Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние оценки микроциркуляции в большом сосочке двенадцатиперстной кишки на диагностику в хирургическое лечение холелитиаза

На правах рукописи

КЛИМЕНКО ЮРИЙ ФЁДОРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ОЦЕНКИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В БОЛЬШОМ СОСОЧКЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ НА ДИАГНОСТИКУ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕЛИТИАЗА

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ» (ректор - академик РАМН, профессор Н. Д. Ющук)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Магомед Дибирович Дибиров

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Валерий Иванович Малярчук Анатолий Иванович Станулис

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в 1400 часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Б. М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время проблема лечения больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) имеет важное значение в хирургической практике. В развитых странах распространение холелитиаза достигает 16%, что обусловлено социально -экономическими условиями жизни, улучшением диагностики заболеваний внепеченочных желчных путей [Аносов В.Д., 1996; Галеев М.А и соавт., 1997; Гальперин Э.И. и соавт., 1993; Луцевич Э.В. и соавт., 1998; Семенов М.В., 1998; Cuschieri A. et al., 1991; Diziel D.I. et al., 1993; Zucker KA et al., 1992]. Отмечается рост количества операций на желчных путях по поводу ЖКБ. Результаты хирургического лечения этой патологии не могут удовлетворить хирургов, так как послеоперационные осложнения встречаются до 25% случаев, а частота неудовлетворительных результатов составляет 7-17% [Алиев М.А и соавт., 1996; Луцевич Э.В. и соавт., 1998; Петровский Б.В. и соавт., 1980]. Одной из причин неудовлетворительных результатов является патология большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) [Гостищев В.К. и соавт., 1989; Нариманов Р.З., 1980; Нестеренко ЮА и соавт., 1993; Ташкинов В.И. и соавт., 1987].

Среди причин патологических изменений в БСДК выступают как факторы холелитогенеза, так и влияние на него уже сформировавшихся конкрементов [Гальперин Э.И. и соавт., 1988; Данилов М.В. и соавт., 1995; Едемский А.И., 1987; Клименко ГА, 2000; Родионов В.В. и соавт., 1991; Шалимов А.А. и соавт., 1993]. В результате этого происходит соединительнотканное перерождение БСДК и его стенозирование. Гистологическая картина при этом полиморфна и зависит от степени активности воспалительной реакции, па которую накладываются возрастные изменения тканей сосочка [Должиков АА., 1996; Родионов В.В. и соавт., 1991; Шалимов АА и соавт., 1993; Fernandez-Cruz L. et al., 1971]. По этому высказывается мнение, что морфологическая характеристика БСДК малоинформативна для диагностики [Гальперин Э.И. и соавт., 1988; Нидерле Б. и соавт., 1982; Родионов В.В. и соавт., 1991].

Существующие клинические методы обследования не позволяют в полной мере оценить

БСДК. Некоторые методы, в частности ультразвуковое исследование (УЗИ) и дуоденоскопия, являются лишь промежуточным этапом диагностики [Агуреев А.И. и соавт., 1988; Затевахин И.И. и соавт., 1986; Майстренко НА и соавт., 2000; Плечев В.В. и соавт., 2003; Hunt D.R. et al., 1990]. Другие методы, например интраоперационная холангиоманометрия, в настоящее время вообще в клинике не применяется, так как пересмотрена ей диагностическая ценность [Гуляев А.В. и соавт., 1977; Кривоногое И.Б. и соавт., 1977; Милонов О.Б. и соавт., 1981; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Burlui D. et al., 1987]. Наиболее эффективным методом в диагностике патологии БСДК является эндоскопическая ретроградная

панкреатохолангиография (ЭРХПГ) с динамической рентгеноскопией и видеозаписью [Агуреев А.И. и соавт., 1988; Балалыкин А.С. и соавт., 2003]. Однако на достоверность этого исследования влияют канюляция сосочка, повышение давления в желчных путях. Кроме этого, ЭРХПГ является интервенционным диагностическим вмешательством, которое может привести к развитию осложнений [Андреев А.Л. и соавт., 1996; Гальперин Э.И. и соавт., 1988; Кондратенко П.Г. и соавт., 2002; Dourakis S.P. et al., 1997; Hammarstrom L.E. et al., 1997; Wilson M.S. et al., 1992].

Так как диагностические возможности ЭРХПГ при патологических изменениях БСДК не удовлетворяют клиницистов и исследователей, были предложены различные эндоскопические методы: перфузионная холангиоманометрия, эндоскопическая тензорометрия, эндоскопическая барометрия, электромиография [Гордеев П.С. и соавт., 1994; Панцырев Ю.М. и соавт., 1987; Семенов М.В., 1998; Сагг-Locke D.L. et al., 1981; Csender A. et al., 1979; Tooli J., 1989]. Такое большое число предложенных методов позволяет сделать вывод, что высокоточного, простого и доступного метода оценки морфофункционального состояния большого сосочка нет.

В настоящее время всё большее распространение получает лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) для диагностики функционального состояния тканей и органов [Козлов В.И. и соавт., 1998; Крупаткин А.И., 2000, 2002; Мач Э.С., 1998]. Этот метод позволяет в реальном масштабе времени оценить тканевой кровоток. Показатели микроциркуляции являются отражением не только функциональной активности микрососудистого русла, но и интегральным отражением метаболических, структурных процессов в

тканях. В последние годы выходит много работ по функциональной оценке микроциркуляции в различных областях медицины и, в частности, хирургии [Брискин Б.С. и соавт., 1998; Воложин А.И. и соавт., 1998; Козлов В.И. и соавт., 1998; Липатов К.В. и соавт., 2002; Неймарк А.И. и соавт., 1998; Щербина Т.М. и соавт., 2000; Astrom М, 2000; Redaelli С А et 1998J. В то же время редко встречаются работы, в которых проводится параллельное сравнение тканевого кровотока и биопсийного материала исследуемых областей [Дамиров М.М. и соавт., 2002]. Работ по исследованию тканевого кровотока в области БСДК мы в доступной литературе не нашли.

Таким образом, современные методы диагностики морфологических изменений не отвечают требованиям практической медицины. Это диктует необходимость разработки новых методов оценки структурного состояния БСДК.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оптимизация диагностики и лечебной тактики при холелитиазе на основании лазерной допплеровской флоуметрии большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать методику исследования капиллярного кровотока в большом сосочке двенадцапшерстной кишки с помощью аппарата ЛАКК-1.

2. Изучить морфологию БСДК в норме и при холелитиазе для определения структурной основы метода лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Изучить особенности капиллярного кровотока в БСДК в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.

4. Изучить возможности лазерной допплеровской флоуметрии в определении морфологических изменений в БСДК при холелитиазе.

5. Оценить значение показателей тканевого кровотока на выбор и объем оперативных вмешательств на БСДК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Получены новые данные по структуре БСДК, его изменениях в зависимости от возраста, патологии органов гепатопанкреатодуоденалыюй зоны (ГПДЗ). Разработан метод оценки

тканевого кровотока в тканях БСДК, Впервые получены данные по микроциркуляции в БСДК в норме, в зависимости от возраста, сопутствующей патологии органов ГПДЗ, при холецистолптиазе, холедохолитиазе, которые сопоставлены с морфологическими данными. Впервые с помощью ЛДФ выявлены изменения тканевого кровотока при диспластических процессах в БСДК. Эти данные позволили оптимизировать диагностику у больных холелнтиазом. Показано значение полученных результатов ЛДФ для диагностики патологических изменений в БСДК и выбор способа оперативного вмешательства при различных проявлениях холелитиаза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

На основании полученных результатов гистологических исследовании и значений тканевого кровотока в БСДК в норме, при холелитиазе, сопутствующей патологии органов ГПДЗ разработан метод диагностики морфофункционалыюго состояния тканей БСДК. Внедрение этого метода позволяет воздержаться от взятия биопсии и эндоскопической папиллотомии (ЭПТ). При диагностике изменений тканевого кровотока, характерных для дисплазии тканей БСДК, больным показана биопсия и ЭПТ. На основании морфологических исследований предложено использовать для радикального лечения аденомы БСДК трансдуоденальную папиллэктомию. Использование этого метода позволило сократить количество диагностических и лечебных ошибок. Как следствие этого, уменьшено число больных с неудовлетворительными результатами лечения ЖКБ. Это в свою очередь позволило избежать повторных диагностических мероприятий и хирургических вмешательств.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Построенная с помощью лазерной допплеровской флоуметрии математическая модель тканевого кровотока отражает морфологическое состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

2. На основании лазерной допплеровской флоуметрии разработаны дифференциально-диагностические критерии нарушения тканевого кровотока в большом сосочке при холелитиазе и сопутствующей патологии, которые могут служить показанием к биопсии и морфологической оценки.

3. Полученные данные морфологических и функциональных исследований позволили оптимизировать диагностику и лечение заболеваний БСДК.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Основные положения и выводы диссертации использованы в лекционном курсе и преподавании хирургических болезней и общей хирургии на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ». Результаты работы внедрены в практику обследования и лечение больных холелитиазом в хирургических отделениях ГКБ № 81 и ГКБ № 50 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. XXIV Юбилейной Итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ;

2. IV Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике», г. Пущино, май 2002 г.;

3. IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Санкт-Петербург, май 2002 г.;

4. VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, февраль 2003 г.;

5. 7-м Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, апрель 2003 г.;

6. Заседании №2544 Общества хирургов Москвы и Московской области, май 2003 г.;

7. Научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия в клинике и эксперименте», г. Пермь, июнь 2003 г.;

8. X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Москва, октябрь 2003 г.;

9. Б! конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины", Москва, январь 2004 г.

Официальная апробация диссертации состоялась 30 января 2004 на межкафедральной конференции кафедр ГОУ ВПО «Московского

государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ»: хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедры хирургических болезней № 3, кафедры неотложной медицины РМАПО, кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО, врачей ГКБ №81 и ГКБ №50 г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, 5 го которых в центральных научных периодических изданиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 54 рисунками, выпиской из истории болезни. Указатель литературы содержит 277 отечественных и 88 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинического материала.

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 143 больных, находившихся на лечении в ГКБ №81 по поводу ЖКБ и другой соматической патологии в период с 2001 по 2003 годы. Исследуемые больные были в возрасте от 16 до 87 лет, средний возраст которых составил 49,12±20,42 года (Табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту (п=143)

Возраст, лет Мужчины Женщины Общее количество больных

А бе. % Абс. % Абс. %

до 20 18 12,59% 4 2,79% 22 15,38%

21-30 6 4,19% 5 3,5% И 7,69%

31-40 5 3,5% 5 3,5% 10 7%

41-50 9 6,29% II 7,69% 20 13,98%

51-60 13 9,09% 14 9,79% 27 18,88%

61-70 10 6,99% 15 10,49% 25 17,48%

71-80 5 3,5% 20 13,99% 25 17,49%

81 и старше - - 3 2,1% 3 2,1%

Всего 66 46,15% 77 53,85% 143 100%

Из таблицы 1 видно, что в исследовании равномерно представлены все возрастные группы населения. В группе пациентов до 20 лет и 21-30 лет преобладают лица мужского пола, что связано с обследованием их в стационаре па направлению военно-врачебных комиссий военкоматов. В других возрастных группах число лиц мужского н женского пола представлено равномерно, а имеющееся преобладание женщин в возрастной группе 71-80 лет связано с их большей продолжительностью жизни.

Для решения поставленных задач все больные были разделены на три группы. Первая группа была сформирована для разработки применения метода ЛДФ в области БСДК и определения нормальных показателей микроциркулящш. В эту группу были отобраны 26 пациентов до 30 лет, у которых патологии со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) не было выявлено. Возраст колебался от 16 до 30 лет, средний возраст составил лет. Мужчин в этой группе было 20 человек, женщин 6 человек. Больные этой группы находились на лечении или обследовании с заболеваниями, которые носят или функциональный характер, или не имеют осложнений, влияющих на централыгую гемодинамику или регионарный кровоток в области БСДК.

В основную группу вошли 59 больных холецистолитиазом, холедохолитиазом, а также ранее оперированных по поводу холецистолитиаза. Возраст больных колебался от 22 до 87 лет, средний возраст составил 58,7+15,3 года. Мужчин было 13 человек, женщин - 46 человек. По полу и возрасту больные в этой группе распределились следующим образом (Табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных основной группы по полу и возрасту (п=59)

Возраст, лет

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81 и старше Всего

Мужчины

Абс.

13

Женщины

Абс.

10 11 14

46

Всего

Абс.

11 15 17

59

%

5,08% 6,78% 11,86% 18,64% 25,43% 28,82% 3,39% 100%

Из таблицы 2 следует, что соотношение мужчин и женщин в этой группе 1:3,5, что объясняется большей распространенностью холелитиаза среди женщин. Количество лиц пожилого и старческого возраста в основной группе составило 57,64%.

Учитывая, что группа больных холелитиазом отличается по возрастному составу и наличию сопутствующей соматической патологии органов ГПДЗ от первой группы, была сформирована контрольная группа. Она была необходима для оценки влияния возраста и сопутствующей патологии органов ГПДЗ на состояние тканевого кровотока в БСДК. Основным критерием включения в контрольную группу больных было отсутствие холелитиаза по данным объективных методов исследования. Контрольную группу составили 58 больных с различной соматической патологией (Табл. 3). Возраст больных колебался от 17 до 81 лет, средний возраст составил 54+16 лет. Мужчин было 33 человек, женщин - 25 человек.

Таблица 3.

Распределение больных по полу и возрасту в контрольной группе

(п=58)

Возраст, лет- Мужчины Женщины Всего

Абс. Абс. Абс. %

до 20 2 1 3 5,2%

21-30 - 1 1 1,7 %

31-40 4 2 6 10,3%

41-50 7 6 13 22,5%

51-60 12 4 16 27,6%

61-70 6 4 10 17,2%

71-80 2 6 8 13,8%

81 и старше - 1 1 1,7%

Всего 33 25 58 100%

Из таблицы 3 видно, что мужчины и женщины представлены в равном количестве. Уменьшение количества мужчин в старших возрастных группах связаны с низкой продолжительностью жизни, статистический предел которой находится в промежутке 61-70 лет. Более половины больных составили лица от 41 до 80 лет, что позволило нам оценить влияние возрастных изменений на БСДК.

Для морфологического обоснования использования ЛАКК были выполнены патологоанатомические исследования на трупах и прижизненные биопсии из области БСДК. 156 трупов были отобраны произвольно. Забор включал ткань печени, желчного пузыря, участок

и

двенадцатиперстной кишки (ДПК) с большим сосочком и головкой поджелудочной железы. Трупы людей обоего пола, умерших в возрасте от 16 до 91 года (средний возраст 66,57±16,7 лет), с давностью смерти от 2 до 32 часов, что объясняет морфологические признаки аутолиза в ряде препаратов. Из общего числа 91 (58,33%) труп был женского пола, средний возраст здесь составил 70,4±13,54 года; и 65 (41,67%) трупов мужского пола, средний возраст 57,54±19,54 (Табл. 4).

Таблица 4.

Распределение умерших больных по полу и возрасту (п=156)

Возраст (лет) Число умерших больных

Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс % Абс. %

16-20 4 6,15% - - 4 2,56%

21-30 6 9,2% 2 2,2% 8 7,69%

31-40 3 4,62% 2 2,2% 5 3,21%

41-50 7 10,77% 4 4,4% 11 7,05%

51-60 10 15,38% 8 8,79% 18 11,54%

61-70 14 21,54% 17 18,68% 31 19,87%

71-80 15 23,08% 41 45,05% 56 35,9%

81 и старше 6 9,23% 17 18,68% 23 14,74%

Всего 65 41,67% 91 5843% 156 100%

Из таблицы 4 следует, что представлены все возрастные группы. Это позволило изучить морфологическое состояние интересующей нас зоны с учетом возрастных инволюционных процессов, происходящих в организме. Трупы лиц моложе 30 лет в основном были представлены телами мужчин, морфологический материал от которых был получен во время судебно-медицинских вскрытий. Это обстоятельство объясняет разницу в среднем возрастном показателе у мужчин и женщин.

При 25 аутопсиях выявлены различные формы холелитиаза, что составило 16,02% от всего количества случаев. 12,82% составили трупы с холецистолитиазом, при чем половине из них при жизни была выполнена холецистэктомия. Трупы с холедохолитиазом составили 3,2% от всех проведенных аутопсий.

Биопсии из БСДК были выполнены у 147 больных (Табл. 5). Морфологический материал получен при выполнении дуоденоскошш и оперативных вмешательств по поводу стеноза БСДК, холедохолитиаза, механической желтухи, дилятации общего

желчного протока (ОЖП). С учетом возможных тяжелых осложнений забор биопсийного материала из области БСДК при дуоденоскопии производили только у лиц, которым предполагали выполнение ЭПТ.

Таблица 5.

Прижизненные биопсии БСДК (п=147)

Возраст Мужчины Женщины Всего

(лег) Абс. % Абс. % Абс. %

21-30 2 5,4% 1 0,91% 3 2,04%

31-40 - - 7 6,3% 7 4,76%

41-50 3 8,1% 5+/ 5,4% 8+У 6,12%

51-60 10 27% 19+2 19,09% 29+2 21,1%

61-70 9+2 29,7% 26+4 27,27% 35+6 27,89%

71-80 4+3 19% 33+4 33,63% 37+7 29,93%

81-90 4 10,8% 1+1 7,3% 8,16%

Всего 32+5 25,17% 98+12 74,83% 130+/7 100%

Из таблицы 5 видно, мужчин было 37 человека, женщин - ПО человек. Более половины всех больных составили лица старше 60 лет. 17 больным перед забором биопсийного материала была выполнена ЛДФ.

Характер обнаруженной патологии и количество аутопсийного и биопсийного материала позволили всесторонне оценить морфологические изменения в тканях БСДК при холелитиазе, особенности изменения сосудистой сети в зависимости от структурной перестройки ткани.

Методы исследования.

При поступлении в клинику больным выполняли клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови. Для оценки функции сердечно-сосудистой системы применяли электрокардиографию, эхокардиографию, измерение артериального давления и частоты пульса.

Всем больным выполняли УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих протоков по общепринятым методикам.

Для изучения поглотительно-выделительной функции печени, оценки моторики билиарного тракта использовали динамическую билиосцинтиграфию с расчетом количественных показателей.

С целью обследования верхнего отдела пищеварительного тракта всем больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию.

На основании клинических, лабораторных, ультразвуковых показаний больным выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

Для исследования микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии был использован лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01, выпускаемый предприятием "ЛАЗМА", решстрационный номер лицензии 42/99-1286-1418 от 17.10.1999 г., выданной Минздравом РФ. В качестве датчика использовали световодного зонд, диаметр которого позволяет применять его через инструментальный канал эзофагогастроскопов и дуоденоскопов. Перед использованием датчик обрабатывали дважды 70% спиртом. ЛАКК-01 был присоединен к компьютеру, на котором в реальном масштабе времени регистрировали и обрабатывали значения микроциркуляции. При выполнении гастродуоденоскопии вводили эндоскоп в луковицу ДПК, иод контролем зрения подводили датчик к слизистой оболочке до соприкосновения и производили ЛДФ в течение 1 минуты. Затем проводили эндоскоп по ДПК к большому сосочку, под визуальным контролем подводили датчик к БСДК и регистрировали показатели тканевого кровотока в течение 1 минуты. Во время регистрации контролировали визуально положение датчика, а также величшгу показателя микроциркуляции. Исследование выполняли пациентам в плановом порядке натощак с предварительной обработкой полости ротоглотки аэрозолем 10% лидокаина, в положении больного на левом боку.

Для диагностики расстройств микроциркуляцип использовали показатели пассивного и активного механизмов модуляции тканевого кровотока. Для их характеристики применяли нормированные величины, рекомендованные в руководстве для врачей по лазерной допплеровской флоуметрии, которые имеют определенную патофизиологическую интерпретацию.

Гистологические препараты окрашивали гепатоксилином и эозином, по Вал Гизону, по Крейбергу, что продиктовано необходимостью оценки различных тканевых и клеточпых структур, их взаимоотношений. Для изучения анатомических взаимоотношений выполнялись топографо-гистологические срезы, которые сканировались в слайд-сканере.

Статистическую обработку данных производили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (т) и критерия достоверности (t). Для статистических расчетов применяли прикладную компьютерную программу "STATTSTIKA" 6.0 компании StatSoft, а также Microsoft Excel и Access 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты морфологических исследований.

При макроскопическом исследовании у всех 156 трупов БСДК располагался в средней трети нисходящей части ДПК, на ее медиальной стенке. БСДК всегда находился в дистальпой части plica longitudinalis duodeni и представлял собой плотное чечевицевидное образование с воронкообразным углублением в центре, где открывалось его устье. Устье БСДК от пилорического жома находилось на расстоянии 6,4-12,8см и в среднем равнялось 8,98±1335 см. У женщин и мужчин этот показатель был практически одинаков и равнялся в среднем соответственно 9,05±1,36 см и см. Полученные данные позволяли всегда без затруднений визуализировать БСДК при эндоскопическом исследовании.

При гистологическом исследовании установлено, что большой сосочек двенадцатиперстной кишки представляет собой аденофибромиозное утолщение стенки ОЖП по всему периметру. Слизистая оболочка ДПК покрывая БСДК постепенно, утрачивает складчатость, истончается, исчезают собственные железы подслизистого слоя кишки, и она переходит в слизистую оболочку ОЖП. Соединительнотканный компонент БСДК представляет собой плохо ориентированные фиброзные волокна, которые являются элементами стенки ОЖП, разобщенные железами и мышечными волокнами. Железы БСДК являются сложными тубулярно-альвеолярные образования. Они выстланы цилиндрическим эпителием, клетки которого находятся в разных стадиях секреции слизи. Мышечный компонент БСДК представлен неправильно ориентированными, разрозненными одиночными мышечными волокнами, которые отходят от внутреннего мышечной слоя ДПК и расположены, по большей части, около желез БСДК.

В собственной пластинке ДПК, в ткани поджелудочной железы, окружающей холедоходуоденальное соединение, отмечается

насыщенность тканей сосудами разного калибра. В пространстве между степками ДПК п ОЖП, свободном от ткани поджелудочной железы, по верхней полуокружности ОЖП, имеется во всех препаратах крупная артерия. Исходя из объема ткани, который сканируется при ЛДФ и равного 1-1,5 мм3, эти сосуды не оказывают влияния на значения показателей тканевого кровотока. В собственно ткани БСДК сосуды располагаются в стромальной, то есть соедишггельнотканной, части и представлены артериолами и венулами

При анализе аутопсий в возрастных группах 41 и старше лет мы отметили, что слизистая оболочка ДПК втягивается в просвет канала БСДК, что связано с инволюционными возрастными процессами и атрофией желез БСДК. С возрастом относительное количество соединительнотканных волокон увеличивается за счет атрофии и уменьшения аденомиозной составляющей БСДК. Количество сосудов уменьшается. У трупов с установленным диагнозом хронического панкреатита при гистологическом исследовании в БСДК отмечены процессы атрофии, уменьшения количества желез и мышечных волокон. У трупов с установленным диагнозом хронического холецистита при микроскопическом исследовании БСДК каких-либо особенностей в структуре сосочка не было выявлено. По данным аутопсий и биопсий при холецистолитпазе в тканях сосочка преобладают склеротические изменения с уменьшением количества мышечных волокон, желез с их кистозным расширением, разрастанием соединительной ткани. Количество сосудов было меньше по сравнению с трупами в возрастной группе до 30 лет. При гистологическом исследовании аутопсийного материала и прижизненных биопсий больных холедохолитиазом отмечена аденоматозная диффузная гиперплазия желез БСДК с их кистозным перерождением и нарушением оттока секрета.

При гистологическом исследовании БСДК у трупов и прижизненной биопсии мы выделили две морфологические формы папиллитов, обозначив их как склерозирующий папиллит и гиперпластический папиллит. Для первой формы характерны были склеротические процессы, в основном, за счет выводных протоков желез БСДК п как результат кистозное перерождение самих желез. Отмечена лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация желез с

гиперсекреций слизи. Для гиперпластического папиллита были характерны гиперплазия желез и фиброз соединительнотканной стромы БСДК, в сосудах наблюдался венозный стаз с расширением венул. Гистологическое исследование аденомы БСДК по данным аутопсий и прижизненных биопсий показало, что она представлена аденофиброзной тканью, в которой отмечаются выраженные ангиотелеэктазии, разрастания соедипительпой ткани, резкое уменьшение размеров желез БСДК с их гиперплазией. При исследовании прижизненной биопсии была выявлена дисплазия покровного и железистого эпителия БСДК различной степени. Для дисплазии БСДК характерны дезорганизация тканевых элементов, пролиферация и метаплазия эпителия кистозно измененных желез, уменьшение количества мышечных волокон. Строма рыхлая, с наличием кровоизлияний и полнокровия сосудов. Изменения соотношения тканевых элементов БСДК сопровождается перестройкой микрососудистого русла при заболеваниях ГПДЗ и холелитазе. Наиболее выраженные изменения в микрососудистом русле по данным гистологических исследований наблюдаются при аденоме, дисплазии, раке БСДК. Эти морфологические изменения послужили основой для использования ЛДФ в клинической диагностике морфофункционального состояния БСДК.

Состояние тканевого кровотока в большом сосочке двенадцатиперстной кишки у здоровых лиц.

Для анализа мы использовали показатели микроциркуляции, полученные в первой группе. Полученные значения группировались по области регистрации в таблицу с формированием вариационных рядов, которые обрабатывались методом вариационной статистики. В таблице 6 представлены среднее арифметические значения показателей микроциркуляции в желудке, ДПК и БСДК.

Как видно из таблицы 6, по показателям миогснной и нейрогенной активности и микрососудистого тонуса, которые относятся к активному механизму микроциркуляции, тканевой кровоток в БСДК достоверно отличается от ДПК. Это отражает отличия в анатомическом строении исследуемых тканей и особенности их перфузии кровью. Сравнение показателей пассивного

механизма микроциркуляции не выявило достоверных отличии между БСДК и ДПЖ

Таблица 6.

Показателя микропиркулации Среднее арифметическое значение в зоне исследования

БСДК ДПК Желудок

1 ^ £ з § ° Атах(иум* 100%(и) 49,364+2,042* 47,594+1,744* 47,691+3,453

СКО/АшахО^) 1,374+0,037* 1,404+0,051* 1,442+0,083*

Пассивный механизм Ашах(Шг)/(3*СКО)*100% 8,715+0,673 8,521+0,657 8,531+1,009

Лтах(СР)/(3 *СКО)* 100% 2,632+0,202* 2,721+0,274 2,897+0,329*

ш И а а а я яйзб АшахСЩуАшах^Г) 0,362+0,021 0,362+0,036 0,365+0,049

Атах(СТ)/Атах(и) 0,109+0,01* 0,115+0,013 0,125+0,017*

Атах(СР)/М* 100% 5,402+0,518* 5,542+0,623 6,045+0,714*

Индекс эффективности микроцврхузядив Атах(и)/ Ата-х(ОТ)+ Атах(НР) 2,126+0,096 2,113+0,161 2,067+0,245

*- р<0,05 - различия достоверны.

Полученные средние значения тканевого кровотока в БСДК, ДПК, желудке позволяют оценить влияние на микроциркуляцию активных и пассивных механизмов модуляции колебании эритроцитов, что дает возможность диагностировать морфофункциональное состояние гистиона. Эти средние значения тканевого кровотока использовали как показатели нормы и применяли для сравнения с показателями, полученными при различнои патологии.

Тканевой кровоток у больных с патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, при холецнстолнтиазе,

холедохолитназе..

Для оценки влияния возрастных изменении в тканях БСДК и сопутствующей патологии органов ГПДЗ на тканевой кровоток мы сформировали контрольную группу из пациентов без холелитиаза и сравнивали показатели микроциркуляции в ней с нормой.

В контрольной группе по возрасту были выделены следующие подгруппы больных: 41-50 лет; 51-60 лет; 61 и старше лет (Табл. 7).

Таблица 7.

Среднее арифметическое значение показателей микроциркуляции в _БСДК в зависимости от возраста_

Показатели микроцнркуляшн Среднее арифметическое значение в группах больных по возрасту

норма 41-5»лет 51-60 лет 61-90 лет

Активный механизм Атах(и-ум* 100% 49,364+2,042 48,821+2,378 48,797+2,242 48,808+1,954

СКО/Атлх(иО 1,374+0,037* 1,415+0,041* 1,391+0,053 1.403+0,043*

В г а в з I Атах(Н£0/(3*СКО)* 100% 8,715+0,673 9,038+0,408 8,753+0,584 8,84+1,051

Атах(СТУ(3»СКО)»100% 2,632+0,202 2,801+0,297 2,606+0,281 2,755+0,317

1 В 9 2 3 & г ё | 1 = 1 н « Ц Я з 1 в М а I I АшахСНГУАшахСио 0,362+0,021* 0,384+0,025* 0,365+0,029 0,372+0,045

Ашах(СР)/Атах(и) 0,109+0,01 0,119+0,014 0,109+0,015 0,116+0,014

Атах(СГУМ*100% 5,402+0,518 5,79+0,519 5,268+0,496 5,662+0,701

Индекс эффективности ы нкроциркуляции Атах(1РУ Атах(СТ}+ АшахСНГ) 2,126+0,096* 1,996+0,145* 2,12+0,163 2,065+0,193

*- р<0,05 - различия достоверны.

Из таблицы 7 следует, что у больных с возрастом снижается показатель миогенной и нейрогешюй активности, а микрососудистый тонус достоверно повышается по сравнегапо с нормой. Показатели пассивного механизма микроциркуляции во всех возрастных группах повышены по сравнению с нормой. Индекс эффективности микроциркуляпии (ИЭМ) снижен по сравнению с нормой, а в возрастной группе 41-50 лет достоверно снижен.

Полученные на основании ЛДФ результаты анализа влияния возраста на морфофункциопальное состояние БСДК подтверждено результатами его гистологического исследования: инволюционная перестройка морфологической структуры сосочка сопровождается изменениями в микрососудистом русле, что приводит к снижению способности ткани к саморегуляции притока крови. Однако эти морфологические изменения не приводят к нарушению пассажа желчи.

Показатели микроциркуляции при холецистолитиазе мы сравнивали с показателями нормы, а так же с показателями тканевого кровотока у больных хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, гастродуоденитом из контрольной группы (Табл. 8).

Таблица 8.

Среднее арифметическое значите показателей микроциркуляции в _БСДК при различной патологии органов ГПДЗ

Показатели мнкроцвркуляцин

Среднее арифметическое значение в группах больных по патологии органов ГПДЗ

Норма

Хроничес

кий холецис

Хроничес

кнй панкреа-

Гастроду оденнт

Холецпс-толитиаз

Г

4 I

"18

б 2

Аа1ахагу(3*СКО)*Ю0%

49,364 ±2,042

Л.09Х ±7,025

48,433 ±2,553

48,806 ±2,577

48,858 +2,409

СКО/Атах(1Л?)

1,374 ±0,037*'

1,347 ±0,136

1,417 ±0,071*'

1,411

±0,062*'

1,394 +0,059

Атах(НР)/(3*СКО)*1(Ю%

8,715 ±0,673

8,872 ±0,602

8,911 ±0,837

8,791 +0,628

8,757 +0,513

§4 й

Атах(СРУ(3*СКО)*ЮО%

2,632 ±0,202

2,639 ±0,209

2,942 +0.826*3

2,713 +0, 301*1

2,584 ±0,158*'

\ц

Щ.

¿¡б*!

АпшхСШ^/АтахСЬР)

0,362 ±0,021

0,358 +0,043

0,374 +0,056

0,369 +0,039

0,369 ±0,021

Атхх(СТ)/Апшх(ЬР)

0,109 +0,01

0,106 ±0,012

0,123 ±0,037

0,114 ±0,015*г

0,108 ±0,009**

Ашах(СГ>М*100%

5,402 ±0,518

5,383 ±0,45

5,603 ±0,769*2

5,589 ±0,618*2

5,231 ±0,289*2

Индекс эффективности микроциркуляции Ашах(ЦУАтах(СГ)+Атах(НР)

2,126 ±0,096*'

2,178

±0,286

2,04 ±0,194

2,046 ±0,193*'

2,09 ±0,113

*2- р<0,05 - различия достоверны при сравнешш с нормой. *2- р<0,05 - различия достоверны при сравнении с больными холецистолитиазом.

Из таблицы 8 видно, что по сравнению с нормой достоверно повышен микрососудистый тонус при хроническом панкреатите, гастродуодените. Миогенная и нейрогенная активность незначительно снижается. Показатели пассивного механизма микроциркуляции при холецистолитиазе и сопутствующей патологии ГПДЗ выше нормы, но не достоверно. ИЭМ снижен при холецистолитиазе, хроническом панкреатите, гастродуодените, в последнем случае - достоверно. При сравнешш показателей больных холецистолитиазом со значениями тканевого кровотока больных хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, гастродуоденитом из контрольной группы установлено, что значения активного механизма при сопутствующей патологии ГПДЗ изменяются незначительно. Показатели пассивного механизма при гастродуодените, хроническом панкреатите достоверно повышаются по сравнению со значениями холецистолитиаза.

Показатели тканевого кровотока при холецистолитиазе, хроническом панкреатите, хроническом гастрите, хроническом холецистите имеют определенные отличия друг от друга и от показателей нормы. Характерных и диагностически значимых отличий в показателях микроциркуляции при холецистолитиазе в ходе исследования мы не выявили. Показатели тканевого кровотока при холецистолитиазе отражают гистологические изменения ткани БСДК при этой патологии, выявленные нами в ходе исследования биопсийного и аутопсийного материала.

Значения показателей микроциркуляции каждого пациента с холедохолитиазом мы сравнивали с нормой и значениями при холецистолитиазе. Показатели активного механизма микроциркуляции при холедохолитиазе незначительно отличаются от значений нормы и находятся в границах среднего значения показателя при холецистолитиазе. Значения показателей пассивного механизма микроциркуляции при холедохолитиазе находятся в пределах верхней границы среднего значения или превышают показатели нормы и подгруппы больных холецистолитиазом. Результаты анализа показателей тканевого кровотока при холедохолитиазе не выявили значимых изменений в микроциркуляции по сравнению с нормой и больными холецистолитиазом. Полученные нами данные позволяют сделать заключение, что изменения тканевого кровотока при холедохолитиазе не специфичны, что подтверждают морфологические исследования аутопсийного и прижизненной биопсии тканей БСДК.

При аденоме с малигнизацией и раке БСДК были выявлены изменения показателей микроциркуляции, которые имеют диагностическую ценность. Показатели пассивного механизма микроциркуляции повышаются в 2-3 раза по сравнению с нормой: дыхательный ритм флюктуации повышается до 12,978%, сердечный ритм флюктуаций - до 7,328%, внутрисосудистое сопротивление -более 18,0%. ИЭМ при диспластических процессах снижается до 1,4, достигая 1,0-1,2 при раковом поражении БСДК. При чем снижение ИЭМ происходит при сохранении в пределах нормы величины показателя миогешюй и нейрогенной активности. Данные изменения отражают особенности гистологического строения ткани БСДК при дисплазии и могут быть применены для их ранней диагностики.

Влияние данных о тканевом кровотоке в большом сосочке двенадцатиперстной кишки на диагностику и лечебную тактику.

Полученные значения микроциркуляции в БСДК были использованы для диагностики у 4 пациентов с холецистолитиазом и явлениями холестаза. По результатам УЗИ, ЭРХПГ у этих больных не выявлено признаков доброкачественных заболеваний БСДК и холедохолитиаза. Для верификации изменений в БСДК использовали показатели тканевого кровотока. На основании аналлиза показателей микроциркулящш в тканях БСДК у этих больных имелись изменения, соответствующие холецистолитиазу, сопровождающиеся

преходящими нарушениями проходимости холедоходуоденального соустья и повышением уровня билирубина в крови. Это заключение подтверждается данными динамической гепатобилиосцинтиграфии. При нормальном значении времени максимального накопления в печени время полувыведения радиофармакологического препарата го печени и время начала поступления его в кишечник находилось в пределах верхней границы доверительного интервала, равного соответственно 37,9 и 21,4 минут. Больные были оперированы по поводу холецистолитиаза, послеоперационный период протекал гладко. Больные в удовлетворительном состоянии выписаны.

Применение метода ЛДФ при ЭРХПГ позволило у 4 больных холецистолитиазом с гипербилирубинемией установить характер изменений в БСДК, не прибегая к использованию биопсии и ЭПТ.

Выявленные изменения показателей микроциркулящщ при дисплазии тканей БСДК были использованы при диагностике и выборе способа операции у 5 больных. Как показал анализ прижизненных биопсий, при гистологическом исследовании трудно дифференцировать на фоне апоптоза характер изменений в БСДК вследствие воспалительных, пролиферативных явлений от дисплазии, малигнизации.

На основании данных ЭРХПГ и ЛДФ больным с признаками нарушения проходимости БСДК была сделана ЭПТ с биопсией. При оценке результатов биопсии мы учитывали результаты ЛДФ следующим образом: наличие характерных изменений показателей сердечного, дыхательного ритма флуктуации, внугрпсосудистого сопротивления, индекса эффективности микроциркулящш отражало изменения в структуре ткани и тканевом кровотоке, вызванных дисплазией со злокачественным ростом. При чем в одном случае у

больной не было расширения ОЖП и гипербилирубинемии, то есть ЛДФ выявила патологические изменения в тканях до развития нарушений проходимости холедоходуоденального соустья. По этому при сомнительных данных биопсийного материала результаты ЛДФ свидетельствовали в пользу аденомы БСДК.

Полученные результаты морфологического исследования БСДК были использованы для выбора метода оперативного лечения. При дисплазии тканей БСДК с помощью ЭПТ устраняется нарушение его проходимости. Но патологически измененная ткань сохраняется. По этому ЭПТ при дисплазии является паллиативной операцией. Для радикального лечения аденом и дисплазии тканей БСДК нами была применена трансдуоденальная папиллэктомия. Эта операция была выполнена двум пациенткам. Больные наблюдаются в течение 2 лет. По данным обследования с использованием УЗИ, динамической гепатобилисцинтиграфии, ЭРХПГ патологии со стороны внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков не выявлено, сброс контрастного вещества не превышает 15 минут. Это позволяет оценивать функционирование сформированного

холедоходуоденального соустья как удовлетворительное.

ВЫВОДЫ:

1. Предложенная методика эндоскопической лазерной флоуметрии БСДК является простым, безопастным, неинвазивным исследованием микроциркуляции.

2. Модель тканевого кровотока в БСДК в норме отражает его анатомические особенности структуры и достоверно отличается от тканевого кровотока ДПК.

3. Значения показателей тканевого кровотока в БСДК снижаются с возрастом, что подтверждается морфологическими изменениями в ткани в результате развития апоптоза.

4. При холецистолитиазе и холедохолитиазе снижаются показатели тканевого кровотока в БСДК по сравнению с нормой. Эти отличия в микроциркуляции не специфические, так как при морфологическом исследовании БСДК при холелитиазе не было выявлено характерных для этой патологии морфологических признаков пли особенностей.

5. Выявленные характерные изменения показателей микроциркуляции при аденоме и раке БСДК являются ранними дифференциально-диагностическими признаками этих заболеваний и служат показанием для биопсии.

6. При аденоме БСДК эндоскопическая папиллотомия является паллиативной операцией. Для радикального лечения этой патологии необходимо выполнять трансдуоденальную папиллэктомию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Неивазивность ЛДФ позволяет включить её в алгоритм обследования больных холецистолитиазом. Построенная с помощью ЛДФ математическая модель тканевого кровотока дает возможность оценить морфофункциональное состояние тканей БСДК без применения биопсии.

2. Использование при анализе ЛДФ характерных для адепомы и дисплазии изменений показателей микроциркуляции позволяет выявлять опухоли БСДК на ранних стадиях. При наличии этих изменений показателей микроциркуляции и сомнительного в отношении малигнизации заключения гистологического исследования, то результат ЛДФ служит дополнительным дифференциально-диагностическими признаком опухолевого роста. Для верификации диагноза необходима повторная биопсия.

3. С учетом результатов гистологического строения БСДК у больных аденомой эндоскопическая паппллотомия может быть использована в качестве этапа в лечении. Для радикального лечения этой патологии больным показана трансдуоденальная папиллэктомия.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Оценка микроциркуляции в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны. // Сборник тезисов. XXIV Юбилейной Итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ. - М., 2002. - С.24 (Соавторы: Алиев Ж.З.)

2. Состояние тканевого кровотока в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Материалы IV Всероссийского

симпозиума, Пущино, 14-16 мая 2002 г. - Тула: Изд-во Тул. гос. пед. ун-та им. Л.Н. Толстого, 2002. - С. 122 - 123 (Соавторы: Брискин Б.С., Эктов П.В., Алиев Ж.З.)

3.Изменения тканевого кровотока в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки при остром калькулезном холецистите и остром панкреатите. // Там же. - Тула: Изд-во Тул. гос. пед. ун-та им. Л.Н. Толстого, 2002. - С. 123 - 124 (Соавторы: Брискин Б.С., Эктов П.В., Алиев Ж.З.)

4. Парапапиллярные дивертикулы и холедохолитпаз. // Актуальные вопросы хирургической гепатологии. Материалы IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. (Санкт-Петербург, 16-18 мая 2002г.) - Анналы хирургической гепатологии - 2002. - Т.7. - №1 - С. 179 (Соавторы: Эктов П.В., Карцев А.Г., Иванов А.Э., Алиев Ж.З.)

5. Парапапиллярные дивертикулы и их влияние на лечебную тактику хирурга. // Эндоскопическая хирургия. 2002. - №6. - С.40-44 (Соавторы: Брискин Б.С., Титова Г.П., Эктов П.В., Карцев А.Г., Иванов А.Э.)

6. Анатомическое обоснование эндоскопических операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. (Москва, 22-25 февраля 2003г.) - Эндоскопическая хирургия. Приложите. - 2003. -С.28 (Соавторы: Брискин Б.С., Титова Г.П., Эктов П.В.)

7. Ретродуоденальные перфорации при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия. 2003. - №1. - С.ЗО-34 (Соавторы: Брискин Б.С., Эктов П.В., Карцев А.Г., Иванов А.Э.)

8. Топографо-анатомические особенности холедоходуоденального перехода и их роль в проведении диагностической и лечебной эндоскопии. // 7-й московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера. г. Москва, 14-16 апреля 2003 г. - С. 63-65 (Соавторы: Брискин Б.С., Титова Г.П., Эктов П.В.)

9. Осложнения эндоскопической папиллотомии. // Там же. - С. 464465 (Соавторы: Эктов П.В., Карцев АХ., Иванов А.Э., Бородин А.С.)

10. Новый взгляд на структуру запирательного механизма терминального отдела общего желчного протока. // Анналы

хирургической гедатологии -2003. - Т.8. - №1 - С. 63-71 (Соавторы: Брискин Б.С., Титова Г.П., Эктов П.В.)

11. Функциональная оценка желчевыделения у больных, перенеспшх эндоскопическую папиллотомию. // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов. Материалы конференции 29-30 мая 2003 г. г. Кисловодск. - С. 33 (Соавторы: Брискин Б.С., Эктов П.В., Костин П.Б., Бородин А.С.)

12. Состояние микроциркуляции в большом дуоденальном сосочке и двенадцатиперстной кишке при остром панкреатите. // Там же. - С. 121 (Соавторы: Брискин Б.С., Эктов П.В.)

13. Особенности клинической анатомии холедоходуоденального соединения и их влияние на выполните эндоскопических операций. // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте. Материалы Российской научно-практической конференции. - Пермь, 2003. - С. 20-21 (Соавторы: Брискин Б.С., Титова ГЛ., Эктов П.В.) 14.Особенности применения лазерной доплеровской флоуметрии и значение показателей микроциркуляции при остром панкреатите. // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. - 2003. - №6. - С. 3-9 (Соавторы: Брискин Б.С., Эктов П.В.)

15. Эндоскопические вмешательства при обструкции терминального отдела общего желчного протока в свете новых данных по топографической анатомии этой области. // Актуальные вопросы неотложной хирургии (хирургия повреждений печени, поджелудочной железы и доброкачественных заболеваний желчных протоков): Сб. науч. трудов. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2003. - С. 36-39 (Соавторы: Брискин Б.С., Титова ГЛ., Эктов П.В.)

16. Новое понимание строения и функции запирательного механизма холедоходуоденального соединения. // Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т.8. - № 2 - С. 228 - 229 (Соавторы: Брискин Б.С., Титова ГЛ., Эктов П.В.)

17. Доброкачественные опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Там же. - С. 229 - 231 (Соавторы: Брискин Б.С., Титова ГЛ., Эктов П.В.)

18. Структурно-функциональная организация холедоходуоденального соединения. // Материалы Девятой Российской Гастроэнтерологической Недели, 20-23 октября 2003 г.,

Москва. - Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии и Колопроктолопш. - 2003. - Т.ХШ - № 5 - Приложение №21.- С. 102 (Соавторы: Брискин Б.С., Титова ГЛ., Эктов П.В.)

19. Осложнения эндоскопической папиллотомии и их морфологическая основа. // Там же.- С. 145 (Соавторы: Брискин Б.С., Эктов П.В., Костин П.Б.)

20. Состояние тканевого кровотока слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при различных заболеваниях. // Актуальные вопросы практической медицины: Сб. науч. работ, посвященный памяти проф. В.В. Родионова. - М., 2003. - С. 18-23 (Соавторы: Брискин Б.С., Эктов П.В.)

21. Динамическая гепатобилиосцинтиграфия в оценке функционального состояния печени и внепеченочных желчных протоков у больных, ранее оперированных по поводу холедохолитиаза. // "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины". Материалы Ш конференции молодых ученых России с международным участием. Сборник тезисов. 20-24 января 2004. - М.: Издательский дом "Русский врач", 2004. - С. 434 (Соавторы: Костин П.Б.)

22. Тканевой кровоток в двенадцатиперстной кишке при остром панкреатите. // Там же. - С. 434 - 435 (Соавторы: Костин П.Б.)

Формат А - 5"

Бумага офсетная N 1 -80 г/м2 Усл. печ. л 0,9 Тира з . Заказ М- 33

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

i4 9 45 1

Актуальность работы.

В настоящее время лечение больных желчнокаменной болезнью имеет важное значение в хирургической практике. В развитых странах распространение холелитиаза достигает 16%, что обусловлено социально — экономическими условиями жизни, улучшением диагностики заболеваний внепеченочных желчных лгутей [11; 52; 58; 145; 218; 296; 300; 364]. Отмечается рост количества операций на желчных путях по поводу желчнокаменной болезни. Результаты хирургического лечения этой патологии не могут удовлетворить хирургов, так как послеоперационные осложнения встречаются до 25% случаев, а частота неудовлетворительных результатов составляет 7—17 % [5;145;187]. Одной из причин неудовлетворительных результатов является патология большого сосочка двенадцатиперстной кишки [63; 168; 172; 240].

Среди причин патологических изменений в большом сосочке двенадцатиперстной кишки выступают как факторы холелитогенеза, так и влияние на него уже сформировавшихся конкрементов [46; 48; 55; 57; 68; 75;84; 104; 173; 187; 200; 263; 272]. В результате этого происходит соединительнотканное перерождение большого сосочка двенадцатиперстной кишки и его стенозирование. Гистологическая картина при этом полиморфна и зависит от степени активности воспалительной реакции, на которую накладываются возрастные изменения тканей сосочка [46; 81; 173; 200; 263; 303]. По этому высказывается мнение, что морфологическая характеристика большого сосочка малоинформативна для диагностики [46, 57; 173;200].

Существующие клинические методы оценки морфофункционального состояния сосочка не позволяют в полной мере провести дифференциальную диагностику. Некоторые методы, в частности УЗИ и дуоденоскопия, являются лишь промежуточным этапом диагностики [4; 90; 148; 189; 316]. Другие методы, например интраоперационная холангиоманометрия, в настоящее время вообще в клинике не применяется, так как пересмотрена её диагностическая ценность [69; 124; 161; 263; 289]. Наиболее эффективным методом в диагностике патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки является ЭРХПГ с динамической рентгеноскопией и видеозаписью [4; 22]. Однако на достоверность этого исследования влияют канюляция сосочка, повышение давления в желчных путях. Кроме этого, ЭРХПГ является интервенционным диагностическим вмешательством, которое может привести к развитию осложнений [8; 57; 117; 205; 301; 310; 360].

Так как диагностические возможности ЭРХПГ при патологических изменениях большого сосочка двенадцатиперстной кишки не удовлетворяют клиницистов и исследователей, были предложены различные эндоскопические методы: перфузионная холангиоманометрия, эндоскопическая тензорометрия, эндоскопическая барометрия, электромиография [62; 184; 218; 275; 290; 295; 357]. Такое большое число предложенных методов позволяет сделать вывод, что высокоточного, простого и доступного метода оценки морфофункционального состояния большого сосочка нет.

В настоящее время всё большее распространение получает лазерная доплеровская флоуметрия для диагностики функционального состояния тканей и органов [109; 126; 127; 153]. Этот метод позволяет в реальном масштабе времени оценить тканевой кровоток. Показатели микроциркуляции характеризуют не только функциональную активность микрососудистого русла, но и являются интегральным отражением метаболических, структурных процессов в тканях. Имеется много работ по функциональной оценке микроциркуляции в различных областях медицины и, в частности, хирургии [36; 37; 51; 110; 141; 170; 274; 336; 283]. В то же время редко встречаются работы, в которых проводится параллельное сравнение тканевого кровотока и биопсийного материала исследуемых областей [73]. Работ по исследованию тканевого кровотока в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки мы в доступной литературе не нашли.

Таким образом, современные методы диагностики морфологических изменений не отвечают требованием практической медицины. Это диктует необходимость разработки новых методов оценки структурного состояния

БСДК. Настоящая исследовательская работа направлена на решение этой задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оптимизация диагностики и лечебной тактики при холелитиазе на основании лазерной допплеровской флоуметрии большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать методику исследования капиллярного кровотока в большом сосочке двенадцатиперстной кишки с помощью аппарата ЛАКК—1.

2. Изучить морфологию БСДК в норме и при холелитиазе для определения структурной основы метода лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Изучить особенности капиллярного кровотока в БСДК в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.

4. Изучить возможности лазерной допплеровской флоуметрии в определении морфологических изменений в БСДК при холелитиазе.

5. Оценить значение показателей тканевого кровотока на выбор и объем оперативных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Получены новые данные по структуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки, его изменениях в зависимости от возраста, патологии органов ГПДЗ. Разработан метод оценки тканевого кровотока в тканях большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Впервые получены данные по микроциркуляции в большом сосочке двенадцатиперстной кишки в норме, в зависимости от возраста, сопутствующей патологии органов ГПДЗ, при холецистолитиазе, холедохолитиазе, которые сопоставлены с морфологическими данными. Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии выявлены изменения тканевого кровотока при диспластических процессах в БСДК. Эти данные позволили оптимизировать диагностику у больных холелитиазом. Показано значение полученных результатов ЛДФ для диагностики патологических изменений в БСДК и выбор способа оперативного вмешательства при различных проявлениях холелитиаза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

На основании полученных результатов гистологических исследований и значений тканевого кровотока в БСДК в норме, при холелитиазе, сопутствующей патологии органов ГПДЗ разработан метод диагностики морфофункционального состояния тканей БСДК. Внедрение этого метода позволяет воздержаться от взятия биопсии и ЭПТ. При диагностике изменений тканевого кровотока, характерных для дисплазии тканей БСДК, больным показана биопсия и ЭПТ. На основании морфологических исследований предложено использовать для радикального лечения аденомы БСДК трансдуоденальную папиллэктомию. Использование этого метода позволило сократить количество диагностических и лечебных ошибок. Как следствие этого, уменьшено число больных с неудовлетворительными результатами лечения желчнокаменной болезни. Это в свою очередь позволило избежать повторных диагностических мероприятий и хирургических вмешательств.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Построенная с помощью лазерной допплеровской флоуметрией математическая модель тканевого кровотока отражает морфологическое состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

2. На основании лазерной допплеровской флоуметрии разработаны дифференциально-диагностические критерии нарушения тканевого кровотока в большом сосочке при холелитиазе и сопутствующей патологии, которые могут служить показанием к биопсии и морфологической оценки.

3. Полученные данные морфологических и функциональных исследований позволили оптимизировать диагностику и лечение заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

ВНЕДРЕНИЕ.

Основные положения и выводы диссертации использованы в лекционном курсе и преподавании хирургических болезней и общей хирург ии на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО "МГМСУ" МЗ РФ. Результаты работы внедрены в практику обследования и лечение больных холелитиазом в хирургических отделениях ГКБ № 81 и ГКБ № 50 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения, результаты и выводы диссертационной работы доложены на XXIV Юбилейной Итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ, IV Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике» 14-16 мая 2002 года в г. Пущино; IX конференция хирургов—гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 16—18 мая 2002 года); VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 22—25 февраля 2003 года); 7-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии (Москва, 14-16 апреля 2003 года); на заседании №2544 Общества хирургов Москвы и Московской области, 15 мая 2003г; «Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 200—летию Кавказских Минеральных Вод» (г. Кисловодск, 2003г); научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия в клинике и эксперименте», 23 июня 2003г, г. Пермь; на выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Всероссийской научно-практической конференции (Ханты-Мансийск, 17—18 сентября 2003 года); на X Юбилейной международной конференции хирургов—гепатологов России и стран СНГ, 8-10 октября 2003г; на Ш конференции молодых ученых

России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины", 20—24 января 2004. По теме диссертации опубликовано 22 печатных работ, 5 из которых в центральных научных периодических изданиях. Работа обсуждена на межкафедральной конференции кафедр ГОУ ВПО "МГМСУ" МЗ РФ и РМАПО, врачей ГКБ №81 и ГКБ №50 г. Москвы.

СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертационная работа построена в соответствии с общепринятыми нормами и стандартами [130], изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 54 рисунками, выпиской из истории болезни. Указатель литературы содержит 277 отечественных и 88 иностранных источников.

ВЫВОДЫ:

1. Предложенная методика эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии большого сосочка двенадцатиперстной кишки является простым, безопастным, неинвазивным исследованием микроциркуляции.

2. Модель тканевого кровотока в большом сосочке двенадцатиперстной кишки в норме отражает его анатомические особенности структуры и достоверно отличается от тканевого кровотока в двенадцатиперстной кишке.

3. Значения показателей тканевого кровотока в большом сосочке двенадцатиперстной кишки снижаются с возрастом, что подтверждается морфологическими изменениями в ткани в результате развития апоптоза.

4. При холецистолитиазе и холедохолитиазе снижаются показатели тканевого кровотока в большом сосочке двенадцатиперстной кишки по сравнению с нормой. Эти отличия в микроциркуляции не специфические, так как при морфологическом исследовании большого сосочка при холелитиазе не было выявлено характерных для этой патологии морфологических признаков или особенностей.

5. Выявленные характерные изменения показателей микроциркуляции при аденоме и раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки являются ранними дифференциально—диагностическими признаками этих заболеваний и служат показанием для биопсии.

6. При аденоме большого сосочка двенадцатиперстной кишки эндоскопическая папиллотомия является паллиативной операцией. Для радикального лечения этой патологии необходимо выполнять трансдуоденальную папиллэктомию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Неивазивность лазерной допплеровской флоуметрии позволяет включить её в алгоритм обследования больных холецистолитиазом. Построенная с помощью лазерной допплеровской флоуметрии математическая модель тканевого кровотока дает возможность оценить морфофункщиональное состояние тканей большого сосочка двенадцатиперстной кишки без применения биопсии.

2. Использование характерных для аденомы и дисплазии изменений показателей микроциркуляции позволяет выявлять опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки на ранних стадиях. При сомнительном в отношении малигнизации заключение гистологического исследования большого сосочка двенадцатиперстной кишки наличии диагностически значимых изменений показателей микроциркуляции служит дополнительным дифференциально-диагностическими признаком опухолевого роста. Для верификации диагноза необходима повторная биопсия.

3. С учетом результатов гистологического строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных аденомой эндоскопическая папиллотомия может быть использована в качестве этапа в лечении. Для радикального лечения этой патологии больным показана трансдуоденальная папиллэктомия.