Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Своевременная диагностика опущений и выпадений женских гениталий и методы их хирургической коррекции у онкологических и гинекологических больных

РГв ОД

* »3 '.....' На

правах рукописи

БАЛЯЗИН Игорь Викторович

СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУЩЕНИЙ И ВЫПАДЕНИЙ ЖЕНСКИХ ГЕНИТАЛИЙ И МЕТОДЫ ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.14 — онкология 14.00.01. — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1995

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗ И МП РФ.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

— доктор медицинских наук, профессор Ю. С. СИДОРЕНКО.

— доктор медицинских наук Г. А. НЕРОДО

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

— доктор медицинских наук, профессор В. П, ЮРОВСКАЯ,

— доктор медицинских наук, профессор Г. И. ЧИЖ.

Ведущая организация — Ростовский государственный медицинский университет МЗ и МП РФ.

на заседании диссертационного совета К 084.73.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ и МП РФ. (344037, г. Ростов-на-Дону, 14 линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан «¿¡^ »___ 1995 г.

Защита состоится « ^ » 1995 г. в

часов

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

В. Р. РУБЦОВ

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Опущения и выпадения (пролапс) внутренних половых органов женщины встречаются довольно часто и составляют 28% от всех гинекологических заболеваний (Краснопольский В.И. и соавт., 1993; Полякова Н.С., Добронецкий B.C., 1990; Yang A., Mostwin J.L., Rosenshein N.B., Zerhouni E.A., 1991; Kochenour N.K., 1991). Эта патология не минует и молодой возраст, ее частота связана с количеством родов, характером трудовой деятельности и зачастую возникает как следствие интранатальных осложнений (Елыдов-Стрелков В.И., Хаммуш М.А.С., 1980; Краснопольский В.И. и соавт., 1993; Kochenour N.K., 1991).

Снижение показателей рассматриваемой патологии трудно регулировать, так как причины, вызывающие данное заболевание обусловлены жизнедеятельностью женщины (тяжелый физический труд, роды и т.д.). Известно, что пролапс не только ведет к нарушению анатомии и физиологии гениталий, но и осложняется изменением функции мочевого пузыря (74,1%), прямой кишки (21,3%), как анатомически смежных. Кроме того, вследствие опущений появляются трофические изменения шейки матки (декуби-тальные язвы, дисплазии, некрозы), которые могут привести к озлокачесг-влению.

Следует отметить, что диагностика опущений и выпадений внутренних половых органов женщины до настоящего времени носила субъективный характер и осуществлялась при осмотрах в зеркалах. Критерием оценки пролапса было расположение шейки матки по отношению к наружным половым органам. А поскольку в основе опущений и выпадений лежит нарушение функции тазового дна (Курбанова А.Г., 1975; Tornton Р., 1991 ), то диагноз был возможен, лишь когда пролапс был выраженным, а малые его степени в результате обследования просто не выявлялись. Существующие классификации опущений никоим образом не характеризуют пролапс с позиции существования тазового дна и тем более его подвижности.

Основным способом лечения опущений является хирургический (Краснопольский В.И. и соавт., 1993). Описанные в литературе способы корригирующих операций весьма неэффективны, обусловливают наличие рецидивов, достигающих при все видах хирургического пособия 33%. Существующее количество оперативных пособий по исправлению опущений, по данным отечественных авторов, достигает около 500, но ни одно из них не позволяет ликвидировать основные патогенетические механизмы заболевания - несостоятельность тазового дна, ретродевиацию матки, одновременно восстановить не только положение, но и функцию выпавших органов (Стрижова Н.В., 1975; Стежковой В.В., 1988). Нередко матку

или ее культю, фиксируя, отклоняли и лону либо к крестцу, что вызывало появление тазовых болей и тем самым снижало социальную и бытовую активность женщин. Притом подобные операции разработаны для патологии опущения, которая в свою очередь часто сочетается с другими опухолевыми заболеваниями: миомой матки, кистой яичника, патологией шейки матки (30,5%), са in situ corporis uteri и прочими злокачественными новообразованиями (12,2%) (Dancoisne Р., Abossolo Т. et al., 1994). При выполнении же основных операций по поводу сопутствующих опущению заболеваний не учитывается хирургическая коррекция опущений. В результате несмотря на радикальность операции, качество жизни больной не улучшается, так как сохраняются жалобы, связанные с опущением и нарушением функции анатомически смежных органов.

Цель и задачи исследования.

Все вышеизложенное определяет цель нашего исследования, связанную с улучшением диагностики опущений внутренних половых органов женщины и совершенствованием способов их хирургической коррекции.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Обьективизировать данные о степени опущения женских половых органов, поставив в основу определения пролапса измерение степени подвижности тазового дна, и разработать для этого соответствующие приспособления.

2. Разработать новые эффективные методы хирургического лечения опущений, основанные на укреплении тазового дна и позволяющие сохранить нормальную анатомию.

3. Разработать методы оперативной коррекции опущений женских половых органов при сочетанной опухолевой патологии.

4. Определить возможности ранней диагностики рецидивов опухоли измерением степени подвижности тазового дна у больных после радикальных операций.

Научная новизна исследования.

Впервые в клинической практике была объективно определена степень подвижности тазового дна и зафиксирована в медицинской документации. Разработаны приборы для ее измерения. Предложены способы хирургического лечения опущений гениталий (фиксация круглыми маточными связками сохранной матки, культи шейки матки, культи влагалища), возможные к применению после радикальных операций по поводу сочетанной опухолевой патологии. Эти операции позволили не только

снизить удельный вес рецидивов опущения, но и одномоментно восстановить функцию анатомически смежной мочевыводящей системы.

Практическая ценность работы.

Предложенная диагностика опущений женских гениталий по степени подвижности тазового дна с помощью описанного инструмента и медицинской перчатки для гинекологического обследования является объективной и может легко использоваться в любом практическом учреждении, занимающемся данной патологией. Кроме того, обьективность предлагаемого способа диагностики позволяет выбрать адекватную тактику консервативного или хирургического лечения пролапса.

Внедрение результатов в практику.

Разработанные устройства для определения степени подвижности тазового дна и способ хирургического лечения опущений фиксацией круглыми маточными связками матки или ее культи внедрены в практичесную деятельность гинекологической клиники Ростовского научно-исследовательского онкологического института, гинекологического отделения больницы № 20, женской консультации Советского района города Ростова-на-Дону, Городского онкологическго диспансера г. Новочеркасска, гинекологического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена.

Апробация работы.

Фрагменты работы докладывались на тематической научной студенческой конференции по акушерству м гинекологии РОДНМИ, 47-й итоговой научной конференции Дня науки молодых ученых, специалистов и студентов РОДНМИ. Основные положения работы опубликованы в периодической печати и обсуждены на совместной научной конференции отделений гинекологического, опухолей мягких тканей, общей онкологии, урологического Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Диагностика пролапса гениталий с помощью "Медицинского инструмента для определения степени подвижности тазового дна" и "Медицинской перчатки" позволяет выявить патологию опущения в раннем периоде.

2. Предлагаемая корригирующая операция имеет преимущества над уже существующими в физиологичное™ восстановления степени подвижности тазового дна за счет входящей в ее структуру органосохраняющей

методики. Кроме того, она обусловливает одномоментное восстановление функции анатомически смежных органов.

3. Предлагаемая хирургическая коррекция опущений может быть применена при операциях, выполненных по поводу новообразований матки или придатков с целью интраоперационной реабилитации женщины.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, указателя литературы. 138 страниц основного текста включают 15 рисунков, 41 таблицу и 14 г рафиков; указатель литературы включает 67 отечественных и 103 иностранных источников.

Глава 1 - представляет аспекты диагностики и лечения опущений на основании литературных данных последних лет.

Глава 2 - содержит характеристику клинического материала, методику измерения подвижности тазового дна, способ выбора методики оперативного лечения пролапса, описание метода оперативного восстановления нормальной подвижности тазового дна как в органосохраняющем, так и в органоразрушающем вариантах.

Глава 3 - знакомит с данными непосредственных, ближайших и отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения опущений, а также применение этого метода у лиц с сочетанной опухолевой патологией. Показана возможность способа фиксации круглыми маточными связками матки или ее культи не только как эффективного метода лечения опущений, но и восстановления анатомии и физиологии гениталий, а также и функции анатомически смежных органов.

Представлены данные, свидетельствующие об отсутствии рецидивов опущения спустя 1,5 года и более после операции.

Содержание работы.

В основу работы положены результаты обследования 347 пациенток, среди которых оперированных 315. Набольшее количество больных опущениями приходилось на возраст 60 лет и старше (28,5%). Тем не менее достаточно высокий процент данной нозологии встречается уже в 20-29 лет (14,7%) и с возрастом постепенно увеличивается.

Отбор женщин осуществлялся на "Открытых приемах" - особой формой скрининга, предложенной в институте в 1982 г. профессором Ю. С. Сидоренко в целях улучшения консультативной помощи. Диагностика опущений производилась с помощью внедрения в практику врача совершенно нового критерия - степени подвижности тазового дна и разработанными в институте устройствами:

1. "Медицинским инструментом для определения степени подвижности тазового дна";

2. "Медицинской перчаткой";

3. "Устройством для определения степени подвижности тазового дна";

4. "Акушерскими перчатками".

Кроме того, была предпринята попытка ранней диагностики рецидивов опухоли у пролеченных ранее радикально больных на основании измерения степени подвижности тазового дна. Было доказано ее снижение за счет опухолевой инфильтрации вследствие рецидивов.

Одним из моментов, определяющих успех онкологической службы, является профилактика и раннее выявление злокачественных новообразований. Важнейшая проблема, связанная с ранним выявлением предопухо-левых и опухолевых заболеваний, на протяжении десятилетий решалась в основном при помощи массовых профилактических осмотров. Однако несмотря на значительно возросшее количество профилактических осмотров, выявление злокачественных новообразований при профосмотрах постоянно находится на низком уровне и колеблется от 0,03 - до 0,06%. Процент привычно выявленных и запущенных формах заболеваний колеблется в пределах 25-33% и также оказывается почти стабильным.

Меняются методики профосмотров, формируются выездные бригады, подключается мощная аппаратура, происходят бесчисленные организационные перестройки, используются различные тесты и т.д., а показатели остаются неизменно низкими. Несмотря на многочисленные и разноплановые организационные и административные мероприятия, часть населения игнорирует профилактические осмотры. Объясняется это тем, что общим объединяющим принципом всех профилактических осмотров является фактор внешней организации населения, когда активным началом являются

Рис. 1 "Медицинский инструмент для определения степени подвижности тазового дна"

медработники, а население - пассивным объектом. Поэтому необходимо формировать у населения внутренний императив, заставляющий самого человека активно включаться в контроль и охрану собственного здоровья.

Таким образом, низкие показатели работы онкологической службы и пассивность населения настоятельно требуют принципиально новой организации работы, которая позволила бы изменить существующее положение. Прежде всего очень важно включить в систему профилактических осмотров квалифицированных специалистов. Для этого силами ведущих специалистов и ученых нашего института с конца 1982 г. в первую и третью субботы каждого месяца проводятся "Дни открытого приема". В этот день принимаются все желающие без всякого направления и независимо от места жительства. К настоящему времени принято более 8 миллионов человек. Доброкачественные опухоли Выявлены у 11% из них, а злокачественные -у 4%. Из общего числа выявленных 76% оказались в операбельных состояниях.

Относительно высокая выявляемость онкопатологии среди посетителей "Открытого приема" - 4% против 0,06% при традиционном профос-мотре - объясняется тем, что во-первых, в "Открытом приеме" участвуют высококвалифицированные специалисты и, во-вторых, происходит самоформирование группы повышенного риска по психологическому принципу.

Во время обращения женщин на "Открытый прием" производилось их детальное обследование, выяснялось состояние менструальной и детородной функции, сопутствующая в данном случае опущениям злокачественная и доброкачественная патология половых органов. Производилась оценка функционального состояния анатомически смежных органов, например мочевыводящей системы.

Опущения I степени были обнаружены у 32 человек (9,2%), II степени - у 267 (77%), III степени - у 48 (13,8%), в том числе и выпадения.

У 143 больных (41,2%) опущения внутренних половых органов сопутствовали злокачественной патологии гениталий, у 59 (17 %) - доброкачественной, у 145 (41,8%) - неопухолевой патологии.

Лица со злокачественной и доброкачественной патологией в сочетании с пролапсом были оперированы радикально (надвлагалищная ампутация матки или пангистерэктомия) с последующей коррекцией тазового дна. У женщин с неопухолевой патологией опущения были излечены коррекцией тазового дна (45 чел.) и при наличии опущений I степени была произведена попытка консервативного их лечения.

Методика хирургического восстановления нормальной подвижности тазового дна круглыми маточными связками состоит в двух вариантах:

оргапносохраняющем и органоразрушагощем. В первом случае круглые маточные связки отсекаются у ребер матки, во влагалище формируются тоннели для проведения круглых связок через них к крестцово-маточным и у последних круглые связки сшиваются с ними и между собой. Это демонстрируется на рисунках (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Отсечение круглых связок у ребер матки и формирование тоннелей во влагалище.

Рис. 3. Проведение круглых связок через тоннели и сшивание их с крестцово-маточны-ми связками и между собой.

В том случае, когда была выполнена надвлагалищная ампутация матки по поводу новообразований матки или придатков, осуществлялась фик-

Рис. 4. Отсечение круглых маточных связок у ребер матки и выполнение надвлагалищной ампутации матки.

Рис. 5. Формирование дупли-катуры из круглых маточных связок и укладка ее на дно канала на культе шейки матки.

сация круглыми маточными связками культи шейки матки. Смысл операции заключается в формировании дупликатуры из круглых маточных связок, укладки ее на дне канала культи шейки матки и ушивании последней. Это показано на рис. 4, 5, 6.

В случае выполнения операции в объеме пангистерэктомити пролапс устранялся фиксацией культи влагалища круглыми связками. Сначала формировали влагалищнвый свод и канал для укладки дупликатуры из круглых связок. Методика заключается в следующем: производятся два поперечных разреза длиной 1 - 1,5 см и рассекается скальпелем слизистая влагалища циркулярно между этими поперечными разрезами. Слизистая влагалища сшивается с сопоставлением раневых краев циркулярного разреза. Получается и канал для укладки дупликатуры и влагалищный свод. Дупликатура укладывается на дно канала, влагалище ушивается и операция заканчивается обычно. Это показано на рисунках 7, 8, 9.

Рис. 6. Ушивание культи шейки матки и фиксация ее круглыми маточными связками.

Рис. 7. Пангистерэктомия с отсечением круглых маточных связок у ребер матки.

Рис. 8. Формирование влагалищного свода и канала для укладки дупликатуры из круглых маточных связок.

Рис. 9. Ушивание культи влагалища с ее фиксацией круглыми маточными связками.

По характеру выполнения операций согласно генитальной патологии все больные (347) были распределены в следующие группы:

1. Онкогинекологические больные с опущениями внутренних половых органов:

1.1. Онкогинекологические больные с опущениями гениталий, оперированные радикально, без коррекции тазового дна (67 чел.).

1.2. Онкогинекологические больные после выполненных радикальных операций с коррекцией тазового дна круглыми маточными связками (76 чел.).

2. Больные с опущениями внутренних половых органов и доброкачественной патологией гениталий (59 чел.).

3. Больные с опущениями гениталий и неопухолевой патологией (77 чел.):

3.1. Больные с неопухолевой патологией внутренних половых органов с коррекцией тазового дна круглыми маточными связками (45 чел.).

3.2. Больные с опущениями I степени, подвергнутые консервативному лечению (32 чел.).

4. Больные с опущениями внутренних половых органов и неопухолевой патологией гениталий, оперированные чрезвлагалищной экстирпацией матки (68 чел.) - контрольная группа.

В подгруппе 1.1 средний возраст женщин с опущениями II-III степени составил 55,7±0,05 лет. Рак яичников I и II стадии был у 12 пациенток (17,7%), рак тела матки 0 и I стадии - у 19 (27,9%), рак шейки матки 16 стадии был диагностирован у 29 человек (42,7%). Данные степени подвижности тазового дна и количества остаточной мочи были таковы: СПТД =7,32±0,03, ОМ=38,5±0,13. Подгруппа 1.1 является контрольной для подгруппы 1.2, где помимо радикальной операции была выполнена коррекция тазового дна.

В подгруппе 1.2 средний возраст женщин составил 50,9±1,376 лет, опущения II-III степеней сочетались с раком яичников I и II стадии у 21 больной (26,3%), рак тела матки 0 и I стадии - у 26 (34,2%), рак шейки матки 16 стадии - у 30 женщин (39,5%). Если до операции степень подвижности та-

зового дна была 8,4+0,55 см , а количество остаточной мочи - 57,0±5,8 мл, то после нее СПТД=2,01±0,07см, ОМ=3,9±0,297 мл. Видно, что вследствие проведенной коррекции тазового дна его подвижность достоверно нормализовалась (Р<0,01), что также отличается от подвижности тазового дна в группе 1.1 (Р<0,01). Восстановление функции анатомически смежной мочевыводящей системы также достоверно (Р<0,01).

Рис. 10 Сравнительный анализ СПТД и ОМ в подгруппе 1.2 до и после операции.

Средний возраст в группе 2 - 39,7±1,37 лет. Подвижность тазового дна соответствует опущению - II-III степени. Опущению в данной группе сопутствовала миома матки у 32 человек (54,2%) и киста яичников - у 27 (45,8%). Степень подвижности тазового дна до операции была 7,03±0,13 см, количество остаточной мочи 52,0±2,95 мл. После операции СПТД=1,98±0,048 см, а ОМ - 3,86±0,207 мл. Очевидно, после оперативного лечения доброкачественной патологии с последующей коррекцией тазового дна было достоверно ликвидировано как опущение, так и функциональные расстройства анатомически смежной мочевыводящей системы (Р<0,01).

В подгруппе 3.1 - 45 человек. Средний возраст - 37,4±1,9 лет. Подвижность тазового дна (СПТД) до операции была 7,1 ±0,16см, количество остаточной мочи (ОМ) - 35,211,98 мл. После нее - СПТД= 1,99+0,06 см, 0м=3,22±0,315 мл. В результате сравнительного анализа данных степени подвижности тазового дна и количества остаточной мочи выяснилось, что опущения внутренних половых органов были достоверно ликвидированы вместе с функциональными нарушениями анатомически смежных органов (Р<0,01).

ОМ, мл

СПТД, см

Исходная Спустя 2 недели после операции Спустя 2 месяца после операции

Рис. 11 Сравнительный анализ данных СПТД и ОМ в группе 2 до и после операции.

Рис. 12 Сравнительный анализ данных СПТД и ОМ в подгруппе 3.1

В подгруппе с попыткой консервативного лечения опущений средний возраст больных составил 23,55±0,85 лет. В эту группу вошли женщины со значением степени подвижности тазового дна, близким к опущению I степени (СПТД=2,98±0,07 см). Больные наблюдались более года. После этого подвижность тазового дна стала 5,83±0,074 см, что достоверно соответствует опущению I степени (Р<0,01). Всем женщинам назначали курс ЛФК по методике И.И. Бенедиктова и Д.И. Бенедиктова (1990), который выполнялся в течение полугода, после чего осуществлялся повторный контроль

СПТД. Оказалось, что значение СПТД по-прежнему соответствовало опущению I степени (СПТД-5,805±0,047 см). Следовательно, консервативные мероприятия по лечению опущений внутренних половых органов неэффективны, так как степень подвижности тазового дна после курса ЛФК достоверно не отличается от таковой до него ( Р>0,05). Поэтому единственным способом для данных целей остается хирургический.

Рис. 13 Сравнительный анализ СПТД в подгруппе 3.2

Для контроля результатов хирургического лечения опущений коррекцией тазового дна круглыми маточными связками была выделена и изучена 4, контрольная, группа женщин, оперированных по поводу опущений чрезвлагалищной экстирпацией матки.

В 4 группу вошли 68 женщин (средний возраст 67,12±1,44 лет) со степенью подвижности тазового дна 11,2±0,037 см и количеством остаточной мочи 56,0±0,306 мл до операции. После оперативного лечения подвижность тазового дна стала 2,15±0,04 см, а количество остаточной мочи 5,15±0,26 мл. Сравнительный анализ предоперационных и послеоперационных результатов свидетельствует о том, что опущения внутренних половых органов и функциональные нарушения анатомически смежной мочевыводящей системы устранены достоверно (Р<0,01).

Для оценки эффективности изучаемого способа коррекции тазового дна круглыми маточными связками с одновременным восстановлением функции анатомически смежных органов было решено провести сравнительный анализ результатов коррекции тазового дна в каждой из подгрупп в отдельности и в контрольной 4 группе.

После курса ЛФК

В подгруппе 1.2, в которую вошли онкогинекологические больные, оперированные радикально с коррекцией тазового дна, сравнительный анализ результатов степени подвижности тазового дна и количества остаточной мочи с аналогичными данными в контрольной группе показал, что несмотря на отсутствие достоверной разницы между данными СПТД (Р>0,05), восстановление функции анатомически смежных органов достоверно лучше (Р<0,01). После оперативного лечения показатели СПТД в подгруппе 1.2 были равны 2,03±0, 07 см, а количество остаточной мочи -3,9±0,297 мл. Сравнение их с такими же данными контрольной группы показывает достоверное преимущество способа коррекции опущений у онкогинекологических больных круглыми маточными связками.

Рис. 14 Сравнительный анализ СПТД и ОМ в подгруппе 1.2 и контрольной группе 4

Данные группы 2, где были больные с доброкачественной патологией и опущениями внутренних половых органов, сравнивались с данными степени подвижности тазового дна и количества остаточной, мочи в 4, контрольной, группе. Сравнительный анализ свидетельствует о достоверном преимуществе изучаемого способа коррекции тазового дна круглыми маточными связками. Подвижность тазового дна после операции в группе 2 составила 1,98±0,48 см, количество остаточной мочи - 3,86±0,297 мл. В контрольной 4 группе СПТД =2,15±0,04 см, а 0м=5,15±0,26 мл. Сравнение этих данных с помощью Т-критерия достоверности Стыодента показывает преимущества изучаемого способа коррекции тазового дна (Р<0,05; Р<0,01).

4

5

6

Рис. 15 Сравнительный анализ СПТД и ОМ в группе 2 и контрольной группе 4

В подгруппе 3.1 (45 человек), куда вошли больные с опущениями и неопухолевой патологией гениталий, степень подвижности тазового дна после коррекции ее круглыми маточными связками была 1,99±0,06 см, а в контрольной - 2,15±0,04 см. Количество остаточной мочи в изучаемой группе было 3,22±0, 315, тогда как в контрольной - 5,1510,26 мл. Сравнение этих результатов с помощью Т-критерия достоверности Стьюдента определяет преимущество способа коррекции тазового дна с помощью круглых маточных связок как по устранению опущения (Р<0,01), так и по ликвидации функциональных расстройств мочевыводящей системы (Р<0,01).

Рис. 16 Сравнительный анализ СПТД и ОМ в подгруппе 3.1 и контрольной группе 4

Для получения отдаленных результатов оперативного лечения опущений и с целью выявления возможных рецидивов все оперированные фиксацией круглыми маточными связками женщины (180 человек) были приглашены спустя 1,5 года после оперативного лечения. Им определялась степень подвижности тазового дна и количество остаточной мочи. Полученные отдаленные результаты СПТД и ОМ сравнивались с ближайшими результатами этих показателей. СПТД спустя 2 месяца после коррекции тазового дна была 2,05±0,03 см, а через 1,5 года и более 2,1 ±0,03 см. Количество остаточной мочи через 2 месяца после операции равнялось 3,98±0,15 мл, а спустя 1, 5 года и более - 3,73±0,12 мл. Сравнительный анализ этих результатов с помощью Т-критерия достоверности Стьюдента показал отсутствие достоверной разницы между этими данными, (Р <0,05) что свидетельствует об отсутствии рецидивов опущения. То есть хирургический способ восстановления нормальной подвижности тазового дна круглыми маточными связкам не дает рецидивов опущения внутренних половых органов и функциональных расстройств мочевыводящей системы.

Рис. 17 Сравнительный анализ ближайших и отдаленных послеоперационных результатов СПТД и ОМ у больных с коррекцией тазового дна круглыми связками

Женщины с пролеченной ранее опухолевой патологией, но без коррекции тазового дна (подгруппа 1.1), наблюдались дважды в год в процессе диспансеризации. Это осуществлялось для ранней и своевременной диагностики опухолевых рецидивов. Во время таких осмотров определялась также степень подвижности тазового дна. В результате из 68 пациенток подгруппы 1.1 у 29 женщин было обнаружено уменьшение степени

подвижности тазового дна за счет инфильтрации влагалищного свода. Цитологическое исследование соскобов, взятых в местах инфильтрации, подтвердило наличие опухолевых рецидивов.

Для решения вопроса о возможной ранней диагностике опухолевых рецидивов с помощью определения уменьшения степени подвижности тазового дна был произведен сравнительный анализ средних значений степени подвижности тазового дна у женщин в подгруппах 1.1 (67 человек с опухолевой патологией без коррекции тазового дна) и 1.1.1 (29 человек с рецидивами опухоли, взятыми из подгруппы 1.1) с помощью Т-критерия достоверности Стьюдента. Среднее значение СПТД в подгруппе 1.1.1 было 1,7±0,04 см, а в подгруппе 1.1 (67 чел.) - 7,32 ±0,03 мл. Анализ показывает достоверную разницу между этими данными (Р<0,01), на основании чего можно сделать вывод о том, что уменьшение степени подвижности тазового дна является одним из показателей ранней диагностики рецидивов опухоли.

Рис. 18 Сравнительный анализ СПТД в подгруппе 1.1 и 1.1.1

С целью поиска влияния размеров круглых маточных связок на результаты коррекции тазового дна женщины, которым была проведена данная операция, были распределены в две возрастные группы. Это было сделано потому, что пролапс вызывает удлинение и истончение связочного аппарата тазового дна вследствие дистрофических и атрофических изменений в его тканях (Васильева Л.П., 1976). Удлинение и истончение круглых маточных связок пропорционально длительности, а не выраженности пролапса (Краснопольский В. И. и соавт., 1993). Поэтому всех женщин с коррекцией тазового дна круглыми маточными связками ( 180 человек )

подразделяли на следующие подгруппы: старше и моложе 50 лет. Данные СПТД и ОМ, размеров круглых связок, длины (ДКС), ширины (толщины) (ШКС) в этих подгруппах сравнивались с помощью Т-критерия достоверности Стыодента. Оказалось, что средние значения СПТД, ДКС, ШКС достоверно не отличаются (Р<0,01). Значит, размеры круглых маточных связок не оказывают влияния на результаты восстановления нормальной подвижности тазового дна. А поскольку удлинение и истончение круглых связок возникает по причине дистрофических и атрофических изменений в них, следовательно, эти изменения также не влияют на коррекцию опущений изучаемым способом.

Рис. 19 Изучение влияния размеров круглых маточных связок на отдаленные результаты коррекции тазового дна этими связками

Чтобы убедиться в одинаковой эффективности способа коррекции тазового дна у онкогинекологических и всех больных опущениями с коррекцией тазового дна круглыми связками, сравнивали ближайшие и отдаленные результаты СПТД и ОМ в группах этих больных. У онкогинекологических больных ближайшие результаты степени подвижности тазового дна и количества остаточной мочи таковы: СПТД (п=7б)=2,03±0,07 см, ОМ (п=76)=3,9±0,297мл. У всей группы с коррекцией тазового дна СПТД (п=180)=2,05±0,03 см, ОМ (п=180)=3,98±0,15 мл (Р>0,05).

Отдаленные результаты составили: СПТД (п=76)=2,07±0,03 см, СПТД (п=180)=2,1±0,03 см; ОМ (п=76)=3,5±0,1 мл, ОМ (п=180) =3,73±0,12 мл (Р>0,05).

Прослеживается отсутствие достоверной разницы между ближайшими и отдаленными результатами СПТД и ОМ. Это значит, что качество восстановления нормальной подвижности тазового дна и функции моче-выводящей системы у онкогинекологических больных и всей группы больных с коррекцией тазового дна круглыми связками существенно не отличается (Р>0,05).

Рис. 20 Изучение эффективности способа коррекции тазового дна круглыми связками в группе онкогинекологических больных и всех больных опущениями

Выявленные нами преимущества своевременной диагностики опущений внутренних половых органов и способа коррекции тазового дна позволяют сформулировать следующие показания к их применению:

1. Определение степени подвижности тазового дна необходимо производить при каждом гинекологическом осмотре с целью своевременной диагностики опущений внутренних половых органов.

2. Измерение степени подвижности тазового дна у онкогинекологических больных после радикальных операций с последующей коррекцией тазового дна необходимо выполнять потому, что уменьшение подвижности тазового дна позволяет своевременно диагностировать наличие опухолевых рецидивов.

3. Способ коррекции тазового дна круглыми маточными связками показан к применению как у больных с опущениями, так и после гистерэктомии вообще, поскольку он профилактирует развитие пролапса, не дает его рецидивов и восстанавливает функцию анатомически смежных органов.

п=180

* СПТД спустя 2 месяца, см

СПТД спустя 1,5 года, см

ВЫВОДЫ

1. Разработанные в клинике "Медицинский инструмент для определения степени подвижности тазового дна", "Медицинская перчатка" и другие приспособления позволили объективизировать степень подвижности тазового дна и с помощью этого критерия точно диагностировать опущение матки.

2. Созданные в институте способы корригирующих операций, устраняющих опущение внутренних половых органов женщины на основании укрепления тазового дна круглыми маточными связками, изученные на клиническом материале, являются эффективными не только в восстановлении его подвижности, но и в улучшении функции анатомически смежных органов (Р<0,01).

3. Способ фиксации круглыми маточными связками матки или ее культи имеет преимущества перед остальными методиками корригирующих операций, так как восстановление подвижности тазового дна и функции анатомически смежной мочевыводящей системы этим методом достоверно лучше (Р<0,01), рецидивов опущения не наблюдается.

4. Восстановление нормальной подвижности тазового дна у онкоги-некологических больных после радикальных операций по поводу основного заболевания с помощью корригирующих операций является методом эффективной профилактики опущения культи шейки матки или влагалища (Р<0,01).

5. Способ определения степени подвижности тазового дна может служить одним из методов ранней диагностики опухолевых рецидивов, поскольку при наличии рецидива злокачественной опухоли происходит уменьшение подвижности тазового дна.

Список опубликованных работ.

1. Чрезвлагалищная тазовая флебография как метод, индивидуализирующий подход к оперативному лечению пролапса женских гениталий. // Сб. "Программа и аннтотации доклалдов к тематической научной студенческой конференции по акушерству и гинекологии". -Ростов-на-Дону, - С.8. Соавт. Захарова Н.П.

2. Медицинские инструменты для диагностихи пролапса женских гениталий. // Сб. "Программа и аннтотации доклалдов к тематической научной студенческой конференции по акушерству и гинекологии". -Ростов-на-Дону , - С.9.

3. Сравнение количества остаточной мочи у больных пролапсом гениталий до и после операции фиксации круглыми маточными связками, как показатель эффективности данного метода в восстановлении функции анатомически смежных органов. - // Сб. "Программа и аннтотации доклалдов к 47-й итоговой научной конференции Дня науки молодых ученых, специалистов и студентов РОДНМИ. - Ростов-на-Дону. - 1993. - С.26.

4. Способы диагностики и лечения опущений гениталий 1 степени. -// Сб. "Программа и аннтотации доклалдов к 47-й итоговой научной конференции Дня науки молодых ученых, специалистов и студентов РОДНМИ.

- Ростов-на-Дону. - 1993. - С.28.

5. Длина и ширина круглых связок матки в прогнозе отдаленных результатов хирургического лечения пролапса гениталий. - // Сб. "Программа и аннтотации доклалдов к 47-й итоговой научной конференции Дня науки молодых ученых, специалистов и студентов РОДНМИ. - Ростов-на-Дону.

- 1993. - С.28.

6. Медицинкий инструмент для определения степени подвижности тазового дна". - Заявка № 5068087/14 № 036092/203 АС, приоритет от 21.07.92 г. // В соавт. Ю.С. Сидоренко.

7. "Медицинская перчатка". Свидетельство № 00060, приоритет от 21.07.92 г., заявка № 5066340, зарегистрирована в Государственном реестре полезных моделей 25.09.94. МПК5 А61 В5/107. // В соавт. Ю.С. Сидоренко.