Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на процессы де- и реминерализации твердых тканей зуба при кариесе в стадии белого пятна

Г\ ?' ■ - 1 ^ ' *

»

На правах рукопнсм

КАЗЬМИНА Светлана Геннадьевна

ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ПРОЦЕССЫ ДЕ- И РЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА ПРИ КАРИЕСЕ В СТАДИИ БЕЛОГО ПЯТНА

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

<

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии и на кафедре биологической химии Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко.

Научные руководители : Доктор медицинских наук, профессор А.А.Кунин. Доктор медицинских наук, профессор В.К.Леонтьев.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Н.Г.Коротких. Кандидат медицинских наук В.Н.Земченков

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита состоится"_"_ 1996 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.084.62.02. при Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко по адресу :394622, г.Воронеж,

ул.Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им.H.H.Бурденко.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.Ф.Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Реминерализующая профилактика и терапия начального кариеса зубов является одним из приоритетных направлении в стоматологии, перспективность которого заключается в разработке физиологического подхода к профилактике и консервативного - к лечению начального кариеса зубов ( А.И. Рыбаков , 1970 ; A.A. Прохончуков , 1971 , 1977 ; Е.В.Боровский, 1972, 1976,1978; Г.Н.Пахомов, 1974; В.К.Леонтьев, 1976, 1977, 1978, 1984; П.А.Леус, 1977; Г.Д.Овруцкий с соавт., 1986, 1988; В.Г.Сунцов с соавт., 1987; А.Г.Колесник, 1989; А.I.Darling, 1970; G.Ahrens, 1976; L.M.Silverstone, 1980, 1983 и др.). Если старые способы борьбы с кариесом сводились к своевременному наложению пломбы, то новые базируются на возможности проникновения минеральных компонентов в эмаль зуба и включения их в элементарную ячейку кристаллов или формирования новых кристаллов в гипо- или деминерализованных участках эмали.

Однако, современные противокариозные мероприятия, основанные на аппликационном воздействии реминерализующих препаратов на твердые ткани зуба, в основном носят однотипный характер, отличающийся главным образом кратностью и длительностью их применения. В связи с этим не всегда использование этих средств и методов обеспечивает высокую эффективность, о чем свидетельствует стопроцентная поражаемость взрослого населения в нашей стране кариесом и его осложнениями (А.И.Рыбаков, 1974; В.К.Леонтьев, 1984). Поэтому перед стоматологами встает задача поиска более действенных лечебных про-тивокариозных мероприятий.

В настоящее время с развитием физических факторов терапии, в частности -. лазерного излучения, открылись новые воз-

можности повышения эффективности консервативного лечения кариеса зубов на самых ранних стадиях его развития.

В литературных источниках имеются сообщения о том, что низко.интенсивный лазерный свет обладает противокариозным действием (Д.Л.Корытный, 1978, 1980; А.Г.Колесник с соавт., 1978, 1989, 1990; А.А.Прохончуков с соав., 1986, 1989; Т.К.Мукашев, 1988, 1989, 1991; И.Ф.Служаев с соавт., 1989, 1990, 1991; Г.М.Зиборова с соавт., 1992; Л.К.Губнна с соавт., 1993; В.В.Коржова с соавт., 1993; А.А.Кунин с соавт., 1994; M.L.Myers, 1992; I.Anic, 1993 и др.). Однако, влияние низкоэнергетического лазерного излучения на эффективность различных противокари-озных воздействий изучено не в полной мере, крайне мало данных о влиянии света низкоинтенсивных лазеров на основны^физиоло-гичекие параметры твердых тканей зуба (проницаемость, кисло-торастворимость, электропроводность).

Следовательно, остаются актуальными поиски способов, повышающих эффективность известных мер лечения начального кариеса зубов и оценка эффективности лечебных противокариозных мероприятий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности комплексной терапии начального кариеса зубов путем применения противокариозных средств в сочетании с воздействием нцзкоин-тенсивного лазерного излучения. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ :

1. Разработать биохимическую методику количественного анализа кальция в биоптатах эмали.

2. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного света на проницаемость и кислоторастворимость эмали зубов.

3. Изучить влияние света низкоинтенсивных*лазеров на изменение электропроводности твердых тканей зуба.

4. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на эффективность противокариозных средств : 10% раствора глгоко-ната кальция, фторлака.

5. Провести сравнительную оценку противокариозной терапевтической эффективности света гелий-неонового лазера УЛФ-01 и света инфракрасного полупроводникового лазера "Оптодан".

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые использована на практике для получения научных данных новая классификация кариеса, которая позволила применять новые методы консервативной терапии только при обратимых изменениях в твердых тканях зуба.

Впервые использован комплекс методов диагностики и исследования, включающий клинико-анамнестические, клинические и биохимические методики.

Разработана и использована новая методика количественного анализа кальция в биоптатах эмали.

Показано положительное влияние света низкоинтенсивных лазеров на основные физиологические параметры эмали' зубов (проницаемость, кислоторастворимость, электропроводность).

Установлено противокариозное действие низкоинтенсивного лазерного излучения; в клинике показана высокая эффективность его применения в сочетании с использованием известных ремнне-рализующих средств (10% раствор глюконата кальция, фторлак).

Впервые показана возможность достижения быстрого и стабильного эффекта при лечении начального кариеса за 9-15 сеансов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Дана комплексная характеристика клинико-биохнмических изменений эмали зуба при начальном кариесе и после его лечения.

Разработана методика количественного анализа кальция в биоптатах эмали с помощью спектрофотометрии.

При постановке диагноза "начальный кариес" и выборе метода лечения показана необходимость выделять обратимую и необратимую форму кариозного поражения эмали. Предложено применять консервативные методы лечения (реминерализующую терапию) только при обратимых изменениях в эмали, характерных для начального кариеса I.

Разработана комплексная методика консервативного лечения начального кариеса I, включающая применение традиционных реминерализующих препаратов (10% раствор глюконата кальция и фторлак) с последующим воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ : 1.Эффективный и точный анализ количественного с(^цержания кальция в биоптатах эмали осуществляется с помощью метода спектрофотометрин.

2.Низкоинтенсивный лазерный свет способствует снижению уровня проницаемости, кислоторастворимости и электропроводности эмали зубов.

3.Низкоэнергетическое лазерное излучение повышает терапевтическую эффективность* противокариозных средств - 10% раствора глюконата кальция, фторлака.

4.Свет гелий-неонового лазера УЛФ-01 и излучение инфракрасного полупроводникового лазера "Оптодан" в равной мере обеспечивают высокую противокариозную эффективность при лечении начального кариеса I и могут быть использованы в клинической практике.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАТИКУ. Разработанная методика комплексного лечения начального кариеса зубов с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения внедрена* в работу стоматологической поликлиники ВГМА. Результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре терапевтической

стоматологии с курсом физиотерапии Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, а так же в учебно-методических пособиях, изданных в 1994 - 1996 г.г. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы были доложены на научной сессии молодых ученых и студентов "Новое в

диагностике и лечении заболеваний" (Воронеж, 1994), Междуна-

> t

родной конференции "Advanced laser dentistry" в г.Санкт-Петербург (1994 г.), международном симпозиуме BiOS, SPIE-95 в г.Барселона (1995 г.), республиканской конференции "Актуальные проблемы лазерной терапии" (Воронеж, 1995).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии, детской стоматологии, ортопедической стоматологии и биохимии Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (Воронеж, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, 1 учебное пособие, 1 учебно-методическое пособие, 2 статьи принято к печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 5 рисунками и 12 фотографиями. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 222 источника (151 отечественный и 71 зарубежный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

. р серии клинико-анамнестических, клинических и клинико-лабораторных исследований изучен материал, полученный при осмотре пациентов на стоматологическом приеме. Основой для получения научных данных, согласно цели и задачам исследования, являлся контингент из 200 человек, из них 118(59%) женщин и 82(41%) мужчин. Для проведения исследований выбирались лица в возрасте 20-30 лет (то есть с завершившейся минерализацией твердых тканей зубов), не подвергавшиеся воздействию производственных вредностей и без выраженной сопутствующей патологии, включающей хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и обменные нарушения.

При клинических и клинико-лабораторных исследованиях использовались следующие методики :

1 .Визуальный осмотр и зондирование - необходимы для установления предварительного диагноза и определения показаний к углубленному исследованию пораженной эмали.

2. Окрашивание очагов поражения - 2%-ным раствором мети-ленового синего проводилось с целью установления окончательного диагноза и дифференцирования начального кариеса от некариозных поражений эмали зубов. Кроме того, данные, полученные с помощью окрашивания, позволяют определить степень интенсивности и размер очагов деминерализации эмали в каждом конкретном случае.

3. Электрометрическая диагностика твердых тканей - осуществлялась по методу В.К.Леонтьева, Г.Г.Ивановой, Т.Н.Жоровой (1990). Данный метод, основанный на способности кариозных тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения, подтверждает

данные о степени интенсивности деминерализации, полученные методом окрашивания, и позволяет объективно оценить этот показатель в цифровом выражении.

4. Окрашивание зубного налета - 0,1%-ным раствором мети-ленового красного проводилось с целью выявления его кариесо-генных свойств.

>

5. Метод кислотной биопсии эмали - по В.К.Леонтьеву, В.А.Дистель (1975), заключающийся в нанесении на эмаль строго определенного количества деминерализующей жидкости, заборе ее через определенный промежуток времени и последующем определении количества кальция в кислотном деминерализате, дает возможность определить скорость кислотной растворимости эмали.

6. Сошлифовываиие эмалевой крошки - с исследуемого участка по методу В.К.Леонтьева, Т.В.Рединовой (1982) позволяет установить количественное содержание Са в поверхностном слое эмали.

Количественный анализ содержания кальция как в кислотном биоптате, так и в эмалевой крошке осуществлялся методом спектрофотометрии.

В исследованиях при постановке диагноза была использована новая классификация кариеса (А.А.Кунин, 1994). Пациентам отобранного контингента был поставлен диагноз начальный кариес I, то есть, согласно классификации, у данных лиц.кариозные изменения в эмали зубов носили обратимый характер. Это послужило основанием для отбора пациентов с диагнозом начальный кариес I с целью разработки новой методики консервативной терапии данного вида патологии.

Результаты исследований обработаны на ЭВМ IBM PC 486 DX4/100 с использованием программного пакета STADIA. Разли-

чия сравниваемых средних величин определяли по критерию Вил-коксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При визуальном исследовании типичной являлась следующая клиническая картина : очаг кариозного поражения представлял собой пятно меловидной окраски. Оно имело неправильную формы, неровные, но достаточно четкие контуры и тусклую поверхность; обычно было покрыто мягким зубным налетом. При зондировании определялась гладкая поверхность и, как правило, отсутствие болезненности.

Определение степени интенсивности деминерализации в очагах кариозного поражения методом окрашивания эмали показало,что из 200 пациентов легкая степень деминерализации определена у 60(30%) больных, средняя степень - у 96(48%) больных и высокая - у 44(22%) пациентов.

Данные электрометрического исследования позволили установить, что при легкой степени деминерализации эмали элетро-проводность твердых тканей зуба в очаге поражения равна 1,6 + 0,10 мкА, при средней степени этот показатель увеличился на 93,8%о и составил 3,1+0,08 мкА, а при высокой степени поражения эмали сила тока возросла до 4,4+0,16 мкА.

Индикация зубного налета на эмали с очагами кариозного поражения 0,1 %-ным водным расвором мезгиленового красного показала, что при легкой степени деминерализации наличие кари-есогенного зубного налета определено в 86,7 % случаев (52 больных), при средней и высокой степени - у всех пациентов зубной налет в той или иной мере обладает кариесдгенными свойствами (о выраженности кариесогенной активности зубного налета мы судили по степени интенсивности его окрашивания раствором ме-

тиленового красного - от бледно-оранжевого до темно-бордового цвета).

В целях подтверждения и сопоставления результатов, полученных при клиническом обследовании пациентов, нами проведен ряд лабораторных исследований.

Изучение скорости кислотной раствор и м'ости эмали по каль-циго показало, что количество кальция, вышедшее в кислотный раствор из деминерализованной эмали за I мин. при легкой степени деминерализации составило 42,3+1,65 мкМоль, при средней степени эта скорость была равна 42,2+1,18 мкМоль/мин, а при высокой - снизилась до 37,0+1,70 мкМоль/мин.

У 30 больных из числа этих пациентов мы изучали количественной содержание кальция в поверхностном слое кариозной эмали. Представленные в таблице 1 данные иллюстрируют снижение количества кальция при сравнении его содержания в эмали кариозного пятна и в интактной эмали одноименных зубов противоположной стороны челюсти.

' Таблица 1.

Содержание кальция в эмалевой крошке (в мкМоль/мг ткани зуба).

Степень деминерализации эмали Количество больных и группе Содержание кальция в интактной эмали Содержание кальция п эмали кариозного пятна

легкая 10 14,5+0,92 12,3 + 0,80

средняя 10 13,6+0,10 11,7+0,82

высокая 10 13,7+0,80 И,4+0,81

Обследованные больные были разделены на 3 группы. Пациентов I и II групп лечили с применением реминерализующих препаратов в комплексе с воздействием различных видов НИЛИ. Пациенты III группы служили контролем, и лечение проводилось с использованием традиционной методики реминерализующей терапии.

Первую группу составили 70 человек. Им проводилась комплексная реминерализующая терапия начального кариеса с использованием света гелий-неонового лазера (СГНЛ) по следующей методике. Зубы с меловидными пятнами изолировали от слюны. Поверхность эмали пораженных зубов механически очищали от мягкого зубного налета, промывали раствором антисептика (для чего использовали 3%-ный раствор перекиси^водорода или раствор фурацилина 1:5000) и высушивали воздухом. На подготовленную поверхность эмали наносили 10-15%-ный раствор глюконата кальция, после чего производили облучение зубов СГНЛ с плотностью мощности 140-160 мВт/см> по 1 минуте на каждый зуб. После этого поверхность эмали высушивали, покрывали тонким слоем фтористого лака и проводили повторное воздействие СГНЛ по вышеуказанным параметрам.

Во вторую группу вошли 100 человек, которым проводили реминерализующую терапию с использованием света полупроводникового лазера (СПЛ) "Оптодан". Лечение реминерализую-щими препаратами проводилось по вышеописанной методике, лазер "Оптодан" применяли во втором режиме работы аппарата, рекомендуемом для использования при лечении начального кариеса.

В контрольной группе, состоящей из 30 человек реминерализующую терапию проводили по общепринятой методике следующим образом : на предварительно очищенную и высушенную поверхность меловидных пятен производили аппликации 10%-ным

раствором глюконата кальция на 15-20 минут со сменой раствора через каждые 5 минут. Затем зубы высушивали и покрывали фтористым лаком.

Во всех трех группах лечебные мероприятия проводили ежедневно или через день. Длительность курса терапии определялась числом сеансов, за которое у подавляющего-большинства боль-

3

ных происходило исчезновение меловидных изменений эмали. Количество процедур на курс лечения представлено в таблице 2, которая показывает, что число процедур в курсе лечения возрастает пропорционально увеличению степени деминерализации эмали. В первой и второй группах курс лечения состоял из одинакового количества процедур. В контрольной группе, где не проводилось лазерной терапии, курс лечения увеличивался в среднем на 9-10 сеансов.

Таблица 2.

Зависимость количества процедур от степени деминерализации

эмали.

Степень деминерализации эмали Количество процедур на курс лечения

I группа II группа III группа

Легкая Средняя Высокая 6-12 10-15 12-18 6-12 10-15 12-18 15-20 18-25 20-30

Среднее количество процедур 9-15 9-15 18-25

Повторные исследования проводились сразу после завершения курса терапии, а так же - спустя 2,6,12 и 18 месяцев после лечения.

3 результате проведенных лечебных мероприятий в группе больных, где применялась комплексная реминерализующая терапия с использованием СГНЛ, полное исчезновение меловидных пятен произошло у 61 (87,1 %) пациента, легкая степень деминерализации у больных этой группы наблюдалась у 5 (7,1 %), средняя - у .4 (5,7 %) больных, а случаев сохранения высокой степени деминерализации отмечено не было. Исчезновение или снижение окрашивания кариозных очагов раствором метиленового синего после проведенного лечения свидетельствует о резком снижении у всех больных проницаемости реминерализованных твердых тканей зубов. Исчезновение же меловидных изменений эмали, обнаруженных при визуальном исследовании до начала лечения, объясняется восстановлением химической структуры эмали и ее оптических свойств. При исследовании скорости кислотной растворимости эмали по кальцию выяснилось, что на фоне значительного снижения проницаемости твердых тканей, скорость выхода кальция в деминерализующий раствор достоверно возросла на 26,0+3,5 % по сравнению с результатами, полученными до проведения лечения. Этот факт, по-видимому, можно объяснись следующим образом : снижение проницаемости эмали происходит за счет накопления в ее поверхностных и подповерхностных слоях микроэлементов, утерянных в ходе деминерализации и восстановленных в результате реминерализующей терапии. Значительное же увеличение скорости растворимости эмали так же объясняется ее минеральным обогащением за счет реминерализующих препаратов. Это мнение подтверждается и результатами, полученными при исследовании эмалевой крошки, сошлифованной с реминера-лизованпого участка. Данные показывают, что после проведенно-

го лечения абсолютное содержание кальция в исследуемых участках эмали достоверно возросло на 23,7%. Более .того, количество кальция в реминерализованной эмали превысило его содержание в интактной эмали в 1,1 раза. Можно предположить, что подобная картина объясняется созданием в результате реми-нерализующей терапии большого резерва "св-ободного" кальция, не включенного в химическую структуру эмали. Кроме того, об упрочении кристаллической решетки реминерализованной эмали за счет обогащения минеральными компонентами говорят данные электрометрического исследования. При сравнении его результатов до и после лечения обнаружилось, что комплексная терапия с использованием СГНЛ способствовала снижению электропроводимости твердых тканей зуба в обследуемых участках в среднем в 10 раз. Это явление можно объяснить как интенсификацией процесса реминерализации, так и "уплотнением" кристаллической решетки эмали. Однако, в любом случае, выраженное снижение электропроводности реминерализованных тканей зуба, безусловно, свидетельствует о значительном увеличении микротве'рдости эмали и повышении ее резистентности к действию неблагоприятных факторов.

Результаты, полученные в группе больных, где при лечении в качестве источника ПИЛИ использовался спет полупроводникового лазера (СПЛ) "Оптодан" (100 пациентов), согласуются с данными, наблюдавшимися при применении СГНЛ (УЛФ-01). Результаты наших исследований не выявили значительной разницы в терапевтической эффективности использованных видов НИЛ И. Полное исчезновение кариозных пятен наблюдалось у такого же в процентном отношении количества больных - 87 (87%). О выраженном терапевтическом действии на твердые ткани зуба как гелий-неонового, так и инфракрасного излучения говорит тот факт, что в данной группе больных случаев сохранения высокой стене-

ни'деминерализации эмали, так же, как и в первой группе больных, отмечено не было. Скорость кислотной растворимости эмали была на 2,5+0,29 мкМоль/мин (5%) выше по сравнению с результатами, полученными в первой группе после лечения; так же, как и содержание кальция в эмалевой крошке на 13+0,06 мкМоль/мг (9,8%). Однако, количественное содержание кальция в реминерализованных участках превышало таковое в интактной эмали у пациентов этой группы, так же, как и в случае использования СГНЛ, в 1,1 раза. Данные же электрометрического исследования при использовании различных видов НИЛИ близки по значению - 0,3 мкА и 0,4 мкА в первой и второй группах соответственно.

При оценке результатов лечения в контрольно^ группе больных, где проводилась только медикаментозная терапия, полное исчезновение пятен отмечено у 20 (66,6 %) больных, при этом, более, чем у трети пациентов (23,3%) обнаруживались признаки окрашивания эмали раствором метиленового синего (то есть окрашивание происходило, но его интенсивность была менее выраженной, чем при легкой степени деминерализации). Полученные клинические результаты показывают, что отсутствие лазерной терапии в контрольной группе больных статистически достоверно снизило эффективность лечения в 1,3+0,4 раза по сравнению с группами, где использовалось НИЛИ. Этот факт, по-видимому, можно объяснить тем, что НИЛИ способствует более активному проникновению минеральных компонентов реминера-лизующего препарата в пораженную эмаль. Данные исследования скорости кислотной растворимости эмали после лечения показывают, что результаты в контрольной группе значительно превышают таковые в группах, где применялось НИЛИ, то есть на фоне более выраженного положительного клинического эффекта в "лазерных" группах скорость выхода кальция из эмали в демине-

рализующий раствор была на 18,5 % ниже, чем в контрольной группе. Это явление позволяет говорить о стимулирующем влиянии НИЛИ на процесс включения кальция из реминерализующего раствора в химическую структуру эмали. Электрометрическое исследование твердых тканей зуба показывает, что в результате лечения в группе больных, где проводилась только медикаментозная терапия, электропроводность твердых тканей снизилась, как и в группах, где использовалось НИЛИ, однако в "лазерных" группах это снижение выражено значительнее (в 2,3 + 0,3 раза). Этот факт еще раз подтверждает мнение о положительном влиянии НИЛИ на повышение прочности и микротвердости эмали, а следовательно, и на усиление ее резистентности.

Интересным, по нашему мнению, явилось наблюдение за изменением кариесогенной активности зубного налета у пациентов в результате проведения реминерализующей терапии в случаях, когда использовалось НИЛИ, и без воздействия такового. Применение НИЛИ, как СГНЛ, так и СПЛ, привело к тому, что у 61 (87,1%) больного в первом случае и 87(87%) пациентов во втором, при исследовании непосредственно после завершения курса терапии наблюдалось полное исчезновение кариесогенной активности зубного налета. Во всех остальных случаях этот показатель был значительно снижен. Подобное явление предполагает возможность бактерицидного и бактериостатического действия НИЛИ на микробную флору зубного налета. Таким образом, кроме непосредственного влияния низкоинтенсивного лазерного света на патогенетические звенья развития кариозного процесса путем повышения резистентности твердых тканей зуба, механизм его про-тивокариозного действия, вероятно, связан и с угенетением активной кислотообразующей микрофлоры зубного налета. В контрольной группе больных также наблюдалось снижение кариесогенной активности зубного налета, однако полная его ликвидация

отмечена лишь у 12(40%) пациентов, что в 2,2 раза ниже результатов, достигнутых в первой и второй группах. По-видимому, снижение карисогенности зубного налета в этой группе больных связано с применением фтора, который, по мнению ряда авторов (16 и др.), угнетающе действует на рост и обмен веществ микрофлоры полости рта ; и отчасти, - с повышением уровня гигиенического состояния полости рта у пациентов в период проведения курса терапии.

Исследования, проведенные в отдаленные сроки (до полутора лет) после лечения, позволили оценить динамику изменений, происходящих' в реминерализованной эмали с течением времени. Окрашивание реминерализованной эмали раствором метиленово-го синего позволило установить, что в группах больных, где проводилось лазерное лечение, спустя два месяца после завершения курса терапии отрицательных изменений в состоянии эмали не произошло. Спустя шесть месяцев после лечения увеличение интенсивности окрашивания кариозных очагов у пациентов этих групп отмечено в 8,8+0,2 % случаев. Причем у всех больных, у которых наблюдалась отрицательная динамика, повышение интенсивности окрашивания эмали не было значительным : наблюдались либо следы окрашивания, либо оно соответствовало легкой степени деминерализации. При наблюдении через один год и через полтора года выраженных изменений в состоянии эмали по результатам окрашивания у пациентов этих групп не отмечено. В контрольной группе больных в изменении окрашивания реминерализованной эмали наблюдалась такая же закономерность, однако отрицательная динамика была выражена значительно ярче : уже через два месяца после окончания терапии у 1(3,3%) больного интенсивность окрашивания эмали возросла. К шести месяцам наблюдения это увеличение отмечено у 6(20%) больных, а спустя один год подобные изменения наблюдались еще у 4(13,3 %) паци-

ентов, что составило 33,3 % от числа больных в этой группе (Рис.1).

Рисунок 1.

Динамика полной излеченности начального кариеса I -

После Через два Через 6 мой Через 1 год Через 1,5 лечения мое. года

Сроки набгкдения

В1 груша □ 2 группа □ 3 группа

Таким образом, по нашим данным в отдаленные сроки, в отсутствии лазерного воздействия у трети больных с начальным кариесом I традиционная реминерализующая терапия оказалась малоэффективной. Результаты этого наблюдения позволяют сделать вывод о том, что использование НИЛИ в комплексной реминера-лизующей терапии начального кариеса I позволяет получить значительно более стабильные результаты по показаниям проницаемости эмали, низкий уровень которой является одним из показателей излеченности начального кариозного поражения и необходимым условием достижения высокого уровня кариесрезистент-ности твердых тканей.

Наблюдение за динамикой изменения скорости кислотной растворимости эмали по кальцию позволило проанализировать такой важный показатель, ка^ устойчивость реминерализованной эмали к действию кислоты, в течение всех сроков наблюдения (Рис.2).

Рисунок 2.

Динамика изменения скорости кислотной растворимости эмали по кальцию

Дрлеч. Поспалеч. Через2 Черезб Через 1 год Через1,5 мое. мое. года

Сроки наблюдения

В1 группа □ 2 группа □ 3 группа

Результаты показали, что выраженное повышение скорости кислотной растворимости эмали по кальцию после лечения у больных первой и второй групп сменяется постепенным снижением этого показателя, и к двум месяцам наблюдения значения стабилизируются ; однако они значительно превышают показания, полученные до начала проведения терапевтических мероприятий. Значительное повышение скорости кислотной растворимости

эмали свидетельствует об увеличении интенсивности деминерали-

а.

зации в исследуемом участке, а, следовательно, и о повышении уровня общего физико-химического обмена в рсминерализован-

ной эмали, который с течением времени (через'два месяца) выхо-

&

дит на качественно новую ступень.

При сопоставлении этих данных с анализом содержания кальция в эмалевой крошке выяснилось, что абсолютное количество кальция в поверхностных слоях реминерализованной эмали пациентов первой и второй групп стабилизируется к шести месяцам после завершения терапии. При этом его значение на 15,6+1,6% выше количества кальция в очагах деминерализации до начала лечебных мероприятий и близко к содержанию кальция в интактной эмали, что способно обеспечить достаточную степень механической резистентности эмали (Рис.3).

Рисунок 3.

Длшика изменения содержания Са в эмалевой кройке

Дрлеч. ГЬслелеч. Через2мое Череабмес. В

итгвкггпой

. . эмали

фоки набподеня

□ 1 группа □ 2 группа

В дальнейшем, в течение всех сроков наблюдения, вплоть до полутора лет, изменения скорости растворимости эмали не произошло. В контрольной же группе больных "скачок" в повышении

скорости кислотной растворимости эмали был более выражен, чем в "лазерных" группах, однако снижение растворимости наблюдалось вплоть до шести .месяцев - одного года после лечения (Рис.2). Это, по всей вероятности, объясняется тем, что значительно большее количество кальция, вошедшее в эмаль из реми-нерализующего раствора, не включилось в ее химическую структуру, а осталось "свободным", что и способствовало беспрепятственному выходу кальция в деминерализующий раствор в течение довольно длительного промежутка времени. Это наблюдение подтверждает наше мнение о стимулирующем влиянии НИЛ И на процесс включения минеральных компонентов из реминерали-зующего раствора в химическую структуру эмали; а стабилизация скорости кислотной растворимости реминерализованном эмали в более ранние сроки под действием лазерного облучения позволяет еще раз сказать о положительном влиянии НИЛИ на повышение кариесрезистентности твердых тканей зуба.

Изучение динамики изменения показаний электрометрии позволило установить, что электропроводность твердых тканей у пациентов первой и второй групп, достигнутая в результате лече-' ния, незначительно повышается (на 0,25+0,05 мкА) в течение шести месяцев после терапии и стабилизируется на этом уровне. В контрольной же группе пациентов увеличение электропроводности твердых тканей прослеживалось на протяжении всех сроков наблюдения, и к полутора годам по завершении терапии сила тока, проходящая через исследуемый участок, в два раза превышала величину, достигнутую сразу после лечения. Выявленная закономерность дает возможность утверждать, что использование НИЛИ в терапии начального кариеса I позволяет достичь в ремине-рализованной эмали уровня минерального Ьбмена, близкого к физиологическому, и способствует его сохранению в отдаленные сроки (Рис.4).

Рисунок 4.

Дмэмию свшчеклэлешгрспрсводностпъердьк пкензй зубов

■ 1,14141111 | Т| 1Г1И ., .

Дзлэч гаэтз/Еч Чфез2 Через 6 Через1 Через 1,5 /ней лес год года

31 группа

□ 2 группа

□ 3 группа

Срскинзбгкдв+я

Таким образом, сопоставление результатов терапии начально го кариеса I с использованием НИЛИ и без него позволило гово рить о сходстве закономерностей динамических изменений, проис ходящих в реминерализованной эмали в первом и втором случае. И: этого можно предположить, что механизм терапевтического дей ствия низкоинтенсивного лазерного облучения близок к механизму медикаментозной реминерализующей терапии. А более высокий ка чественный уровень различных свойств эмали (проницаемость, кис лоторастворимость, электропроводность), достигаемый при применении НИЛИ, дает возможность говорить, о положительном влиянии лазерного излучения на состояние реминерализованной эмали и повышении ее резистентности.

*

Установлено, что медикаментозная терапия дает менее быстрый и выраженный эффект при изучаемой патологии, в связи с чем является обоснованным использование лазерных методов в лечении начального кариозного поражения. В результате проведенной терапии у большинства больных мы наблюдали высокую эффективность разработанных и применявшихся методик лечения начального кариеса I в рамках комплексного подхода с использованием медикаментозных и лазерных методов.

Г

I

ВЫВОДЫ :

1. Разработанная и использованная на практике удобная и эффективная методика количественного определения кальция в биоп-татах эмали с помощью спектрофотометрии позволяет быстро и с достаточной степенью точности провести исследования обменных процессов в эмали при начальных формах кариеса.

2. Установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) способствует снижению скорости кислотной растворимости эмали по кальцию, повышая ее устойчивость к действию неблагоприятных факторов, а так же доказана способность НИЛИ значительно снижать проницаемость реминерализованной эмали, что приводит к выраженному усилению ее кариесрезистентности.

3. Электрометрическое исследование позволило установить, что использование НИЛИ в терапии начального кариеса I способствует значительному снижению электропроводности твердых тканей зуба, что является показателем нормализации минерального обмена в эмали и свидетельствует о повышении ее микротвердости и и механической резистентности.

4. Установлено, что НИЛИ усиливает реминерализующее действие таких противокариозных препаратов, как 10% раствор глюко-ната кальция и фторлак, повышая тем самым эффективность реми-нерализующей терапии. Использование различных видов НИЛИ (СГНЛ и СПЛ) в терапии начального кариеса I позволило достичь более стойкого клинического эффекта в отдаленные сроки, значительно сократив при этом продолжительность лечения.

5. Сравнительная оценка противокариозной эффективности различных видов НИЛИ позволила установить положительное влияние как гелий-неонового, так и инфракрасного излучения на

повышение резистентности твердых тканей зуба к действию карие-согенных факторов по сравнению с используемыми традиционными методами ремин.ерализующей,терапии. Наряду с установленной высокой эффективностью этих методов лечения начального кариеса I, существенных различий между ними по результатам терапевтического противокариозного действия в использованных параметрах не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ :

1. При постановке диагноза начальный кариес и выборе метода лечения необходимо выделять обратимую и необратимую форму кариозного поражения эмали. >

2. Диагностику и выбор метода терапии начального кариеса целесообразно осуществлять с помощью комплекса анамнестических, клинических и биохимических методик.

3. При определении степени интенсивности деминерализации эмали при начальном кариесе I следует использовать метод окрашивания очагов поражения 2% раствором метиленового синего и электрометрическую диагностику твердых тканей зубов, что позволит оценить интенсивность начального кариозного поражения в каждом конкретном случае и определить необходимое количество ароцедур на курс лечения.

4. Терапию начального кариеса I целесообразно проводить комплексно с использованием, реминерализующих препаратов (10% раствор глюконата кальция, фторлак) и лазерных методов.

5. Для лазерного воздействия на.участки деминерализации при начальном кариесе I рекомендуется использовать различные виды низкоинтенсивного лазерного облучения, в частности - свет гелий-

неонового лазера (УЛФ-01 "Ягода") и свет инфракрасного полупроводникового лазерного аппарата "Оптодан", в режиме, способствующем стимулированию регенераторных процессов в твердых тканях зубов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ■ ДИССЕРТАЦИИ

1. Спектрофотометрическое определение количественного содержа ния кальция в биоптатах эмали// Актуальные вопросы современно! медицины. Сборник научных работ молодых ученых.- Воронеж 1993,-С.60.

2. Комплексный метод диагностики начального кариеса// Актуаль ные вопросы медицины. Тезисы научно-практической конференцш (с соавт. А.А.Кунин).- Липецк, 1994,- С.32-33.

3. Лазерная терапия в комплексном лечении аллергических заболе ваний полости рта// Актуальные проблемы лазерной терапии. Тези сы докладов республиканской научно-практической конференции (< соавт. С.В.Ерина, И.А.Соколова, С.Д.Донова). - Воронеж, 1994. С.25.

4. Показания к применению низкоинтенсивного лазерного излучения для профилактики и лечения начального кариеса// Актуальные проблемы лазерной терапии. Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции (с соавт. Э.И.Дергунова).- Воронеж,1994,-С.25-26.

5. Влияние света гелий-неонового лазера на активность зубнлго налета// Актуальные проблемы лазерной терапии. Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции (с соавт. Э.И.Дергунова).- Воронеж, 1994,-С.26. >

6. Оптимизация преподавания лазерной стоматологии как фактор подготовки высококвалифицированного специалиста - стоматолога// Актуальные проблемы лазерной терапии. Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции (с соавт.

А.А.Купил, A.M.Поздняков', В.А.Борцовский и др.).- Воронеж, 1994,- С.29-30.

7. Организация и методы профилактики и лечения кариеса с использованием лазерной терапии//Учебное пособие ( с соавт. А.А.Кунин, А.И.Колтаков, Л.Ю.Мазо и др.).- Воронеж, 1994,- 12с.

8. Лазерная профилактика кариеса//Учебно-методическое пособие (с соавт. А.А.Кунин, Н.Й.Степанов, Э.И.Дергунова).- Воронеж, 1996,-24с.

9. Лазерная профилактика и лечение начального кариеса// Материалы научно-практической конференции ассоциации врачей - .стоматологов Ростовской области (с соавт. Э.И.Дергунова, А.А.Кунин).-Воронеж, 1996.-С.36-38.

10. Лечение начального кариеса с использованием лазерной терапии// Новое в диагностике и лечении заболеваний населения ЦЧО,-Воронеж, 1996.-С.44.

11. Влияние низкоинтенсивного лазерного облучения на скорость растворимости эмали// Актуальные проблемы лазерной терапии. Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции (с соавт. А.А.Кунин, И.А.Кудрявцева).- Воронеж, 1996.-С.28-29.

12. Laser prophylaxis and treatment of primary caries// Advanced Laser Dentistry. Proc. SPIE 1984 (with A.Kunin, E.Dergunova).- Washington 98227 - 0010, USA. SPIE 1995,- P.231-233.

13. Laser methods of caries prophylaxis// Effect of Low-Power Light on Biological Systems (with A.Kunin, E.Dergunova).- Barcelona, Karu, Young, ISBN, 0-8194-1994X.SPIE 1995,- Vol. 2630,- P. 94-103.

14. Comparative estimation of the effectiveness of laser and other methods of stomatological disease treatment// European biomedical optics week, BIOS Europe 96 Joint Meteeng of The European Laser Association and The Biomedical Optics Society, 7-10 Sept. 1996 (witli

A.A.Kunin, S.V.Erina, S.N.Pancova, F. Burger, R.Baumer N.N.Stepanov, L.A.Malinovskaya, I.A.Socolova, E.E.Podolskay; E.I.Dergunova, N.N.Mozhaev).-, Viena, Austria. Abstract Book.-P.96.

>

i