧСС и АД определялось с помощью автоматического плечевого тонометра AND UA-777 АС, ЖЕЛ измерялась с помощью волюметра, прилагаемого к аппарату ИВЛ РО-6, ПОСЭП определялась с помощью peak flow - метра марки AsthmaMentor HS 742. Вегетативный индекс Кердо рассчитывался по формуле ВИК = (1 - АД д / ЧСС) х 100

У всех пациентов исследовали уровень диеновых коньюгатов (ДК), малонового диальдигида (МДА). О состоянии антиоксидантной защиты (АОЗ) в эритроцитах и плазме крови судили по активности ферментов супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы, которые являются главным образом внутриклеточными антиоксидантами (Теселкин Ю.О. с соавт, 1997) Кроме того, определялось содержание калия и натрия в эритроцитах и плазме крови.

Объектом экспериментального исследования являлись 25 половозрелых крыс линии Вистар с массой от 160 до 210 г Исследования выполнялось на 3 группах животных. В первой (контрольной) группе были интактные здоровые животные. Во второй и третьей - моделировалось острое повышение внутрибрюшного давления в течение 8 и 24 часов

В эти же сроки оценивали состояние сердечно-сосудистой системы (ЭКГ), свертывание крови (коагулография), свободнорадикального окисления (продуктов ПОЛ и активность ферментов АОЗ), электролитного обмена (Na+ и К+в органах и тканях) и морфологические исследования

Для измерения внутрибрюшного давления экспериментальным животным под эфирным наркозом в положении на спине, производили пункцию и последующую катетеризацию брюшной полости катетером G 18 с воздушным шариком на конце Катетер фиксировали к коже на спине. Для моделирования повышенного ВБД на область живота надевали жесткий корсет, который стягивали шнуровкой до повышения давления более 25 мм рт. ст. При этом животное могло свободно передвигаться. Контрольным животным надевали такой же корсет, не сдавливая его. Регистрация ЭКГ проводилась на электрокардиографе ЭК1Т-03М в трех стандартных отведениях под эфирным наркозом у животных, фиксированных на животе.

Состояние свертывания крови изучалось на коагулографе Н-334 у здоровых животных и через 8 и 24 часа после повышения внутрибрюшно! о давления На коагулограмме определяли- начало, продолжительность, окончание свертывания крови, её вязкость и плотность кровяного сгустка.

Состояние ПОЛ мы оценивали по концентрации диеновых коньюгагов (ДК) и оснований Шиффа (ШО) в тканях сердца, печени, почке, тонком кишечнике О состоянии АОЗ в этих органах и эритроцитах крови судили по активности ферментов СОД и каталазы.

Определение продуктов НОЛ проводили в липидном экстракте по JFolch (1957) Малоновый диальдегид определяли по методике Гончаренко М.С., Латинова А.М (1985), определение оснований Шиффа - по Fletcher В L et al, (1973) , активность СОД определяли по Чумакову В Н, Осинской Л.Ф. (1977), активности каталазы - по Коивай В Д., Лукошкину А В. (1988).

Содержание электролитов исследовали методом пламенной фотометрии на пламенном фотометре ПФМ-УХЛ4 2.

Состояние органов и тканей (сердце, печень, почки и тонкий кишечник) изучали общепринятыми морфологическими и гистологическими методами через 8 и 24 часа после моделирования повышенного ВБД. Фиксацию материала в 10% нейтральном формалине, проводку и изготовление срезов производили по общепринятой методике. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и Ван-Гизону (Меркулов Г.А., 1969)

Статистическую обработку материала проводили с помощью программы SPSS 13. Вычисляли среднее значение (М), стандартное отклонение (8), ошибку средней величины (т) Разницу средних величин оценивали по критерию Стьюдента и вероятности Р, которую признавали статистически значимой при Р <0,05.

Соответствие полученных данных Гауссовому распределению оценено с использованием визуальной проверки с помощью гистограммы с наложением кривой нормального распределения и критерия согласия Колмогорова-Смирнова, результаты которого показали, что отклонение от нормального распределения не существенно - Р во всех случаях значительно больше 0,05, то есть вероятность ошибки является не значимой; поэтому значения переменных полученных в результате исследования достаточно хорошо подчиняются нормальному распределению

Графические иллюстрации построены при помощи компьютерных программных пакетов «Excel».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническое течение послеоперационного периода у больных с ВБГ в зависимости от уровня внутрибрюшного давления

Выявлен различный уровень повышения ЧСС во всех четырех группах больных на всех этапах наблюдения Динамика зависела от величины ВБГ. Наиболее благоприятно послеоперационный период протекал у больных, составляющих I группу Тахикардия, несколько возрастая в 1-е сутки после операции, нормализовалась уже на 5-е. Во второй группе в первые послеоперационные сутки ЧСС составила 106±3 уд. в мин с тенденцией к нормализации в последующие сроки. В III и IV группах изменения были более выражены- в первые сутки средняя величина ЧСС составляла 116±3 и 131±5 уд. в 1 мин соответственно Если у больных I и II группы к пятым суткам число сердечных сокращений статистически значимо не отличалось от дооперационного уровня, то у больных III группы продолжало оставаться высоким по сравнению с первой группой (значимо не различаясь от уровня первых суток). Лишь к 10-м суткам в Ш группе ЧСС снизилась до 88±2 уд в мин, а в IV - продолжала оставаться высокой -101±2.

Также выявлен различный уровень повышения артериального давления во всех четырех группах больных на всех этапах наблюдения (таб. 1). Динамика изменений достоверно различалась во всех грунтах и зависела от величины ВБГ. Наиболее благоприятно, с наименьшими сдвигами гемодинамики, послеоперационный период протекал у больных, составляющих I группу. Артериальная гипертензия, несколько возрастая в 1-е сутки после операции, нормализовалась уже на 5-е сутки. Во второй группе в первые послеоперационные сутки АД составило 156±4/91±2 мм рт. ст. с тенденцией к нормализации в последующие сроки. В III и IV группах изменения были более выражены: в первые сутки величина систолического и диастолического АД составляла 182±3/95±2 и 197±2/9б±2 мм рт. ст. соответственно, а АД ср 124±3 и 130±2 мм рт ст. Если у больных с нормальным ВБД к пятым суткам АД статистически значимо не отличалось от дооперационного уровня, то у больных с ВБГ оно продолжало оставаться высоким по сравнению с АД в I группе (значимо не различаясь от уровня первых суток). Лишь к 10-м суткам во II группе АД снизилось до 142±3/84-ь2 мм рт. ст (АД ф до 104±3 мм рт. ст.), а в III и IV группах продолжало оставаться высоким 157±5/92±2 и 178±6/100±2 мм рт. ст. соотвегственно. АД ср в третьей и четвертой группе составляло 114±3 и 126±4 мм рт ст., значимо отличаясь от величин АД ^ в первой и второй группах - 102±2 и 104±3 мм рт. ст. соответственно.

Таблица 1

Динамика АД (мм рт ст.) у больных в периоперационном периоде в зависимости от величины

внутрибрюшного давления (М±ш)

ИССЛЕДО- 1 СУТКИ 5 СУТКИ 10 СУТКИ

ВАННЫЕ ГРУППЫ АД сист. АД диасг. АДФ АД сист АД диаст АДср АД сист АД диаст АДср

до операции 135±3 82±2 100±1 135±3 82±2 100±1 135±3 82±2 100±1 |

I груша 145±3* 87±2* 107±2* 142±3 83±2 102±2 133±2 83±1 100±2

II группа 15б±4**+ 91±2** 113±3** 155±3**+ 83±2 107±2* 142±3+ 84±2 104±3

Ш груша 182±3**++ 95±2**+ 124±3**+ 177±4**++ 87±2 117±3*+ 157±5**++ 92±2**++ 114±3**++

IV груша 197±2**++ 96±2**++ 130±2**и- 187±2**++ 90±3**+ 122±3**++ 178±6**++ 100±2**++ 126±4**-н-

Примечание * - статистически значимое различие средних величин основных и контрольной (до операции) групп, + статистически значимое различие средних величин первой группы и II, III, IV (* и + - Р <0,05, ** и ^ - Р <0,01)

В отношении вегетативного статуса было отмечено (рис. 1), что динамика вегетативного индекса Кердо различалась во всех группах и зависела от величины ВБГ. Наиболее благоприятно, с наименьшими сдвигами индекса Кердо, протекал послеоперационный период у больных, составляющих i группу. П&расим пат и котони я, несколько возрастая в 1-е сутки после операции, сменялась эутонией уже на 5-е сутки. Во второй группе в первые послеоперационные сутки ВИК составила 14,15±0,67 усл. ед. с нормализацией в последующие сроки. В III и IV группах изменения были более выражены: в первые сутки средняя величина ВИК составляла 18,10±0,64 и 26,72±I,3i усл. ед. соответственно. Если у больных с незначительной ВБГ (II группа) и с нормальным внутрибрюшным давлением к пятым суткам вегетативный статус соответствовал нормальному уровню, то у больных III группы ВИК продолжал оставаться высоким по сравнению с первой группой. Лишь к 10-м суткам в III и IV группах индекс Кердо снизился до значений определяемых как эйтония, составляя 4,54±0,61 и 0,99*0,38 усл. ед. соответственно.

Рис. 1. Динамика ВИК (усл.ед.) у больных сравниваемых групп

Примечание: здесь и на рис. 2,3, 4, 5 * - статистически значимое различие основных и контрольной (до операции) групп; + - статистически значимое различие первой и II, III, IV групп

При изучении функции внешнего дыхания установлено, что наиболее благоприятно, с наименьшими сдвигами ЖЕЛ, протекал послеоперационный период у больных, составляющих I группу ЖЕЛ снижалась на 71% в 1-е сутки после операции, увеличивалась на 5-е сутки до 77% от исходного уровня и к 10 суткам повысилась до 93%. Во второй группе в первые послеоперационные сутки ЖЕЛ составила 55% исходной величины, с тенденцией к нормализации в последующие сроки Причем, в подгруппе А эта тенденция была значительно более выражена и сопоставима с показателями больных в первой группе

В III и IV группах изменения были более выражены: в первые сутки средняя величина ЖЕЛ по отношению к дооперационному уровню составляла 59% и 49% соответственно. Существенной разницы между подгруппами в I и IV группах выявить не удалось. Если у больных с нормальным внутрибрюшным давлением и с незначительной ВБГ, которым проводилась ИВЛ с инверсией соотношения времени вдох/выдох (II группа, подгруппа А) к десятым суткам жизненная емкость легких статистически значимо не отличалось от дооперационного уровня, то у больных III группы продолжала оставаться низкой по сравнению с данными ЖЕЛ в I группе (значимо не различаясь от уровня первых суток)

Также был выявлен различный уровень ПОСЭП во всех четырех группах больных, который зависел от ВБГ. Наиболее благоприятно, с наименьшими сдвигами ПОСЭП, протекал послеоперационный период у больных, составляющих I группу. ПОСЭП снижалась на 74 % в 1-е сутки после операции, увеличивалась на 5-е сутки до 79% от исходного уровня и к 10 суткам составляла 89 %. Во второй группе в первые послеоперационные сутки ПОСЭП составила 62% с тенденцией к нормализации в последующие сроки Причем, в подгруппе А эта тенденция была значительно более выражена и сопоставима с показателями больных в первой группе.

В III и IV группах изменения были более выражены, в первые сугки средняя величина ПОСЭП составляла 50% и 40% дооперационного уровня соответственно Существенной разницы между подгруппами в этих группах выявить не удалось Если у больных с нормальным внутрибрюшным давлением и с незначительной ВБГ, которым проводилась ИВЛ с инверсией соотношения времени вдох/выдох (II группа, подгруппа А), к десятым суткам пиковая объемная скорость экспираторного потока статистически значимо не отличалось от до операционного уровня, то

у больных HI группы продолжала оставаться низкой по сравнению с данными ПОСЭП в 1 группе (значимо не различаясь от уровня первых суток).

При изучении ПОЛ выявлено в ранний послеоперационный период (1-е сутки и 5-е сутки) во всех группах возрастал уровень диеновых коньюгатов (рис. 2). В последующие сроки в группах с нормальным и незначительно повышенным ВБД (I и 11 группы) можно проследить тенденцию к его нормализации, тогда как в группах с высоким внутрибрюшным давлением такой тенденции не наблюдается. Напротив, в III группе происходит даже дальнейшее их повышение. Отчетливо прослеживается тенденция к увеличению уровня диеновых коньюгатов в зависимости от величины внутрибрюшного давления.

до операции 1-есутки 5-е сутки 10-е сутки

■ 1 группа ШII группа □ III группа II IV группа] Рис. 2. Уровень диеновых коньюгатов у больных сравниваемых групп

Установлено, что наиболее благоприятно, с наименьшими сдвигами уровня малок ово го диальдегида, протекал послеоперационный период у больных I группы (рис. 3). Он возрастал в )-е и 5-е сутки после операции, значительно снижаясь к 10 суткам, но че достигая исходного уровня. Во второй группе динамика изменений была схожа с таковой в первой группе.

В III и IV группах изменения были более выражены. Если у больных с незначительной ВБГ (И группа) и с нормальным внутрибрюшным давлением к десятым суткам происходило снижение уровня малонового диальдегида, то в группах с высоким давлением оно оставалось высоким.

до операции 1-е сутки 5 о сутки 10-е сутки

|Ш! группа rpyr.ru □ 1Л группа ШIV группа]

Рис. 3, Уровень малонового диальдегида у больных сравниваемых групп

Изменение активности ферментов антиоксидантной защиты у больных с внутрибрюшной гипертензией также зависело от уровня ВБГ (рис. 4; рис. 5).

до операции 1-е сутки 6-е сутки 10-е сугки

■ I группа Ш Fl группа QUI группа ■ IV группа

Рис. 4. Уровень СОД у больных сравниваемых групп. В соответствии с поставленной задачей - выявить изменения в состояния ПОЛ и активности ключевых ферментов АОЗ у больных с ВБГ в зависимости типа анестезиологического пособия больные с незначительной внутрибрюшной гипертензией (ВБГ <15 мм рт. ст.) и

нормальным внутрибрюшным давлением были случайным образом распределены по двум подгруппам (А и Б).

до операции 1-е сутки 5-е суши 10-е сутки

■ I группа ОII группа □ til группа ■ IV группа ¡

Рис. 5 Уровень катап&зы у больных сравниваемых групп

Пациентам, отнесенным з подгруппу А (12 пациентов) проводилась тотальная внутривенная анестезия с ИВ Л, а в подгруппе Б (10 пациентов), наряду с общей анестезией, была использована эпидуральная анестезия, как компонент анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания.

При всех видах и нтрао перацк о н но го обезболивания возникает существенная активация ПОЛ, чему способствует снижение активности супероксиддисмутазы. Заметна тенденция к нормализации процессов ПОЛ и восстановлению активности ангиоксидантных ферментов к моменту выписки из стационара. Выявленные изменения состояния системы ПОЛ-АОЗ характерны для окислительного стресса. Выраженность окислительного стресса в подгруппах различается: изменения в подгруппе Б (при применении общего и эпидурального компонента обезболивания) были менее выражены чем в подгруппе А - внутривенная анестезия.

Изучение содержания электролитов показало, что наиболее благоприятно, с наименьшими сдвигами калия протекал послеоперационный период у больных Í группы. Уровень плазменного калия возрастал в послеоперационном периоде во все сроки исследования, а уровень внутриклеточного калия снижался. Во второй группе динамика изменений была схожа с таковой в первой

группе В III и IV группах изменения были более выражены- в первые сутки средняя величина плазменного калия составляла 4,85±0,1 и 5,93±0,2 ммоль/л соответственно, внутриклеточного 78,9±0,8 и 75,9±0,6, а величина соотношения клеточного и внеклеточного — 16,4 и 12,9 уел ед. против 23,8 и 17,9 уел ед первой и второй группах (Р <0,05 - <0,01)

Если у больных с нормальным внутрибрюшным давлением и с незначительной и средней внутрибрюшной гипертензией к десятым суткам происходило снижение эритроцитарного уровня калия, статистически значимо не отличаясь (Р >0,05) от дооперационного уровня, то в группах с высоким давлением его содержание продолжало оставаться на низком уровне.

Выявлена и различная степень изменений натрия во всех четырех группах больных, которая зависела от величины ВБГ. Наиболее благоприятно, с наименьшими сдвигами уровня натрия в плазме и эритроцитах, протекал послеоперационный период у больных, составляющих I группу Уровень натрия в плазме снижался, а в эритроцитах повышался в послеоперационном периоде в первые сутки и возвращался к показателям дооперационного уровня уже к пятым суткам наблюдения Во второй группе изменения были несколько более выраженными: в первые послеоперационные сутки величина внеклеточного натрия составила 139±1,3 ммоль/л, постепенно возвращаясь к дооперационному уровню на пятые сутки 143±1,3 ммоль/л и на десятые 144±1,0 ммоль/л Тенденция в изменении внутриклеточного натрия носила противоположенный характер. В III и IV группах изменения были еще более выражены в первые сутки средняя величина плазменного натрия составляла 135±1,0 и 131±1,0 моль/л соответственно, а внутриклеточного 25±0,8 и 28,6±0,4 ммопь/л, а соотношение клеточного и внеклеточного натрия было равно 0,126±0,006 и 0,154±0,007 усл. ед (против 0,115±0,006 и 0,!29±0,008 уел ед в первой и второй группах соответственно).

У больных с нормальным и незначительно повышенным внутрибрюшным давлением (I, И, и III группы) к десятым суткам происходила нормализация уровня натрия, как в плазме, так и в эритроцитах (Р >0,05) В группе с высоким давлением содержание плазменного и внутриклеточного натрия продолжало статистически значимо отличаться от дооперационного и уровня первой группы (Р <0,05)

Влияние внутрибрюшной гипертензии на органы и системы крыс в эксперименте

После изучения течения послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу вентральных грыж, оценки изменений гемодинамических показателей, функции внешнего дыхания, перекисного окисления липидов, ферментов антиоксидантной защиты, электролитной асимметрии нами были выявлены определённые закономерности течения

послеоперационного периода в зависимости от величины ВБД Вместе с тем, нас интересовали процессы, происходящие в первые сутки после операции. Особый интерес представляли морфологические изменения в различных органах, возникающие при значительной внутрибрюшной гипертензии. Получить интересующие нас данные в клинических условиях не представляется возможным. Для изучения патофизиологических и морфологических изменений, происходящих при высоком уровне ВБГ (25 мм рт ст.), нами была проведена серия опытов на животных.

Полученные данные свидетельствуют, что при повышении внутрибрюшного давления до высоких цифр частота сердечных сокращений урежается. Это может свидетельствовать о возникновении гипертензии, в связи с возросшим сосудистым сопротивлением, вследствие сдавливания сосудистого русла под влиянием повышенного внутрибрюшного давления А появление аритмии, изменение высоты зубцов и конфигурации зубца Т говорят об ишемии миокарда, преимущественно его задней стенки, нарушениях процессов реполяризации и функции проводимости Надо отметить, что эти сдвиги нарастали с увеличением срока воздействия повышенного внутрибрюшного давления.

Повышение внутрибрюшного давления у крыс вызвало замедление свертывания крови, снижение вязкости и плотности сгустка, которые были более выражены через сутки эксперимента. Вместе с тем, вязкость крови имела тенденцию к повышению Сдвиги можно объяснить развивающейся гипоксией, которая вызвала существенные изменения в организме, обусловившие гипокоагуляционные сдвиги крови, что может привести к геморрагическим нарушениям и развитию тромбогеморрагического синдрома

Таблица 2

Изменения ПОЛ и активности ферментов АОЗ при повышенном внутрибрюшном давлении у крыс (М±т)

Показатели СЕРДЦЕ ПЕЧЕНЬ |

контроль 8 часов 24 часа контроль 8 часов 24 часа I

Количество животных (п) 8 7 6 8 7 6

ДК (нмоль/мг липидов) 0,33±0,03 0,35±0,05 +6,1% 0,42+0,02* +27,3% 0,26±0,05 0,25+0,04 -3,8% 0,43+0,04* +65,4%

ШО(вусл ед) 0,36+0,04 0,36+0,05 ±0% 0,49+0,03* +36,1% 0,46+0,03 0,44±0,04 чз% 0,59±0,04* +283%

СОД, (вуел ед) 624±27 650+33 +4,2% 580±25 -7% 825±23 860+30 +4,2% 700+30* -15,2%

Каталаза (вуел ед) 41,2±2,4 46,4±2,1 +12,6% 36,2+2,1 -12,1% 39,5+0,7 42,1+0,8* +6,6% 34,0+0,8* -13,9%

Примечание * - статистически значимое различие величин контрольной и основных групп; (* - Р <0,05) Таблица 3 Изменения ПОЛ и активности ферментов АОЗ при повышенном внутрибрюшном давлении у крыс (М±ш)

Показатели ПОЧКА ТОНКИЙ КИШЕЧНИК |

контроль 8 часов 24 часа контроль 8 часов 24 часа |

Количество животных (п) 8 7 6 8 7 6

ДК I (нмоль/мг I липидов) 0,35±0,04 0,42±0,03 +20% 0,48+0,03* +37,1% 0,28+0,03 0,38+0,04* +35,7% 0,40+0,02* +42,9%

шо (вуел ед) 0,45+0,04 0,5±0,05 +11,1% 0,68+0,03* +51,1% 0,40+0,03 0,49+0,03* +22,5% 0,55+0,03* +37,5%

сод 1 (вусл ед) 780+22 800±30 +2,6% 680+31* -12,8% 720±20 770±23 +6,9% 620+25* -13,9%

| Каталаза | (вуел ед) 42±1,5 45,1+1,8* +7,4% 35,1+2,0* -16,4% 40,2+1,2 44,1±1,0* +9,7% 34,0+1,0* -15,4%

Примечание: * - статистически значимое различие величин контрольной и основных групп, (* - Р <0,05)

При изучении процессов ПОЛ (табл. 2 и 3) выявлено, что при повышении внутрибрюшного давления активацией перекисного окисления в первую очередь (через 8 часов) реагирует тонкий кишечник Но в тоже время более значительная его активация сдерживается повышенной активностью ферментов ангиоксидананой защиты. Судя по всему, стабильная, или даже несколько повышенная активность СОД и каталазы, уменьшает акгивацию процессов свободнорадикального окисления в других исследуемых органах (сердце, печень, почки). Но уже через сутки начинает снижаться активность ферментов антиоксидантной защиты во всех исследуемых органах и тканях и это приводит к активации в них ПОЛ. Об этом свидетельствует повышение уровня ДК и оснований Шиффа. Наиболее ярко и демонстративно этот процесс проявляется в тонком кишечнике, когда значительно снижается, повышенная в ранний период наблюдения (8 часов), активность СОД и каталазы, а эю приводит к более значительному возрастанию процессов пероксидации

Изучение содержания электролитов в органах и тканях показало, что в ранние сроки после повышения внутрибрюшного давления у крыс наибольшие изменения регистрируются в тех органах и тканях, которые непосредственно подвергаются действию повышенного дазления Это тонкий и толстый кишечник и почки. Причем, при этом снижается как уровень натрия, так и калия, что может свидетельствовать о нарушении проницаемости мембран клеток в этих тканях. Через сутки видна тевденция к восстановлению электролитного баланса и даже к увеличению калия в печени, почке и толстом кишечнике Наряду с этим, наблюдалась потеря натрия сердечной и скелетной мышцами. О том, что имеющиеся сдвиги существенны свидетельствовали статистически значимые изменения КЛМа коэффициента во всех исследуемых нами органах и тканях.

При морфологическом исследовании органов животных, подвергшихся воздействию ВБГ через 8 и 24 часа в них были выявлены структурные изменения.*

Изменения в сердечной мышце, нарастающие к концу опыта и выражающиеся в расстройстве микроциркуляции, гипоксии миокарда, дистрофии клеток, лейкоцитозе, представлены на рис б а, б, в, г.

* Выражаю благодарность за оценку и интерпретацию морфологических изменений Филипченко Е Г

Рис.6. Морфологическая картина изменений в сердечной мышце крыс, (Окраска гематоксилином и эозином) а - Контроль. Контуры клеток четкие, ядра сохранены во всех клетках, не увеличены, ч&гко окрашены. Сосуды нормального тонуса, их стенки не утолщены. В просветах сосуды содержат достаточное количество эритроцитов (X 63).

6 - Через 8 часов после повышения ВБД. Представлены типичные кардиомиоцюы, часть которых неравномерно прокрашена в результате изменения тннкторлальных свойств, некоторые кз них фрагментированы. В части клеток ядра едва определяются. Дистония и полнокровие сосудов венозного типа. Расстройство гемодинамики на уровне сосудов микроциркуляции {«цепочки» из эритроцитов в капиллярах) (X 63).

в - Через 24 часа после повышения ВБД. Миокард представлен типичными ка р диошю цнтам и, некоторые из них фрагментировав ы, Дисхромия ядер и цитоплазмы. Полнокровие вен, повышение проницаемости сосудов (единичные эритроциты встречаются за пределами сосудов). Выраженное расстройство гемодинамики на уровне сосудов микроциркуляции (X 63),

г - Через 24 часа после повышения ВБД. Миокард представлен типичными кардиомиоцитами, которые неравномерно прокрашены, некоторые из них фрагментированы. В части клеток ядра едва определяйся. Сосуды венозного типа полнокровные, единичные эритроциты встречаются за пределами сосудов. Выраженное расстройство гемодинамики на уровне сосудов микроциркуляции (X 100).

В печени при повышении внутрибрюшиого давления нами обнаружены дистрофические изменения паренхимы, признаки

расстройства кровообращения в виде венозного застоя, вплоть до кровоизлияний. Это связанно с местными условиями затруднения оттока крови при уменьшенном ее притоке. Печеночный кровоток снижается, вызывая соответствующее нарушения тканевого метаболизма. Выявленные изменения представлены на рис.7 а, б, в, г.

Рис.7. Морфологическая картина изменений в печени крыс. (Окраска гематоксилином и эозином)

а. - Контроль. Гистоархигекгоника органа сохранена (X 63).

6 , - Через 8 часов после повышения ВБД. Контуры гепатоцитов четкие, ядра сохранены. Балки печеночных долек дискомплексированы. Междольковые синусоиды (капилляры) переполнении эритроцитами, что может свидетельствовать об имеющем место венозном застое (X 63).

в. - Через 24 часа после повышения ВБД. Балки печеночных долек дискомплексированы. Между ними просматриваются междольковые синусоиды (капилляры), переполненные эритроцитами. На разных участках паренхимы имеются множественные телевидные полости (трещины) частично или полностью выполненные как свежими эритроцитами, так и эритроцитами с нечеткими контурами. Это свидетель юту ет о кровоизлияниях в паренхиме на фоне венозного полнокровия (X 63).

г. - Через 24 '[аса после повышения ВБД. Кровоизлияния в паренхиме. Балки печеночных долек дискомплексированы. 11а разных участках паренхимы имеются множественные щелевидные полости (трещины) частично или полностью выполненные как свежими эритроцитами, так и эритроцитами с нечеткими контурами (X 63).

Рис.8. Морфологическая картина изменений в тонком кишечнике у крыс.

(Окраска гематоксилином и эозином) а. - Контроль. Гистоархнтгктоника сохранена. (X 63). б - Через 24 часа после повышения ВБД. Картина висцерального отСка. (X 63). в - Через 24 часа после повышения ВБД. Мел ко очаговое кровоизлияние в слизистой оболочке (X 100),

г - Через 24 часа после повышения ВЕД. Мелкое очаговое кровоизлияние в слизистой оболочке на фоне полнокровия сосудов (X 100).

При исследовании тонкого кишечника через 8 часов после повышения внутрибрюшного давления отмечаются небольшие изменения.

К концу исследования (через 24 часа) у животных с повышенным ВБД (рис.8 а, б, в, г) наблюдались регионарные расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний и серозного отека стенки кишечника, В основе таких проявлений лежит прямое, непрсрелственное влияние ВБД на полые органы и порто канальную систему. Это вызвано ухудшением перфузии в результате компрессии сосудов. Компрессия ведет к нарушению микроциркуляции и тромбообразованию в мелких сосудах, что сопровождается ухудшением лимфооттока, ишемией кишечной стенки, развитием в дальнейшем клеточного ацидоза. А это, в свою

очередь, приводит к транссудации жидкости, возникновению отека стенки кишечника и выходу форменных элементов крови за пределы сосудистого русла

В почках наблюдаются небольшие изменения в виде паренхиматозной дистрофии, с отложением солей в просветах некоторых канальцев, и полнокровия сосудов.

Патоморфологические изменения, возникающие в органах при значительном повышении внутрибрюшного давления, очевидно являются проявлениями синдрома абдоминальной компрессии, влекущим за собой расстройство кровообращения, возникновение гипоксии, с формированием в последующем полиорганной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. При повышении внутрибрюшного давления у больных с большими вентральными грыжами в периоперационном периоде происходят гемодинамические нарушения (возрастает ЧСС и уровень артериального давления), изменяется функция вегетативной нервной системы (симпатикотония), ухудшаются вентиляционные показатели легких (снижается ЖЕЛ и ПОСЭП). Степень изменений и динамика их восстановления зависела от величины ВБД.

2. В механизме этих нарушений существенную роль играет активация процессов свободнорадикального окисления, снижение активности ферментов антиоксвдантной защиты и нарушение ионного равновесия.

3. Использование во время операции режима вентиляции легких с инверсией вдох/выдох выявило, что в группах с давлением 12-20 мм рт.ст (II и III группы) наступает более быстрая компенсация функций внешнего дыхания.

4. Установлено, что после применения во время операции комбинированного обезболивания (наркоз + эпидуральная анестезия), судя по изменению ПОЛ, менее выражены проявления окислительного стресса.

5. При моделировании повышенного внутрибрюшного давления у крыс через 8 и 24 часа на ЭКГ регистрируются нарушения реполяризации, функции проводимости и признаки ишемии миокарда, наблюдаются гипокоагуляционные изменения крови, активируются процессы ПОЛ, снижается активность ферментов антиоксидантной защиты, изменяется уровень натрия и калия в тканях, свидетельствующий о нарушении проницаемости клеточных мембран

б При морфологическом исследовании в сердце отмечаются расстройства гемодинамики на уровне микроциркуляции, признаки гипоксии миокарда, тканевого распределительного лейкоцитоза, в печени - венозный застой, дистрофические изменения паренхимы, очаговые кровоизлияния, в стенке тонкого кишечника - висцеральный отек, полнокровие, кровоизлияния;; в почках - неравномерное кровенаполнение сосудов коры, дистрофические изменения паренхимы с отложением солей в канальцах.. Функциональные и морфологические изменения нарастали к концу опыта

7. Клинические и экспериментальные исследования показали, что повышенное внутрибрюшное давление оказывает существенное влияние на функциональное и морфологическое состояние исследованных органов и систем, которое зависит от степени его выраженности и сроков воздействия В механизме выявленных нарушений существенную роль играют изменения процессов свободнорадикального окисления, ионного равновесия и гемокоагуляции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, оперируемых по поводу вентральных грыж, необходимо использовать интраоперационный мониторинг внутрибрюшного давления

2 При наличии ВБГ II - III степени во время операции рекомендуется искусственная вентиляция легких с инверсией вдох/выдох

3 Для снижения выраженности окислительного стресса у больных с ВБГ целесообразно использовать комбинированное анестезиологическое пособие (наркоз + эпидуральная анестезия).

4 В послеоперационном периоде у больных с повышенным ВБД рекомендуется контролировать изменение ЭКГ, свертывающей системы крови, процессов ПОЛ, активности ферментов АОЗ и ионное равновесие, с целью своевременного применения мер, направленных на профилактику осложнений

5. На основании результатов измерения внутрибрюшного давления и определения степени ВБГ, появляется возможность выбирать тип пластики передней брюшной стенки у больных, оперируемых по поводу больших и гигантских вентральных грыж (ЕВРАЗИЙСКИЙ ПАТЕНТ «Способ профилактики полиорганной недостаточности при герниопластике». № 200500707/26 от 16/07/2005).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акрамов ЭХ, Волкович О В. К вопросу о профилактике переоперационных осложнений у больных с гигантскими вентральными грыжами // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма'Материалы V Чуйской научно-практической конференции - Бишкек, 1999 -Т 1. - С. 123-126

2. Акрамов Э.Х., Волкович О В , Иванов А Л. Предоперационная подготовка у больных с тяжелыми формами кишечной непроходимости по материалам отделения общей хирургии Чуйской областной больницы // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: Материалы V Чуйской научно-практической конференции. - Бишкек, 1999 -Т 1. - С. 127-130.

3. Акылбеков И.К., Волкович О.В., Молдобаева Н Т Влияние различных методов анестезиологического пособия на систему гемостаза у больных с осложненным колоректальным раком // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма. Материалы VI Международного научного симпозиума, VII Чуйской научно-практической конференции. - Чолпон-Ата, 2003. - Т. I - С. 105-107.

4 Акрамов Э.Х., Волкович О.В Закономерности изменения гемостаза согласно данным коагулографа при изменении внутрибрюшного давления // Мат. междун практ конф Сблруд НЦРВХ.-Бишкек, 2003 -вып 1.-С 34-36.

5. Акрамов Э.Х., Волкович О В. О влиянии внутрибрюшного давления на гемостаз // Хирургия, морфология, лимфология. -2004. - Т. 1. - № 2. - С 49-50.

6 Волкович О В., Захаров Г.А., Гурович Т.Ц, Горохова Г.И. Влияние гормонально-индуцированного стресса на функциональное состояние тромбоцитов и коагулограмму у собак // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. - 2004 - Т. 4. - № 5. - С. 15-19.

7. Волкович О В, Молдобаева Н Т. Послеоперационный период: адекватность обезболивания (на основании работы двух медицинских центров Кыргызской Республики) // Хирургия, морфология, лимфология - 2005. - Т 2. - № 4 - С 38-40

8 Волкович О В Профилактика полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде при герниопластике // Физология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана. Сборник статей сотрудников мед фак-та КРСУ -Бишкек,2005 -вып.5.-С 324-333

9. Волкович О В. Влияние различных видов анестезиологического пособия на изменение процессов свободно-радикального окисления при хирургических вмешательствах // Физология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана- Сборник статей сотрудников мед фак-та КРСУ -Бишкек, 2006 -вып б.-С 371-377

10. Волкович О В , Филипченко Е Г , Горохова Г И Изменение морфологического строения внутренних органов при повышении внутрибрюшного давления у крыс // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета (принята в печать)

11 Волкович О.В Влияние повышенного внутрибрюшного давления на функцию вегетативной нервной системы // Физиология, морфология и патология человека и жив. в уел Кыргызстана Сб статей - Бишкек, 2007. - вып. 7 (принята в печать)

12 Волкович О В., Гурович Т Ц, Горохова Г И Влияние повышенного внутрибрюшного давления на гемокоагуляцию // Физиология, морфология и патология человека и жив. в уел Кыргызстана Сб статей - Бишкек, 2007. - вып 7 (принята в печать)

13 Акрамов Э.Х., Волкович О.В. Способ профилактики полиорганной недостаточности при герниопластике: А с 200500707/26 ЕВРАЗИЙСКИЙ ПАТЕНТ от 16/07/2005

алтынщтатеа

Зак № 40, объем 1,7 уч изд л, Тираж 100 экз

г Бишкек, ул. Орозбекова 44, тел 62-13-10, факс 62-49-21

Актуальность проблемы;

В повседневной врачебной практике, несмотря на хорошо разработанные методики профилактики, после оперативных вмешательств все еще наблюдаются тяжелые и, порой, даже смертельные осложнения. Одним из значимых факторов развития осложнений является повышенное внутрибрюшное давление, которое возникает при многих патологических состояниях (внутрибрюшное и забрюшинное кровотечение, перитониты, абсцессы брюшной полости; послеоперационные отеки внутренних органов, ожоги, массивная инфузионная терапия, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость и другие) (Shelly М.Р. et al., 1987; Tberti T.J. et al., 1987; 1989; Savino J.A. et al;, 1988; Fietsam R. Jr. et al., 1989; Evasovich M.R. et al., 1996; Maxwell R.A. et al., 1999 Hunter J. D. et al., 2004). В связи с тем, что при операциях по поводу больших и гигантских вентралышх грыж возникающая внутрибрюшная гипертензия, развивающаяся в результате пластики передней брюшной стенки собственным тканями с натяжением, является ведущим (и чаще единственным) патогенетическим фактором, состояние ВБГ такого генеза занимают особое место. Возникающая в послеоперационном периоде ВБГ, у больных, оперированных по поводу больших и гигантских грыж, может по праву считаться идеальной клинической ситуацией для изучения влияния ВБД на физиологическое состояние органов и систем организма, а также для оценки результативности различных подходов к лечению данного синдрома (Saltón D., 1934; Saggi В.Н. et al., 1998; Malbrain M.L.N.G., 1999; 2000). Кроме того, грыжи является одной из самых распространенных хирургических патологий, по поводу которой проводится большее количество оперативных вмешательств (второе место по частоте после аппендэктомий). Современная статистика свидетельствует, что послеоперационная грыжа возникает у 5-14 % больных, перенесших лапаротомию (Федоров В.Д: с соавт., 2000; Ермолов A.C. с соавт., 2005; Barkun J.S. et al., 1995). Однако результаты оперативного лечения данного заболевания не могут нас полностью удовлетворять (Hooker G.D. et al., 1999). Об этом может свидетельствовать как количество рецидивов грыж, доходящих до 44% так и значительное число способов пластики передней брюшной стенки - более 200 (Ермолов A.C. с соавт., 2005).

Несмотря на достижения в области изучения физиологии и патофизиологи ВБГ, раскрытие механизмов адаптационных и дизадаптационных реакций организма, актуальной проблемой остается разработка методов повышения резистентности организма, профилактика дизадаптационных сдвигов и изучение особенностей течения патологических процессов при повышенном внутрибрюшном давлении.

Вышеизложенное предопределило цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение в клинике и эксперименте влияния внутрибрюшного давления на изменение функционального и морфологического (в эксперименте) состояния органов и систем, а также выяснение роли процессов свободнорадикального окисления, ионного равновесия и гемокоагуляции в механизмах развития этих процессов.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить гемодинамические (ЧСС и уровень артериального давления), вентиляционные (ЖЕЛ и ПОСЭП) нарушения и изменения в деятельности вегетативной нервной системы у больных с вентральными грыжами в периоперационном периоде, в зависимости от величины внутрибрюшного давления.

2. Изучить роль процессов свободнорадикального окисления, активности антиоксидантной защиты и нарушения ионного равновесия в механизме возникающих сдвигов.

3. Изучить влияние специального режима вентиляции легких (с инверсией вдох/выдох) во время операции на изменение функций внешнего дыхания в послеоперационном периоде при грыжесечении.

4. Установить влияние разных типов анестезиологического пособия на проявления окислительного стресса при грыжесечении.

5. В эксперименте изучить изменение ЭКГ, свертывающей системы крови, процессов ПОЛ и АОЗ, уровня натрия и калия в тканях, морфологического состояния внутренних органов (сердце, печень, почки, тонкий кишечник) у крыс через 8 и 24 часа после моделирования повышенного внутрибрюшного давления.

Теоретическое значение

Впервые показано, что при повышении внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами в периоперационном периоде изменяется деятельность вегетативной нервной системы, имеющая симпатическую направленность а происходящие гемодинамические и вентиляционные нарушения и их нормализация зависят от величины ВБД.

Впервые выявлена роль активации процессов свободнорадикального окисления, снижения активности антиоксидантной защиты и нарушений ионного равновесия в механизме этих сдвигов.

В эксперименте впервые показано, что у крыс через 8 и 24 часа после моделирования повышенного внутрибрюшного давления происходят изменения ЭКГ, свертывающей системы крови, процессов ПОЛ и активности ферментов АОЗ, нарушается ионное равновесие. Это ведет к изменению морфологического состояния внутренних органов (сердце, печень, почки, тонкий кишечник).

Практическое значение

Полученные нами данные подтверждают концепцию о роли системных и метаболических компонентов в развитии полиорганной недостаточности при внутрибрюшной гипертензии. Это позволяет научно обосновать и применить в лечебной практике меры, направленные на профилактику синдрома абдоминальной компрессии.

Впервые показана положительная роль режима вентиляции легких во время операции с инверсией вдох/выдох для профилактики послеоперационных дыхательных расстройств у больных с ВБГ.

Впервые выявлено . протективное влияние комбинированного анестезиологического пособия (наркоз. + эпидуральная анестезия) для. снижения выраженности окислительного стресса у больных с ВБГ.

Результаты использовались как в учебном процессе на кафедре Фундаментальных медико-биологических дисциплин медфакультета КРСУ при чтении лекций и проведении практических занятий по курсу патофизиологии (протокол. № 5 заседания кафедры от 12.03.06 г.), так и в клинической практике в Научном Центре реконструктивно-восстановительной хирургии при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики при оперативном вмешательстве больных с большими и гигантскими вентральными грыжами (акты внедрения: от 18 января 2005 года,, от 24 февраля 2005 года, от 12 января 2006 года* от 20 февраля 2006 года).

На основании полученных результатов определена возможность и целесообразность выполнения одаомоментного оперативного вмешательства, без использования аллопластических материалов по поводу больших и гигантских вентральных грыж (ЕВРАЗИЙСКИЙ ПАТЕНТ «Способ профилактики полиорганной недостаточности при герниопластике» патент № от 008281 от 27.04.2007).

Основные положения,.выносимые на защиту:

1. Повышение внутрибрюшного давления вызывает гемодинамические нарушения (возрастает ЧСС и уровень артериального давления), изменяется деятельность вегетативной нервной^ системы, ухудшаются вентиляционные показатели легких (снижается ЖЕЛ и ПОСЭП), степень изменения которых зависит от величины ВБД. .

2. В патогенетических механизмах этих нарушений существенную роль играют активация процессов свободнорадикального окисления, снижение активности антиоксидантной защиты и нарушение ионного равновесия;

3. При использовании во время операции режима вентиляции легких с инверсией вдох/выдох в группах с давлением 12-20 мм рт. ст. (II и П1 группы) наступает более быстрая компенсация функций внешнего дыхания.

4. При комбинированном обезболивании операций грыжесечения (наркоз + эпидуральная анестезия) проявления окислительного стресса менее выражены.

5. Моделирование у крыс повышенного внутрибрюшного давления вызывает нарушения ЭКГ, изменение свертывающей системы крови, активацию процессов ПОЛ, снижение активности ферментов антиоксидантной защиты, изменение уровня натрия и калия в тканях и состояния внутренних органов (сердце, печень, почки, тонкий кишечник).

6. Выявленные в клинике и эксперименте при повышенном внутрибрюшном давлении нарушения зависят от степени его выраженности и сроков воздействия.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации опубликованы в периодической печати, обсуждены на конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологическго воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2000 г.), на V Чуйской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Ю.И. Бородина и 60-летию Кыргызгосмедакадемии (Чолпон-Ата, 2003), на Республиканской научно-практической конференции «Сотрудничество медиков России и Кыргызстана в период Великой Отечественной войны и в последующие годы» (Бишкек. 2005), на конференции Научного Центра реконструктивно-восстановительной хирургии (Бишкек, 2006), на ежегодных научной конференции медицинского факультета «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана условиях» (Бишкек, 2006, 2007), на X Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006).

10

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 13 работ, из них статей - 9, в том числе один патент № от 008281 от 27.04.2007.

Выводы.

1. При повышении внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами в периоперационном периоде происходят гемодинамические •нарушения (возрастает ЧСС и уровень артериального давления); изменяется функция вегетативной нервной системы (симпатикотония), ухудшаются вентиляционные показатели легких (снижается ЖЕЛ и ПОСЭП). Степень изменений и динамика их восстановления зависела от величины ВБД.

2. В механизме этих нарушений существенную роль играет активация процессов свободнорадикального окисления, снижение активности ферментов антиоксидантной защиты и нарушение ионного равновесия.

3. Использование во время операции режима вентиляции легких с инверсией вдох/выдох выявило, что в группах с давлением 12-20 мм рт.ст. (II и ИГ группы) наступает более быстрая компенсация функций внешнего дыхания.

4. Установлено, что после; применения во время операции комбинированного обезболивания (наркоз + эпидуральная анестезия), судя по« изменению ПОЛ, менее выражены проявления окислительного стресса.

5. При моделировании повышенного внутрибрюшного давления у крыс через 8 и 24 часа на ЭКГ регистрируются нарушения реполяризации, функции проводимости и признаки ишемии миокарда, наблюдаются гипокоагуляционные изменения крови, активируются процессы ПОЛ; снижается активность ферментов антиоксидантной защиты, изменяется уровень натрия и калия в тканях, свидетельствующий о нарушении проницаемости клеточных мембран.

6. При морфологическом исследовании: в сердце отмечаются расстройства гемодинамики на уровне микроциркуляции, признаки гипоксии: миокарда, тканевого распределительного лейкоцитоза, в печени - венозный застой, дистрофические изменения паренхимы, очаговые кровоизлияния, в стенке тонкого кишечника - висцеральный отек, полнокровие, кровоизлияния; в почках - неравномерное кровенаполнение сосудов коры, дистрофические изменения паренхимы с отложением солей в канальцах. Функциональные и морфологические изменения нарастали к концу опыта.

7. Клинические и экспериментальные исследования показали, что повышенное внутрибрюшное давление оказывает существенное влияние на функциональное и морфологическое состояние исследованных органов и систем, которое зависит от степени его выраженности и сроков воздействия. В механизме выявленных нарушений существенную роль играют изменения процессов свободнорадикального окисления, ионного равновесия и гемокоагуляции.

Практические рекомендации

1. У больных, оперируемых по поводу вентральных грыж, рекомендуется использовать интраоперационный мониторинг внутрибрюшного давления.

2. При наличии ВБГ II - III степени во время операции рекомендуется искусственная вентиляция легких с инверсией вдох/выдох.

3. Для снижения выраженности окислительного стресса у больных с ВБГ целесообразно использовать комбинированное анестезиологическое пособие (наркоз + эпидуральная анестезия).

4. В послеоперационном периоде у больных с повышенным ВБД рекомендуется контролировать изменение ЭКГ, свертывающей системы крови, процессов ПОЛ, активности ферментов АОЗ и ионное равновесие, с целью своевременного применения мер, направленных на профилактику осложнений.

5. На основании результатов измерения внутрибрюшного давления и определения степени ВБГ, появляется возможность выбирать тип пластики передней брюшной стенки у больных, оперируемых по поводу больших и гигантских вентральных грыж (ЕВРАЗИИСКИИ ПАТЕНТ «Способ профилактики полиорганной недостаточности при герниопластике» № 008281 от 27.04.2007).