Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Длительная терапия дюрантными нейролептиками больных параноидной шизофренией

"ч,' На правах рукописи

»

Ч

вильянов

Владимир Борисович

ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЮРАИТНЫМИ НЕЙРОЛЕПТИКАМИ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

14.00.13 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1998

Работа выполнена на кафедре психиатрии Саратовского Государственного медицинского университета и в отделе терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор С. Н. Мосолов

Официальные онпоненты

доктор медицинских наук, профессор В. П. Белов

кандидат медицинских наук А. Б. Шмуклер

Ведущая организация

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Защита состоится «_»_ 1998 г. на заседании

диссертационного совета К. 084.41.01 по защите кандидатских диссертаций при Московском НИИ психиатрии МЗ РФ (107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_» _ 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т. В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Относительно широкая распространенность параноидной шизофрении, нестабильность ремиссий (Л. М. Шмаонона, Ю. И. Либерман, 1982; Н. W. Dunham, 1976), увеличение числа терапевтически резистентных вариантов течения (Р. Я. Бовин, 1970, 1975; A. J1. Гамбург с соавт., 1973, 1979. 1992; А. А. Недуш. 1986; Н. Hippius, J. Matussek, 1970), высокая стоимость лечения при недостаточной его эффективности (Доклады ВОЗ, 1993 г.) придают проблеме терапии этого заболевания не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение.

Помимо купирования собственно продуктивных расстройств, в настоящее время псе более значимыми являются следующие критерии эффективности лечения; влияние на негативную симптоматику, уровень функционирования, субъективную оценку качества жизни, удовлетворенность пациентов лечением и его материальная доступность.

Многолетний опыт использования дюрантных нейролептиков дал основание ряду исследователей (Auch W., 1970; Г. Я. Анруцкий с соавт., 1971; Р. Я. Бовин с соавт., 1971, 1977; А. Л. Гамбург с соавт., 1975, 1980) отметить, что эти препараты не только позволяют контролировать прием лекарств больными в амбулаторных условиях, но и обладают более широкими возможностями антипсихотического воздействия, особенно у пациентов с резистентной к другим методам лечения симптоматикой.

Интерес к терапевтическим возможностям дюрантных нейролептиков обусловлен еще и тем. что их применение, в отличие от обычных препаратов, обеспечивает непрерывность лекарственного воздействия в течение длительного (порой

2. 3.1КИЧ 3397

многолетнего) периода. При этом наблюдаются замедление темпа прогредиентности заболевания, «смягчение» выражен-ностн негативных проявлений.

В этой связи целым рядом клиницистов (Ereshevsky L., Saklad S. R. et al., 1985; McKane J. P., Robinson A. D. et al., 1987; Авруцкий Г. Я., 1988) особенно актуальным признается поиск дифференцированных показаний к применению дю-рантных нейролептиков, основанных на длительном динамическом наблюдении за больными (Osser D. N., 1989; Докл. научн. гр. ВОЗ, 1993). Рассмотрение этого вопроса требует, в свою очередь, четких ориентиров в динамике течения шизофрении, исходя из которых можно было бы прогнозировать благоприятную или неблагоприятную динамику болезни.

В проблеме оптимизации психофармакотерапии шизофрении большой удельный вес имеют вопросы долговременной перспективы, направленные на предотвращение негативных последствий болезненного процесса. Так как дюрантные нейролептики обладают широким спектром антипсихотической активности, это позволяет рассматривать их в качестве средств, способных активно вмешиваться в течение болезни.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящей работы заключалась в оценке эффективности и переносимости длительного применения различных дю-рантных нейролептиков у больных параноидной шизофренией в сравнении со стандартной (пероральной) нейролептической терапией.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. Сравнительное клинико-катамнестическое изучение эффективности иротиворецидивного лечения, качества и продолжительности ремиссий при длительном применении дю-рантной и стандартной нейролептической терапии у больных параноидной шизофренией.

2. Уточнение особенностей динамики психопатологической (продуктивной if негативной) симптоматики при длительном применении традиционных и дюрантных нейролептиков у больных параноидной шизофренией с использованием в этих целях шкалы психометрической оценки — PANSS.

3. Сравнительное изучение результатов интеграгивной оцен-

ки качества жизни больных (при помощи формализованных шкал) в условиях длительной терапии дюрантными или традиционными нейролептиками.

4. Исследование влияния отдельных клинических показателей на оценку функционирования и качества жизни больных параноидной шизофренией при длительном лечении дюрантными препаратами.

5. Разработка системы длительной дифференцированной терапии дюрантными нейролептиками больных параноидной шизофренией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые дана сравнительная оценка проявлений течения заболевания в условиях долговременного применения дюрант-ных и традиционных нейролептиков у больных параноидной шизофренией. Показана возможность существенного повышения эффективности терапии и уровня социальной адаптации больных параноидной шизофренией за счет длительного применения пролонгированных препаратов.

Установлено, что длительное лечение больных параноидной шизофренией пролонгированными нейролептиками, по сравнению с применением традиционных препаратов, дает возможность более эффективно предотвращать развитие обострений, замедляет темп ирогредиентности заболевания при различных вариантах течения и способствует уменьшению выраженности негативных проявлений (оцениваемых по шкале РА№8), при более высоком, в целом, уровне толерантности.

Впервые подчеркнута важность разделения первичных и вторичных негативных расстройств, с точки зрения длительной терапии дюрантными нейролептиками. Получены сравнительные данные о влиянии длительной терапии дюрантными и традиционными нейролептиками на интегративные показатели качества жизни, оцениваемые по шкале С^ЬЯ и общей оценки функционирования (по шкале ОАР), а также о зависимости этих показателей от негативных психических изменений исследуемых больных.

Теоретически новыми являются результаты сравнительной оценки степени прогностической значимости отдельных пси-

хопатологических проявлений, наблюдаемых при длительном применении дюрантных нейролептиков, для клинико-соци-альных характеристик больных в динамике заболевания. При этом установлено, что некоторые клинические проявления, констатируемые в ходе длительной терапии дюрантными нейролептиками, имеют прогностическое значение для оценки эффективности их применения.

Отмечено, что указанные клинические особенности существенно отличаются от тех, которые являются предикторами эффективности в ходе длительной терапии традиционными препаратами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны дифференцированные критерии применения дюрантных нейролептиков при лечении больных параноидной шизофренией с различными вариантами течения, в том числе определены клинические показания для назначения дюрантных нейролептиков, что способствует повышению качества лечения и реабилитации этой категории больных.

Впервые в новых условиях рыночной экономики показана экономическая целесообразность длительной терапии дюрантными нейролептиками, по сравнению с традиционными лекарственными формами, больных параноидной шизофренией.

Полученные данные могут быть использованы в практике стационарной и амбулаторной психиатрической службы, при подготовке и повышении квалификации врачебных кадров и проведении дальнейших исследований в данном направлении.

По материалам диссертации опубликованы 5 статей. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской международной конференции психиатров (Москва, 1997 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация содержит 188 страниц машинописного текста, 26 таблиц, 6 рисунков и 4 клинические иллюстрации. В приложении даны: шкала глобальной клинической оценки (CGI), шкала стандартизованной регистрации клинических данных о течении эндогенных психозов и пограничных состояний под влиянием психофармакотерапии (Г. Я. Авруцкий,

С. Г. Зайцев, 1975), шкала качества жизни (Quality of life scale. W. Carpenter, D. Heinrichs et al., 1988), шкала глобальной оценки деятельности (Global assessment of functioning (GAF) scale, DSM-IV, 1994), шкала оценки позитивных и негативных синдромов — PANSS (Key S. R., Opler L. A., Fiszbein F., 1987).

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 188 источников, из них 73 отечественных и 115 зарубежных.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА

В соответствии с целью исследования нами проведено сравнительное изучение результатов терапии 167 больных параноидной шизофренией, 90 из которых, 37 (41,1%) женщин и 53 (58,9%) мужчины, получали дюрантные нейролептики (мо-дитен-депо, деканоат галоггеридола, шшортил L-4), а 77 (контрольная группа) — 31 (40,3%) женщина и 46 (59,7%) мужчин, лечились нейролептиками традиционных лекарственных форм — мажептилом, галоперидолом, трифтазином, аминазином.

Исходным материалом для исследования являлись результаты стационарного и амбулаторного наблюдения за больными параноидной шизофренией в клинике психиатрии Саратовского Государственного медицинского университета и Городском психоневрологическом диспансере г. Саратова.

Диагностика параноидной шизофрении осуществлялась в соответствии с современными критериями МКБ-10.

Основными критериями отбора больных являлись: верифицированный стационарным обследованием и динамическим наблюдением в амбулаторных условиях диагноз параноидной шизофрении, длительное лечение в амбулаторных условиях дюрантными или традиционных лекарственных форм нейролептиками, давность заболевания не менее пяти лет.

Общая характеристика исследуемых больных дана в таблице 1.

Модитен-депо получали 34 (37,8%) пациента, галоперидол-деканоаг — 30 (33,3%) и тшпортил L-4 — 26 (28,9%) больных.

Длительность лечения дюрантными препаратами варьиро-

3. Заказ 3347

7

вала в интервале от 3 до 22 лет (в среднем 11,6+2,9 лет).

Дюрантные нейролептики больные получали курсами, продолжительность которых была не менее 1 года.

Средние дозы дюрантных препаратов, из расчета на одну инъекцию в 4 недели, составляли (в скобках указан «аминази-новый эквивалент»): модитена-депо 22,7±5,8 (397,25) мг при лечении больных приступообразной параноидной шизофренией, 32,9+4,3 (575,75) мг — при лечении умеренно прогреди-ентной непрерывной и 54,3±3,8 (950,25) мг — при терапии злокачественной параноидной шизофрении; галоперидола-де-каноата - 31,7+6,8 (475,5) мг; 39,3±4,8 (589,5) мг; 56,1±5,1 (841,5) мг; пинортила L-4 - 49,2±3,5 (172,2) мг; 60,1+3,9 (210,35) мг; 77,3±4,7 (270,55) мг соответственно.

Средние суточные дозы нейролептиков традиционных лекарственных форм, в зависимости от характера течения заболевания, составляли: галоперидола — 2,4 мг (72,3 мг); 5,7 мг (171 мг); 12,7 мг (381 мг); трифлуоперазина — 9,2 (55,2) мг; 20,7 (124,2) мг; 31,3 (187,8) мг; пииотиазина — 7,9 (55,3) мг; 18,9 (132,3) мг; 29,5 (206,5) мг; тиопроперазина - 8,7 (130,5) мг; 14,8 (222) мг.

В данном исследовании использованы методы: клинико-психопатологический, длительного клинико-динамического наблюдения, психофармакотерапевтический и клинико-ста-тистический.

Эффективность длительной терапии дюрантными или традиционными нейролептиками оценивалась по следующим критериям:

1. Число обострений заболевания, повлекших за собой госпитализацию в психиатрический стационар и продолжительность пребывания в больнице. 2. Выраженность психоза при обострении и результативность его купирования. 3. Оценка качества (глубины) ремиссий, полученных при лечении обострений заболевания в психиатрических стационарах на всей продолжительности периода наблюдения. 4. Интегративная оценка качества жизни и уровня функционирования. 5. Исследование динамики нарастания основных стержневых продуктивных расстройств, в том числе в рамках приступа или экзацербации процесса. 6. Исследование динамики усиления дефицитарной симптоматики.

Продуктивные болезненные изменения рассматривались

Таблица 1

Общая характеристика исследуемых больных

Сравниваемые характеристики Основная группа (п=90) Контрольная группа (п=77) Р

абс. % абс. %

Мужчины 53 58,9±5,2 46 59,7±5,6

Женщины 37 41,1+5,2 31 40,3±5,6

Длительность болезни:

до 10 лет 37 41,1 ±5,2 30 38,9+5,6

до 15 лет 38 42,2+5,2 33 42,8+5,6

более 15 лет 15 16,6+3,9 14 18,2±4,3

в среднем 11,8±2,1 11,212,6

Наследственная отягощенностъ 26 28,8+4,8 23 29,8±5,2

Шизоидные черты в преморбиде 42 46,6±5,2 38 49,3+5,6

Возраст начала болезни:

до 25 лет 38 42,2±5,2 32 41,5+5,6

25—30 лет 41 45,5±5,2 35 45,4+5,7

после 30 лет 11 12,2+3,4 10 12,3+3,7

в среднем 23,1+2,7 22,7±2,6

Тип течения:

приступообразный 29 32,2+4,9 26 33,8+5,3

непрерывный, в т. ч., 61 67,8+4,9 51 66,2±5,3

а) относительно благоприятный 32 52,5±6,4 28 54,9+6,9

б) злокачественный 29 47,5±6,4 23 45,1+6,9

Ср. число рецидивов 0,88 0,84

(до вкл. в иссл.)

в структуре четырех основных клинических вариантов приступов параноидной структуры:

1. Параноидно-аффективного. 2. Галлюцинаторно-пара-ноидного с полиморфной симптоматикой и проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо. 3. Параноидно-кататоничес-кого. 4. Парафренного.

Для получения сопоставимых представлений о динамике продуктивных изменений было изучено каждое обострение болезни. Выраженность продуктивной и негативной симптоматики оценивалась но "Шкале оценки позитивных и негативных синдромов" — PANSS (Key S. R., Opler L. A., Fiszbein А., 1987) в переводе С. Н. Мосолова (1989), позволяющей учитывать градации выраженности нарушений. Эта методика использовалась в процессе динамического наблюдения за больными как в стационарных (при обострении), гак и в амбулаторных условиях.

Для формализованной оценки выраженности дефицитарных расстройств была использована шкала, принятая в отделе терапии психических заболеваний МНИИП (Г. Я. Авруцкий, С. Г. Зайцев, 1975). Оценка состояний больных по этой методике производилась по данным амбулаторного наблюдения ежегодно.

Побочные экстрапирамидные эффекты терапии также оценивались в соответствии со шкалой, принятой в отделе терапии психических заболеваний МНИИП (Г. Я. Авруцкий, С. Г. Зайцев, 1973).

Статистическая обработка материала проводилась по стандартному Т-критерию Стъюдента при нормальном распределении количественных признаков, с помощью дисперсионного анализа, регрессионного анализа — множественной линейной и пошаговой регрессии, а также с использованием регрессионной модели прогноза динамики показателей качества жизни и уровня социальной адаптации больных при изменении значимых клинических признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных, получавших дюрантные нейролептики, частота обострений заболевания была в среднем в 2 раза ниже, чем среди пациентов, лечившихся традиционными препаратами (0,40+0,1 и 0,93±0,26 обострений в год; р<0,05).

Сравнение средних показателей тяжести психического состояния больных (оцениваемых по шкале CGI) при обострении заболевания, повлекшего за собой госпитализацию, свидетельствует о том, что пациенты, получавшие лечение дю-рантными препаратами, в среднем поступают в стационар с меньшей интенсивностью психотических проявлений, чем больные, лечившиеся традиционными нейролептиками. Различие по этому показателю статистически достоверно (р<0,05).

В среднем продолжительность пребывания в стационаре у больных, получавших цюрантные нейролептики, была в 2 раза короче. Различие между опытной и контрольной группами по этому показателю статистически достоверно (р<0,05).

Результаты общей оценки качества ремиссий, достигнутых в результате стационарного лечения на протяжении всего периода наблюдения за больными, показали, что ремиссии уровня «В» у пациентов, получавших пролонгированные нейролептики, отмечаются значительно чаще, чем в контрольной, - 104 (23,3+2,0%) и 65 (12,4+1,4%) соответственно (р<0,05). В контрольной группе больных показатели низкой эффективности терапии обострений болезни (ремиссии уровней «D» и «О») составляют более четверти (28,2%) всех полученных результатов, тогда как в основной группе эта категория итогов лечения отмечена лишь в 13,87% случаев.

Средняя частота обострений (в пересчете на 1 год заболевания) в основной и контрольной группах больных составляла: при приступообразном течении — 0,31+0,12 и 0,63±0,14; при относительно благоприятном непрерывном — 0,38±0,12 и 0,88+0,1; при злокачественном — 0,66+0,17 и 1,3+0,24 соответственно (р<0,05).

Всех больных, получавших пролонгированные препараты независимо от типа течения заболевания, объединяет значительно меньшая, по сравнению с контрольной группой, частота обострений, хотя тенденция к их учащению при утяжелении течения сохраняется.

В группе больных, получавших иипортил L-4, по всем сопоставляемым характеристикам результаты лечения оказались более высокими, чем у пациентов, принимавших дека-ноат галоперидола или модитен-депо. Последний, в свою очередь, несколько уступал в эффективности деканоату галоперидола.

Больные, получавшие лечение дюрантными нейролептиками, существенно отличались по частоте проявлений различных психопатологических синдромов.

В группе пациентов с приступообразным течением число обострений заболевания с параноидно-депрессивным синдромом составляет 19,7% в основной группе и 28,3% — в контрольной (р<0,05), с относительно благоприятным непрерывным течением — 9,9% и 17,5% (р<0,05) соответственно, со злокачественным течением — 9,4% и 24,8% (р<0,05).

Интенсивность парафренного синдрома была заметно выше в контрольной группе (6,4±1,3% обострений в основной группе и 21,91:1,8% в контрольной; р<0,05).

Выраженность негативных проявлений, оцениваемых по шкале РА^З , в контрольной группе была выше, чем в опытной (20,4±1,5 и 25,7± 1,9 балла; р<0,05).

Наиболее отчетливо различия в выраженности негативных проявлений наблюдались при сравнении больных с непрерывным течением заболевания. В основной группе пациентов с относительно благоприятным непрерывным течением этот показатель был равен 21,9+1,8 балла, в контрольной — 28,4±2,4 (р<0,05), со злокачественным течением — 26,9±2,0 и 34,8+2,6 балла (р<0,05) соответственно.

Изучение характера динамики негативных проявлений показало, что у больных с приступообразным течением параноидной шизофрении выраженность этих проявлений в основной и контрольной группах существенно не разли-. чалась.

При непрерывном, относительно благоприятном течении процесса, средняя оценка выраженности негативных проявлений у больных, получавших дюрантные нейролептики, за первые 5 лет наблюдения увеличилась с 18,5±0,6 балла до 21,4±0,9 (р<0,05), а в последующем возросла до 22,9±1,0 балла. В контрольной группе наиболее выраженное увеличение оценки негативных изменений психики отмечено в первые 5 лет болезни — с 17,7+0,8 балла до 26,2+1,9 (р<0,05), и в последующем интенсивность этой симптоматики изменялась мало — до 27,7+2,0 балла.

Заметное усиление интенсивности негативных проявлений у больных со злокачественным течением в основной группе было зафиксировано лишь при длительности лечения более 5

лет и, по сравнению с исходным уровнем, увеличение средней оценки выраженности составило 4 балла (р<0,05). В контрольной группе больных интенсивность негативных проявлений достигла максимума фактически в течение первых 2—3 лет заболевания и почти не менялась в последующем.

Исследование типологии дефииитарных расстройств, носящих более постоянный характер и которые можно рассматривать как «ядерные» (первичные), проводилось на основе их формализованной оценки по шкале Г. Я. Авруцкого и С. Г. Зайцева (1975). В основной группе у 74,4% больных на протяжении всего периода наблюдения были зарегистрированы относительно неглубокие нарушения, типа аутизация с богатством внутреннего мира («стекло»), аутизация стеническая с регрессом синтонности, аутизация с огрубением эмоций, сужением интересов. В контрольной группе только у 36,4% больных отмечены негативные проявления данного регистра. В основной группе зарегистрировано низкое, по сравнению с контрольной, число больных с негативной симптоматикой тина «фершробен» (4,4+2,2% и 15,6+4,1%; р<0,05). Грубые негативные расстройства в основной группе составляют 25,6%, а в контрольной — 63,6%. Наиболее тяжелые негативные расстройства типа аутизация с выраженным падением энергетического потенциала и с регрессом ранее приобретенных навыков повседневной деятельности в основной группе составляют 4,4%, а в контрольной — 35,1% от общего числа выявленных нарушений.

Полученные данные свидетельствуют о том, что дюрант-ные нейролептики способствуют снижению интенсивности первичных, или «ядерных», негативных проявлений. Более медленное нарастание негативных проявлений в основной группе, констатированное с помощью шкалы РА^5, приводит к формированию у этих пациентов относительно мягких форм этих расстройств, квалифицируемых в соответствии с синд-ромальной оценкой Г. Я. Авруцкого и С. Г. Зайцева (1975).

Сравнительное изучение неврологической толерантности проводимой терапии заключалось в сопоставлении динамики выраженности экстрапирамидных нарушений в течение всего периода лечения.

Показатели в основной и контрольной группах больных средних оценок выраженности побочных экстрапирамидных расст-

ройств (по шкале Г. Я. Авруцкого, С. Г. Зайцева, 1975) составили: с приступообразной шизофренией — 1,24+0,1 и 1,73+0,17; с умеренно-прогредиентной непрерывной — 1,44+0,1 и 2,07+0,1; со злокачественной — 1,96+0,1 и 2,34±0,1 соответственно (р<0,05).

Данные, полученные на начальном и завершающем этапах наблюдения за больными, показали, что при длительном применении дюрантных нейролептиков выраженность побочных эффектов существенно не увеличивалась, а при лечении традиционными нейролептиками — продолжала возрастать.

При длительном применении дюрантных нейролептиков побочные экстрапирамидные расстройства выражены значительно слабее, у части больных (14,4%) они отсутствовали совсем. Выраженность побочных эффектов терапии нарастала в зависимости от утяжеления характера течения заболевания.

Более чем две трети пациентов основной группы корректоры или не принимали (32,1+4,8%), или принимали их эпизодически (35,5±5,0%), а в контрольной группе число таких больных составляло 10,4+3,5% (р<0,05) и 12,9±3,8% (р<0,05) соответственно.

Число больных, принимавших корректоры периодически в течение всего курса лечения, в сравниваемых группах было примерно одинаковым (21,1+4,3% и 18,2+4,4%; р<0,05).

Постоянный прием корректоров в основной группе больных был отмечен у 10,0±3,2% пациентов, в контрольной — у 49,4+5,7% (р<0,05).

Массивная коррегирующая терапия применялась у 2,2±1,5% пациентов основной группы и 9,1+3,4% — контрольной. Поздние дискинезии были диагностированы у 1 (1,1%) больного, получавшего дюрантные нейролептики, и у 4-х (5,2%) — получавших традиционные.

Динамика оценки функционирования больных (по шкале ОАР) показала, что при лечении пролонгированными нейролептиками происходит более медленное ее снижение, чем в контрольной группе. В основной группе пациентов с приступообразным течением средний показатель снижения общей оценки функционирования в пересчете за 1 год наблюдения составил 0,82+9,19 балла, в контрольной — 1,31 ±0,23, с уме-ренно-прогредиентным непрерывным течением 1,17+0,21 и 1,76+0,26, со злокачественным 1,53+0,27 и 2,3±0,33 соответ-

ственно. Наиболее отчетливо замедление темпа снижения оценки функционирования при терапии дюрантными нейролептиками, по сравнению с лечением ^пролонгированными аналогами, отмечается в первые 3—5 лет от начала их применения.

Относительно медленная динамика снижения общей оценки функционирования, констатированная в опытной группе больных в первые 3—5 лет лечения, приводила к стабилизации социального статуса у этих пациентов на более высоком уровне.

В ходе следующего этапа исследования была изучена взаимосвязь динамики общей оценки функционирования (по шкале GAF) с динамикой продуктивных и негативных расстройств, определяемой по шкале PANSS. Для этого данные оценки каждого симптома по шкале PANSS, наряду с полугенной в этот период оценкой показателя по шкале GAF, были введены в статистическую программу «STAD1A» на IBM VT 501 для расчета уравнения множественной пошаговой регрессии. В результате были получены коэффициенты регрессии для отдельных симптомов шкалы PANSS, интенсивность проявления которых имела существенное значение для изменения общей оценки функционирования больньгх. Установлено, что в основной группе больных влияние негативных проявлений было значительно слабее. Так, в контрольной группе негативное влияние на показатель функционирования проявлений эмоциональной отгороженности в 9 раз сильнее, чем при лечении пролонгированными препаратами. Усиление тревожности в процессе лечения пролонгированными нейролептиками является неблагоприятным признаком для прогноза функционирования, также как и усиление враждебности, галлюцинаций и ригидности мышления. У больньгх контрольной группы было выражено негативное влияние такого психопатологического проявления, как «необычное содержание мыслей», иными словами, парафренной симптоматики. Этот вид расстройства мышления в сочетании с ригидностью психических процессов можно отнести к категории когнитивных нарушений.

При лечении дюрантными нейролептиками общая оценка функционирования обнаруживала более выраженную устойчивость к усилению проявления негативной симптоматики, выраженности побочных эффектов нейролептической терапии.

В контрольной группе отчетливо преобладало влияние признаков, определяющих темп прогредиентности — негативных изменений.

Оценка качества жизни больных проводилась на заключительном этапе исследования. Каждый пациент был обследован не менее 2-х раз с интервалом 1—3 месяца, при этом полученные результаты усреднялись. Средний показатель оценки качества жизни в опытной группе существенно не отличался по сравнению с контрольной и составлял 63,3±1,5 и 61,4±],2 балла соответственно. В группе с приступообразным течением заболевания средний показатель оценки качества жизни при лечении дюрантными нейролептиками равнялся 65,5±1,8 балла, а при лечении традиционными нейролептиками — 62,6+2,0. При относительно благоприятном непрерывном течении параноидной шизофрении средняя оценка качества жизни в опытной группе больных составила 63,8+2,1 балла, в контрольной — 61,8+3,1. У пациентов со злокачественным течением заболевания эти показатели равнялись 60,5 + 1,1 и 59,8+1,4. Эти данные дают основание заметить, что субъективная оценка качества жизни не зависела от тина течения заболевания и варианта терапии.

Следующий этап исследования заключался в изучении влияния на оценку качества жизни таких факторов, как выраженность негативных проявлений (по шкале РАЫБЗ), интенсивность побочных экстрапирамидных осложнений. Для этого были сопоставлены показатели оценки негативных расстройств (по шкале РА^Б), выраженности негативных проявлений (по шкале Г. Я. Авруцкого, С. Г. Зайцева, 1975), полученные на заключительном этапе исследования, со средними данными субъективной оценки качества жизни.

Расчеты корреляции между выраженностью негативных проявлений и субъективной оценкой качества жизни исследуемых больных не выявили статистически значимой зависимости между этими характеристиками, но при лечении дюрантными препаратами корреляционная связь между данными показателями была выражена слабее: коэффициент корреляции в основной группе пациентов с приступообразным течением составил —0,12, а в контрольной —0,13; с умеренно-прогре-диентным непрерывным +0,09 и +0,18 соответственно; со злокачественным +0,13 и +0,2.

Расчет корреляции между субъективной оценкой качества жизни и выраженностью побочных эффектов терапии в общей совокупности исследуемых больных выявил статистически достоверную отрицательную взаимосвязь (г = —0,23; р<0,05). При лечении дюрантными нейролептиками корреляция между этими характеристиками составила г = —0,20, при лечении традиционными препаратами г = —0,23. При различных вариантах течения заболевания этот показатель в основной и контрольной группах больных равнялся: при приступообразном течении г = —0,056 и -0,38 соответственно, при непрерывном умеренно-прогредиентном г = —0,29 и —0,23, при злокачественном г = —0,12 и —0,15.

Для сравнительной оценки экономической целесообразности применения дюрантных нейролептиков у больных параноидной шизофренией были использованы следующие критерии (прямые затраты):

1. Стоимость стационарного лечения в пересчете на 1 год заболевания.

2. Стоимость амбулаторного лечения за 1 год.

3. Средняя продолжительность периода трудоспособности (от начала заболевания до выхода на инвалидность).

Стоимость амбулаторного лечения оценивалась в условных единицах (у. е.).

Исходя из оценки средней стоимости одного дня пребывания пациента в больнице, были произведены сравнительные расчеты затрат на стационарное лечение в основной и контрольной группах. Было установлено, что длительное применение дюрантных препаратов у больных приступообразной параноидной шизофренией позволяет снизить эти расходы в 2,8 раза, с относительно благоприятной непрерывной — в 3,2 раза, со злокачественной — в 2,9 раза по сравнению с контрольной группой.

Сравнительный анализ стоимости лечения в амбулаторных условиях производился только для деканоата галоперидола и пипортила Ь-4, поскольку аналог модитена-депо для иерораль-ного приема (лиоген) в нашем исследовании не применялся.

Исходя из расчета среднесуточной дозы препаратов и ее стоимости, было установлено, что экономически более выгодно амбулаторное применение дюрантных нейролептиков у больных непрерывной параноидной шизофренией. Лечение дека-

ноатом галоперидола пациентов с относительно благоприятным течением дешевле, чем его недюрантным аналогом, в 1,2 раза, со злокачественным течением — в 1,3. Стоимость лечения пипортилом L-4 больных с относительно благоприятным течением дешевле, чем недюрантным аналогом, в 1,2 раза, со злокачественным течением — в 1,5 раза.

Средняя продолжительность периода сохранения больными трудоспособности (до момента получения инвалидности) рассматривалась нами как дополнительный (косвенный) показатель потерь, связанных с недополучением национального дохода и затратами на выплат у пенсий (частичные непрямые затраты).

Этот показатель статистически достоверно различался лишь при сравнении пациентов с относительно благоприятным непрерывным течением. В основной группе больных он составлял 9,1 ±1,7 года, в контрольной — 5,5+0,9 лет (р<0,05). У пациентов с приступообразным и злокачественным течением заболевания длительность периода трудоспособности существенно не зависела от вида терапии.

В качестве практических рекомендаций, вытекающих из итогов проведенного исследования, можно назвать следующие:

1. Для больных с приступообразным течением параноидной шизофрении, наряду с тенденцией к сокращению длительности и снижением качества ремиссий, показанием к длительной терапии дюрантными нейролептиками следует считать появление депрессивных переживаний в структуре обострений, плохую переносимость нейролептиков традиционных лекарственных форм.

2. Для больных с непрерывным течением процесса длительная терапия дюрантными нейролептиками является наиболее адекватным вариантом амбулаторного лечения.

3. В качестве ориентиров, указывающих на относительно благоприятный прогноз эффективности проводимого лечения (в плане влияния на показатель функционирования) в условиях длительного лечения дюрантными нейролептиками, для пациентов с приступообразным течением заболевания можно рассматривать отсутствие или снижение интенсивности проявления таких болезненных проявлений, как идеи преследования, возбуждение, нарушение критичного отношения к своему состоянию, притупленность аффекта (квалифицируемые

\

при динамической оценке состояния пациентов по шкале РА^Б).

4. Для больных с непрерывным течением параноидной шизофрении признаками позитивной динамики течения заболевания при длительном применении дюрантных препаратов могут служить отсутствие или уменьшение интенсивности галлюцинаторных переживаний, враждебности, эмоциональной отгороженности, ригидности мышления и тревожности. Апатические или дисфорические проявления с тенденцией к хро-нификации следует рассматривать как неблагоприятный фактор.

5. Учитывая противорецидивную эффективность применения, модитен-деио и пипортил Ь-4 более показаны пациентам с приступообразным течением заболевания. У больных непрерывной злокачественной параноидной шизофренией целесообразно назначение деканоата галоперидола или гшпор-тила Ь-4.

ВЫВОДЫ

1. Длительное применение дюрантных нейролептиков у больных параноидной шизофренией позволяет существенно повысить эффективность терапии за счет снижения в 1,5—2 раза частоты обострений заболевания, увеличения интервалов между госпитализациями и достижения более высокого качества терапевтических ремиссий.

2. В ходе терапии дюрантными нейролептиками наблюдается более медленное нарастание интенсивности негативных проявлений, при этом в их структуре менее выражены черты отгороженности и когнитивные нарушения, снижение регистра параноидных нарушений в обострениях, в частности, уре-жение частоты парафренной бредовой трансформации.

3. Более плавная динамика негативных изменений, отмечаемая при лечении дюрантными препаратами, коррелирует с замедлением динамики снижения уровня функционирования больных, что указывает на повышение устойчивости социальной адаптации больных к неблагоприятным факторам, обусловленных прогредиентностью заболевания.

4. При длительном применении дюрантных нейролептиков наблюдается уменьшение выраженности экстрапирамидных

нейролептических расстройств, что коррелирует с более высоким уровнем функционирования больных и повышением оценки качества их жизни.

5. Характер динамики продуктивных и негативных проявлений, констатируемый при длительном лечении дюрантными нейролептиками, не оказывает влияния на субъективную оценку качества жизни больных параноидной шизофренией.

6. Применение дюрантных нейролептиков позволяет в 2,5 — 3 раза снизить прямые затраты на лечение больных параноидной шизофренией. Экономический эффект от сокращения косвенных потерь при лечении дюрантными нейролептиками больных параноидной шизофренией может быть достигнут, в основном, у пациентов с приступообразным и относительно благоприятным непрерывным течением заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Корреляция эффективности различных вариантов ней-ролепсии с длительностью течении параноидной шизофрении. // Избранные вопросы клинической и профилактической медицины. — Саратов, 1996, с. 157.

2. Сравнительная эффективность различных вариантов лечения дюрантными нейролептиками резистентных больных параноидной шизофренией. // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. М.. 1996, с. 119.

3. Влияние терапии дюрантными нейролептиками на течение параноидной шизофрении. // Современные проблемы фармакотерапии. — Саратов, 1996, с. 16—17.

4. Дифференцированные показания к длительной терапии дюрантными нейролептиками больных параноидной шизофренией. // Вопросы клиники и лечения психических заболеваний. — Владивосток, 1997, с. 114.

5. Сравнительная эффективность влияния длительной терапии дюрантными и традиционными нейролептиками на выраженность негативных проявлений у больных параноидной шизофренией. // Социальная и клиническая психиатрия (В печати).

Подписано к печати 09.10.98. Уч.-тд. л. 1,0. Формат 60х84'/|6. Тираж 100. Заказ .3397.

Отпечатано и издательстве «Слово». 410601, г. Саратов, ул. Волжская, 28.