Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние лазеротерапии на факторы, способствующие развитию атеросклероза у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом

на правах рукописи

КОРОЛЕВСКАЯ Лана Игоревна

УДК/616.379-008.64-616.13-004.6/:615.849.19

ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ НА ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.06 - кардиология 14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата мдицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научный руководитель Академик РАМН, профессор Е.И.Соколов

Официальные оппоненты Кандидат медицинских наук, доцент - A.M. Грановская-Цветкова Доктор медицинских наук, профессор - В.С.Задионченко

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита дисертации состоится 1996 г.

в </3> час. на заседании диссертационного совета Д 084 08.01 Московского медицинского стоматологического института (103433, Москва, ул. Долгоруковская, 18, строение 4)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ММСИ (ул. Вучетича, 10а).

Л? ..ЖйА..

Автореферат разослан *£* ..... 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доскор медицинских наук, профессор

Л.Л.Кириченко

ОБЩАЯ ХАРРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Высокая частота заболеваемости и смертности от коронарного атеросклероза у пациентов с ИНСД определяет актуальность исследований, направленных на поиск оптимальных методов управления этими заболеваниями. Несмотря на широкий спектр средств и способов лечения ИНСД совершенствование терапии остается весьма актуальной проблемой. Это обусловлено недостаточной кпинико-биохимической компенсацией основных метаболических процессов в организме больных /Н.Т.Старкова 1991, M.B.Davidson 1992/. Эпидемиологические исследования показывают, что степень тяжести диабета связана с нарушениями, вызываемыми его хроническими осложнениями /ИБС, артериальная гипертензия, дисли-пидемия, микроангиопатия/. Дислипидемия в сочетании с инсулиноре-зистентностью, гипергликемией и артериальной гипертензией в значительной степени способствуют прогресси-рованию атеросклероза. Поэтому стратегия в лечении сахарного диабета 11 типа должна быть направлена на коррекцию гормонально-метаболических нарушений, влекущих за собой развитие множественных осложнений. Одним из основных мероприятий, направленных на достижение нормогликемии при ИНСД является применение препаратов сульфанилмочевины В то же время из клинической практики известно, что у части больных после определенного периода успешного их применения развивается резистентность, т.е. лечение сульфаниламидными препаратами становится неэффективным. Как известно выбор сахароснижающей терапии при возникновении "неу-дачи" на лечение сульфаниламидными препаратами - ограничен: moho-, или комбини-рованная терапия инсулином, и не отличающаяся в нашей стране широкой рас-

пространенностью комбинированная терапия метформином и сульфаниламидами.

В последнее время ведется активный поиск новых, эффективных путей достижения компенсации у больных с резистентностью к препаратам сульфанилмочевины. Одним из перспективных методов лечения заболевания, активно разрабатывае-мых в последние годы, является,терапевтическое использование оптических квантовых генераторов /лазеров/ /В.Е.Илларионов, 1992, В.А.Мостовни-ков. 1991, J.R.Basford, 1990, H.Gritten et. al., 1987/.

B< связи с вышеизложенным, логичным является интерес к изучению гормонально-метаболических изменений в группе наиболее инсулинорезистентных больных - больных ИНСД с "вторичной неудачей" и возможности влияния с помощью лазеротерапии на выраженность этих изменений.

Цель исследований Оценить влияние лазеротерапии на гормонально-метаболические сдвиги, способствующие развитию атеросклероза у больных ИНСД с резистентностью к перорапьным к препаратам сульфанилмочевины в доступной нам литературе выявить не удалось, сахароснижающим средствам.

Задачи исследования 1. Оценить гормонально-метаболически сдвиги у больных ИНСД с резистентностью к препаратам сульфанилмочевины по показателям гликемии, уровню некоторых гормонов /инсулина,кортизола, катехоламинов/ и липидов плазмы крови /XС, ТГ, ХС ЛПВП/.

2. Установить связь между гормонально-метаболическими показателями« анамнестическими, антропометрическими и клиническими данными у больных ИНСД с резистентностью к ПСМ. 3.. Провести сравнительную оценку функционального состояния

сердедчно-сосудистой системы в покое и при физической нагрузке у больных ИБС, больных ИНСД в стадии компенсации , у больных ИНСД в стадии декомпенсации с резистентностью к ПСМ и у здоровых лиц 4. Оценить роль лазеротерапии в комплексном лечении декомпенсации сахарного диабета у лиц с резистентностью к пероральным сахароснижающим средствам.

Научная новизна У больных с резистентностью к пероральным сахаросни-жающим средствам выявлен различный уровень ИРИ /нормальный и повышенный/, который не был связан с гормонально-метаболическими изменениями у этой группы больных.

Впервые было показано, что различный уровень ИРИ не влияет на показатели велоэргометрии и эхокардиографии

На основании сравнительной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы в покое и при физической нагрузке больных ИБС и больных ИНСД в стадии компенсации, выявлена большая общность изменений параметров, используемых при велоэргометрии и эхокардиографии, что позволило диагносцировать у последних наличие ИБС.

Показано, что лазеротерапия, использованная в комплексном лечении сахарного диабета у лиц с резистентностью к ПСМ позволяет достигнуть компенсации

Практическая значимость Определяется расширением терапевтических возможностей при лечении сахарного диабета 11 типа с резистентностью к пероральным сахароснижающим средствам, уменьшением использования инсулинотерапии, достижением лучшей кпинико-биохимической компенсации сахарного диабета, профилактикой осложнений.

Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие

осложнений или побочных явлений, позволяет успешно использовать и рекомендовать этот метод не только в стационарных, но и амбулаторных условиях.

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в . практическую работу эндокринологического отделения Спасо-Перовского госпиталя Мира и Милосердия г.Москвы. Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней 3 с курсом эндокринологии ММСИ.

Апробация работы Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры внутренних болезней 3 с курсом эндокринологии 19.04.96. Публикации По теме диссертации опубликовано 5 работ Обьем и структура работы Диссертация изложена на/^Устраницах машинопис-ного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований с обсуждением, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего^отечественных и/ зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 8 схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Для проведения настоящего исследования было обследовано 104 человека, из них - 27 больных ИБС, 22 больных ИНСД в стадии компенсации,30 женщин с ИНСД

в стадии декомпенсации. Контрольную группу составили составили25 практически здоровых лиц.

Группу больных ИБС составило 27 человек, из них 8 женщин и 19 мужчин, средний возраст которых составил 52,4+3,4, гликемия натощак-

5,2+0,9ммоль/л, после еды - 8,6+0,8. В эту группу вошли больные с постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией напряжения 1-11 функционального класса, спустя 3-10 лет после перенесенного инфаркта миокарда, без клинических признаков недостаточ-ности кровоображения, без сопутсвующих эндокринных заболиваний и хронической патологии других органов и систем, при А/Д не выше 160/95 мм. рт. ст. и ожирении не выше 1 степени. Диагноз ИБС ставился на основании жалоб, анамнеза и клинического обследования, верифицирован електро- и эхокардиографией, ВЭМ, коронарографией.

22 человека вошло в группу больных ИНСД /5 женщин и 17 мужчин/, средний возраст составил - 54,3+2,5, показатели гликемии натощак 7,8±0,1ммоль/л, постпрандиально - 10,9±0,2ммоль/л. В группу больных ИНСД в стадии декомпен-сации вошло 30 женщин, средний возраст которых был 56,7+1,9, а показатели гликемии натощак составили 12,7±0,2ммоль/л, постпрандиально - 18,0+0,2ммоль/л. Диагностические критерии инсулиннезависимого сахарного диабета соответство-вали принципам, предложенным Комитетом экспертов ВОЗ.

Группу практически здоровых лиц составили 8 женщин и 17 мужчин /всего 25 человек/, средний возраст которых был 34,7±2,7, показатели уровня гликемии составили натощак 4,2±0,7ммоль/л, а после еды -8,4+0,6 ммоль/л.

Всем исследуемым проводилось проба с дозированной физической нагрузкой по стандартной методике, с учетом рекомендации экспертов ВОЗ и ВКНЦ АМН СССР /1981,1987/ на велоэргометре "Siemens-Elema" при непрерывном ступенчатом увеличении нагрузки, начиная с 50 Вт и повышая на 25-50 Вт каждые 3 мин.

Эхокардиографию выполняли на аппарате SKJ-5000 /фирма "Xonix", Англия/ путем М- и секторального сканирования.

Для проведения настоящего исследования мы отобрали 30 женщин больных ИНСД в стадии декомпенсации в возрасте от 55 до 59 лет / средний возраст -56,7+1,9 /, ранее успешно леченных сахароснижающими препаратами. Условия отбора для участия в исследовании предполагали:

1. Длительность сахароснижающий терапии не менее 4-х лет.

2. Наличие неудовлетворительного контроля гликемии за период не менее последних 3-х месяцев на фоне терапии максимальной дохой сахароснижающих препаратов.

3. Уровень гликемии после 10-дневной субкалорийной диеты и режима оптимальных физических нагрузок - выше 10 ммоль/л натощак, и не менее 12,5 ммоль/л через 2 часа после завтрака.

Средняя длительность заболевания в этой группе составила 8,7±0,8 / от 8 до 10 лет/. К моменту начала исследования продолжительность приема сахароснижающих препаратов составляла в среднем 7,4±1,1 лет, а период приема максимальной дозы сульфаниламидов до возникновения "неудачи" - 2,1±0,4 года. Несмотря на строгую диетотерапию на фоне приема максимальной дозы препарата/ 20 мг манинила в сутки/ у этих больных сохранялось длительное /более 3-х месяцев/ состояние декомпенсации. Данное состояние расценивалось нами как истинная резистентность к пероральной противодиабетической терапии. Гликемический контроль у пациентов после десятидневной низкокалорийной диеты оставался неудовлетворительным: уровень гликемии натощак состовлял -12,7+0,2, постпрандиально -18,0±0,2.

Оценка антропометрических показателей проводили с использованием индекса массы тела /ИМТ, индекс Кетле/, расчитанного как соотношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Значение, превышающее 25 кг/м кв, для женщин указывало на избыточ-

ную массу тела. Средний ИМТ в этой группе больных составил 33,0±1,3. Для определения типа жироотложения расчитывали показатель отношения талии к бедру. Окружность талии /в см./ измеряли на уровне пупка, окружность бедра на уровне передневерхней ости повздошной кости в положении пациентов стоя при обычном режиме дыхания, в качестве средних показателей использовали результаты 2-х измерений каждой окружности. Тип жироотложения расценивали как абдоминальный при уровне соотношения талии к бедру более 0,8. У наших пациентов этот показатель составил - 0,96+0,01. Таким образом эту группу составили пациенты с ожирением, причем с его абдоминальным вариантом.

Данные тонометрии, исследования глазного дна, ЭКГ-исследования позволили диагносцировать у исследуемой группы больных наличие гипертонической болезни.

Этой группе больных был проведен 10-дневный курс лазеротерапии с помощью полупроводниковой терапевтической лазерной установки "Колокольчик" с длиной волны излучения 0,85 мкм и мощностью излучения 18 мВт.

Для исключения эффекта присутствия больного в стационаре на течение сахарного диабета был проведен двойной перекресный метод исследования, т.е.больные отобранные для проведения лазерной терапии были разделены на две группы:первая - получала в течении 10 дней "пустой" курс лазера, а затем в течении того же периода получала курс лазеротерапии;вторая - в течении 10 дней проводилось лечение лазером, а затем в течении этого же периода проводился "пустой" курс лазера.Обследование проводилось каждому больному в начале и в конце каждого курса /"пустого" и лечебного/, т.е. на 1-й, 10-й и 20-й день исследования.

Степень компенсации сахарного диабета оценивали по общеприня-тым критериям. Уровень глюкозы в крови определяли глюкозооксидаз-ным методом /дважды из одной капли крови с определением средней величины гликемии/, оценивая показатели гликемии натощак и через 2 часа после приема стандартного завтрака/300 ккал - 80% углеводов, 20% белка и жира/.

Для исследования спектра ЛП и гормонов плазмы крови производили забор крови из локтевой вены в пробирки с сухой ЭДТА/1 мг/мл/ утром натощак после 12часового голодания/фоновые данные/. Для исследования реакции гормонов на пищевую нагрузку проводился такой же забор крови и через 2 часа после приема пробного завтрака, т.е. изучались как фоновые, так и постпрандиальные значения.

Определение уровней гормонов плазмы: ИРИ и кортизола производили радиоиммунным методом с помощью антисывороток "рио-ИНС-ПГ-1" и "Стерон-К- 1-М в соответствии с инструкцией.

Содержание общего холестерина и триглицеридов определяли с помощью ферментативных тестов фирмы 'Капйох" на автоанализаторе "СепМАсЬет - 600", холестерина липопротеидов высокой плотности -после осаждения из плазмы липопротеидов низких и очень низких плотностей фосфорно-вольфрамовой кислотой.

С целью изучения функциональных возможностей симпатоадрена-ловой системы проводилось исследование суточной экскреции катехоламинов и их предшественников /адреналина,норадреналина, дофамина и диоксифенилаланина/ с мочой. Использовали флюоромет-рический метод определения катехоламинов в моче по методике Матлиной Э.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением методов вариационной статистики, и использованием

критерия достоверности 1-Стьюдента, а так же непараметрическими методами по \М1сохоп. Обработка производилась с помощью компьютерной программы Stat-Graph. Достоверными считались отличия при р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе секреторной способности поджелудочной железы в клинически однородной группе больных с резистентностью к ПСМ, выявлен различный уровень инсулина, в связи с чем больные были разделены на две группы:

- первая группа - с уровнем ИРИ в пределах нормы - натощак 8,3±0,2, после пробного завтрака - 10,3±0,2

- вторая группа - с высоким уровнем ИРИ - натощак 26,6+0,2, после пробного завтрака - 29,6+0,2

Несмотря на достоверно различный уровень инсулина, показатели гликемии в обеих группах одинаковые / в первой группе гликемия натощак 12,7±0,2, после пробного завтрака 17,9+0,1; во второй группе -гликемия натощак 12,9±0,2, после пробного завтрака 18,0+0,2/ и указывают на наличие декомпенсации, т.е. как в первой, так и во второй группе инсулин не выполняет своей регулирующей уровень гликемии роли. В первой группе не происходит достоверного увеличения уровня ИРИ в ответ на углеводную нагрузку, во второй группе уровень ИРИ достоверно повышается на прием пищи, однако, гиперинсулинизм, существующий в этой группе доказывает выраженную инсулиноре-зистентность, за счет чего и поддерживается состояние декомпенсации. Сопоставление данных гликемии и инсулинемии в группах с различным уровнем ИРИ дает основание утверждать, что в основе развития декомпенсации у больных ИНСД обязательно лежит синдром инсулинорезистентности.

Анализируя показатели катехоламинов как в первой, так и во второй группе выявлена большая общность их изменений вне зависимости от уровня ИРИ: в группе с нормальным уровнем ИРИ - А -12,0±0,4 /от 10,3 до 14,5/, НА- 18,6±0,4/от 15,1 до 22,3/, ДОФА- 64,7+1,9/от 56,4 до 75,8/, дофамин - 281,9±1,8/от 263,7до 293,7/. В группе с исходно высоким уровнем ИРИ - А -12,9±0,6 /от 10,8 до 15,8/, НА -19,5±0,6 /от 17,1 до 23,1/, ДОФА - 66,9+0,9 /от 63,7 до 71,4/, дофамин - 281,4+3,3 /от 267,6 до 292,1/. Эти данные указывают на исходную симпатикото-нию и гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности в обеих группах исследуемых больных.

В обеих группах обращает на себя внимание и высокий уровень кортизола как натощак, так и после приема пищи, так же не связанный с исходным уровнем ИРИ: в первой группе уровень кортизола натощак -884,8±2,3, после приема пищи-569,1±1,6, во второй группе - натощак -882,9+4,3, после пробного завтрака - 571,6±1,8. Выявленная нами в обеих группах гиперкатехолинемия и гиперкорти-золинемия не могли не отразится на состоянии липидного обмена, поэтому очень важно было изучить показатели липидов крови в группах с различной инсулинемией.. Несмотря на достоверно различный уровень ИРИ в обеих группах выявлено повышение уровня ТГ/в первой группе 214±19,9, во второй - 255+24,2/, а так же повышение уровня ХСI в первой группе - 277,4+8,6, во второй-265, ±19,2/. Однако, обращает на себя внимание более выраженная гипертриглицеридемия в группе с высоким содержанием инсулина.

При сопоставлении клинических данных больных ИНСД встадии декомпенсации с различным уровнем ИРИ мы обратили внимание, что возраст не влияет на уровень инсулинемии, так как в обеих группах он совершенно идентичен / в первой группе - от 55 до 58 лет, во второй -

от 54 до 59 лет/. То же самое можно сказать и о продолжительности заболевания - в первой группе она составила 8-9 лет, во второй - 8-10, т.е. строить взаимосвязь между длительностью заболевания и уровнем ИРИ так же не имеет под собой никаких оснований. Как в первой, так и во второй группе больных было выявлено ожирение, причем его абдоминальный вариант, ИМТ в первой группе составил 32,7 /колебания от 30 до 33/ во второй 34,3 /в пределах от 32 до 34/. Ожирение, из анамнестических данных, предшествовало появлению клинических признаков диабета и постановке его диагноза. Переходя к анализу показателей сердечно-сосудистой системы как в первой группе, так и во второй нами выявлено повышение А/Д , не связанное с патологией почек.Из анамнестических данных известно, что у пациентов второй группы артериальная гипертензия предшествовала началу диабета, в то время как в первой группе такой взаимосвязи выявить не удалось.

При сравнительную оценку функционального состояния сердечнососудистой системы у здоровых людей, пациентов, страдающих ИБС, сахарным диабетом в состоянии компенсации и декомпенсации.

Анализируя данные эхокардиографии больных ИБС и ИНСД в стадии компенсации отмечено значительное сходство изменений и гемодинамики: гипердинамический синдром, обусловленный повышением УИ /при ИБС 50,13+2,9, при ИНСД в стадии компенсации -49,7+2,7/ и резким увеличением ИММ I при ИБС - 98,3+12,9, при ИНСД в стадии комп. - 81,1+3,5/, в обеих группах обследуемых больных отмечается гиперкинетических тип центральной гемодинамики, выражающийся увеличением УМ / при ИБС - 5,08+60,3, при ИНСД -4,89±0,24/и уменьшением ОПС / при ИБС - 1321,4±96,37, при ИНСД в стадии компенсации -1172,9±75,84/. Как при ИБС, так и при ИНСД

выявлено нарушение процессов диастолической релаксации, о чем свидительствует увеличение КДО - при ИБС до-182,9+11,79, а при ИНСД в стадии компенсации - 130,9±5,8, а так же уменьшение скорости расслабления - при ИБС до 70,6±8,6, при ИНСД в стадии компенсации -96,52+5,4.

В отличии от больных сахарным диабетом II типа в стадии компенсации, при ИБС отмечалось резкое увеличение КСО до 85,59±7,27 /при ИНСД в стадии компенсации - 34,9±2,8/, свидетельствующее о значительной дилатации полости левого желудочка, отмечалась и явная недостаточность его сократительной функции, что подтверждалось снижением ФВ 1 СС и УсТ, что свидетельствуето более глубоких нарушениях гемодинамики при ИБС, чем при ИНСД в стадии компенсации. Отмеченне нами у больных ИНСД в стадии компенсации повышение сердечного выброса, снижение ОПС, наряду с увеличением массы миокарда и КДО, свидетельствовали о скрытой фазе сердечной недостаточности, когда кислородное обеспечение тканей в условиях гипоксии осуществляется усилением работы сердца в покое и показатели внутрисердечной гемодинамики остаются неизмененными.

При декомпенсации диабета в условиях резкого нарушения метаболизма, происходит изменение показателей внутрисердечной гемодинамики, о чем свидетельствует снижение ФВ до 62,5±2,1, %л3 до 32,5±1,7, ^/cf до 1,2±0,1 отмечается нарушение не только фазы диастолы / как у больных в компенсации/, что подтверждается уменьшением СР до 80,9±8,9, а так же увеличением КДО до 150,4±6,5, но и присоединяется нарушение фазы систолы, что подтверждается снижением СС до 3,3±0,5 и увеличением КСО до 50,61+2,5,. Эти нарушения гемодинамики аналогичны показателям эхокардиографии больных ИБС, что позволяет сделать вывод об общности изменений

ПОКАЗАТЕЛИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ, БОЛЬНЫХ ИБС, БОЛЬНЫХ ИНСД В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ И ИНДС В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ /М ± м/

Показа Здоровые Больные ИБС Р 1 Больные Больные Р 2 РЗ

тели п=25 п=27 ИНСД ком.п=22 ИНСД деком.п=30

УИ, мл/мг 52,22±2,63 50,125±2,86 НД 49,721±2,7 50,22+2,6 НД нд

СИ.л/мин/м* 2,73±0,16 3,576±0,2 0,01 3,54±0,18 3,7±0.2 0,01 НД

ОПС, динс/см'5 1719,5±99,3 1321,4+96,37 0,01 1172,9+75,84 1119,5±75,84 0,01 нд

УМ,кгм/мин/м'г 3,26±0,25 5,08±0,6 0,001 4,89±0,24 4,26±0,3 0,001 нд

ИММ,г/м2 66,49+1,98 98,28±12,9 0,05 81,1 ±3,54 80,5±1,9 0,01 НД

ФВ,% 69,4+2,04 56,5±2,8 0,001 73,2±1,43 62,5±1,43 нд 0,001

%S 39,48±1,67 31,03±1,9 0,01 43,12±1,25 32,5±1,7 НД 0,001

VefjC"1 1.19±0,08 1,0±0,08 0,001 1,45±0,07 1,2±0,1 0,02 0,001

СС,см/с 5,29±0,46 3,93±0,34 0,05 5,15±0,24 3,3±0,5 НД 0,01

CP,см/с 131,9±9,87 70,64±8,6 0,001 96,52±5,4 80,9±8,9 0,01 нд

КСО,МЛ 30,6+2,4 85,59±7,27 0,001 34,9±2,8 50,61 ±2,5 НД 0,001

КДО.мл 101.4±7,35 182,9±11,79 0,001 130,9±5,8 150,4±6,5 0,01 0,001

Примечание: Р1-достоверность отличий между показателями больных ИБС и здоровых, Р2-между показа-„ телями больных ИНСД комп. и здоровыми, РЗ-между показателями больных ИНСД в стадии комп. и декомп.

состояния сердечно-сосудистой системы при ИБС и ИНСД в стадии декомпенсации. Однако, несмотря на существенные нарушения в фазах сердечного цикла, внешняя работа сердца - сердечный выброс -остается пределах нормы, что подтверждается значениями УИ -50,22±2,6 и СИ - 3,7±0,2.

Анализируя показатели эхокардиографии у лиц с декомпенсацией диабета мы решили сопоставить данные гемодинамики в группах с различным уровнем ИРИ: первая группа с исходно нормальным уровнем ИРИ, вторая - с гиперинсулинизмом.Взаимосвязи между инсулинемией и показателями гемодинамики больных с декомпенсацией диабета нам выявить не удалось.

Анализируя показатели велоэргометрии в группе больных ИБС мы выявили, что объем выполненной работы снижается до 4685,7+ 436,6 / у здоровых - 7423,0 + 239,9 /, а энергия, интегральным показателем которой служит ИЭЗ, затрачиваемая больными на выполнение физической нагрузки возрастает /ИЭЗ у больных ИБС - 6,97 ± 0,45, а у здоровых 4,2 + 0,21/. Отмечается и снижение КДП до 2,14±0,17. У больных ИБС наблюдается хронотропная некомпетентность,т.е. неспособность участить ритм сердечных сокращений до величин соответствующих данному уровню нагрузки, о чем свидетельствует снижение ИХР до 1,69 ±0,06/ у здоровых 2,27 ± 0,06/ Показателем, характеризующим функциональное состояние миокарда, является ИИР, отражающий прирост систолического АД в процессе нагрузки. Достоверное снижение его / у больных ИБС 1,4 ± 0,02, у здоровых 1,59 ± 0,04 I свидетельствует о нарушении контрактильности миокарда. Для характеристики порога толерантности к физической нагрузке были введены показатели ПКТ, отражающий отношение ЧСС достигнутой в процессе нагрузки к должной ЧСС, и ЭКТ, отражающий отношение

величины работы на пороге нагрузки к должной величине. Достоверное снижение их - ПКТ до 97,86 ± 2,14 / у здоровых 101,76 ± 1,45 / и ЭКТ до 87,29 ±3,9 / у здоровых 109,84 ± 3,55 / свидетельствует о снижении порога толерантности к физической нагрузки больных ИБС. При декомпенсации диабета, в условиях резкого дифицита инсулина, усиливается состояние гипоксии, что подтверждается снижением КДП до 2,04 ± 0,2 / у компенсированных больных - 2,06±0,16/. В следствии ингибировангия гликолиза снижается интенсивность энергетического обмена в мышцах, что в свою очередь усугубляет нарушение сократимости миокарда, что подтверждается снижением ИИР до 1,49±0,1 /у компенсированных больных 1,54+0,05/. Эти нарушения метаболизма и энергетического обеспечения, ярко проявляющиеся при декомпенсации приводят к резкому снижению ОВР до 1255±24,45 /при компенсации 4000±512,5/, при этом резко возрастает энергия,затрачиваемая на выполнение ее / ИЭЗ при декомпенсации диабета -26,46±2,2,прикомпенсации - 14,08±4,8/.Хронотропная несостоятельность сердца, резко усиливающаяся при декомпенсации, подтверждается снижениемИХРдо 1,4+0,1 /при компенсации-1,73±0,07/. Свидетельством резкого снижения физической работоспособности при декомпенсации диабета служит изменение толерантности к ней, что подтверждается снижением ЭКТ до 52,57+7,0 / у компенсированных больных -80,23+5,82/, и ПКТ до 76,55+8,88 /при компенсации - 94,21±2,48/. Мы попытались проанализировать показатели велоэргометрии у больных сахарным диабетом в стадии декомпенсации в зависимости от их инсулинемии, т.е. сопоставить данные функционального состояния сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке у двух групп больных ИНСД: с нормальным уровнем ИРИ и с гиперинсулинемией. Однако, такой взаимосвязи нам выявить не удалось.

ПОКАЗАТЕЛИ ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ, БОЛЬНЫХ ИБС, БОЛЬНЫХ ИНСД В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ И ДЕКОМПЕНСАЦИИ /М±м/

Показатели Здоровые п=25 Больные ИБС п=27 Р1 Больные ИНСД в стадии комп. п=22 Больные ИНСД в стадии декомп. п=30 Р2 РЗ

экт% 109.84 +3,55 87,29 ±3,9 >0,01 80.23 ±5,82 52,6± 7.0 >0,01 >0,001

ОВР кгм 7423,0 +239,87 4685,7± 436,6 >0,001 4000 +5,12,5. 1255+ 24.45 >0,001 >0,001

ПКТ% 101,76± 1,45 97,86+ 2,14 >0,05 94.21 ±2,48 76,55 ±8,88 >0,01 >0,01

ИХРед 2,273 ±0,06 1,69± 0,061 >0,001 1,73 ±0,067 1,4±0,1 >0,001 >0,01

ИИРед 1,54 ±0,02 1,45+0,02 >0,01 1,454 ±0,051 1,49 ±0.1 >0,01 нд

КДПед 2,75 ±0,12 2,14± 0,17 >0,05 2,06 ±0,16 2,04 ±0,2 >0,05 нд

ИЭЗед 4,2 ±0,21 6.97 ±0,68 >0,001 14,08 ±4,8 26,46 +2.2 >0,001 >0,001

Примечание:достоверность различий между показателями: Р1 - больных ИБС и здоровых, Р2 - больных ИНСД в стадии компенс. и здоровых, РЗ - больных ИНСД в стадии компенсации и декомпенсации.

Отобранные нами для исследования больные ИНСД в стадии декомпенсации с резистентностью к пероральным сахароснижающим средствам были госпитализированы в отделение эндокринологии ГКБ 70. Эта группа, а так же больные, находящиеся в отделении и так же включенные в исследование, продолжали ежедневный прием гипотензивных средств, все другие виды терапии были отменены. Для

исключения эффекта присутствия больного в клинике на течение сахарноо диабета больные отобранные для проведения лазерной терапии были разделены на группы:

первая - получала в течении 10 дней "пустой" курс лазера, а затем в течении того же периода получала курс лазеротерапии вторая - в течении 10 дней проводилось лечение лазером, а затем в течении этого же времени проводился "пустой" курс лазера

Как описывалось выше все больные участвующие в исследовании вне зависимости от очередности проведения "пустого" и лечебного циклов были разделены на две группы в зависимости от исходного уровня ИРИ: группа с нормальным его содержанием и группа с гиперинсулинизмом.

Проведение "пустого" цикла не влияло на состояние углеводного обмена, как в группе в нормальным уровнем инсулина, так и в группе с гиперинсулинизмом показатели ИРИ и гликемии остаются прежними. Аналогичный вывод можно сделать при сравнительной оценке показателей катехоламинов, кортизола и липидов до проведения "пустого"цикпа и после его окончания

Таким образом, на основании этих данный можно сделать вывод о том, что достоверных изменений в показателях как углеводного обмена, так и показателей катехоламинов, кортизола и липидов в обеих группах при проведении "пустого" цикла не выявлено, т.е. исключена возможность влияния плацебо на течение сахарного диабета.Поэтому вне очередности проведения "пустого" и лечебного циклов все больные в начале курса лазеротерапии были в состоянии декомпенсации.

У больных с нормальным содержанием ИРИ до проведения лечебного курса уровень ИРИ натощак составил 8,3±0,2, а после пробнеого завтрака -10,3+0,2. После 10-дневного курса лазеротерапии уровень

ИРИ натощак 8,8±0,4, после еды -14,3+0,4. Отсутствующая ранее реакция инсулярного аппарата на пищевую нагрузку нормализовалась после проведения лечебного курса.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА (ИНСУЛИНОПОТРЕБНЫМ) ДО ПРОВЕДЕНИЯ КУРСА ЛАЗЕРОТЕРАПИИ И ПОСЛЕ ЕГО ОКОНЧАНИЯ

время показатели время ИРИ Р ГЛИКЕМИЯ Р

натощак после еды натощак после еды

До курса с исходно нормальны м уровнем ИРИ п=20 8,3 ± 0,2 10,3 + 0,2 н/д 12,7 ± 0,2 17,9 ± 0,6 >0,01

после курса с исходно нормальны м уровнем ИРИ п=20 8,8 ± 0,4 14,3 + 0,4 >0,01 7,8 ±0,1 10,9 ± 0,2 >0,01

Р1 > 0,05 > 0,01 > - 0,01 >-0,01

до курса с исходно высоким уровнем ИРИ п=10 26,6 ± 0,2 29,6 ± 0,3 > 0,01 12,9 ± 0,2 18,0 ± 0,2 >0,01

после курса с исходно высоким уровнем ИРИ п=10 15,7 ± 0,2 21,3 ± 0,3 >-0,01 7,8 ±0,1 10,9 ± 0,2 >0,01

Р1 >0,01 > 0,01 >-0,01 > - 0,01

Примечание: Р - достоверность различий между показателями ИРИ и гликемии натощак и после еды, Р1 - достоверность различий между показателями ИРИ и гликемии до и после курса лазеротерапии

Уровень гликемии до проведния курса в этой группе составил натощак -12,7+0,2, после еды -17,9±0,1, после проведения курса цифры гликемии указывают на состояние компенсации Во второй группе с гиперинсулинизмом до проведения лечебного курса уровень ИРИ

составил - натощак - 26,6+0,2, после еды - 29,6±0,3. После проведения лечебного курса отмечается достоверное снижение уровня ИРИ как натощак /15,7±0,2/, так и после приема пищи /21,3+0,3/. Уровень гликемии до проведения цикла составил натощак 12,9+0,2, после приема лищи -18,0±0,2, после лечебного курса уровень гликемии натощак составил 7,8±0,1, после еды - 10,9+0,2.

Таким образом, компенсация сахарного диабета достигается в первой группе благодаря восстановлению нбрмальной реакции инсулярного аппарата на углеводную нагрузку, а во второй уменьшению инсулинорёзистентности /снижению уровня ИРИ как натощак, так и после приема пищи/

При сравнительной оценке показателей катехоламинов, кортизола и липидов до проведения лечебного цикла и после его окончания в группе с нормальным уровнем ИРИ выявлено достоверное снижение уровня катехоламинов: если до проведения лечебного курса уровень А составил - 12,0+0,4, НА -18,6±0,4, ДОФА - 64,7+1,9, дофамин -281,9+1,9, то после курса лазеротерапии уровень А сотавил 7,4±0,1, НА - Ю,0±0,1,ДОФА - 22,0±0,3, дофамин - 205,0+0,6. Уровень кортизола до курса составил натощак - 884,8+2,3, после еды - 569,1±1,6, а после проведения лечебного курса уровень кортизола натощак составил -779,1±3,7, после приема пищи - 551,7+6,6.

Уровень липидов в этой группе до проведения курса составил - ХС -277,4±8,6, ТГ -214±19,9, ХСЛПВП-42,9±1,7. После проведения <урса уровень ХС составил 260,2±8,5, ТГ -203 ,4±17,8, ХС ЛПВП -12,1±1,4, т.е. достоверных изменений выявить не удалось. В группе : гиперин£улинизмом до проведения лечебного курса уровень сатехоламинов составил: А - 12,9±0,6, НА -19,5+0,6, ДОФА -

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРОКАЗАТЕЛЕЙ КАТЕХОЛАМИНОВ, КОРТИЗОЛА И ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 11 ТИПА (ИНСУЛИНОПОТРЕБНЫМ) ДО ПРОВЕДЕНИЯ КУРСА ЛАЗЕРОТЕРАПИИ И ПОСЛЕ ЕГО ОКОНЧАНИЯ

время показатели КАТЕХОЛАМИНЫ КОР Р ЛИПИДЫ

группы А НА ДОФА ДОФ амин до еды после еды хс тг ХСЛПВП

ДО с исходно 12,0 ±0,4 18,6 + 0,4 64,7+1,9 281,9 ± 884,8 569,1 >0,01 277.4 ± 214 + 42,9 ± 1,7

курса нормальны м уровнем ИРИ П=20 1,0 ±2.3 ± 1?6 8,6 19.9

после с исходно 7,4 ±0,1 10,0 ±0,1 22,0 + 0,3 205,0 ± 779,1 + 551,7 ± >0,01 260,2 ± 203,4 ± 42,1 + 1,4

курса нормальны м уровнем ИРИ п=20 0,6 3,7 6,6 8,5 17,8

Р1 >0,01 > 0,01 > 0,001 > 0,01 >0,01 > 0,05 НД НД НД

До с исходно 12,9 + 0.6 19,5 + 0,6 66,9 ± 0,9 284,4 ± 882,9 ± 571,6 ± >0,01 265,1 ± 255 ± 45,5 + 3,3

курса высоким уровнем ИРИ п=10 3,3 4,3 1,8 19,2 24,2

после с исходно 7,5 + 0,1 11,1 ±0,2 21,5 ±0,4 205,5 + 781,4 ± 556,5 ± > 0,01 283,9 ± 229,1 ± 37,5 ± 1,1

курса высоким уровнем ИРИ п=10 0,4 0,3 8,9 13,2 10,4

Р1 >0,01 >0,01 >0,001 >0,01 >0,01 НД НД НД >0,05

Примечание: Р - достоверность различий между показателями натощак и после еды, Р1 - достоверность различий показателей до и после проведения лазеротерапии.

66,9+0,9, дофамин - 284,4±3,3, после проведения курса отмечается достоверное снижение уровня А - 7,5+0,1, НА-11,1+0,2, ДОФА-61,5±0,4, дофамин - 205,5±0,7. Отмечается так же и снижение уровня кортизола: есле до проведения курса его уровень натощак составил - 882,9+4,3, а после приема пищи - 571,6±1,8, то после проведния курса его содержание натощак было 781,4+0,3, а после еды - 556,5±819- Изменения уровня липидов выявить не удалось. До проведения курса уровень ХС составил 265,1+19,2, ТГ - 255+24,2, ХС ЛПВП 45,5+3,3, после проведения курса уровень ХС составил -283,9±13,9, ТГ - 299,1+10,4, ХС ЛПВП - 37,5+1,1, т.е. под влиянием лазеротерапии изменился уровень катехоламинов и кортизола в обеих группах больных, в то время как уровень липидов остался прежним, что позволяет расценить эффект компенсации сахарного диабета как результат влияния нашей терапии на симпатоадре-наловую и гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковую системы.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИНСД с резистентностью к пероральным сахароснижающим средствам выявлен различный уровень инсулина натощак: нормальный и повышенный. Вне зависимости от базового уровня ИРИ отмечается недостаточная реакция инсулярного аппарата на углеводную нагрузку. Наличие декомпесации сахарного диабета в обеих группах: больных указывает на отсутствие зависимости между /ровнем инсулина и инсулинорезистентностью.

2. Выявлена идентичность анамнестических, антропометри-шских, клинических, лабораторных данных у больных ИНСД в ;тадии декомпенсации вне зависимости от базального уровня

инсулина.

3 У всех больных, страдающих ИНСД со вторичной резистентностью к пероральным сахароснижающим средствам диагносцировано наличие ИБС. Различный уровень ИРИ не влияет на показатели велоэргометрии и эхокардиографии.

4.Сочетание инсулинорезистентности с сахарным диабетом 11 типа, дислипидемией, ожирением, гипертонией и ИБС казывают на наличие у этой группы больных полиметаболического синдрома.

5. Лазеротерапия в комплексе с ПСМ у больных ИНСД с резистентностью к сахароснижающим средствам вызывают снижение уровня контринсулярных гормонов - катехоламинов и кортизона.

6. Применение лазеротерапии позволяет достигнуть компенсации сахарного диабета у больных ИНСД с резистентностью к пероральным сахароснижающим средствам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное лечение декомпенсации больным ИНСД с

резистентностью к пероральным сахароснижающим средствам рекомендуется включать метод лазеротерапии.

2.Лазеротерапию при СД рекомендуется проводить в утренние часы, желательно до или сразу после завтрака, ежедневно, в течении 10-15 дней.

3.Дпя контроля за эффективностью лазеротерапии у больных ИНСД с резистентностью к пероральным сахароснижающим средствам помимо клинико-биохимических показателей компенсации желательно учитывать динамику гормональных показателей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Поражение миокарда при сахарном диабете по данным эхокарди-ографии /Е.И.Соколов, А.П.Заев, Р.П.Ольха, Т.П.Морозова, С.А.Жижина, Л.И.Королевская/"Проблемы эндокринологии"3, 1996, с.6-10

2. Новые возможности лечения больных ИНСД с резистентностью к пероральным сахароснижающим средствам /Л.И. Королевская, Т.П.Морозова, С.А.Жижина/ 3 Российский сьезд эндокринологов, 1996,с.72

3. Гормональная заместительная терапия климактерического синдрома у больных ИНСД /Т.П.Морозова, САПопков, Л.И.Королевская, С.А.Жижина, Ю.В.Волбуева/ 3 Российский сьезд эндокринологов, 1996, с.32

4. Гемодинамические и метаболические факторы снижения физической работоспособности у больных исшемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа /Е.И.Соколов, А.П.Заев, Т.П.Хованская, А.С.Разин, Л.И.Королевская/ Кардиология 2, 1996, с. 12-14

5. Гормонально-метаболические нарушения у больных ИНСД с резистентностью к пероральным сахароснижающим препаратам в состоянии декомпенсации /Е.И.Соколов, Т.П.Морозова, Н.В.Перова, Л.И.Королевская, Т.П.Хованская/ 3 Российский сьезд эндокринологов, 1996, с.37