Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Влияние методов респираторной реабилитации на состояние кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмой

На правахрукописи

ПАВЛОВА Елена Валентиновна

ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ РЕСПИРАТОРНОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ НА СОСТОЯНИЕ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины и кафедре госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Дидур кандидат медицинских наук Валерий Николаевич Марченко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Олег Сергеевич Насонкин доктор медицинских наук, профессор Валентина Ивановна Серебрякова.

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного образования.

Защита состоится «¿Оу 2004 года в часов на засе-

дании Диссертационного Совета Д. 208.Cf90.06 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете имени академика И.П. Павлова по адресу: (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени акад. И.П. Павлова по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого д. 6/8.

Автореферат

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

М.Д. Дидур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи современной медицины бронхиальная астма (БА) в настоящее время остается одной из актуальных проблем пульмонологии (Федосеев Г.Б., 2004), что связано с широкой распространенностью, увеличивающейся заболеваемостью и мультифакторностью патогенеза (Авдеев А.Г., Чучалин А.Г., 2002).

Известно, что деятельность организма в момент приступа удушья определяют доминирующие в плане выживаемости и адаптации к внешней среде функциональные системы: дыхательная и сердечно-сосудистая, а мультипара-метрический принцип взаимодействия между ними определяет их обобщенную деятельность, как кардиореспираторной системы (КРС) и как следствие совместную коррекцию их нарушений (Судаков К.В., 1987, Дмитриева Н.В., 1995 и др.). Вместе с тем, лечение больных БА это сложный, многоэтапный процесс при котором приоритет отдаётся медикаментозной терапии, которая порой оказывает значительную нагрузку на КРС.

В связи с этим в пульмонологии и реабилитологии четко прослеживается поиск эффективных методов коррекции нарушений КРС. Весьма обоснованным и перспективным является применение методов респираторной реабилитации, направленных на коррекцию паттернов дыхания и использование функциональных резервов организма и нервной системы (Зимкина A.M., 1978, Бре-слав И.С., 1989, Зильбер A.M., 1996). При этом показано, что одной из причин нарушения паттернов дыхания является нарушение регуляции КРС со стороны вегетативной нервной системы (ВНС) (Варламов П.Н., 2002, Марченко В.Н., 2004).

Эффективность общепринятых подходов в респираторной реабилитации пульмонологических больных, профилактики и купирования приступов БА была неоднократно доказана (КокосовА.Н., Стрельцова Е.В., 1987, Дидур М.Д., 1991, Аппаева А.А. и др. 2003,). Среди методов респираторной реабилитации в последние годы широкое распространение получили биомеханические приборы, такие как РЕР-маска и флаттер, создающий положительное осцилляторное экспираторное давление (ПОЭД) (Титова О.Н. 2002, Сухнева Л.В. 2004, Pike S.E., 1999,), а также методики использующие биоуправление (БОС) (Сметанкин А.А. 1991, Храмцова Е.Г. 1996, Гвоздев Е.В, 2003). Однако механизмы их лечебного воздействия, особенности влияния на регуляторные механизмы «срочной» и «отсроченной» адаптации у больных БА изучены недостаточно. Все это и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования:

Повысить эффективность немедикаментозных методов респираторной реабилитации путем коррекции нарушений состояния кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные особенности кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмой и здоровых лиц.

2. Исследовать динамику показателей кардиореспираторной системы на однократное и курсовое воздействие методики положительного осцилляторно-го экспираторного давления и методики биоуправления кардиореспираторным паттерном.

3. Проанализировать механизмы «срочной» и «отсроченной» адаптации у больных бронхиальной астмой и здоровых лиц в ходе респираторной реабилитации.

4. Определить эффективность дифференцированных программ респираторной реабилитации для больных бронхиальной астмой с различным типом вегетативной регуляции.

5. Уточнить показания к применению методов респираторной реабилитации для комплексного лечения и профилактики у больных бронхиальной астмой.

Научная новизна работы.

Впервые проведен многофакторный анализ влияния респираторного тренинга: методики положительного осцилляторного экспираторного давления и методики биоуправления кардиореспираторным паттерном на состояние больных бронхиальной астмой и здоровых лиц и определена диагностическая значимость показателей кардиореспираторной системы для оценки эффективности программ респираторной реабилитации.

Установлено, что больные бронхиальной астмой характеризуются более низкими по сравнению со здоровыми значениями показателей кардиореспира-торной системы: (бронхиальной проходимости, вариабельности сердечного ритма, вариабельности артериального давления, барорецепторной чувствительности и более короткой длительностью интервала QT). Для больных бронхиальной астмой характерно преобладание симпатических влияний в регуляции сердечного ритма и смещение симпатовагусного баланса в сторону симпатикотонии.

Определено, что в ходе однократного воздействия или курсового лечения, не зависимо от метода респираторной реабилитации, больные бронхиальной астмой формируют два адаптационных варианта ответа: симпатический и парасимпатический. Симпатический ответ встречается в два раза чаще у больных бронхиальной астмой при применении методики биоуправления кардиореспи-раторным паттерном, и на 15% реже при применении методики положительного осцилляторного экспираторного давления.

Методики положительного осцилляторного экспираторного давления и биоуправления кардиореспираторным паттерном обладают вегетотропным эффектом; изменяют активность всех контуров регуляции сердечным ритмом, уменьшают барорецепторную чувствительность и длительность интервала QT, а также улучшают бронхиальную проходимость у больных бронхиальной астмой.

Адаптационные реакции кардиореспираторной системы в ходе респираторной реабилитации зависят от исходного типа вегетативной регуляции.

Практическая значимость работы.

Обосновано использование методик респираторной реабилитации для оптимизации реакций «срочной» и «отсроченной» адаптации в процессе комплексной реабилитации больных бронхиальной астмы.

Выявлена зависимость эффекта методик респираторной реабилитации от исходного типа вегетативной регуляции и обоснована необходимость ее определения перед курсом респираторной реабилитации.

Показана эффективность дыхательного тренинга для нормализации симпа-товагусного статуса у больных бронхиальной астмой.

Обоснована необходимость индивидуальных программ респираторной реабилитации в зависимости от уровня нарушения бронхиальной проходимости.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение методик положительного осцилляторного экспираторного давления и биоуправления кардиореспираторным паттерном в курсе физической реабилитации повышает клинико-функциональную эффективность реабилитационных программ у больных бронхиальной астмой.

2. Применение методик респираторной реабилитации оказывают нормализующее влияние на вегетативную нервную систему у больных бронхиальной астмой и здоровых лиц.

3. Курсовое применение методик положительного осцилляторного экспираторного давления и методики биоуправления кардиореспираторным паттерном достоверно изменяют в сторону повышения экономичности вентиляторные и гемодинамические реакции «срочной» адаптации в процессе комплексного лечения больных бронхиальной астмой.

4. Наибольшая эффективность респираторной реабилитации с использованием положительного осцилляторного экспираторного давления и методики биоуправления кардиореспираторным паттерном характерна для больных бронхиальной астмой с выраженной симпатико- или парасимпатикотонией. '

Исследование выполнено в рамках Российской научно-технической программы по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова № государственной регистрации - 020/147/051.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XIV и XVI Общероссийских форумах «Здоровье России и Биологическая обратная связь» (Санкт-Петербург, 2002, 2003); на XIII и XIV Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003, Москва, 2004), на XII ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Стокгольм, Швеция 2002).

Реализация результатов исследования. Результаты исследования и методы респираторной реабилитации внедрены в работу межклинического центра реабилитации кафедры физических методов лечения и пульмонологического

отделения клиники госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова; в учебный процесс НОУ «Институт биологической обратной связи»; медицинского центра «Биосвязь». Материалы диссертации использованы для лекций и практических занятий для студентов 4-6 курсов лечебного факультета и факультета спортивной медицины.

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе изданы методические рекомендации и пособие для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на '/.Царапинах

машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 65 рисунками. Библиографический указатель содержит . щеточников: отечественных и ^рубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано 147 человек (91 больной БА и 56 здоровых лиц) в возрасте от 15 до 60 лет (средний возраст 35±1,2 года). Все больные БА проходили стационарное лечение в клинике госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Диагностика формы и тяжести БА осуществлялась согласно международным согласительным документам ^ША, 2002), классификации А.Д. Адо и П.К. Булатова (1969), дополненной Г.Б. Федосеевым (1988).

В соответствии с задачами исследования все обследуемые лица были распределены на 4 группы:

- прошедшие курс биоуправления кардиореспираторным паттерном дыхания (БКП) - 60 человек: 48 больных БА (группа А) и 12 здоровых лиц (группа В);

- прошедшие курс респираторных тренировок с положительным осцилля-торным экспираторным давлением (ПОЭД) - 87 человек: 43 больных БА (группа Б) и 44 здоровых человека (группа Г).

Группа А: 48 больных БА (21% мужчин и 79% женщин, средний возраст 37±1,8 лет). Легкое течение (БАЛТ) диагностировано у 43,75% и среднетяже-лое (БАСТ) у 56,25% больных БА. Основная группа больных (69%) обследована в фазу обострения, а остальные (31%) в фазу ремиссии. Аллергический вариант патогенеза был отмечен у 18 (38%) больных, неаллергический у 4 (8%), смешанный у 26 (54%). Нервно-психический механизм патогенеза выявлен у 50% больных БА.

Группа Б: 43 больных БА (68% мужчин и 32% женщин, средний возраст 27±2,1 лет). Легкое течение заболевания отмечено у 70% и среднетяжелое у 30% больных БА. Основная часть пациентов обследована в фазу ремиссии 63% и 37% - затихающего обострения. У 24 (56%) больных зарегистрирован неаллергический вариант БА, у 19 (44%) смешенный. Нервно-психический механизм патогенеза БА имелся у 8 (18%) больных.

Группа В: 12 практически здоровых лиц (41% мужчин и 59% женщин, средний возраст 26±1,3 лет).

Группа Г: 44 практически здоровых лица (34% мужчин и 66% женщин, средний возраст 25±1,3 лет).

Всем обследованным лицам проводилось общее клиническое обследование. Кроме того было оценено состояние аппарата внешнего дыхания перед курсом дыхательного тренинга и после его окончания в межклинической лаборатории физиологии дыхания СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова с оценкой результатов по стандартным методикам, принятым в этой лаборатории. С помощью спирографа «Fukuda» (Япония) исследовались жизненная емкость легких (VC), объем форсированного выдоха за 1 с (FEV1), пиковая скорость выдоха (PEF) и максимальная (мгновенная) объемная скорость при выдохе 50% (FEF50) и 75% (FEF75) от жизненной емкости легких. Исследования проводились до и после ингаляции фенотерола.

Определение парциального напряжения кислорода и углекислого газа проводилось с помощью микрометода Аструпа (Radiometer, Дания). Контроль показателей осуществлялся перед и после курса БКП или ПОЭД.

Для оценки влияния немедикаментозных методов респираторной реабилитации на состояние КРС у обследованных лиц использовался метод спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Вейн A.M. и др., 1998; Баевский P.M., 2000). Регистрация, обработка и интерпретация результатов проводилась с помощью прибора «Артериокардиоритмограф» с учетом стандартов Европейского общества кардиологии и Северо-Американского электрофизиологического общества (2000). Для оценки состояния нейровегетативной регуляции и в частности количественной оценки симпатического и парасимпатического влияний на КРС (Петрищев Н.Н., 2001, Марченко В.Н., 2003) рассчитывались следующие показатели: ТР - общая мощность спектра колебаний в диапазоне 0,04-0,4 Гц; VLF - мощность колебаний в очень низкочастотном диапазоне (0,03-0,05 Гц), отражающая активность надсегментарных эрготроп-ных образований (гуморальный контур регуляции); LF - мощность колебаний в низкочастотном диапазоне (0,05-0,15 Гц), отражающая активность симпатического контура регуляции; HF - мощность колебаний в высокочастотном (0,150,4 Гц) диапазоне, отражающая влияние парасимпатического контура регуляции. Указанные величины рассчитывались при анализе ВСР в мсек2 при анализе вариабельности артериального давления (ВАД) в MMHg2 Дополнительно рассчитывались LF/HF(y.e.) - показатель симпатовагусного баланса, 1С = (VLF+LF)/HF(y.e.) - индекс централизации, отражающий соотношение между центральным и автономным контурами регуляции; SNCA=LF/VLF - индекс активности подкорковых нервных центров регуляции, позволяющий оценить состояние сердечно-сосудистого подкоркового центра с точки зрения соотношения специфического барорецепторного (сосудистого) и неспецифического симпатического (стрессорного) компонентов регуляции.

Синхронный анализ ВСР и артериального давления позволил рассчитать показатель артериальной барорецепторной чувствительности BR=(^,KHR/LFcaa'

(мсек/MMHg). Исследование ВНС проводилось синхронно с исследованием состояния аппарата внешнего дыхания: перед курсом ПОЭД и/или БКП (первым сеансом) и после курса ПОЭД и/или БКП (перед последним сеансом). Кроме того оценивалось влияние однократного сеанса ПОЭД и/или БКП на состояние ВНС.

Для оценки психологических особенностей личности обследуемых лиц использовался тест Спилбергера-Ханина, позволяющий оценить уровень реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ). Психологическое тестирование проводилось в начале курса БКП или ПОЭД и по их окончанию.

Респираторная реабилитация проводилась по двум методикам:

1. Методика биоуправления кардиореспираторным паттерном дыхания (БКП) - дыхательный тренинг с использованием сигналов биологической обратной связи (БОС) по максимальной дыхательной аритмии сердца (ДАС), проводилась по методу А.А. Сметанкина (1989) с использованием программно-аппаратного комплекса (ЗАО «Биосвязь», Россия), включающего: персональный компьютер типа IBM PC; тренинговую программу "Cardio 2.1"; портативный прибор ПБС — 02, осуществляющий регистрацию ЭКГ - сигналов с селекцией R-R интервалов и дыхательных движений передней брюшной стенки. Курс БКП состоял из 10 тренировочных занятий (первое - 10 мин, каждое последующее - по 20 мин) по обучению диафрагмальному дыханию с применением сигналов БОС.

Каждый сеанс состоял из чередующихся периодов активного БОС тренинга и периодов отдыха. Схема занятий: 2 мин - отдых, 3 мин БОС тренинг; 2 мин -отдых, 3 мин БОС тренинг и т.д.

2. Респираторная тренировка с ПОЭД - дыхательный тренинг с использованием биомеханического воздействия на систему внешнего дыхания с использованием устройства для респираторной реабилитации флаттер (Flutter© зарегистрированная торговая марка Vario Raw Percutiv, компании Axcan Scandifarm. Патент США № 5018517), позволяющее создавать положительное осцилляторное экспираторное давление в низкочастотном диапазоне 20-25 Гц и регулируемое параметрами биоуправления при скорости воздушного потока от 0.15 до 0.3 л/с. Продолжительность дыхания через флаттер в одной процедуре составляла 5 минут. Курс лечебного респираторного воздействия включал в себя 5 занятия в день, продолжительностью 10 дней - ежедневно.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием классических методов параметрической и непараметрической статистики (Урбах В.Ю.,1975; Поллард Дж., 1982; Рукнион Р., 1982). Для оценки межгрупповых различий применялся t критерий Стьюдента. Оценка динамики показателей в ходе лечения проводилась с помощью парных критериев td (Стьюден-та) и Ud (Вилкоксона). Использовался также метод линейно-корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (г). Статистический анализ проводился на персональном компьютере «Celeron-773» с использованием пакета программ «MS Excel - 2000» (русская версия), «Statistic for Windows» (English version 5.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных выявил, что в исходном состоянии перед курсом респираторной реабилитации во всех группах (А, Б, В, Г) имелся широкий диапазон колебаний показателей ВСР, что свидетельствует о гетерогенности этих групп по показателям ВСР (Марченко В.Н.и др., 2004). При этом во всех группах преобладали лица с исходной нормотонией, однако для групп прошедших БКП (А и В) было характерно преобладание ваготоников над симпати-котониками в 1,6-1,7 раза. В группах прошедших ПОЭД имелась несколько иная картина: среди здоровых лиц (группа Г) число ваготоников и симпатико-тоников было одинаково, а для больных БА (группа Б) было характерно преобладание симпатикотоников в 3,8 раза над ваготониками.

Исследование ВСР показало, что для больных БА характерно достоверное (р<0,05) уменьшение общей мощности колебаний (TPHR) сердечного ритма (СР), активности надсегментарного (VLFHR), симпатического (LFHR) и парасимпатического (HFHR) контуров регуляции СР, что является отражением патологического процесса и снижения адаптационных возможностей организма (Першина Л.В., 1990). При этом имелись некоторые различия в группах больных БА, прошедших БКП и ПОЭД: если перед курсом ПОЭД различия между здоровыми и больными БА были достоверны по всем анализируемым параметрам, то перед курсом БКП достоверность различий была характерна только по теШ и №№

На этом фоне для больных БА в обеих группах характерна тенденция к активации коркового контура регуляции СР и угнетению подкоркового. При этом разница по сравнению с группами здоровых лиц (ПОЭД и БКП) была недостоверной (р>0,05).

Значительная более низкая активность вагусного контура регуляции в обеих группах (БКП и ПОЭД) у больных БА способствовала сдвигу симпато-вагусного баланса в сторону симпатикотонии по сравнению со здоровыми лицами, для которых была характерна нормотония, что по всей вероятности может являться проявлением компенсаторной реакции у больных БА на снижение бронхиальной проходимости (Евтушевская Е.В. 1996). Как показали исследования больные БА обеих групп (ПОЭД и БКП) характеризовались тенденцией к укорочению длительности интервала QT и снижению барорецепторной чувствительности (BR) по сравнению с соответствующими группами здоровых лиц.

Что касается симптовагусного баланса в регуляции сосудистого тонуса, то у больных БА он имел тенденцию к более низким значениям, чем у здоровых лиц.

При анализе параметров КРС с учетом исходного типа вегетативной регуляции установлено, что во всех группах по мере нарастания симпатикотонии, как у здоровых так и у больных БА нарастали показатели ВСР: LF/HFHR, LFHR, LF/НРдад, ГСШ, SNCAHR и уменьшалось значение ОТЖ.

В исходном состоянии перед курсом респираторной реабилитации больные БА характеризовались снижением бронхиальной проходимости на всех уров-

нях бронхиального дерева. При этом группа прошедшая БКП имела достоверно низкие, по сравнению со здоровыми значения УС, РБУ1, РЕР, РЕР50, РЕР75 (р=0,001), а группа прошедшая ПОЭД имела достоверно низкие по сравнению со здоровыми значения РЕР50 (1=2,39; р=0,02) и РЕР75 (1=2,69; р=0,01). У здоровых лиц показатели ФВД находились в диапазоне нормальных величин. При анализе параметров ФВД во всех группах с учетом исходного типа вегетативной регуляции существенных различий выявить не удалось, однако по мере смещения симпатовагусного баланса в сторону ваго или симпатикотонии имелась тенденция к ухудшению показателей РЕУ1, РЕР50, РЕР75.

При этом здоровые лица отличались более высоким содержанием раСО2 по сравнению с больными БА, однако только в группе А различия оказались достоверными (р<0,05), что можно объяснить развитием у больных БА гипервентиляции компенсаторного характера на фоне снижения раО2, приводящей к чрезмерному выведению СО2 из организма (Т.М. Синицина, 1996).

При исследовании психологического статуса установлено, что больные БА имели более высокие, чем здоровые лица показатели реактивной и личностной тревоги, но только в группах А и В, которым проводилась БКП, эти различия оказались достоверными (р<0,01). При этом для больных БА преобладание лиц с высоким уровнем ЛТ (79% в группе А и 69% в группе Б), в то время как у здоровых лиц в исходном состоянии имел место умеренный 58% (БКП) и низкий уровень ЛТ 50% (ПОЭД), что свидетельствует о более выраженной ситуативной напряженности и нервно-психическом изменение личности у больных БА (Федосеев Г.Б. и др., 1996) и может рассматриваться как своеобразная форма патологической адаптации у больных БА к окружающей среде (Лотоцкий А.Ю. 1994).

Анализ структуры корреляционных связей (КС) между оцениваемыми параметрами показал, что у больных БА число достоверных связей было значительно больше (54), чем у практически здоровых лиц (34) (р<0,01), что является закономерным отражением жесткости детерминированной системы регуляции у больных БА (Марченко В. Н. 1992, Федосеев Г.Б. 1995). Включение в систему показателей ВНС, ЦНС, ФВД является отражением нейрореспираторного синдрома (Варламов П.Н. и др. 2003). Наиболее существенными являются положительная связь между ЬРНЯ и НРНЯ у здоровых (г=0,5; р=0,001) и больных БА (г=0,41; р=0,001), свидетельствующая о синергическом характере взаимоотношений между симпатическим и парасимпатическим контуром регуляции. Вместе с тем показано, что Б Я у здоровых (г=0,37; р=0,001) и больных БА (г=0,36; р=0,001) связана с активностью симпатического контура регуляции СР.

Принципиальным является факт установления связей РЕР с ЧСС у здоровых лиц (г=-0,6; р=0,001) и больных БА (г=-0,31; р=0,001) свидетельствующей о том, что тахикардия является компенсаторной реакцией на ухудшение бронхиальной проходимости. Сама же ЧСС не всегда отражает тип вегетативной регуляции, о чем свидетельствует отсутствие достоверной КС между ЧСС и ЬР/НРНЯ (Марченко В.Н., 1992).

Особенностью корреляционной матрицы является наличие у практически здоровых лиц синхронизации симпатовагусной регуляции СР, САД и ДАД о чем свидетельствуют положительные КС (ЬР/ЫРЫК-ЬР/НРсад; ЬР/ЫРЫК-ЬР/НРдад; ЬР/ЫРсай-ЬР/ЫРАаа). У больных БА при этом отмечена диссинхро-низация или диссоциация симпатовагусной регуляции и выявлена только одна связь ЬР/ЫРЫК-ЬР/НРдад при отсутствии других связей отражающих симпто-вагусную диссоциацию.

Под влиянием однократного сеанса БКП в группах здоровых и больных БА было отмечено увеличение общей мощности спектра колебаний, активности надсегментарного, симпатического и парасимпатического контуров регуляции СР. При этом только у больных БА реакция вагусного контура регуляции и общей мощности спектра колебаний оказалась достоверной (р<0,05). Кроме того, было показано, что сеанс БКП способствовал в обеих группах нарастанию симпатикотонии в регуляции САД и снижению симпатикотонии в регуляции ДАД, укорочению интервала рТ и уменьшению ВК.

Принципиальным отличием воздействия сеанса БКП на здоровых и больных БА явилось их воздействие на симпатовагусный баланс в регуляции СР и активность высших вегетативных центров (коркового и подкоркового). Показано, что как у здоровых лиц, так и у больных БА изменение активности высших вегетативных центров идет параллельно симпатовагусному балансу, но при этом уменьшается у здоровых и увеличивается у больных БА.

Анализ индивидуальных реакций показал, что в ответ на сеанс БКП имелось два варианта ответа: симпатический и парасимпатический. Симпатический ответ отмечен у 28,6% здоровых лиц и у 63,6% больных БА. При этом 37,5% здоровых лиц сохранили тип вегетативной регуляции, а у больных БА их число было в 1,7 раза больше и составило 63,6 %.

Однократный сеанс ПОЭД в обеих группах увеличивал общую мощность спектра колебаний, активность надсегментарного, коркового контуров регуляции СР, смещал симпатовагусный баланс в сторону симпатикотонии и уменьшал ВК. Вместе с тем у здоровых лиц сеанс ПОЭД повышал, а у больных БА уменьшал активность симпатического, парасимпатического и подкоркового контуров регуляции СР. При это изменение интервала рТ также носили разнонаправленный характер у здоровых лиц он увеличивается и уменьшается у больных БА.

Реакция симпатовагусного баланса в регуляции сосудистого тонуса носила следующий характер: в обеих группах сеанс ПОЭД вызывал уменьшение ЬР/НРдад, а изменение ЬР/ЫРсад носило разнонаправленный характер: увеличивалось у здоровых и уменьшалось у больных БА.

В ответ на однократный сеанс ПОЭД имелось также два варианта ответа: симпатический и парасимпатический. Симпатический ответ отмечен у 74% здоровых лиц и у 60% больных БА. При этом 44% здоровых лиц и 56% больных БА сохранили тип вегетативной регуляции. У больных БА как и при БКП реакция оказалась менее значительной. В ходе курсового лечения БКП у больных БА отмечено улучшение бронхиальной проходимости по РЕР50 и РЕР75

при котором прирост составил соответственно 16,9+8,9% и 16,1 ±9,3%. У практически здоровых лиц реакция составила - 4,4± 1,2% и -6,3± 1,6 %. Следует отметить, что изменения ФВД сопровождались увеличением раО2, в артериальной крови в обеих группах при чем у здоровых лиц различия были достоверными (р<0,05), что позволяет сделать заключение, что БКП оптимизирует вентиляционные функции аппарата внешнего дыхания за счет активизации дыхательных мышц и работы диафрагмы.

В отличии от сеанса, курс БКП в обеих группах снижал общую мощность спектра колебаний, активность надсегментарного, симпатического и парасимпатического контуров регуляции СР. Параллельно с смещением симпатовагус-ного баланса в сторону симпатикотонии у здоровых лиц с 1,2±0,3 до 2,1 ±0,6 и уменьшения у больных БА с 2,5±0, 4 до 1,9±0,3 со смещением в сторону пара-симпатикотонии. Не смотря на разнонаправленную динамику ЬР/ЫРЫК в обеих группах было отмечено укорочение рТ, при отсутствии реакции барорецептор-ной чувствительности.

Исследование реактивности контуров регуляции СР в обеих группах показало, что она оказалась одинаковой в ответ на курсовое лечение БКП. Реакция ЫРЫК оказалась достоверно выше у больных БА (р<0,05).

Анализ данных ВСР после курса БКП показал, что показатели ВСР в обеих группах стали более близкими и менее различимыми между собой, несмотря на значительный разброс индивидуальных значений.

Показано, что ответ на курс БКП зависел от исходного типа вегетативной регуляции и был направлен в сторону нормотонии: так у больных с ваготонией было отмечено увеличение показателей ЬРЫК, ЬР/НРдад, 1СЫК, 8КСЛЫК и уменьшение ЫРЫК у лиц с симпатикотонией наоборот уменьшение ЬРЫК, ЬУ/Шдад, 1СЫК, 8КСЛЫК и увеличение ЫРЫК .

Индивидуальные реакции показали, что симпатический ответ отмечался у 57,2% здоровых и 90% больных БА. При этом сохраняли исходный тип вегетативной регуляции 40% здоровых и 60,4% больных БА.

Курс БКП значительно снизил РТ и ЛТ в обеих группах обследованных, при этом у больных БА реакция оказалась достоверной (р<0,05). Как показали исследования, БКП оказывала существенное влияние на структуру КС, изменяя как количественный, так и качественный состав. При этом у здоровых лиц произошло уменьшение КС на 50%, при сохранении количественного состава у больных БА. Наиболее значительное влияние было оказано на качественный состав связей, при котором отмечалось три направления динамики КС: разрушение, сохранение, формирование новых (рис. 1).

Как видно из рисунка у здоровых лиц курсовое лечение БКП сохранило 11 общих КС, имеющихся до лечения, а у больных БА их было в 3,36 раза больше (37). Это является отражением более ригидной системы регуляции у больных БА. При этом необходимо отметить, что в обеих группах сформировавшихся общих КС нет, что свидетельствует о разных точках приложения методики БКП у больных БА и здоровых лиц. Но при этом основные механизмы воздействия осуществлялись через вагусный контур регуляции.

Рис. 1. Характеристика динамики корреляционных связей под влиянием БКП

После курса ПОЭД в обеих группах было отмечено улучшение бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхиального дерева, но больше всего по дистальным бронхам. Процент прироста составил соответственно у здоровых 12±5,8%, больных БА±10,8 9,6%. Изменения функции внешнего дыхания сопровождались достоверным (р<0,05) увеличением раО2, в артериальной крови в обеих группах.

Анализ влияния ПОЭД на ВНС показал, уменьшение активности симпатического и подкоркового контуров регуляции СР и увеличение коркового контура регуляции. Изменение активности вагусного контура регуляции носило разнонаправленный характер: увеличение у здоровых и уменьшение у больных БА.

Интересным оказалась динамика симпатовагусного баланса. Так у здоровых лиц отмечено параллельное увеличение LF/HF как в регуляции сердечного ритма так САД и ДАД; у больных БА при параллельном увеличение LF/HF в регуляции сердечного ритма и ДАД, шло снижение LF/HFcaa.

Обращает на себя внимание, что ПОЭД в обеих группах вызывала укорочение интервала QT и уменьшение BR.

По степени вегетативной реактивности на курс ПОЭД больные БА ничем не отличались от здоровых лиц (р>0,05), но при этом имелись некоторые отличия в реакции ряда контуров регуляции СР. Если у здоровых лиц отмечается активация вагусного контура регуляции, при угнетении симпатического, то у больных БА наоборот: увеличение активности симпатического при угнетении вагусного. Кроме того, у здоровых лиц увеличение подкоркового контура регуляции было больше, чем коркового, а у больных БА реакция коркового была больше, чем подкоркового.

По мере нарастания симпатикотонии, от лиц с ваготонией к лицам с симпа-тикотонией, отмечено увеличение симпатовагусного баланса в регуляции СР, СДД и ДАД, активности коркового и падение парасимпатического контура регуляции СР, укорочение интервала QT и уменьшение BR.

Установлено, что реакция на курс ПОЭД также как и при БКП зависела от исходного типа вегетативной регуляции и была направлена в сторону нормото-нии. При этом реакция определялась активностью парасимпатического контура: у ваготоников она уменьшалась, у симпатотоников она росла.

В ответ на ПОЭД отмечено два варианта ответа: симпатический и парасимпатический. Причем симпатический ответ был отмечен у 67% здоровых лиц и больных БА. При этом ПОЭД у 56% здоровых лиц и у 42% больных БА не влияла на тип вегетативной регуляции. Курс ПОЭД в обеих группах способствовала снижению РТ и ЛТ, причем у больных БА снижение ЛТ оказалось достоверным (р<0,05).

Курсовое воздействие ПОЭД, в отличии от БКП приводило к более значительной перестройке структуры КС. Во-первых отмечено уменьшение числа связей на 26,5% у здоровых и 48,1% больных БА. Во-вторых происходило и качественное изменение КС. Курсовое воздействие ПОЭД вызывала прежде всего разрушение связей, что свидетельствует об эффективности ПОЭД у больных БА. Вместе с тем отмечено появление 11 новых связей у больных БА и 10 связей у здоровых лиц (рис. 2).

Рис. 2. Характеристика динамики корреляционных связей под влиянием ПОЭД

Наибольшее влияние оказывала ПОЭД на КС замыкающиеся на вагусный контур регуляции.

Принципиально важным является то, что ПОЭД вызывала десинхрониза-цию симпатических и парасимпатических контуров регуляции.

Анализ динамики КС в ходе курсового лечения ПОЭД показал, что существует 5 общих КС (VC-FEV1, FEV1-FEV50, FEV50-FEV75, TPHR-LFHR, LFHR-SNCAHR), которые не подвергаются изменению в ходе лечения любым из предложенных методов респираторного тренинга, что свидетельствует о важности этих механизмов в поддержании гомеостаза организма. Кроме того, имеется 2 общие связи (PEF-ЧСС, HFHR-SNCAHR), которые разрушаются под влиянием, как ПОЭД так и БКП в обеих группах обследуемых, что свидетельствует об общих точках приложения.

Изменение остальных связей носит индивидуальный характер, причем БКП преимущественно влияет на проксимальном уровне бронхиального дерева и уровне симпато-вагусного баланса. ПОЭД при этом больше влияет на уровне дистальных бронхов и на сегментарном и надсегментарном уровнях регуляции СР.

выводы

1. Больные бронхиальной астмой, в отличие от здоровых лиц характеризуются более низкими значениями показателей кардиореспираторной системы: (бронхиальной проходимости, вариабельности сердечного ритма, вариабельности артериального давления, барорецепторной чувствительности и более короткой длительностью интервала рТ). Для больных бронхиальной астмой характерно преобладание симпатических влияний в регуляции сердечного ритма и смещение симпатовагусного баланса в сторону симпатикотании.

2. В ходе однократного воздействия или курсового лечения, не зависимо от метода респираторной реабилитации имеется два варианта ответа: симпатический и парасимпатический. При этом симпатический ответ встречается при методике биоуправлением кардиореспираторным паттерном дыхания у 28,6% здоровых лиц и 63,36% больных бронхиальной астмой, при методике респираторной тренировки с положительным осцилляторным экспираторным давлением у 74% здоровых и 60% больных бронхиальной астмой.

3. Методики респираторной тренировки с положительным осцилляторным экспираторным давлением и биоуправлением кардиореспираторным паттерном обладают вегетотропным эффектом; изменяют активность всех контуров регуляции сердечного ритма, уменьшают барорецепторную чувствительность и длительность интервала рТ. Улучшает бронхиальную проходимость у больных бронхиальной астмой.

5. В ответ на однократный сеанс респираторной тренировки с положительным осцилляторным экспираторным давлением и биоуправлением кардиорес-пираторным паттерном дыхания изменение активности высших вегетативных центров (коркового и подкоркового) совпадает с реакцией симпатовагусного баланса.

6. Реакция кардиореспираторной системы в ответ на респираторную реабилитацию зависит от исходного типа вегетативной регуляции. Наиболее значительные изменения характерны для лиц с ваго- и симпатикотоническим типом регуляции.

7. Включение методик положительного осцилляторного экспираторного давления и биоуправления кардиореспираторным паттерном дыхания в качестве средства лечебной физкультуры в программы физической реабилитации больных бронхиальной астмой достоверно повышают клинико-функциональную эффективность, гармонизируют состояние вегетативной нервной системы, снижают проявления неспецифической гиперреактивности бронхов, оптимизируют вентиляторный ответ на дополнительную нагрузку, способствуют достоверному повыше итоговой эффективности.

8. Методики положительного осцилляторного экспираторного давления и биоуправления кардиореспираторным паттерном дыхания показаны больным бронхиальной астмой легкой и средней тяжести течения в период ремиссии или затихающего обострения в качестве дополнительного средства в комплексных программах реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение методов респираторной реабилитации (методики положительного осцилляторного экспираторного давления и биоуправления кардиореспи-раторным паттерном дыхания ) показано больным бронхиальной астмой с исходным вегетативным статусом: ваготония или | симпатикотония.

Для достижения более значительного улучшения бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой целесообразно сочетание обеих методик респираторной реабилитации на этапе восстановительного лечения.

После приобретения навыков респираторной реабилитации (или дыхательного тренинга) в стационарных условиях рекомендуются самостоятельные занятия с использованием указанных методик с целью профилактики бронхос-пазма.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гвоздев Е.В., Трофимов В.И., Сметанкин А.А., Марченко В.Н., Павлова Е.В. Взаимосвязь между нормализацией симпато-вагусного баланса после проведения курса дыхательного тренинга по методу биологической обратной связи и динамикой показателей спирометрии у больных бронхиальной астмой //Тезисы докладов XIV Общероссийского форума «Здоровье России и биологическая обратная связь». - СПб, 2002. - С. 158.

2. Гвоздев Е.В., Трофимов В.И., Сметанкин А.А., Марченко В.Н., Павлова Е.В. Влияние дыхательного тренинга под контролем частоты сердечных сокращений по методу биологической обратной связи на состояние вегетативной регуляции у больных бронхиальной астмой (БА) // Материалы ГУ Всероссийской конференции «Биоуправление в медицине и спорте». - Омск, 2002. - С. 33-35.

3. Гвоздев Е.В., Трофимов В.И., Сметанкин А.А., Марченко В.Н., Павлова Е.В. Изменение симпато-вагусного баланса под влиянием дыхательного тренинга под контролем ЧСС по методу биологической обратной связи у больных бронхиальной астмой // Материалы "VII Международного форума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». - М., 2002. - С. 465466.

4. Трофимов В.И., Марченко В.Н., Павлова Е.В. Изменение газового состава крови у практически здоровых лиц в ходе дыхательного тренинга с использованием метода биологической обратной связи по максимальной дыхательной аритмии сердца //Тезисы докладов XVI Общероссийского форума «Здоровье России и биологическая обратная связь». - СПб., 2003. - С. 208-209.

5. Гвоздев Е.В., Трофимов В.И., Сметанкин А.А., Марченко В.Н., Павлова Е.В. Влияние БОС-тренинга на вегетативный баланс больных БА //Тезисы пер-

вого международного конгресса «Новые медицинские технологии». - СПб., 2001.-С. 12.

6. Дидур М.Д., Марченко В.Н., Павлова Е.В., Меншутина М.А., Игнатьев В.А., Титова О.Н., Сухнева Л.В. Динамика вегетативной регуляции в ходе дыхания через флаттер//Тезисы докладов XIV Общероссийского форума «Здоровье России и биологическая обратная связь». - СПб., 2002. - С. 38-39.

7. Павлова Е.В., Гвоздев Е.В Повышение адаптационных возможностей организма человека с использованием метода биологической обратной связи (БОС) //Общероссийский экологический форум Тез.докл. - СПб., 2003. - С. 135.

8. Марченко В.Н., Дидур М.Д., Павлова Е.В., Гвоздев Е.В. Динамика вегетативной регуляции в ходе дыхания через флаттер//Пульмонология: Прил. -

2003. - Т. 7, - Реф. №-69(62).

9. Марченко В.Н. Дидур М.Д., Трофимов В.И., Павлова Е.В., Туркин Ю.Н., Рыбаков Д.П., Гвоздев Е.И. Эффективность респираторной реабилитации у амбулаторных пациентов с бронхиальной астмой (БА)//Пульмонология: Прил. -2004.-Т. 14,-Реф. №1216 (321).

10. Марченко В.Н., Павлова Е.В., Гвоздев Е.И., Дидур М.Д., Лобжанидзе А.А. Влияние немедикаментозных методов лечения на вариабельность сердечного ритма (ВСР) у больных бронхиальной астмой (БА) )// Пульмонология: Прил. - 2004. - Т. 14, - Реф. № 1218 (321).

11. Марченко В.Н., Трофимов В.И., Пивоваров В.В., Александрии В.А., Гвоздев Е.В., Павлова Е.В., Морозова А.В. Анализ вариабельности сердечного ритма и вариабельности артериального давления у больных бронхиальной астмой (БА) // Пульмонология: Прил. - 2004. - Т. 14, - Реф. № 1219 (322).

12. Gvozdev E., Smetankin A., Trophymov V., Didour M., Martchenko V., Pavlova Е. The influence of breathing exercises with biofeedback on the autonomic nervous activities and pulmonary function in patients with bronchial asthma (BA)// Pulmonology: Supp.-2002.-Vol.20-№3351 (540).

13. Marchenko V.N., Trophimov V.I., Pivovarov V.V., Alexandrin V.A., Gvozdev E.V., Pavlova E.V., Morozova A.V. An analysis of heart rate variability (HR.V) and arterial pressure variability (APV) in bronchial asthma (BA) patients// Pul-monology: Supp. - 2004. - Vol. 14, - № 753 (197).

14. Martchenko V.N., Didour M.D., Trophimov V.I., Pavlova E.V., Turkin Y.N., Rudakov D.P., Gvozdev E.V.. Effects of a pulmonary rehabilitation (PR) in outpatients with asthma // Pulmonology: Supp. - 2004. - Vol. 14, - № 754 (197).

15. Martchenko V.N., Pavlova E.V., Gvozdev E.V., Didour M.D., Lobganidze A.A..Influence of non-medicamentous of treatment on heart rate variability (HRV) at patients with bronchial asthma (BA) // Pulmonology: Supp. - 2004. - Vol. 14, - № 755(198).

16. Martchenko V.N., Trophimov V.I., Didour M.D., Pavlova E.V., Alexandrin V.A., Sukhneva L.V., Gvozdev E.V. The Berotek © Influence on the autonomic nervous activities in patients with bronchial asthma (BA) // Pulmonology: Supp. -

2004.-Vol. 14,-№756 (198).

17. Трофимов В.И., Сметанкин А.А., Марченко В.Н., Сметанкина СИ., Гвоздев Е.В., Павлова Е.В., Ивановский Ю.В. Применение метода биологической обратной связи в комплексном лечении пациентов с бронхиальной астмой. Методические рекомендации, 2002г., СПб. - 24с.

18. Павлова Е.В., Гвоздев Е.В. «Проблема артериальной гипертензии (АГ): современные представления, классификация, подходы к лечению и место метода БОС в комплексной терапии». Пособие для врачей, 2002г., СПб. - 22с.

19. Марченко В.Н., Трофимов В.И., Дидур М.Д., Павлова Е.В., Александрии В.А., Сухнева Л.В., Гвоздев Е.В. Влияние Беротека на автономную вегетативную регуляцию у больных бронхиальной астмой // Пульмонология: Прил. - 2004. - Т. 14, - Реф. № 1924 (323).

ПАВЛОВА Е.В. Влияние методов респираторной реабилитации на состояние кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмой // Автореф. ...канд. мед. наук: 14.00.51, 14.00.43. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2004. -18 с.

Подписано в печать с оригинал-макета 06.09.2004. Объем I усл. п. л. Гарнитура таймс. Бумага офсетная. Печать ризогр. Тираж 100 экз. Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ СПб., Ст. Петергоф, Университетский пр., 26.

«4-1706}

Актуальность проблемы.

Несмотря на успехи современной медицины бронхиальная астма (БА) в настоящее время остается одной из актуальных проблем пульмонологии (Федосеев Г.Б., 2001), что связано с её широкой распространенностью. По данным Holgate S. (1994) астмой страдают около 10% населения земного шара, и при этом наблюдается повсеместная тенденция к её дальнейшему росту (Авдеев А.Г., Чучалин А.Г., 2000).

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что в нашей стране распространенность БА достигла 5% среди взрослого населения, проживающего в крупных промышленных центрах. Среди детского населения этот процент вырос до 10% (Вишняков Н.И., Борцов А.В., 2001). В Санкт-Петербурге уровень распространенности БА среди подростов увеличился с 8,18%% в 1991г. до 22,7 %% в 2000г., у взрослых с 4,69 %% до 9,44%% соответственно. Смертность от БА, также имеет тенденцию к повышению, и в 1999г. составила 2,6 на 100 тыс. населения (Илькович М.М., 2001г.). Поэтому проблема лечения больных БА, является ведущей проблемой современной медицины.

В связи с чем, активно подвергаются пересмотру многие представления о патогенезе и терапии БА, а так же роли физической реабилитации (ФР) в комплексном лечении больных БА (Федосеев Г.Б., 2001, (GINA, 1995)

В патогенезе БА принимают практически все системы организма, однако основным клиническим проявлением заболевания является брон-хообструктивный синдром, отличающийся полиморфизмом по механизму формирования (Немцов В.И., Качанова Т.Л., 1994).

Во время приступа удушья, деятельность организма определяют доминирующие в плане выживаемости и адаптации к внешней среде функциональные системы: дыхательная и сердечно-сосудистая, а мультипараметрический принцип взаимодействия между ними определяет их обобщенную деятельность, как кардиореспираторной системы (КРС) и как следствие совместную коррекцию их нарушений (Судаков К.В., 1988; Артеменко М.В., 1988; Дмитриева Н.В., и др. 1995).

Анализ исследований и публикаций, посвященных вопросам ФР больных БА, за последние 10 лет показал, что недостаточно изучены многие вопросы диагностики и физической (респираторной) реабилитации этой группы больных, касающиеся определения функционального состояния кардиореспиратоной и вегетативной нервной систем, а также механизмы воздействия респираторной реабилитации на состояние этих систем у больных БА (Дидур М.Д., 2001; Марченко B.IL, 2004; Folgering Н., 1993; AmbrosinoN., 1995).

Весьма обоснованным и перспективным в данном случае является применение ФР, направленной на нормализацию паттернов дыхания и использования функциональных резервов организма и нервной системы (Зимкина A.M., 1978, Бреслав И.С., 1989, Зильбер A.M., 1996).

При этом показано, что одной из причин нарушения паттернов дыхания является нарушение регуляции КРС со стороны вегетативной нервной системы (Барламов П.Н., 2003, Марченко В.Н., Качанова T.JL, 2004).

Вместе с тем эффективность респираторной реабилитации для лечения пульмонологических больных, профилактики и купирования приступов БА была неоднократно доказана (КокосовА.Н., Стрельцова Е.В., 1987,Дидур М.Д., 1991, Аппаева А.А. и др. 2003,).

Среди методов респираторной реабилитации в последние годы в клиническую практику внедряются новые устройства и приспособления, воздействующие на аппарат внешнего дыхания, такие как РЕР-маска, флаттер, создающий положительное осцилляторное экспираторное давление (ПОЭД). Накоплен определенный клинический и исследовательский опыт применения данного типа дыхания у больных муковисцидо-зом, однако при этом оценивались, в основном, механизмы клиренса мокроты (Храмцова Е.Г., 1996, Симонова О.И., 1997; Hofmeyer J.L.,? 1986; Cegla U.H.I998; Sasaki Т., 2003). Однако влияние режимов дыхания с применением флаттера на кардиореспираторную и вегетативную нервную системы больных БА остается малоизученным (Сухнева JI.B., 2000; Марченко В.Н., Дидур М.Д., 2001; Титова О.Н., 2002).

Вместе с тем с 70-х годов в клинической практике стал применяться метод биологической обратной связи (БОС) в различных ее модификациях или «biofeedback» (Усманова Г.М.,1985, Яковлев Н.М.,1993; JTo-вицкий С.В.,1997; Штарк М.Б.,1998, Harver А.,1992; Blanchard Е.В., 1993).

Метод БОС по методике дыхания Сметанкина А.А. (1999), позволяет нормализовать межсистемные отношения между сердечно-сосудистой и дыхательной системами с использованием функциональных резервов организма и нервной системы. В результате нарабатывается правильный дыхательный паттерн и происходит максимальная синхронизация работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем и решение узкой проблемы -бронхиальной обструкции (Гвоздев Е.В., 2003).

Все представленные методы респираторной реабилитации широко применяются в практике ФР больных БА, осуществляя воздействие на систему внешнего дыхания. Однако исследования, посвященные клинической эффективности методик, явно опережают исследования, оценивающие физиологическое влияние реабилитационных воздействий на вовлечение в патологический процесс висцеральные системы. Оценки эффективности респираторной реабилитации у больных БА с использованием анализа вегетативной регуляции практически нет, несмотря на возросшее количество исследований вегетативного статуса у здоровых лиц и больных кардиологического профиля (Жемайтите Д., 1985; Андреев А.Н., 1999; Баевский P.M., 2001). Имеется лишь не значительное количество работ по оценки вегетативной регуляции дыхательной и сердечнососудистой систем у больных БА (Барламов П.Н., 1991; Марченко В.Н., 1992; Евтушевская Е.В., 1995; Зулкарнеев Р.К., 1997; Александрии В.А., 2003).

С другой стороны, активное внедрение новых аппаратных методов респираторной реабилитации (Вербицкий B.C., 1989; Петрушевский И.И., 1990; Дидур М.Д., Петрищев Н.Н. и др., 2002) требует определения гибкой системы контроля и выработки комплекса критериев отбора пациентов, которым респираторные методики будут являться прямым показанием, для достижения наибольшего положительного эффекта при лечении. А это является, по нашему мнению важной научно-практической задачей. Все это обуславливает актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повысить эффективность немедикаментозных методов респираторной реабилитации путем коррекции нарушений состояния кардиореспи-раторной системы у больных бронхиальной астмой.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинико-функциональные особенности кардиореспира-торной системы у больных бронхиальной астмой и здоровых лиц.

2. Исследовать динамику показателей кардиореспираторной системы на однократное и курсовое воздействие методики положительного осцилляторного экспираторного давления и методики биоуправления кардиореспираторным паттерном.

3. Проанализировать механизмы «срочной» и «отсроченной» адаптации у больных бронхиальной астмой и здоровых лиц в ходе респираторной реабилитации.

4. Определить эффективность дифференцированных программ респираторной реабилитации для больных бронхиальной астмой с различным типом вегетативной регуляции.

5. Уточнить показания к применению методов респираторной реабилитации для комплексного лечения и профилактики у больных бронхиальной астмой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые проведен многофакторный анализ влияния респираторного тренинга: методики положительного осцилляторного экспираторного давления и методики биоуправления кардиореспираторным паттерном на состояние больных бронхиальной астмой и здоровых лиц и определена диагностическая значимость показателей карднореспираторной системы для оценки эффективности программ респираторной реабилитации.

Установлено, что больные бронхиальной астмой характеризуются более низкими по сравнению со здоровыми значениями показателей карднореспираторной системы: (бронхиальной проходимости, вариабельности сердечного ритма, вариабельности артериального давления, бароре-цепторной чувствительности и более короткой длительностью интервала QT). Для больных бронхиальной астмой характерно преобладание симпатических влияний в регуляции сердечного ритма и смещение симпато-вагусного баланса в сторону симпатикотонии.

Определено, что в ходе однократного воздействия или курсового лечения, не зависимо от метода респираторной реабилитации, больные бронхиальной астмой формируют два адаптационных варианта ответа: симпатический и парасимпатический. Симпатический ответ встречается в два раза чаще у больных бронхиальной астмой при применении методики биоуправления кардиореспираторным паттерном, и на 15% реже при применении методики положительного осцилляторного экспираторного давления.

Методики положительного осцилляторного экспираторного давления и биоуправления кардиореспираторным паттерном обладают вегето-тропным эффектом; изменяют активность всех контуров регуляции сердечным ритмом, уменьшают барорецепторную чувствительность и длительность интервала QT, а также улучшают бронхиальную проходимость у больных бронхиальной астмой.

Адаптационные реакции кардиореспираторной системы в ходе респираторной реабилитации зависят от исходного типа вегетативной регуляции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Обосновано использование методик респираторной реабилитации для оптимизации реакций «срочной» и «отсроченной» адаптации в процессе комплексной реабилитации больных бронхиальной астмой.

Выявлена зависимость эффекта методик респираторной реабилитации от исходного типа вегетативной регуляции и обоснована необходимость ее определения перед курсом респираторной реабилитации.

Показана эффективность дыхательного тренинга для нормализации симпатовагусного статуса у больных бронхиальной астмой.

Обоснована необходимость индивидуальных программ респираторной реабилитации в зависимости от уровня нарушения бронхиальной проходимости.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Применение методик положительного осцилляторного экспираторного давления и биоуправления кардиореспираторным паттерном в курсе физической реабилитации повышает клинико-функциональную эффективность реабилитационных программ у больных бронхиальной астмой.

2. Применение методик респираторной реабилитации оказывают нормализующее влияние на вегетативную нервную систему у больных бронхиальной астмой и здоровых лиц.

3. Курсовое применение методик положительного осцилляторного экспираторного давления и методики биоуправления кардиореспиратор-ным паттерном достоверно изменяют в сторону повышения экономичности вентиляторные и гемодинамические реакции "срочной" адаптации в процессе комплексного лечения больных бронхиальной астмой.

4. Наибольшая эффективность респираторной реабилитации с использованием положительного осцилляторного экспираторного давления и методики биоуправления кардиореспираторным паттерном характерна для больных бронхиальной астмой с выраженной симпатико - или пара-симпатикотонией.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на XIV и XVI Общероссийском форуме «Здоровье России и Биологическая обратная связь» (Санкт-Петербург, 2002, 2003); на XI11 и XIV Национальном конгрессе но болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003, Москва, 2004), на XI1 ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Стокгольм, Швеция 2002).

Результаты исследования и методы респираторной реабилитации внедрены в работу межклинического центра реабилитации кафедры физических методов лечения и пульмонологического отделения клиники госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова; в учебный процесс НОУ «Институт биологической обратной связи»; медицинского центра «Биосвязь». Материалы диссертации использованы для лекций и практических занятий для студентов 4-6 курсов лечебного факультета и факультета спортивной медицины.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе методические рекомендации «Применение метода биологической обратной связи в комплексном лечении пациентов с бронхиальной астмой» и пособие для врачей «Проблема артериальной гипертензии (АГ): современные представления, классификация, подходы к лечению и место метода БОС в комплексной терапии».

ВЫВОДЫ

1. Больные бронхиальной астмой, в отличие от здоровых лиц характеризуются более низкими значениями показателей кардиореспираторной системы: (бронхиальной проходимости, вариабельности сердечного ритма, вариабельности артериального давления, барорецепторной чувствительности и более короткой длительностью интервала QT). Для больных бронхиальной астмой характерно преобладание симпатических влияний в регуляции сердечного ритма и смещение симпатовагусного баланса в сторону симпатикотании.

2. В ходе однократного воздействия или курсового лечения, не зависимо от метода респираторной реабилитации имеется два варианта ответа: симпатический и парасимпатический. При этом симпатический ответ встречается при методике биоуправлением кардиореспираторным паттерном дыхания у 28,6 % здоровых лиц и 63,36% больных бронхиальной астмой, при методике респираторной тренировки с положительным осщшляторным экспираторным давлением у 74% здоровых и 60% больных бронхиальной астмой.

3. Методики респираторной тренировки с положительным осщшляторным экспираторным давлением и биоуправлением кардиореспираторным паттерном обладают вегетотропным эффектом; шменяют активность всех контуров регулящш сердечного ритма, уменьшают барорецепторную чувствительность и длительность интервала QT. Улучшает бронхиальную проходимость у больных бронхиальной астмой.

5. В ответ на однократный сеанс респираторной тренировки с положительным осщшляторным экспираторным давлением и биоуправлением кардиореспираторным паттерном дыхания тменение активности высших вегетативных центров (коркового и подкоркового) совпадает с реакцией симпатовагусного баланса.

6. Реакция кардиореспираторной системы в ответ на респираторную реабилитацию зависит от исходного типа вегетативной регулящш. Наиболее значительные изменения характерны для лиц с ваго- и симпатикотоническим типом регуляции.

7. Включение методик положтгельного осцилляторного экспираторного давления и биоуправления кардиореспираторным паттерном дыхания в качестве средства лечебной фшкультуры в программы фюшгеской реабтиггации больных бронхиальной астмой достоверно повышают клинико-функциональную эффективность, гармонизируют состояние вегетативной нервной системы, снижают проявления неспецифической гиперреактивности бронхов, оптимизируют ве1гпшяторный ответ на дополнительную нагрузку, способствуют достоверному повышению итоговой эффективности.

8. Методики положительного осцилляторного экспираторного давлешм и биоуправлення кардиоресшграторным паттерном дыхания показаны больным бронхиальной астмой легкой и средней тяжести течения в период ремиссии или затихающего обострения в качестве дополнительного средства в комплексных программах реабтиггации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение методов ресшграторной реабилитации (методики положительного осцилляторного экспираторного давления и биоуправления кардиореспираторным паттерном дыхания) показано больным бронхиальной астмой с исходным вегетативным статусом: ваготония или симпатикотония.

Для достижения более значительного улучшения бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой целесообразно сочетание обеих методик респираторной реабилитации на этапе восстановительного лечения.

После приобретения навыков ресшграторной реабилитации (или дыхательного тренинга) в стационарных условиях рекомендуются самостоятельные занятия с использованием указанных методик с целью профилактики броихоспазма.