Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Влияние методов коррекции расстройств микроциркуляции спинномозговых корешков и различных способов фиксации на исход оперативного лечения поясничного остеохондроза

На правах рукописи

Макаров Сергей Николаевич

Влияние методов коррекции расстройств микроциркуляции спинномозговых корешков и различных способов фиксации на исход оперативного лечения поясничного остеохондроза

14.01.15 - травматология и ортопедия 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 АПР 2014

Москва 2014

.... ;/

005547473

005547473

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Минздрава Российской Федерации.

Научные руководители:

Кулешов Александр Алексеевич - доктор медицинских наук, руководитель группы вертебрологии ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н.Приорова» Минздрава Российской Федерации

Крупаткин Александр Ильич - профессор, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н.Приорова» Минздрава Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Черкашов Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, Медицинский центр Центрального банка РФ, Зам. директора по лечебной работе;

Решетняк Виталий Кузьмич - доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, ФГБУ «НИИ общей патологии и патофизиологии» РАМН, Зав. лабораторией общей патологии нервной системы;

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова» Минздрава Российской Федерации.

Защита состоится 16 мая 2014 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208.112.01 при ФГБУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Минздрава РФ (127299, г. Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н.Приорова» Минздрава РФ.

Автореферат разослан /27 а/7/>е./1^ 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Людмила Константиновна

АКТУАЛЬНОСТЬ

Дегенеративно-дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника являются одной из частых проблем, с которой приходится сталкиваться травматологу-ортопеду. Существуют разнообразные проявления остеохондроза, при этом одной из наиболее значимых патологий является формирование межпозвоночной грыжи, воздействие которой на невральные структуры внутри позвоночного канала может приводить к серьезным клиническим проявлениям, выраженному нарушению качества жизни, временной утрате трудоспособности, а в ряде случаев и инвалидизации. Таким образом данная проблема имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, тем более, что клинические проявления грыж межпозвоночных дисков наиболее часто возникают в трудоспособном возрасте (К.И. Шапиро, 2009, Н.А. Коновалов, 2008). Пациенты, имеющие в клинической картине корешковую симптоматику, в большинстве случаев получают консервативную терапию, которая является достаточно эффективной. Помимо применяемых методов физиотерапии, механотерапии, ведущее место в консервативном лечении корешкового синдрома занимает медикаментозная инфузионная терапия. Учитывая, что при диско-радикулярном конфликте, помимо механического сдавления и химического воздействия на корешок, одним из патогенетических факторов является нарушение внутрикорешкового кровотока, достаточно актуальным является изучение действия препаратов, которые оказывают ангиотропное воздействие. Доказано, что восстановление микроциркуляторных расстройств внутри корешка является одной из основных задач при лечении корешковой симптоматики, т.к. оказывает наибольшее влияние на устранение неврологических нарушений и болевого синдрома (А.Т. Худяев, 2010; 8. КоЬауаэЫ, 2010). Эта задача приоритетна как при консервативной терапии, так и при проведении восстановительных мероприятиях после хирургического устранения компрессии корешка. Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволяет оценить характер микроциркуляторного русла в тканях, при этом показатель микроциркуляции исследуемой ткани может быть зафиксирован не только в определенный момент, но и в динамике за некоторый промежуток времени (С.Т. Ветрилэ, В.В.Швец, 2006). Это свойство ЛДФ может быть использовано для оценки динамики микроциркуляторных нарушений непосредственно с поверхности компримированного корешка при воздействии различных ангиотропных препаратов. В литературе подобные исследования практически не встречаются, хотя данная тема имеет научный и клинический интерес для более полного понимания принципов медикаментозной коррекции микроциркуляторных расстройств при диско-радикулярном конфликте.

Диагноз «грыжа диска» в последнее время у многих пациентов и врачей стало отождествляться со словом «операция», что в подавляющем числе случаев не отображает действительности, т.к. лишь в 10-15% случаев возникновения корешкового синдрома вследствие грыжи диска пациентам

производится хирургическое вмешательство (A.Vaccaro, 2008; А.В,Крутько, 2009). Одним из основных вопросов в хирургии грыж диска является определение момента перехода от консервативной терапии к хирургическому лечению (E.Legrand, 2007). Помимо исходных данных нарушения качества жизни пациента и длительности проводимой консервативной терапии, имеет значение характер самой грыжи, ее размеры и локализация, т.к. разные виды грыж имеют различное клиническое и прогностическое значение. Также важным вопросом является выбор доступа к позвоночному каналу для проведения декомпрессии невральных структур, т.к. учитывая сложность строения позвоночно-двигательного сегмента, некоторые виды доступов являются дестабилизирующими (А.Е. Симонович, С.Н. Маркин, 2007). Еще одним важным вопросом для хирурга-вертебролога является решение о необходимости выполнения стабилизации сегмента с применением различных видов имплантов. Учитывая, что за последние 10-15 лет было разработано большое количество имплантов, которые можно разделить на 2 основные группы - ригидная фиксация и динамическая стабилизация -существует необходимость определения показаний к их использованию. Основываясь на большом количестве проведенных в ЦИТО оперативных вмешательств по поводу грыж поясничного отдела позвоночника, а также длительных сроках наблюдения в послеоперационном периоде, нами проведен анализ результатов выполненных вмешательств. ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Определить оптимальные способы хирургического лечения пациентов с грыжей межпозвоночного диска и дать патофизиологическое обоснование применения препаратов, улучшающих кровоснабжение корешка, в до и послеоперационном периоде. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты применения различных способов устранения межсегментарной нестабильности при оперативном лечении поясничного остеохондроза;

2 Оценить влияние ориентации плоскости фасеточных суставов (ФС) и асимметрии ФС на развитие нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте;

3 На основании морфометрических данных КТ и МРТ оценить клиническую и хирургическую значимость грыж различных размеров и локализации;

4 Оценить влияние различных типов грыж на выбор доступа к позвоночному каналу;

5 На основе полученных данных определить показания к применению того или иного способа хирургического лечения у больных с грыжами диска;

6 Интраоперационно изучить влияние ряда ангиотропных препаратов на микроциркуляцию в компримированном корешке;

7 Оценить необходимость и эффективность применения препаратов, улучшающих кровоснабжение корешка в до и послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Сформулированы показания к применению динамической и ригидной стабилизации ПДС при хирургическом лечении грыж диска. Определена предрасполагающая роль сагиттальной ориентации плоскости фасеточных суставов и/или их выраженная асимметрия в развитии нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Доказано, что локализация и размер грыжи диска, помимо влияния на клинические проявления корешкового синдрома, в значительной степени влияют и на определение показаний к оперативному лечению, выбору доступа к позвоночному каналу и способа стабилизации. Разработан индекс хирургической значимости грыж диска различной локализации в соответствии с классификацией МЯи. С помощью данного индекса проведена объективизация определения показаний к выполнению оперативного вмешательства в зависимости от вида грыжи диска, исходных клинических данных (оценка боли и нарушения качества жизни), а также длительности и эффективности проводимого консервативного лечения. Интраоперационно определено положительное влияние ангиотропных препаратов Эуфиллин (группа «Венотоники»), Дексаметазон (группа «Гормональные препараты»), Реополиглюкин (группа «Среднемолекулярные декстраны») на улучшение микроциркуляции в компримированном корешке, при этом показано преимущество препарата Реополиглюкин из группы Декстраны по сравнению с другими исследованными ангиотропными препаратами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработанные показания к применению ригидных и динамических систем стабилизации ПДС могут быть использованы в работе хирургов-вертебрологов.

Сформулирована клиническая и хирургическая значимость различных типов грыж в зависимости от их локализации в соответствии с классификацией МБи, что позволяет прогнозировать эффективность проводимого консервативного лечения у каждого пациента и определять тактику лечения.

Определена необходимость учета ориентации плоскости фасеточных суставов и их асимметрии при выборе хирургического доступа и способа стабилизации сегмента в практике травматологов-ортопедов и нейрохирургов.

Метод лазерной допплеровской флоуметрии следует применять при изучении патофизиологии диско-радикулярного конфликта и способов восстановления микроциркуляции в спинномозговом корешке.

Уточнены механизмы действия и объективно исследована степень влияния ангиотропных препаратов Реополиглюкин, Эуфиллин, Дексаметазон на восстановление микроциркуляторных расстройств в корешке, даны рекомендации по применению этих препаратов в ходе лечения компрессионных корешковых синдромов, а также после проведенного оперативного вмешательстве по декомпрессии невральных структур.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Применение стабилизирующих имплантов в ходе выполнения декомпрессивных операций на поясничном уровне более оправдано в виду лучших клинических и функциональных результатов в отдаленном периоде, меньшего количества ревизионных операций, в сравнении с оперативными вмешательствами без применения стабилизирующих систем.

2. Динамическая стабилизация оправдана у пациентов с исходно менее выраженными дегенеративными изменениями, отсутствием функциональной нестабильности ПДС, а также при минимальной резекции костных структур в ходе хирургического доступа к центральной части позвоночного канала (интерламинэктомия).

3. Применение ригидной фиксации позволяет получить лучшие результаты у пациентов с исходно выраженными дегенеративными изменениями в ПДС, наличием функциональной нестабильности сегмента, а также при резекции суставных отростков в ходе доступе к фораминально расположенным грыжам диска (трансфораминальный доступ).

4. Большее тактико-хирургическое значение имеет именно локализация грыжи диска, а не ее размеры.

5. Ориентация плоскости фасеточных суставов, их асимметрия имеет значительное влияние на развитие нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, от чего зависит тактика хирургического лечения.

6. Метод ЛДФ позволяет оценить исходные микроциркуляторные нарушения внутри корешка, а также проследить динамику изменения микроциркуляции при воздействии различных групп ангиотропных препаратов.

7. Применение препарата Реополиглюкин группы среднемолекулярных декстранов в лечении компрессионных корешковых синдромов более оправдано с точки зрения восстановления микроциркуляции в корешке, чем другие исследованные препараты, что следует учитывать при лечении пациентов с неврологической симптоматикой на фоне грыжи диска.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Алгоритм лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, основанный на результатах данной работы, внедрен и в настоящее время применяется на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Рекомендации по определению показаний к оперативному лечению, выбору хирургического доступа к позвоночному каналу и способу стабилизации позвоночно-двигательного сегмента применяются в отделении травматологии и ортопедии ФГБУЗ Клинической больницы №119 ФМБА России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на конференциях:

- 2-й научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», Москва, здание правительства Москвы, 2012;

- II школе хирургов-вертебрологов, Учреждение РАМН РНЦХ им. Акад. Б.В.Петровского, 2012;

- IV Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения: Инновации в вертебрологии», Новосибирск, 2012;

- Устный доклад на Eurospine европейского общества по изучению позвоночника, Ливерпуль, Великобритания, 2013;

- Стендовый доклад на SICOT, Хидерабад, Индия, 2013;

- Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых Приоровские чтения «Настоящее и будущее травматологии и ортопедии», Москва, 2013;

- II Конгресс травматологов и ортопедов г. Москвы «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее», Москва, 2014.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 работ, 3 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 141 странице, в классическом виде, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 источников, из них 65 отечественных, 120 иностранных работ. Содержит 12 рисунков, 19 таблиц, 6 диаграмм.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Диссертант участвовал в проведении оперативных вмешательств по декомпрессии невральных структур, выполнении стабилизации ПДС

различными способами, предоперационном обследовании,

послеоперационном ведении пациентов. Автором проведена регистрация показателей микроциркуляции и ЛДФ-грамм непосредственно с корешка во время операции, проведен анализ архивных материалов по историям болезни и рентгенологических данных. Диссертант вызывал и проводил осмотр, консультации, анкетирование пациентов после оперативного лечения в сроках до 7 лет. Диссертантом собран и проанализирован представленный в диссертации клинический материал, разработаны научно-практические положения. Полученные результаты представлены на научных конференциях, по теме диссертации опубликованы работы в центральной печати и материалах конференций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе оценены отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с клинической картиной компрессионного корешкового синдрома на фоне грыжи диска поясничного отдела позвоночника у 420 пациентов в сроках от 3 до 7 лет после проведенного оперативного вмешательства, при этом в работу включались только пациенты с грыжами диска, другие проявления поясничного остеохондроза не исследовались.

У пациентов имелась клиническая картина компрессионного корешкового (радикулярного) синдрома, характеризующегося наличием боли, локализация которой соответствовала уровню грыжи и страдающего корешка, что подтверждалось данными лучевых методов исследования.

Всем пациентам выполнялось хирургическое лечение с ревизией и декомпрессией невральных структур с осуществлением различных видов доступа к позвоночному каналу (интерламинэктомия, трансфораминальный доступ), с последующим применением либо неприменением стабилизирующих динамических или ригидных систем.

В зависимости от применяемого способа стабилизации после декомпрессивной операции все пациенты были разделены на 4 основные группы сравнения:

I группа - пациенты, которым проводилась динамическая стабилизация оперированного сегмента межостистым имплантом - 128 пациентов.

II группа - пациенты, проводилась транспедикулярная фиксация сегмента винтовой конструкцией - 132 пациента.

III группа - пациенты, проводилась транспедикулярная фиксация сегмента винтовой конструкцией - 58 пациентов.

IV группа (контрольная) - пациенты, которым имплантации стабилизирующих систем не проводилось — 102 пациента.

Распределение пациентов каждой группы по возрастным категориям

60

1 ¡1 Ii

1 50 M-fiO 60и '

■ pvnna t •!pvnnji elpyrmal »fpwnaA

Рис 1. Возрастное соотношение пациентов в каждой группе исследования.

Из диаграммы видно, что группы пациентов имеют различное соотношение возрастных характеристик. Количество пациентов групп II, III и IV групп имеют минимальное значение в молодом возрасте, с последующим увеличением к

7

40 а

i L 1.1 I

70 10/wi 11-40

средней и старшей возрастной группам, тогда как группа динамической стабилизации (I группа), наоборот, имеет наибольшее количество пациентов в более молодой возрастной группе с последующим уменьшением к старшей группе.

В ходе работы мы использовали следующий комплекс методов исследования:

- Клинический;

- Лучевые методы исследования:

Рентгенография (спондилография) пояснично-крестцовой области в прямой и боковой проекциях, а также функциональные снимки (сгибание и разгибание) в боковой проекции, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), миелография + КТ с контрастированием дурального мешка, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), анкетирование по шкалам ВАШ и шкале Oswestry (Oswestry Disability Index), статистическая обработка данных (программа Statistica ver. 10 StatSoft Inc.©).

Морфометрическая группа исследования

Из исследуемых пациентов независимо от основных групп нами были отобраны 110 пациентов (условно обозначили группу как «Морфометрическая группа»), готовившихся к оперативному вмешательству, у которых мы проводили оценку клинической значимости различных типов грыж дисков в зависимости от размера и локализации. У пациентов этой группы проводилась запись исходных значений корешкового болевого синдрома по шкале ВАШ «боль в ноге» и выраженности нарушения жизнедеятельности (индекс Oswestry (ODI)) до начала консервативного лечения. Также опрос пациентов проводился на предмет длительности проводимого лечения, его эффективности и оценивалось значение болевого синдрома по ВАШ «боль в ноге» и ODI в результате проведенного перед операцией консервативного лечения. У этой группы пациентов мы проводили анализ метрических данных грыж дисков по данным МРТ в соответствии с классификацией MSU(2010).

Таблица 1. Количественное распределение пациентов в зависимости от типа грыжи:

Вид грыжи в соответствии с классификацие й MSU 1А 1В te 1С 2А >А 2В : в ДГ 2С к ■4 ЗА зв

Количество пациентов(п) 0 (0%) 8 (6,7% ) 7 (5,8% ) 10 (8,4% ) 16 (13,4% ) 28 (23,5% ) 24 (20,1% ) 26 (21,8% )

? 6 ? $ ¥ с? ¥ с? ? 6 ? с? ¥ с? 9 с?

0 0 3 5 3 4 6 4 10 6 10 18 14 10 15 11

РЕЗУЛЬТАТЫ

1. ОТДАЛЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ ПРОВЕДЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Результаты проведенного лечения оценивались по клиническим и ортопедическим данным в сроках от 3 до 7 лет после оперативного вмешательства. Клиническая оценка результатов проводилась на основании динамики люмбалгического синдрома (low back pain) и динамики возможности выполнения повседневных нагрузок - визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) «Боль в спине» и индекса Oswestry (ODI). Ортопедическая оценка отдаленных результатов проводилась на основании динамики высоты диска, а также количества клинически значимых осложнений, частоты рецидивов грыжи диска или повторных операций.

Исходные (дооперационные) значения ВАШ «Боль в спине» в группах имели следующие значения:

Исходное значение ВАШ по группам

1 ГРУППА 2 ГРУППА В ГРУППА 4 ГРУППА

Максимальное значение ВАШ Минимальное занчение ВАШ * Среднее ВАШ

Рис. 2. Исходное значение ВАШ боль в спине по группам исследования. Исходные значения 001 в группах имели следующие значения:

ИСХОДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЭ1 ПО ГРУППАМ, %

100 80

60 | I |

40 I ! ' I

20

0

3 Группа 4 Группа

Минимальное занчение ОDI Среднее ODI

Рис. 3. Исходное значение индекса Oswestry по группам исследования.

1 Группа 2 Группа

Максимальное значение ODI

Анализируя исходные данные лучевых методов исследования мы ориентировались на наличие следующих признаков:

наличие или отсутствие нестабильности в сегменте по данным функциональных рентгенограмм в боковой проекции;

- исходную выраженность дегенеративных изменений в пораженном сегменте, которую определяли по данным МРТ исследования, в соответствии с классификацей Pfirrmann.

Таблица 2. Распределение пациентов дегенеративных изменений в диске:

исследуемых групп по выраженности

'"'вюпень по Pßrrmann 1 2 3 4 5 Всего

Группа^\

I группа 0 0 128 0 0 128

II группа 0 0 12 56 64 132

III группа 0 0 8 42 0 58

IV группа 0 0 86 16 0 102

Группы I и IV имеют четкое отличие от групп II и III по критерию исходной дегенерации диска, при этом все пациенты I группы имели 3 степень дегенерации диска. Учитывая эти данные, изначально проводить сравнение групп I и IV с группами II и III некорректно, в связи с этим в дальнейшем мы рассматривали группы I и IV как группы с исходно менее выраженными дегенеративными изменениями и нарушениями функционального состояния, а группы II и III - группы с исходно более выраженными нарушениями функционального состояния и дегенеративными изменениями.

Отследив динамику болевого синдрома в спине на протяжении до 7 лет после операции отмечено, что в наилучшее состояние пациентов было в II, III, IV группах, в группе без фиксации позвоночника значения ВАШ в отдаленном периоде были более высокими.

1 6,9.

О

Исх. Через 1 год Через 3 года Через 5 лет Через 7 лет -Группа! Группа II -Группа III -Группа IV

Рис. 4 Результаты динамики ВАШ по группам в сроке наблюдения до 7

лет.

Та же тенденция прослеживалась и относительно функционального состояния пациентов по индексу Oswestry.

6о 50

40 30 20 10 О

Рис. 5. Результаты динамики индекса ODI по группам в сроке наблюдения до 7 лет.

По числу клинически значимых осложнений, которых всего было 12 ( что составило около 3% от всех исследуемых) наибольшее число осложнений в 1 и II группах было связано с возникновением рецидива грыжи диска и возникновением нестабильности оперируемого уровня, в III группе преобладали осложнения с переломом и нестабильностью металлоконструкции. В IV группе не наблюдалось ни одного осложнения.

Исх. Через 1 год Через з года Через 5 лет Через 7 лет -Группа! -Группа II -Группа III -Группа IV

Таблица 3. Количество клинически значимых осложнений, потребовавших повторного вмешательства за весь срок наблюдения.

I группа II группа III IV группа группа Всего

Рецидив грыжи на 1 3 4

оперируемом уровне

Нестабильность сегмента 2 - 2 4

Перелом 2 2

металлоконструкции

Синдром смежного

уровня

Нестабильность 2 2

металлоконструкции

Всего 3(0,8%) 4(0,9%) 5(1%) 12(3%)

2. Влияние ориентации плоскости фасеточных суставов на развитие нестабильности позвоночно-двигательного сегмента

Для оценки влияния пространственного ориентирования фасеточных суставов и их асимметрии на развитие нестабильности сегмента в исследовании проанализированы данные лучевых методов исследования 110 пациентов. Оценивали величину фасеточного угла, симметричность ФС с обеих сторон. При разнице фасеточных углов с обеих сторон менее 7° данные пациента относились в группу «Симметрия», которая делилась на 3 подгруппы: величина фасеточных углов в пределах 0°-30° относилась к группе «Сагиттальная ориентация ФС»; 30°-50° - группа «Равновесная ориентация ФС»; более 50° - «Фронтальная ориентация ФС». При разнице фасеточных углов с правой и левой сторон более 7°, но менее 15° данные пациента относились в группе «Асимметрия ФС 1 степени». При разнице фасеточных углов с обеих сторон более 15° - данные пациента относились к группе «Асимметрия ФС 2 степени». Количественное распределение пациентов по группам следующее:

I группа «Симметрия» (разница фасеточных углов менее 7°) - 72 пациента:

- Подгруппа I «Сагиттальная ориентация-ФС» - угол а 0°-30° - 13 пациентов;

- Подгруппа 1 «Равновесная ориентация ФС» - угол а 30°-50° - 42 пациента;

- Подгруппа I «Фронтальная ориентация ФС» - угол а 50° и > - 17пациентов;

II группа «Асимметрия ФС» (разница фасеточных углов более 7°) - 38 пациентов:

Подгруппа I «Асимметрия ФС I ст» (разница фасеточных углов 7°-15°) - 27 пациентов;

Подгруппа II «Асимметрия ФС II ст» (разница фасеточных углов более 15°) -11 пациентов.

Таблица 4. Распределение пациентов по группам исследования ориентации ФС Группа

Абсолютное число

Процент от группы

к. а

8§ =

»1 и! П

ОС ^

«сагиттальная ориентация

ФС»

13 42 17

«равновесная ориентация ФС»

I

«фронтальная ориентация ФС»

II

«асимметрия I 27 ст» II

«асимметрия II ст»

11

18% 58% 24%

71% 29%

Процент от всей группы

исследования

12% 38% 15%

25% 10%

Оценка влияния пространственного ориентирования ФС и асимметрии проводилась путем соотношения величины фасеточного угла или степени их асимметрии с наличием либо отсутствием у пациента функциональной нестабильности ПДС по данным флексионно-экстензионных спондилограмм.

Таблица 5. Количественное распределение случаев нестабильности и видов ориентации плоскости фасеточных суставов.

Группа

: г

г

©■3 я

О о

Нестабильность Позвоночно-двигательного сегмента

I «сагиттальная ориентация ФС» 1 «равновесна*! ориентация ФС»

I «фронтальная ориентация ФС»

II «асимметрия I

II «асимметрия

II ст»

Процент от случаев выявленной нестабильности

64% 11%

0%

7% 18%

Процент от всей

группы

исследования

16% 3%

0%

2% 5%

Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что ориентация плоскости фасеточных суставов имеет определенное биомеханическое значение в стабилизации ПДС. Наибольшее число случаев возникновения нестабильности сегмента отмечается в случае более сагиттальной ориентации ФС при отсутствии

тропизма. По нашим данным из всех случаев выявления нестабильности у 64% пациентов ориентация симметричных ФС являлась сагиттальной (угол а <30°). Вторым по значению, хотя и значительно меньшим по нашим данным, фактором развития нестабильности является наличие тропизм ФС II степени (разница углов а с обеих сторон >15°). Практически абсолютная стабильность ПДС отмечалась у пациентов с фронтальной ориентацией ФС (угол а >50°) и по нашим наблюдениям у пациентов с данной ориентацией ФС не отмечено ни одного случая нестабильности сегмента.

3. Клиническое и хирургическое значение различных типов грыж Выраженность корешкового синдрома в значительной степени коррелирует с размерами и локализацией грыжевого выпячивания. Клиническое значение грыжи напрямую зависит от исходного значение болевого синдрома, а также степени нарушения функционального состояния пациента, и обратно зависит от длительности проводимой консервативной терапии. Чем меньше эффективность проводимой консервативной терапии, т.е. разница между значением ВАШ и (Ю1 до и после проводимого лечения, тем больше клиническое и хирургическое значение грыжи диска.

Проанализировав анамнестические данные 110 пациентов, поступивших к нам на хирургическое лечение после неэффективной консервативной терапии и оценки данных ВАШ и СЮ1 до и после проводимого лечения, а также длительности консервативной терапии, этот индекс был рассчитан для каждого типа грыжи диска в соответствии с классификацией М811 Для вычисления хирургической значимости локализации и размеров грыжи (по классификации М8и) мы разработали и применили следующую формулу:

п * ВАШисх * 100 к = < й >* (ДОО/ + ДВАШ) * (Ю1исх

Таблица 6. Значения индекса хируругической значимости для каждого

типа грыжи диска.

Вид грыжи в соответствии с классификацией МБи 1А 1В 1С V 2А м 2В 2С ■4 ЗА ЗВ

Значение индекса хирургической значимости грыжи диска К 0,47 1,04 0,95 6,08 13,8 6,77 18,4

Наибольшим клиническим значением обладают грыжи типов 2С и ЗВ. Среднее значение в плане прогноза эффективности консервативного лечения обладают грыжи типов 2В и ЗА. Наиболее благоприятным прогнозом обладают грыжи типов 1В, 1С, 2А.

Таким образом можно сделать вывод, что размер и локализация грыжи диска являются одним из определяющих факторов в прогнозе эффективности консервативной терапии и определении показаний к выполнению оперативного лечения.

4. Выбор доступа к позвоночному каналу

Проанализировав морфометрические данные КТ и МРТ исследований и выбор оперативного доступа для выполнения декомпрессии невральных структур (морфометрическая группа) мы получили следующие данные:

Таблица 7. Количественное распределение видов доступа в соотношении с типом грыжи диска.___

Тип грыжи в соответствии с классификацией MSU Количество пациентов <п) Интерламинэктомия, абсолютное значение/ % от вида грыжи Фасетэктомия, абсолютное значение/ % от вида грыжи

1А 0 (0%) 0 0

1В 8 (6,7%) 6/75 2/25

i-e 1С 7 (5,8%) 0/0 7/100

1* 2А 10 (8,4%) 8/80 2/20

2-8 2В 16 (13,4%) 7/43 9/57

2С 28 (23,5%) 0/0 28/100

ЗА 24 (20,1%) 16/66 8/34

чг ЗВ 26 (21,8%) 11/42 15/58

Из полученных данных видно, что при грыжах фораминальной локализации в 100% случаев выполнялся трансфораминальный доступ. В случае локализации грыжи диска в зоне А (центральные грыжи) преобладал доступ интерламинэктомии. При парамедианной локализации грыж дисков отмечено примерно равное соотношение в выборе доступа, однако при относительно большем размере грыжи диска данной локализации преобладал доступ путем фораминотомии.

На основании отдаленных результатов хирургического лечения, а также данных исследований морфометрической группы пациентов нами разработаны показания к применению различных видов стабилизации ПДС в зависимости от исходного наличия или отсутствия нестабильности сегмента, степени дегенерации диска по РПптпапп, ориентации плоскости фасеточных суставов:

1. При наличии нестабильности, а также в случае применения трансфораминального доступа имеются показания к выполнению транспедикулярной фиксации (ТПФ) сегмента, при этом предпочтительно сочетание фиксации с применением межтелового спондилодеза кейджем (Т1ЛР)

2. При отсутствии нестабильности

A. Дегенерация диска по РИггтапп - 1-4 степень:

- При центральном или парамедианном расположении грыжи предпочтительнее применение доступа интерламинэктомии с последующей динамической стабилизацией сегмента;

- При фораминальном расположении грыжи - трансфораминальный

доступ с последующим ТПФ+ТЬШ

- При центральном и парамедианном расположении грыжи диска и

выявлении сагиттальной ориентации ФС или аномалии тропизма II ст - ТПФ+ТЫР.

B. Дегенерация диска по Рйггшапп - 5 степень:

- Доступ в зависимости от расположения грыжи диска с последующей ТПФ сегмента.

5. ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДИСКО-РАДИКУЛЯРНОМ КОНФЛИКТЕ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

В работе проводилось исследование влияния ангиотропных препаратов, применяемых при лечении корешкового синдрома, на восстановление микроциркуляции в компримированном корешке. Исследование влияния ангиотропных препаратов на микроциркуляторное русло производилось у 87 пациентов из основных групп исследования, из которых 41 - женщины, 46 -мужчины. Возраст пациентов составил 26-68 лет (средний - 48 лет). Т.к. исследование препаратов проводилось интраоперационно, они должны были отвечать следующим требованиям:

A) Оказывать влияние на микроциркуляторное русло, при этом не оказывать существенного влияния на системные гемодинамические показатели;

Б) Иметь быстрое время введения и действия, возможность внутривенного введения;

B) Иметь широкий терапевтический коридор для безопасного введения исследуемых доз препарата;

Г) Входить в протокол анестезиологического пособия для отсутствия необходимости заполнения информированного согласия их применения.

С учетом этих требований нами были отобраны 3 группы препаратов: группа Венотоники-Метилксантины (Эуфиллин), гормональные препараты (Дексаметазон), среднемолекулярные декстраны (Реополиглюкин).

Для изучения влияния этих препаратов на микроциркуляторные нарушения в корешке нами был использован метода Лазерной Допплеровской Флоуметрии, который основывается на зондировании ткани лазерным излучением и последующей регистрации излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Показатели микроциркуляции регистрировались с использованием лазерного допплеровского флоуметра ЛАКК-01 (НПО «ЛАЗМА», Россия) со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока. При регистрации ЛДФ-грамм анализировался показатель микроциркуляции (ПМ), который является интегральной характеристикой уровня микроциркуляции, т.е. позволяет произвести количественную оценку кровотока ткани. Регуляция кровотока микроциркуляторного русла производится путем множественных волновых колебаний различных регуляторных механизмов, к которым относятся эндотелиальные (фактор-ЫО), миогенные (работа прекапиллярных сфинктеров, артериовенозных шунтов), кардиальные (соответствуют пульсовой волне), респираторные (дыхательный ритм), нейрогенные факторы. Каждый из этих механизмов имеет свой определенный ритм, длину и амплитуду волны, и частотные характеристики. Вейвлет-анализ полученных данных представляет собой анализ колебаний каждого из этих факторов регуляции кровотока, что позволяет оценить качественную характеристику кровотока ткани. В результате вейвлет-анализа регистрировались показатели амплитуды ритма (А) и сила ритма (Р) каждого фактора регуляции.

Зонд устанавливался непосредственно на корешок во время выполнения операции.

Рис. 6. Интраоперационные фотографии проведения снятия показателей ЛДФ-граммы с помощью светового зонда (1) непосредственно с корешка (2), оттесненного грыжей диска (3), расположенной между корешком и дуральным мешком (4).

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (31 человек - 19 женщин, 12 мужчин), которым выполнялось снятие ПМ до декомпрессии, после болюсного в/в введения одного из трех групп препаратов (венотоники (эуфиллин 2,4% раствор 10±2мл) - 1Э подгруппа (14 пациентов), гормональные препараты (дексаметазон 0,4% 1±0,4мл) - 1Д подгруппа (11 пациентов), декстраны (реополиглюкин - средняя молекулярная масса ЗОООООЕд 100±30 мл)) - 1Р подгруппа (6 пациентов), и после декомпрессии. 2 группа - контрольная (56 человек — 22 женщины, 34 мужчин), которым регистрация ЛДФ проводились до и после декомпрессии, без введения препаратов. Во время исследования ЛДФ граммы регистрировались с помощью программы на персональный компьютер.

Рис. 7. Примеры регистрируемых ЛДФ-грамм на экране персонального компьютера. М - среднее арифметическое показателя микроциркуляции (ПМ).

В дальнейшем проводился анализ полученных данных, а также вейвлет-анализ колебаний кровотока, с последующей интерпретацией полученных результатов.

Пейвле1 -анализ

Диапазон Л!Л |К »<л* М ' цос э? йг о г С ОБ 1-6

г»«. 0 018 0051 0160 0 458 ззог

Аямк 1 ого 0 «11 0420 0310 0 3»

[Атяи/31] •1001 14013 6015 5 770 4Й9 4 39«

•100* 3 153 1 же 1 ^е 0 953 ¡шн

Рис 8. Пример вейвлет-анализа одной из полученных кривых. В данном случае преобладает эндотелиальный диапазон регуляции микрососудистого русла.

Данные показателей вейвлет-анализа заносились в таблицу для каждого пациента отдельно, затем рассчитывались средние данные по каждой из исследуемых групп.

Таблица 8. Сводная таблица данных вейвлет-анализа группы 1Э (эуфиллин)

ФИО М 6 XV Э Н М втяш с

Ртах Атах Ртах Атах Ртах Атах Ртах Атах Ртах Атах

Корешок до 32.24 1.62 8,36 0,19 0,62 0,041 0,55 0,12 0,54 0,37 0,46 1,12 0,41

Эуфиллин 32,31 2,1 8,79 0,17 0,64 0,044 1,55 0,10 0,42 0,28 0,56 1,18 0,48

Корешок после удаления 34,57 2,4 5,63 0,17 0,36 0,038 0,63 0,12 Ъ,36 0,35 1,0 1,07 0,74

Таблица 9. Сводная таблица данных вейвлет-анализа группы 1 Д(дексаметазон)

ФИО м б Ки 9 И м д С

Ртах Атах Ртах Атах Ртах Атах Ртах Атах Ртах Атах

Корешок до 42,3 1,54 3,97 0.020 1.035 0.036 0.61 0,17 0,88 0,35 0,45 0,78 0,48

Дексаметазон 45,02 2,14 6,49 0.017 0,44 0.036 0,56 0,12 0,95 0,30 0,52 0,78 0,410

Корешок после удаления 36,27 1,71 6,07 0.019 0,54 0,043 0,34 0,11 0,45 0,23 '0,48 0,81 0,38

Таблица 10. Сводная таблица данных вейвлет-анализа группы 1Р (реополиглюкин)

М в XV > н |м Я С

Ртах Аппах Ртах Атах (ртах Атах Ртах Атах Ртах Атах

корешок до 32,91 2,245 7,16 0,16 0,8 0,04 0,53 Го,092 0,42 0,205 0,81 0,75 0,34

Реополиглюкин 35,58 1,53 4,43 0,18 0,91 0,04 0,43 Го,012 0,55 0,28 0,45 0,84 0,38

Корешок после удаления 42,53 2.12 5,72 0,17 0,47 0,035 0,6 |0.11 0,48 0,34 0,45 0,98 0,36

Таблица 11. Сводная таблица данных вейвлет-анализа группы 2 (контроль)

М б Ки ? 1» М _ И ШТ С

Ртах Атах Ртах Атах Ртах Атах Ртах Атах Ртах Атах

Корешок 28,91 [2,75 4Д6 1,16 0,8 0,02 0,44 0,071 0,38 к0,304 0,80 0,62 0,43

Корешок 29,02 Г2,12 Г5,72 0,17 0,47 0,078 0,5 0,21 0,51 г0,34 0,54 0,89 0,31

Получены следующие данные показателя микроциркуляции на каждом этапе регистрации ЛДФ-грамм в каждой группе.

Таблица 12. Значения ПМ на этапах регистрации ЛДФ в каждой группе.

Группы Этап регистрации ЛДФ Показатель микроциркуляцин (лерф. единицы)

До дискэктомии 32,2 ± 2,4

1Э (Эуфиллин) После инъекции препарата 32,3 ± 1

После дискэктомии 40,1 ±8*

До дискэктомии 40,3 ± 1,2

1Д (Дексаметазон) После инъекции препарата 43 ±3

После дискэктомии 47,3 ±7*

До дискэктомии 32,9 ±3,4

1Р (Реополиглюкин) После инъекции препарата 35,6 ±4

После дискэктомии 44,5 ± 12*

2 группа(контрольная) До дискэктомии 30 ± 1,2

После дискэктомии 36 ± 1,4*

* р<0,05

Динамика ПМ в каждой из исследуемых групп

60

50

10

О

До декомпрессии После в/в инъекции После

декомпрессии

1 Эуфиллин 1 Дексаметазон 1 Реополиглюкин 2 (контроль)

Рис. 9. График динамики показателя микроциркуляции в каждой из исследуемых групп.

В результате исследования все исследуемые в данной работе группы препаратов показали свою эффективность действия на показатели ЛДФ, регистрируемые интраоперационно, при этом наибольшей степенью повышения показателя микроциркуляции по результатам стала группа среднемолекулярных декстранов (реополиглюкин).

Оценивая активные регуляторные факторы и степень оказанного влияния на них декомпрессивного вмешательства и действия исследуемых препаратов отмечено, что амплитуда сердечного пульсового диапазона (Ас) во 2-й группе

уменьшилось с 0,43 до декомпрессии до 0,31 после освобождения корешка; в группе с эуфиллином отмечено увеличение с 0,41 до 0,74, с дексаметазоном — уменьшение с 0,48 до 0,38, и в группе с реополиглюкином отмечено незначительно изменение показателя с 0,34 до 0,36.

Амплитуда дыхательного диапазона регуляторных механизмов в контрольной группе уменьшилась с 0,8 до 0,54, во 1Э группе - отмечено увеличение с 0,46 до 1, в группе 1Д - незначительное изменение показателя с 0,45 до 0,48 и в группе 1Р -значительное уменьшение с 0,81 до 0,45.

Динамика показателя нормированной амплитуды колебаний кровотока нейрогенного симпатического генеза (Ан/ о) в контрольной (2) группе оказалась с 0,16 до 0,23, в группе с эуфиллином (1Э) - отмечено уменьшение этого коэффициента с 0,33 до 0,26, в группе с дексаметазоном (1Д) — значительное уменьшение с 0,39 до 0,19, и в IIP группе - незначительное изменение с 0,23 до 0,28.

Показатель напряженности регуляции (Kv) в контрольной группе увеличился 4,16 до 5,72, в группе 1Э - отмечено уменьшение с 8,36 до 5,63, в 2Д группе -увеличение напряженности регуляции почти в раза с 3,97 до 6,07, и группе 2Э -уменьшение напряженности с 7,16 до 5,72. Динамика этого показателя в сторону увеличения свидетельствует о негативном влиянии на регуляцию микроциркуляторного русла, увеличивая разброс регулирующих факторов. Таким образом можно сделать вывод, что препарат реополиглюкин и эуфиллин, уменьшая напряженность регуляции в исследуемой зоне, оказывали положительное влияние, в отличие от дексаметазона.

До декомпрессии у большинства пациентов обеих групп выявлялся низкий артериоло-венулярный градиент (пассивные регуляторные механизмы) перфузионного давления (показатель Ак./Ад.), в большинстве случаев менее 1. Это свидетельствовало о снижении притока крови по артериолам в микрососудистое русло и доминировании венозных дыхательных ритмов, ухудшения венозного оттока. После декомпрессии в 2-й группе за счет снятия сдавления венул и артериол параметр Ак./Ад. возрастал в зоне корешка - у 91,4% больных. Влияние препаратов на показатель Ак./Ад во второй группе оказалось различным: так в группе с препаратами эуфиллина и дексаметозона отмечено уменьшение этого показателя, тогда как в группе реополиглюкина этот показатель увеличился в 2 раза (с 0,41 до 0,8). Это свидетельствует о диляторном влиянии реополиглюкина на стенку артериол и тонизирующем действии на венулярные микрососуды. У первых же двух препаратов снижение показателя артерило-венулярного градиента свидетельствует об их действии на микроциркуляторное русло за счет других механизмов. Активные регуляторные механизмы микроциркуляторного русла корешка по результатам анализа нормированных амплитуд ритмов в большей степени реализовывались посредством нейрогенного фактора во всех группах исследования.

выводы

1. Применение стабилизирующих систем после декомпрессии невральных структур является более предпочтительным по сравнению отсутствием стабилизации в виду лучших клинических и ортопедических результатов хирургического лечения в сроке до 7 лет, меньшим количеством ревизионных вмешательств;

2. Ориентация плоскости фасеточных суставов имеет значение в стабилизации позвоночно-двигательного сегмента. Сагиттальная ориентация фасеточных суставов является предрасполагающим фактором к развитию нестабильности сегмента. Наличие выраженной асимметрии ФС также является предрасполагающим фактором развития нестабильности, хотя и в меньшей степени;

3. Различные типы грыж дисков имеют разное клинико-хирургическое значение: фораминальные грыжи диска обладают большей клинической значимостью по сравнению с центральными и парамедианными. Размер грыжи, также имеет клиническое значение, однако в меньшей степени;

4. Локализация грыжи диска влияет на выбор доступа к невральным структурам. При центральном расположении грыжи имеются показания к выполнению интерламинэктомии, при фораминальном -трансфораминальный доступ. При парамедианном расположении грыжи интерламинэктомия и трансфораминальный доступ применяются в равной степени, определяющим фактором к выбору доступа является наличие или отсутствие нестабильности сегмента;

5. При отсутствии нестабильности сегмента и центральном или парамедианном расположении грыжи предпочтительнее применение динамической стабилизации сегмента;

6. При наличии нестабильности сегмента, а также в случае применения трансфораминального доступа имеются показания к выполнению транспедикулярной фиксации сегмента, при этом предпочтительно сочетание фиксации с применением межтелового спондилодеза кейджем (ТЫР);

7. Из исследованных в данной работе ангиотропных препаратов наибольшей эффективностью на коррекцию микроциркуляторных расстройств в корешке обладает препарат группы среднемолекулярных декстранов (реополиглюкин), другие исследуемые препараты - венотоник (эуфиллин) и гормональный препарат (дексаметазон) также влияют на механизмы регуляции микроциркуляции, однако механизм их действия связан не с непосредственным влиянием на микроциркуляторное русло, а опосредованно, путем снятия отека тканей.

Список научных работ по теме диссертации:

1. Крупаткин А.И., Кулешов A.A., Швец В.В., Макаров С.Н. «Патофизиологические аспекты диско-радикулярного конфликта». Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения: Инновации в вертебрологии», Новосибирск, 2012;

2. Крупаткин А.И., Кулешов A.A., Сидоров В.В., Макаров С.Н. «Современный анализ колебательных процессов микроциркуляторного русла». Материалы IV всероссийской конференции с международным участием «Ангиология и сосудистая хирургия». Москва, 2012, с.83;

3. Кулешов A.A., Крупаткин А.И., Швец В.В., Макаров С.Н. «Влияние коррекции микроциркуляторных расстройств корешка спинно-мозгового нерва при поясничном остеохондрозе». Материалы III Съезда хирургов-вертебрологов России «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника» г. Санкт-Петербург, 2012 г, с.98;

4. Крупаткин А.И., Кулешов A.A., Швец В.В., Макаров С.Н. «Оценка методов коррекции микроциркуляторных расстройств в спинномозговом корешке при грыжах межпозвоночных дисков». Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2013, №1, с. 6367;

5. Кулешов A.A., Крупаткин А.И., Макаров С.Н. «Диско-радикулярный конфликт при поясничном остеохондрозе: обзор литературы». Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2013, №2, с. 73-79;

6. Кулешов A.A., Макаров С.Н., Ветрилэ М.С. «Анализ отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника». Материалы IV съезда Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов» с международным участием. Новосибирск, 2013, с. 107-112;

7. Krupatkin A., Kuleshov A., Shvets V., Makarov S. «Correction methods on radicular microvascular derangements in sciatica». Materials of Eurospine ESS, Liverpool, Great Britain, 2013;

8. Крупаткин А.И., Кулешов A.A., Швец В.В., Макаров С.Н. «Направления коррекции микроцирукляторных расстройств в сиинно-мозговом корешке при грыжах межпозвонковых дисков». Журнал Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2013, том 12 №2(46), с.26-31;

9. Кулешов A.A., Ветрилэ М.С., Макаров С.Н. «Влияние ориентации плоскости и тропизма фасеточных суставов на нестабильность позвоночно-двигательного сегмента». Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых Приоровские чтения «Настоящее и будущее травматологии и ортопедии», Москва, 2013;

10.Крупаткин А.И., Кулешов A.A., Швец В.В., Макаров С.Н. «Оценка эффективности влияния ангиотропных препаратов на коррекцию

микроциркуляторных расстройств в спинномозговом корешке при грыжах межпозвонковых дисков». Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых Приоровские чтения «Настоящее и будущее травматологии и ортопедии», Москва, 2013;

11.Krupatkin A., Kuleshov A., Shvets V., Makarov S. «Methods of correction of nerve root microvascular derangements in sciatica». Materials of SICOT, Hyderabad, India, 2013;

12.Кулешов A.A., Макаров C.H., Ветрилэ M.C. «Взаимосвязь между ориентацией плоскости фасеточных суставов, их асимметрии и нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента». Материалы II Конгресса травматологов и ортопедов г. Москвы «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее», Москва, 2014.