Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Влияние нейропептидов на механизмы адаптации материи плода в условиях родового стресса у беременных с гипертонической болезнью

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГИ АКАДЕЛШ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

’ На правах рукопису

ДЬЯКОВ АНАТОЛІЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ВПЛИВ НЕЙРОПЕПТИДІВ НА МЕХАНІЗМИ АДАПТАЦІЇ МАТЕРІ ТА ПЛОДА В УМОВАХ РОДОВОГО СТРЕСУ У ВАГІТНИХ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ

14.01.01.— Акушерство і гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ 1996

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України

Наукопі керівники:

доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна;

Офіційні опоненти:

Провідна організація:

• кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Яковлев Олександр Олександрович

• член-кореспондент АМН України, професор Тимошенко Леонід Васильович;

доктор медичних наук, професор Голота Владислав Якович

Харківський Державний медичний університет МОЗ України

Захист дисертації відбудеться « . \ . . 1996 р.

о . . . . год. на засіданні Спеціалізованої вченої Ради Д.50.14.01 по

захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями «Педіатрія», «Акушерство і гінекологія» при Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (252050, м. Київ-50, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (252050, м. Київ-50, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розіслано « ».................... 1996 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої Ради кандидат медичних наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність проблеми. У сучасному акушерстві однією з найбільш актуальних в проблема зниження перинатально! захворюваності та смертності. Серед причин перинатальних ушкоджень плода і новонародженого гіпертонічна хвороба займає одне з найперших місць (Л.В.Тимощенко и соавт., 1987; А.Г.Коломийцева, Л.Б.Гутман и co-авт., 1988; В.Е.Дашкевич И соавт., 1991; И.М.Меллина, 1992;

М.Dumont, 1987; A.Faneite, 1990). Генералізований спазм судин, що лежить в основі патогенезу захворювання, веде до значних порушень гемодинаміки та мікроциркуляції. Зниження матково-плацентарного кровотоку часто призводить до недостатності фето-плацентарної системи, хронічної гіпоксії і гіпотрофії плода і, як наслідок, до високої перинатальної смертності (Г.К.Степанковская,

1994; В.І.Грищенко, 1995; Б.М.Венцковський, 1995). Діти, народжені від матерів, хворих на гіпертонічну хворобу, із затримко» утробного розвитку, відрізняються, функціональною незрілістю, легкою вразливістю. У них частіше зустрічається неврологічна патологія та ознаки розладу мозкового кровообігу (И.С.Цыбульскзя и соавт., 1986; А.С.Бергман и соавт., 1987; Е.Pederson et al., 1988).

■ вищезгадане визначає актуальність проблеми та вказує на необхідність подальшого удосконалення методів ранньої діагностики, профілактики та терапії порушень стану матері і плода при гіпертонічний хворобі. Незважаючи на значну кількість робіт, присвячених проблемі "вагітність і гіпертонічна хвороба", багато питань цієї важкої патології залишаються невирітеними.

Зокрема, до.цього часу, не уточнено значення порушень антист-ресорних механізмів захисту у розвитку ускладненого перебігу родів, патології плода і новонародженого, не з'ясована роль окремих ланок пептндергічної системи вагітної та плода у підготовці до

родового стресу, потребує подальшого вдосконалення метод дородової підготовки вагітних з гіпертонічною хворобою.

За останні роки ендогенна опіоідна система почала Інтенсивно вивчатися завдяки її вадливій ролі у механізмах адаптації людини до стресових ситуацій. Показано, що опіати є ендогенними регуляторами болісної чутливості в організмі і мають велике значення в захисті нервової системи матері та плода від стресових ситуацій у процесі родів (П.Я.Кинтрая и соавт., 1989, 1989; А.А.Бедив,

1991). Згідно з концепцією, розробленою Ф.Г.Меерсоном (1988), в організмі існує єдина скдадноорганізована сиотема адаптації, що здійснює його захист і профілактику від стресорних ушкоджень. Доведена роль адаптації до стресорних ситуацій шляхом підвищення потужності стрес-дімітуючих систем (М.Л.Тараховский, 1988, 1990), однією з яких є опіодергічна система. Вона бере участь у компен- • саторно-пристосовних механізмах при розвитку артеріальної гіпертонії, а також знижує кисневий запит тканин (В.В.Яснецов, 1988), який вкрай необхідний при гіпертонічній хворобі, де основною патогенетичною ланкою перинатальних ушкоджень плода і новонародженого є гіпоксія. .

Відомостей щодо змін вмісту нейропептидів під час вагітності досить мало і стосуються вивчення одного чи двох пептидів, а при артеріальній гіпертонії у вагітних роботи з даного питання повністю відсутні. '

З’ясування можливих шляхів метаболічної адаптації організму, яка відбувається за участю антистресорних механізмів вахисту, відкриває нові можливості щодо підвищення стійкості як материнського організму, так і організму плода до стресових ситуацій, якими можуть бути вагітність та роди.

- з -

Мета дослідження. Науково обгрунтувати та удосконалити метод дородової підготовки вагітних а гіпертонічною хворобою з урахуванням особливостей нейропептидів в материнсько-плодовому комплексі при цій патології.

Основні завдання роботи:

1. Дослідити особливості нейропептидів в системі мати-плод при гіпертонічній хворобі у вагітних і роділь в залежності від стадії захворювзння і його перебігу.

2. Визначити взаємозв'язок між показниками нейропептидів, особливостями перебігу вагітності і родів, станом плода і новонародженого при гіпертонічній хворобі.

3. З'ясувати роль нейропептидів у підготовці вагітної та плода до родового стресу.

4. Розробити додаткові критерії прогнозу наслідку родів у вагітних з гіпертонічною хворобою на підставі даних про вміст окремих ланок пептидергічної системи.

5. Вивчити ефективність розробленого комплексного методу дородової підготовки і заходів по профілактиці і лікуванню порушень стану плода і новонародженого з урахуванням антистресорних механізмів захисту.

Наукова новизна роботи. Вперше всебічно вивчено стан окремих ланок пептидергічної системи в материнсько-плодовому комплексі у вагітних з гіпертонічно» хворобо» при різних клінічних її проявах. Розкриті деякі патофізіологічні механізми акушерських і пери-натальних ускладнень при гіпертонічній хворобі з урахуванням стану нейро-гуморальних систем. З'ясована роль нейропептидів у підготовці вагітної і плода до родового стресу і ранньої постнаталь-ної адаптації новонародженого. Вперше запропоновані рівні вмісту опіоідних пептидів для діагностики утробної гіпоксії плода. Впер-

ие методом кореляційного аналізу виявлені зв'язки мі« рівнем ен-дорфінів, енкефадінів, ангіотензину И, кортизолу, АКТГ і частотою виникнення акушерських і перинатальних ускладнень.

Науково обгрунтована доцільність застосування в комплексі дородової підготовки аналога природного медіатора центральної ■ нервової системи - фенібуту і стимулятора окисного фосфорилювання

- цитохрому С, що підсилює процеси метаболічної адаптації матері і плода до родового стресу у хворих на гіпертонічну хворобу.

Практичне значення роботи. На основі отриманих даних визначені додаткові критерії діагностики утробної гіпоксії плода. Вдосконалено метод дородової підготовки вагітних з гіпертонічною хворобою, до дало змогу знизити частоту ускладнень в родах і по-кавники перинатальної захворюваності і смертності.

Осн’.вні положення. що виносяться на захист:

1. Зміни показників нейропептидів наприкінці вагітності є одним з багатьох компонентів загальної пристосовної реакції матері та плода до родового стресу.

2. Емоційне збудження та больові відчуття на початку родів викликають активацію гіпоталамо-гіпофіз-адреналової системи, що необхідно для оптимального перебігу родів. Під час родів, що є моделлю стресу у вагітних, вивільнення АКТГ, опіоідних пептидів та інших біологічно активних речовин відбувається у тісній взаємодії та відіграє важливу роль в механізмах адаптації.

3. При тяжкому перебігу гіпертонічної хвороби зниження рівня кортизолу вказує на виснаження гіпофіз-адреналової системи, щр поруч в гіпєрреактивністю опіоідної системи призводить до виникнення ускладнень з боку матері і плода, а також затрудняє формування постадаптаційних реакцій у новонароджених.

4. Надмірне підвищення ендорфінів є важливим критерієм діаг-

. - 5 -

ностики утробної гіпоксії плода у вагітних і роділь з гіпертонічною хворобою. '

5. Включення в комплекс дородової підготовки заходів, які спрямовані на підвищення антистресорних механізмів захисту організмів матері і плода, сприяє зниженню частоти ускладнень в родах і перинатадьної патології.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в практику роботи родопомічних закладів Донецької, Харківської, Київської, Вінницької областей, клінічної лікарні N 5 м.Києва. Теоретичні положення і практичні рекомендації включені в цикл лекцій курсів інформації і стажування по темі "Екс-трагенітальна патологія і вагітність" при Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України. .

Апробація роботи. Матеріали дисертації представлені на конференції молоді« вчених України (Вінниця, 1989, 1995), IX з’їзді акушерів-гінекологів УРСР (Дніпропетровськ, 1991), науково-практичній конференції 'акуиерів-гінекологів України (Донецьк, 1994), науковій конференції Інституту педіатрії, акушерства і гінекології (Київ, 1990).

По матеріалам дисертації опубліковано 6 робіт.

Структура і обсяг дисертації-Дисертація викладена на 110 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 22 таблицями, ю рисунками. Робота складається із вступу, огляду літератури, глави, присвяченої методам досліджень, трьох глав з викладенням результатів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Покажчик літератури вміщує 355 джерел. '

- в -

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта в розробку наукових результатів. '

1. Клінічне спостереження 110 вагітних з гіпертонічною хворобою і ЗО здорових жінок контрольної групи. Аналіз перебігу вагітності, родів, післяродового періоду і стану новонародженого.

2. Забезпечено визначення вагітних і роділь основної і контрольної груп для дослідження показників нейропептидів.

3. Лікування вагітних з гіпертонічною хворобою за запропоно-

ваною методикою дородової підготовки з подальшою оцінкою її ефективності . ■

4. Аналіз отриманих результатів та їх математична обробка.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено клініко-лабораторне та інструментальне обстеження 140 вагітних, в тому числі ПО з гіпертонічною хворобою і зо практично здорових, які склали контрольну групу. У 65 (59 7.) обстежених вагітних діагностована І стадія гіпертонічної хвороби, у 45 (41 7.) - II стадія захворювання.

Крім загального клініко-лабораторного обстеження в кожній групі вивчені особливості системи нейропептидів: ендорфіни, енке-фаліни, АКТГ, вазопресин, ангіотензин И та кортизол. Дослідження проводили в 38 - 40 тижнів вагітності, в І періоді родів, в периферичній крові матері і судинах пуповини (окремо артерія і вена).

Для радіоімунологічного аналізу р-ендорфіна, мет-енкефаліна і лей-енкефадіна використані стандартні набори фірми "Incstar Corporation” (США); для АКТТ - набори фірми "Sea-Ira-Sorin" (Франція), кортизолу - набори, які випускає Інститут біоорганічної хімії АН Біларусі; рівні вазопресина і ангіотензина II досліджували за допомогою наборів фірми "Bucheman" (Швейцарія).

Радіоактивність в зразках, що досліджувались, визначали на автоматичній бета-системі "Валлак 1910" фірми LKB-фармація (Швеція). Всі дослідження проведено відповідно з інструкціями фірм, які додавались до стандартних наборів.

Для оцінки стану плода проводилось кардіотокографічне обстеження з використанням нестресового тесту на біомоніторі ВМТ 9141 фірми RFT та ультразвукове дослідження для визначення його біофізичного профілю. Для оцінки отриманих результатів кардіотокограм використовували бальну систему трактовки характеру серцевої діяльності плода за шкалою K.Hammaher (1978).

Для'характеристики стану новонародженого використовували шкалу Апгар, а також показники фізичного розвитку і перебігу раннього неонатального періоду.

Аналіз перебігу вагітності, родів, стану плода і новонародженого проведено з урахуванням стану матері, виявлених порушень в нейро-ендокринній системі.

Статистична обробка результатів проведених досліджень здійснювалась на ПЕОМ IBM 386 за допомогою спеціально розроблених програм (лінійний, нелінійний кореляційний та регресивний аналізи). Усі дані оброблені методом варіаційної статистики, прийнятим в медицині та біології (И.Т.Шевченко, 1970). Рівень достовірності (р) різниці середніх визначали за критерієм Стьюдента, оцінку різниці в розмірах долей (відсотків) - по критерію (кутового перетворення Фішера).

Результати дослідження і їх обговорення. Проведений аналіз показав, що при гіпертонічній хворобі значно частіше, ніж у здорових, спостерігаються різні відхилення від фізіологічного перебігу вагітності і родів. Важливо відзначити, що частота акушерських і перинатальних ускладнень знаходиться .в прямій залежності '

від стадії захворювання і його перебігу. Гак, частою патологією у жінок з артеріальною гіпертонією сули пізні гестози (52,7 X проти

10,0 7. у вдорових, р < 0,01), загроза переривання вагітності, яка відзначена у 27,6 X вагітних. Явища, утробної гіпоксії плода були виявлені у 50,9 X хворих, затримка його розвитку - у 20,2 7.. При II ст. захворювання збільшується частота ускладнень. Так,.півні гестози трапляються вдвічі частіше і протікають тяжче і важко піддаються лікуванню. їх характерною особливістю є ранній початок (до 28 тижнів вагітності), що значно погіршує прогноз для матері і плоду. Передчасні роди спостерігаються в 2,5 рави частіше ніж при І ст. захворювання. У 3,4 7. випадків зустрічається завмерла вагітність (до 22 тижнів). .

Серед ускладнень родів у обстелених хворих слід відзначити несвоєчасне відходження навколоплодних вод .(48,6 X проти 12,3 X, р < 0,05), слабкість родової діяльності (Зі,б х і 16,6 X), кровотечі (31,5 X і 6,6 X, р < 0,05). Шляхом операції кесарева розтину розроджено 10,7 х хворих при І ст. захворювання та 23,2 7. - при

II. Частота асфіксії новонароджених склала 39,7 X проти 6,6 X у здорових (р < 0,05).

Таким чином, у хворих на артеріальну гіпертонію а достатньо високою частотою зустрічаються акушерські і перинатальні ускладнення, що обумовлює необхідність розробки методу дородової підготовки для підвищення компенсаторно-пристосовних механізмів материнсько-плодового комплексу при цій патології. З цією метою проведено вивчення гормонів стресу трьох ендокринних осей-гіпотала-мус-гіпофіз-адреналової системи.

В результаті проведених досліджень встановлено, що в родах рівень опіоідних пептидів був вище (як в контрольній, так і в основній групах), ніж у жінок на 38-40-му тижні вагітності

(р < 0,05), про що свідчить напруження опіадергічних нейронів на родовий стрес (табл. і).

При дослідженні вмісту пептидів в пуповиниій крові виявлено, що при родах через природні родові шляхи опіатів вірогідно більше в материнській крові, ніж у плода (відповідно при І ст. захворювання р-ендорфін - 48,8+4,14 пмодь/д і 13,б±і,02 пмоль/л, мет-ен-кефалін - 103,2±12,3 і 64,4±6,Є пг/мл, лей-енкефалін - 570,1±32,1 і 177,6±16,б пг/мл) і зростання вмісту цих пептидів при гіпертонічній хворобі II ст. (р-ендорфін - 61,9±4,14 і 14,4±1,7 пмоль/л, мет-енкефалін - 59б,б±39,7 і 127,2±13,8 пг/мл, лей-енкефалін -І207,9±44,5 і 494,7±29,9 пг/мл). Отже, роди у вагітних з гіпертонічною хворобою виявляють більш виражений стресорний вплив на організм, ніж у здорових, що пов’язано з активацією пептидергічної системи у відповідь на гіпоксію організму матері, яка обумовлена генералізованим спазмом судин, що лежить в основі патогенезу захворювання і фізичним напруженням в родах. .

Можливо, подібна закономірність біологічно обгрунтована і вказує на виникнення адаптивної реакції в материнсько-плодовому комплексі до стресової ситуації, якою в роди. Не виключено, що в цих умовах, включаються також захисні механізми для найбільш уразливого органу - мозку плода, які сприяють створенню так званої фізіологічної гіпоксії шляхом звуження кровоносних судин і викида ендогенних опіатів (П.Я.Кинтрая и соавт., 1988). На думку авторів встановлюється так би мовити охоронний режим для мозку, підвищується толерантність організму плода до можливих порушень гомеостазу під час родів. .

У дітей, народжених у стані легкого ступеня асфіксії, концентрація в плазмі пуповинної крові р-ендорфінів склала -16,6*1,5 пмоль/л при 10,8+0,9 пмоль/л у новонароджених з оцінкою З-

Таблиця 1

Вміст ендорфінів (пмоль/л) і енкефадінів (пг/мл) у вагітних і роділь а гіпертонічно») хворобою

Групи обстежених р-ендорфін мет-енкефалін лей-енкефалін

38-40 ■линів 1-й період родів 38-40 тижнів 1-Й період . родів 38-40 тилшів 1-Й період родів

1. Здорові 2. з гіпертонічною хворобо»: І стадія Іі стадія 14,9+0,8 20,0+1,2 27,2+1,4* 48,8+4,14* 38,6±3,14* 61,9±4,19* 43,3+1,2 108,7+4,2 62,8±1,9* 103,2+12,3 1б?,1±10,8** 596,6±39,7** 1В1,145,8 341,8±17,1 1 О 1 232,2+16,1* 570,1±32,1** 538,3±28,5** І207,9±44,5**

Достовірність різниці з показниками у 'здорових * - при р < 0,05 ** - ПРИ р < 0,001

- 11 - .

Апгар 8-10 балів (р < 0,05), відповідно мет-енкефадіну - б4,4±6,б та 42,8±2,5 пг/мл (р < 0,01), дей-енкефаліну - 177,В±іб,б та 1Б0,2±11,3 пг/мл, (р < 0,05). У новонароджених а асфіксією тяжкого ступеня 21,б±2,7 пмоль/д і 151,8±15,3 та 602,4±24,1 пг/мл відповідно. Отже, в залежності від тяжкості асфіксії прямопропорцій-но збільшується концентрація ендорфінів та енкефалінів (р < 0,05). ' Аналіз даних вказує також на те, що компенсаторні здібності плода до ендогенного знеболювання краще зберігаються при гострій гіпоксії, в той час як при хронічній формі компенсаторні можливості, плода виснажені (з-ендорфін - 12,9±1,4 пмодь/д при хронічній гіпоксії і 19,6±1,5 пмодь/л при гострій), тому до захисна роль •опіоідної системи проявляється до певного рівня гіпоксії або больового стресу. При подальшому їх поглибленні ця захисна реакція досягає критичної межі, а виникаюча потім гіперреактивність цієї системи призводить до пригнічення ряду функціональних систем організму, в тому числі серцево-судинної та дихальної. По даним П.Я.Кинтрая и соавт. (1989) гіпоксія підсилює відчуття болю, а остання, навпаки, заглиблює гіпоксію. Можна зробити висновок, що в залежності від тяжкості гіпоксії плода посилюються його стресові, зокрема, больові реакції, про що свідчить підвищення в пупо-винній крові вмісту ендогенних опіатів (р <0,05)І ЩО може свідчити про наявність у нього процесів саморегуляції больових реакцій. -

Відносно змін, що відбуваються в гіпофіз-адреналовій системі, яка відіграв особливу роль в забезпеченні складних адаптаційних реакцій І бере активну участь в розвитку плода, то отримані нами дані свідчать про те, що родовий процес стимулює гіпо-фіз-надниркову систему. Дійсно, концентрація кортизоду в сироватці крові матері в першому періоді родів (1430,1+38,1 нмоль/л при Л*

І ст. захворювання і 1536,8+55,1 нмоль/л при II ст., у здорових жінок 1241,6+69,8 нмоль/л) значно вища, ні» в кінці вагітності (ВІДПОВІДНО 989,6+41,4 НМОЛЬ/Л, 885,1+35,2 НМОЛЬ/Л І 769,7+67,9 НМОЛЬ/Л, р < 0,05). .

В судинах пуповини як в артерії, так і у вені, вміст кортизолу при гіпертонічній хворобі, незалежно від стадії захворювання значно перевищує його рівень в порівнянні з контролем. Так, при І ст. захворювання в артерії і вені рівень кортизолу склав 1127,2+35,2 І 1082,3+38,1 НМОЛЬ/Л при 822,5+56,2 І 612,2+55,1 НМОЛЬ/Л у здорових жінок (р < 0,05). .

Несподіваним виявився і рівень кортизолу в судинах пуповини при операції кесаревого розтину, яка проводилась до початку родів (367,32+31,6 - артерія і 298,8+29,8 нмоль/л - вена). Отже, відсутність -.омпоненту родового стресу, який спостерігається при ро- • дах через природні родові шляхи, вказує на специфічне функціонування гіпофіз-адренадової системи, особливістю якої є зменшення кортизолу.

У вагітних, хворих на гіпертонію, вміст АКТГ вірогідно вищий відносно цього показника у здорових жінок (р < 0,05). В родах вміст АКТГ в крові значно зростає і рівень цього пептиду досягає 223,3+16,4 пг/мл при 165,1+16,1 пг/мл у здорових (р < 0,05). На значне підвищення рівня кортикотропину в родах вказують й інші автори (Г.А.Падлади и соавт., 1987; ю.В.Дондюк, 1990). Отже, як і при будь-якому надмірному впливі на організм, так і під час родів має місце активація гіпофіз-адреналової системи у відповідь на гіпоксію материнського організму при артеріальній гіпертонії та при значному фізичному навантаженні в родах. Дивно, що ближче до родів вміст АКТГ при II от. захворювання 8начно нижчий (108,2+10,4 пг/мл), ніж при І ст. (150,7+13,2 пг/мл), щр, можли-

- 13 - .

во, є відображенням зворотнього зв’язку між корою надниркових залоз та регулюючим її гіпоталамо-гіпофізарним комплексом. Відповідно знижується виділення АКТГ та зменшується активуючий вплив гіпофіза на біосинтез гормонів кори надниркових залоз. В родах вміст його різко підвищується (р < 0,05). '

Це ще раз свідчить про те, що роди у такої категорії хворих проходять з перевантаженням гіпофізарно-надниркової системи, що нерідко є причиною зриву компенсаторно-пристосовних реакцій організму і розвитку з боку матері та плода різних ускладнень.

Рівень АКТГ при фізіологічних родах у здорових роділь в пу-повинній артерії склав 75,3+6,56 пг/мл, у венозній - цей показник виявився нижчим, ніж в артеріальній, і дорівнював 57,4+7,03 пг/мл (р < 0,05). Можливо припустити, що підвищення вмісту АКТГ в артеріальній пуповинній крові плода пов'язано з керівним механізмом опіатів на секрецію кортикотропіну, збільшення якої не впливає на рівень кортікостероїдів, зокрема, кортизолу. Те, що між артеріальним і венозним вмістом АКТГ відмічена різниця може свідчити і про те, що в артеріальній пуповинній крові кортикотропін плодового походження. В той же час цілком імовірно, що рівень 98,4+8,6 пг/мл у венозній-крові пуповини порівняно з 165,1+15,1 пг/мл в материнській крові міг би свідчити про бар’єрну функцію плаценти для цього пептиду. ■

У плода при II ст. захворювання у матері вміст АКТГ і кортизолу значно вищий (р < 0,05), що може бути пов'язано з хронічною кисневою недостатністю в результаті стресової ситуації на гіпоксію, яка призводить до активації системи гіпоталзмус-гіпофіз-кора надниркових залоз плода, що може викликати розвиток тяжких ускладнень. '

Проведений нелінійний кореляційний та регресивний анвЛІРИ

- 14 - .

виявили зв'язок між рівнями АКТГ та р-ендорфіном (рис. 1). При збільшенні концентрації останнього зростає і рівень АКТГ (г-0,64, р < 0,01). Мі» рівнями кортизолу, р-ендорфіну, мет- і дей-енке-фалінами виявлена значна зворотня кореляційна зале»ність (відповідно - 0,72, р < 0,001; - 0,44, р < 0,05; - 0,46, р < 0,01). Дри зростанні наприкінці вагітності, Слижче до родів, вмісту ендорфі-нів і енкефалінів рівень кортизолу знижується (рис.2).

Відносно вазопресину то згідно отриманим даним, особливих амін, пов’язаних а процесами стресу і адаптації, в обстежених групах вагітних нами не визначено. В родах рівень вазопресину був значно нижчим, ніж в кінці вагітності (р < 0,05). в крові судин пуповини його вміст тако» був нижчий, ні» в крові матері (артерія

- 4,53¿0,16 нг/л, вена - 2,20±0,39 нг/д при 13,6+0,93 нг/л наприкінці вагітності І 8,3±0,87 нг/л в 1-му періоді родів, Р < 0,05). Отже, інформативність показника вазопресину для оцінки стресової ситуації організму при даній постановці досліджень виявилась незначною. .

При вивченні ангіотенаину II - найбільш сильного вазопресор-ного фактору, встановлено підвищення його вмісту у хворих на гіпертонію порівняно зі здоровими вагітними (р < 0,05). Підвищення його в родах вказує на активність функцій пептидергічних систем гіпоталамуса в цей період. Дещо несподіваним Суло зниження ангіо-тензину II (до 8,ві0,6 пг/мд при 28,2±1,6 пг/мд у здорових) при тяжкому гестоаі і гіпоксії плода, коли необхідно було ставити питання про дострокове родорозв’язання. Отримані дані послужили основою для розробки діагностичній критеріїв визначення тяжкості стану хворої і прогнозу для матері і плода. Серед обстежених нами вагітних при наявності таких показників Сули достроково родороз-ршені 11 жінок. На зниження цього пептиду при симптомах преек-

АКТГ

пг/мл

Рмс.1 Нелінійна кореляційна залежність між рівляші АКТГ та бета-ендорфіну в плазмі крові ' при гіпертонічній хворобі в термінах 38-40 тижнів. Зв'язок прямим сильний

Кортизол

нмоль/л

Бета-ендорфія

тшль/л

Рнс.2 Нелінійна кореляційна залежність між рівнями кортизолу та бета-ендорфіну в плазмі крові матері при гіпертонічній хворобі в термінах 38-40 тижнів. Зв'язок зворотній СИЛЬНІШ

дампсії і еклампсії вказують також роботи E.Nicholson et al. (1987), L.Arnora (1988).

Таким чином, нашими дослідженнями встановлено, що вагітність і роди знаходяться під безпосереднім контролем пептидергічних систем центральних регулюючих структур. В родах, як і при інших видах стресу, відбувається викид акумульованої енергії, що вабез-лечує оптимальні умови для народження дитини. У вагітних та ро-діль, хворих на гіпертонічну хворобу, стресові ситуації в родах призводять до вираженого напруження гіпоталамо-гіпофіз-адренало-вої системи матері та плода, що супроводжується ускладненнями і потребує проведення заходів, направленій на підвищення функціональної активності стрес-лімітуючих систем і, зокрема, їх центральних механізмів регуляції. З метою підвищення антистресорних механізмів захисту при емоційно-больовій і фізичній напруженості деякі автори (Ф.З.Меерсон и соавт., 1987; М.Л.Тараховский и со-авт., 1988) рекомендують використовувати аналоги природних медіаторів центральної нервової системи - як фенібут. Нами в комплексну дородову підготовку вагітних з гіпертонічною хворобою окрім фенібуту був також включений стимулятор окисного фосфоршвовання -цитохром с. -

Вивчення ефективності комплексної дородової підготовки проведено у 80 вагітних з гіпертонічною хворобою. Контрольну групу склали ЗО жінок, яким проводилась дородова підготовка і ведення родів відповідно методичним рекомендаціям "Диспансерное наблюдение, ведение беременности и родов при' гипертонической болезни (Київ, 1983). При розподілі хворих на групи використано принцип рандомізації а дотриманням правил "сліпого контролю". По віку, давності і тяжкості захворювання групи обстежених були рівнозначні. При оцінці ефективності дородової підготовки враховували змі-

ни показників нейропептидів у жінок в гіпертонічного хворобою, в комплексну терапію яких, окрім лікування основного захворювання, були включені препарати, направлені на підвищення функціональної активності стреслімітуючих систем.

Аналіз отриманих даних показав, що комплексна дородова підготовка, розроблена а урахуванням особливостей систем адаптації в материнсько-плодовому комплексі при артеріальній гіпертонії, виявляє більш виражений сприятливий ефект на організм вагітної і плода в порівнянні з загальноприйнятим лікуванням.

У 79 % вагітних з гіпертонічною хворобою відмічається виражений коригуючий ефект комплексної терапії на показники нейропептидів. В динаміці родової діяльності вміст стресорних гормонів в крові підвищувався в меншій мірі, ніж в контрольній групі, що свідчить про більш високий рівень адаптації до родового стресу. Так, концентрація кортизолу в крові склала 697,1+30,2 нмоль/л проти 891,5+31,3 нмоль/л в контрольній групі, в судинах пуповини

- 982,3+38,1 нмоль/л І 1128,1+26,2 нмодь/Л (р < 0,05); вміст АКТГ

- 81,146,9 ПГ/МЛ проти 141,5412,2 пг/мл відповідно (р < 0,05), в ПУПОВИННІЙ крові - 98,4±8,б ПГ/МЛ І 156,1411,4 пг/мл (р < 0,05). Рівень з-ендорфіну - 35,6+3,91 НМОЛЬ/Л І 61,9+4,19 нмоль/л (р <

0,05); в судинах пуповини - 10,6+0,9 нмоль/л і 14,4+1,02 нмоль/л.

Позитивно впливав комплексна терапія також на перебіг родів. Частота ускладнень помітно нижча ніж у жінок, які отримували тільки традиційне лікування (р < 0,05). Так, частота несвоєчасного відходження навколоплодних вод зменшилася на 10,6 Ж, гіпоксія плода більш ніж у 2 рази, слабкість родової діяльності і кровотечі в 1,5 рази (р < 0,05). Частота оперативних втручань в родах склала 13.7 7. проти 30.1 % (р < 0,05) в контрольній групі. Після одноразового приймання фенібуту під час родів при гіпоксії плоду

збільшувалась варіабільність серцевого ритму плода, вникала монотонність ритму. Необхідно відмітити, що при нормальному стані плода значного впливу фенібуту на показники амплітудно-частотних характеристик кардіотокограм плода не виявлено. Все це дозволяє припустити можливість впливу преларата на вищі регуляторні механізми життєзабезпечення плода, а також є підтвердженням точки зору про адаптогенні властивості цього препарату (Н.А.Богачев,

1985). Зменшилась частота асфіксій новонароджених на 12,6 %. Отже, під впливом комплексної дородової терапії з вивченням заходів, направлених на підвищення антистресорних механізмів захисту матері і плода, вменшилась частота акушерських і перинатальних ускладнень. ■

Перебіг періоду ранньої неонатаиьно'і адаптації у новонароджених, матері яких отримали розроблений комплекс дородової підготовки, був вначно кращим. Захворюваність новонароджених склала

18,5 7. проти 36,5 X у дітей контрольної групи.

Таким чином, результати досліджень демонструють високу ефективність і. доцільність примінення комплексу дородової підготовки, який приводить до підвищення адаптаційно-пристосовних механізмів в системі мати-плод при гіпертонічній хворобі, що проявляється зниженням функціональної напруги з боку гіпоталамо-гіпофіз-над-ниркової системи, поліпшенням стану плода і новонародженого, зменшенням частоти ускладнень в родах. Ефективність такої терапії дозволяє рекомендувати її для впровадження в практику.

ВИСНОВКИ

1. При гіпертонічній хворобі значно частіше, ніж у здорових жінок спостерігаються тяжкі ускладнення вагітності і родів - пізні гестози, передчасні роди, гіпоксія плода і його гіпотрофія, кровотечі, асфіксія новонародженого. Перинатальна смертність

. - 19 -

збільшується в 2 рази. Частота і характер акушерських і перина-тальних ускладнень визначається стадією захворювання, його перебігом і терміном вагітності.

2. У здорових ланок наприкінці вагітності мають місце зміни показників системи нейропептидів, що є одним з багатьох компонентів загальної пристосовної реакції матері та плода до родового стресу, а також необхідно для оптимального перебігу родів.

3. Нейро-ендокринний дисбаланс в материнсько-плодовому комплексі при гіпертонічній хворобі у вагітних в дородовому періоді проявляється більш вираженою активацією гіпоталамо-гіпофіз-адре-надової системи, що свідчить про порушення адаптаційно-пристосовних механізмів до стресових ситуацій в родах.

4. Роди є стресом для матері і плода на що вказує висока концентрація ендорфінів, енкефалінів, АКТГ і кортизолу в периферичній крові роділлі і судинах пуповини.

5. Найбільш виражені порушення адаптаційних механізмів до стресорного впливу родів відмічається у жінок з II ст. захворювання. На виснаження функціональних можливостей гіпофіз-адренало-вої системи у таких хворих вказує зниження рівня кортизолу, що поруч з гіперреактивністю опіоідної системи призводить до виникнення ускладнень вагітності і родів.

6. Виявлено прямий корелятивний зв'язок між рівнем показників ендорфінів та частотою гіпоксії плоду (г-о,7іб); між вираженими змінами нейропептидів і станом новонародженого (г-0,670).

7. Наявність артеріо-венозної різниці для вмісту ендорфінів і кортикотропіну в судинах пуповини свідчить про участь плода в метаболізмі цих пептидів.

8. Комплексна дородова підготовка з застосуванням фенібуту і цитохрому-С, яка направлена на підвищення антистресорних механіз-

мів захисту материнсько-плодового комплексу при гіпертонічній хворобі у вагітних, сприяє нормалізації функціонального стану гі-поталамо-гіпофів-адренадової системи, а також сприятливо впливав на перебіг родів, стан плода (по даним кардіотокографії) і новонародженого, щр дозволяє рекомендувати її для широкого впровадження в практику.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. в групу ризику по виникненню перинатальної патології слід відносити вагітних і роділь в гіпертонічною хворобою.

2. Прогностично несприятливими, які вказують на підвищену можливість виникнення порушень стану плода і новонародженого є слідуючі показники нейропептидів: в кінці вагітності концентрація р-ендорфіну понад 40,0 пмоль/л, мет-енкефаліну - 170,0 пг/мл, кортизолу - ЮОО нмоль/л; в родах відповідно - 61,0 пмоль/л,

506,0 пг/мл, 1500 нмоль/л; в судинах пуповини - 16,5 пмоль/л,

64,5 пг/мл, 1200 нмоль/л.

3. з метою підвищення антистресорних механізмів захисту організму матері і дитини, профілактики і корекції акушерських і перияатальних ускладнень в комплекс дородової підготовки вагітних з гіпертонічною хворобою включати аналог природного медіатора центральної нервової системи - фенібут (по 0,25 два рази на день на протязі 7 днів); стимулятор окисного фосфорилювання - цитохром С (15 мг один раз на день на протязі 7 днів). В родах при загрозі утробної гіпоксії плода одноразово призначати фенібут в тій же дозіровці.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Особенности гормональной функции фето-плацентарной системы у беременных с гипертонической болезнью // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. X конф. молодых ученых-медиков Украйно-

- 21 -

КОЙ ССР. Винница, 1989. - С.128-129 (соавт.: Н.И.Сопко).

2. The role of Opioid Peptide in the Development of Arterial Hypertension Pregnancy // European association of Gynaecologists and Obstetricians. 6th Meeting. - Moscow, 1991, 5-8 june. -P.147-148 (et. V.Dashkevitch, A.Jakovlev).

3. Гормоны системы мать-плод в диагностике состояния плода

при экстрагенитальной патологии у беременных // Материалы IX съезда акушеров-гинекологов Украины. - Киев, 1991. - С.72-73 (соавт.: Н.И.Солонец, Т.Г.Овчар). ,

4. Концентрація пептидів в пуповинній крові при критичних станах пгода і новонародженого // функціональні методи дослідження в акушерстві та гінекології. Наук-практ. конф. акушерів -гінекологів України - Донецьк, 1994. - С. 72-73.

5. Вплив електроакупунктури на амплітудно-частотні характеристики кардіотокограм плода // Функціональні методи дослідження в акушерстві та гінекології. Мзтеріади наук-практ. кокф. акушерів -гінекологів України - Донецьк, 1994. - С.57-58 (співавт.:

В.є.Дашкевич, Г.о.Мокрик).

6. Вплив фенібуту на стан плода і новонародженого при дородовій підготовці вагітних з гіпертонічною хворобою // Актуальні питання акушерства та гінекології. Матер, конф. молодих вчених. -Вінниця, 1995. - с.60-61.

РЕЗЮМЕ

А.В.Дьяков. Влияние нейропептидов на механизмы адаптации матери и плода в условиях родового стресса у беременных с гипертонической болезнью.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киер,

1995. РУКОПИСЬ. ■

Работа посвящена вопросам снижения перинатальной патологии у беременных о гипертонической болезнью. Отмечены особенности нейропептидов в материнско-плодовом комплексе при данной патологии у беременных. Установлена роль нейропептидов в подготовке беременной и плода к родовому стрессу и ранней постнатадьной адаптации новорожденного. Разработаны критерии ранней диагностики гипоксии плода. Предложен метод дородовой подготовки беременных с гипертонической болезнью, направленный на повышение антистрессорных механизмов защиты матери и плода, показана его эффективность.

Ключевые слова: нейропептиды, родовой стресс, адаптация, гипоксия плода, новорожденный. • -

SUMMARY .

Dyakov А.V.. The influence of neuropeptides on mother and fetus adaption mechanism under circumstances of labour stress in pregnant with hypertension.

Dissertation for scientific degree of candidate of sciences by speciality 14.01.01. - Obstetrics and Gynaecology. Institute for Pediatrics, Obsterics and Gynaecology, Academy of Medical Sciences of the Ukraine. Kiev, 1996. Manuscript.

This scientific work is devoted to the problem of perinatal pathology reducing in pregnant with hypertension. The peculiarities of neuropeptides are marked in maternal - fetal complex in case of this pathology. The role of neuropeptides is established in preparation of pregnant and fetus to labour stress and to early postnatal adaption of newborn. There are carried out the fetal hypoxia early diagnostic criteria. There is introduced the antenatal preparation method for pregnant with hypertension,