Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Влияние плазменной и электрохирургической энергий на овариальный резерв у больных с эндометриоидными кистами яичников

На правах рукописи

ЧАБАН ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМЕННОЙ И ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИЙ НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ

14.01.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 б окт гон

Москва - 2014

005553340

005553340

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Давыдов Александр Ильгизирович

Официальные оппоненты:

Попов Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения эндоскопической хирургии ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Умаханова Мадина Мусаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России.

Защита диссертации состоится « 2014 г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 20S.040.03'при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117418, Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте Первого МГМУ им. И.М. Сеченова www.mma.ru

Автореферат разослан « 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Шулутко Александр

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На протяжении многих десятилетий эндометриоз представляет одну из наиболее важных и дискуссионных проблем современной медицины. Аспекты его пато- и гистогенеза, диагностики и лечения по-прежнему вызывают много споров и разногласий (Адамян JI.B. и др., 2014; Манухин И.Б. и др., 2011; Подзолкова Н.М. и др., 2010). Среди всех эндометриоидных поражений эндометриозу яичников отводится особое значение по ряду причин: во-первых, в структуре всех локализаций эндометриоидных гетеротопий эндометриоз яичников стабильно занимает первое место; во-вторых, считается, что эндометриоз яичников играет ведущую роль в генерализации патологического процесса -предполагается, что очаги, расположенные в яичнике, распространяются на соседние органы и окружающую брюшину, способствуя развитию глубокого инфильтративного эндометриоза и, соответственно, спаечного процесса в полости малого таза (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010; Торчинов A.M. и др., 2012; Умаханова М.М. и др., 2012); наконец, с позиций онкологической настороженности именно эндометриоз яичников представляет максимальный риск для озлокачествления (Давыдов А.И. и др., 2013; Totev Т. et al., 2013). Как правило, эндометриоз яичников сопровождается формированием кистозных образований - эндометриоидных кист (или эндометриом), которые в большинстве наблюдений являются показанием для хирургического лечения (Адамян JI.B. и др., 2014; Стрижаков А.Н. и др., 2012; Сидорова И.С. и др., 2013). При этом методом выбора хирургического доступа по праву считается лапароскопия (Попов А.А. и др., 2012), а вопрос об оптимальном методе гемостаза при этих новообразованиях остается одним из наиболее актуальных и спорных. Актуальность данного вопроса объясняется высоким риском повреждения фолликулярного аппарата яичников вследствие обширной травматизацией тканей, обусловленной как полной цистэктомией, так и воздействием высоких хирургических энергий. Главная проблема цистэктомии при эндометриоидных кистах яичников

вызвана наличием плотных подэпителиальных сращений между капсулой кисты и воротами яичников — места прохождения основных кровеносных и лимфатических сосудов, питающих яичник (Donnez J. et al., 2011). Поэтому в последние годы популярность приобрела так называемая аблационная методика хирургического лечения больных с эндометриомами. Для ее реализации используются различные виды хирургических энергий — высокоинтенсивный лазер, би- и монополярная электрохирургия. Каждый из этих методов имеет как свои достоинства, так и существенные ограничения. Вследствие этого не прекращаются поиск и разработка новых хирургических энергий, отличающихся одновременно высокой направленностью и избирательностью действия. Новейшие данные литературы свидетельствуют о перспективности применения в этом направлении аргоноплазменной системы PlasmaJet, в которой реализованы запатентованные механизмы получения и управления равновесной, высокотемпературной плазмой (Давыдов А.И. и др., 2013; Roman Н„ 2011; 2013).

Цель исследования: разработать систему обследования и лечения больных эндометриозом яичников, основанную на применении современных методов оценки овариального резерва (маркеры биохимического и ультразвукового исследований, включая высокочувствительный энергетический допплер) и аргонового комплекса плазменной хирургии, характеризующегося высокоточной направленностью и сверхмалой глубиной повреждающего действия для обеспечения сохранности функционального потенциала яичников у пациенток репродуктивного возраста.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. С учетом результатов морфологического исследования удаленных тканей яичников обосновать диагностическую и прогностическую ценность 2D и 3D методов трансвагинальной эхографии при эндометриомах яичников.

2. Изучить клиническое значение ультразвуковой допплерометрии (импульсный и энергетический допплер) в качестве маркеров овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста с эндометриомами яиников.

3. Оценить динамику изменения величин биохимических маркеров фолликулярного запаса у женщин с эндометриоидными кистами после хирургического вмешательства с использованием различных методов гемостаза.

4. На основании данных гистологического исследования изучить in vivo глубину повреждающего действия аргоновой плазмы, генерируемой системой PlasmaJet на яичники и ее влияние на овариальный резерв.

5. С учетом результатов многоуровневого анализа овариального резерва у пациенток с эндометриомами яичников обосновать оптимальный метод их хирургического лечения, обеспечивающий не только полную инактивацию эндометриоидной ткани, но и максимально благоприятные исходы в отношении сохранности фолликулярного запаса.

Научная новизна.

Впервые разработано и обосновано комплексное применение современных методов оценки овариального резерва у женщин с эндометриоидными кистами яичников после оперативного вмешательства, с использованием таких технологий, как: 3D трансвагинальная эхография с количественным подсчетом объема яичников, числа антральных фолликулов, а также качественной интерпретацией их изображения; 3D моделирование карты сосудистого дерева яичников в режиме цветного и энергетического допплера с вычислением наиболее значимых показателей функционального состояния яичников; уточнена диагностическая ценность 2Д трансвагинального ультразвукового сканирования в режиме цветного и энергетического допплера в выявлении эндометриоидных кист; тройной биохимический тест диагностики фолликулярного запаса — ФСГ, антимюллеров гормон, ингибин В.

Обоснована прогностическая значимость опухолевых сывороточных маркеров наиболее чувствительных для патологической трансформации ткани яичников (CA 125, РЭА, НЕ 4). На основании комплексного анализа разработаны референтные значения показателей фолликулярного запаса для

оценки овариального резерва яичников до и после хирургического вмешательства. На основании результатов комплексной оценки овариального резерва обоснован выбор метода хирургического вмешательства и гемостаза у больных с эндометриоидными кистами яичников.

Установлена роль плазменной энергии, ее преимущества и ограничения в сравнении с другими видами высоких энергий при хирургических вмешательствах на яичниках. Выделены морфологические особенности тканей яичников в ответ на воздействие плазменного потока, генерируемого аппаратом PlazmaJet, используя различные параметры настройки системы.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов исследования изучены и обоснованы критерии 3D трансвагинальной эхографии в режиме реального времени, а также цветного и энергетического допплеровского картирования эндометриоидных кист яичников. Выделены прогностические ультразвуковые маркеры овариального резерва, разработанные в ходе оценки состояния яичников с помощью чувствительного энергетического допплера. Результаты комплексного ультразвукового исследования сопоставлены с данными тройного биохимического теста (ФСГ, AMT, ингибин В), что позволило разработать новые подходы к интерпретации фолликулярного запаса.

Даны практические рекомендации по выбору метода хирургического вмешательства и гемостаза при операциях на яичниках у пациенток с эндометриоидными кистами, в зависимости от исходного состояния овариального резерва, репродуктивной и детородной функции, так как именно при этой нозологии наиболее интенсивно утрачивается фолликулярный запас.

На основании полученных результатов исследования разработана и предложена для внедрения в практическое здравоохранение методика применения плазменной энергии при лапароскопических операциях на яичниках, а также обоснованы преимущества и ограничения плазменного

потока в сравнении с другими видами высоких энергий, используемых в оперативной лапароскопии у гинекологических больных. С учетом данных гистологического исследования тканей яичников, подверженных воздействию плазменной энергии, установлены режимы экспозиции плазмы в зависимости от глубины поражения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Как и другие высокие хирургические энергии, плазменная хирургия имеет как свои преимущества, так и ограничения. Тем не менее, высоконаправленную плазменную хирургию нового поколения следует считать методом выбора термического разрушения (аблации) капсулы эндометриом. Систему PlasmaJet отличает не только минимальное повреждающее воздействие, что крайне важно для сохранения и/или восстановления репродуктивной функции женщины, но и полная деструкция эндометриоидной выстилки как кистозных, так и некистозных образований.

2. Величина (объем) яичников является одним из наиболее достоверных маркеров его функциональной способности. Количество антральных фолликулов в оперированных яичниках наиболее снижено у пациенток после лигатурной цистэктомии (3,6±1,6) и цистэктомии с использованием монополярной электрохирургии (3,37±1,4); после аблации капсулы с применением биполярной электрохирургии и аргоновой плазмы этот показатель составил 6,5±1,2 и 6,6±0,9 соответственно (р>0,05).

3. Лапароскопическая картина эндометриоза яичников отличается выраженным полиморфизмом, изучение которого позволяет с высокой степенью точности диагностировать даже минимальные проявления патологического процесса. Вместе с тем, эндометриоз любой локализации требует гистологической верификации, которая позволяет обосновать назначение патогенетической послеоперационной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и практические рекомендации используются в практической работе клинико-диагностического центра и гинекологических отделениях ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов, клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации представлены исследователем на VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012);

XXV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2012); VI Региональном научном форуме "Мать и дитя" (Ростов-на-Дону, 2012); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2012); II Конференции с международным участием «Общества специалистов онкологов по опухолям органов репродуктивной системы» (Москва, 2012); VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2013);

XXVI Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2013); VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2014);

XXVII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2014).

Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 14.05.2014.

Личное участие автора.

Личное участие автора состоит в организации дизайна исследования в соответствии с его целью и задачами, получении исходных клинических данных, интерпретации и систематизации полученных результатов лабораторных, инструментальных и клинических исследований, разработке системы обследования, профилактики, лечения, подготовке публикаций и автореферата по выполненной работе.

Публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 17 работ, полностью отражающих содержание диссертации; из них 5 работ в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ.

Соответствие паспорту научных специальностей: Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.01-Акушерство и гинекология. Формула специальности:

Акушерство и гинекология — наука о женском здоровье, медицинской помощи при беременности, родах и заболеваниях органов репродукции в сочетании с перинатологией (наукой о плоде и новорожденном в первую неделю жизни). Оптимизация репродуктивного здоровья женщины в различные периоды жизни; профилактика, ранняя диагностика и своевременная терапия гинекологических заболеваний, совершенствование медицинской помощи беременным женщинам, их плодам и новорожденным способствуют улучшению здоровья популяции, снижению числа гинекологических заболеваний, улучшению качества жизни женщины и повышению ее работоспособности. Области исследований:

1. Физиологические и осложненные беременность, роды и послеродовой период у женщины.

2. Перинатальный период жизни ребенка.

3. Исследование эпидемиологии, этиологии, патогенеза гинекологических заболеваний.

4. Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики осложненного течения беременности и родов, гинекологических заболеваний. Оптимизация диспансеризации беременных и гинекологических больных.

5. Экспериментальная и клиническая разработка методов оздоровления женщины в различные периоды жизни, вне и во время беременности и внедрение их в клиническую практику.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 21 рисунками. Указатель литературы включает 203 источника, из них 87 работ отечественных и 116 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования.

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 94 больными с эндометриоидными образованиями яичников в возрасте от 20 до 35 лет, находившихся на обследовании и лечении в гинекологических отделениях городской клинической больницы № 7 города Москвы за период 2011-2013гг. Средний возраст обследованных составил 28,8 ± 6,20 лет. При изучении особенностей менструальной функции установлено, что средний возраст наступления менархе составил 13,3±],2 лет. У 90% пациенток длительность менструального кровотечения была 4 и более дней, жалобы на обильные менструации предъявляли 23,7% больных, а у 36,8% -менструации сопровождались болями различной интенсивности.

При анализе репродуктивной функции отмечено, что одну и более беременностей имели 26,6% обследованных (соответственно, не было беременностей у 73,4%). Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные заболевания матки и/или ее придатков (42%), эрозия шейки матки (24,3%) и дисфункция яичников (33,1%) и (38,4%) отрицали гинекологические заболевания. Длительность основного заболевания составила от нескольких месяцев до 4 лет (в среднем

1,24 ± 0,46 лет). Его главными проявлениями были боли различной интенсивности, локализовавшиеся в нижних отделах живота и пояснице (71,6%), а также нарушения менструальной функции (метроррагия, дисменорея) - 37,7%, диспареуния - 13,3%. Только 15 (16%) пациенток не предъявляли никаких жалоб, и образования яичников у них выявлены либо при осмотре гинекологом, либо при ультразвуковом исследовании в порядке профилактического осмотра.

Хирургическое вмешательство в объеме резекции одного или двух яичников произведено всем пациенткам. Все операции произведены в плановом порядке. В зависимости от метода хирургического гемостаза и, соответственно, способа формирования целостности резецированного яичника выделены 4 группы пациенток: в 1-ю группу включены 22 женщины, которым резекция яичника(ов) выполнялась по традиционной методике, подразумевающей полную отсепаровку капсулы эндометриоидной кисты — цистэктомия, а гемостаз и сопоставление раны обеспечивались наложением лигатур (монофиламентные рассасывающиеся нити); во 2 группу включены 21 женщины, которым произведена лапароскопия, резекция яичника(ов) с использованием только монополярной электрохирургии, в 3 - 24 пациентки после лапароскопической резекции яичника(ов) с использованием только биполярной электрохирургии и в 4 группу включены 27 пациенток, которым производилась частичная резекция яичника(ов) с последующей аблацией капсулы кисты с помощью плазменного потока (аргоновая плазма).

Во всех наблюдениях клинический диагноз верифицирован гистологическим исследованием макропрепарата (ткань яичника), удаленного во время операции (минилапаротомия или лапароскопия).

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата «Nemio» SSA-550A фирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающего трехмерную реконструкцию изображения и снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 5-10 МГц.

Для интерпретации результатов энергетического допплера применяли его следующие характеристики:

индекс васкуляризации (VI), отражающий количество сосудов, которое можно обнаружить во всем объеме ткани;

индекс кровотока (FI) - показатель интенсивности кровотока; индекс васкуляризации потока (VFI), сочетающий в себе информацию о количестве сосудов и величине кровотока (VI х FI).

В качестве биохимического маркера овариального резерва использовали так называемый тройной тест — определение ФСГ, ингибина В, антимюллерова гормона (AMT) в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла.

Лапароскопию производили с помощью оборудования фирм «Karl Storz» (Германия), «Martin» (Германия), «Ethicon» (Johnson & Johnson, США). Для мини-лапаротомии использовали набор инструментов «мини-ассистент» (Россия).

Морфологическое исследование макропрепаратов, удаленных во время операции производили по методике Р. Д. Лилли (1969).

Статистический анализ результатов исследования осуществляли с помощью базы «МедСтат» (Россия), основанной на вычислении критерия Фишера-Стьюдента (t-распределение). Индекс отклонения по группе однородных показателей рассчитывался как отношение суммы соответствующих значений t-критерия (без учета знака) на их число показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По мнению большинства исследователей (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2012; Мусаев Р.Д., 2012; Озерская И.А. и др., 2011), информативность эхографии в выявлении патологических образований яичников варьирует в пределах 60-95%, а установление их морфологической принадлежности с помощью ультрасонографии возможно в 45-74% наблюдений. Полученные

нами данные об особенностях 2Б ультразвуковой картины эндометриоидных кист яичников согласуются с результатами А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова (2006; 2013). Эхографический диагноз эндометриоидных кист яичников устанавливался в тех наблюдениях, когда внутри патологического образования с плотной капсулой и пониженным уровнем звукопроводимости визуализировалась мелкоточечная эхопозитивная взвесь, а при динамическом обследовании в разные фазы менструального цикла отсутствовали вариации внутренней эхо-структуры. Нами проведено изучение прогностической ценности каждого из этих критериев, в ходе которого установлено, что сочетание всех перечисленных признаков встречается в 83,4% наблюдений. В то же время, констатация такого признака как появление мелкодисперсной эхо-позитивной взвеси на фоне повышенного уровня звукопроводимости отмечена в 97% наблюдений. При ЦЦК эндометриоидных кист яичников чаше всего кровоток регистрировали в области ворот яичника. В режиме энергетического допплера определяли кровоток по периферии эндометриоидной кисты, в сохранной ткани яичника. ГО. колебался от 0,55 до 0,84, Р1 — 1,10-2,16, Ув — 8,8-17,7 см/с. Полученные нами данные согласуются с результатами ряда исследований, в соответствии с которыми энергетический допплер более чувствителен к наличию кровотока, чем цветовой допплер (Мехдиев В.Э., 2011; Мусаев Р.Д., 2012).

При трехмерной эхографии, так же как и при 2Э сканировании, идентификация эндометриоидных кист яичников основывалась на их ведущем акустическом признаке — визуализации мелкоточечной эхопозитивной взвеси внутри патологического образования с плотной капсулой и пониженным уровнем звукопроводимости. В наблюдении, когда эндометриоидная киста при 20 сканировании ошибочно принята за кисту желтого тела с геморрагическим содержимым, применение режимов трехмерной реконструкции позволило четко идентифицировать дифференциальные маркеры, характерные только для эндометриоидных кист (вид «матового стекла»). В наших исследованиях достоверность двухмерной трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера

в диагностике эндометриоидных кист яичников составила 93,1%. Информативность трехмерной эхографической диагностики в режиме цветного и энергетического допплера эндометриоидных кист яичников составила 97% (р<0,05).

В нашем исследовании, всем пациентам перед операцией мы определяли концентрации в сыворотке крови опухолеассоциированных антигенов СА-125, РЭА, НЕ4. Повышение СА-125 отмечено только у 9 (9,57%) пациенток, остальные показатели не выходили за пределы референтных значений.

Сегодня во многих публикациях подчеркивается негативное влияние высоких хирургических энергий на морфофункциональное состояние оперированных яичников. При этом особое внимание уделяется проблеме эндохирургического лечения больных с эндометриоидными кистами яичников. Это связано с рядом причин: во-первых, эндометриодцные кисты -наиболее частое показание для оперативного вмешательства на яичниках; во-вторых - эндометриоз яичников считается одной из главных причин женского бесплодия, по поводу которого выполняется лапароскопия; наконец, особенностью морфогенеза эндометриоза является его способность к инфильтрации в окружающие ткани (Адамян JI.B. и др., 2013; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010).

С целью рандомизации исследования всем пациенткам после хирургического вмешательства назначали гормональную терапию эстроген-гестагенными средствами (комбинированные оральные контрацептивы, содержащие прогестагены 3-го поколения) в течение 3 менструальных циклов. В течение следующего цикла после отмены экзогенных гормонов оценивали состояние оперированных яичников по следующим параметрам:

1) трансвагинальная эхография в режимах 2D и 3D - изучали объем яичников (OV, ovary volume) и количество антральных фолликулов (AFC, antral follicle count);

2) импульсная допплерометрия — оценивали параметры сосудистой резистентности в артериях, питающих яичники - RI, PI;

3) ЦЦК (энергетический допплер) - качественный анализ цветовой насыщенности кровотока в яичниках - индекс васкуляризации (VI, количество сосудов внутри яичника), индекс кровотока (FI, средняя амплитуда скорости кровотока), индекс кровотока и васкуляризации, vascularization flow index (VFI, совокупный показатель, характеризующий, какое количество сосудов можно зарегистрировать и какова в них скорость кровотока);

4) биохимическое исследование - оценка тройного теста (ФСГ, ингибина В, АМГ) в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла.

Про- и ретроспективный анализ полученных результатов обнаружил ряд особенностей. Так объем оперированных яичников в группе пациенток, которым выполнена цистэктомия (независимо от метода гемостаза) был достоверно ниже, чем у пациенток после биполярной электродеструкции и деструкции капсулы кисты с помощью плазмы. Объем яичников был достоверно выше в группе пациенток, у которых не использовалась монополярная электрохирургия. Безусловно, величина (объем) яичников является одним из наиболее достоверных маркеров его функциональной способности: вполне логично, что при снижении объема яичников уменьшается количество антральных фолликулов. В группе пациенток, у которых в качестве хирургического гемостаза использовалось только лигирование также отмечено достоверное снижение объема яичников. Казалось бы, после лигирования яичника его функциональное состояние должно быть выше благодаря отсутствию дополнительной травмы в виде термического ожога, обусловленного применением монополярной хирургии. Однако главная проблема цистэктомии при эндометриоидных кистах яичников вызвана наличием плотных подэпителиальных сращений между капсулой кисты и воротами яичников - места прохождения основных кровеносных и лимфатических сосудов, питающих яичник. Поэтому цистэктомия при эндометриоидных кистах - это уже большая травма для яичника, а необходимость лигирования яичника в области его ворот вызывает дополнительные нарушения в системе кровоснабжения яичника.

Указанная концепция нашла свое подтверждение практически по всем показателям оценки состояния яичников. Так, наряду со снижением объема яичников отмечено достоверное уменьшение количества антральных фолликулов в оперированных яичниках у пациенток после цистэктомии: 3,37 ± 1,4 (3,6 ± 1,6) против 6,6 ± 0,9 в группе женщин, которым произведена частичная резекция яичника с последующей электродеструкцией (коагуляцией) капсулы кисты с помощью плазменной энергии.

В наших исследованиях во всех сравниваемых группах значения биохимических маркеров так называемого «тройного» теста варьировали в широких пределах. Численные значения ФСГ оказались статистически недостоверными во всех сравниваемых группах (13,2; 15; 11,3 и 10,5 МЕ/л) в 1, 2 и 3, 4 группах соответственно). Данную ситуацию можно объяснить следующим: уровень ФСГ далеко не всегда отражает истинный овариальный резерв, вариации этого гормона у женщин репродуктивного возраста достаточно лабильны.

Средние значения AMT в группе пациенток, которьм выполнена биполярная деструкция капсулы эндометриоидной кисты или с помощью плазменной энергией, были выше минимального референтного значения (1,9±0,1 нг/мл и 2,0±0,2 нг/мл). В то время как у больных после цистэктомии средние значения AMT не превышали 1 нг/мл.

Что касается минимально низких значений AMT (0,9 нг/мл) и ингибина В (38 пк/мл) в группе пациенток, которым выполнена деструкция капсулы кисты (малотравматичное вмешательство), то это были пациентки с двухсторонними эндометриоидными кистами яичников и пациентки, которые в прошлом уже переносили операции на яичниках.

В целом, по основным показателям (объем яичников, количество антральных фолликулов, концентрации ингибина В и AMT) овариальный резерв у пациенток 3, 4 группы был достоверно выше, чем у женщин после цистэктомии. Об этом также свидетельствуют отдаленные результаты, в том числе сведенеия о наступивших беременностях в этих группах: в 3-ей группе забеременили 10 (41,6%) женщин и в 4-ой - 17 (62,9%) женщин (таблица 1).

Таблица 1

ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У ПАЦИЕНТОК С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА

Показа тель 1-я группа (цистэктомия, лигирование) N=22 2-я группа (цистэктомия, МЭХ) N=21 3-я группа (деструкция капсулы, БЭХ) N=24 4-я группа (деструкция капсулы, Плазменная энергия) N=27 Р

VO, см3 3,5-8,0 4,7±1,5 2,5-7,5 4,1±1,2 4,4-8,7 6,5±0,9 4,8-9,2 6,7±0,5 1:2>0,05 3:4>0,05 3,4:1,2<0,05

AFC 2-8 3,6±1,6 2-6 3,37±1,4 4-10 6,5±1,2 5-13 6,6±0,9 1:2>0,05 3:4>0,05 3,4:1,2<0,05

RI 0,58-0,80 0,75±0,04 0,67-0,83 0,79±0,03 0,55-0,76 0,70±0,02 0,52-0,73 0,67±0,03 1:2:3:4>0,05

PI 2,2-2,7 2,3±0,3 2,3-2,8 2,4±0,3 1,8-2,4 2,2±0,2 1,8-2,5 2,1±0,1 1:2:3:4>0,05

VI 0,14-0,50 0,30±0,09 0,07-0,13 0,11±0,08 0,6-1,6 1,4±0,8 0,8-1,7 1,7±0,5 1:2>0,05 3:4>0,05 3,4:1,2<0,05

FI 32-40 33,1±7,9 24-30 28,2±9,1 43-52 46,1±6,5 45-55 48±6,2 1:2>0,05 3:4>0,05 3,4:1,2<0,05

VFI 0,1-0,9 0,43±0,0б 0,02-0,09 0,06±0,02 0,6-1,4 0,9±0,03 0,8-1,5 0,9±0,04 1:2>0,05 3:4>0,05 3,4:1,2<0,05

ФСГ, МЕ/л 7,1-13,2 9,1±2,3 7,9-15 9,6±2,2 5,4-11,3 7,6±1,3 4,8-10,5 7,4±1,3 1:2>0,05 3:4>0,05 3,4:1,2<0,05

Ингиби нВ, пг/мл 24-50 38,8±2,2 20-44 30,6±2,3 38-67 48,6±2,1 40-69 50,1±1,5 1:2>0,05 3:4>0,05 3,4:1,2 <0,05

AMT, нг/мл 0,7-1,4 0,9±0,05 0,6-1,2 0,7±0,04 0,9-2,3 1,9±0,1 1,0-2,5 2,0±0,2 1:2>0,05 3:4>0,05 3,4:1,2<0,05

Сегодня в проблеме лечения больных эндометриозом яичников необходимо выделить два фактора:

1) профилактика рецидивов эндометриоидных образований, а, следовательно, уменьшения риска их злокачественного перерождения;

2) сохранение функции яичника(ов) (овариального резерва).

Единовременное решение этих задач нам видится в возможности

полного разрушения капсулы новообразования без повреждения неизмененных тканей яичников, а также нарушения их кровоснабжения, обуславливающего острую ишемию гонад. В подобном аспекте приоритет дистанционных (бесконтактных) хирургических энергий не вызывает сомнений. В этом отношении нами изучены возможности аргоновой плазмы, генерируемой системой PlasmaJet. Для объективизации результатов исследования была оценена гистоструктура тканей яичников в ответ на воздействие плазменной энергии (in vivo). Анализ результатов гистологического исследования тканей яичников обнаружил определенные закономерности. Во всех наблюдениях в яичнике под влиянием высокой температуры плазмы образуется зона коагуляционного некроза. В яичниках она не захватывает корковый слой и не повреждает его. В корковой части яичника сохраняются премордиальные фолликулы, окруженные однослойным эпителием. В наружных слоях зоны некроза выявляется слой карбонизации (обугливание) ткани, состоящий из трех зон: тонкий обугленный слой, под которым находится промежуточный губчатый уровень некроза, а еще глубже обнаруживается более компактный слой некроза. Между зоной коагуляции и видимой неизмененной тканью яичников образуется переходная зона некоагуляционн ого некроза, где клетки подвергаются деструкции, но коллагеновые волокна мало изменены, так как температурного воздействия не достаточно для коагуляции ткани. Образующиеся тканевые вакуоли связаны с частичной вапоризацией, т.е. испарением тканевой жидкости. Глубина воздействия на ткань при одинаковом времени обработки (5 секунд) ткани зависит от режима коагуляционного воздействия плазмы и дистанции от кончика плазматрона

до тканей. Толщина зоны коагуляционного некроза и переходной зоны является минимальной при дистанции 1,0 см и максимальной - при дистанции 0,5 см. При этом, соответственно, усиливается карбонизация и вакуолизация (вапоризация) пораженного участка ткани. Тем не менее, впечатляет, что толщина зоны коагуляционного некроза, которая при дистанции 5 мм варьирует в пределах 142 мкм (!).

Итак, для разрушения капсулы кисты эндометриомы яичника и предотвращение рецидивов достаточно использовать режим коагуляции с низкой мощностью воздействия (20 Вт) на дистанции 1,0 см, чтобы не повредить глубокорасположенные ткани, особенно в области ворот яичника и нет необходимости подвергать капсулу кисты яичника более высоким мощностям (40 Вт), как утверждают Н.Яошап е\ а1. (2011). При этом режиме глубина поражения наименьшая и достаточная для остановки кровотечения.

Вместе с тем, не следует рассматривать систему Иавта^ как некую универсальную энергию, способную полностью заменить все существующие хирургические энергии. Каждый из видов высоких энергий имеет как свои преимущества, так и ограничения. Разумная комбинация этих методов позволяет не только оптимизировать хирургическое вмешательство, но и обеспечить минимальное травматическое воздействие на ткани. Тем не менее, что касается оперативного лечения больных эндометриозом яичников, следует признать, что данную систему можно считать методом выбора термического разрушения патологических очагов без повреждения подлежащих тканей. Систему РЬвта^ отличает не только минимальное повреждающее воздействие, что крайне важно для сохранения или восстановления репродуктивной функции женщины, но и полная деструкция эндометриоидной выстилки как кистозных, так и некистозных образований.

выводы

1. Разработанная нами система обследования и лечения больных эндометриозом яичников, основанная на применении современных методов оценки овариального резерва (маркеры биохимического и ультразвукового исследований, включая высокочувствительный энергетический допплер) и аргонового комплекса плазменной хирургии, характеризующегося высокоточной направленностью и сверхмалой глубиной повреждающего действия, позволяет максимально бережно обеспечить сохранность функционального потенциала яичников у пациенток репродуктивного возраста.

2. Ведущим методом дооперационной диагностики эндометриоидных кист (эндометриом) яичников является высокочастотная трансвагинальная эхография. Точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики этих кист яичников составляет 93,1%. Сравнительный анализ информативности 2Б и ЗБ методов трансвагинальной эхографии в диагностике эндометриом яичников не обнаружил достоверную вероятность различий прогностической ценности данных методов. Тем не менее, в сложных ситуациях ЗО моделирование эхограмм позволяет идентифицировать дифференциально-диагностические признаки, характерные только для эндометриоидных кист яичников (наличие «двойного» гиперэхогенного контура по периферии образования).

3. Согласно результататам гистологических исследований зона коагуляционного некроза, образованная под влиянием высокой температуры аргоновой плазмы, не захватывает и, соответственно, не повреждает корковый слой яичников. Более того, между зоной коагуляции и видимой неизмененной тканью яичников образуется переходная зона некоагуляционного некроза, где клетки подвергаются деструкции, но коллагеновые волокна мало изменены. При этом толщина зоны коагуляционного некроза при мощности потока плазмы и дистанции 5 мм не превышает 142 мкм.

4. Концентрация антимиюллерового гормона в сыворотке крови в большей степени коррелирует с числом антральных фолликулов в сравнении с другими гормональными маркерами овариального резерва. Средние значения AMT в группах пациенток, которым выполнена аблация капсулы эндометриомы с помощью плазменной энергии или биполярной электрохирургии были выше минимального референтного значения (2,0±0,2 нг/мл и 1,9±0,1 нг/мл соответственно). В то время как у больных после цистэктомии средние значения AMT не превышали 1.

5. Многоуровневая оценка овариального резерва у пациенток с эндометриомами яичников после различных методов хирургического гемостаза показала, что наиболее благоприятные результаты в отношении сохранности фолликулярного запаса отмечены при использовании аргоновой плазмы высокоточной генерации, далее — биполярной электрохирургии при мощности сигнала не более 50 Вт (р>0,05), лигирования без применения высоких энергий (р<0,05), монополярной электрохирургии (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для изучения овариального резерва у больных репродуктивного возраста, оперированных по поводу эндометриоидных кист яичников, рекомендуется использовать комплексную оценку функционального потенциала яичников, включающую:

биохимические маркеры - антимюллеров гормон, ингибин В, фолликулостимулирующий гормон;

ультразвуковые маркеры — объем яичников, количество антральных фолликулов;

качественный анализ цветовой насыщенности кровотока в яичниках (энергетический допплер) - индекс васкуляризации (VI, количество сосудов внутри яичника), индекс кровотока (FI, средняя амплитуда скорости кровотока), индекс кровотока и васкуляризации (VFI, совокупный

показатель, характеризующий, какое количество сосудов можно зарегистрировать и какова в них скорость кровотока);

оценка показателей сосудистой резистентности (индекс резистентности, пульсационный индекс) с помощью импульсной допплерометрии не несет информации о состоянии функционального потенциала яичников.

***

Для обеспечения сохранности овариального резерва у женщин репродуктивного периода целесообразно отказаться от использования монополярной элекгрохирургии — наиболее травматичного метода глубокой деструкции овариальной ткани.

***

У пациенток с эндометриоидными кистами яичников не следует стремиться к полному выделению капсулы новообразования; после цистэктомии вследствие наличия плотных подэпителиальных сращений между капсулой кисты и воротами яичников неизбежно возникает кровотечение в области ворот (места прохождения основных кровеносных и лимфатических сосудов, питающих яичник), что, в свою очередь, вызывает необходимость применения травматичного гемостаза, обуславливающего

грубые нарушения в системе кровоснабжения яичника.

***

Адекватная аблация капсулы эндометриомы яичников позволяет не только обеспечить максимальную сохранность овариального резерва, но и свести к минимуму риск рецидива новообразования; оптимальным методом термического разрушения эндометриоидной выстилки является аргоновая плазма высокоточной генерации; для аблации капсулы эндометриомы достаточно использовать режим коагуляции с низкой мощностью воздействия (20 Вт) и дистанцией 10 мм, что позволяет не только инактивировать патологические очаги, но и не повредить глубокорасположенные ткани.

Список публикаций по теме диссертации

1. Белоцерковцева Л.Д., Давыдов А.И., Панкратов В.В., Чабан О.В., Карпова И.О., Мехдиев В.Е. Молекулярные и генетические звенья патогенеза эндометриоза // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. —

2011.-№ 2. - С. 50-56.

2. Мусаев Р.Д., Чабан О.В., Давыдов А.И. Функциональное состояние яичников после различных методов хирургического вмешательства у больных с эндометриоидными кистами // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2011.-№ 5.-С. 5-11.

3. Давыдов А.И., Чабан О.В. Возможности и перспективы применения плазменной хирургии нового поколения при операциях на яичниках // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2012. - № 2. - С. 51-57.

4. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н., Чабан О.В. Эндометриома или эндометриоидная киста? Как сохранить ткани яичника и избежать риска злокачественной трансформации // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. -№ 4. - с. 79-91.

5. Давыдов А.И., Чабан О.В., Мусаев Р.Д. Значимость оценки овариального резерва у женщин с оперированными яичниками по поводу эндометриоидных кист // VI Международный конгресс по репродуктивной медицине. Проблемы репродукции. - Москва, 17-20 января 2012. - С. 181182.

6. Клиндухов И.А., Бахтияров К.Р., Чабан О.В. Показатели овариального резерва после различных методов хирургического вмешательства у больных с эндометриоидными кистами яичников // XXV Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 5-8 июня 2012. - С. 43-44.

7. Чабан О.В., Давыдов А.И. Функциональное состояние яичников у больных с эндометриоидными кистами после хирургического лечения с использованием плазменных генераторов нового поколения // XXV Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 5-8 июня

2012.-С. 75-77.

8. СтрижаковА.Н., Давыдов А.И., Чабан О.В. Овариальный резерв у женщин после лапароскопических операций по поводу эндометриоидных кист яичников // VI Региональный научный форум "Мать и дитя". - Ростов-на-Дону, 26-28 июня 2012. - С. 229-230.

9. Давыдов А.И., Чабан О.В. Эндометриоидные кисты (эндометриомы) яичников: риск озлокачествления, его причины и методы профилактики // Онкогинекология. - 2012. - № 2. - С. 39-48.

10. Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Чабан О.В., Пирогова М.Н. Высокие хирургические энергии в оперативной гинекологии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2013. — № 5. — С. 75—85.

11. Чабан О.В., Давыдов А.И. Морфологическое исследование яичников после применения плазменной хирургии PLAZMAJET у больных с эндометриомами // VII Международный конгресс по репродуктивной медицине. - Москва, 21-24 января 2013. - С. 280-281.

12. Давыдов А.И., Чабан О.В. Оценка овариального резерва у женщин с эндометриомами после лапароскопических операций // VII Международный конгресс по репродуктивной медицине. - Москва, 21-24 января 2013. — С. 398-399.

13. Давыдов А.И., Чабан О.В. Морфология яичников после воздействия на них плазменной хирургии PLAZMAJET у больных с эндометриомами // XXVI Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». — Москва, 10-13 июня 2013.-С. 74-75.

14. Клиндухов И.А., Чабан О.В., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А., Бахтияров K.P. Рецидив эндометриомы яичника — резекция или склеротерапия? // XXVI Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». — Москва, 10-13 июня 2013. — С. 75-76.

15. Чабан О.В., Давыдов А.И. Овариальный резерв у больных эндометриомами // XXVI Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». — Москва, 10-13 июня2013.-С. 137-138.

16. Стрижаков А.Н., Клиндухов И.А., Пашков В.М., Давыдов А.И., Чабан О.В. Показатели овариального резерва и гемодинамика в яичниках после гистерэктомии // VIII Международный конгресс по репродуктивной медицине. - Москва, 20-23 января 2014. - С. 378-379.

17. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Чабан О.В. Функциональное состояние яичников после цистэктомии и аблации у больных с эндометриомами // XXVII Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». — Москва, 2-5 июня 2014. — С. 175-176.

Подписано в печать: 30.09.2014 Объем: 1,0 усл. п. л. Тираж: 100 шт. Заказ № 043 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. +7 (495) 978-43-34; www.reglet.ru