Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Влияние методов грыжесечения на качество жизни и репродуктивную функцию у больных с паховыми грыжами

На правах рукописи

Айтекова Фатима Махмуд-Пашаевна

ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИЮ У БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

•8 И ЮЛ 2015

005570365

Махачкала — 2015

005570365

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Аскерханов Гамид Рашидович

Официальные оппоненты: Глабай Владимир Петрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ.

Белоконев Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических, болезней №2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ.

Защита диссертации состоится 24 сентября 2015 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 при ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте www.dgma.ru ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Автореферат разослан 23Л1&«Да.

Ученый секретарь диссертационного __ у ___

совета, доктор медицинских наук, профессор /у /к М.Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По статистике грыженосителями являются 3-4 % населения, что составляет 530-570 миллионов человек на земном шаре [Ороховский В.И., 2000], из них с паховыми грыжами 6-7% мужчины, 2,5% женщины. Почти у 80% больных, грыжа имеет паховую локализацию [Калантаров Т.К. с соавт., 2008; Савельев B.C. с соавт., 2009; Lo D.J. et al., 2008]. Ежегодно в мире по поводу грыж живота выполняется более 2 миллионов операций [Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., 2008; Holzheimer R.G., 2005]. Грыжесечение (Гс) по поводу паховых грыж занимает 3-е место по частоте среди плановых и экстренных вмешательств, что составляет 24-66% от всех операций общехирургического профиля [Нестеренко Ю.А., Сайбулаев С.А., 2008; Ш.А. Алишихов с соавт., 2010].

В России ежегодно производится около 200000-400000 Гс [Борисов A.M. с соавт., 2002; Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., 2004] по поводу паховых грыж (ПГ), более 90% из которых выполняются у мужчин, с частотой рецидивов до 15-20%, что требует повторного оперативного лечения [Десяткин В.Б. с соавт., 2010]. Соотношение ПГ у женщин и мужчин составляет в среднем 1:10 - 1:100, в силу чего некоторые авторы считают это заболевание «мужским» [Михайлянц Г.С. с соавт., 2006; Sharma Н. et al., 2007].

Внедрение в последние годы в клиническую практику новых прогрессивных технологий позволило достигнуть определенных успехов в лечении грыж паховой локализации. Однако, несмотря на достигнутые успехи и большое число существующих методик (более 600 способов), полученные результаты не всегда оказываются удовлетворительными.

В настоящее время многократно возросли требования пациентов к качеству жизни (КЖ), имея ввиду его физическую и эмоционально-психическую составляющие [Новик А.А., Ионова Т.И., 2004, 2007]. Неудовлетворенность пациентов КЖ подталкивает хирургов на поиск новых технико-тактических решений в герниопластике (Гп). Как й любое оперативное вмешательство, паховая Гп сопряжена с возможностью развития неспецифических (образование гематом и сером, нагноение послеоперационной раны, формирование лигатурных свищей) и специфических (повреждение мочевого пузыря, бедренных сосудов, водянка оболочек яичка, пахово-генитальная невралгия, рецидив грыжи) осложнений, на долю которых приходится 1-30% [Beltran М.А., Cruces K.S., 2006]. К специфическим осложнениям пахового грыжесечения можно отнести и ухудшение репродуктивной функции у мужчин.

Причиной такого осложнения считается ишемия яичка на стороне длительно существующей паховой грыжи, а также как следствие «неудачного» оперативного лечения [Федосеев A.B. с соавт., 2011; М. Hallen, 2011], сопоровождающегося травмой элементов семенного канатика, компрессией их имплантами и рубцами и т.д. [Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2005; Протасов A.B. с соавт., 2010].

Приоритетом современной хирургии являются малоинвазивные вмешательства, в том числе и в герниологии. По мнению некоторых авторов ненатяжные способы Гп, к которым относится и лапароскопическая герниопластика (ЛГ) с доступом грыжи со стороны брюшной полости, «изнутри» отмечают его высокую эффективность [Гафаров У.О. с соавт., 2008]. Достигнутые успехи в лечении грыж сегодня не решают всех проблем герниологии. Разноречивые мнения герниологов в пользу той или иной методики оперативного лечения ПГ, дают нам основание считать данный вопрос актуальным, что послужило поводом для проведения настоящей научно-исследовательской работы. . Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 11403050030.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с ПГ на основании изучения КЖ и репродуктивное™ пациентов, перенесших Гп путем разработки алгоритма выбора способа Гп в зависимости от возраста, пола пациента и типа грыж. Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с ПГ с учетом способа пластики пахового канала (ПК). Дать сравнительную оценку эффективности мышечно-апоневротической пластики пахового канала, пластики ненатяжным способом и ЛГ.

2. Изучить показатели КЖ пациентов с ПГ и их динамику после герниопластики в зависимости от метода операции и возраста.

3. Изучить показатели тестостерона и спермограммы у мужчин до и после ГП в зависимости от метода операции.

4. Разработать практические рекомендации по оптимизации техники и уточнить показания к эндовидеоскопической транспариетальной герниопластике.

Научная новизна исследования

1. На основании оценки результатов лечения больных ПГ с применением психодиагностического теста установлено, что восстановление КЖ у

лиц молодого возраста происходит быстрее в сравнении с больными пожилого возраста.

2. Доказано, что показатели сперматогенеза улучшаются при ЛГ и имеют тенденцию к ухудшению результатов при натяжной и ненатяжной методиках Гп.

3. Показано, что Гп по лапароскопической методике имеет преимущества перед другими способами в плане самочувствия, активности и настроения больных после операции.

4. На основании анализа традиционных критериев результатов лечения больных ПГ и оценки КЖ доказаны преимущества ЛГ пер : ненатяжной пластикой ПК способом Лихтенштейна и мышечно-апоневротическими способами укрепления ПК.

Практическая значимость результатов исследования. Сравнительный анализ результатов Гп у пациентов с ПГ показал высокую эффективность ненатяжных методов пластики. В то же время, анализ КЖ и репродуктивной функции, особенно у мужчин с двухсторонними грыжами выявил значительные преимущества ЛГ перед мышечно-апоневротической пластикой и Гп по Лихтенштейну.

Личное участие автора в получении результатов исследования, изложенных в диссертации. Личный вклад автора в проведении исследования заключается в сборе и анализе данных клинических наблюдений, непосредственном обследовании и лечении больных, выполнении оперативных вмешательств большинству больных, проведении анкетирования больных, оценке полученных данных и их статистической обработке, формулировке выводов и практических рекомендаций.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Материалы исследования используются в практической работе хирургов МЦ им. Р.П. Аскерханова и в отделении хирургии органов брюшной полости ГБУ РД «Республиканская клиническая больница» г. Махачкала, а также в научной работе и педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии №1 ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение фертильности эякулята и КЖ пациентов, оперированных по поводу ПГ, являются эффективными дополнительными критериями оценки результатов лечения пациентов с ПГ.

2. Наиболее значимыми для этих больных являются такие изменения социального статуса, как ощущение потери сил и энергии, материальный ущерб и снижение физической привлекательности.

3. Эндоскопическая герниопластика ПК имеет преимущества перед ненатяжным и мышечно-фасциальными способами Гп в плане более редкого развития рецидивов и осложнений, а так же быстрого восстановления КЖ, улучшения показателей Тс и сперматогенеза у мужчин репродуктивного возраста.

4. Неоспоримо преимущество ЛГ при двухсторонних ПГ. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных

работ, в том числе четыре статьи в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ: «Глобальный научный потенциал» - 2014. - № 2(35). - С. 10-14; «Наука и бизнес: пути развития» -2014. - №2(32). - С. 9-15; «Перспективы науки» - 2014. - № 2(53). - С. 15-21; «Новости хирургии» - 2014. - №5(22). -С. 538-546.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на: Заседании Общества хирургов Дагестана 25.03.2014г.; Всероссийской конференции хирургов и XVII съезде хирургов Дагестана, посвященных 90-летию проф. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2010г.); Международной конференции хирургов (Брюссель, 2012г.); Всероссийской конференции хирургов (Махачкала, 2012г.).

Апробация диссертации состоялась 27.02.2015г. на межкафедральной научной конференции ДГМА совместно с врачами хирургических отделений Республиканской клинической больницы и Медицинского центра им. Р.П. Аскерханова (протокол №1).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 210 источников, в том числе 86 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 19 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Исследование базировалось на анализе результатов хирургического лечения ПГ у 448 пациентов, госпитализированных и оперированных в базовых отделениях хирургии РКБ и МЦ им. Р.П.Аскерханова кафедры факультетской хирургии №1 (зав. - проф. Г.Р.Аскерханов) за период с 2007 по 2014 годы.

Критерии включения больных в исследование:

- Добровольное согласие на хирургическое лечение ПГ;

- планирование оперативного вмешательства по поводу ПГ;

Этим критериям отвечали 640 пациентов, госпитализированных за указанный период времени.

Критерии исключения больных из исследования:

- наличие относительных и абсолютных противопоказаний к любому виду герниопластики, предусмотренному настоящим исследованием (13 пациентов);

- наличие в анамнезе операции по поводу варикоцелле или водянки оболочек яичка (6 пациентов);

- выявление в анамнезе нарушения сперматогенеза до развития грыжи (1 пациент);

- крипторхизм (1 пациент);

- отказ пациента от участия на любом этапе исследования (отсутствие информированного согласия на участие в научном исследовании) (124 пациента);

- возраст пациента менее 18 лет и более 76 лет (47 пациентов).

Таким образом, в конечном счете, была сформирована выборка из 448

пациентов, соответствующих критериям включения в исследование и не соответствующих критериям исключения из него.

Методы исследования. Обязательным для плановой операции был следующий объем исследований: клинические и биохимические анализы крови, общий анализ мочи, электрокардиография, флюорография органов грудной клетки, маркеры к гепатитам В и С, коагулограмма, объем эякулята, концентрацию сперматозоидов и количество подвижных форм, определение функции внешнего дыхания, резервных возможностей сердечно - сосудистой системы, рентгенологическое и ультразвуковое исследования органов брюшной полости (использовали ультразвуковые сканеры: Aloka Prosound 6, GE Vivid S5, GE Logic.), фиброэзофагогастродуоденоскопия. Другие методы исследования выполнялись по показаниям.

Исследование качества жизни пациента проводили методом их опроса с применением опросника SF-36. Опросник SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки КЖ.

Принцип рандомизации при распределении пациентов в группы сравнения нами не использовался, поскольку при выборе метода Гп учитывались предпочтения пациентов. Тем не менее, анализ структуры пациентов во всех трех группах позволяет считать группы относительно однородными (сравнимыми между собой) и в целом репрезентативными.

Исследование количественного и качественного состава эякулята проводилось классическим методом, золотым стандартом в диагностике «мужского здоровья», который отражает состояние сперматогенеза -спермография. Данная процедура проводилась с соблюдением основных

правил сбора эякулята. Для исключения погрешности анализа, связанного с человеческим фактором, исследование проводилось с помощью специального оборудования с программным обеспечением. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Одним из важных параметров, характеризующих репродуктивную функцию мужчины, является уровень тестостерона в крови. Уровень этого гормона определяется, в том числе и состоянием кровоснабжения тестикул, на что в свою очередь может влиять особенность хирургической техники при паховой грыже.

Статистическая обработка результатов исследования. Результаты исследования подвергнуты статистическому анализу с применением пакета прикладных программ Statistica-6.0 фирмы StatSoft, Inc 1984-2001. При проведении статистической обработки учтены все требования концепции доказательной медицины. Количественные данные, полученные по ходу исследования, предварительно оценивались на вид распределения применением критерия согласия Колмогорова-Смирнова Параметрические данные представлены в форме М±ст, где М - среднее арифметическое, а ст - стандартное отклонение. Непараметрические данные представлены через медиану (Me) и интерквартильным размахом (форма представления: Ме(ниж.кв: верх.кв)).

Качественные признаки представлены через их частоты наблюдений. Для проверки выдвинутых гипотез в зависимости от вида распределения признака и условий применимости каждого конкретного критерия использованы t-критерий Стьюдента, парный t-критерий, критерий Вилкоксона, критерий Манна-Уитни, критерий Хи-квадрат, а также расчет доверительных интервалов и другие критерии. Примененный критерий указан по ходу изложения материала. Критическим считался уровень статистической значимости р=0,05. Для представления степени взаимосвязи признаков использован коэффициент корреляции Пирсона или Спирмена.

. Клиническая характеристика больных. Всего анкетному опросу были подвергнуты 448 пациентов во всех группах до операции, через 4 и 12 месяцев после вмешательства. Пациенты в зависимости от метода Гп были разделены на 3 группы: первая группа - пациенты, которым проведена герниопластика традиционными методами (мышечно-апоневротическая пластика) - 116 больных. Вторая группа - пациенты, которым выполнена пластика ПК ненатяжным способом (по Лихтенштейну) - 288 больных, и третья группа - пациенты, которым

проведена пластика ПК эндопротезной сеткой внутрибрюшным лапароскопическим способом - 44 пациента.

Для изучения влияния хирургического вмешательства при ПГ на показатели фертильности пациентов сформирована выборка из 135 пациентов мужского пола в возрасте 18-40 лет из числа включенных в исследование.

Средний возраст пациента составил 31,1±6,5 лет (медиана - 32 года, минимум - 18 лет, максимум - 40 лет). Из 135 пациентов 45 больным была выполнена традиционная герниопластика (I группа), 74 — герниопластика по Лихтенштейну (II группа) и 16 — ЛГ (III группа). Средний возраст мужчин в первой, второй и третьей группах статистически значимо не отличался: 29,7±6,1 лет, 31,6±6,8 лет и 32,4±6,3 лет соответственно (р>0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Возрастно-половая характеристика выборки представлена в табл. 1. Как видим из таблицы, преимущественно выборка состоит из мужчин, причем явного доминирования какой-либо возрастной группы не отмечено. Заболевание было характерно для наиболее активного трудоспособного возраста.

Таблица 1

Общая характеристика сформированной выборки из 448 пациентов,

прооперированных по поводу паховой грыжи.

№ п/п Характеристика пациентов (п=448) Всего

1 Пол (м/ж) 363/85

2 Возраст (лет) 47±14,9

3 Длительность заболевания (мес.) 25±10

4 Тип грыжи (по Nyhus)

I тип 69

II тип 148

III В тип 209

IV А тип 22

5 Двухсторонние грыжи 50

6 Сопутствующие заболевания:

кардиоваскулярная патология (АГ, ИБС, пороки) 78

легочная патология (ХОБЛ, БА) 61

эндокринная патология (гипергликемии, диабет) 24

аденома предстательной железы 141

У пациентов с односторонними грыжами преимущественно наблюдалась правосторонняя Пг (^2=5,8, р=0,02). Так, односторонние грыжи наблюдались у 398 (88,8%) пациентов: левосторонние - у 189 (47,5%) пациентов, правосторонние - 209 (52,5%). Двусторонние грыжи наблюдались у 50 пациентов, только у мужчин и преимущественно в старшей возрастной группе и составляли 11,5% из общего числа грыж. Косые ПГ были отмечены у 351 (78,3%) пациента, прямые - у 97 (21,7%). Длительность послеоперационного периода в стационаре после мышечно-апоневротической Гп составила 8,7±2,23 суток, после операции по Лихтенштейну - 8,0±2,19 суток (р=0,0026), после ЛГ- 4,3±1,5 суток (р<0,0001).

Ввиду небольшого количества осложнений говорить о достоверных преимуществах того или иного метода Гп не приходится. Отсутствие статистически значимого отличия в частоте развития осложнений ближайшего послеоперационного периода, на наш взгляд, обязано малой статистической мощности. Однако тенденция к снижению частоты осложнений при ЛГ вырисовывается. Ближайшие результаты оперативного лечения ПГ следующие: всего осложнений у 30 пациентов (6,7%). Из них 13(11,2%) пациентов I группы, 16 пациентов (5,5%) II группы и 1 пациент (2,2%) III группы. Рецидивы выявлены у 10 больных (2,2%): 6(5,2%) после мышечно-апоневротической пластики, 4 (1,4%) после ненатяжной пластики. После эндоскопической герниопластики рецидивов не было. При 1-Й типах грыж хорошие результаты получены как при традиционной мышечно-апоневротической Гп, так и при ненатяжной методике. Однако при IIIB типе грыж частота рецидивов достоверно выше при мышечно-апоневротической Гп и составляет 3,4%. Следует отметить, что преимущественно рецидивы в I и II группах наблюдались у больных, оперированных по поводу двухсторонних грыж - 4 больных(3,3%) и 3 больных(1,0%) соответственно.

Поскольку характеристика групп сравнения в целом не имела принципиальных отличий между собой, исходные результаты анкетирования показателей КЖ больных оказались достаточно низкими. Срединные показатели по суммарным шкалам физического (PHs) и психического (MHs) компонентов здоровья оказались сниженными примерно в два раза по сравнению с должным: 51,0% и 39,7% соответственно. Низкие показатели, характеризующие различные стороны физического и психического функционирования пациента, в целом говорят о низкой самооценке КЖ в исследуемой группе пациентов. Несомненно, низкое КЖ по всем шкалам является следствием не только

наличия у пациента ПГ. Большинство пациентов, особенно старшей возрастной группы имели ряд сопутствующих хронических болезней, ограничивающих физическую и умственную деятельность. Как продемонстрировали данные, полученные при проведении корреляционного анализа, показатели по отдельным шкалам имеют статистически значимую и существенную ассоциацию с возрастом пациента. В частности, наибольшая степень ассоциации с возрастом выявлена по шкале физического здоровья (гз=-0,43; р=0,00). Заслуживающим внимания оказалась степень ассоциации возраста пациента и показателя ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием пациента (ИР) (гз=-0,09; р=0,054). Несколько менее сильная обратная ассоциация с возрастом наблюдается по шкалам психического здоровья (МН) (ге=-0,2; р=0,00002), жизненной активности (УГ) (ге=-0,13; р=0,007) и физического компонента здоровья в целом (РНб) (г5=-0,14; р=0,003). По остальным шкалам достоверная степень ассоциации показателей с возрастом пациента не выявлена.

Результаты оценки КЖ в динамике через 4 месяца после Гп следующие. Изменение значений по шкалам КЖ у всех больных через 4 месяца после Гп наблюдались в 29,7-40,4% случаев. Соотношение пациентов с положительной и отрицательной динамикой показателей по шкалам КЖ в первой группе демонстрирует преимущественно негативную динамику. Наихудшие изменения в этой группе отмечены по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим здоровьем (ИР) - 28,9%, суммарного показателя физического компонента здоровья (РНэ) 27,7%, суммарного компонента психического здоровья (МНэ) 34,0%.

По сравнению с этой группой во II группе пациентов, и в группе пациентов, которым выполнена ЛГ, случаи с положительной динамикой превышают число случаев с отрицательной динамикой. Об этом говорят суммарные показатели физического и психического функционирования (РНэ, МНэ) соответственно 42,2% и 67,2%.

Сравнительно более выраженная положительная динамика КЖ в сроки 4 месяца после Гп отмечена у пациентов третьей группы, где случаи с положительной динамикой составили от 61,1% (шкала РНэ) - до 83,3% (шкалы МШ, УТ, ОН, РР) случаев.

В целом, показатели физического и психоэмоционального функционирования у пациентов с ПГ снижены до 39,7-75% от должных. В остальных случаях динамика не отмечена, что свидетельствует о прежней самооценке собственных возможностей к физической

деятельности и сохранении психоэмоционального статуса у большинства пациентов в первые месяцы после операции. Относительно большое количество пациентов, у которых отмечено снижение показателей КЖ через 4 месяца после операции, обусловлено отсутствием до операции в большинстве случаев каких-либо болевых проявлений со стороны грыжи.

Слабая динамика показателей (в среднем на 0,7-5% по разным шкалам) в целом свидетельствует о низком вкладе ПГ как патологии, оказывающей отрицательное влияние на КЖ у включенных в исследование пациентов.

Проведенное тестирование показало, что возраст пациентов негативно сказывается на показателях ЮК после Гп паховой локализации. Улучшение показателей КЖ после ЛГ по сравнению с другими методами достигают максимальных значений уже к исходу 4 месяцев после операции, тогда как после других методов до этих же значений показатели приходят к исходу 12 месяцев. Результаты исследования фертильности оперированных пациентов в зависимости от метода ГП представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели спермограммы у пациентов после грыжесечения в трех

группах

М±ст I группа п I группа М±сг П группа п II фуппа М±сг III группа п III группа

Объем эякулята (мл) исходно 2,99±0,74 45 ЗД±0,62 74 3,2±0,86 16

Объем эякулята (мл) через 4 мес. 3,5±0,69 45 3,5±0,65 74 3,4±0,51 16

Объем эякулята (мл) через 12 мес. 3,5±0,77 45 3,3±0,77 74 3,3±0,45 16

Концентрация сперматозоидов (млн/мл) исходно 89,9±9,95 45 90,4±8,42 74 89,2±7,44 16

Концентрация сперм атозоидов (млн/мл) через 4 мес. 48,9±5,85 45 82,6±7,46 74 90,5±8,18 16

Концентрация сперматозоидов (млн/мл) через 12 мес. 53,8±6,44 45 75,1±18,97 74 90,9±6,45 16

Подвижных форм 74,7±7,18 45 76,5±2,56 74 77,1±3,41 16

(%) исходно

Подвижных форм (%) через 4 мес. 62,2±5,98 45 69,9±2,16 74 78,3±3,1 16

Подвижных форм (%) через 12 мес. 65,5±6,88 45 72,1 ±2,22 74 78,98±3,17 16

Таким образом, проведенные исследования спермограммы показали, что после хирургического лечения ПГ у мужчин традиционными методами развиваются уменьшение числа сперматозоидов в единице объема эякулята на 41,0±12,3 млн/мл, что примерно в 2 раза меньше исходного показателя. Относительное число подвижных форм также уменьшается примерно на 12,4% через 4 месяца, и на 9,1% через год от исходного соотношения. К концу года после операции указанные показатели несколько коррегируются, хотя в целом остаются ниже исходных значений.

После Гп по Лихтенштейну отрицательные изменения по концентрации сперматозоидов и их подвижности значительно менее выражены, чем после традиционной Гп. Средняя концентрация сперматозоидов в единице объема эякулята после операции уменьшается на 7,8±10,9 млн/мл, что составляет примерно 9% от исходного показателя. Причем к исходу 12 месяцев после операции по Лихтенштейну концентрация сперматозоидов уменьшается в еще большей степени - в среднем на 15,3±20,9 млн/мл(р=0,00), что составляет примерно 17% от исходного значения. Относительное число подвижных форм также уменьшается на 6,6%. Вероятно, на продолжающееся снижение концентрации сперматозоидов негативно влияет эндопротез, который «сопровождает» на большем протяжении семявыносящий проток. Снижение подвижности сперматозоидов по данным на 4 и 12 месяцев после Гп по Лихтенштейну не столь выражено, хотя и статистически достоверно (р<0,001).

После ЛГ как по показателю концентрации сперматозоидов, так и по показателю их подвижности отрицательной динамики не наблюдалось. Напротив, по показателю подвижности к исходу 12 месяцев после операции отмечается некоторое увеличение относительного числа подвижных сперматозоидов.

Для оценки степени влияния оперативной техники на снижение уровня Тс мы провели анализ показателя в различных группах до и после операции. Исходно уровень Тс снижен во всех трех группах, таким образом, группы оказались однородными по данному показателю. Это

дает возможность интерпретировать последующие изменения как изменения, обусловленные особенностями метода Гс и пластики грыжевых ворот. В целом, без учета особенностей пластики ПК при различных вариантах операции, динамика показателей спермограммы после операции оказалась отрицательной. Через 4 месяца уровень Тс оказался на 2,5±2,4 нмоль/л ниже исходного.

Причина существенного снижения Тс кроется в различной степени ухудшения кровоснабжения тестикул после манипуляций в области семенного канатика. Для подтверждения данной мысли представим результаты исследования уровня мужского полового гормона у оперированных пациентов в зависимости от метода Гп (таблица 3).

Таблица 3

Показатели тестостерона у больных после грыжесечения в трех группах

М±ст п I М±с пП М±о пШ

Уровень тестостерона исходно (нмоль/л) 11,2±1,5 45 11,3±1,1 74 11,6±0,94 16

Уровень тестостерона через 4 месяца (нмоль/л) 8,4± 1,1 45 8,2±1,6 74 12,8±0,7 16

Уровень тестостерона через 12 месяцев (нмоль/л) 9,0±0,79 45 8,1 ±2,1 74 13,0±0,6 16

Как видно в таблице, после традиционной Гп и операции по Лихтенштейну отмечается достоверная отрицательная динамика по концентрации Тс в крови. В то же время, после ЛГ достоверной отрицательной динамики изменения показателя не отмечается. Наоборот, после операции уровень Тс повышается и приближается к референсным значениям. Это свидетельствует о минимальных отрицательных последствиях операционной травмы при выполнении ЛГ на функциональное состояние тестикул.

Таким образом, проведенные исследования показали, что после хирургического лечения ПГ у мужчин традиционными методами к исходу 4 месяцев развивается снижение продукции Тс тестикулами на 2,8±1,9 . нмоль/л при традиционным способе, 3,2±2,1 - по Лихтенштейну (р=0,00). К исходу года показатели существенно не меняются. После

лапароскопической паховой герниопластики, напротив, показатель улучшается на 1,2±1,1 нмоль/л, а к концу года - на 1,5±1,1 нмоль/л (р<0,001).

Сказанное вьппе подтверждает, что проведение Гп натяжным способом отрицательно сказывается на репродуктивной функции пациентов мужского пола. Выполнение ЛГ практически не ухудшает изученные показатели, что должно быть учтено при определении показаний к различным методам хирургического лечения ПГ у мужчин.

На основании полученных данных по КЖ, результатам спермограммы и показателям тестостерона крови выведен алгоритм выбора способа Гп в зависимости от способа паховой Гп, возраста, пола пациента и типа грыж (таблица 4).

Таблица 4

Алгоритм выбора способа паховой герниопластики в зависимости от

воз раста, пола пациента и типа грыж

Возраст, пол пациента Тип грыжи ( по Найхусу) Способ пластики

Мужчины 18-45 лет. Женщины 18-40 лет I, II тип грыжи Мышечно- апоневротическая пластика (Шолдайс, Кукуджанов, Бассини)

Мужчины 18 и старше. Женщины старше 40 лет III, IV тип грыжи, билатеральные, сочетанные грыжи. Симультанные операции Лапароскопическая герниопластика (операция выбора). Пластика по Лихтенштейну (операция резерва)

Выводы

1. Сравнительный анализ традиционных критериев результатов герниопластики выявил превосходство ненатяжных методов над мышечно-апоневротическими способами. Частота рецидивов при 1-2 типах паховых грыж после различных методов Гп достоверно не различаются, но при 3-4 типах грыж после мышечно-апоневротической пластики частота рецидива на 7,0% (ДИрч: 0,00%-13,7%) выше, чем при ненатяжных методах Гп. Вероятность безрецидивного течения после мышечно-апоневротической пластики снижается в отдаленном послеоперационном периоде раньше и более быстрыми темпами, чем после операции по Лихтенштейну и ЛГ.

2. Показатели физического и психоэмоционального здоровья у пациентов с ПГ снижены от 39,7% до 75% от должных. Пожилой возраст пациентов негативно сказывается на показателях КЖ после Гп

при паховых грыжах. К году после Гп показатели КЖ независимо от метода операции достоверно улучшаются у 31,7-64,3% пациентов. Улучшение показателей КЖ после ЛГ по сравнению с другими методами происходит значительно быстрее, и достигают максимальных значений уже к исходу 4 месяцев после операции.

3. При мышечно-апоневротической Гп и пластике по Лихтенштейну показатели спермограммы ухудшаются, тогда как результаты сперматогенеза после ЛГ имеют тенденцию к улучшению. Показатели концентрации сперматозоидов через 12 месяцев после Гп в I группе уменьшаются на 40,1%, во II группе - на 17%, в III группе -увеличиваются на 2,1%. По проценту подвижных форм градация следующая: 65,5±6,88% - в I группе, 72,1 ±2,22% - во II группе, 78,98±3,17% - в III группе.

4. При двухсторонних ПГ пластика ПК местными тканями и по Лихтенштейну демонстрируют сравнительно худшие ближайшие и отдаленные результаты, чем после ЛГ. При рецидивных, двухсторонних и больших ПГ со значительным расширением паховых колец ЛГ следует считать операцией выбора.

Практические рекомендации

1. Мышечно-апоневротическая Гп пахового канала чревата большим количеством осложнений, рецидивов, что снижает качество жизни. В связи с чем, необходимо выборочно проводить данные методики герниопластики в зависимости от возраста пациента и типа грыж, то есть данная пластика показана мужчинам репродуктивного возраста и женщинам при 1-Н типах грыж.

2. Устранение ПГ должно проводиться преимущественно лапароскопическим способом, так как данный метод Гп обеспечивает низкий процент рецидива, осложнений, что позволяет в кратчайшие сроки восстановить КЖ пациентов и повысить репродуктивную функцию оперированных больных.

3. При проведении мышечно-апоневротической пластики ПК, а также при Гп по Лихтенштейну оперативное вмешательство должно проводиться с минимальной травматизацией элементов семенного канатика. Диаметр при формировании окна Кукса должен строго соответствовать диаметру семенного канатика. Это выгодно отличает ЛГ от натяжной пластики и пластики по Лихтенштейну.

Относительным противопоказанием является репродуктивный возраст мужчин.

4. При рецидивных, двухсторонних и больших ПГ со значительным расширением паховых колец необходимо отдавать предпочтение ЛГ.

Список работ, опубликованных по теме диссетрации

1. Аскерханов, Г.Р. Сравнительная оценка качества жизни пациентов после различных методов паховой герниопластики. / Г.Р. Аскерханов, Ф.М.-П. Айтекова // «Перспективы науки». - Тамбов, 2014. - №2(53). - С. 17-23.

2. Аскерханов, Г.Р. Влияние метода герниопластики на показатели тестостерона у пациентов мужского пола при паховых грыжах. / Г.Р. Аскерханов, Ф.М.-П. Айтекова // «Глобальный научный потенциал». - Санкт-Петербург, 2014. - №2(35). - С. 10-14.

3. Аскерханов, Г.Р. Влияние метода грыжесечения на нарушение репродуктивной функции у мужчин при паховых грыжах. / Г.Р. Аскерханов, Ф.М.-П. Айтекова // «Наука и бизнес: пути развития». -Москва, 2014. - №2(32). - С. 9-15.

4. Аскерханов, Г.Р. Влияние различных способов герниопластики на качество жизни и фертильность пациентов. / Г.Р.Аскерханов, Ф.М.-П. Айтекова // «Новости хирургии» - Витебск, 2014. - №5(22). -С. 538-546.

5. Аскерханов, Г.Р. Выбор способа пластики при лечении паховой грыжи и его влияние на качество жизни пациентов. / Г.Р. Аскерханов, Ф.М.-П. Айтекова, Д.Г. Абдулатипов // Материалы Всероссийской конференции хирургов и XVII съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 2010.-С.75.

6. Аскерханов, Г.Р. Сравнительная оценка результатов традиционных и лапароскопических методов пластики паховых грыж. / Г.Р. Аскерханов, Ф.М.-П. Айтекова, Д.М. Алигаджиев // Там же. С. 77.

7. Султанов, A.C. Результаты пластики грыжевых ворот. / A.C. Султанов, Ш.А. Султанов, Ф.М.-П. Айтекова // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященная 10-летию МЦА им. Р.П. Аскерханова. - Махачкала, 2012. - С. 112.

8. Аскерханов, Г.Р. Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после герниопластики. / Г.Р. Аскерханов, Ф.М.-П. Айтекова, И.Ш. Омаров, М.Г.Гарунов //Там же. С. 30.

9. Аскерханов, Г.Р. Влияние метода герниопластики на качество жизни и фертильность пациентов при паховых грыжах. / Г.Р. Аскерханов,

Ф.М.-П. Айтекова, И.Ш. Омаров, Р.Г. Аскерханов, Д.М. Алигаджиев // Материалы XVIII съезда хирургов республики Дагестан. - Махачкала, 2014.- С. 85-87.

10. Айтекова, Ф.М.-П. Влияние метода герниопластики на показатели тестостерона у пациентов мужского пола при паховых грыжах. / Ф.М.-П. Айтекова, Г.Р. Аскерханов, И.Ш. Омаров, И.С. Абдуллаев // Там же. С. 88-89.

Список сокращений

Гп герниопластика

Гс грыжесечение

КЖ качество жизни

ЛГ лапароскопическая герниопластика

ПГ паховая грыжа

ПК паховый канал

Тс тестостерон

вн общее здоровье

МН психологическое здоровье

ВР боль

рр физическое функционирование

КЕ эмоциональное функционирование

ИК физическое функционирование

Ш> ролевое (физическое) функционирование

вР социальное функционирование

УТ жизнеспособность

Сдано в набор 25.06.15 г. Подписано в печать 25.06.15 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,25. Тираж 100. Заказ 158.

Издательско-полиграфический центр ДГМА г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.