Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Влияние некоторых пероральных сахароснижающих препаратов и их сочетаний с продектином и ацетилсалициловой кислотой на состояние микроциркуляции у больных сахарным диабетом

9 1 п

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР -КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИС СЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ШДОШНОЛОГИИ И ОКЛЕНД ВЕЩЕСТВ

На•правах рукописи ШЕЙХ Хамядул Хек

УДК: 612.15-06;616-379-008.64-085

ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ПЕРОРАЛШЫХ САХАР0СНИ1АЩИХ ПРЕПАРАТОВ И ИХ СОЧЕТАНИЙ С ПРОДЕКТШОМ И АШШОАЖШМОВОЙ КИСЛОТОЙ НА СОСТОЯНИЕ ШКРОЦИРШЖШ У БОЛШЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

. /14.0°.03 - эндокринология/

Автореферат - диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ниов - 1990

Работа выполнена в Одесском медицинском институте

Научный^руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Е.А.ГРУЗИНА

Официальные оппоненты:доктор медицинских н^ук А.Ф.ЛИТВЙНЕНКО кандидат медицинских наук А.М.ИРИСГЛШК

_ Ведущее учреждение - Белорусский институт усовершенствования врачей (г.Минск)

Защита диссертации состоится -¿-^С^ 1990 г<

в часов на заседании специализированного совета Д 088.14.01

при Киевском научно-исследовательском институте эндокринологии 'и обмена веществ МЗ УССР (252114, г.Киев-114, ул.Вышгородская,6Э).

С-диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевсг"го

научно-исследовательского института эндокринологии и обмена веществ.

Автореферат разослан " ^ " ^дд .

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских-наук

V1. .Н .Щсстак-Пасенняк

' Актуальность задачи

диабет является одним из широко распространенных ~ заболеваний в современных цивилизованных странах. По данным Комитета экспертов ВОЗ, в мире в настоящее время насчитывается -свыше 30 млн. больных этим тяжелым заболеванием. Около 80$ больных диабетом умирает от сердечно-сосудистых поражений, а 18-20% ■слепых теряет зрение из-за диабетической ретинопатии (А.С.Ефимов, 1983,1989). Диабетические ангиопатии приобрели поистине социальное значение (М.И.Балайолкин и соавт.,1983, .А.С.Ефимов, 1983,1989).

Уже на ранних этапах сахарного диабета у больных отмечается значительное нарушение состояния микроциркупции (Г.А.Голу- . оятнккова и соавт.,1978; А.И.Данилова, 1979,1980,1968). Нарушение в системе терминального кровотока вызывает циркулятор-ную гипоксию органов и тканей, приводит к метаболическим каруше-' ниям и ацидозу, ухудшению трофики, что в значительной степени определяет'исход заболевания (А.МЛег ух и соавт.,1977; Л.Т.Ма- • лая и соавт.,1977). Работы некоторых исследователей свидетельствуют о том, что под влиянием различных видов антидиабетической терапии не происходит полной нормализации конечного кровообращения (Д.А.Васютковэ,1978). Это особенно касается пероральных.са-. харосншсавдих препаратов.В связи о этим представляет значительный практический и теоретический интерес изучение динамики состояния микроцкркуляцил у болышзГдиабетом под влиянием этих препаратов. Кроме того,- имеет значение, каким образом и в какой степени различные .реологичеки актигчыэ вещества влияют.на терминальное кровообращение при их- подключении к разным антидиабетическим пероральным препаратам. •

- 2 -

Цель и задачи исследования - . Целью настоящей работы явилось повышение, эффективности лечения диабетических шкроангиопатий на основе рационального сочетания пероральных сахароснижающих препаратов (гадинил, предиан) и реологически активных веществ - продектина и ацетилсалициловой кислоты (АСК).- ' ,

• Пртт этом поставлены слетите задачи:

1. Изучить состояние микроц^ркуляции у больных инсулшоне-

. I

зависимым сахарным диабетом.

2. Провести сравнительное изучение фармакологического влияния предиана и манилила на состояние иикроциркулящш у больных

сахарным диабетом. •

3. Оценить эффективность вклачеыщ в комплеконух терапию , • диабетических ьшкроангиопагкй продсхтика.

4. Изучить эффективность включения в комплексную терапию диабетических шкроангиопатий различных сочетаний продектина, ацетилсалициловой кислоты с предааном ж манинилом. ' •'

5. Разработать оптимальные схемы лечения диабетических ма-. •. кроангнопааий вышеназванными препаратами в зависимости ф "степени выраженности нарушений микроциркуляции. ...

Научная .новизна

В работе впервые сказано в сравнительном шйне влияние дре-: диана и манинила на ' остояние микроциркуляшш у больных сахарным диабетом. Продемонстрирована рациональность и целесообразность . сочетайся пероральных сг:аросютаодих средств (предиан и-магошил) с такими реологичеоки и вазсактивяыми препаратами как продекпга, и ацетилсалициловая кислота о целью более полной аорьилиьации.. соото.лдя'терминального кровоток:.

- 3 -

Практическая значимость работы

1. Получен положительный клинический эффект.применения предана, а также его сочетания с продекгшом и ацетилсалициловой кислотой у больных сахарным диабетом, улучшающих терминальный кровоток и течение диабетических ангиопатйй.

2. Разработаны показания к назначению различных антидиабетических препаратов и их сочетаний с реологически и вазоактивными веществами для нормализации нарушений миугациркуляции.

3. Разработан'способ лечения нарушений микрбциркуляции у-больных сахарным диабетом и предложены оптимальные схемы лечения диабетических ыикроангиопагий вышеназванными препаратами.в зависимости от степени выраженности нарушений терминального крово- ■ тока. .

4. Выявлено повышение, эффективности лечения диабетических ангиодатий при достижении нормализации состояния конечного кровообращения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и об,оуздены на кто- • говнх конференциях молодых ученых Одесского медицинского института /1988/, на заседании областного общества эндокринологов /1369/; •

Внедрение

Результаты исследований внедрены в практику ряда лечебных учрезденгЧ г.Одессы (Областная клиническая больн да, Областной эндокринологический диспансер).

. Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научных работы.

Объец ,и структ*'рз диссертации-

Диссертация хзложзна' на 159 страницах ¡.'.а^пьспизигго текста,

содержит 61 таблицу и II микрофотографий и состоит из введения, обзора литературы (2 лодглавн), описания клинического материала •и методов исследования, результатов собственных исследований, ■ -включающих 5 подглав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором л/введено 155 советских к 185 иностранных иста ликов.

Содержание работы

. Для реыения поставленных задач обследовано 147 больных сахарным диабетом и- 30 практически здоровых лиц." Среди больных сахарным диабетом женщин было 48, мужчин S9. Возраст обследованных' болышх колебался от 37 до 82 лет, а длительность заболевания о? I месяца до 18 лет. У всех больных выявлена средняя тяжесть забо- " левания. В состоянии компенсации поступило 3,7$ больных, в состоянии декомпенсации - 96,3$. Компенсация углеводного обмена, дости-• галась применением пероральяых сахароснижающих препаратов у подав-. ляодего большинства больных ( у 87-90$ больных).

В реЗоте использованы современные метода исследования, сово- , купность каторых позволила дать комплексную оценку состояния микроциркуляции, кровообращения нижних кон чностей, некоторых пока- " зател.ей. плазменной коагуляции и тромбоцитаряого звена гемостаза. 0 состоянии макроциркуляции судили по данным конъюнктивальной биомикроскопии с•помощью щелерой лампы советского производства 1Щ-56, результатам изучения микрофотографий, а также электротер-мометрш кожи ниших конечностей. Количественная оценка результатов конъюнктивальной биомикросколии. в баллах проводилась с помощью модифицированной системы, предложенной Л.Т.Малой и со-зт.

/1975/. . : ■ . '.

•Состояние кровотока нижних конечностей изучалось с помощью ■

реовааографаческэго .ксследования.Для изучения плазменной гемокоа-гуляции использовали определение фибринолигкческой активности

крови по Г.Ковархику и соавт., содержание фибриногена крови по Рутберг P.A., протромбшового индекса по В.Н.Туголукову, а для суждения о тромбоцитарном звене гемостаза - агрегацию тромбоцитов и динамику чувствительное?и кровяных пластинок к АД5. Полученные результаты и их обсташение Проведенные нами исследования свидетельствуют о значительном нарушении терминального кровотока у больных сахарный диабе-" том. У подавляющего большинства больных\оЪ,1%) выявлены отчетли- ' вые изменения ш'-кроциркулгода в сосудах конъюнктивы глаза! Сосудистые изменения в виде нарушений артерио-венулярного соотношения, неравномерности калибра сосудов, венулярных сакхуляцкй, меандрической извитости венул обнаружены у 99 (67,3$) больных. Перивас-кулярные расстройства отмечены.у 3S,4;£ больных к наиболее часто проявлялись околососудпстым отеком.

У больных сзхарнкы диабетом активно функционируют артериоло-венулярнке анастомозы (у 56,7%), что также является свидетельством нарушений гидродинамических свойств крови. Типичном наруие-. '

ч.

нием микроциркуляции у больных сахарным диабетом была внутрисосу-дистая агрегация эритроцитов - слада-феномен. Сладаинг крови выявлен наш у 70,75? больных сахарным диабетом, наиболее часто о'н. регистрировался в венулярном отдель микрососудистого русла. Нарушение реологии крови приводит к затруднении перфузии капилляров и влечет за собой маятникообразное движение крози, которое набл!о-далось у 52,3% больныхJ Микрогромбоз мелких сосудов наблюдался у 16,3$.больных. В. результате нарушение пассата крови через микрососуды замедляется скорость кровотока, что отмечалось у 6-4,6? больных. Замел ение. кровотока приводит-к обра;лванпя агрегатов' из эритроцитов, которые' нарусаит прохо.гжосг. '¡зрез макрососуда и в сбою очередь вызывают дальнейшее замедлен::*; кро^сто:^.

При биомикроскопии сосудов конъюнктивы обнаружено, что у всех здоровых лиц наблюдается четкий сосудистый рисунок, прямолинейный и параллельный ход артериол и венул, ток крови гомогенный и непрерывный. У здоровых лиц артериоло-венулярные анастомо-

г

зы находились в неактивном состоянии. Общий конъюнктивальный ш-декс (ОКИ) в среднем в этой группе обследуелых составил 4,08 ± 0,62 балла. В отличие от здоровых лиц ОКИ и. его парциальные показатели у больных диабетом оказались существенно выше ' (Р./-0,001). ОКИ больных сахарным диабетом в среднем разнялся 16,42 ± 0,98 балла.

Данные элекгротермометрии и рвовазогарфии нижних конечностей также свидетельствовали о значительном нарушении микроциркуляции. В нарушении состояния микроциркуляции у больных сахарным диабетом важную роль играют изменен!!" сосудието-тром^оцитарного гемостаза. Изучение чувствительности тромбоцитов к такому индук- • тору агрегации как АДФ показало, что последняя значительно возрастала больных сахарным диабетом. Кроме гиперчувствктельности • тромбоцитов к ДЦФ обнаружено нарушение процесса дезагрегации и . уменьшение времени агрегации, в особенности, у больных с наличием явных.ппизнакоЕ диабетических ангиопатий.

Изучено влияние однократного (у 22 больных) и курсового (у 30 больных) приема манинила на состояние ыикроциркуляции у больных сахарным диабетом. При однократном приеме манинил назначали ' в дозе. 0,005-0,01 г, при курсовом лсхении в дозе 10-20 - мг в сутки з 2 приема в течение 20-30 дней. По данным конъшктивальной бис/лг.кроскопии однократный прием манинила не вызывал существенных изменений ни общего конъюнктовального индекса, ни его парциальных показателей (таблица I). ' - - ••

Результаты курсового приема манинила свидетельствовали о

Таблица. I •

Влияние однократного приема какннила, предиана, а. также их сочетаний с продектином я АСК на состояние микроцяр-куляцки у больных сахарным диабетом ( по данным конъшк- • тивальной биомикроскопии) ( М±пи)

Наименован.¡Число препарата :бодъ-: ных

Коаъюнктивальнкй индекс в баллах до и'после _дркег.з препаратов_

общий .сосудистый

:шееосудис: : тнл :

знутрпсосу-

дг.стий •

Манинил 22 (контрольная группа)

16,99*0,88 i6.oiio.92

9,92+0,72 •9,78*0,64

1,18+0,16 1,08+0', ii

5,89+0,42 5,11+0,38

рт 70,05 р1 70,05

17,02+0,74 9,88+0,61 15,49+0,72 9,63+0,59

?! 70,05 ~ 70,05~ р2 70,05 р2 70,05 р2 70,05

рх 70,05

1,28+0,18 1,14_0,14

p-j.~70.05~

в----

12

Рт 70,05

5,86+0,32 4,72+0,28

~р~2о7о1-

р2 /0,05-

Предиан

18

Манинил + 20 продектин

Манинил + 22 продектин > аск

16,60±0,78 15,11+0,94

9,75*0,52 9,45*^.46

1,24+0,22 1,08+0,17

5,61*0,37 4', 58*0,31

рх 70,05 рх 70,05 р1 70,05 рх /0,05 р2 70,05 р2 70,05 р2 70,05 р0 70,05

17,04*0,73 14,94+0,7°

9,94±0,62 9,66+0,47

1,21*0;Ц 1,04+0,08'

рх /0,05 р]- 70,05 р: 70,05 р2 /0,01 р2 70,05 ?2 70,05

5,90+0,40 ¿,24+0,28

"р~/о7оо1"

р2 /о,сод-.

Предиаи + 20 продектин + АСК

16,46*0,77 13,73+0,74

9,66+0,66 9,28_э,56

1,25+0,14 1,09+0,09

5,55+0,37 3,36+0,32.

РГ /0,01 ..

р2 /0,001

р1 70,05 70,05 рг /0,001

р2 70,05-. р2 70,05 р2 /0,001

Примечание: -Р| - в сравнении с показателями до приела.препаратов той же группы ?2 - в сравнении с показателями контрольной группы .

том, что в процессе лечения препаратом происходила некоторая по-•'ложительная динамика в состоянии микроциркуляции, однако умень-• шение ОКИ бьшо недостоверным, отмечалась лишь тенденция, к его

■ • нормализации (таблица 2). Через 3-4 недели приема манинила до-

стоверно уменьшались внутрисосудистый и внесосудкстый индекс (Р ¿_ 0,05). Исчезновение или уменьшение выраженности сладж-фе-комена отмечено только у 38,6^ больных. Курсовой прием манинила приводил к некоторой нормализации терминального кровотока кожи. Динамика температурного статуса носила разнонаправленный характер. В группе больных диабетом, у которых температура кожи была выше нормы, происходило ее снижение, однако, не до нормы. У больных с исходно сниженной температурой происходило ее повышение,, однако этот термосдвиг был недостоверным. Положительная динамика терыотопографической картины коха наблюдалась у Т4 из 30 боль-

■ ных. ЕВГ голеней также свидетельствовала'о некотором благоприятном влиянии курсового приема манинила на терминальный кровоток. Положительные изменения происходили как у больных с гипертону- • сои, такгипотонусом сосудов. Однако эти изменения носили недостоверный характер, полной нормализации кривых не происходило; Под влиянием курсового приема манинила отмечалось незначительное положительное изменение плазменной гемокоагуляции.' Со стороны чувствительности тромбоцитов к АДФ значительных изменений не происходило. #

Заслуживает вникания тот факт, что при наблюдении за динамикой состояния микроциркуляции регистрировалось отставание нормализации последней в сопоставлении с улучшением клинических данных. Некоторое улучшение микроциркуляции в группе, принимавшей мани-нм набл;зд4-"ся через 33-25 дней и более у 40$ сольных, в основном у лиц, у которых с помодьи шншкла удавалось добиться ком-

Таблица 2

Влияние курсового приема манинила, предиана, а также их сочетаний с продектином и АСК на состояние микроциркуляции у больных сахарным диабетом (по-данным конъшктивальной -биомщсроскопш) (М+т.)

Наименован.:Число: Конъшктивальный индекс в баллах до и "после ..препарата :боль-: пРиема препаратов__

:ных ¡-общий :сосудистый :внесосудис- сзнутрисосу-_:_:_: _:_тый : дисткй

Манинил 30 16,70+0,72 9,64+0,38 1,32+0,14 5,84+0,36

(наяТгяппа) ' 1415!±£'!2_911!±2'16_ _ ,

^"70,05" 70~,05 ~ Р^ ¿0,05 Р^ ¿0~05

Предиан 26 16,24+0,62 9,74+0,54 1,26+0,73 .5,24+0,24

13,42+0,56 8,98+0,48 0,90+0,11. 3,54+0,18 '

^"¿0,001 70~05 ~ ?2~/0,05 ~ Ы0.001 Р2 ¿0,05 Р2 70,05 Р2 70,05 ?2 ¿0,05"

Манинил + продактин 30 16,04^0,94 9,81+0,27 13,28+0,81 8,88+0,30 1,14+0,16 0,78+0,09 5,'09+0,38 3,62+0,29 .

Р^ ¿0,05. Р1/0,05. Р2 ¿0,05 Р2 ¿0,05 Рх ¿0,05 ?2 70,05 Р1/0,01 ••■ , Р2 70,05 .

Манинил + " продектин + АСК 32 16,97+0,76 9,27+0,36 13,40+0.71 8,30+0,32 1,22±0,18 0,77±0,08 ' ' ' 6,48+0,32 4,33*0,28

Рг ¿0,001 Рх ¿0,05 Р2 ¿0,001 Р2 ¿0,05 Рг ¿0,05 Р2 70,05 Рх'¿0,001-. Р2 ¿0,01 .

Предиан + продектин + АСК 26 16,82±0,92 9,64+0,43 12,57+0,81.8,14+0,32 1,18±0,18 0,68±0,09 5,99+0,34" 3,75+0,29

РГ./0,001 ?т ¿0,01 Р2 ¿0;001 Р2 /0,001 Рг ¿0,05 Р2 70,05 Р1 ¿0,001 Р2 ¿0,001

Примечание: Р^- - в сравнении с показателями до-приема препаратов' той же грушш . '

Р^ - в сравнении с показателями -контрольной группы

пенсации обменных процессов. Такое улучшение процессов микроцир-'куляции у этих больных параллельно с нормализацией гликемии, по-• видимому, связано не с каким-либо специфическим воздействием >' этого препарата на конечный кровоток, а с улучшением кровотогз,

г

возникающем вследствие компенсации углеводного обмена.

Б связи с незначительной динамикой изменения микроциркуляции под влиянием приема.манинила, в дальнейшем группа больных, получавших манинил служила контрольной группой.

. Особый интерес представляет изучение влияния на состояние шшроциркуляции другого'препарата сульфанилмочевияы - вдедиана который по данным литературы, обладает сосудистым эффектом. Нами * проведено изучение влияния однократного (у.18 больных) и курсово-, го (у 26 больных) приема предана на состояние микроциркуляции у больных сахарным диабетом. При. однократном приеме препарат-. назначался- внутрь в дозе 0,08-0,16 г, а при курсовом лечении в дозе 0,16-0,24 г в оутки в два приема в течение 20-30 дней. ;То.данным конъюнктизальной биомюсроскогош однократный прием лредиана в противоположность манинилу приводил к достоверному уменьшению внут-рисосудастого" индекса (Р L 0,05). Улучшение микроциркуляции происходило _ за счет ускорения кровотока, уменьшения выраженности внутриеосудкстой агрегации эритроцитов, кроме того, уменьшался лериваокулярный отек. Однократное введение предиана не вызывало •сколько-нибудь существенных изменений микроциркуляции кожи, о , чем свидетельствовало отсутствие динамики температурного стагу-. са кожи нижних конечностей, а также данные РВГ.

'■ Выраженная положительная д__накика со стороны микроцирк^ гя-ции кабдкдалась у больных после курсового лечения'предйаном в, • течение 3-4 недель. Отмечалось значительное уменьшение как ОКИ, так и парциальных показателе!:.. Особенно четки! было уменьшение

внутрисосудистого индекса : с 5,24 + 0,?4 балла до 3,54 ± 0,18 балла (Р /0,001). ГТоложительые изменения характеризовались ускорением кровотока, исчезновением внутррсосудисто£ агрегации эритроцитов, локализацией маятникообразного движения крови, уменьшением сброса крови через анастсмозы. По сравнению с маншилом не только у большего количества больных (56,2/5 против 38,В^) происходила нормализация штравазальн го статуса крови, но и ранее на 3-4 дня.

Данные злектротермометрии свидетельствуют о значительном улучшении микроциркуляции кожи под влиянием курсового лечения предианом. Положительная динамика термотопографической картины' кожи нияких конечностей отмечена у 57,6$ больных, что сопровождалось нормализацией проксимально-дистального распределения температуры.

Данные РВГ свидетельствовали о благоприятном влиянии курсового введения предиана на кровообращение голеней как при гипертонусе, так и при гипотояусе. Качественные изменения кривых Р2Г у больных с гипертонусом сосудов заключались в увеличении волн основной и дифференциальной кривой, вершина последней становилась более острой, дополнительные водны принимали более отчетлиг й характер. Наблюдалось достоверное увеличение Ри, АЧП, Ас/Ас! и »уменьшение времени максимального кровенаполнения. Так, К увеличился в среднем с 0,61 ± С,06 отн.ед. до 0,86 £ 0,04 отн.ед. (Р / 0,01), Ас/А а, - с 1,06 £ 0,06 отн.ед. до 1,25 £ 0,05 (Р I 0,05), АЧП с 0,85 £ 0,05 отн.ед. до 1,02 £ 0,04 (Р / 0,05). Динамика РВГ у больных гидергонусом сосудов под влиянием курсового приема предиана была менее отчетливой. Курсовой призм предиана вызывал некоторые положительное лзмеыения плазменной гемо-коагуляцаи. ¿»ибринолитическая активность крови под влиянием лрие-

ма препарата активировалась и различие между, показателя!,m до и после курсового приема препарата характеризовалось достоверность (Р /_ 0,05). положительная диьамика агре'гацяонной фуькции тромбоцитов, т.е. снижение чувствительности к АДФ, ускорег :е дезагрега ции и нормализация времени агрегации отмечена у 61,5$ больных.

Нами ввиду недостаточной нормализации терминального кровотока при курсовом лечении ¿.анияилом, проведено изучение влияния со-четанного приема продекткна и манннила на состояние ыикроциркуля-ции у больных сахарным диабетом..Изучалось влияние как однокр-т-' ного приема препаратов (у 23 больных) : манинил в дезе 0,005 -• 0,01 + продектин 0,5 г, гак и курсового лечения (у 31 больных): манинил в суточной дозе 10-20 мг в два приема + продектин 1,5 г сутки в три приема. 'Однократный прием сочетания препаратов, по данным конъшктивальной биомикроскопии не вызывал статистически достоверное l менение ОКИ. Со стороны микроциркуллции коки по дан ним электрогврмометрии однократный прием препаратов вызывал не-: значительные изменения, как правило, не достоверные.. Однократный прием продектина с манинилом также не приводил к значительным изменениям PBF как качественного, так и количественного характера в группа больк-Х и с гипертону"ом сосудов и с гипотонусом сосудов.

Курсовой прием продектина с манинилом оказывал положитель- • ный эффект на состояние микроциркуяции (Табл.2). ОКИ после ле-. чения сочетанием препаратов уменьшился с 16,04 ± 0,94 до 13,28 + i 0,81 балла (Р L 0,35). о±о сочетание оказывгмо мене', вырзкеи-ное влияние на внутрксосудисгую агрегацию эрит/оцитов, чем прием

предиана. Нормализация интравазаяьного статус.а крови (рогсх^дила

j

у 50% больных против -56,22 npz лечении лредианом. Оссоонно xzîi эффект добавления к гганишяу ародзаткна вдблчдался. у больных

выраженным периваскулярныы отеком в направлении его уменьшения ли исчезновения, что говорит о благог^шггном воздействии продек-ина на проницаемость сосудистой стенки. Курсовой прием продекти-а с манинилом обладал положительным влиянием на микроциркуляцкю оки. У больных с пониженной'температурой копи отмечался положи-ельный термосдвиг с достоверностью различия в области бедра Р / 0,05). Положительные сдвиги температурного статуса кожи отме-ены у 54,8?5 больных. Обнаружено положительное влияние курсового :риема данного сочетания на нормализацию кровотока конечностей с :арушением по типу гипертонуса сосудов. Ри увеличился в среднем 0,60 t 0,05 до 0,82 ± 0,07 отн.ед. (Р £ 0,05), АЧП - с 0,86 ± ■ 0,04 до 0,99 + 0,04 (Р / 0,05), а время максимального кровена-юлнения уменьшилось в среднем с 0,156 + 0,005 сек до 0,140 * 1,004 сек (Р / 0,05). Курсовое лечение этим сочетанием не вызы-1ало сколько-нибудь четких изменений со стороны протромбинового шдекса, содержания фибриногена крови, исключая некоторую акти->ацию процесса фибринолнза. Результаты изучения влияния на термальный кровоток сочетания манинила о продектином свидетельст-syxir о том, что последнее наиболее эффективно при нарушении про-издаемости сосудистой стенки. Это сочетание в меньшей степени злияет на интравазальный статус крови. Поэтому его применение юказано при выраженном периваскулярном отеке.

Нами изучено влияние однократного (у 26 больных) .. курсового (у 32 больных) приема продектина в сочетании с манинилом и ацетилсалициловой кислотой па сс-отояние микроциркуляции у боль-{ых сахарным диабетом. При однократном приеме препараты 'назнача-ш в следующих дозах: манинил 0,005-0,01 г, АСК - 0,5 г, продек-син - 0,3 г. При курсовом лечении манинил назначали в течение 20-30 дней в дозе Ю-20 мг в -сутп f два приема, АСХ - в дозе

и,5 г раз в 3 дня, продектин 0,5 г 3 раза в день. Добавление к продектину АСХ значительно усиливало нормализующее влияние на микрссосудистый кровоток. Однократный прием препаратов вызывал достоверное уменьшение индексов оценки микроциркуляции: ОКИ (Р L 0,05) и чнутрисосудистого (Р [_ 0,01). По-сравнению с сочетанием ма" инил л- продектин про!иходило значительное усиление кровотока, исчезновение внутрисосудистой агрегации эрит-оцитов и периваскулярного отека. Длительность эффекта сохранялась 1,5 3 дяя. Об улучшении состояния .шшрогаркуляции таю::е говорили ' данные электротермометрии и ре">вазографии.

Курсовой прием д&нного сочетания .-ривсдил к значительному улучшении терминального кровотока. Происходило статистически дс стоверное уменьшение всех индексов оценки г.к-.роциркуляции как ОКИ (Р ¿-0,001), так и парциальных показателей: сосудистого и внутрисосудкстого (Р ¡_ 0,05; Р / 0,01). После лечения увеличивг лось количество перфузкруекых капилляров (у 64,5$ больных), исчезала внутрисосудкстая агрегация эритроцитов (66,5/5 больных), происходила редукция сетчатой структуры микрососудистого русла и снижения сброса чрови через .артериоло-зенулярные анастомозы, регистрировалась реканализация микротромбированных венул.

Изучение микроциркуляц^и кожи подтвердило нормализующее влияние сочетания препаратов нч терминальный кровоток.-У больш с исходно низкой температурой произошло ее повышение в. среднем на 1,01-1,55°С с максимумом в ооласги дистальных отделов, а пр] -е повышении отмечался отрицательный- термосдвиг в пределах 1,10 - 1,65°С, кроме этого наблюдалась норма;дзация проксималы дестйльного распределения температуры кожр нижних конечностей.

Б процессе лечгнпя сочетанием препаратов норьтг зозалск кровоток нидких конечностей', о чем говорили дакныг рв! У боль

них с гшергонуоом сосудов увелич вались РИ,Ас/Ас£,и АЧП и уменьшалось время максимального кровенаполнения. Динамика показателей была достоверной. РИ увеличивался ь среднем с 0,51^0,07 до 0,89 + 0,05 отн.ед.(Р / 0,01). Качественные изменения кривых проявлялись увеличением амплитуды основной и дифференциальных волн, вершина кривых заострялась, четче визуализировался дикро-тический зубец. У больных гилотонусом сосудов также происходила нормализация кривых, однако динамика большинства показателей была недостоверной. Сочетанный прием этих препаратов вызвал изменения в гемокоагуляции и сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза. Происходило достоверное снижение яротромбияового индекса, активация фибринолитичесной а^ивности крови.

Наконец, следует остановиться на результатах изучения влияния. однократного (у 20 больных) и курсового (у 26 больных) приема предиана в сочетании с АСК и продектшом на состояние микро-г 'ркуляции у больных сахарным диабетом. При однократном приеме препараты назначали в следующих дозах: предаан 0,08-0,16 г, про-дектин 0,05 г, АСК - 0,5 г. При курсовом лечении предиан наз-. начали по 0,16-0,24 г в сутки в два приема, продекгин по 0,5 г 3 раза в день и АСК -0,5г раз в 3 дня. Однократный прием данного сочетания вызывал отчетливое улучшение состояния терминального кровотока. Уменьшала как ОКИ .(с 16,46 ± 0,77 балла до 13,73+0,74 (Р /0,01), так и вяутрксосудистый индекс - с 5,55 ± 0,37 ;о 3,36 ± 0,32 балла (Р / 0,001). По сравнению о. сочетанием дродек-тина о манинилом АСК заметно улучшался интравазальный статус крови, ускорялся кровоток, уменьшалась внутрисосудистйя агрегация эритроцитов, увеличивалось к личество пер<|узяруемых капилляров. Данные электротермометрии, и реовазографии подтвердили результаты конъшктивальной биомикроскопии о нормализующем влиянии со-

четанкя предиана с продэкгкнсм и АСК ка микрососудистый кровоток. 'Положительные изменения тармагопогрзфической картины кожи 'и динамика РВГ С или аналогичны:.:!: гаковым при приеме других сочетаний, однако огиечались у больного.количества больных.

Курсовое лечение предиан' + АСК + продектин обладало наиболее вырак&ннымь нормализующим влиянием на состояние конечного кровотока у больных сахарным -.диабетом. Это сочетание вызывало достоверное уменьшение ОКИ с 16,62 + 0,32 до 12,57 ± 0,81 балла (Р ¿0,001), сосудистого с 1,19 + 0,18 до С,63 + С,09 (? / 0,05) и внутрисооудисто^о с 5,59 + 0,34 до 3,75 ; 0,29 балла (Р /0,001), Следует особо отметить значительное улучшение кнтравазального статуса крови после курсового лечения этим сочетанием: исчезновение внутрйсосудист"й агрегат;:: эритроцитов и маятнккообра'зного движения крови, ускорение скорости кровотока к'уменьшение сбрось крови через -ртеркол -венулярчые анастомозы. Так, ликвидации внутрисосудаитой агрегации эритроци.ое после лечения данным сочетанием удалось добиться в 73,01$ случаев. Кроне этого у большинства больных с кикротромбозом венул яроизошл: реканализация нос-:¿днях (у 6 из 8 дальних). У больных также происходило заметное улучшение .-шкроциркуляции кожи, наблюдалось выравнивание проксимально-дистального распределения температуры, а также в зависимости от исходных данных показателей - снижение или повышение температуры в пределах 1,06-1,69°С. При этом динамика температуры харгтаерпзовалась достоверностью в облети бедра и го-лели (Р L 0,05). Б "бщеЙ I южности положительна,• сдвиги со стороны кнФСЦпркуляцйЕ когя зарегистрировались у 74,07» бо ьних.

Курсовое лечение предианом в сочетании .с АСК и про --чтит ■! ■ обладало более полным нормализуккам «линией' на крозоос • яечке голеней у сольных как с п;лер?окусом так и г::по':окуос -осудов

по сравнению с предадувдг! сочетай зм. При гиперконусе достоверно увеличились РИ, АЧП, Ас/Ао1и уменьшалось время максимального кровенаполнения. Происходила также „ачествеккые изменения кривых-увеличивалась амплитуда дифференциальной и основной кривой с более быстрым подъемоь: систолической волны, вершина кривых заострялась, четче визуализировался дикроткческий зубец и дополнительные волны. Изменения кривой РВГ при гилертонусе были противоположными и статистически достоверными. Со стороны системы гемостаза сочета ние препаратов также вызывало положительные изменения. Происходило достоверное снижение протромбинового индекса с 97,6 + 2,08$ до 90,9 + 1,52/1 (Р ¿_ 0,05), усиление фибринолитической активности с 190 ± 4,48 мин до 165 + 5,91 мин (Р / 0,01) В ходе лечения наблюдалось 1меншекие содержания фибриногена, однако статистически недостоверно. 7 больных сахарным диабетом нормализовалась динамическая функция тромбоцитов: увеличивалась пороговая концентрация АДФ, вызывающая необратимую агрегацию,' т.е. снижалась чувствительность последних к структурам агрегации. Кроме этого происходила нормализация времени агрегации и ускорялся процесс дезагрегации. Долохштельнне сдвиги в динамической функции тромбоцитов1 в. этой группе больных отмечены у 21 человека из 26.

Таким образом, результаты проведенных исследований показывают, что различные антидиабетические препараты по разному влияют на состояние мшероциркуляцик у больных сахарным диабетом.

»

Такой нормализации терминального кровотока под влиянием только лишь пероральных лахароскижавдих средств не происходило. Лечение манинилом в меньшей степени способствует улучшению кккроциркуля-ции, чем курсовой прием другого грепарата суль&знклмочевины про диана, который.наряду с гкпогликемизирувдим действием обладает отчетливым микрососудистим эффектом. Добавление продектина к

ма^инилу лишь в незначительной степени влияло на процесс улучшения терминального кровотока. Включение в комплексное лечение дополнительно ацетилсалициловой кислоты 0,5 г раз в три дня отчетливо нормализовало микроциркуляторкый кровоток. Это особенно каса лось интравазал^ного статуса ррови. Самым эффективным было соче тание предипа с ацетилсалициловой', кислотой и продектияоы.

Данные исследована свидетельствуют о том, что необходим дифференциальный подход к назначению изученных нами средств их комбинаций с целью улучшения терминального кровотока. Отдаленные наблюдения через 3-4 месяца с оцгнкой общекликических показателей состояния микроцкркуляцкк в области 1-шшу конечностей проведено у 45 человек. Отсутствие болевых мчущений в нижних конечностях или м-ньшая степень их выраженности, уе. .имение расстояния при ^одьбе без остановок продолжалось после выписки больных ; из клиники на протяжении 2-3 месяцев. К 3-му месяцу боли восстанавливались преетей интенсивности дочти у всех больных. Поэтому терапию вазоактивнкми препаратами рекомендуется проводить повторными курсами 3 раза в год.

выводы'

1. У 90;» Зольных сахарные диабетом имеется нарушение терминального кровотока.

2. Нарушения микрбциркучяцш. при сахарном диабете носят стойкий характер, под влиянием приема манинила незначительные положительные изменения отмечались только у 38,6$ больных.

3. Лечение пре, .даном приводило к значительно бол э выраженным и:-:/.ененшш состояния микроциркгляции в сторону улучшения.

Особенно это касалось улучшения интрсвазального статуса.кров".

!

Зяучсенне состояния терминального кровотока сопровождалось норма-л::з,..диок дпнгл.глчэской тугкцки тромбоцитов и некоторых показатс-

лей гемскоагуляции. Положительная динам са отмечалась у.значительно большего количества больных (у 56,2%).

4. Включение в комплексную телапки больных диабетом продектина способствует более полной нормализации периферического кровотока. Продектин действует преимущественно на сосудистое звено микроциркуляции и целесообразно применять его при выраженном, пери-васкулярном отеке.

5. При значительных сдвигах микроциркуляции необходимо включение в комплексное лечение больных диабетом ацетилсалициловой кислоты - наиболее мощным препаратом антиагрегантной направленности. Его рекомендуется применять в дозе 0,5 г раз в три дам.

• -. 6. Наиболее нормализующий эффект состояния микроциркуляции достигается у больных сахарным диабетом при помощи антидиабетических препаратов в комбинации продектина и ацетилсалициловой кислоты. Такая комбинация значительно повышает эффективность ком-.плексного лечения диабетических ангиопатий.

7. Проведение повторных курсов лечен яг продектином а АСК на фоне терапии сульфаниламидными препаратами целесообразно и для профилактики' возникновение и прогресс г.роваш л нарушений терминального кровотока.

' . ПРАКГИЧЕбЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ | ' На основании проведенных исследований разработаны, показания к применении разных перорьлыгкх сахаросникгчщих препаратов (ма-нинила, предиана) и их сочетали» с продектином и ацетилсалициловой кислотой при разной отепени выраженности нарушений терминального кровотока у больных-сахарным диабетом. В связи с частым; нарушениями микроциркуляции у больных сахарным диабетом необходимо наряду с обычной комплексной терапией проведение курсов лечения вазоактивяьши арегшратага. Прочеденкые исследования пока-

зали, что процесс лечения сахароснишащинг препаратом маншшлом отмечается лишь незначительная положительная динамика состояния , минроциркуляции, невидимому связанная с улучшением обменных процессов э организме. Такая терапия может быть применена только при незначительных расстройствах терминального кровотока.

Предиан рекомендуется использовать в качестве оахароснижаг ■ ■ того препарта, если он оказывает достаточный сахароснижавдий фект с нарушением шшроциркуляции средней степени выракенности, сопровождающихся изменениями интравазального статуса крови.

Продектин рекомендуется подключись к терапии сахаросшстакн щими препаратам при на рвениях терминального кровотока средней степени выраженности, особенно в случаях значительного периваскулярного отека, т.е. нарушениях сосудистой проницаемости. Сочетание манинила и особенно предиана с продекткном и ацетилсалициловой кислотой следует использовать при значительных нарушениях . микроциркуляции, сопровоздаяцвхся вырзкеннымй изменоншш реологических свойств крови и повышением сосудистой проницаемости.

Доза манинила и предчана подбирается в зависимости от показателей состояния углеводного обмена. Терапиг продектином рекомендуется проводить курсом ежедневного приема по 0,5 г 3 раза в день. Ацетилсалициловая кислота используется путем ее приема в дозе 0,5 г I раз в 3 дня. Продолжительность курса не менее месяца. Терапию вазоактиьяыми препаратами рекомендуется повторять 3 раза в год.

, Для оценки эффективности лечиния больных сахарным диабетом рекомендуется периодически проводить исследования микроцкркуля-ц;и с ломз^ьа конъюнктивальной биомикроскопии, рзовазографии_ Н2лких конечностей-и электротермометрии' низших ксьеч'остой.

СП'ЛСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РЛЕОТ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние некоторых лероральнчх сахаросишшвдих и вазоак-тивных препаратов на состояние микроциркуляции у болышх сахарным диабетом //Эндокринология. Рес тубликанский мезсведомстпенный сборник. - 1289 - & 19. - с 56-60. / в соавторстве/.

2. Комплексное лечение больных сахарным диабетом с применением средств неопецафической терапии иулучшающих микроциркуляции // Тезисы и рефераты докладов У Всесоюзного съезда геронтологов и гериатров. Тбилиси-Киев, IS88. ч.I.e.177. / в соавторстве/.

Попп.к печати 3.06.00г. Формат 00x84 1 /16. Об'ем 0,8уч.иза.я. 1,25п.п. Заказ м> 1901. Тираж ЮОэкз. Гортипография Оййсского сбгспопигр «тэаата.цех^З.

Ленина 49.