Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние периодической барокамерной гипоксии на показатели электрической нестабильности сердца у больных инфарктом миокарда в ходе амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации

Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда - одно нз наиболее частых проявлений коронарной болезни и в то же время одна из наиболее частых причин смерти в развитых странах. Важнейшими этапами борьбы за жизнь н трудоспособность больных инфарктом миокарда являются догоспитальная специализированная врачебная помощь и система реабилитации (Чазов Е.И., |997т2002).

Протон после острого инфаркта миокарда остается неопределённым по меньшей мере в течение года пооле выписки из стационара. Эта неопределенность связана с тем, что в течение года после выписки умирает ещё около 10% больных, причём наиболее частая причина смерти в этот период - желудочковые тахнарнтмнн (Sanz G. Costaner A. BeOiu A. el al„ 1981; Rosenthal M.E. et at, 1985; Richards D.A., Cody D.V., Dcnniss A.R. et al., 1983, Белоусов Д.Ю„ Медников О.И., 2003), Эти аритмии развиваются не как результат повторного инфаркта миокарда нлн приступа ишемии, а как следствие изменений, обусловленных ранее перенесённым инфарктом миокарда (Dcnniss A.R. Richards D,A-, Way wood I, A. et оЦ 1989, В.Дж. Мандел, 1996), Традиционно вероятность развития фатальных желудочковых нарушений ритма при инфаркте миокарда (ИМ) связывают с желудочковой экстрасистолией (Савельева И,В,, 1997, Bigger J.TJr, et al, 1%4, Сыркнн АЛ., 2003), Однако, как оказалось, чувствительность и специфичность этого признака в отношении желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков у больных ИМ не очень велики (Mukhaiji et aL, 1984; Brcihaidl G., « al., 1995). Для более точного прогнозирования аритмических событий у данной категории больных предлагается, наряду с суточным моннторнровзнисм ЭКГ, использовать другие методы. Особый интерес в этом отношении вызывают такие современные неннвазнвные исследований, как обнаружение поздних потенциалов желудочков (ППЖ), позволяющих судить о наличии аритмогенного субстрата в миокарде (Simson М,В. с« al, 19S3; Морошкнн B.C. н соавт., 1996), выявление нарушений вариабельности сердечного ритма (ВСР), свидетельствуюmux о вегетативном дисбалансе н провоцирующих развитие тяжблых желудочковых аритмий (Kleiger R. et al, 1991; Lombardi F., 1997), а также изучение дисперсии интервала QT (QTd), удлинение которого указывает на электрическую нестабильность миокарда ( Pofratz J. ct al, 1993; Fox EJL et al. 199S; Za-bel M. ct al., 1998),

Важно подчеркнуть, 'сто в настоящее время большая часть исследователей придерживается точки зрения, согласно которой электрическая нестабильность сердца (ЭНС) рассматривается как состояние, имеющее миогофак-торную природу. Соответственно, для надежного ее прогноза необходим комплексный анализ всех возможных причин и пусковых факторов (трнггер-ных и модулирующих), в том числе баланса вегетативной регуляции (анализ R-R распределения), характера эктопии при суточном моинторированин, а также флюктуации и дисперсии Q-T интервала н параметров ЭКГ высокого разрешения,

В настоящее время большое внимание уделяется возможности использования адаптации организма к периодическому гипоксическому воздействию дли предупреждения ншемических и реперфушоиных повреждений сердца. ЕщС в 1987 году Ф.З, Мсерсоном и Е-Е. Устиновой было показано, что адаптация к гипоксии является не только фактором профилактики, но и фактором терапии и реабилитации экспериментальных повреждений сердца и, в частности, постинфарктного кардиосклероза.

В литературе достаточно данных по динамике показателей ЭНС в разные периоды ИМ, однако эти исследования направлены на изучение в основном каждого из параметров в отдельности (Жемайтнте Д.И. и соавт., 1983; Ишмурзин Г.П. и соавт., 2000; Боллуева С,А. и соавт,, 2001; Буэнашенлн Ю.И. и соавт., 2002), Их комплекенвй оценки не проводилось, а возможность влияние на них шпоксического воздействия вообще не изучалась.

Вышеизложенное убедительно демонстрирует необходимость комплексной оценки показателей ЭНС у больных ИМ не только в период первых двух, но и третьего - амбулаторно-полнклнннческого этана реабилитации, а также поиска методов, улучшающих данные показатели у этой категории пациентов.

Актуальность настоящего исследования. До настоящего времени не проводилось оценки влияния адаптации к периодической барокамерной гипокрнн на показатели ЭНС у больных ИМ

До сих пор не оценивалось состояние параметров ЭНС в комплексе у больных ИМ в период рубцевания, их взаимосвязь лрут с другом и другими клиническими показателями.

Цель и задачи исследования Целью исследования является оценка влияния АПЕГ на аритмическую активность, параметры электрической нестабильности миокарда и как следствие этого иа профилактику фатальных аритмий у больных инфарктом миокарда на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации. В рамках этой общей цели решались следующие задачи: ]. Оценить особенности показателей электрической нестабильности миокарда у больных ИМ в зависимости от локализации и распространенности.

2. Определить динамику изучаемых параметров (ВРС, ППЖ, QTd, данных велоэргометрин, эхокарднограф ии, ЭКГ-моннторнрования) у больных до и после завершения курса гнпокситерапни.

3. Сравнить подученные данные с изменением показателей электрической нестабильности миокарда у больных, проходящих физическую реабилитацию. ,

Научная новизна исследования Научная новизна исследования определяется его основными результатами,

Получены новые сведения о состоянии маркёров ЭНС у больных ИМ в период рубцевания Проведён корреляционный анализ между различными показателями электрической негомогениостн сердца как друг с другом, так н с рядом клинических данных.

Впервые проведена оценка сравнительной эффективности гнпобароте-рапии и физической реабилитации на электрическую активность миокарда, что позволяет рекомендовать применение данного метода у больных инфарктом миокарда на амбулаторно-полнклнннческом этапе реабилитации с целью повышения эффективности и профилактики возникновения жизненно-опасных нарушении ритма,

Практическая значимость Научно обоснована н апробирована методика снижения риска возникновения жизненно-опасных аритмий с использованием адаптации к периодической барокамерной гипоксии у больных ИМ, которая обладает высокой эффективностью н может использоваться на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации указанной категории больных.

Позитивные изменения показателей электрической нестабильности миокарда сопровождаются здгтнаншнальным, гипотензивным эффектами и повышением толерантности к физической нагрузке, что повышает комплексную результативность амбулаторно-полнклнннческопо этапа реабилитации больных инфарктом миокарда.

Внедрение в практику Методика снижения риска возникновения жизненно-опасных аритмий при реабилитации больных ИМ внедрена в работу Государственного научного центра РФ «Институт медико-биологических проблем РАИ», отделений баротерапии и отделения восстановительного лечения Оренбургской областной клинической больиины №2. Клиники промышленной медицины ООО «Ореибургтазиром». Теоретические положения и практические рекомендации по реабилитации больных ИМ включены в учебный курс по терапии и реабилитации на кафедре сестринского дела н на кафедре госпитальной терапии для студентов лечебного, педиатрического факультетов и факультета высшего сестринского образования Оренбургской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ показателей ЭНС у больных ИМ в период рубцевания, включающий временные н спектральные характеристики сердечного ритма, данные СУ ЭКГ и дисперсию интервала QT, позволяет более полно оценить состояние электрической негомогенности миокарда, а их корреляционный анализ понять особенности взаимосвязи этих параметров между собой и другими клиническими характеристиками указанной категории больных.

2. Адаптация к периодической барокамерной гипоксии является средством профилактики жизненно-опасных аритмий при реабилитации на амбу-яаторво-поликлнннческом этапе у больных инфарктом миокарда, поскольку достоверно улучшает показатели ЭНС по сравнению с больными, у которых данный метол не применялся.

3. Положительный эффект АПБГ на показатели ЭНС у больных ИМ сопровождается позитивными изменениями в клинической картине, ростом толерантности к физической нагруэхе. сокращением суточного количества экстраснстол. эпизодов ишемии миокарда, систолической функции левого желудочка.

Апробация работы Материалы диссертации представлены и обсуждены наг

1. 5-он Всеармейской научно-практической конференции с международным участием «Баротерапия в комплексном лечении, реабилитации раненых бальных н пораженных» (Санкт-Петербург. 2003).

2. Международном симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма: Теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2003).

3. Областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики (Оренбург, 2003).

4. Научно-практическая конференция, посвященная 60-лстню Оренбургской государственной медицинской академии (Оренбург, 2004).

5. VI Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005).

По материалам исследований опубликовано б работ в центральной и местной печати, e II

Объбм н структура диссертации

Диссертация изложена на страшит* машинописного текста н состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, библиографического указателя, который включает № источников (из них.^иностранны*), а также приложения. Работа иллюстрирована рисунками н таблицами.

выводы

1, Параметры вариабельности сердечного ритма зависят от возраста больных ИМ, а дисперсия интервала QT от выраженности ЖЭ н продолжительности низкоамплитудных сигналов в конце комплекса QRS (Las-40) по данным ЭКГ высокого разрешения.

2. Адаптации к периодической барокамерной гипоксии по сравнению с физической реабилитацией способствует более выраженному снижению аритмической активности у больных ИМ в период рубцевания, что выражается в достоверном снижении числа как желудочковых, так н иаджелудочковых экстраснстол по результатам суточного моннторнрованяя ЭКГ,

Д. Адаптация к периодической барокамерной гипоксии по сравнению с физической реабилитацией способствует более значительному улучшению показателей вариабельности сердечного ритма, ЭКГ высокого разрешения и дисперсии тгтервала (JT.

4 Применение АПБГ у> больных ИМ на амбуяаторно-полнклиннческом этапе реабилитации, снижает риск возникновения жизненно-опасных аритмий, а следовательно способствует профилактике аритмической смерти у данной категории больных.

5. Позитивные изменения показателей ЭНС у больных ИМ на амбула-торно-поликлиннческом этапе рсакбнлитацин сопровождаются ан-тнаигннальным, гипотензивным эффектами, повышением толерантности к физической нагрузке и улучшением сократительной способности миокарда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прогноз после острого инфаркта миокарда остаётся неопределённым по меньшей мере в течение тола после выписки из стационара. Эта неопределенность связана с тем, что в течение года после выписки умирает ещЕ около 10% больных, причём наиболее частая причина смерти в этот период - желудочковые тахнарнтмни (Rosenthal М.Е. et aJr 1985; Richards D.A., Cody D.V., Denniss A.R., et at., 1983, Медников О.И., 2003). Эти аритмии развиваются не как результат повторного инфаркта миокарда или приступа ишемии, а как следствие изменений, обусловленных ранее перенесённым инфарктом миокарда (Denniss A.R., Richards D.A., Waywood J.A. et at., 1989). Традиционно вероятность развития фатальных желудочковых нарушений ритма при инфаркте миокарда (ИМ) связывают с желудочковой экстраснстолией (Савельева И.В., 1997; Bigger J.TJr., et al., 1984), Однако, как оказалось, чувствительность и специфичность этого признака в отношении желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков у больных ИМ не очень велики (Mukharji J., et al. 1984; Brethardt G., el al., 1995). Дня более точного прогнозирования аритмических событий у данной категории больных предлагается, наряду с суточным мошгторированием ЭКГ, использовать другие методы. Особый интерес в этом отношения вызывают такие современные нсннвазивные исследования, как обнаружение поздних* потенциалов желудочков (ППЖ), позволяющих судить о наличии арнтмогенного субстрата в миокарде (Simson М,В etal, 1983; Морошкин B.C. и соавт., 1996), выяаление нарушений вариабельности сердечного ритма (ВСР), свидетельствующих о вегетативном дисбалансе и провоцирующих развитие тяжёлых желудочковых аритмий (Kleiger R, et al, 1991; Lombard! F„, 1997), а также изучение дисперсии интервала QT (QTd), удлинение которого указывает на электрическую нестабильность миокарда (Potratz J. et al, 1993; Fox E.R. ег at. 1998; Zabel M. et al,, 1998),

Важно подчеркнуть, что в настоящее время большая часть исследователей придерживается точки зрения, согласно которой электрическая нестабильность сердца (ЭНС) рассматривается как состояние, имеющее многофакторную природу. Соответственно, да* надежного ее прогноза необходим комплексный анализ всех возможных причин и пусковых факторов (триггер-ных и модулирующих), в том числе баланса вегетативной регуляции (анализ R-R распределения), характера эктопии при суточном моннторнровании, а также флюктуации и дисперсии Q-T интервала и параметров ЭКГ высокого разрешения (Voss A., et al,, 1994).

Для того чтобы предупредить риск возникновения жизненно-опасных аритмий и. соответственно, смертность от ИМ на амбулаторно-полнклнннчсском этапе реабилитации в настоящее время используются антиаритмические средства (Кушаковский М.С., 1998), хирургическая коррекция (КрыжановскийВ.А,, 2001), немедикаментозные средства ("Недоступ А.В. и соавт., 1996, Ашурова Л.Д. и соавт., 1989).

Несмотря на достаточно высокую эффективность описанных методов лечения аритмий, практически каждый из них имеет существенные недостатки, которые в значительной степени ограничивают нх использование при различных нарушениях ритма сердца. В связи с этим понск новых, преимущественно немедикаментозных методов лечения нарушений ритма сердца остается весьма важной н актуальной задачей современной кардиологни

Вместе с тем, многочисленными экспериментальными исследованиями доказано, что адаптация организма животных к периодической гипоксии в условиях барокамеры обладает выраженным кардиопротехторным эффектом, предупреждая или ограничивая нарушение электрической стабильности и ритма сердца при стрессе (Меерсой Ф.З., Голубева Л.Ю., 1973), ишемии и реперфузин (Меерсон Ф.З., Малышев И.Ю., Сазонтова Т.Г„ 1989), инфаркте н постннфарктном кардиосклерозе (Меерсон Ф.З., Устинова EJL, 1987, 1988), Этот антиарнтмическнй эффект сохраняется н на изолированном сердце и, следовательно, может зависеть как от адаптационных изменений ннтракар-днальной регуляции сердца как целого, но и от адаптационных изменений функции и биоэлектрической активности каждого кардномиоцнта (Вовк В.И., 1989). Следовательно, с помощью адаптации к периодической гипоксии удается предупредить не только стрессорную депрессию сократительной функцнн н порога фибрилляции сердца (Meerson F.Z. etal., 1979), но н также ншемическне аритмии, нейрогенный характер которых доказан многочисленными современными исследованиями (Lown В., 1987).

Анализ литературных источников в 1 главе показал, что имеется достаточно много публикаций по различным аспектам ЭНС вообще и при инфаркте миокарда в частности. Однако большинство из существующих работ изучали какой либо один показатель ЭНС (Жемайтите Д,И, н соавт., 1983; Инь мурз и н Г.П. н соавт,, 2000; Болдусва С. А. и соавт., 2001; Бузиашвилн ЮЛ и соавт,, 2002;). Кроме того, многие нз них разноречивы в оценке значения того или иного параметра. Что касается коррекции электрической нестабильности миокарда, то и в этом вопросе много неясного, а публикации единичные и рознорсчивые (Савельева И.В. н еоавт,, 1993; Statlcrs D.J. ct al, !995;Hcisc! А. и соавт., 1996; Никитин Ю.П., Кузнецов А А., 1998; Тнньков А.Н., 1999; Горанчук В. В. и соавт., 2003),

Влияние адаптации к периодической барокамерной гипоксии на электрическую стабильность сердца у больных ИМ не изучалось вообще, хотя актуальность данной проблемы не вызывает сомнения, а экспериментальные данные показывают выраженный положительный эффект у животных. Всё это I! составило предмет изучения в настоящей работе.

Для решения поставленных в работе задач обследовано 110 мужчин в возрасте от 30 до 62 лет с клинически и инструментально подтверждённым инфарктом миокарда давностью от 2-х до 4-х месяцев. Больные с кардномс-галией, аневризмой сердца, клиническими проявлениями сердечной недостаточности выше UA стадии по классификации Василенко В.Х. и Стражеско И.Д. (Василенко В.Х., 1940) н постоянной формой мерцания предсердий в исследование не включались.

Для постановки диагноза использовали классификацию ншемической болезни сердца, разработанную сотрудниками ВКНЦ АМН СССР на основе предложений комитета экспертов ВОЗ (1984) и классификацию клинических форм ИМ (Сыркин A.M., 2003). Все бальные при наличии соответствующих показаний и в общепринятых дозировках получали антиангинальные препараты (бета-блокаторы, нитраты пролонгированного действия), дезагреганты (аспирин, тнклнд, клопнлогрсль), снмвастатины, блокаторы ангиотензнн-превращающего фермента и др., ситуационно использовали нитроглицерин. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида реабилитации.

У первой - опытной группы больных в качестве реабилитации применялся метод адаптации к периодической барокамерной гипоксии в условиях барокамеры «Урал - 1» в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РСФСР (1989, 1994). Второй группе - группе сравнения, проводились традиционные реабилитационные мероприятия, включая физическую реабилитацию (Методические рекомендации МЗ РСФСР по физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, 1986; Николаева Л.Ф-, Аронов Д.М., 1988, Горбаченков А-А., Поздняков Ю.М., 1996). Третью группу больных составили пациенты, которые по разным причинам не проходили амбулаторно-поликлиннческий этап реабилитации (групА Fon'.jxitHL' всесторонних исследований (Меерсон Ф.З. н соавт., 1989. 1994; Алешин НА. и соавт., 1993; 1997; Тиньков А.Н., 1999 и др.) была отработана следующая методика адаптации к периодической барокамерной гипоксии; основной курс адаптации состоял из 22 трех часовых сеансов на «высоте» 3500 м (460 мм рт.ст.), проводимых ежедневно, кроме трех выходных дней и двух технических, первые сеансы проводились с постепенным увеличением высоты, начиная с 1000 м и далее, прибавляя ежедневно по 500 метров до достижения максимальной «высоты» (3500 м), Скорость «подъема» и «спуска» составляла 2-3 м/с.

Реабилитация больных ИМ указанным методом проводилось на основании письменного разрешения Республиканской проблемной комиссии «Недостаточность кровообращения и нарушения ритма сердца» о целесообразности применения методов гнлокснчсской терапии у больных инфарктом миокарда N 23-3 / 61 от 03.04,01 г.

На сегодняшний день общепризнанным является тот факт, что для подтверждения или опровержения влияния медикаментозных нлн немедикаментозных методов на риск возникновения жизненно-опасных аритмий необхолиMii комплексная оценка показателей объективно отражающих электрическую нестабильность миокарда (Voss A., el al., 1994, Болдуева и соавт., 2002).

Доказано, что в настоящее время основными методами демонстрирующими степень ЭНС являются Холтеровское моннторнрованне (В.Дж. Мандол* 3996, Кушаковский М.С. 1998, Болдуева С.А. и соавт., 2002), рнт-мокардно!рафия (KJeiger R. et al, 1991; Lombard! F. 1997), СУ ЭКГ (Simson M.B et al, 1983; Vassallo J.A.et al, 1985, Савельева И.В.н соавт. 1993, Морош-кнн B.C. и соавт., 1996, Бузнашвнлн и соавт., 2002) и вычисление дисперсии интервала QT (Potratz J. et al, 1993; Fox E.R. et al., 1998; Zabcl M. et ai., 1998 Радэсвич А.Э. и соавт, 2001).

Для контроля за состоянием пациентов и с целью оценки показателей ЭНС и их динамики под влиянием АПБГ у больных ИМ было использовано 7 методов исследования: оценка клинической картины, велоэргометрия, эхо-карднофафия. срочное ЭКГ-мониторнрование, рнтмокарднография, ЭКГ BP, вычисление дисперсии шгтервала QT.

По результатам суточного моннторнровання ЭКГ, которое выполнялось 52 пациентам, у всех была зарегистрирована ЖЭ. Так, в опытной группе у 14 больных выявлена редкая ЖЭг у И - частая ЖЭ, а у 10 - политопная, парная и (или) групповая ЖЭ.

После курса реабилитации в опытной группе число больных с частой ЖЭ уменьшилось в 2 раза, а количество пациентов с ЖЭ высоких градаций -на 80%. В группе сравнения данное снижение составило 25% и 33% соответственно, тогда как у больных не походивших реабилитацию через 1 месяц динамики практически не отмечалось.

В результате бароадаптацнн произошло достоверное снижение количества ЖЭ за сутки на 67,7%. Причём данная динамика отмечалась как в отношении дневного, так и ночного чнрла ЖЭ. В ipynne сравнения достоверно уменьшилось только количество дневных ЖЭ на 45,7% при отсутствии достоверной динамики общего числа ЖЭ, а в группе контроля статистически значимых изменений обнаружено не было,

Что касается ЖЭ высоких градаций, нами установлено достоверное уменьшение числа эпизодов данного вида арнтынн в 3 раза у больных опытной группы. В группе сравнения данный показатель снизился на 42.8 (не достоверно). а у больных контрольной группы лишь на 22%.

Под влиянием АПБГ уменьшилось число НЭ на 60%, прежде всего за счбт уменьшения дневного количества НЭ, В группе сравнения данное снижение составило 25%. а в контрольной группе лишь 11% и оказалось статистически не значимым.

Нами также проведён анализ дннамнкн эпизодов ишемии миокарда в группах больных ИМ, который показал, что у больных опытной группы почти на половину сократилось количество эпизодов ишемии. Важно подчеркнуть, что особенно значительно уменьшилось количества ншсмическнх эпизодов в ночные и ранние утренние часы (на 60%). Данное уменьшение было статистически значимым как в дневное, так И в ночное время моннторнрова-иня, В группе сравнения отмечалось достоверное снижение изучаемого показателя только в дневные часы при не достоверном снижении в целом за сутки на 35%. У лнц контрольной группы отмечалась незначительная положительная динамика изучаемого показателя на I 1%,

Установлено, что гнпокснческая тренировка способствовала не только сокращению числа эпизодов ишемии, но н уменьшению их длительности на 41,6%. прнчЕм в большей степени" в ночные н ранние утренние часы (на 5t,3%), В группе сравнения достоверное снижение на 39% было отмечено только в дневное время, а у больных контрольной группы динамики изучаемых параметров практически не наблюдалось.

На основании полученных при моннторироаакни данных, очевидно, что выраженность ЖЭ взаимосвязана с ишемией миокарда, что было подтверждено при проведении корреляционного анализа, который показал наличие у бальных опытной группы прямой корреляционной связи средней силы (г«0,4|, р=0,0Э) между изменением количества эпизодов ишемии миокарда и числом ЖЭ по данным мониторнрования ЭКГ.

Установленное нами уменьшение числа и длительности эпизодов нше-мин миокарда у больных ИМ под влиянием адаптационной терапии обеспечивается как увеличением функциональных возможностей сердца (С.Б.Данияров н соавт., 1976; F.Z.Meezon, M.G.Pshennicova, 1979; EJ.Van Liere, 1985) за счет роста концентрации многлобнна в сердечной мышце (М А Агаджанян и соавт,, 1973; Huckslorf ct а1„ 1987) и увеличение мощности системы энергообеспечения на уровне клеток сердца (А. Абдулла и соавт,, 1991, Лукьянова Л.Д., 2004), так и многочисленнымн экспериментальными данными убедительно демонстрирующим и индуцированный периодической гипоксией рост емкости коронарного русла и увеличение коронарного кровотока (A. Kerr, 1965; JJCasalicky et at, 1977; K.W Scheel et al., 1990; G,Holmes, M-L.Epsiein, 1993, Rakusan K. et al, 2001). Описанные структурные и функциональные сдвиги, обеспечивают прямой кардиозащнтный эффект, с одной стороны (Меерсон Ф-3., 1973; 1981), а, с другой - являются основой для формирования феномена зашиты миокарда от ишемнческих повреждений (Меерсон Ф.З., 1990; 1993). Представленные эффекты адаптации, наряду с увеличением порога толерантности к физической нагрузке, который был описан выше, объясняют сокращение числа н уменьшение длительности эпизодов ишемии у больных ИМ под влиянием адаптационной терапии.

Сокращение суточного количества желудочковых н наджелудочковых экстраснстол у больных ИМ под влиянием АПБГ обеспечивается целым комплексом механизмов, среди которых можно выделить несколько ведущих, С одной стороны, известно, что нарушения ритма сердца у исследуемых пациентов индуцируются ишемнческими эпизодами миокарда (Манделз В.Д., 1996; Кушаковский М.С., 1998), поэтому становится очевидным сокращение числа аритмий у лиц, адаптированных к гипоксии, поскольку у них, как было показано выше, в значительной степени сокращается число И уменьшается длительность эпизодов ишемии миокарда. С другой стороны, доказано, что ряд нарушений ритмй сердца возникают на фоне выраженных изменений нейро-гуморальной регуляции и обозначаются как функциональная экстраснстолня (Н.А.Мазур, 1982; А.С Сметнев и соавт,, 1990; Кушаков, 86 ский М.С., 1998), Вместе с тем ранее было показано (Тнньков А.Н., 1999), что у лип страдающих хроническими формами ИБС адаптация к периодической гипоксии по данным вариационной пульсомстрин способствовала снижению влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы и увеличению роли парасимпатических воздействий в регуляции сердечного ритма, а также приводила к повышению устойчивости вегетативной нервной системы организма больных коронарным атеросклерозом к нагрузке. Если учесть, что по мнению Е.Е.Устнновой н Ф.З.Меерсон (1988) адаптация к гипоксии приводит к уменьшению плотности адренорецепторов а миокарде н снижению активности в нем ддснилзтциклазы. то становится понятным второй ведущий механизм сокращения числа аритмий у больных ИМ под влиянием АПБГ, который заключается в значительном ограничении адренергнче-скнх воздействий на миокард указанной категории больных.

По результатам рнтмокардиографин, в целом, состояние систем регуляции сердечной деятельности у обследуемых больных оценивалось как неудовлетворительная адаптация. Показатели, полученные непосредственно перед началом курса адаптации у больных опытной группы, практически не отличались от таковых у лни, входивших в группу контроля, и характеризовались преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы в регуляции сердечного ритма н избыточной ее централизацией, что соответствует 5 типу ритмокардмо1раммы по классификации Д.Жсмайтите (Миронова Т Ф., 1998).

Под влиянием АПБГ отмечался достоверный рост показателей характеризующих парасимпатическую активность (ARA, HF, HF%) и снижение симпатических влияний (LF, LF%). У лиц двух других групп, за аналогичный период времени существенных изменений в изучаемых параметрах не происходило.

В результате реабилитации больных ИМ методом АПБГ произошло улучшение реакции пациентов на активную ортопробу, которая выражалась в достоверном укорочении времени достижения максимальной реакции па пробу на 23,5%, статистически не значимом уменьшении на 12% времени восстановления исходного ритма, а также достоверном увеличение величины максимальной реакции при переходе в ортоположение на 41%

Таким образом, у больных опытной группы адаптация к периодической гипоксии по данным РКГ способствовала снижению влияния симпатического отдела ВМС и увеличению роли парасимпатических воздействий в регуляции сердечного ритма, а также появлению более адекватной реакции на активную ортостатнческую пробу, что свидетельствует о повышении устойчивости организма больных ИМ к негативным воздействиям окружающей среды.

Механизмы, приводящие к описанным эффектам под влиянием АПБГ многообразны и заключаются в увеличении мощности стрссс-реалнзуюших и стресс-лнмитнрующих систем (Меерсон Ф.3.+ 1993), функционирующих как на уровне мозга, так н на уровне локальных механизмов. С одной стороны, в коре больших полушарий и в области вегетативных центров избирательно активизируется синтез нуклеиновых кислот, белка и происходит сдвиг нейро-глнальных отношений (Меерсон Ф.З, и соавт., 1969; Меерсон Ф,3. и соавт,, 1973, Лукьянова Л,Д. и соавт,, 2004), Это приводит к адаптационным изменениям содержания нейротрансмиггероа (опнондных пептидов, серетоннна, норалреналина), которые блокируют адренергичсскне эффекты на уровне мозга н обеспечивают увеличение устойчивости организма к экстремальным ситуациям (Меерсон Ф,3. и соавт,, 1£73, Меерсон Ф.З., 1993).

При адаптации к гипоксии наряду с центральными регуляторнымн перестройками, реализующимися на уровне мозга, важную роль в ограничении адренергнческнх воздействий играет активизация локальных механизмов (Пшенникова М.Г., 1980, Лукьянова Л.Д. и соавт., 2004). Наблюдаемое при АПБГ снижение активности аденилатциклазы при увеличении плотности М-холинорецепторов (Ю.Н.Копылов, 1992), может играть роль в известном увеличении резистентности сердца адаптированных животных к адреноток-снческим повреждениям Кроме того, адаптация к гипоксии вызывает накопление протекторных простогланд«нов, играющих важную роль в ограниче

НИИ стресс-реакции н предупреждении стрессориых повреждений миокарда (Пшенникова М.Г. и соавт,, 1992).

По донным СУ-ЭКГ, ППЖ выявлялись у 20 (18,2%) обследованных больных, из которых 10 (16,7%) человек в опытной группе, 4 (20%) - в контрольной и 6 (20%) в группе сравнения.

После завершения курса АПБГ ППЖ обнаружены не были. В группе сравнения у одного больного по прежнему выяалялнсь ППЖ после завершения курса физической реабилитации, а в контрольной группе через месяц ППЖ сохранялись у двух пациентов.

Отмечалось достоверное уменьшение QRS tot к Las-40 у больных после АПБГ, что не зарегистрировано в дйух других группах пациентов.

Обнаруженное нами достоверное улучшение количественных показателей ЭКГ BP под влиянием АПБГ, вцлнмо связало с уменьшением негомогенности миокарда вследствие улучшения коронарной перфузии. Многочисленные экспериментальные данные убедительно демонстрируют индуцированный периодической гипоксией рост емкости коронарного русла и увеличение коронарного кровотока (Scheel K.W. ct al, 1990). Кроме того, установлено, «по пол влиянием АПБГ возрастает потенциал покоя мнокардиоцитов, увеличивается амплитуда и длительность потенциала действия (Меерсон Ф.З,, Вовк В,И,, 1990), »по уменьшает вероятность медленной днастолнческой деполяризации и возникновения эктопических очагов возбуждения, а увеличение длительности потенциала действия кардномноцнтов, по существу, означает удлинение рефрактерной фазы, а, следовательно, уменьшает вероятность возникновения преждевременных импульсов (Меерсон Ф.З,, Устинова Е.Е.,1988).

В настоящее время общепризнанные нормативы дисперсии QT не разработаны и существуют лишь оценочные величины, полученные а небольших группах обследованных.

В нашем исследовании QT дисперсия более ВО мс, что по данным ряда авторов является патологическим (Surawicz B.W., 1996, J, Kors и G. van Нсг-pen, 1998), выявлена у 17 больных, что составило 15,5%. По группам количеетяо пациентов было примерно одинаковым н составило гю 15% в опытной н контрольной группах и 16,7% в группе сравнения. После завершения курса АПБГ пациентов с такими значениями данного показателя осталось лишь двое, т.е. уменьшилось на 78%. В группе сравнения количество больных уменьшилось на 40%, а в контрольной группе их число увеличилось на треть. Кроме того, под влиянием АПБГ произошло достоверное снижение QTd в опытной группе, тогда как у больных двух других групп достоверного снижения не получено.

Полученные данные, вероятно объясняются улучшением кровоснабжения миокарда под влиянием баротерапии, которое, по данным ряда работ, связана с увеличенной QTd (Davidson N.S. et al, 1995; Stierle U, el al, 1998; Di-laveris N.C. et al, 1999). Было показано, что улучшение кровоснабжение миокарда уменьшает величину1 QTd. Успешное проведение тромболнтнческой терапии у больных ИМ также способствует достоверному уменьшению QTd (Haugh С J. et aJt 1997), С этой точки зрения, а также учитывая многочисленные экспериментальные данные (Меерсон Ф.З., 1993, RaJcusan К„ 2001, 2003), подтверждающие улучшение васкулярнзаинн миокарда под влиянием баро-камерной гипоксии и клинические исследования у больных ИБС (Тнньков А.Н., Горанчук В.В. н соавт., 2003), в которых отмечалось положительная динамика сегмента ST на ЭКГ покоя и при суточном моннторироааннн, полученные нами результаты вполне объяснимы.

В связи с тем, что в ряде исследований проводится анализ взаимосвязи различных показателей ЭНС как между собой, так и с другими данными обследования больных ИМ, особенно с данными Холтеровского моннторнро-вання (Боллуева С.А. н соавт2001, 2002, Калюжнн BJ3. и соавт., 2002,, Бу-знашвнли Ю.И. и соавт., 2002), нами проведён подобный корреляционный анализ.

Первое, что обратило на себя внимание при анализе изучаемых связей, - это отрицательная корреляционная зависимость средней силы временных и спектральных параметров ВСР от возраста больных, перенесших ИМ. Этн результаты хорошо согласуются с данными о снижении обшей мощности спектра вариабельности интервалов R-R синусового ритма у здоровых лиц по мере старения (Doulalas A- et al, 2000, Швален В Н., Тарскнй Н А., 2001). Корреляционный анализ подтвердил наличие положительной связи средней силы (г=0,48, р=0,01) ЖЭ с QTd, что отмечается и другими исследованиями (Bogun F- et al. 1996, Oicarinen L. et al, 1998), Выя&лена взаимосвязь средней силы QTd с показателем СУ ЭКГ - Las-40 (т=0,35, р=0,03). что может свидетельствовать о существовании некоторых общих механизмов, лежащих в основе формирования замедленной фрагментнрованноЙ активности желудочков в конце деполяризации, и неоднородности реполяризации.

Не было выявлено связи между выраженностью ЖЭ и ППЖ, между частотой выявления ППЖ и степенью ЖЭ, между параметрами ЭНС, распространённостью н локализацией ИМ, что отмечается и другими исследователями (Bogun F- et al. 1996, Oicannen L et al, 1998. Чирейкин Л,В. и соавт. 1999, Болдуева С.А. и соавт. 2002),

После завершения курса АПБГ пациентов с такими значениями данного показателя осталось лишь двое, т.е. уменьшилось на 78%. В группе сравнения количество больных уменьшилось на 40%, а в контрольной группе нх число увеличилось на треть, Кроме того, под влиянием АПБГ произошло достоверное снижение QTd в опытной группе, тогда как у больных двух других групп достоверного снижения не получено.

Поскольку основные лекарственные средства н методы уменьшающие риск возникновения жизненно-опасных аритмий, а, по сути, обладающие ан-тнарнтмическим эффектом оказывают неоднозначное влияние на клиническую картину заболевания (Кушаковский М.С., 1998), обладают отрицательным хронотропным, инотропным и батногропным действием (Maude) W.J , 1996), а также изменяют центральную гемодинамику и толерантность к физической нагрузке (Сыркнн AJL, 2003) на втором этапе исследования нами изучено влияние АПБГ на переносимость лечения, клиническую картину заболевания, АД показатели ЭХО КГ н ВЭМ по сравнению с контрольной группой и группой сравнения.

При проведении барокамерной гииокеинеской тренировки начало позитивных сдвигов в самочувствии больных ИМ варьировало в широких пределах. Так, некоторые из пациентов начинали отмечать улучшение в состоянии уже начиная с 5 сеанса («высота» 3000 метров), которое становилось более выраженным по мере увеличения сроков адаптации. Вместе с тем, у ряда больных отмечался более поздний Клинический эффект - с 16-18 сеанса, а у части пациентов (Wo) он фиксировался только по окончании курса баротерапии, Таким образом, по окончании курса адаптационной терапии клинический эффект проводимою лечения отмечался у 93% больных.

Отсутствие эффекта от лечения у 7% обследованных, вероятно, объясняется тем, что эти больные относились к категории высокорезнстентных К гипоксии индивидуумов. В экспериментах на животных показано, что различная устойчивость высоко- н низкорезистентных особей к гипоксии генетически детерминирована и коррелирует с особенностями кинетических свойств первого митохондрнальногЬ ферментного комплекса (МФК I) дыхательной цепи (Лукьянова Л.Д., 2004). Кроме того, в клинических исследованиях показано, что компенсация недостатка кислорода у высокоустойчивых к гипоксии индивидуумов обеспечивается за счет его освобождения при ферментативном разложении перекисей и включении в этот процесс воды ("Гн-мочко М-Ф. и соавт. 199]), В итоге, с одной стороны, такие пациенты легко переносят экстремальные условия, в том числе н гипоксию, а, с другой стороны, развитие прямых и перекрестных эффектов адаптации к гипоксии у такой категории лиц в известной мере ограничено, чем и объясняется отсутствие клинического эффекта от гнпокйической тренировки,

Клинический эффект выражался в заметном уменьшении интенсивности и площади болевых ощущений, иррадиации болей, сокращении продолжительности болей, более быстром наступлении обезболивающего эффекта при приеме нитроглицерина, выполнении большего объема физической нагрузки без загрудииных болей и других эквивалентов стенокардии.

Следствием описанных позитивных сдвигов в самочувствии обследованных после проведенной гнпокснтерапии явилось сокращение суточной дозы нитроглицерина на 5&%, пролонгированных нитратов на 45% и бета-блокаторов - на 39% по сравнению с исходом.

Установленное нвмн уменьшение числа перебоев в работе сердца у большинства пациентов подтверждалось электрокардиографически, однако в ряде случаев 07%) субъективное восприятие экстраснстол становилось менее значимым для обследованных или, при их наличии» не ощущалось больными. Таким образом, можно заключить, что АПБГ не только приводила к сокращению числа экстрасистол, но и способствовала уменьшению клинически значимых нарушений ритма у лиц с ИМ,

Помимо редакции симптомов, характерных для ИМ, под влиянием АПБГ отмечена существенная динамика жалоб неспецифического характера. Такие симптомы как утомляемость, раздражительность, слабость, головокружения, головные болн и кардиалгии почти у всех больных подвергались полной редукции или значительно уменьшались, при этом удельный вес н остальных жалоб существенно сократился более чем у 75%.

Полученные эффекты АПБГ на клиническую картину заболевания у больных ИМ объясняются с позиций существующей концепции Ф.З.Меерсоиа (1993) о механизмах и защитных эффектах адаптации к гипоксии. Согласно этой концепции, под влиянием адаптации к гипоксии в организме развивается «комплекс событий», направленный на мобилизацию механизмов транспорта н утилизации кислорода, механизмов утилизации и образования энергии, охватывающий1 все органы и системы организма. При длительном воздействии гипоксии в этой функциональной системе формируются структурные изменения, получившие название «системный структурный след», и развивается устойчивая адаптация организма н отдельных органов не только к гипоксии, но и, за счет широкого спектра защитных пв' рекресгных эффектов, к другим негативным факторам окружающей среды. Таким образом, в нашем случае прямой ангин шем н ч ее кий и антнгнпокенче-ский эффекты АПБГ у больных ИМ реализовались в положительном влиянии адаптационной тсрапнн на клиническую картину заболевания.

Установлено, что АПБГ способствовала достоверному снижению САД у обследованных больных на 6%, ДАД - на 4%, ПАД - на 8%, ЧСС - на 4% что позволило сократить суточную дозу гипотензивных средств у больных ИМ с сопутствующей артериальной гипертонией на 28%,

В то же время, статистически значимых различий по указанных! показателям в двух других группах нами выявлено не было.

Гипотензивный эффект АПБГ, вероятно, следует отнести к перекрестным эффектам адаптации к гипоксии, который реализуется за счет снижения функции супраоптнческого ядра гипоталамуса и клубочковой зоны коры надпочечников- Гормоны этих структур, как известно, играют важную роль в регуляции удаления из организма.натрия н воды, причем вазопрессин, выделение которого активируется супраоптнческнм ядром, стимулирует выделение натрия и воды; альдостерон, выделяемый гломерулярной зоной коры надпочечников, блокирует выделение натрия и воды. В итоге, при адаптации к гипоксии происходит удаление из организма натрия и воды, снижение мио-гсиного компонента сосудистого тонуса, и развивается антнгнпертензивныЙ эффект, который ранее наблюдал Ф.З-Месрсон (1993) у крыс со спонтанной наследственной гипертонией.

Известно, что одним нз ключевых показателей, определяющих эффективность лечебных и рсабилитацноных мероприятий у больных ИБС, является прирост толерантности к физической нагрузке (Ольбннская Л.И, Лнтаиц-кнйПФ, 1986; Николаева ЛЖ, Аронов ДМ. 198В; Поздняков Ю.М., 1996).

Под влиянием АПБГ происходило увеличение толерантности к физической нагрузке, выражающееся в достоверном росте максимальной мощности на высоте нагрузки на 40% и увеличен ни на три четверти от исходных значений времени выполнения велоэргометричсского теста, сопровождающееся ростом двойного произведения на высоте нагрузки на 31%, при сохранении времени восстановления после прекращения педалирования.

Описанный прирост толерантности к физической нагрузке, вероятно, обеспечивается комплексом как кардиальных, так и внекарлнальных механизмов. Кард нал ьн we механизмы адаптации к гипоксии, с одной стороны, проявляются умеренной гипертрофией, увеличением мощности системы энергообеспечения на уровне клеток сердца (Qu L.C., Tenney S.M. 1970; Huckstorf et аЦ 1987; Абдудла А, и соавт,, 1991, Лукьянова Л,Д. и соавт., 2000) и, как следствие, увеличением функциональных возможностей сердца (Данняров С,Б, и соавт,, 1976; Meezpn F.2., Pshennicova M.G., 1979; Van Liere E.J., 1985), а с другой стороны, объясняются индуцированным периодической гипоксией ростом емкости коронарного русла и увеличением коронарного кровотока (Kerr А„ 1965; Kasalicky J. et al,, 1977; Scheel K.W.et al., 1990; Holmes G-, Epstein MX., 1993, Rakusan K, ei al., 2001), что обеспечивает уменьшение дефицита коронарного кровотока. Такое содружество увеличения функциональных возможностей сердца с уменьшением степени коронарной недостаточности на фоне АПБГ, вероятно, в значительной степени обеспечивает рост толерантности к физической нагрузке у больных ИМ,

При оценке влияния АПБГ несократимость сердечной мышцы по данным эхокардиографии было установлено, что сразу после воздействия курса гипобарнческой гипоксии у больных ИМ достоверно уменьшился конечно-диастолнчсскнй и конечно-систолический объемы левого желудочка на 18% и 15% соответственно- Это в значительной степени предопределило статистически значимый рост фракции выброса и процента укорочения передне-заднего размера миокарда ЛЖ в систолу, что свидетельствует об усилении сократительной функции миокарда левого желудочка. Произошло достоверное увеличение как ударного объйма левого желудочка на 17%, так и минутного объёма крови с 5,5 до 6,1 л/мин. У лиц группы сравнения за аналогичный период времени статистически значимо уменьшились КДО и КСО на 14 и 12% соответственно, что привело к росту ФВ на 3%. хотя н не достоверно. У пациентов контрольной группы изучаемые показатели остались практически на прежнем уровне.

Механизмы, приводящие к росту сократимости миокарда под влиянием адаптации к периодической барокамерой гипоксии многообразны

Известно, что в первые же дни после начала действия гипоксии в организме формируется системный структурный «след», проявляющийся активацней синтеза РНК и белка в сердце (Ф,3,Меерсон н соавт,, 1968; M.Wachtlova et al., 1977; A-M-Arefyeva et al„ 1985) и ростом концентрации многлобнна в сердечной мышце (М.АЛгаджаиян н соавт., t973; Hucksiorfct ah, 1987). На этом фоне происходит нарастание количества митохондрий н увелнченне активности ферментов дыхательной цепи {L.C.Ou, S.MTenney, 1970; А.Лбдулла и соавт,, 1991, Лукьянова Л.Д., 2004), а также на мнению A-ZiegelhofTer et al. (1987), повышается эффективность утилизации энергии в тканях, что проявляется, в частности, повышением сродства натрий-калиевой, магниевой н кальциевой АТФаз к АТФ в сарколемме клеток сердечной мышцы.

На фоне описанных структурно-функциональных перестроек в миокарде развивается умеренная гипертрофия и увеличение функциональных возможностей сердца, в целом, и сократительной способности миокарда, в частности (Новикова Н.А., Капелько В.И., 1970; Даиняров С,Б, и соавт., 1976; Meezon F.Z., Pshennicova M.G., 1979; Van Liere E.J., 1985, Горанчук В В. и соавт., 2003).

Таким образом, полученные нами результаты о положительном влиянии АПБГ на ннотропную функцию сердца у больных ИМ объясняются и согласуются с вышеизложенными экспериментальными данными и результатами клншгческнх исследований И.ААлсшнна (1993) и А.Н. Тинькова (1999), убедительно показавших рост сократимости миокарда у лнц с факторами риска ИБС и у больных хроническими формами ИБС под влиянием адаптации к барокамерной гипоксии

В целом, подводя итог проведенным исследованиям, можно заключить, что выполненная работа позволила оценить в комплексе состояние меркерои ЭНС и научно обосновать положительное влияние метода АПБГ на показатели электрической нестабильности сердца у больных ИМ в период рубцевания.

Представленные данные позволяют предположить, что применение метода барокамерной 13токснн на амбулаторно-полнклкннческом этапе реабилитации у больных ИМ позволит не только повысить эффективность реабилитаини, но и уменьшит вероятность возникновения жизненно-опасных аритмий, что возможно, будет способствовать снижению риска аритмической смерти у шиной категории пациентов.