Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние обучения и мониторирования больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом на качество их жизни и потребность в госпитализациях

На правах рукописи

ШУТЬКО Владимир Юрьевич

ВЛИЯНИЕ ОБУЧЕНИЯ И МОНИТОРИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ НА КАЧЕСТВО ИХ ЖИЗНИ И ПОТРЕБНОСТЬ В ГОСПИТАЛИЗАЦИЯХ

14.00.05. Внутреннние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Орлов В.А.

Барт БЛ. Автандилов А.Г.

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится "_"_2004 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета (_) при Российской Медицинской

Академии Последипломного Образования по адресу: г. Москва, Баррикадная ул., д. № 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российской Медицинской Академии Последипломного Образования по адресу: г. Москва, Беломорская ул., д. 19.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кицак В.Я.

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) и хронический обструктивный бронхит (ХОБ) являются широко распространенными заболеваниями в большинстве стран мира (Адо А. Д., 1988; Гембицкий Е. В., Алексеев В. Г., 1986; Путов Н. В., 1993; Чучалин А. Г., 1992; 1994; Федосеев Г. Б., 1993). В США заболеваемость БА среди взрослого населения составляет 5 % - около 20 млн. человек (Cockroft et al,1990). В России число больных БА достигает 5 - 7%, и показатели распространенности с каждым годом увеличиваются (Чучалин А. Г., 1997). На долю ХОБ и БА" приходится 45, 7 % инвалидности от общего числа ХНЗЛ (Ильиченко А.М., 1990). БА и ХОБ входят в структуру хронической - обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ). В России, по результам подсчётов с использованием эпидемиологических маркеров приблизительно около 11 млн. больных ХОБЛ. Несмотря на значительный прогресс в понимании сущности БА и ХОБ, расширении арсенала медикаментозных средств и применения стандартного лечения и наблюдения повсеместно отмечается рост заболеваемости и неблагоприятное течение болезни (Федосеев Г.Б., 1993; Чучалин А.Г, 1997). Если прямые и косвенные затраты на БА и ХОБ достаточно изучены в ряде регионов, то трудноучитываемые потери, связанные с заболеваниями остаются неизвестными. Оценить эти потери и последствия от БА и ХОБ возможно с помощью изучения качества жизни больного. Эта концепция применяется в пульмонологии при сравнении различных методов лечения и профилактики с учётом их эффективности и стоимости. Таким образом, в условиях практического здравоохранения образовался разрыв между доказательствами эффективности стандартного обучения с фармакотерапией и реальным качеством лечения. Одним из подходов, позволяющим улучшить качество лечения является структурированное терапевтическое обучение. В ряде рандомизированных клинических исследованиях доказано, что такой подход существенно улучшает качество лечения больных БА и ХОБ. Исследование, проведённое Beastly et al, 1989 показало, что составление индивидуальных планов для 36 больных астмой, основанных на пикфлоуметрии, резко улучшило течение заболевания. В исследованиях, проведенных в клиниках Калифорнии, выявили некоторые преимущества группового обучения перед индивидуальным (Rolland et al .,1993). В тоже время, влияние индивидуального обучения на качество лечения больных БА и ХОБ в России изучено недостаточно. Поэтому возникает необходимость усовершенствования клинической программы обучения больных БА и ХОБ с учётом имеющегося отечественного и зарубежного опыта, внедрения её в практику и выявлении роли в улучшении качества лечения больных БА и ХОБ, что и обусловило настоящую работу.

Цель исследования

В рамках настоящего рандомизированного клинического эффективность разработанной индивидуальной лечения больных БА и ХОБ.

исследования оценить поуграммы обучения на качество

рос. национальная! библиотека i

«УяйиЗИ

Задачи исследования

1. Разработать индивидуальную программу обучения больных Б А и ХОБ.

2. Изучить динамику клинических показателей у больных бронхиальной астмой и ХОБ при использовании фармакотерапии и её сочетания с программой обучения в рамках настоящего клинического исследования.

3. Изучить функциональное состояние респираторной системы больных обучаемых и необучаемых групп.

4. Оценить характер и динамику объема базисной фармакотерапии под влиянием различных лечебных программ.

5. Провести сравнительную оценку влияния различных программам лечения (1 - стандартная фармакотерапия + обучение и 2 - соответствующая стандартная фармакотерапия с применением индивидуального обучения ) на качество жизни больных БА и ХОБ с помощью опросника SF-36 и болезнь - специфичного опросника SGRQ и обосновать возможность применения русскоязычной версии Сент-Джорджского респираторного опросника для оценки эффективности программ обучения больных БА и ХОБ.

6. На основании полученных данных, разработать практические рекомендации по использованию терапевтического обучения больных БАиХОБ.

Научная новизна

Для изучения качества жизни у больных астмой и ХОБ впервые использовались различные методики обучения и мониторинга. Впервые с помощью двух видов опросников (SF-36 и Сент-Джорджского респираторного опросника) проведена оценка качества жизни больных БА и ХОБ с различной степенью тяжести и разных половозрастных группах и сопоставление качества жизни у больных с различными программами лечения. (1 - стандартная фармакотерапия и обучение, 2 - стандартная фармакотерапия с применением индивидуализированного обучения). Впервые в рамках оценки качества жизни в пульмонологии использовался комплексный методический подход, включающий наряду с использованием опросников исследование функции внешнего дыхания - на фоне ступенчатого подхода к фармакотерапии с применением индивидуального обучения и мониторинга. Обоснована необходимость контроля качества жизни у больных БА и ХОБ в ходе лечения с применением программы обучения в целях оптимизации тактики терапии. Уточнены дифференцированные комплексы диагностического контроля за состоянием функции внешнего дыхания и качеством жизни в группах, различных по

степени тяжести БА и ХОБ и проводимому лечению. Разработаны критерии прогнозирования влияния обучения и наблюдения на качество жизни. Разработаны рекомендации по тактике курсового применения методики обучения в лечении больных БА и ХОБ с учетом воздействия на функцию внешнего дыхания и качество жизни.

Практическая значимость

Уточнены дифференцированные комплексы диагностического контроля за состоянием функции внешнего дыхания и качеством жизни в группах, различных по степени тяжести БА и ХОБ и проводимому лечению. Разработаны критерии прогнозирования влияния обучения и наблюдения на качество жизни. Разработаны рекомендации по тактике куркового применения индивидуализированной методики обучения в лечении больных БА и ХОБ с учетом воздействия на функцию внешнего дыхания и качество жизни. Адаптирована русскоязычная версия Сент-Джорджского респираторного опросника.

Положения, выносимые на защиту

1Для более полной оценки степени контроля над БА и ХОБ необходимо оценивать не только общие показатели, но и качество жизни пациентов с помощью общих и специфичных для болезни опросников.

2. Индивидуальные программы обучения имеют высокую эффективность в достижении благоприятной динамики болезни и улучшении качества жизни пациентов БА и ХОБ.

3. Программы обучения в виде индивидуализированных комплексов, должны предоставляться на всех уровнях лечения от первичной до специализированной помощи.

Реализация результатов исследований

Результаты настоящего исследования по использованию программ обучения больных бронхиальной астмой и ХОБ, опыт обучения пациентов и врачей внедрены в работу пульмонологического отделения ЦКБ МПС РФ, аллерго-пульмонологической службы городской поликлиники № 107 СВАО г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы И приложений. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами. Список литературы состоит из 53 источников отечественных и 160 зарубежных авторов. Основной текст диссертации изложен на 119 страницах.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО МЗ РФ и сотрудниками больницы ЦКБ МПС РФ 9 10.2003г.

Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач в исследование включались пациенты с атонической, неатопической и смешанной формой бронхиальной астмы (БА), а также с Хроническим обструктивным бронхитом, легкой и средней степени тяжести. Перед исследованием все больные проходили обследование, которое включало выявление жалоб и сбор анамнеза, оценку аллергологического статуса, инструментальные методы исследования (функции внешнего Дыхания (ФВД), и т.д), исследование качества жизни (КЖ). После первичного обследования больных были сформированы две группы, в которых проводили сравнительные исследования. В первую группу вошли пациенты, получающие только стандартную фармакотерапию (с учетом ступенчатого подхода к контролю над симптомами БА), во вторую - пациенты, получающие аналогичные препараты, но с дополнительным использованием индивидуализированной Методики обучения. Первая группа являлась в данном терапевтическом эксперименте контрольной для 'выявления вероятного влияния обучения на КЖ, ФВД больных БА и ХОБ. Исследование проведено с 2001 по 2002 годы на базе кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО ЦКБ 'МПС РФ. В соответствии с целью и задачами работы в исследование включены 84 больных бронхиальной астмой (БА) и Хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) различной формы и тяжести течения, пследовательно поступавших в пульмонологическое отделение

ЦКБ МПС РФ №3. Период наблюдения за каждым пациентом составил 12 месяцев с кратностью наблюдения через 3, 6, 9 и 12 месяцев в течение всего периода исследования. Комплекс клинического обследования включал сбор анамнеза, физикальное исследование, клинический анализ крови, флюорографическое или рентгенологическое исследование легких, аллергологическое обследование (кожные тесты, при необходимости - определение специфического Ig E с помощью иммуноферментного анализа). Возраст больных 17-76 лет, среди них 51 женщина и 33 мужчины. Больные основной и контрольной групп имели сопоставимые демографические данные и основные характеристики, среднюю длительность заболевания. Среди больных продолжали работать 36 человек (42,9%), не работали 48 человек (57,1%). 26 больных (30,9%) имели инвалидность по БА (20 человек - 2 группу и 6 человек - 3 группу). Из работающих и не работающих больных, в том числе инвалидов, служащие составляли 53(63,1%), рабочие - 22 (26,2%), студенты и никогда ранее не работавшие - 9 человек (10,7%). Статистически значимых различий между группами по характеру прошлого и настояшего труда и инвалидности среди больных сравниваемых групп выявлено не было.

Оценка функции внешнего дыхания Функциональные методы исследования легких использовали с целью постановки первичного диагноза БА и ХОБ, мониторирования, оценки эффективности проводимого лечения и индивидуализации его подбора (А. Г. Чучалин идр.,1997).

Определения параметров формированного выдоха Спирометрические показатели ФВД оценивали с помощью прибора Wright Ventilometer VMI (Clement Clarke Int., Англия). После выполнения пациентом маневра форсированного выдоха определяли показатели кривой «поток-объем». Дыхательный маневр проводился под контролем врача. Осуществлялось минимум три попытки. Исследование прекращали, когда две последующие попытки не отличались одна от другой на допустимый процент воспроизводимости, равный 0,5%. В качестве базовой брали попытку с максимальным значением контрольного параметра. В качестве контрольного параметра использовался FEV1, так как он наиболее точно характеризует степень бронхиальной обструкции и не зависит от усилий пациента при выполнении форсированного выдоха. Оценка показателей проводилась по степени их отклонения от должных величин, учитывающих национальную принадлежность, рост, возраст и пол. Клиническая интерпретация результатов исследования проводилась с учетом этих критериев. Снижение показателей ФВД обнаружены у 66

больных (78,6%) (таблица 2.8). Из них у 27 больных (40,9%) ФВД была нарушена по обструктивному типу, у 39 (59,1%) больных - по смешанному. У пациентов .имеющих необратимый компонент обструкции констатировалось присоединение ХОБ. Таких пациентов было 42.Обследование показало наличие умеренной обструкции у 10 больных, значительной- у 12 больных и резко выраженной - у 5 больных. Умеренная степень смешанного типа нарушения дыхания обнаружена у 14 больных, значительная -у 11 больных и резко выраженная - у 14 больных.

Пикфлоуметрия

Метод пикфлоуметрии использовался для решения следующих задач:

1.Постановки диагноза БА и ХОБ и определения характера бронхиальной обструкции.

2.Мониторирования бронхообструктивного синдрома.

З.Оценки эффективности проводимого лечения и индивидуализации его подбора. Каждый больной использовал только один пикфлоуметр для исключения различий в показаниях прибора. Пациент каждый раз приносил его на прием к врачу для контроля дыхания и проведения проб. ПСВ измерялась пациентом самостоятельно утром сразу же после сна, или рано утром, если пациент просыпался от удушья, днем и вечером перед сном. Для уменьшения влияния усилий пациента, процедуру измерения ПСВ проводили 3 раза подряд, и наилучшее значение отмечали на графшсе. Для постановки диагноза БА проводили оценку графика изменения ПСВ после вводного 2-х недельного периода мониторирования по нескольким параметрам: визуально оценивали форму графика и недельное колебание ПСВ. В случае неконтролируемой астмы график ПСВ представлял собой кривую с большими колебаниями (снижением утреннего значения ПСВ относительно вечернего более чем на 20%) Недельное колебание ПСВ (К) оценивалось за неделю мониторирования следующим образом: К = {(наибольшее ПСВ - наименьшее ПСВ)/ наибольшее ПСВ}* 100%. Для определения степени тяжести Б А и ХОБ использовали график вводного периода мониторирования ПСВ, по которому определяли процентное отношение ПСВ к должному значению и недельное колебание ПСВ. Процентное отношение ПСВ к должному значению рассчитывали следующим образом: %ПСВ = {(лучший индивидуальный показатель ПСВ)/(должное значение ПСВ)} * 100%.Значение ПСВ и ее процентное отношение к должным или наилучшим значениям, в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (Чучалин и др., 1997), является одним из основных показателей степени тяжести. В соответствии с изменениями ПСВ разрабатывался план лечения. План строился на основе допустимых значений изменения ПСВ для пациента. Выделяли три уровня: уровень

нормальных значений ПСВ (ПСВ от 100 до 80% должного или наилучшего значения), уровень, который требует усиления терапии (ПСВ от 80 до 60%) и уровень, который требует госпитализации пациента (ПСВ менее 60%.). При составлении плана самоконтроля врач назначал для каждого уровня ПСВ соответствующее лечение.

Пробы сзадержкой дыхания Функциональные пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и на выдохе (проба Генча) использовались для оценки функционального состояния и резервных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Результаты проб характеризуют устойчивость организма к гипоксии. Среднее значение времени задержки дыхания на вдохе для здоровых нетренированных людей составляет 50-60 секунд, на выдохе - 40 - 50 секунд.

Оценка толерантности к физическим нагрузкам

Толерантность к физическим нагрузкам (ТФН) отражает функциональное состояние кардиореспираторной системы, а ее динамика является важным критерием эффективности проводимого лечения. Для оценки толерантности к физическим нагрузкам использовали тест с субмаксимальной ступенеобразной непрерывно нарастающей физической нагрузкой. При проведении пробы применялась аппаратура: велоэргометр «Медикор» (Венгрия) и электрокардиограф многоканальный ЭКГ 34-01, мод. 032 (Россия). Исследование проводили: врач функциональной диагностики, владеющий методом электрокардиографии (ЭКГ), нагрузочными тестами, функциональными исследованиями легких и медицинская сестра, владеющая техникой ЭКГ. Тестирование проводили в условиях кабинета функциональной диагностики, оснащенном необходимым оборудованием и медикаментами. Перед проведением теста больные были осмотрены лечащим врачом и врачом кабинета функциональной диагностики для выявления противопоказаний к проведению тестирования. В настоящем исследовании нагрузочное тестирование не проходили пациенты, имеющие РЕМ менее 40%. Тест проводился по общеизвестной методике (Т. С. Виноградова, 1986). ТФН оценивалась в соответствии с классификацией, предложенной Г. Б. Федосеевым (1996).

Определение гиперреактивности бронхов

О гиперреактивности бронхов судили по показателям РЕР (наличие «утренних провалов»). Дополнительно нами был использован тест с дозированной

физической нагрузкой, применяемый для исследования ТФН. С этой целью в исходном состоянии, в конце 3-й минуты каждой ступени физической нагрузки, а также на 5, 7, 10, 20, 30 и 60 минуте восстановительного периода проводили вентилометрию (РЕУ1). За 12 часов до проведения исследования больному рекомендовали по возможности не применять лекарственные препараты. Характерным проявлением БА является постнагрузочный бронхоспазм. Он возникает, как правило, на 5-7 минуте восстановительного периода. Выраженность постнагрузочного бронхоспазма оценивали по индексу бронхоконстрикции (ИК), который отражает максимальное уменьшение РЕУ1 в восстановительном периоде РЕУ1 в % по отношению к исходному уровню РЕУ1 и в %.Тест с физической нагрузкой считался положительным (в отношение выявления бронхоспазма), если Ик составлял не менее 10%.Кроме этого, у 15 больных постнагрузочный бронхоспазм составлял от 3 до 8 %, у 38 больных постнагрузочный бронхоспазм отсутствовал. В литературе имеются данные о том, что такие показатели, как форма, степень тяжести БА, исходное состояние ФВД, пол и возраст больного не влияют на выраженность бронхоспазма после физического усилия (Аматуни В. Г. и др., 1992).

Исследование качества жизни

Для оценки качества жизни использовали русскоязычную версию опросника 8Р-36, право на пользование которой предоставлено разработчиками теста через Санкт-Петербургский Центр изучения качества жизни (СВ. Варшавский) и разработанную нами русскоязычную версию специфичного для астмы Сент-Джорджского респираторного опросника. Английский оригинал Сент-Джорджского респираторного опросника предоставлен Национальным обучающим Астма-центром (Стратфорд на Эвоне, Великобритания). Разрешение на использование русскоязычной версии опросника 8Р-36, английский оригинал и разработанная нами русскоязычная версия Сент-Джорджского респираторного опросника представлены в приложениях. Пациенты заполняли опросники самостоятельно. Заполнение опросника 8Р-36 осуществлялось больными два раза за период наблюдения: в начале исследования и через 12 месяцев лечения. Сент-Джорджский респираторный опросник пациенты заполняли 5 раз в течение наблюдения: в начале исследования, через 3,6,9 и 12 месяцев от начала лечения.

Медикаментозная терапия

Больным со средней тяжестью течения БА и ХОБ назначали ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов. Из 46 больных со средне-тяжелым течением астмы в качестве противовоспалительной терапии 11 больных (23,9%) использовали ингаляционный кромогликат натрия в дозе 20 - 80 мг в день и 4 человека (8,7%) ингаляционный недокромил натрия в дозе 8 мг в день. 22 больных (47,8%) принимали ингаляционные кортикостероиды в дозе 500 - 1600' мкг. беклометазона дипропионата или другого эквивалента в день. У 5 больных (10,9%) имелась необходимость в назначении системных кортикостероидов в дозе, эквивалентной 2,5-20 мг. дреднизолона в сутки, 2-е больных (4,4%) применяли их в сочетании с ингаляционными кортикостероидами. В дополнение к профилактическим препаратам, особенно для контроля ночных симптомов, больным назначали прием бронходилататоров продленного действия. 11 больных (23,9%) использовали ингаляционные (02- агонисты пролонгированного действия в дозе 50-100 мкг в день. 19 больных (41,3%) принимали теофиллины пролонгированного действия в дневной дозе не более 10 мг/кг веса больного (150 - 600 мг). При необходимости для облегчения симптомов астмы 24 (52,2%) больных использовали Р2- агонисты короткого действия в дозе 100 - 200 мкг не чаше 3 -4 раз в день. Больные с тяжелой бронхиальной астмой (30 человек) получали соответствующий объем терапии. 22 больных (73,3%) принимали ингаляционные кортикостероиды в дозах от 800 до 2000 мкг. в день/ В дополнение к ингаляционным кортикостероидам больным назначали прием бронходилататоров пролонгированного действия. 22 человека (73,3%) принимали ингаляционные (Р2-агонисты длительного действия в дозе 100 - 200 мкг в день или пероральные (р2-агонисты длительного действия в дозе 16 мг в день, 13 больных (43,3%) использовали пероральные теофиллины длительного действия в суточной дозе не более 10 мг/кг веса больного (200 - 600 мг). При необходимости для облегчения симптомов больным рекомендовали использовать ингаляционные р2-агонисты короткого действия не чаше 3-4 раз в день. У 15 больных с тяжелым течением астмы (50%) терапия ингаляционными кортикостероидами в сочетании с бронходилататорами была малоэффективной. В лечении этих пациентов использовали системные кортикостероиды в поддерживающей дозе от 5 до 42 мг в сутки (в пересчете на преднизолон), одновременно применялись бронходилататоры продленого действия. Ведение амбулаторных больных проводилось в соответствии с индивидуальным планом лечения. В него была включена система зон контроля БА в зависимости от частоты возникновения и тяжести симптомов и показателей ПСВ. Каждой зоне соответствовала определенная схема лечения.

Немедикаментозные воздействия Образовательная программа Все пациенты проходили курс обучения в астма-школе по разработанной на кафедре клинической фармакологии и терапии индивидуализированной методике обучения. Первые два визита больного к врачу длились не менее одного часа каждый, во время которых пациент обучался техники использования- ингалятора, пикфлоуметриии, объяснялась необходимость профилактического лечения. Основной упор был сделан на распознавание ранних признаков обострения заболевания и активное лечение в амбулаторных условиях начинающегося обострения, а также обучению больных контролировать эффективность лечения и умению вести себя во время приступа. Первые этапы обучения составляют от 1,5 до 3 месяцев. Больному предлагается вести дневник. Большое значение в процессе обучения придается плану самоконтроля астмы, составленному по принципу цветных зон - "светофора" (Guidelines for diagnosis and management of asthma, 1991, International Consensus Rep diagnosis and management of asthma, 1992; Barnes, 1994). Три цвета (иногда- 4) -зеленый, желтый и красный ( иногда и бордовый) обозначают соотсетственно хорошее самочувствие (астма под контролем), начинающееся обострение (астма выходит нз-под контроля) и тяжелое обострение (не контролируется больным). Каждой зоне соответствуют симптом заболевания и значения пикфлоуметрии. В зависимости от индивидуальных особенностей больной получает от врача план приема базовых препаратов. Этот план разрабатывается в соответствии с зонами, н больной знает тактику действий как в случае стабильного хорошего самочувствия, так и при обострении болезни. После того, как врач убеждается, что больной сознательно относится к своему заболеванию, ему разрешается самостоятельно изменять лечение в рамках рекомендаций врача. В дальнейшем больной мог посещать врача в любое время, причем каждый визит продолжался не менее 30 минут, а также звонить по телефону. Также, ежеквартально проводится "круглый стол" для группы больных, получающих индивидуальное обучение. Таким образом, указанные темы охватывали наиболее актуальные вопросы, необходимые больным для достаточного уровня самоконтроля и самоведения. Лечебные программы строились в основном на использовании ингаляционных глюкокортикостероидов. В случае обострения -больные самостоятельно использовали преднизолон в таблетках с постепенным снижением на фоне приёма ингаляционных ГКС. Таким образом, в программе сочетаются интенсивное обучение больных, максимально простой лечебный режим и доступность для большего контакта с врачом и медицинской сестрой в любое время.

Особенностью этой программы явилось то, что лечащий врач и человек, который занимался обучением, был одним и тем же лицом. %

Статистический анализ Данные, полученные в ходе исследования, внесены в базу данных «Microsoft Excel», проверены на точность и импортированы в пакет статистический программы «Biostat». Для дескриптивных целей применяли показатели средней и среднего квадратического отклонения. Взаимосвязи изучены методами корреляционного и регрессионного анализа. Статистически значимыми считали результаты с р<0,05.Для оценки достоверности показателей, имеющих непрерывные значения, использовали t критерий Стьюдента. Различия между сравниваемыми группами во времени изучали с помощью варианта дисперсионного анализа для повторных измерений -наиболее эффективного инструмента для анализа изменений, выявляемых при повторных изменениях в более чем одной группе.

Обсуждение результатов исследования

Программы обучения являются не только факторами корригирующей терапии, но и обеспечивают лучшую социальную адаптацию. Широкий выбор эффективных лекарственных средств и детально разработанные методические инструменты позволяют врачу рационально взаимодействовать с больным и достигать хороших результатов, а больному - добиваться желанных терапевтических целей. Одной из главных проблем в ведении больных БА ит ХОБ является проблема комплайнса (International Consensus Report on diagnosis and management of asthma, 1992). Многие больные, даже при искреннем желании правильно проводить лечение, не способны выдерживать его методику. Другие не могут себе позволить регулярно приобретать необходимые лекарственные средства. Третьи не удовлетворены качеством жизни (КЖ), которого им удается достигать с помощью стандартного лечения, или их волнует зависимость от систематического применения лекарственных средств (Rand et al., 1992; Osman et aL, 1993; Jeorge, 1994). В связи с этим возникает необходимость применения немедикаментозных средств, которые, в принципе, способны улучшить функциональные результаты лечения, КЖ пациентов при уменьшении «лекарственной нагрузки» (Черемнов B.C., Кокосов А.Н., 1989; Смирнова Т.Г, 1996; Клячкин Л.М., 1998). Все вышеизложенное объясняет возросший интерес врачей и больных астмой к программам обучения. Этот интерес во многом связан с развитием науки о качестве жизни, к которому применяются свои методы определения и критерии оценки. Качество жизни является радикальным

показателем при сравнении достоинств различных методов ведения больных, при обследование, лечение и наблюдение в динамике с кратностью 3,6,9 и 12 месяцев . С целью выявления влияния программ обучения на качество жизни (КЖ), толерантность к физическим нагрузкам (ТФН) и функцию внешнего дыхания (ФВД) больных БА и ХОБ, все пациенты были разделены на две группы. Больные контрольной группы (34 человека) получали стандартную фармакотерапию. Больные основной группы (50 человек) кроме аналогичных препаратов, проходили обучение. Программу обучения разрабатывали строго индивидуально с учетом пола, возраста, степени тяжести, состояния ФВД, ТФН, исходного КЖ, наличия сопутствующей патологии и осложнений, срока, прошедшего с момента последнего обострения. Проведенные в начале наблюдения исследования показали, что по таким признакам, как пол, возраст, рост, вес, образование, семейное и социально-экономическое положение пациенты сравниваемых групп не различались. По длительности болезни, наличию сопутствующих заболевании и осложнений, форме БА группы были также сопоставимы между собой. Подбор больных в группы по степени тяжести бронхиальной астмы и ХОБ (выраженности клинических симптомов, степени физической активности и потребности в р2-агонистах осуществляли таким образом, что сравниваемые группы значимо не различались. Исследования дополнительных критериев, характеризующих степень тяжести БА и ХОБ (частота обострений, потребность в скорой медицинской помощи, необходимость в госпитализациях) подтвердили сопоставимость групп. По ТФН, некоторым показателям ФВД и отдельным критериям КЖ группы несколько различались. Исходные различия между группами были статистически незначимы (р<0,05), что позволяет нам считать основную и контрольную группы сопоставимыми между собой. При статистическом анализе неизбежные исходные различия между группами были учтены путем применения ковариационной коррекции в дисперсионном анализе для повторных измерений. Обсуждаемые далее различия между группами и полученные результаты были статистически значимыми, если об ином не сказано специально. Перед началом исследования, больные контрольной и основной групп предъявляли жалобы типичного характера: на приступы удушья и экспираторную одышку, на кашель, в особенности ночью или ранним утром, на свистящее дыхание, на чувство заложенности в грудной клетке, тахикардия, острая эмфизема легких) отмечались у значительной части больных (37 человек или 44%). Наличие осложнений (хроническое легочное сердце, эмфизема, пневмосклероз) отмечено у 58 больных (69%). Анализ анамнестических данных показал, что у большей части больных заболевание характеризовалось частыми обострениями, по поводу которых больные вызывали

скорую медицинскую помощь и проходили стационарное лечение. Функциональное исследование легочной вентиляции включало расчет таких скоростных показателей спирограммы, как форсированная жизненная емкость легких (FVC), пиковая объемная скорость выдоха (PEF), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1), индекс Тиффно (отношение FEV1 к FVC), пикфлоуметрию для контроля динамики пиковой скорости выдоха, а также функциональные пробы с задержкой дыхания для оценки резервных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем. По данным вентилометрии в начале наблюдения у больных преобладали умеренная и значительная степени обструктивного и смешанного типов нарушения дыхания. Проведенное с помощью индивидуальной пикфлоуметрии мониторирование PEF показало наличие гиперреактивности бронхов у подавляющего большинства больных к началу наблюдения. Низкие исходные результаты функциональных проб с задержкой дыхания свидетельствовали о низком функциональном состоянии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Выраженные ограничения физической активности в начале исследования отмечались абсолютным большинством больных. Низкой субъективной оценке физической активности соответствовали низкие показатели велоэргометрического теста с субмаксимальной ступенеобразной непрерывно нарастающей физической нагрузкой. Физическая нагрузка вызывала бронхоспазм у большинства больных, при этом у 26 пациентов он был выраженным, что свидетельствует о гиперреактивности бронхов. Очевидно, что достигнуть контроля над БА и ХОБ без активного участия самого больного невозможно. Поэтому лечебные и реабилитационные мероприятия начинались с программы обучения больных, которые проводились на основе разработанной методики в условиях астма-школы. Основным компонентом лечебно-реабилитационных программ являлась коррекция медикаментозной терапии, которая проводилась в соответствии с рекомендациями «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» составили противовоспалительные препараты, назначаемые в зависимости от степени тяжести заболевания. Для оценки качества жизни в исследовании были использованы специфичный для больных хроническими обструктивными болезнями легких Сент-Джорджский респираторный опросник (SGRQ), а также русскоязычная версия общего опросника SF-36 Medical Outcomes Study (MOS) Rand (результаты медицинского исследования) Shoit Form (SF - 36) (короткая форма (SF - 36). Исходные показатели качества жизни у больных БА и ХОБ были существенно снижены по сравнению с расчетным максимумом опросников. Оценивая общую эффективность лечения, следует отметить, что уже в начальном периоде (в первые месяцы лечения) значительно улучшилось состояние больных как в основной, так и в

контрольной группах. Это выразилось в уменьшении или полном исчезновении основных симптомов астмы, что является основной целью лечения и подтверждает высокую эффективность стандартного курса фармакотерапии (Чучалин А.Г. и др., 1997; Рыжова И.Г., 2000). Анализ результатов, характеризующих общее состояние больных, выраженность дневных и ночных симптомов, показал их значительные, статистически значимые сдвиги. В группе больных, использовавших в лечении обучения, уже в первые месяцы наблюдения отмечалось уменьшение или полное исчезновение дневных и ночных симптомов астмы, уменьшение потребности в р2-агонистах, повышение физической активности. Очень важно, что через 6, 9 и 12 месяцев лечения положительная динамика клинических симптомов, хотя и менее выраженная, сохранялась. К концу срока наблюдения в основной группе была отмечена более существенная по сравнению с контрольной группой положительная динамика частоты дневных (р=0,01), ночных симптомов астмы (р=0,04), уменьшение потребности в р2-агонистах (р=0,05) и повышение физической активности пациентов (р=0,007). Улучшение состояния, больных в основной группе было доказано также уменьшением нуждающихся в скорой медицинской помощи в 3,7 раз, в госпитализациях, связанных с астмой, в 2,8 раз. Число лиц, имевших обострения заболевания 2 и более раз в году, уменьшилось в 8,3 раза. В контрольной группе также наблюдалась положительная динамика, но она была менее выраженной по сравнению с основной группой. С помощью многомерного дисперсионного анализа показано позитивное действие обучения на тяжесть течения -БА. Важной задачей лечения и обучения при БА и ХОБ является поддержание дыхательной функции на нормальном или максимально близком к нормальному уровню (Смирнова ТТ., 1996; Федосеев Г.Б., 1996; Клячкин Л.М., 1998). Наблюдаемые больные осуществляли регулярный контроль состояния своей ФВД, и, кроме того, при периодических обследованиях это делалось исследователем. Анализ результатов исследования ФВД у больных БА и ХОБ показал, что основные изменения были получены уже в течение первых 3 месяцев лечения. В дальнейшем положительная динамика сохранялась. При исследовании ФВД у больных основной группы наблюдалось несколько более выраженное снижение во времени частоты сердечных сокращений (ЧСС) и урежение дыхания (р=0,08). Получение результаты подтверждают обучения на приспособительную перестройку дыхания и кровообращения, что проявилось в изменении структуры дыхательного акта, уменьшение числа дыханий и ЧСС в основной группе. Результаты проб Штанге и Генча показали, что в группе медикаментозного лечения увеличения времени задержки дыхания на вдохе и выдохе не произошло. У больных основной группы

время задержки дыхания на вдохе возросло с 26,2±0,9 с в начале исследования до 38,3±1,7 с к концу курса лечения (р<0,05), на выдохе с 22,1 ±1,7 с до 28,6±1,2 с (р<0,05), что подтверждает данные других авторов (Силуянова ВА и др., 1991; Дидур, 1993) об увеличении - резервных возможностей дыхания в ходе обучения. Полученные нами данные вентилометрии опровергают мнение некоторых исследователей (Cochrane L.M., dark C.J., 1990; Ram F.S.F. et aL, 1999) об отсутствии влияния обучения на скоростные показатели дыхания и подтверждают данные других авторов (Dean M. et al., 1988; Rothe Т. et al., 1990; Schmidt S.M. et aL, 1997), свидетельствующие об улучшении показателей кривой поток-объем при форсированном выдохе у больных, прошедших обучение в сочетании с фармакотерапией. Так, при относительно стабильных показателях форсированной жизненной емкости легких (FVC) пиковая объемная скорость выдоха (PEF) возрастала в основной группе (р<0,05), но оставалась без изменений в контрольной группе. В процессе лечения более выраженная положительная динамика показателя, характеризующего степень отклонения FVC от должных величин, отмечалась в основной группе. К 6-ому месяцу наблюдения в основной группе показатель увеличился на 18,9% и составил 86,8±3,б%, в контрольной группе максимальный прирост показателя (на 14,4%) отмечался в конце года лечения и составлял 76,9±2,6%. Однако конечные показатели процентного отношения FVC к должным величинам не имели статистически значимых различий с исходными показателями внутри группы и с контрольной группой. Программа обучения способствовала улучшению бронхиальной проходимости, о чем свидетельствует статистически значимое повышение объема форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) в основной группе по сравнению с контрольной группой (р=0,05). Динамика степени отклонения FEV1 от должных величин также подтверждает более выраженное снижение сопротивления бронхов в группе больных, проходивших обучение в комплексе с фармакотерапией. Максимальное значение FEV1 (% от должных величин) в основной группе составило 73,5±2,8% (прирост по сравнению с исходным показателем - 16,4%). В контрольной группе максимальное значение показателя составило 63,2±4,3% от должных величин (прирост - 11,6%). Статистический анализ подтвердил значимость различий между исходными и конечными значениями показателя внутри каждой группы (р<0,05) и значимость различий во времени между сравниваемыми группами (р<0,05).При изучении изменении индекса Тиффно (отношение FEV1 к FVC) выявляется, что он умеренно возрастает в основной группе, но претерпевает незначительные отрицательные изменения в контрольной группе. Различия групп

статистически незначимы (р=0,04). Статистическое взаимодействие, выражающееся в синхронных противоположно направленных изменениях индекса Тиффно, статистически значимо (р=0,02). Изменения индекса Тиффно в течение первых трех месяцев лечения отражаются менее ярко и в динамике FVC. Эти изменения можно трактовать, как меньший эффект лечения у больных контрольной группы. Мониторирование PEF с помощью индивидуальной самостоятельной пикфлоуметрии подтвердило более выраженную положительную динамику показателя бронхиальной обструкции и бронхиальной гиперреактивности в группе больных, проходивших обучение. Через год наблюдения вариабельность суточных колебаний PEF более 20% отмечена у 22,0±0,8% больных основной группы по сравнению с 70,6±1,4% пациентов контрольной группы (различие между альтернативными группами статистически значимо, р=0,05). В ходе лечения у больных основной группы наблюдалась более выраженная положительная динамика PEF (% от должных величин, учитывающих национальную принадлежность, рост, возраст и пол) по сравнению с контрольной группой. К концу года наблюдения показатель PEF (в % от должных значений) в основной группе увеличился с 67,3±3,0% в начале наблюдения до 79,7±22,6% в конце года лечения (р<0,05). В контрольной группе положительная динамика показателя была менее активной и стабильной: к концу года наблюдения показатели PEF практически не отличались от исходных (64,1 ±3,6%) и составляли 65,4±3,6% от должных значений (р>0,05). Статистический анализ подтвердил значимость различий между группами в конце наблюдения (р<0,05).Таким образом, применение программ обучения в сочетании с медикаментозной терапией, привело к улучшению бронхиальной проходимости, повышению основных показателей ФВД, что отмечалось и другими исследователями (Манакова Е. Ю. и др., 1986; Булавин В. В. и др., 1992; Хадарцев А. А. и др., 1992; Litomeiicky S. et al., 1977; Dean M. et al., 1988; Fluge T. et al., 1994). Программы обучения способствовали развитию приспособительной перестройки дыхания, компенсации дыхательной недостаточности за счет увеличения резервных возможностей систем дыхания и кровообращения, о чем сказано и в работах других авторов (Кокосов А. В., Стрельцова Э. В., 1981; Фонарев М.И., 1983; Булавин В. В. и др., 1992). Использование программы обучения в лечении БА и ХОБ способствовало улучшению сотрудничества врача и больного, приданию уверенности пациенту в контроле над дыханием, что подтверждает данные других исследователей (Ambrosino N., Meriggi A., 1993; Field Т. et al., 1998).Программа обучения, повышая мощность и выносливость дыхательной мускулатуры, эффективно влияли на ТФН. Изначально определяемое снижение толерантности к физическим нагрузкам не может объясняться лишь бронхиальной обструкцией (Cortecet aL,

1993). Известно, что эти пациенты вовлекаются в так называемую «спираль диспноэ» (Wegener et al., 1994), что заставляет больных вести менее подвижный образ жизни. Результаты велоэргометрии свидетельствуют о значительном увеличении во времени ТФН у пациентов обеих групп (р=0,001). Это является доказательством высокой эффективности используемых лечебных программ. В основной группе ТФН росла более быстрыми темпами и к концу лечения оказалась выше, чем в контрольной группе (р<0,05).Важным показателем повышения ТФН для наших пациентов являлось уменьшение выраженности постнагрузочного бронхоспазма. В то время, как в контрольной группе выраженность постнагрузочного бронхоспазма не претерпевала существенных изменений в течение года, в основной группе имело место значимое (р=0,01) снижение выраженности бронхоспазма после физической нагрузки.В ходе наблюдения в основной группе наблюдалось статистически значимое сокращение времени восстановления частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) после физической нагрузки (р=0,014) по сравнению с контрольной группой, в которой данные показатели почти не менялись в течение года. Таким образом, использование в комплексе с медикаментозным лечением программ обучения повышает ТФН у больных БА. Полученные нами данные подтверждают выводы других авторов (Булавин В. В. и др., 1992; Shayevitz M. В., Shayevitz В. R., 1986; Sutton P. P. et al, 1982; Rothe Т. et al., 1990; Ries A.L. et al., 1995; Ram F.S.F., et al., 1999) о том, что программы обучения увеличивают мощность и выносливость дыхательной мускулатуры, улучшают регуляцию дыхательных движений, обеспечивая минимальный расход энергии. Выраженное сокращение времени восстановления ЧСС и АД после физической нагрузки у больных основной группы согласуются с данными других исследователей (Анохин М. И., 1996; Peper E., Tibbetts V., 1992; Lin M.C. et al., 1997) о влиянии программ обучения на развитие адаптационной перестройки систем дыхания и кровообращения. Статистически значимое снижение выраженности постнагрузочного бронхоспазма подтверждает выводы других авторов (Кокосов А. Н., Стрельцова Э. В., 1981; Булавин В. В. и др., 1992) о повышении неспецифической резистентности организма, снижении гиперреактивности бронхов на неспецифические факторы. Согласно «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (1996) основой терапевтической тактики ведения больных БА является отпимальная медикаментозная терапия. В связи с этим большое внимание уделялось анализу эффективности предшествующей терапии. При этом было выявлено, что до обращения в аллергологический центр, у большинства обследованных больных медикаментозная терапия была неадекватной. Как показали исследования, дозы относительно «мягких»

противовоспалительных препаратов под влиянием двух режимов лечения практически не меняются или даже несколько возрастают в связи с переходом пациентов на терапию с более сильных ингаляционных КС на нестероидные противовоспалительные средства («ступень вниз»). Так, дозы ингаляционного недокромила натрия (тайледа) в контрольной группе составили в начале периода наблюдения 0,6±0,3 мг/сутки, а в конце 9-12 месяца 0,7*0,3 мг/сутки (р>0,05). Основная группа по дозам принимаемого недокромила натрия не отличалась от контрольной группы па исходным показателям и в процессе лечения (по всем показателям р>0,05). По приему кромогликата натрия (интала) основная и контрольная группы также не отличались друг от друга по исходному уровню дозы (5,9±2,2 мг/сутки в контрольной группе и 6,6±2,6 мг/сутки - в основной). В ходе выполнения лечебных программ отмечается увеличение дозы кромогликата натрия у пациентов контрольной группы до 19,2±8,1 мг/сут через 9-12 месяцев наблюдения, а в основной группе суточная доза принимаемого кромогликата достигла 14,5*4,0 мг. Таким образом, правильно выбранные режимы лечения позволяют больным оптимизировать прием противовоспалительных препаратов, как за счет изменения дозы, так и за счет замены более сильных на умеренно и мягко действующие препараты. Сильнодействующими базисными препаратами для больных БА являются ингаляционные КС. К началу наблюдения 52,4% больных обеих групп применяли ингаляционные КС: 28 человек (56,0%) в основной группе и 16 (47,0%) - в контрольной. Средняя доза ингаляционных КС в основной группе составила 402,1 ±74,3 мкг. (здесь и далее дозы ингаляционных КС даны в пересчете на беклометазон), а в контрольной группе 417,2±75,1 мкг в сутки. В конце срока наблюдения произошло увеличение как числа больных, принимавших ингаляционные КС, так и средних доз этих препаратов (р=0,03). В основной группе количество больных, применявших ингаляционные КС, увеличилось на 3 человека и составило 31 (62,0%), в контрольной группе увеличилось на 7 человек и составило 23 (67,6%). Средние дозы ингаляционных КС в основной группе увеличились до 489,3±74,8 мкг/сутки. В контрольной группе отмечено увеличение средней дозы препаратов до 600,0±82,9 мкг/сутки. Достоверных различий между альтернативными группами не получено.Особо важной характеристикой адекватности и эффективности лечебных программ является возможность их влияния на дозу системных КС.В основной группе 10 человек (20,0%) принимали системные КС в средней суточной дозе 4,6±1,0 мг (в пересчете на преднизолон) и в контрольной - 10 человек (29,4%), в средней суточной дозе 5,2±1,7 мг. В конце срока наблюдения произошло уменьшение числа больных, принимавших таблетированные

гормональные препараты, и средних доз этих препаратов (р<0,05). В основной группе число больных, принимавших таблетированные КС, уменьшилось до 8 человек. Средняя доза препарата уменьшилась вдвое и составила 2,3± 1,1 мг в сутки, В контрольной группе число больных, принимавших системные КС, не изменилось. Средняя доза принимаемых ими препаратов в конце периода наблюдения составила 4,0±1,3 мг/сут. Таким образом, в основной группе у части больных таблетированные. КС были отменены или значительно уменьшена их дозировка, в отличие от контрольной группы, в которой ситуация с приемом системных КС изменилась незначительно (различие групп значимо, р-0,03).Итак, в ходе лечения у пациентов обеих групп отмечалось изменение объема и спектра препаратов базисной терапии. Изменение спектра принимаемых медикаментов подтверждает данные литературы (Булкина Л.С. и др., 1996; Чучалин А.Г., 1997) об эффективности обучения в астма-школе, способствующему переходу больных на современные и эффективные лекарственные средства. Применение программ обучения в комплексе с фармакотерапией улучшает структуру и объем базисной терапии, позволяя пациентам снижать дозу системных КС и переходить на прием более безопасных препаратов. Преимущества использования программ обучения в сочетании с лекарственной -терапией по сравнению с только медикаментозным лечением проявились при сопоставлении объема базисной терапии у больных обеих групп. Результаты показали, что в основной группе произошло снижение доз системных КС, что является важным критерием эффективности лечебных программ. За год наблюдения в сравниваемых группах отмечено высокозначимое (р=0,0002) снижение используемых доз р2-агонистов. За период наблюдения в основной группе отмечено уменьшение числа больных, требующих ежедневного употребления Р2-агонистов с 30 до 23 человек, а средняя доза препарата снизилась с 317,3+48,9 мкг. до 250,0+59,9 мкг в сутки. В контрольной группе количество лиц, принимающих ежедневно р2-адреномиметики, и средняя доза (с 335,9+48,2 мкг. до 397,5+83,6 мкг в сутки) почти не изменились. У пациентов, получавших медикаментозное лечение в комплексе с программами обучения, снижение доз р2-агонистов носило более выраженный и стабильный характер по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Таким образом, анализ динамики суточных доз препаратов базисной и симптоматической терапии подтверждает, что использование обучения в комплексном лечении больных БА, позволяет уменьшить объем лекарственной терапии до рационального, минимума, необходимого для контроля над болезнью, уменьшить или свести к минимуму побочные эффекты от проводимой терапии, что является одной из основных целей лечения этого заболевания. Улучшение 'клинических и функциональных показателей сопровождалось существенным повышением качества

жизни (КЖ) (больных БА и ХОБ. За год лечения у больных обеих групп статистически значимо улучшились показатели большинства категорий КЖ общего опросника SF-36 и специфичного для хронических обструктивных болезней легких Сент-Джорджского респираторного опросника (SGRQ). Однако, в основной группе, отмечались более высокие показатели и более быстрый прирост по всем категориям КЖ по сравнению с контрольной группой, что подтверждает данные других авторов (Lin M.C. et al., 1997; Cawbach W., et al., 1997) о повышении КЖ больных под влиянием программ обучения. Это отразилось в статистически значимом (р=0,02) улучшении показателя «физическая активность» опросника SF-36 и категории «активность» опросника SGRQ (р<0,001) по сравнению с контрольной группой, в которой изменения этой категории КЖ были пренебрежимо малыми. Применение программы обучения в лечении пациентов с БА и ХОБ способствовало нормализации психоэмоционального состояния больных, уменьшению чувства беспокойства, депрессии, социальной изоляции. Ощущение бодрости, отсутствие озабоченности своим состоянием пробуждало у пациентов интерес к предстоящим событиям дня, желание общаться с друзьями и родственниками. Уверенность в себе и контроле над болезнью, ощущение эмоциональной стабильности возрождали у больного желание реализовать себя в трудовой деятельности и занять активное положение в обществе. Существенное улучшение эмоционального состояния больных основной группы выражалось в несколько более высоком показателе социальной активности (р=0,59) и статистически значимом улучшении категорий «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» (р<0,05), «психическое здоровье» (р<0,05) опросника SF-36 и категории «влияние болезни» (р=0,028) опросника SGRQ по сравнению с контрольной группой. Использование программы обучения в лечении способствовало значительному снижению частоты и выраженности основных симптомов БА и ХОБ, что отразилось в существенном улучшении категории «симптомы» опросника SGRQ по сравнению с контрольной группой (р=0,012). Использование обучения позволило улучшить клинические и функциональные результаты лечения при существенном уменьшении объема медикаментозной терапии и побочных эффектов принимаемых лекарств. Это способствовало изменению оценки больными состояния своего здоровья в данный момент и его перспектив в будущем. У пациентов, проходивших обучение в комплексе с лекарственной терапией, отмечался более позитивный взгляд на свое здоровье в настоящем и будущем, что выражалось в более высоких показателях ощущения здоровья (р=0,04) и энергии (р<0,05) опросника SF-36 по сравнению с группой медикаментозного лечения.

Динамика показателей отдельных категорий КЖ опросника 8Б-36 у больных,

сравниваемых групп в ходе наблюдения. Таб. №1

Критерии КЖ (М±т, баллы) 1 - контрольная группа (стандартная фармакотерапия) 2 - основная группа (стандартная фармакотерапия + прогэамма обучения)

исходно Через 12 месяцев Исходное Через 12 месяцев

1*1 (общее здоровье) 41,9±4,9 51,7±4,5* 44,5±3,9 72,7±2,4*#

112 (физическая активность) 17Д±5,5 16,7±6,1 1634,0 61,8±4,0*#

Ю (социальная активность) 53,8±5,6 60,0±4,4» 59,7±4,3 69,8±3,2*

Я4 (роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности) 313±0Д 30,4±2,7 36,7±2,1 53,3±2,0*#

К5(психическое здоровье) 34,1±3,7 45,0±3,4* 38,8±2,7 62,4±2,0*#

Яб (ощущение здоровья) 48,8±53 59,7±2,4* 50,3±3,5 72,8±2,5*

Н7 (энергия) 28,1 ±6,7 37,0*5,3» 31,3±5,8 72.6±5,8*#

Я8 (боль) 41,6±3,8 51,6±2,8 47,2±2,6 62,9±1,6*

* - имеется достоверность различий (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем внутри групп

# - имеется достоверность различий (р<0,05) между альтернативными группами

Рис.1. Динамика показателей категорий КЖ. опросника SF-36 у пациентов контрольной группы (баллы).

□ Общеездоровье

а Физическая активность

□ Социальная активность

□ Роль

фи проблем ■ Психическое здоровье

□ Ощущение здоровья

о Энергия_

Рис.2. Динамика показателей категорий КЖ опросника SF-36 у пациентов • основной группы (баллы).

□ Общеездоровье

□ Физическая активность

□ Социальная активность

□ Роль ф13 проблем

■ Психическое здоровье

□ Ощущение здоровья

□ Энергия

□ Боль_

У пациентов основной группы произошло улучшение показателей по всем категориям КЖ опросника 8Б-36. Наиболее активно программа индивидуального обучения повлияла на показатель физической активности (диапазон изменения показателя К2 за год наблюдения составил 45,6 балла), энергия (диапазон колебаний Я7- 41,3 балла), а также психическое здоровье (диапазон изменения показателя И5 составил 23,5 балла) и ощущение здоровья (диапазон изменения показателя Я6 - 22,5 балла). Наименее активны программа обучения была в отношении показателя социальной активности

(диапазон изменений составил 10,1 балла). Как следует из приведенных данных, к концу года наблюдения в основной группе произошло существенное улучшение показателей по всем категориям КЖ опросника SF-36 по сравнению с показателями в контрольной группе. Наиболее активно индивидуальная программа обучения влияла на физическую активность (диапазон изменения показателя R2 за год наблюдения составил 45,6 балла) и энергию (диапазон именения R7 - 41,3 балла). Наименее активны программы физической реабилитации были в отношении социальной активности, боли и роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (диапазон изменений R3, R8 и R 4 составил 10,1; 15,7 и 16,6 баллов соответственно) опросника SF-36. Показатель КЖ может использоваться как радикальный показатель при сравнении достоинств различных лечебных программ. Наряду с SF-36 нами использовалась русскоязычная версия Сент-Джорджскою респираторного опросника («опросник госпиталя Св. Георгия для оценки дыхания»). Этот опросник является специфичным для ХОБЛ инструментом, который в исследованиях различных авторов (Ferrer M. et al., 1996; Engstrom C.-P. et al., 1998) коррелирует с симптомами болезни. Существуют англоязычные, испаноязычные версии опросника,. он переведен на шведский и др. языки. Разработанный P. Jones и соавт. опросник (1991) на английском языке был любезно предоставлен Национальным обучающим астма-центром (National Asthma Training Centre, Stratford-upon-Avon, директор G. Barnes, медицинский консультант M. Levy). Окончательный русскоязычный вариант Сент-Джорджского респираторного опросника (SGRQ) как и оригинальная версия имеет 3 главных шкалы:

• «Симптомы» - 8 пунктов, включающих оценку выраженности респираторных симптомов, их частоты и тяжести (часть 1).

• «Активность» - 16 пунктов, касающихся активности пациентов и ее ограничений в связи с болезнью органов дыхания (часть 2, разделы 2 и 6).

• «Влияние болезни» - 26 пунктов, раскрывающих степень изменения социальной активности и психологических нарушений в связи с болезнью органов дыхания (все остальные вопросы анкеты). В связи с тем, что контроль качества жизни осуществляли каждые 3 месяца, именно в пределах указанного временного промежутка пациенты делали свои отметки. Показатели по каждой категории КЖ опросника SGRQ оценивали по 100-балльной шкале, при этом, чемниже балл, тем выше респондент оценивал данную категорию КЖ. Рассчитывали также общий показатель КЖ..

26

СИМПТОМЫ

Категория «симптомы» характеризует субъективную оценку респондентом частоты и выраженности основных симптомов своего заболевания. Чем выше показатель, тем больше проблем вызывает у респондента состояние его органов дыхания.

Изменения показателей категории «симптомы» у пациентов основной и контрольной групп в ходе наблюдения (М ±т, баллы). Таб. №2

Группы Периоды наблюдения от начала лечения

Исходное Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 9 месяцев Через 12 месяцев

1 (контрольная) 70,5±3,0 59,9±3,9* 61,0±3,7* 58,0±4,4* 57,3±3д*

2(основная) 69,1 ±2.7 45,4±3,1»# 34,5±23*# 30,8±2,6*# 26,7±2,8*#

* - имеется достоверность различий (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем внутри групп

# - имеется достоверность различий (р<0,05) между альтернативными группами

По категории «симптомы» основная и контрольная группы не имели исходных различий. Обе программы лечения активно влияли на данную категорию КЖ, что привело к значимым изменениям в обеих сравниваемых группах: в контрольной группе балльная оценка снизилась с 70,5±3,0 до 57,3±3,2 баллов, а в основной - с 69,1 ±2,7 до 26,7±2,8 баллов. Как видно, регресс симптомов в основной группе происходил быстрее (уже через полгода наблюдения частота и выраженность симптомов снизилась в 2 раза) по сравнению с контрольной группой. К концу года лечения уменьшение частоты и выраженности симптомов астмы в основной группе было более существенным (диапазон изменений составил 42,43 балла) по сравнению с контрольной группой (диапазон изменений - 13,22 балла). Достоверность различий между группами (р=0,012) позволяет говорить о преимуществе лечебной программы, включающей индивидуальное обучение.

Влияние болезни

Категория «влияние болезни» характеризует субъективную оценку выраженности ограничений в эмоциональном, социальном и других важных для респондента

аспектах жизни, вызванных заболеванием воздухоносных путей. Чем выше показатель, тем больше, по мнению респондента, негативное влияние болезни на различные области его жизни.

Изменения показателей категории «влияние болезни» у пациентов основной и контрольной групп в ходе наблюдения (М±т, баллы). Таб. № 3

Группы пациентов, лечение Периоды наблюдения от начала лечения

Исходное Через 3 месяца Через 6 месяцев Через. 9 месяцев Через 12 месяцев

[(контрольная) 49,1 ±4,3 45,4±4,6 50,3±43 51,7±4,4 52,9±3,8

¿(основная) 46,9±2,5 29,9±2Л* 22,0±1,9*# 20,7±0,3*# 17,7±1,4*#

* - имеется достоверность различий (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем, внутри групп

# - имеется достоверность различий (р<0,05) между альтернативными группами

Исходные показатели категории «влияние болезни» были одинаковыми у пациентов 1 и 2-й групп (49,1 ± 4,3 балла в контрольной группе и 46,9±2,5 баллов в основной группе). У пациентов контрольной группы под влиянием фармакотерапии не произошло существенного изменения показателя за год наблюдения (р>0,05). Больные основной группы продемонстрировали статистически достоверное позитивное влияние лечебной программы, включающей обучение, на различные области своей жизни: произошло изменение балльной оценки категории «влияние болезни» с 46,9±2,5 баллов до 17,7±2,4 баллов. Статистически значимое уменьшение ограничений в бытовой и производственной деятельности,. повышение уровня социальных связей, улучшение эмоционального состояния и более позитивный взгляд на состояние своего здоровья в основной группе по сравнению с контрольной (р=О,О28).

Активность

Категория - «активность» является параметром функциональной оценю физической деятельности, вызываемой или ограниченной одышкой. Чем выше показатель, тем больше, по мнению респондента, одышка ограничивает его физическую активность.

Изменения показателей категории «активность» у пациентов основной и контрольной групп в ходе наблюдения (баллы). Таб. №4 -

Группы Периоды наблюдения от начала лечения -

Исходное Через 3 Через 6 Через 9 ме- Через

месяца месяцев сяцев 12 месяцев

1(контрольная) 59,8±3,8 57,6±3,7 58,9±3,8 66,1 ±3,3 61,8±2,9

2(основная) 57,7±2,9 44,6±2,9*# 38,4±2,8*# 33,7±2,1*# 31,3±2,7*#

* - имеется достоверность различий (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем внутри групп.

# - имеется достоверность различий (р<0,05) между альтернативными группами

По категории «активность» основная и контрольная группы не имели исходных различий. Индивидуальное обучение отразилось в существенном улучшении показателя «активность» у больных основной группы (на 26,4 балла) по сравнению с контрольной группой (р<0,001), в которой изменений этой категории КЖ не наблюдалось. Динамика показателей отдельных категорий КЖ отразилась на суммарной оценке шкал опросника SGRQ.B ходе наблюдения отмечалась положительная динамика суммарного показателя КЖ в основной группе. Преимущества использования индивидуальной программы обучения в лечении больных БА и ХОБ проявилось в выраженном увеличении показателей всех категорий КЖ Сент-Джорджского респираторного опросника в основной группе по сравнению с контрольной группой .Как показали сравнительные исследования по опросникам SF-36 и SGRQ у пациентов, получающих только стандартную фармакотерапию и обучение, несмотря на улучшение симптомов болезни, повышение показателей ФВД, сохраняется роль физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Улучшение отдельных категорий КЖ у больных основной группы способствовало улучшению интегрального показателя здоровья SF-36 (р<0,05) и интегрального показателя Сент-Джорджского респираторного опросника (р=0,04) по сравнению с контрольной группой.Анализ диапазона изменений отдельных категорий КЖ опросников SF-36 и SGRQ показал, что программа индивидуального обучения наиболее активно влияли на категории КЖ, характеризующие физическую активность больных: «физическая активность», «энергия», а также на категорию «сиптомы» и меньше влияли на «социальную активность», «боль» и «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности». Таким образом, полученные нами данные показали преимущества использования индивидуального обучения в комплексе с

фармакотерапией по сравнению с стандартной фармакотерапией и обучением больных БА и ХОБ. Эти преимущества заключались в более быстром, значительном и стабильном улучшении клинических и функциональных результатов, а также улучшении всех категорий КЖ общего опросника 8Б-36 и специфичного для хронических обструктивных болезней легких Сент-Джорджского респираторного опросника. Русскоязычная версия Сент-Джорджского респираторного опросника явилась чувствительным инструментом для исследования нарушения физической работоспособности и оценки влияния программ обучения на пациентов.

Выводы

1. Оптимальными методами обучения больных бронхиальной астмой и ХОБ являются программы обучения, адаптированные для индивидуальных самостоятельных занятий, с учетом возраста, степени тяжести болезни, сопутствующей патологии. Под влиянием обучения закрепляются навыки правильного дыхания и самоконтроля над симптомами БА и ХОБ.

2. Программы обучения, применяемые в комплексе с фармакотерапией, соответствующей современным стандартам лечения, снижают частоту жалоб, дневных и ночных симптомов, уменьшают такие проявления астмы, как кашель, свистящее дыхание, одышка, хрипы. Под действием лечебных программ с применением индивидуального обучения более значимо, чем только от фармакотерапии, сокращается среднегодовое число обострения заболевания, вызовов скорой медицинской помощи и число госпитализаций.

3. Применение разработанной индивидуальной программы обучения в комплексе с медикаментозным лечением увеличивает резервные возможности дыхания и кровообращения, способствует снижению сопротивления бронхов, повышению скоростных вентиляционных показателей (БЕУ1, РЕБ).

4. Применение индивидуализированной программы обучения способствует снижению гиперреактивности бронхов на неспецифические раздражители.

5. При длительном контролируемом наблюдении за больными бронхиальной астмой и ХОБ удается с помощью программ обучения более эффективно изменять режимы дозирования базисных препаратов с переходом на «ступень вниз».

6. Использование различных лечебных программ показало, что индивидуальная методика обучения является высокоэффективным методом, улучшающим

качество жизни пациентов. По общему опроснику 8Б-36 наиболее существенное влияние обучение оказывает на такие категории качества жизни, как "физическая активность", "энергия".

7. Использование русскоязычной версии Сент-Джорджского респираторного опросника повышает валидность, чувствительность и надежность окончательного результата оценки качества жизни по шкалам «симптомы», «активность» и «влияние болезни» при применении программ обучения.

Практические рекомендации

1.Разработанная программа индивидуализированной методики обучения рекомендуется для курсового применения в лечении больных БА и ХОБ с учетом воздействия на функцию внешнего дыхания и качество жизни.

2. Объективную оценку качества жизни больных БА и ХОБ целесообразно проводить с использованием общего опросника 8Б-36 и болезнь-специфического -80Кр.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Орлов В А., Соколова В.И., Шутько В.Ю. Роль индивидуального обучения в улучшении качества лечения больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. РМАТТО. - М., 2002. - Рук. деп. в ГНЦБ Д №25353.

2. Орлов В А., Соколова ВН. Шутько В Ю. Влияние индивидуальных м групповых обучающих программ на качество жизни больных бронхиальной астмой и хроническим юбструктивным бронхитом. Физиология и патология иммунной системы. Интернациональный журнал иммунореабилитации. 2003, октябрь, том 5.

3. Орлов В.А., Соколова В.И., Шутько В.Ю. Роль психологических аспектов качества жизни при стандартном лечении и наблюдении больных бронхиальной астмой .и хроническим обструктивным бронхитом. РМАПО. - М., 2003. - Рук.деп в ГНЦБ Д. №27354.

4. Новые подходы в ленении тяжёлых бронхолёгонных инфекций,т. Москва.

Орлов В.А. Соколова В И., Шутько В.Ю., Шендерович В13. Тезисы национального конгресса по болезням органов дыхания,-9-13 ноября2001х.

5. Орлов ША_ Соколова В.И., Шухько В.Ю. Новые подходы в .улучшении функциональных показателей и качества жизни в пульмонологии. РМАПО-М.,2003 ,-Рук.деп в ГНЦБД №27325. б.Орлов ВА, Погорелко О.И., Шутько В.Ю. Применение препарата Магнерот в терапии больных ИБС л метаболическим кардиоваскулярным Лсивдромом //В .сборнике - Актуальные вопросы 1 клинической железнодорожной медицины. Научные труды .сотрудников (ЦКБ МПС РФ,том'№5- Москва.2000 г. - С.223-233.

Заказ 42. Объем 1 п.л. Печать офсетная. Тираж 100. Формат 60x84'/ls. Подписано в печать 08 01.2004 г.

Отпечатано в МП «Обнинская типография» 249035, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Комарова, 6

».1545

РНБ Русский фонд

2004-4 25331

Актуальность проблемы

В настоящее время бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит являются широко распространенными заболеваниями в большинстве стран мира. На долю ХОБ и БА приходится 45,7 % инвалидности от общего числа XH3JI (Ильиченко A.M., 1990). В России, по результатам подсчётов с использованием эпидемиологических маркеров приблизительно около 11 млн. больных, имеющих ХОБЛ (в структуру которой входят БА и ХОБ). В тоже время заболеваемость бронхиальной астмой среди взрослого населения в России достигает 5 - 7%, и показатели распространенности с каждым годом увеличиваются (Федосеев Г.Б., 1993; Чучалин А.Г., 1997). Эта тенденция отмечается на фоне расширения арсенала медикаментозных средств и применения стандартного лечения и обучения. Таким образом, в условиях практического здравоохранения назрела необходимость поиска новых подходов, позволяющих улучшить качество лечения этих пациентов. Одним из них является структурированное терапевтическое обучение. В ряде рандомизированных клинических исследованиях доказано, что такой подход существенно улучшает качество лечения больных БА и ХОБ. Исследование, проведённое Beastly et al, 1989 показало, что составление индивидуальных планов для 36 больных астмой, основанных на пикфлоуметрии, резко улучшило течение заболевания. В исследованиях, проведенных в клиниках Калифорнии, выявили некоторые преимущества группового обучения перед индивидуальным (Rolland et al .,1993). В тоже время, влияние индивидуального обучения на качество лечения больных БА и ХОБ в России изучено недостаточно.

Поэтому возникает необходимость усовершенствования индивидуализированной клинической программы обучения больных БА и ХОБ с учётом имеющегося отечественного и зарубежного опыта, внедрения её в практику и выявлении её роли в улучшении качества лечения больных БА и ХОБ посредством изучения показателей качества жизни и потребности в госпитализациях, что и обусловило настоящую работу.

Цель исследования.

В рамках настоящего клинического исследования оценить эффективность разработанной индивидуализированной программы обучения на качество лечения больных БА и ХОБ.

Задачи исследования

1. Разработать индивидуальную программу обучения больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом.

2. В рамках настоящего клинического исследования оценить характер и динамику клинических показателей у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом в группах вмешательства и контроля.

3. Изучить характер и динамику функционального состояния респираторной системы больных БА и ХОБ в группах вмешательства и контроля.

4. Оценить характер и динамику объема базисной фармакотерапии при использовании различных лечебных программ.

5. Провести сравнительную оценку влияния различных программ лечения (1-стандартная фармакотерапия + обучение и 2-соответствующая стандартная фармакотерапия с применением индивидуального обучения) на качество жизни больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом с помощью опросника SF-36 и болезнь-специфичного Сент-Джорджского респираторного опросника, а также обосновать возможность применения русскоязычной версии Сент-Джорджского респираторного опросника для оценки эффективности программ обучения больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом.

6. На основании полученных данных, разработать практические рекомендации по использованию индивидульного терапевтического обучения больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом.

Научная новизна

Для изучения качества жизни у больных астмой и ХОБ впервые использовались различные методики обучения и мониторинга, проведена адаптация русской версии Сент-Джорджского респираторного опросника. Впервые с помощью двух видов опросников (SF-36 и Сент-Джорджского респираторного опросника) проведена оценка качества жизни больных БА и ХОБ с различной степенью тяжести и разных половозрастных группах и сопоставление качества жизни у больных с различными программами лечения (1-стандартная фармакотерапия и обучение, 2- стандартная фармакотерапия с применением индивидуального обучения). Впервые в рамках оценки качества жизни больных БА и ХОБ использовался комплексный методический подход, включающий наряду с использованием опросников, исследование функции внешнего дыхания на фоне ступенчатого подхода к фармакотерапии с применением обучения и мониторинга. Обоснована необходимость контроля качества жизни у больных БА и ХОБ в ходе лечения с применением программы индивидуального обучения в целях оптимизации тактики терапии.

Практическая значимость

Уточнены дифференцированные комплексы диагностического контроля за состоянием функции внешнего дыхания и качеством жизни в группах, различных по степени тяжести БА и ХОБ и проводимому лечению. Разработаны критерии прогнозирования влияния обучения и наблюдения на качество жизни. Разработаны рекомендации по тактике курсового применения индивидуальной методики обучения в лечении больных БА и ХОБ с учетом воздействия на функцию внешнего дыхания и качество жизни. Адаптирована русскоязычная версия Сент-Джорджского респираторного опросника.

Положения, выносимые на защиту 1. Для более полной оценки степени контроля БА и ХОБ необходимо оценивать не только общие показатели, но и качество жизни пациентов с помощью общих и специфичных для болезни опросников.

2. Индивидуальные программы обучения имеют высокую эффективность в достижении благоприятной динамики болезни и улучшении качества жизни больных БА и ХОБ.

3. Программы обучения в виде индивидуализированных комплексов, должны предоставляться на всех уровнях лечения от первичной до специализированной медицинской помощи.

Реализация результатов исследований

Результаты настоящего исследования по использованию программ обучения больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом, опыт обучения пациентов внедрены в работу пульмонологического отделения ЦКБ МПС РФ, аллерго-пульмонологической службы на уровне городской поликлиники № 107 СВАО г. Москвы, по материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и диаграммами. Список литературы состоит из 53 источников отечественных и 149 зарубежных авторов. Основной текст диссертации изложен на 125 страницах.

Выводы

1. Оптимальными методами обучения больных Б А и ХОБ являются программы обучения, адаптированные для индивидуальных самостоятельных занятий, с учетом возраста, степени тяжести болезни, сопутствующей патологии. Под влиянием обучения закрепляются навыки правильного дыхания и самоконтроля над симптомами бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита.

2. Программы обучения, применяемые в комплексе с фармакотерапией, соответствующей современным стандартам лечения, снижают частоту жалоб, дневных и ночных симптомов, уменьшают такие проявления бронхиальной астмы как кашель, свистящее дыхание, одышка, хрипы. Под воздействием лечебных программ с применением индивидуального обучения более значимо, в сравнении со стандартной фармакотерапией и обучением сокращается среднегодовое число обострения заболевания, вызовов скорой медицинской помощи и число госпитализаций.

3. Применение разработанной программы индивидуального обучения в комплексе с медикаментозным лечением увеличивает резервные возможности дыхания и кровообращения, способствует снижению сопротивления бронхов, повышению скоростных вентиляционных показателей (FEV1, PEF).

4. Индивидуальная программа обучения способствует повышению мощности и выносливости дыхательной мускулатуры, улучшает сопряжение с дыханием функции сердечно-сосудистой системы, что приводит к повышению толерантности к физическим нагрузкам и сокращению времени восстановления после физической нагрузки. Программа индивидуального обучения способствует снижению гиперреактивности бронхов на неспецифические раздражители.

5. При длительном контролируемом наблюдении за больными бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом удается с помощью программы, инивидуального обучения более эффективно изменять режимы дозирования базисных препаратов с переходом на «ступень вниз».

6. Использование различных лечебных программ показало, что индивидуальная методика обучения является высокоэффективным методом, улучшающим качество жизни пациентов. По общему опроснику SF-36 наиболее существенное влияние обучение оказывает на такие категории качества жизни как "социальная активность", "энергия", "ощущение здоровья".

7. Использование русскоязычной версии Сент-Джорджского респираторного опросника повышает валидность, чувствительность и надежность окончательного результата оценки качества жизни по шкалам «симптомы», «активность» и «влияние болезни» при применении программ обучения.

Практические рекомендации

1. Разработанная программа индивидуализированной методики обучения рекомендуется для курсового применения в лечении больных БА и ХОБ с учетом воздействия на функцию внешнего дыхания и качество жизни.

2. Объективную оценку качества жизни больных БА и ХОБ целесообразно проводить с использованием общего опросника SF-36 и болезнь-специфического -SGRQ.