Влияние метилпреднизолона на синдром капиллярной утечки при операциях в условиях искусственного кровообращения

Калиниченко, Андрей Петрович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Влияние метилпреднизолона на синдром капиллярной утечки при операциях в условиях искусственного кровообращения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Калиниченко, Андрей Петрович Новосибирск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние метилпреднизолона на синдром капиллярной утечки при операциях в условиях искусственного кровообращения

На правах рукописи

КАЛИНИЧЕНКО АНДРЕЙ ПЕТРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ МЕТИЛ П РЕДНИЗОЛ ОНА НА СИНДРОМ КАПИЛЛЯРНОЙ УТЕЧКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Новосибирск - 2011

4857096

Работа выполнена в лаборатории искусственного кровообращения Отдела анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

Доктор мед. наук, профессор Ломиворотов Владимир Владимирович Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор Смагин Александр Анатольевич

(лаборатория лимфодетоксикации Отдела клинической лимфологии УРАМН «Научно - исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН»)

Доктор мед. наук, профессор Пустоветова Мария Геннадьевна

(центральная научно-исследовательская лаборатория ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»)

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН»

Защита состоится 26.10. 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННИИПК

Автореферат разослан 25.09.2011 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертензия

АД Артериальное давление

АКШ Аортокоронарное шунтирование

ГКС Глюкокортикостероид

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ИК Искусственное кровообращение

ИЛ Интерлейкин

МАУ Микроальбуминурия

МКШ Маммарокоронарное шунтирование

OAK Отношение альбумина к креатинину

ПИКС Постинфарктный кардиосклероз

СКУ Синдром капиллярной утечки

СКФ Скорость клубочковой фильтрации

СН Стенокардия напряжения

ССВО Синдром системного воспалительного ответа

ФВ Фракция выброса

ЦВД Центральное венозное давление

ЭТ-1 Эндотелин-1

AaD02 Альвеолярно-артериальный градиент по кислороду

Fi02 Содержание кислорода во вдыхаемой смеси

РА02 Давление кислорода в альвеолярном газе

Ра02 Давление кислорода в артериальной крови

rs Ранговый коэффициент корреляции Спирмена

Qs/Qt Венозное примешивание

sE-C Растворимый Е-селектин сыворотки крови

sKp Креатинин сыворотки крови

бЦис Цистатин С сыворотки крови

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Методика искусственного кровообращения (ИК) является неотъемлемой частью анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций. К специфическим факторам хирургической агрессии в условиях ИК относятся контакт крови с чужеродной поверхностью контуров аппарата ИК, хирургическая травма, ишемически-реперфузионные повреждения, изменения температуры тела. Несмотря на более чем пятидесятилетнюю историю совершенствования ИК, синдром системного воспалительного ответа (ССВО) в кардиохирургии по-прежнему остается основным недостатком методики.

Синдром капиллярной утечки (СКУ), являющийся одним из проявлений ССВО, впервые был описан в 1960 году Clarkson с соавт., и с тех пор активно изучается (Zikria В.А., 1994; Vigneau С. et al., 2002; Fishel R.S. et al., 2003; Druey K.M. et al., 2010). Считается, что определенную роль в развитии СКУ играет эндотелиальная дисфункция (ЭТД). Повышение капиллярной проницаемости при проведении ИК является одной из основных причин нарушения баланса жидкости при кардиохирургических вмешательствах (Hirleman Е., Larson D.F., 2008). Объем интерстициальной жидкости в течение операции на сердце в условиях ИК увеличивается (Olthof C.G. et al., 1995; von Spiegel T. et al., 2002), что способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде (Toraman F. et al., 2004). Капиллярная проницаемость, оцененная с помощью определения уровня микроальбуминурии (МАУ), может быть предиктором позднего повреждения органов (Gosling Р., 1995; Adid О. et al., 2001; Via-chou Е. et al., 2006).

Одной из стратегий профилактики системного воспалительного ответа является использование глюкортикостероидов (ГКС). Несмотря на значительное количество исследований, посвященных влиянию ГКС на ССВО (Chaney М.А., 2002; Whitlock R.P. et al., 2008; Kwok M.H. et al., 2009; Apostolakis E.E. et al., 2010; Cappabianca G. et al., 2011), их результаты противоречивы и до настоящего времени нет единого мнения на применение ГКС при операциях в

условиях ИК. Последними работами, посвященными влиянию ГКС на СКУ, были исследования группы Той Р. в 1997 году, а также von Spiegel Т. и соавторов в 2002 году. В них было показано, что применение ГКС в начале анестезии может уменьшить экстравазапьное накопление жидкости при ИК.

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные не дают целостного представления о патогенезе ЭТД и СКУ при операциях в условиях ИК. Кроме того, остается открытым вопрос о влиянии ГКС на функции внутренних органов, и, прежде всего, легких и почек у кардиохирургических больных. Указанные выше нерешенные аспекты обеспечения операций в условиях ИК послужили основанием для проведения исследования.

Целью исследования являлась оценка влияния метилпреднизолона на синдром системного воспалительного ответа и синдром капиллярной утечки у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику провоспапительных и противовоспалительных цитоки-нов, а также маркеров эндотелиальной дисфункции при применении метилпреднизолона у кардиохирургических больных.

2. Оценить влияние метилпреднизолона на величину микроальбуминурии у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

3. Оценить влияние метилпреднизолона на функции легких и почек при операциях в условиях искусственного кровообращения.

4. Дать сравнительную оценку течения послеоперационного периода у оперированных больных с применением и без применения метилпреднизолона.

5. Оценить прогностическую значимость маркеров эндотелиальной дисфункции и синдрома капиллярной утечки в отношении развития послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных.

Научная новизна:

1. Впервые проведена комплексная оценка и анализ динамики маркеров синдрома капиллярной утечки и эндотелиальной дисфункции у больных ИБС в периоперационном периоде реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

2. Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи маркеров СКУ и ЭТД с показателями почечной и легочной функций. Показано, что значимыми патогенетическими факторами, приводящими к нарушению функции почек и легких в периоперационном периоде, являются увеличение капиллярной утечки и усугубление эндотелиальной дисфункции.

3. Впервые дана оценка влияния метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг на синдром капиллярной утечки и эндотелиальную дисфункцию при реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Определено, что введение метилпреднизолона после индукции анестезии не уменьшает явлений капиллярной утечки и усугубляет проявления эндотелиальной дисфункции, увеличивая уровни циркулирующих эндотелина-1 и Е-селектина.

4. Впервые установлено увеличение дисфункций почек и легких в послеоперационном периоде реваскуляризации миокарда в условиях ИК при применении метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг после индукции анестезии.

5. Впервые выявлена прогностическая роль маркеров эндотелиальной дисфункции при кардиохирургических операциях в условиях ИК. Установлено, что уровень ЭТ-1 после индукции анестезии является предиктором восстановления легочной функции к исходу первых суток после ИК, а уровень Е-селектина после индукции анестезии и через 10 минут после ИК является предиктором развития осложнений в послеоперационном периоде реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Отличие новых полученных результатов от результатов, полученных другими авторами.

В отличие от данных, опубликованных другими авторами (Той P. et al., 1997; von Spiedel T. et al., 2002) об уменьшении экстравазального накопления жидкости при применении глюкокортикостероидов, в проведенном исследовании установлено, что применение метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг не оказывает влияния на капиллярную утечку. В отличие от ряда авторов, указывавших на улучшение функции легких (Yasser М.А. et al., 2009) и отсутствии негативного влияния на функцию почек (Whitlock R.P. et al., 2008; Kwok M.H. et al., 2009; Apostolakis E.E. et al., 2010) при применении глюкокортикостероидов, показано увеличение легочной и почечной дисфункций в периоперационпом периоде при введении метилпреднизолона.

Определено усугубление эндотелиальной дисфункции при использовании метилпреднизолона и установлена прогностическая роль Е-селектина для прогнозирования развития осложнений в послеоперационном периоде операции в условиях искусственного кровообращения.

Практическая значимость полученных новых знаний

На основании полученных данных установлено, что использование метилпреднизолона для профилактики капиллярной утечки неэффективно и усугубляет эндотелиальную дисфункцию. Результаты могут способствовать оптимизации медикаментозной стратегии, направленной на уменьшение системного воспалительного ответа в периоперационном периоде реваскуляри-зации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Обосновано использование Е-селектина в качестве предиктора развития осложнений в послеоперационном периоде кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения, что поможет индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия и в целом улучшит показатели работы отделения анестезиологии-реанимации лечебного учреждения кар-диохирургического профиля.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 42 пациентов с ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения с использованием метилпреднизолона и плацебо под контролем биохимических и клинических параметров течения операционного и послеоперационного периодов, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

В наблюдении участвовали 42 пациента с ИБС, оперированные в условиях ИК. Критериями включения являлись стенокардия напряжения или прогрессирующая стенокардия с характеристиками, присущих II - IV классу стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества, и показания к операции коронарного шунтирования в условиях ИК. Критериями исключения являлись возраст старше 70 лет, выраженное снижение функции левого желудочка (фракция выброса менее 40%), сахарный диабет, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по Кокрофт-Голт ниже возрастной нормы, хронические обструктивные заболевания легких, нарушение мозгового кровообращения давностью менее одного года.

Рандомизация пациентов в исследовании на группы проводилась методом конвертов. Для установления необходимого количества пациентов в проведенном исследовании был выполнен анализ Sample size с двусторонней ошибкой первого порядка 5% и мощностью 80% по уровню микроальбумину-риии. На основе результатов пилотного исследования установлено, что необходимо исследовать по 21 пациенту для каждой группы.

Были определены следующие этапы исследования: 1) исходно (после индукции анестезии); 2) через 10 минут после окончания ИК; 3) через 2 часа после окончания ИК; 4) через 4 часа после окончания ИК; 5) к исходу первых суток после окончания ИК.

Отличием анестезиологического обеспечения основной группы пациентов от контрольной являлось внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг массы тела после индукции анестезии. Пациентам контрольной группы внутривенно вводилось плацебо - 0,9 % физиологический раствор. У пациентов обеих групп ИВЛ была стандартизирована и проводилась в режиме синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции с объемом 6 - 8 мл/кг идеального веса тела при положительном давлении в конце выдоха 0 - 5 см вод. ст. Пациенты получали коллоидные растворы внутривенно для поддержания ЦВД не ниже 6 - 8 см вод. ст. и кристаллоидные растворы внутривенно 1,5 мл/кг/час для поддержания темпа диуреза 0,5 -1 мл/кг/час.

В качестве маркеров СКУ были выбраны МАУ (мкг/мин), а также OAK (мг/ммоль), как показатель, не подверженный влиянию гиперволемии (Brudney, 2005). Динамика легочной функции оценивалась значениями коэффициентов отношения Ра02/РА02 и Pa02/Fi02, AaD02 и Qs/Qt. Величина венозной примеси (Qs/Qt) рассчитывалась по формуле Моргана-мл. Дж. Э. и Мэгида С. М. (2000 г.). Qs/Qt = (0,003 * РА02 + 0,131 * НЬ - Са02)/( 0,003 * Ра02 + 0,131 * Hb - Cv02). Катетер для забора проб смешанной венозной крови проводился из яремного доступа под контролем давления в полость правого предсердия. В послеоперационном периоде рентгенологическим контролем верифицировалось расположение конца катетера в правом предсердии, и после этого данные газового анализа смешанной венозной крови принимались к расчету.

Состояние почечной функции оценивалось по уровням креатинина (sKp), цистатина С (эЦис) и СКФ по Кокрофт-Голт. Формула Кокрофта-Голта: СКФ (мл/мин) = (88*(140-возраст, годы)*масса тела, кг) / (72*креатинин сыворотки, мкмоль/л); для женщин результат умножают на 0,85. Уровень sIJhc

использовался в исследовании, так как в отношении этого показателя приводились данные, свидетельствующие о превосходстве бЦис в оценке нормальной и незначительно сниженной почечной функции по сравнению с sKp (Dharnidharka, 2002). В качестве маркеров ЭТД исследовались факторы, синтез которых в нормальных условиях практически не происходит, однако резко увеличивается при активации эндотелия - эндотелин-1 (ЭТ-1) и Е-селектин (sE-C) (Петрищев, 2003).

Статистическая обработка проводилась при помощи программного обеспечения StatSoft, Inc. (2001) STATISTICA, version 6.0.437.0. Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали Лиллиефорса и Колмогорова-Смирнова тесты. Сравнения двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t критерия Стьюдента для двух зависимых или двух независимых выборок. Для анализа выборочных данных из совокупностей, отличающихся от нормального распределения, использовали непараметрические методы. Для сравнения двух групп применяли критерии Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Анализ двух выборок при повторных измерениях проводили с помощью критерия Фридмана (у,г2). Качественные признаки оценивались с использованием критерия х1 и точного критерия Фишера. Для анализа зависимости количественных признаков выборочных данных из совокупностей с нормальным распределением или без него применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена (rs). Результаты представлены как медиана, 25-й и 75-й процентили; среднее и стандартная ошибка среднего (М±т). Статистически значимыми считались различия данных и корреляция при р<0,05. Связь показателей с осложнениями и динамикой показателей послеоперационного периода оценивалась с помощью ROC (Receiver Operator Characteristic) - анализа. Для определения порога отсечения (optimal cut-off value) параметров строилась характеристическая кривая (ROC). Численный показатель (площадь) под ROC (AUC) представлена в виде её значения, границ ДИ и вероятности отличия AUC от площади под диагональной линией. Значение на ROC с наибольшей суммой чувствительно-

сти и специфичности определялось как порог отсечения параметра. Для порога отсечения рассчитывались значения чувствительности и специфичности с доверительным интервалом (Zar J.H., 2010.).

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Определение уровня sKp, альбумина, бЦис в крови, креатинина в моче и исследование МАУ выполняли, используя стандартные наборы реагентов Thermo Fisher Scientific (Финляндия), на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab - 60 Prime» (Финляндия). Концентрацию растворимого sE-С в плазме, а также уровни интерлейкинов ИЛ-6, ИЛ-10 определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью реагентов фирмы Bender Medsystems (Австрия) на автоматическом ридере PW-40 фирмы BIO-RAD (США). На этом же приборе определяли содержание ЭТ-1, используя наборы реагентов фирмы Biomedica (США). Контроль газового, электролитного состава и кислотно-основного состояния артериальной и смешанной венозной крови выполнялся на газоанализаторе Rapidlab-865 фирмы Bayer (Германия).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. В соавторстве написаны и опубликованы три печатные работы в журналах, рекомендованных «Перечнем ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований», в которых отражены полученные новые научные результаты.

Реализация и внедрение результатов исследований

Результаты исследования включены в содержание медицинской технологии «Анестезиологическое обеспечение кардиохирургических операций у больных ишемической болезнью сердца и приобретенными пороками сердца», утвержденной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития. Результаты кандидатской диссертации используются в клинической практике Отдела анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ННИ-ИПК имени академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010 г.), 26-м Ежегодном съезде Европейской Ассоциации кардио-торакальных анестезиологов (ЕАСТА) (Вена, Австрия, 2011 г.), 14-м Европейском Конгрессе по экстракорпоральным технологиям (РЕСЕСТ) (Дубровник, Хорватия, 2011 г.), заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в российских изданиях, 3 из них в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, и 2 научные работы в иностранных (европейских) изданиях.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, литературного обзора, описания материла, методов, главы собственного материала и его обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и иллюстрирована 1 рисунком, 19 таблицами. Библиографический указатель включает перечень из 70 отечественных и 259 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг массы тела при операции в

условиях искусственного кровообращения ведет к усугублению явлений эндотслиальной дисфункции и не снижает интенсивности синдрома капиллярной утечки.

2. Введение метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг массы тела после индукции анестезии при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения ухудшает функции почек и легких на этапах операционного и послеоперационного периодов.

3. Уровень Е-селектина является предиктором развития осложнений у кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде. При исходном уровне Е-селектина более 25,2 нг/мл у пациента достоверно развитие осложнений после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В исследовании участвовали 2 группы пациентов, сопоставимые по предоперационным показателям (Табл. 1) и показателям, отражающим степень операционной агрессии - продолжительность операции, количество шунтируемых артерий, общая продолжительность ИК и длительность окклюзии аорты (Табл. 2).

В проведенном исследовании оценка интенсивности ССВО проводилась определением уровней ИЛ-6 и ИЛ-10. По данным дисперсионного анализа уровни ИЛ-6 и ИЛ-10 в течение всего периода наблюдения (1-5 этапы) статистически значимо изменялись при р < 0,001 в обеих группах. Через 10 минут после ИК уровни ИЛ-6 и ИЛ-10 значимо увеличивались (р < 0,001) при сравнении с исходными показателями в обеих группах, в промежутке 2 часа -исход первых суток после ИК отмечалось прогрессивное снижение уровней ИЛ-6 и ИЛ-10 также в обеих группах. Уровень ИЛ-6 продемонстрировал в основной группе статистически достоверно более низкие значения

Таблица 1.

Предоперационные показатели__

Показатель Группы Р

контрольная основная

Средний возраст, лет 56,7 ±6,3 57,9 ±7,8 ns

Индекс массы тела, кг/м2 29,1 ±3,9 29,3 ±4,4 ns

ФВ ЛЖ, % 61,2±7,8 59,8 ±8,8 ns

Стенокардия 11 / III / IV ФК, п 5/16/0 3/16/2 ns

ПИКС, п (%) 13 (61,9) 13 (61,9) ns

НКI / II, п (%) 12(57,1)/9(42,9) 11(52,4)/10(47,6) ns

Синдром АГ, п (%) 17(80,9) 20 (92,5) ns

Патология желудочно-кишечного тракта, п (%) 13 (61,9) 10 (48) ns

Дисциркуляторная энцефалопатия, п (%) 4(19) 4(19) ns

Пароксизмальная форма над-желудочковой аритмии, п (%) 3 (14,3) 4(19) ns

Атеросклероз артерий нижних конечностей, п (%) 2(9,5) 1 (4,75) ns

EuroScore 1,95±1,8 3,62 ±2,1 ns

Прогнозируемый уровень летальности, % 1,96±2,1 3,29 ± 2,3 ns

Примечание. Данные представлены как М ± 81(Шеу. Сравнение групп проводилось по критерию Колмогорова-Смирнова для парных сравнений независимых выборок.

на 3-5 этапах исследования при сравнении с контролем. В группе с применением метилпреднизолона при сравнении с контролем уровень ИЛ-10 показал значения выше со статистически значимым различием между группами на этапах 10 минут - 4 часа после ИК (Табл. 3). Полученные в ходе проведенного исследования данные согласуются с мнением авторов (\Vhitlock Я.Р. й а1., 2008; К\ток М.Н. й а1., 2009; АроБШ^кю Е.Е. й а!., 2010), свидетельствующих о том, что применение ГКС в различных дозировках угнетает увеличение уровня провоспалительного медиатора ИЛ-6 при увеличении уровня противовоспалительного медиатора ИЛ-10 после ИК.

Результаты исследования позволяют заключить, что метилпреднизолон в дозе 20 мг/кг после индукции анестезии эффективно способствует снижению активности ССВО в интраоперационном и послеоперационном периодах кар-диохирургических операций в условиях ИК.

Таблица 2.

Псриоперациоииые показатели__

Показатель Группы Р

контрольная основная

Продолжительность операции, мин 166,9 ±28,4 192,6 ±42,5 ns

Количество шунтов 2,4 ±0,6 2,6 ±0,6 ns

Общая продолжительность ИК, мин 57,5±23,9 65,1 ±26,7 ns

Продолжительность окклюзии аорты, мин 34,6 ±15,3 40,5 ±15,1 ns

Продолжительность ИВЛ после операции, мин 344,3± 101,0 405,0 ±120,6 ns

Послеоперационная кровопотеря в течение первых суток, мл/кг 3,9 ±2,0 3,99 ± 1,3 ns

Потребность в инотропной поддержке, п 2/21 (9,5%) 9/21 (42%) fX 0,05

Диуретики (лазнкс), мг/кг 0,41 ±0,15 0,53 ± 0,23 ns

Конко-день в отделении анесгезиолопш-реанимашш, п 1,3±0,6 2,65±4,4 ns

Мерцательная аритмия, п 2/21 (9,5%) 1/21 (4,75%) ns

Периоперациоиный ИМ, п 0/21 2/21 (9,5%) ns

Инфекционные осложнения, п 1/21 (4,75%) 2/21 (9,5%) ns

Летальность, п 0/21 1/21 (4,75%) ns

Примечание. Данные представлены как М ± Std.Dev. Сравнение групп проводилось по критерию Колмогорова-Смирнова для парных сравнений независимых выборок.

Предположительно снижение активности воспалительного ответа в группе пациентов с применением ГКС должно было привести к снижению проявлений СКУ. В работах Toil Р. и соавторов (1997), а также von Spiegel Т. и соавторов (2002) было показано, что ГКС могут уменьшить экстравазалыюе накопление жидкости. Однако, полученные результаты не подтвердили этой гипотезы. Показатели СКУ (МАУ, OAK) в течение всего периода наблюдения (1-5 этапы) статистически значимо изменялись при р < 0,001 в обеих группах. Динамика показателей СКУ характеризовалась максимальным увеличением значений в контрольной и основной группах на этапе 10 минут после ИК -МАУ в 5,7 и 5,6 раза соответственно (р < 0,001), а OAK в 10,9 и 7.5 раза соответственно {р < 0,001). В последующем отмечалось снижение значений показателей до исходного уровня в течение остальных этапов исследования. Показатели капиллярной утечки МАУ и OAK в моче статистически значимо между группами не различались. Отсутствие статисти-

Таблица 3.

Сравнительная динамика уровней интерлейкинов, гликемии и показателей эн-_дотелиальной дисфункции контрольной и основной групп_

Показатель / Группы Этапы

1 2 3 4 5

ЭТ-1 (фмоль/ мл) контрольная 0,16(0,12; 0,23) 0,1 (0,06; 0,2) 0,35 (0,16; 0,47) 0,28 (0,19; 0,56) 0,27 (0,17; 0,41)

основная 0,2(0,17; 0,3) 0,24 (0,13; 0,35)* 0,47 (0,32; 0,75)* 0,57 (0,4; 0,73)* 0,51 (0,37; 0,75)*

sE-C (нг/мл) контрольная 18,2(11,4; 25,2) 21,3(13,7; 27,9) 22,0(15,7; 29,2) 21,0(15,6; 33,4) 18,10 (11,6; 26,8)

основная 24,4 (20,9; 36,4) 24,5 (20,7; 31,5) 28,6 (22,9; 40,0) 31,8(24,3; 35,7)* 21,85(18; 34,2)

ИЛ-6 (пкг/мл) контрольная 0,37 (0; 0,61) 14,45 (7,26,22,35 ) 43,65 (24,4;59,75 ) 49,4 (23,5; 58,1) 26,55 (17,0; 40,1)

основная 0,33 (0; 0,87) 11,9(4,73; 30,7) 22,1 (11,5; 46,3)* 22,9 (10,3; 32,1)* 3,8(1,66; 6,25)***

ИЛ-10 (пкг/мл) контрольная 1,76(1,04; 2,9) 96,3 (29,8; 151,1) 28,4(17,2; 44,3) 4,74(3,17; 10,8) 2,44 (1,62; 4,11)

основная 1,97(1,57; 3,0) 334(196; 564)*** 90 (35,2; 155,1)* 19,8(11,5; 33,9)* 2,64 (1,78; 3,83)

Глюкоза крови, ммоль/л контрольная 5,1 (4,8; 5,8) 7,2 (6,8; 8,6) 8,7 (7,6; 9,7) 9,55 (8; 10,7) 7,2 (6,6; 7,95)

основная 4,9 (4,8; 5,7) 9,7 (8,7; 11)** 9,75 (8,85; 11,85) 9,6(8,1; 12,3) 8,15(6,9; 9,3)*

Примечание. Данные представлены как медиана (нижний квартиль 25%; верхний квартиль 75%). При анализе по критерию Колмогорова-Смирнова для парных сравнений независимых выборок показатель статистически значимо изменялся: *р<0,05 ** р<0,01 ***р<0,001 при сравнении с контрольной группой

чески значимого различия по показателям МАУ и OAK между группами на этапах исследования говорит о том, что, несмотря на более низкую активность ССВО в основной группе пациентов, применение метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг не уменьшает явлений системной капиллярной утечки.

Показатели легочной функции (Qs/Qt. AaD02, Ра02/РА02, Pa02/Fi02) в течение всего периода наблюдения (1-5 этапы) статистически значимо изменялись при р < 0,001 в обеих группах. Обращает на себя внимание однонаправленное развитие динамики маркеров капиллярной утечки и таких показателей легочной функции, как Qs/Qt и AaD02, а также разнонаправленное

Таблица 4.

Сравнительная динамика показателей легочной и почечной функций кон_ тролыюй и основной групп_

Показатель / Группы Этапы

1 2 3 4 5

Аа002 (мм.рт.ст.) кошроль-ная 110,3 (77,8; 128,69) 199,7(165; 244,0) 153,53 (127; 177,9) 137,3 (98,55; 164,0) 30,4(18,4; 38,2)

основная 110,4(53,6 ; 158,3) 159,3(126, 7; 221,6) 183,3(139, 4; 211,2) 132,8 (116,7; 208,7) 39,5 (32,5; 52,6)

Ра02/РА02 контрольная 0,66 (0,53; 0,77) 0,39 (0,29; 0,5) 0,49 (0,42; 0,59) 0,56 (0,47; 0,68) 0,73 (0,63; 0,82)

основная 0,66 (0,53; 0,83) 0,41 (0,32; 0,57) 0,42 (0,32; 0,54) 0,51 (0,35; 0,6) 0,61 (0,5; 0,67)*

РаОгЯчОг контрольная 426,1(344, 2; 474,3) 240,4(183, 8; 306,6) 310,2 (260,8; 361,9) 349,3 (285,4; 409,9) 345,71(305 ,2; 399,6)

основная 417,9 (338,1; 520,9) 264,6 (207,9; 357,1) 260,8 (196,4; 342,7) 318,0 (217,6; 373,0) 297,3(260, 7; 323,3)*

контрольная 0,07 (0,04; 0,1) 0,2 (0,17; 0,26) 0,13(0,1; 0,17) 0,11 (0,09; 0,14) 0,13(0,09; 0,2)

основная 0,08 (0,06; 0,12) 0,24 (0,15; 0,29) 0,21 (0,11; 0,27) ** 0,15(0,09; 0,22) 0,18(0,14; 0,25)*

$Цис (мг/л) контрольная 0,79 (0,75; 0,92) 0,74 (0,71; 0,82) 0,75 (0,7; 0,78) 0,73 (0,69; 0,78) 0,8 (0,77; 0,94)

основная 0,94 (0,84; 0,99) 0,85 (0,77; 0,93)* 0,8 (0,7; 0,87) 0,76 (0,71; 0,88) 1,0 (0,86; 1,05)**

эКр (мкмоль/л) контрольная 83 (72; 91,5) 89 (83; 102) 101 (90; 110) 104,5 (94,5; 119) 106(83; 116)

основная 80 (70; 93) 91 (88; 102) 103 (95,5; 120,5) 109(100; 120) 101 (93,5; 115,5)

СКФ по Ко-крофт-Голт, мл/мин К01ГГр0ЛЬ-ная 96,29 (90,44; 119,9) 99,11 (79,52; 113,2) 81,58 (73,07; 98,89) 77,39 (66,63; 95,37) 90,08 (68,16; 101,2)

основная 91,63 (90,35; 101,4) 78,86 (67,12;91,3 )* 71,44 (61,06; 81,61) 66,12 (58,42; 74,05) 75,11 (64,38;85,7 5)

развитие динамики маркеров капиллярной утечки с коэффициентами отношения Ра02/РА02 и РаОгЛчОг (Табл. 4). Это говорит о том, что с увеличением

капиллярной утечки имеется тенденция к увеличению венозного шунтирования и уменьшению альвеолярно-артериального переноса кислорода. Выявленные нами в контрольной группе больных корреляционные связи OAK с AaD02 (rs = 0,56 при р = 0,012) и Ра02/РА02 (rs = - 0,46 при р = 0,047) на 5 этапе к исходу первых суток после ИК также согласуются с мнением Brundey C.S. и соавторов (2005) об устойчивом соотношении между периоперационной капиллярной утечкой и легочной функцией после операции в условиях ИК. Кроме этого, статистически значимое различие между основной и контрольной группами к исходу первых суток после ИК по показателям Ра02/РА02 и Pa02/Fi02 (р<0,05) (Табл. 4), а также статистически достоверное различие между группами на Зэтапе (/?<0,01) и 5 этапе (р<0,05) исследования по величине Qs/Qt (Табл. 4) говорят о том, что у пациентов группы с применением ГКС была более выраженная легочная дисфункция.

Показатели почечной функции (sKp, бЦис, СКФ по Кокрофт-Голт) в течение всего периода наблюдения (1-5 этапы) статистически значимо изменялись при р<0,001 в обеих группах. Уровень ьЦис (Табл. 4) находился на всех этапах проведенного исследования в границах физиологической нормы у пациентов обеих групп. Выявленные в контрольной группе корреляционные связи OAK в моче через 10 минут после ИК с уровнем sKp через 2 часа после ИК (г, = 0,46 при р = 0,037) и OAK в моче со СКФ на этапе 4 часов после ИК (rs = - 0,56 при р = 0,014) говорят в пользу влияния капиллярной утечки на почечную функцию. Это согласуется с мнением Brundey C.S. и соавторов (2005) об устойчивом соотношении между периоперационной капиллярной утечкой и почечной функцией после операции в условиях ИК.

При анализе данных выполненного исследования отмечены более высокие уровни бЦис на этапах исследования у пациентов в группе с применением ГКС с достоверным различием через 10 минут О<0,05) и к исходу первых суток (р<0,01) после ИК (Табл. 4). В основной группе выявлены более низкие показатели СКФ с достоверным различием на этапе 10 минут после ИК (р<0,05) при сравнении с контрольной группой (Табл. 4). Это говорит о том,

что у пациентов группы с применением ГКС было более выраженное нарушение почечной функции.

Чем может быть обусловлена неэффективность применения ГКС в отношении СКУ и их отрицательное влияние на восстановление легочной и почечной функций после ИК? Возможно, одним из факторов является влияние гипергликемии, которая отмечается в исследованиях (СЬапеу М.А., 2002; \Vhitlock Я.Р. й а1., 2008). Уровень глюкозы сыворотки крови в течение всего периода наблюдения (1-5 этапы) статистически значимо изменялся при /?<0,001 в обеих группах. В проведенной работе гликемия также была выше в основной группе со статистически значимым различием на этапах через 10 минут (р<0,01) и к исходу первых суток (/><0.05) после ИК (Табл. 3). Показано, что в условиях гипергликемии увеличение оксидативного стресса приводит к уменьшению выделения оксида азота и, в конечном итоге, способствует угнетению вазодилатации (ТаЬпгсЫ Я., 2005). Минералокортикоидная составляющая фармакологических свойств ГКС (СЬапеу, 2002), вероятно, также оказывает определенное влияние в силу своего эффекта задержки в организме натрия и жидкости. И определенный вклад по нашему мнению в эти процессы вносит воздействие ГКС на ЭТД.

Показатели ЭТД (ЭТ-1, бЕ-С) в течение всего периода наблюдения (1-5 этапы) статистически значимо изменялись при р<0,001 в обеих группах. Увеличение значений маркеров ЭТД в контрольной группе пациентов говорит о возрастании степени ЭТД под воздействием ИК (Табл. 3). Проведенный анализ данных контрольной группы пациентов показал, что изменение баланса маркеров ЭТД взаимосвязано с легочной и почечной функциями, а также капиллярной утечкой вследствие воспалительного ответа на ИК. Значения коэффициента корреляции Спирмена свидетельствуют о слабой и средней силе выявленных связей, что, вероятно, обусловлено сложностью патофизиологического процесса и многочисленностью факторов, участвующих в нем. В литературе нет данных, которые отражают взаимосвязь ЭТД и СКУ у пациентов, прооперированных в условиях ИК. Проведенное исследование выявило стати-

стически достоверные корреляционные связи, указывающие на взаимосвязь увеличения уровня маркера капиллярной утечки МАУ и увеличения уровней маркеров ЭТД через 4 часа после ИК (г5 при сравнении с эЕ-С = 0,5 при р = 0,028 и при сравнении с ЭТ-1 = 0,51 при р = 0,031). Отрицательная корреляционная связь между ЭТ-1 и СКФ (г5 = - 0,47 при р = 0,035) свидетельствует о том, что после ИК при увеличении ЭТД увеличивается почечная дисфункция. Выявленная положительная корреляционная связь бЕ-С и длительности послеоперационной ИВЛ (г5 на 2 этапе = 0,52 при р = 0,012 и на 5 этапе = 0,45 при р = 0,045) свидетельствует об увеличении легочной дисфункции при увеличении ЭТД. Хотя в литературе нет данных о взаимосвязи ЭТД и легочной функции при операциях в условиях ИК, тем не менее, динамика эЕ-С при нарушении функции легких изучалась рядом исследователей. Показано, что бЕ-С играет определенную роль в патогенезе заболеваний легких (НауазЫ Б. й а1„ 2004; г1егко\Узк1 Ъ. е1 а1„ 2007; Китапоуюз й. й а!., 2008; Сова11 А. е! а1„ 2010).

Анализ динамики маркеров ЭТД показал, что у пациентов группы с применением ГКС были статистически достоверно более высокие уровни ЭТ-1 и бЕ-С по сравнению с контрольной группой на этапах исследования (Табл. 3). Вероятно, что увеличение уровня ЭТ-1, усиливая вазоспазм микроциркуля-торного русла и увеличивая сосудистое сопротивление (Петрищев, 2003), в совокупности с уменьшением выделения N0 при увеличении оксидативного стресса в условиях гипергликемии (ТаЬпгсЫ, 2005) способствует увеличению шунтирования крови в органах и тканях. Увеличение уровня бЕ-С способствует усилению процессов роллинга и адгезии к сосудистой стенке, а также трансмигрирации нейтрофилов в легочную паренхиму с выделением протео-литических энзимов и кислородных свободных радикалов, вызывая клеточное и тканевое повреждение легких (Хенсли, 2008; КегасЫап, 2009). Возможно, применение ГКС ведет к усилению совокупности приведенных выше патофизиологических механизмов и обуславливает усугубление почечной дисфункции, увеличение венозного шунтирования, уменьшение податливости легких с

уменьшением альвеолярно-артериального переноса кислорода, что и является одной из тех неопределенных причин, которые вызывают увеличение длительности послеоперационной ИВЛ при применении ГКС (Chaney, 2002).

Послеоперационные осложнения в сердечно-сосудистой хирургии отмечаются у 25-40% пациентов по данным различных авторов (Grover, 1996; Хенсли, 2008; Ghosh, 2009). В обеих группах исследования наблюдались осложнения в течение послеоперационного периода. Среди осложнений отмечалось возникновение периоперационного инфаркта миокарда, инфекционных осложнений и нарушения мозгового кровообращения. При анализе клинического течения послеоперационного периода выявлено статистически значимое различие между группами по потребности в инотропной поддержке на этапах исследования - у 2 больных (9,5%) в контрольной группе и у 9 больных (42%) в основной группе (Табл. 2). Показано в результате ROC-анализа, что у пациента достоверно уменьшение уровней ИЛ-6 и ИЛ-10 к исходу первых суток после ИК при уровне МАУ на 2 этапе ниже 202 мкг/мин (AUC = 0,9 при р = 0,0002), при уровне OAK на 2 этане ниже 25,28 мг/ммоль (AUC = 0,87 при р < 0,0001) или уровне sE-C на 1 этапе исследования ниже 18,7 нг/мл (AUC = 0,68 при р = 0,02). Результаты свидетельствуют о том, что СКУ и ЭТД являются составными частями ССВО. Это соответствует общепринятому мнению о патофизиологии воспалительного ответа (Aird, 2003; Hirleman, 2008; Ghosh, 2009) и позволяет прогнозировать на основе показателей СКУ и ЭТД после ИК течение ССВО к исходу первых суток после ИК.

При проведении ROC-анализа выявлено, что при уровне sE-C более 25,2 нг/мл после индукции анестезии (AUC = 0,69 при р = 0,022) и более 29,3 нг/мл через 10 минут после окончания ИК (AUC = 0,68 при р = 0,032) у пациента достоверно развитие осложнения в послеоперационном периоде. Показано, что уровень sE-C является независимым предиктором развития ИБС (Costacou, 2005) и отражает тяжесть коронарного и системного атеросклероза (Nasuno, 2002). Однако, данных, свидетельствующих о возможности использовать sE-C в качестве предиктора развития осложнений после кардиохирургических опе-

раций в условиях ИК, опубликовано не было. Совокупность данных приведенных работ и результат выполненного исследования позволяет использовать уровень вЕ-С как предиктор развития осложнений в послеоперационном периоде кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения.

ВЫВОДЫ

1. Использование метилпреднизолона при операциях в условиях искусственного кровообращения способствует снижению интенсивности воспалительного ответа, что характеризуется снижением уровня провоспалитель-ного интерлейкина-6 при увеличении уровня противовоспалительного ин-терлейкина-10.

2. Операции на сердце в условиях искусственного кровообращения характеризуются развитием эндотелиальной дисфункции, увеличением в периопе-рационном периоде уровней эндотелина-1 и Е-селектина. Применение метилпреднизолона способствует усугублению эндотелиальной дисфункции по сравнению с контрольной группой.

3. Операции в условиях искусственного кровообращения сопровождаются развитием синдрома капиллярной утечки с достоверным увеличением уровня микроальбуминурии в 5,7 раза. Введение метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг массы тела не оказывает влияния на синдром капиллярной утечки, оцениваемый с помощью измерения микроальбуминурии.

4. Периоперационный период кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения при использовании метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг после индукции анестезии характеризуется достоверным увеличением уровня глюкозы крови, увеличением потребности в инотропной поддержке и усугублением нарушений функции легких и почек.

5. Уровни Е-селектина после индукции анестезии и/или через 10 минут после окончания искусственного кровообращения являются предикторами развития осложнений в послеоперационном периоде операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с низкой степенью операционного риска применение ме-тилпреднизолона в дозе 20 мг/кг массы тела при кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения не показано, поскольку при введении метилпреднизолона в указанной дозировке периоперацион-ный период характеризуется увеличением уровня глюкозы крови, увеличением потребности в инотропной поддержке и усугублением нарушений функции легких и почек.

2. Для прогнозирования течения системного воспалительного ответа в первые сутки после искусственного кровообращения целесообразно определение уровня микроальбуминурии через 10 минут после окончания искусственного кровообращения. При уровне альбуминурии менее 202 мкг/мин у пациента достоверно уменьшение уровней интерлейкина-6 и интерлейкина-10 к исходу первых суток после искусственного кровообращения.

3. С целью прогнозирования развития осложнений в послеоперационном периоде операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения необходимо определять исходный уровень Е-селектина сыворотки крови, поскольку при уровне Е-селектина более 25,2 нг/мл после индукции анестезии у пациента достоверно развитие осложнений в послеоперационном периоде.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК

1. Метилпреднизолон усугубляет явления эндотелиальной дисфункции при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения / А.П. Калиниченко, В.В. Ломиворотов, И.А. Корнилов. Л.Г.

Князькова, С.М. Ефремов // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2011. № 1. С.30-34.

2. Влияние метилпреднизолона на проницаемость капилляров при операциях в условиях искусственного кровообращения / А.П. Калиниченко, В.В. Ломиворотов, Л.Г. Князькова, И.А. Корнилов // Общая реаниматология. Москва, 2011. Т.VII, №2. С.42-47.

3. Прогностическая роль маркеров эндотелиальной дисфункции и синдрома капиллярной утечки при операции реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения / А.П. Калиниченко, В.В. Ломиворотов, И.А. Корнилов, Л.Г. Князькова // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2011. T.XVI1I,№2. С. 390-392.

Прочие публикации

4. Ассоциация легочной и почечной функций с синдромом капиллярной утечки при операциях первичного коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / А.П. Калиниченко, И.А. Корнилов, В.В. Ломиворотов, Л.Г. Князькова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2010. Т.11, №6 (приложение) «XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов». С. 190.

5. Влияние метилпреднизолона на синдром капиллярной утечки при операциях первичного коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / А.П. Калиниченко, В.В. Ломиворотов, Л.Г. Князькова, И.А. Корнилов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». Москва, 2010. Т.11, №6 (приложение) «XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов». С. 196.

6. Взаимосвязь эндотелиальной дисфункции с капиллярной утечкой, функциями почек и легких при операции реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения / А.П. Калиниченко, В.В. Ломиворотов, И.А. Корнилов, Л.Г. Князькова // «Актуальные вопросы хирургии»

Сборник научных трудов 5 межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН J1.B. Полуэктова. Омск, 2011. С.184-186.

7. Е-селектин как предиктор развития осложнений в послеоперационном периоде кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения / А.П. Калиниченко, В.В. Ломиворотов, И.А. Корнилов, Л.Г. Князькова // «Актуальные вопросы хирургии» Сборник научных трудов 5 межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН Л.В. Полуэктова. Омск, 2011. С. 186-188.

8. Methylprednisolone promotes endothelial dysfunction in patients operated under cardiopulmonary bypass / V. Lomivorotov, A. Kalinichenko, I. Kornilov, S. Efremov, V. Shmirev, L. Kniazkova // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. Volume 25, Issue 3, Supplement, P. S27. (June 2011) EACTA 2011 Abstracts.

9. Methylprednisolone does not reduce capillary leak syndrome in operations with cardiopulmonary bypass: a randomized single centre study / I. Kornilov, A.P. Kalinichenko, V.V. Lomivorotov, L.G. Kniazkova, S.M. Efremov // 14,h European Congress on Extracorporeal Circulation Technology. P.25. (June 2011) FECECT 2011 Abstracts.

Соискатель

Калиниченко А.П.

Подписано в печать 22.09.2011 г. Заказ №2209/2 Тираж 100 шт. Формат 30x21/2 6 печ.л. печать цифровая Отпечатано в типографии «Срочная полиграфия» ИП Малыгин A.M. Адрес: г. Новосибирск ул. М. Джалиля 11, оф. 134, тел.: (383) 217-43-46

Оглавление диссертации Калиниченко, Андрей Петрович :: 2011 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Состояние вопроса о капиллярной утечке при операциях в условиях ИК (обзор литературы)

1.1. Синдром системного воспалительного ответа при операциях в условиях искусственного кровообращения

1.2. Синдром капиллярной утечки как составляющая системного воспаления при хирургическом лечении и методы его оценки 14 1.3. Глюкокортикостероиды в структуре стратегий профилактики избыточной активации системного воспалительного ответа при ИК

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Краткая клиническая характеристика пациентов

2.1.1. Пациенты контрольной группы

2.1.2. Пациенты основной группы

2.2. Методика анестезиологического обеспечения операций

2.3. Методы исследования

2.3.1. Этапы исследования

2.3.2. Лабораторные методы исследования

2.3.3. Статистические методы исследования

Глава 3. Результаты исследования

3.1. Динамика показателей контрольной группы пациентов

3.1.1. Динамика показателей воспалительного ответа, эндотелиальной дисфункции и гликемии у больных в контрольной группе

3.1.2. Динамика показателей капиллярной утечки у больных в контрольной группе

3.1.3. Динамика показателей гемодинамики у больных в контрольной группе

3.1.4. Динамика показателей почечной и легочной функций у больных в контрольной группе

3.2. Корреляционные взаимосвязи показателей контрольной группы пациентов

3.3. Динамика показателей основной группы пациентов с применением метилпреднизолона

3.3.1. Динамика показателей воспалительного ответа, эндотелиальной дисфункции и гликемии у больных в основной группе

3.3.2. Динамика показателей капиллярной утечки у больных в основной группе

3.3.3. Динамика показателей гемодинамики у больных в основной группе

3.3.4. Динамика показателей почечной и легочной функций у больных в основной группе

3.4. Сравнительная оценка динамики показателей и клинического течения периоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп

3.5. Прогнозирование течения послеоперационного периода операции в условиях искусственного кровообращения

Глава 4. Обсуждение результатов исследования

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Калиниченко, Андрей Петрович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Методика искусственного кровообращения (ИК) является неотъемлемой частью анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций. К специфическим факторам хирургической агрессии в условиях ИК относятся контакт крови с чужеродной поверхностью контуров« аппарата ИК, хирургическая травма, ишемически-реперфузионные повреждения, изменения температуры тела. Несмотря на более чем пятидесятилетнюю историю совершенствования ИК, синдром системного воспалительного ответа (ССВО) в кардиохирургии по-прежнему остается основным недостатком методики.

Синдром капиллярной утечки (СКУ), являющийся одним из проявлений ССВО, впервые был описан в 1960 году С1агкБОп с соавт. [107], и с тех пор активно изучается [122, 136, 303, 329]. Считается, что определенную роль в развитии СКУ играет эндотелиальная дисфункция* (ЭТД). Повышение капиллярной проницаемости при проведении ИК является одной из основных причин нарушения» баланса жидкости при кардиохирургических вмешательствах [165]. Объем интерстициальной жидкости в течение операции на сердце в условиях ИК увеличивается [240, 305], что способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде [296]. Капиллярная проницаемость, оцененная с помощью определения уровня микроальбуминурии, может быть предиктором позднего повреждения органов [72, 151, 304].

Одной из стратегий профилактики системного ^воспалительного ответа является использование глюкортикостероидов (ГКС). Несмотря на значительное количество исследований, посвященных влиянию ГКС на

ССВО [77, 99, 198, 313], их результаты противоречивы и до настоящего времени нет единого мнения на применение ГКС при операциях в условиях

ИК. Последними работами, посвященными влиянию ГКС на СКУ, были 6 исследования группы Той Р. в 1997 году [295], а также von Spiegel Т. и соавторов в 2002 году [305]. В них было показано, что применение ГКС в начале анестезии может уменьшить экстравазальное накопление жидкости при ИК.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования:

Оценить влияние метилпреднизолона на синдром системного воспалительного > ответа и синдром капиллярной утечки у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Задачи исследования:

1. Оценить динамику провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, а также маркеров эндотелиальной дисфункции при применении метилпреднизолона у кардиохирургических больных.

2. Оценить влияние метилпреднизолона на величину микроальбуминурии у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. 1

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена комплексная оценка и анализ динамики маркеров синдрома капиллярной утечки и эндотелиальной дисфункции у больных. ИБС в периоперационном периоде реваскуляризации миокарда в условиях ИК.

Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи маркеров «СКУ и ЭТД с показателями почечной и легочной функций. Показано, что значимыми патогенетическими факторами, приводящими к нарушению функции'почек и легких в периоперационном периоде, являются увеличение капиллярной утечки и усугубление эндотелиальной дисфункции.

Впервые дана оценка, влияния метилпреднизолона. в дозе 20 мг/кг на синдром капиллярной утечки и эндотелиальную дисфункцию при реваскуляризации^ миокарда в условиях ИК. Определено, что введение метилпреднизолона' после индукции анестезии не уменьшает явлений капиллярной утечки и усугубляет проявления эндотелиальной-дисфункции, увеличивая уровни циркулирующих эндотелина-1 и Е-селектина.

Впервые установлено увеличение дисфункций почек и легких в послеоперационном периоде реваскуляризации миокарда в условиях ИК при применении метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг после индукции анестезии.

Впервые выявлена прогностическая роль маркеров эндотелиальной дисфункции при кардиохирургических операциях в условиях ИК. Установлено, что уровень ЭТ-1 после индукции анестезии является предиктором восстановления легочной функции к исходу первых суток после ИК, а уровень Е-селектина после индукции анестезии и через 10 минут после ИК является предиктором развития осложнений в послеоперационном периоде реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании полученных данных установлено, что использование метилпреднизолона для профилактики капиллярной утечки неэффективно и усугубляет эндотелиальную дисфункцию. Результаты могут способствовать оптимизации медикаментозной стратегии, направленной на уменьшение системного воспалительного ответа, в периоперационном периоде реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Обосновано использование Е-селектина в качестве предиктора развития осложнений в послеоперационном периоде кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения, что поможет индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия и в целом улучшит показатели работы отделения анстезиологии-реанимации лечебного учреждения кардиохирургического профиля.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг массы тела при операции в условиях искусственного кровообращения ведет к усугублению явлений эндотелиальной дисфункции и- не снижает интенсивности синдрома капиллярной утечки.

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние метилпреднизолона на синдром капиллярной утечки при операциях в условиях искусственного кровообращения"

выводы

1. Использование метилпреднизолона при операциях в условиях искусственного кровообращения способствует снижению интенсивности воспалительного ответа, что характеризуется снижением уровня провоспалительного интерлейкина-6 при увеличении уровня противовоспалительного интерлейкина-10.

2. Операции на сердце в условиях искусственного кровообращения характеризуются развитием эндотелиальной- дисфункции, увеличением в- периоперационном периоде уровней эндотелина-1 и Е-селектина. Применение метилпреднизолона способствует усугублению эндотелиальной дисфункции по сравнению с контрольной группой.

3. Операции в условиях искусственного кровообращения сопровождаются развитием синдрома капиллярной утечки с достоверным увеличением уровня микроальбуминурии, в 5,7 раза. Введение метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг массы тела не оказывает влияния на синдром капиллярной утечки, оцениваемый- с помощью, измерения микроальбуминурии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с низкой степенью операционного риска применение метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг массы тела при кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения не показано, поскольку при введении метилпреднизолона в указанной дозировке периоперационный период характеризуется увеличением уровня глюкозы крови, увеличением потребности в инотропной поддержке и усугублением нарушений функции легких и почек.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Калиниченко, Андрей Петрович

1. Афонин, А.Н. Острое повреждение легких, ассоциированное с трансфузионной терапией / А.Н. Афонин, В.В .Мороз, Н.А.Карпун // Общая реаниматология 2009. - T.V. - №2 - С.70-75.

2. Бокерия JI.A. Медиаторы воспалительной реакции при хирургическом лечении сложных врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у новорожденных и детей / Л.А.Бокерия и др. // Анестезиология и реаниматология 2006. - №3. — С.34-38.

3. Брюхоненко, С.С. Искусственное кровообращение (Сборник работ по вопросам искусственного кровообращения) / С.С. Брюхоненко. — М.: Наука, 1964.-283 с.

4. Булатова, И.А. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе хронического гепатита / И.А.Булатова и др. // Мир вирусных гепатитов 2008. - № 3. - С.2-5.

5. Васина, Л.В. Механизмы дисфункции эндотелия при остром коронарном синдроме: дис. . д-ра мед. наук: 14.00.16 / Васина Любовь Васильевна. Санкт-Петербург, 2009. - 262 с.

6. Власенко, А.В. Острое посттрансфузионное повреждение легких / А.В.Власенко и др. // Общая реаниматология 2008. - T.IV. - №3. — С.112-118.

7. Галстян, Г.М. Внесосудистая вода легких у больных с острой дыхательной недостаточностью / Г.М.Галстян и др. // Анестезиология и реаниматология 2006. - №6. - С.31-37.

8. Гельфанд, Б.Р. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке / Б.Р.Гельфанд, О.А.Мамонтова, Е.Б.Гельфанд // Consilium medicum 2002. - Т. 4. - № 4. - С.46-48.

9. Дементьева, И.И. Система гемостаза при операциях на сердце и магистральных сосудах. Нарушения, профилактика, коррекция:руководство для врачей. / И.И. Дементьева, М.А. Чарная, Ю.А. Морозов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 432 с.

10. П.Дементьева И.И. Факторы риска развития- дыхательной недостаточности после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения / И.И. Дементьева и др. // Вестник интенсивной терапии 2004. - №3. - С.41-43.

11. Денисов, E.H. Влияние эндотелина и оксида азота на тонус сосудов у больных хронической сердечной недостаточностью / Е.Н.Денисов и др. // Тер. Архив 2007. - Т.79. - №1-3. - С.44-47.

12. Донаканян, С. А. Мультивариантный анализ факторов риска и клинической оценки значения кровотечения после операций на открытом^ сердце: автореф. . канд. мед. наук: 14.00.44 / Донаканян Сергей Агванович. Москва, 2009. - 24 с.

13. Звягинцева, Т.Д. Современные представления о сосудистом эндотелии в норме и при патологии желудочно-кишечного тракта / Т.Д. Звягинцева, C.B. Гриднева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2005. - №4.-С.6-12.

14. Иванова, И. А. Состояние эндотелиальной функции у больныхишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования:95дис. . канд. мед. наук: 14.00.06 / Иванова Ирина Алексеевна. Санкт-Петербург, 2006. - 112 с.

15. Киселев, М.В. Роль эндотелина-1 и возможности его коррекции- у больных с нестабильной стенокардией: дис. . канд. мед. наук: 14.00.06 / Киселев Максим Владиславович. Москва, 2008. - 118 с.

16. Козлов, В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии / В.К. Козлов. — СПб.: Диалект, 2008. — 296 с.

17. Коломоец, Н.М. Эндотелиальная дисфункция и- ее клиническое значение / Н.М. Коломоец // Военно медицинский журнал. - 2001. -№5. - С.29-35.

18. Короленко, Т.А. Возрастные изменения содержания цистатина С и С-реактивного белка у здоровых лиц / ТА. Короленко и др. // TERRA' MEDICA nova 2007. - №»1 (13). - C.8-10.

19. Красноруцкая, M.O. Иммунные нарушения, эндотелиальная дисфункция и возможности их фармакологической коррекции у больных ревматоидным артритом: дис. . канд. мед. наук: 14.00.36 / Красноруцкая Марина Олеговна. Курск, 2008. - 152с.

20. Крашенников, C.B. Регуляция волемического статуса при интенсивной терапии тяжелого сепсиса с полиорганнош недостаточностью / C.B. Крашенников // Интенсивная терапия — 2005. №3. - С. 160-162.

21. Кузьков, В.В. Роль внесосудистой воды легких и эндотелина-1 при тяжелом сепсисе и остром повреждении легких: дис. . канд. мед. наук: 14.00.37 / Кузьков Всеволод Владимирович. Санкт-Петербург, 2006. 106 с.

22. Кузьков, В.В. Эндотелин-1 при сепсисе и остром повреждении легких/ В.В. Кузьков и др. // Экология человека 2005. - №8. - С.32-35.

23. Кутииа, А.В. Сравнительное исследование экскреции: белка почкой:дис.канд. мед. наук: 03.00:13 / Кутина Анна Вячеславовна. Санкт1. Петербург, 2009. 152с.

24. Ломиворотов, В.В: Гормональный и метаболический профиль кардиохирургических больных: дис., . д-ра мед. наук: 14.00.37 / Ломиворотов Владимир Владимирович. Новосибирск, 2004. - 367 с.

25. Лупинская, З.А. Эндотелий сосудов основной регулятор местного кровотока / З.А.Лупинская // Вестник КРСУ - 2003: - №4. - С.3-12.

26. Лурье Г.О. Искусственное кровообращение / Г.О. Лурье М.:МИА, 2002. - 32 с.

27. Лямина, C.B. Клинико-диагностическое значение маркеров эндотелиальной дисфункции у больных молодого возраста с артериальной гипертонией: дис. . канд. мед. наук: 14.00.06 / Лямина Светлана1 Владимировна. Саратов, 2006. - 145 с.

28. Макаренко, В.В. Роль.эндотелия в механизмах ответа на прерывистую нормобарическую гипоксию: дис. . канд. мед. наук: 03.00.04 / Макаренко Владислав Вячеславович. Новосибирск, 2009. - 124 с.

29. Мальцева, Л .А. Острые панкреатиты: эпидемиология, патогенез, диагностика, организация лечения, хирургическое лечение, интенсивная терапия / Л.А.Мальцева и др. М., Медицина, 2005. -256 с.

30. Мартынов, А.И. Эндотелиальная дисфункция и методы ее определения / А.И.Мартынов и др. // Рос. Кардиологический журнал 2005. - №4.- С.94-98.

31. Моисеев, B.C. Кардиоренальный синдром (почечный фактор и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний) / B.C. Моисеев, Ж.Д. Кобалава // Клин, фармак. тер. 2002. - № 11(3). - С. 16-18.

32. Мороз, В.В. Сепсис / В.В. Мороз и др. Петрозаводск, ИнтелТек,2004.- 245с.

33. Морозов, Ю.А. Использование различных критериев оценки функции почек после кардиохирургических операций. / Ю.А. Морозов, М.А. Чарная, В.Г. Гладышева // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН- 2008. Т.9 - №3. - С.132.

34. Мухин, H.A. Микроальбуминурия универсальный маркер неблагоприятного прогноза / H.A. Мухин, В.В. Фомин, C.B. Моисеев // Клиническая медицина - 2008. -№11.- С.4-9.

35. Мухин, H.A. Снижение скорости клубочковой фильтрации — общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза / H.A. Мухин // Тер. архив 2007. - № 6. - С. 5—10.

36. Мухин, H.A. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек / H.A. Мухин и др. // Тер. архив 2004. - № 6. - С. 39—46.

37. Мухин, H.A. Кардиоренальные соотношения и риск сердечнососудистых заболеваний / H.A. Мухин, C.B. Моисеев // Вестник РАМН -2003. №11. - С.50-55.

38. Нетесин, Е.С. Влияние инфузионной терапии на развитие отека головного мозга / Е.С. Нетесин, И.Е. Голуб, С.М. Кузнецов // Сибирский медицинский журнал 2008.- №4. — С.48-51.

39. Осипов, В.П. Основы искусственного кровообращения / В.П. Осипов. — М.: Медицина, 1976. 377с.

40. Остапенко, O.A. Микроальбуминурия в оценке течения некоторых заболеваний внутренних органов: дис. . канд. мед. наук: 14.00.05 / Остапенко Ольга Александровна Воронеж, 2004. - 188 с.

41. Острый респираторный дистресс-синдром. Практическое руководство / под ред. Б.Р. Гельфанда и B.J1. Кассиля. М.: Литера. - 2007. - 236 с.

42. Петрищев, H.H. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / H.H. Петрищев. СПб. - 2003. - 184с.

43. Плотникова, М.Р. Безболевая ишемия миокарда и дисфункция эндотелия при нестабильной стенокардии: дис. . канд. мед. наук: 14.00.06 / Плотникова Марина Раилевна Челябинск, 2009. - 107с.

44. Преображенский, Д.В. Микроальбуминурия: Диагностическое, клиническое и прогностическое значение (часть первая) / Д.В. Преображенский и др. // Рос. Кардиолог. Журнал 2000. - №3(23). -С.56-59.

45. Прибылов, С.А. Эндотелии и эндотелиальная дисфункция при легочной гипертензии и хронической сердечной недостаточности различной этиологии / С.А. Прибылов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2006. — Т.5 №1. - С.75-79.

46. Рахимова, H.A. Когнитивные нарушения и нейропротекция при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения: автореф. . канд. мед. наук: 14.01.11 / Рахимова Наргиза Аскар кизи. Москва, 2010. - 28 с.

47. Регистр лекарственных средств России РЛС Энциклопедия лекарств. — 16й выпуск / гл. ред. Г.Л. Вышковский. М.: «РЛС-2008», 2007. - 1456 с.

48. Резниченко, Н.Е. Возможности использования цистатина С в кардиологии / Н.Е. Резниченко и др. // Медицинский алфавит. Больница 2009. - №2. - С.23-26.

49. Романов, Ю.А. Структурно-функциональные особенности эндотелия человека в норме и при атеросклерозе: дис. . д-ра мед. наук: 03.00.25 / Романов Юрий Аскольдович. Москва, 2003. - 210 с.

50. Самохвалов, И.М. Системный воспалительный ответ — адаптационная реакция организма на травму / И.М. Самохвалов и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии 2009. - Т.4. - С.91-95.

51. Семенычев, Н.В. Первый опыт применения минимизированного экстракорпорального контура при операциях на клапанах сердца / Н.В. Семенычев и др. // Материалы VII Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. — Москва, 2010. с.58-59.

52. Смирнов, A.B. Скорость клубочковой фильтрации — показатель функционального состояния эндотелия на ранних стадиях развития хронической болезни почек / A.B. Смирнов и др. // Тер. Архив — 2007.1. Т.79. №6. — С.25-30.

53. Смирнова, В.Ю. Значение лабораторных маркеров повреждения эндотелия при нестабильной стенокардии / В.Ю. Смирнова // Клиническая лабораторная диагностика — 2009. №8. - С.9-9.

54. Сологашвили, М.Д. Микроальбуминурия и липидный спектр у больных атеросклерозом / М.Д. Сологашвили и др. // Georgian Medical News. — 2004. №12(117). - P.41-44.

55. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. — М.: АстраФармСервис, 2010. 1728 с.

56. Столов, C.B. Клинико-иммунологические взаимосвязи при различных вариантах течения ишемической болезни сердца: дис. . д-ра. мед. наук: 14.00.05 / Столов Сергей Валентинович. Санкт-Петербург, 2005.- 248 с.

57. Струнин, О.В. Иммуновоспалительный ответ у детей первого годажизни при операциях на открытом сердце в условиях искусственногокровообращения: дис. . д-ра мед. наук: 14.00.37 / Струнин Олег

58. Всеволодович. Новосибирск, 2005. - 210 с.100

59. Суслина, З.А. Нейропротекция в кардиохирургии / З.А. Суслина и др. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2009 - Т.З. -№1 - С.4-8.

60. Томина, Е.А. Роль эндотелиальной дисфункции, цитокинов и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии в патогенезе местной холодовой травмы: дис. . канд. мед. наук: 14.00.16 / Томина Елена Анатольевна. Чита, 2008. - 118с.

61. Хенсли, Ф.А.-мл. Практическая анестезиология: Пер. с англ. / Ф.А.-мл. Хенсли, Д.Е. Мартин, Г.П. Гревли. М.: МИА, 2008. - 1104 с.

62. Цепенщиков, В.А. Первый опыт применения закрытого минимизированного контура кровообращения при аортокоронарном шунтировании / В.А. Цепенщиков и др. // Материалы VII Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. Москва, 2010. - с.64-65.

63. Цирятьева, С.Б. Влияет ли пульсирующий кровоток на качество перфузии? / С.Б. Цирятьева, С.А. Пыленко // Материалы VII Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. — Москва, 2010. с.67-68.

64. Чарная, М.А. Патогенез нарушений системы гемостаза при кардиохирургических операциях: автореф. . д-ра биол. наук: 14.00.16 / Чарная Марина Александровна. Москва, 2007. - 39 с.

65. Черканова, М.С. Эндогенный ингибитор цистеиновых протеаз цистатин С как предиктор развития атеросклероза и изменения при операции коронарного шунтирования / М.С. Черканова и др. // Бюллетень СО РАМН 2007. - №3. - С. 133-137.

66. Шейман, Д.А. Патофизиология почки / Д.А. Шейман и др., пер. с англ. под ред. Ю.В. Наточина. СПб.: Невский диалект, 2001. - 206 с.

67. Abu-Omar, Y. Evaluation of Cystatin С as a marker of renal injury following on-pump and off-pump coronary surgery / Y. Abu-Omar et al. //

68. Eur J Cardiothorac Surg 2005. - №27. - P. 893-898.101

69. Adid, O. Predictive value of microalbuminuria in medical ICU patients: Results of a pilot study /O. Adid et al. // Chest 2001. - №120. - P.1984-1988.

70. Aird, W.C. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome / W.C. Aird // Blood 2003 V.101. - №10. - P. 3765-3777.

71. Allison, K.P. Randomised trial of hydroxyethyl starch versus gelatine for trauma resuscitation / K.P. Allison et al. // J Trauma 1999. - №47. - P.l-8.

72. Andreucci, M. Edema and acute renal failure / M. Andreucci, S. Federico, V.E. Andreucci // Semin Nephrol 2001. - №21. - P.251-256.

73. Apostolakis, E.E. Strategies to prevent intraoperative lung injury during cardiopulmonary bypass / E.E. Apostolakis et al. // J Cardiothorac Surg. -2010.-V.5.-P.5-9.

74. Arieff, A.I. Fatal postoperative pulmonary edema: Pathogenesis and literature review / A.I. Arieff// Chest 1999. - №115. - P. 1371-1377.

75. Arpegard, J. Cystatin C a marker of peripheral atherosclerotic disease? / J. Arpegard et al. // Atherosclerosis - 2008. - № 199(2). - P. 397-401.

76. Asimakopoulos, G. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass / G. Asimakopoulos et al. // Ann Thorac Surg 1999. - №68 (3). - P. 1107-1115.

77. Augoustides, J.G. Renal dysfunction after thoracic aortic surgery requiring deep hypothermic circulatory arrest: definition, incidence, and clinical predictors / J.G. Augoustides et al. // J Cardiothorac Vase Anesth 2006. -№20. — P.673-677.

78. Banz, Y. Addition of dextran sulfate to blood cardioplegia attenuates reperfusion injury in a porcine model of cardiopulmonary bypass / Y. Banz et al. // Eur J Cardiothorac Surg 2008. - №34 (3). - P.653-660.

79. Baran, D. Aprotinin uptake in the proximal tubules in the rat kidney. I. Length of proximal tubular uptake segment / D. Baran, O. Tenstad, K. Aukland // J Struct Biol 2003. - №142. - P.402-408.

80. Baran, D. Aprotinin uptake in the proximal tubules in the rat kidney. II. Uptake site relative to glomerulus / D. Baran, O. Tenstad, K. Aukland // J Struct Biol 2003: - №142. - P.409^15.

81. Barnard, M. Oxford specialist handbooks in anaesthesia. Cardiac anaesthesia / M. Barnard, B. Martin New York.: Oxford University Press, 2010 - 582p.

82. Baue, A.E. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS), multiple organ dysfunction syndrome (MODS), multiple organ failure (MOF): Are we winning the battle? / A.E. Baue, R. Durham, E. Faist // Shock 1998. -№10. — P.79-89.

83. Baue, A.E. The role of the gut in the development of multiple organ dysfunction in cardiothoracic patients / A.E. Baue // Ann. Thorac. Surg. — 1993.-V. 55.-P. 822-839.

84. Bocsi, J. Transient Thl/Th2 disbalance indicates postoperative effusions and edema after cardiopulmonary bypass in children / J. Bocsi et al. // Cytometry A 2006. - №69 (3). - P. 165-168.

85. Boldt, J. Does volume replacement influence inflammatory response and endothelial injury? / J. Boldt // Yearbook of intensive care and emergency medicine. -Berlin: Springer-Verlag., 1995.-P. 714-721.

86. Boldt, J. Resuscitation and extravascular lung fluid in cardiac surgery / J. Boldt et al. // Anaesthesist 1988. - №37. - P.91-96.

87. Boldt, J. Age and cardiac surgery. Influence on extravascular lung'water / J. Boldt et al. // Chest 1987. - №91(2). - P. 185-189.

88. Borowiec, J. Heparin-coated circuits reduce activation of granulocytes during cardiopulmonary bypass. A clinical study / J. Borowiec et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. -V. 194. - P. 642-647.

89. Brochner-Mortensen, J. Renal inulin clearance versus total plasma clearance of 51Cr-EDTA / J. Brochner-Mortensen, J. Giese, N. Rössing // Scand J Clin Lab Invest 1969. - №23. -P.301-305.

90. Brudney, C.S. Pulmonary and Renal Function Following Cardiopulmonary Bypass Is Associated With Systemic Capillary Leak / C.S. Brudney, P. Gosling, M. Manji // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia — 2005.-№19 (2).-P. 188-192.

91. Burke, S.W. Atrial fibrillation in patients after cardiovascular surgery: incidence, risk factors, preventive and therapeutic strategies / S.W. Burke,, A.J. Solomon // Am J Cardiovasc Drugs. 2003. - V.3 (2). - P.95-100.

92. Butler, J. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass / J. Butler, G.M. Rocker, S. Westaby // Ann Thorac Surg 1993. - №55 (2). - P.552-559.

93. Campeau, L. Grading of angina pectoris / L.Campeau // Circulation 1976. -V. 54. — P.522-523.

94. Chaney, M.A. Corticosteroids and Cardiopulmonary Bypass. A Review of Clinical Investigations / M.A. Chaney // CHEST 2002. - №121 (3). -P.921-931.

95. Chaney, M.A. Methylprednisolone does not benefit patients undergoing coronary artery bypass grafting and early tracheal extubation / M.A. Chaney et al. // Thorac Cardiovasc Surg 2001. - №121. - P.561-569.

96. Chaney, M.A. Hemodynamic effects of methylprednisolone in patients undergoing cardiac operation and early extubation / M.A. Chaneyet al. // Ann Thorac Surg 1999. - №67. - P. 1006-1011.104

97. Chaney, M.A. Pulmonary effects of methylprednisolone in patients undergoing coronary artery bypass grafting and early tracheal extubation / M.A. Chaney et al. // Anesth Analg 1998. - №87. - P.27-33.

98. Charlesworth, E.N. Differential diagnosis of angioedema / E.N. Charlesworth // Allergy Asthma Proc. 2002. -№23. - P.337-339.

99. Chong, A.Y. Increased circulating endothelial cells in acute heart failure: comparison with von Willebrand factor and soluble E-selectin / A.Y. Chong et al. // Eur J Heart Fail. 2006. - V.8 (2). - P.167-172.

100. Christensen, E.I. Protein reabsorption in renal proximal tubule-function and dysfunction in kidney pathophysiology / E.I. Christensen, J. Gburek // Pediatr. Nephrol. 2004. - V.19. - № 7. - P.714-721.

101. Clark, S.C. Lung injury after cardiopulmonary bypass / S.C. Clark // Perfusion 2006. - № 21. - P.225-228.

102. Clarkson, B. Cyclical oedema and shock due to increased, capillary permeability / B. Clarkson et al. // Am J Med 1960. - №29. - P.193-216.

103. Cockcroft, D.W. Prediction of creatinine clearance from- serum creatinine / D.W. Cockcroft, M.H. Gault // Nephron 1976. - № 16. -P.31—41.

104. Davies, M.G. Systemic inflammatory response syndrome / M.G. Davies, P.O. Hagen // Br J Surg 1997. - №84. - P.920-935.

105. D'Ambra, M.N. Aprotinin in primary valve replacement and reconstruction: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial / M.N. D'Ambra et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 1996. - №112. - P. 10811089.

106. Deen, W.M. What determines glomerular capillary permeability? /

107. W.M. Deen // J. Clin. Invest. 2004. - V.l 14. - №10. - P.1412-1414.105

108. Dernek, S. The effects of methylprednisolone on complement, immunoglobulins and pulmonary neutrophil sequestration during cardiopulmonary bypass / Dernek S. et al. // Cardiovasc Surg 1999. -№7. -P.414-418.

109. Diego, R.P. Methylprednisolone and full-dose aprotinin reduce reperfusion injury after cardiopulmonary bypass / R.P. Diego et al. // J Cardiothorac Vase Anesth 1997. - №11. - P.29-31.

110. Dieterich, H. J. Leukocyte-endothelial interaction and hydroxyethyl starch: specific effects in capillary leak / HJ. Dieterich, H.A. Haeberle, B. Nohe // Yearbook of intensive care and emergency medicine. — Berlin: Springer-Verlag., 1995.-P. 714-721.

111. Dietzman, R.H. The use of methylprednisolone during cardiopulmonary bypass: a review of 427 cases / R.H. Dietzman et al. // Thorac Cardiovasc Surg. 1975. - V.69. - P.870-873.

112. Dharnidharka, V.R. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis / V.R. Dharnidharka, C. Kwon, G. Stevens // Am J Kidney Dis 2002. - №40. - P. 221—226.

113. Dodd-o, J.M. Effect of bronchial artery blood flow on cardiopulmonary bypass-induced lung injury / J.M. Dodd-o et al. // Am J Physiol Heart Circ Physiol 2004. - №286 (2). - P.H693-H700.

114. Doering, L.V. Perioperatitive predictors of ICU and hospital cost in coronary artery bypass graft surgery / L.V. Doering, F. Esmailian, H. Laks // Chest —2000. — V.118. — P.736-743.

115. Dorman, B.H. A prospective, randomized study of endothelin and postoperative recovery in off-pump versus conventional coronary artery bypass surgery / B.H. Dorman et al. // J Cardiothorac Vase Anesth. 2004. - V.18 (1). -P.25-29.

116. Druey, K.M. Narrative review: The systemic capillary leak syndrome / K.M. Druey, P.R. Greipp // Ann. Int.Med. 2010. - V.153 (2). - P.90-98.

117. Dzik, W.H. A prospective, randomized clinical trial of universal WBC reduction / W.H. Dzik et al. // Transfusion. 2002. - V. 42. - P. 11141122.

118. Eibl, G. Effect of endothelin and endothelin receptor blockade on capillary permeability in experimental pancreatitis / G. Eibl et al. // Gut — 2000. №46 (3). - P.390 - 394.

119. El-Gamal, Y. Plasma endothelin-1 immunoreactivity in asthmatic children / Y. El-Gamal et al. // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2002. -№88 (4). P.370-373.

120. Ellis, C.G. The microcirculation as a functional system / C.G. Ellis, J. Jagger, M. Sharpe. // Crit Care 2005. - №9 (14). - P.S3-S8.

121. Engelman, R.M. Influence of steroids on complement and cytokine generation after cardiopulmonary bypass / R.M. Engelman et al. // Ann Thorac Surg. 1995. - №60. - P.801-804.

122. Eren, S. The effect of aprotinin on ischemia-reperfusion injury in an in situ normothermic ischemic lung model / S. Eren et al. // Eur J Cardiothorac Surg. 2003. - №23. - P.60-65.

123. Ertel, W. The complex pattern of cytokines in sepsis / W. Ertel et al. // Ann. Surg. 1998. - V.214. - P.141-148.

124. Farstad, M. Can the use of methylprednisolone, vitamin C, or alpha-trinositol prevent cold-induced fluid extravasation during cardiopulmonarytbypass in piglets? / M. Farstad et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2004. -№127 (2). - P.525-534.

125. Fauli, A. Kidney-specific proteins in patients receiving aprotinin at high- and low-dose regimens during coronary artery bypass graft with cardiopulmonary bypass / A. Fauli et al. // Eur J Anaesthesiol. 2005. -№22. — P.666-671.

126. Feng, X. Hydroxyethyl Starch, but Not Modified Fluid Gelatin, Affects Inflammatory Response in a Rat Model of Polymicrobial Sepsis with Capillary Leakage / X. Feng et al. // Anesth Analg 2007. - №104. -P.624-630.

127. Fergusson, D.A. A Comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery / D A. Fergusson et al. // N Engl J Med 2008. -V.358 (22) - P. 2319-2331.

128. Fishel, R.S. Vessel injury and capillary leak / R.S. Fishel, C. Are, A. Barbul // Crit. Care Med. 2003. - Vol. 31. - P. S502-S511.

129. Fleck, A. Increased vascular permeability: A major cause of hypoalbuminaemia in disease and injury / A. Fleck et al. // Lancet 1985. - №1. — P.781-783.

130. Fuertes Guiro, F. Usefulness of microalbuminuria in early prediction of acute respiratory distress failure in the polytraumatized patient / F. Fuertes Guiro, C. d'Urbano // Emergencia 1999. - №11. - P.19-25.

131. Furchgott, R. F. The obligatory role of the endothelial cells in relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine / R.F. Furchgott, J.V. Zawadfki // Nature 1980. - №288. - P.373-376.

132. Furnary, A.P. Does aprotinin increase the risk of renal failure in cardiac surgery patients? / A.P. Furnary et al. // Circulation 2006. -№114. — P.A3347.

133. Galley, FI.F. Physiology of the endothelium / FI.F. Galley, N.R. Webster // Br. J. Anaesth. 2004. - №93 (1). - P.105-113.

134. Galteau, M.M. Determination of serum cystatin C: biological variation and reference values / M.M. Galteau et al. // Clin Chem Lab Med. 2001. - №39 (9). - P.850-857.

135. Gessler, P. Administration of steroids in pediatric cardiac surgery: impact on clinical outcome and systemic inflammatory response / P. Gessler et al. // Pediatr Cardiol. 2005. - №26 (5). - P.595-600.

136. Gessler, P. Inflammatory response of neutrophil granulocytes and monocytes after cardiopulmonary bypass in pediatric cardiac surgery / P. Gessler et al. // Intensive Care Med. 2002. - V.28. - №12. - P.1786-1791.

137. Ghosh, S. Cardiopulmonary bypass / S. Ghosh, F. Falter, DJ. Cook -New York: Cambridge University Press, 2009. 207p.

138. Gogali, A. Soluble adhesion molecules E-cadherin, intercellular adhesion molecule-1, and E-selectin as lung cancer biomarkers / A. Gogali et al. // Chest. 2010. - V.138 (5). -P.l 173-1179.

139. Gordon, D. Incidence and Outcomes of Acute Lung Injury / D. Gordon et al. // N Engl J*Med. 2005. - №353. - P.1685-1693.

140. Gosling, P. Mortality prediction on admission to intensive care: A comparison of microalbuminuria with acute physiology scores after 24 hours / P. Gosling et al. // Crit Care Med. 2003. -№31.- P.98-103.

141. Gosling, P. Microalbuminuria: Timing is everything! / P. Gosling, M.

142. Manji, J. Czyz // Intensive Care Med. 2003. - №29. - P. 1394.109

143. Gosling, P. Microalbuminuria: A marker of systemic disease / P. Gosling // Br J Hosp Med. 1995. -№54. - P.285-290.

144. Gosling, P. Microalbuminuria is an early response following acute myocardial infarction / P. Gosling et al. // Euro Heart J. 1991. - №12. -P.508-513.

145. Grosek, S. Methylprednisolone, Cortisol and the cell-mediated immune response in children after ventricular septal defect repair / S. Grosek et al. // Clin Chem Lab Med. 2007. - №45 (10). - P. 1366-1372.

146. Grover, F.L. Calculating risk and outcome: the Veterans affairs database / F.L. Grover, L.W. Shroyer, K.E. Hammermeister // Ann Thorac Surg. 1996. - V.62. - P.6-11.

147. Grunenfelder, J. Expression of adhesion molecules and cytokines after coronary artery bypass grafting during normothermic and hypothermic cardiac arrest / J. Grunenfelder et al. // Eur J Cardiothorac Surg. — 2000. -№17 (6). — P.723-728.

148. Haraldsson, B. Why do we not all have proteinuria? An update of our current understanding of the glomerular barrier / B. Haraldsson, J. Sorensson //News Physiol. Sci. 2004. - V.19. - P.7-10.

149. Hayashi, S. Increased level of soluble E-selectin in the serum from patients with idiopathic pulmonary fibrosis / S. Hayashi et al. // Inflammation.- 2004. V.28 (1). - P.l-5.

150. Heltne, J.K. Temperature-related fluid extravasation during cardiopulmonary bypass: an analysis of filtration coefficients and transcapillary pressures / J.K. Heltne et al. // Acta Anaesthesiol Scand. — 2002.-№46(1).-P.51-56.

151. Henry, D. The safety of aprotinin and lysine-derived antifibrinolytic drugs in cardiac surgery: a meta-analysis / D. Henry et al. // CMAJ. 2009. -V.180 (2). - P.183-193.

152. Herwaldt, L.A. Hemorrage after coronary artery bypass graft procedures / L.A. Herwaldt et al. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. — 2003. — Vol. 24(1). — P. 44-50.

153. Hickey, N.C. Assessment of intermittent claudication by quantitative exercise-induced microalbuminuria / N.C. Hickey et al. // Eur J Vase Surg. -1994.-№15.-P.603-606.

154. Hill, G.E. Aprotinin and methylprednisolone equally blunt cardiopulmonary bypass-induced inflammation in humans / G.E. Hill et al. // Thorac Cardiovasc Surg. 1995. - №110. - P.1658-1662.

155. Hill, G.E. Glucocorticoid reduction of bronchial epithelial inflammation during cardiopulmonary bypass / G.E. Hill et al. // Am J Respir Crit Care Med. 1995. - №152. - P.1791-1795.

156. Hill, G.E. Glucocorticoids blunt neutrophil CDllb surface glycoprotein upregulation during cardiopulmonary bypass in humans / G.E. Hill et al. // Anesth Analg. 1994. - №79. - P.23-27.

157. Hirleman, E. Cardiopulmonary bypass and edema: physiology and pathophysiology / E. Hirleman, D.F. Larson // Perfusion 2008. - № 23. -P.311-322.

158. Holmes, J.H.T. Magnitude of the inflammatory response to cardiopulmonary bypass and its relation to adverse clinical outcomes / J.H.T. Holmes et al. // Inflamm Res. 2002. - №51. - P.579-586.

159. Hsu, C.Y. Methodological issues in studying the epidemiology of mild to moderate chronic renal insufficiency / C.Y. Hsu, G.M. Chertow, G.C. Curhan // Kidney Int. 2002. - №61. - P. 1567-1576.

160. Huang, H. Continuous ultrafiltration attenuates the pulmonary injury that follows open heart surgery with cardiopulmonary bypass / H. Huang et al. // Ann Thorac Surg. 2003. - №76 (1). - P. 136-140.

161. Ip-Yam, P.C. Renal function and proteinuria after cardiopulmonary bypass: the effects of temperature and mannitol / P.C. Ip-Yam et al. // Anesth Analg. 1994. - №78 (5). - P.842-847.

162. Ix, J.H. Association of Cystatin C With Mortality, Cardiovascular Events, and Incident Heart Failure Among Persons With Coronary Heart Disease. Data from the Heart and Soul Study / J.H. Ix et al. // Circulation -2007. №115. - P.173-179.

163. Jansen, N.J.G. Endotoxin release and tumor necrosis factor formation during cardiopulmonary bypass / N.J.G. Jansen, W. van Oeveren, Y.J. Gu // Ann. Thorac. Surg. 1992. - V. 54. - P. 744-748.

164. Jansen, N.J.G. The role of different types of corticosteroids on the inflammatory mediators in cardiopulmonary bypass / N.J.G. Jansen et al. // Eur J Cardiothorac Surg. 1991. - №5 - P.211 -217.

165. Jensen, J.S. Microalbuminuria reflects a generalized transvascular albumin leakiness in clinically health subjects / J.S. Jensen et al. // Clin Sei. 1995. - №88. - P.629-633.

166. Jorens, P.G. Interleukin-8 production in patients undergoing cardiopulmonary bypass: the influence of pretreatment with methylprednisolone / P.G. Jorens et al. // Am Rev Respir Dis. 1993. -№148. — P.890-895.

167. Karkouti, K. A propensity score case-control comparison of aprotinin and tranexamic acid in high-transfusion-risk cardiac surgery / K. Karkouti et al. // Transfusion 2006. - №46. - P.327-338.

168. Karlstad, M.D. Methylprednisolone does not influence endotoxin translocation during cardiopulmonary bypass / M.D. Karlstad et al. // J Cardiothorac Vase Anesth. 1993. - №7. - P.23-27.

169. Kassirer, J.P. Clinical evaluation of kidney function glomerular function / J.P. Kassirer // N Engl J Med. - 1971. - №285. - P.385-389.

170. Kato, G.J. Levels of soluble endothelium-derived adhesion molecules in patients with sickle cell disease are associated with pulmonary hypertension, organ dysfunction, and mortality / G.J. Kato et al. // Br J Haematol. 2005. - V. 130 (6). - P.943-953.

171. Kawamura, T. Influence of methylprednisolone on cytokine balance during cardiac surgery / T. Kawamura // Crit Care Med. 1999. - №27. -P.545-548.

172. Kawamura, T. Methylprednisolone inhibits increase of interleukin 8 and 6 during open heart surgeiy / T. Kawamura et al. // Can J Anaesth. -1995. №42. - P.399-403.

173. Kay, G.L. Influence of ejection fraction on hospital mortality, morbidity and cost for CABG patients / G.L. Kay et al. // Ann Thorac Surg. 1995.- V.60.-P.1640-1651.

174. Keller, T. Cystatin C and cardiovascular mortality in patients with coronary artery disease and normal' or mildly reduced kidney function: results from the AtheroGene study / T. Keller et al. // European Heart Journal 2009. - №30 (3). - P.314-320.

175. Kemperman, F.A. Formula-derived prediction of the glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration / F.A. Kemperman, R.T. Krediet, L. Arisz // Nephron. 2002. - №91. - P.547-558.

176. Kerachian, M.A. Effect of high-dose dexamethasone on endothelial haemostatic gene expression and neutrophil adhesion / M.A. Kerachian et al. // J Steroid Biochem Mol Biol. 2009. - V.l 16 (3-5). - P.127-133.

177. Khan, T.A. Aprotinin preserves cellular junctions and reduces myocardial edema after regional ischemia and cardioplegic arrest / T.A. Khan et al. // Circulation 2005. - №112 (9). - P. 1196-1201.

178. Kher, A. Aprotinin improves kidney function and decreases tubular cell apoptosis and proapoptotic signaling after renal ischemia-reperfusion / A. Kher et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2005. - №130. -P.662-669.

179. Khoo, A.K. Plasma soluble e-selectin in necrotising enterocolitis / A.K. Khoo et al. // Eur J Pediatr Surg. 2008. - V.18 (6). - P.419-422.

180. Kilic, D. Clinical efficacy of leukofiltration on cardiopulmonary bypass related inflammatory response: Fact of Foe? / D. Kilik et al. // Infl.

181. Res. 2009. - V. 58 (6). - P. 292-297.113

182. Kirklin, J.K. Complement in the damaging effects of cardiopulmonary bypass / J.K. Kirklin et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - V.86. -P. 845-857.

183. Klings, E.S. Pulmonary arterial hypertension and left-sided heart disease in sickle cell disease: clinical characteristics and association with soluble adhesion molecule expression / E.S. Klings et al. // Am J Hematol. 2008.-V.83 (7). - P.547-553.

184. Koh, M.B. The management of perioperative bleeding / M.B. Koh, B.J. Hunt // Blood Rev. — 2003. — Vol. 17(3). — P. 179-185.

185. Koike, K. Correlation of glomerular permeability, endothelial injury, and postoperative multiple organ dysfunction / K. Koike et al. // Surg Today. -2004. -№34 (10).-P.811-816.

186. Koller, M.E. Estimation of total body fluid shifts between plasma and interstitium in man during extracorporeal circulation / M.E. Koller et al. // Acta Anaesthesiol Scand. 1992. - №36 (3). - P.255-259.

187. Komai, H. Dextran sulfate as a leukocyte-endothelium adhesion molecule inhibitor of lung injury in pediatric open-heart surgery / H. Komai, Y. Naito, Y. Okamura // Perfusion 2005. - №20 (2). - P.77-82.

188. Koomans H.A. Causes of edema in the intensive care unit / H.A. Koomans, W.H. Boer // Kidney Int. 1997. - №59. - P. 105-110.

189. Kumánovics, G. Comprehensive investigation of novel serum markers of pulmonary fibrosis associated with systemic sclerosis and dermato/polymyositis / G. Kumánovics et al. // Clin Exp Rheumatol. — 2008. V.26 (3). - P.414-420.

190. Kwok, M.H. Benefits and Risks of Corticosteroid Prophylaxis in Adult Cardiac Surgery / M.H. Kwok, T.A. Jen // Circulation 2009. -№119. — P.1853-1866.

191. Lante, W. Immunoglobulin levels and lymphocyte subsets following cardiac operations: further evidence for a T-helper cell shifting / W. Lante et al. // Thorac Cardiovasc Surg. 2005. - №53(1). - P. 16-22.

192. Levey, A.S. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group / A.S. Levey et al. // Ann Intern Med. -1999.-№130.-P. 461—70.

193. Levey, A.S. Measurement of renal function in chronic renal disease / A.S. Levey // Kidney Int. 1990. - №38. - P.167-184.

194. Liebold, A. Effect of closed minimized cardiopulmonary bypass on cortical cerebral oxygenation and microembolization / A. Liebold et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2006. - №131. - P.268-276.

195. Lin, L. Effect and significance of Shenmai injection on value of vascular endothelial active factors of heart valve replacement patients / L. Lin et al. // Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2009. - V.34 (9). - P.1155-1158.

196. Llewelyn, C.A. The effect of universal leukoreduction on postoperative infections and length of hospital stay in elective prthopedic and cardiac surgery / C.A. Llewelyn et al. // Transfusion. 2004. - V. 44. - P. 489-500.

197. Loef, B.G. Off-pump coronary revascularization attenuates transient renal damage compared with on-pump coronary revascularization / B.G.1.ef et al. // Chest 2002. - №121 (4). - P. 1190-1194.

198. Loew, M. Genotype and plasma concentration of cystatin C in patients with coronary heart disease and risk for secondary cardiovascular events / M. Loew et al. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.- 2005. V.25. - №7. -P. 1470-1474.

199. London, M.J. Association of fast-track cardiac management and low-dose to moderate-dose glucocorticoid administration with perioperative hyperglycemia / M.J. London et al. // J Cardiothorac Vase Anesth. 2000. - №14. - P.631-638.

200. Loubser, P.G. Effect of methylprednisolone on complement activation during heparin neutralization / P.G. Loubser // J Cardiovasc Pharmacol. 1997. - №29. - P.23-27.

201. Ma, C. Effects of intensive insulin therapy on plasma nitric oxide and endothelin-1 levels in patients undergoing cardiac surgery under cardiopulmonary bypass / C. Ma te al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2008. -V.46 (6). -P.443-445.

202. Macnaughton, P.D. Changes in lung function and pulmonary capillary permeability after cardiopulmonary bypass / P.D. Macnaughton et al. // Crit Care Med. 1992. - №20. - P. 1289-1294.

203. Mangano, D.T. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery / D.T. Mangano, I.C. Tudor, C. Dietzel // N Engl J Med. 2006. - №354. -P.353-365.

204. Mangos, G.J. Acute renal failure following cardiac surgery: incidence, outcomes and risk factors / G.J. Mangos et al. // Aust N Z J Med. 1995. -V.25 (4). -P.284-289.

205. Marti, H.H. Angiogenesisa self-adapting principle in hypoxia / H.H. Marti // EXS. 2005. - №94. - P.163-180.

206. Martin, G.S. Fluid balance and colloid osmotic pressure in acute respiratory failure: Emerging clinical evidence / G.S. Martin // Crit Care — 2000(s.2). №4. - P.S21-S25.

207. Marx, G. Attenuation of capillary leakage by hydroxyethyl starch (130/0.42) in a porcine model of septic shock / G. Marx et al. // Crit Care Med. 2007. - № 34. - P. 3005-3010.

208. Mathias, M.A. Aprotinin improves pulmonary function during reperfiision in an isolated lung model / M.A. Mathias et al. // Ann Thorac Surg. 2000. - №70. - P. 1671-1674.

209. Matot, I. Corticosteroids in septic shock: resurrection of the last rites? /1. Matot, C.L. Sprung // Crit. Care Med. 1998. - V.26. - P.627-628.

210. Mauermann, W.J. Hemofiltration during cardiopulmonary bypass does not decrease the incidence of atrial fibrillation after cardiac surgery / W.J. Mauermann et al. // Anesth Analg. 2010. - V.l 10 (2). - P.329-334.

211. Mayumi, H. Synergistic immunosuppression caused by high-dose methylprednisolone and cardiopulmonary bypass / H. Mayumi et al. // Ann Thorac Surg. 1997. - №63. -P.129-137.

212. McEvoy, M.D. Aprotinin in Cardiac Surgery: A Review of Conventional and Novel Mechanisms of Action / M.D. McEvoy et al. // Anesth Analg. 2007. - №105. - P.949-962.

213. McGuinness, J. Understanding the inflammatory response to cardiac surgery / J. McGuinness, D. Bouchier-Hayes, J.M. Redmond // Surgeon — 2008.-№6 (3). — P. 162—171.

214. Meduri, G.U. Glucocorticoid treatment of sepsis and acute respiratory distress syndrome: time for critical reappraisal / G.U. Meduri, S. Kanangat // Crit. Care. Med. 1998. - V.26. - P.630-632.

215. Undergoing On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting;, A Study on

216. Mott, A.R. The effect of short-term prophylactic methylprednisoloneon the incidence and severity of postpericardiotomy syndrome in children1.undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass / A.R. Mott et al.

217. IIJ Am Coll Cardiol. 2001. - №37 (6). - P. 1700-1706.I5 232. Naldini, A. Interleukin 10 production in patients undergoingi1.cardiopulmonary bypass: evidence of inhibition of Th-l-type responses / A.

218. Naldini et al. II Cytokine 1999. - №11 (1). - P.74-79.

219. Nasuno, A. Levels of Soluble E-selectin and ICAM-1 in the Coronary

220. Circulation of Patients with Stable Coronary Artery Disease. Associationi 118with the Severity of Coronary Atherosclerosis / A. Nasuno et al. // Japanese Heart Journal 2002. - V. 43 (2). - P.93-101.

221. Newman, D.J. Cystatin C. / D.J. Newman // Ann Clin Biochem. -2002. -№39.-P. 89-104.

222. Niazi, Z. Effects of glucocorticosteroids in patients undergoing coronary artery bypass surgery / Z. Niazi et al. // Chest — 1979. — V.76. -P.262-268.

223. O'Brien, J.G. Effects of tranexamic acid and aprotinin, two antifibrinolytic drugs, on PAF-induced plasma extravasation in unanesthetized rats / J.G. O'Brien et al. // Inflammation. 2000. - №24 (5). -P.411-429.

224. Ochodnicky, P. Microalbuminuria and endothelial dysfunction: emerging targets for primary prevention of end-organ damage / P. Ochodnicky et al. // Cardiovasc. Pharmacol. 2006. - №47 (2). - P.S151-S162.

225. Ohkawa, F. Effects of inflammatory cytokines on vascular tone / F. Ohkawa, U. Ikeda, T. Kanbe // Cardiovasc. Res. 1995. - V. 30. - P. 711715.

226. Olthof, C.G. Interstitial fluid volume during cardiac surgery measured by means of a non-invasive conductivity technique / C.G. Olthof et al. // Acta Anaesthesin Scand. 1995. - №39 (4). -P.508-512.

227. Pallister, I. Prediction of posttraumatic adult respiratory distress syndrome by albumin excretion eight hours after admission / I. Pallister et al. //J Trauma- 1997. №42. -P.1056-1061.i119

228. Paret, G. Plasma-soluble E-selectin after cardiopulmonary bypass in children: is it a marker of the postoperative course? / G. Paret et al. // J Cardiothorac Vase Anesth. 2000. - №14 (4). - P.433-437.

229. Pauliny, M. Острый панкреатит с точки зрения врача-интенсивиста / М. Pauliny, М. Ondercanin, J. Mackova // Общая реаниматология 2009. -T.V. - №3. - С.65-69.

230. Perez-Vela, J.L. ICU outcomes in adult cardiac surgery patients in relation to ultrafiltration type / J.L. Perez-Vela et al. // Perfusion 2008. -№23. -P.79-87.

231. Preiser, J.C. Interleukin-6 administration has no acute hemodynamic or hematologic effect in the dog / J.C. Preiser, D. Schmartz, P. van der Linden // Cytokine 1991. - V. 3. - P. 1-4.

232. Puehler, C. Minimal Extracorporeal Circulation: an alternative for on-pump and off-pump coronary revascularization / C. Puehler et all. // Ann Thorac Surg. 2009. - №87. - P.766-772.

233. Qiu, W. Comparison between adult and infant lung injury in a rabbit ischemia-reperfiision model / W. Qiu et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. -2008. №136 (2). - P.352-359.

234. Raijmakers, P.G. Transvascular transport of 67Ga in the lungs after cardiopulmonary bypass surgery / P.G. Raijmakers et al. // Chest 1993. -№104 (6).-P. 1825-1832.

235. Ramirez, R. Role of endothelin-1 and cyclic nucleotides in ischemia/reperfusion-mediated microvascular leak / R. Ramirez et al. // J Trauma-2006. №60 (3). -P.515-520; discussion 520-522.

236. Ray, W.A. The aprotinin story is BART the final chapter? / W.A. Ray, C.M. Stein // N Engl J Med - 2008. - V.358 (22) - P. 2398-2400.

237. Reifart, N. Pericardial effusions after heart surgery. Incidence and clinical sequelae / N. Reifart et al. // Dtsch Med Wochenschr. 1985. -V.110 (31-32).-P.1191-1194.

238. Rennke, H.G. Renal Pathophysiology: the essentials. / H.G. Rennke, B.M. Denker Baltimore - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. - 375 p.

239. Replogle, R.L. Use of corticosteroids during cardiopulmonary bypass: possible lysosome stabilization / R.L. Replogle, A.B. Gazzaniga, R.E. Gross // Circulation 1966. - Suppl. I. -P.I86-I91.

240. Richter, J.A. Drew-Anderson technique attenuates systemic inflammatory response syndrome and improves, respiratory function after coronary artery bypass grafting / J.A. Richter et al. // Ann Thorac Surg. — 2000.-№69(1).-P.77-83.

241. Rittoo, D. Hydroxy ethyl starch reduces endothelial activation in infrarenal aneurysm surgery / D. Rittoo et al. // Br J Surg. 2001. - №88. -P.13.

242. Roine, I. Microalbuminuria: An index of severity in childhood meningitis /1. Roine //Pediatr Infect Dis J. 1993. -№12. - P.584-588.

243. Romagnoli, A. American Society for Anaesthesiology: Abstracts, Annyal Meeting. / A. Romagnoli et al. New York, 1976. - P.269.

244. Roques, F. et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients / F. Roques et al. // Eur. Heart J. 2003. - V. 24(9). - P. 882-883.

245. Sainani, G.S. The endothelial leukocyte adhesion molecule. Role in coronary artery disease / G.S. Sainani, V.G. Mara // Acta Cardiol. 2005. -V.60 (5). — P.501-507.

246. Sakr, Y. Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock / Y. Sakr et al. // Crit Care Med. 2004. - №32. - P. 1825-1831.

247. Sawa, Y. Attenuation of cardiopulmonary bypass-derived inflammatory reactions reduces myocardial reperfusion injury in cardiac operations / Y. Sawa et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - V.l 11. -P. 29-35.

248. Schlensak, С. Cardiopulmonary bypass reduction of bronchial blood flow: a potential mechanism for lung injury in a neonatal pig model / C. Schlensak et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2002. - №123 (6). -P.l 199-1205.

249. Schumacher, J. Intercompartmental fluid volume shifts during cardiopulmonary bypass measured by A-mode ultrasonography / J. Schumacher et al. // Perfusion 2004. - №19(5). - P.277-281.

250. Schurr, U.P. Preoperative administration of steroids: influence on adhesion molecules and cytokines after cardiopulmonary bypass / U.P. Schurr et al. // Ann Thorac Surg. 2001. - №72 (4). - P.1316-1320.

251. Seliger, S.L. Role of Cystatin С as a Marker of Renal Function and Cardiovascular Risk Электронный ресурс. / S.L. Seliger, С. De Filippi // Medscape. 26 Oct 2006. Режим доступа: www.medscape.com.

252. Seliger, S.L. Gender and the progression of renal disease / S.L. Seliger, С. Davis, С. Stehman-Breen // Curr Opin Nephrol Hypertens. -2001. №10. -P.219 —225.

253. Shearman, C.P. Is low proteinuria an early predictor of severity of acute pancreatitis? / C.P. Shearman, P. Gosling, K.J. Walker// J Clin Pathol. -2004.- №42.-P.l 132-1135.

254. Shlipak, M.G. Cystatin С and prognosis for cardiovascular and kidney outcomes in elderly persons without chronic kidney disease / M.G. Shlipak et al. // Ann Intern Med. 2006. - №145 (4). - P.237-246.

255. Sjostrom, P. Determination of the production rate and non-renalclearance of cystatin С and estimation of the glomerular filtration rate fromthe serum concentration of cystatin С in humans / P. Sjostrom, M. Tidman,

256. Jones // Scand J Clin Lab Invest. 2005. - №65. - P.l 11-124.122

257. Skrabal, C.A. Minimizing the cardiopulmonary bypass attenuates the myocardial damage after cardiac surgery / C.A. Skrabal, G. Steinhoff, A. Liebold // ASAIO J. 2007. - №53 (1). - P.32-35.

258. Smith, C.T. Microproteinuria predicts the severity of systemic effects of reperfusion injury following infrarenal aortic aneurysm surgery / C.T. Smith et al. // Arm Vase Surg. 1994. - №8. - P. 1-5.

259. Smith, H.W. The Kidney: Structure and function in health and disease / H.W. Smith NY: Oxford University Press, 1951. -1050 p.

260. Sobieski, M.A. 2nd Reducing the effects of the systemic inflammatory response to cardiopulmonary bypass: can single dose steroids blunt systemic inflammatory response syndrome? / M.A. Sobieski et al. // ASAIO J. 2008. - №54 (2). - P.203-206.

261. Starling, E.H. On the absorption of fluids from the connective tissue spaces / E.H. Starling // J Physiol. 1896. - №19 (4). - P.312-326.

262. Starling, E.H. The influence of mechanical factors on lymph production/ E.H. Starling // J Physiol. 1894. - №16 (3-4). -P.224-267.

263. Steinberg, B.M. Heparin bonding of bypass circuits reduces cytokine release during cardiopulmonary bypass / B.M. Steinberg et al. // Ann. Thorac. Surg. 1995. -V. 60. - P. 525-529.

264. Stevens, A.L. Assessing Kidney Function — Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate / A.L. Stevens et al. // N Engl J Med. 2006. -№354.-P. 2473-2483.

265. Stiller, B. Capillary leak syndrome in children who undergo cardiopulmonary bypass: Clinical outcome in comparison with complement activation and CI inhibitor / B. Stiller et al. // Intensive Care Med. 2001. -№27.-P. 193-200.

266. Sukhova, G.K. Cystatin C deficiency increases elastic lamina degradation and aortic dilatation in apolipoprotein E-null mice / G.K. Sukhova et al. // Circulât. Res. 2005. - V. 96. - P.368-375.

267. Syrigos, K.N. Prognostic significance of soluble adhesion molecules in Hodgkin's disease / K.N. Syrigos et al. // Anticancer Res. 2004. - V.24 (2C). - P.1243-1247.

268. Tabardel, Y. Corticosteroids increase blood interleukin-10 levels during cardiopulmonary bypass in men / Y. Tabardel et al. // Surgery -1996. -№119.- P.76-80.

269. Tabrizchi, R. Corticosteroids and Endothelial Dysfunction / R. Tabrizchi;// Vase Health Risk Manag. 2005. - V. 1 (4). - P.261-262.

270. Tang, A.T. Leukodepletion reduces renal injury in coronary revascularization: A prospective randomized study / A.T. Tang et al. // Ann Thorac Surg. 2002. - №74. - P.372-377.

271. Tassani; P. Extravasation of Albumin' after Cardiopulmonary Bypass in Newborns / P. Tassani et al. // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2007. - V.21 (2). - P. 174-178;

272. Tassani, P. Capillary leak syndrome after cardiopulmonary bypass in elective, uncomplicated coronary artery bypass grafting operations: Does it exist? / P. Tassani et al. // J Thorac Cardiovasc, Surg. 2002. - V.123. -P.735-741.

273. Tassani, P. Does high-dose methylprednisolone in aprotinin-treated patients attenuate the systemic inflammatory response during coronary artery bypass grafting procedures? / P. Tassani et al. // J Cardiothorac Vase Anesth. 1999. - №13. - P.165-172.

274. Taylo, A.E. Capillary fluid filtration. Starling forces and lymph flow / A.E. Taylo // Circ Res. 1981. - №49 (3). - P.557-575.

275. Teelucksingh, S. Systemic capillary leak syndrome / S. Teelucksingh, P.L. Padfield, C.R. Edwards // Q. J. Med. 1990. - №75. -P.515-524.

276. Tenstad, O. Renal handling of radiolabeled human cystatin C in the rat / O. Tenstad et al. // Scand J Clin Lab Invest. 1996. - №56. - P.409-414.

277. Teoh, K.H.T. Steroid inhibition of cytokine-mediated vasodilation after warm heart surgery / K.H.T. Teoh et al. // Circulation 1995. -№92. -P.II347-II353.

278. Tidman, M. A comparison of GFR estimating formulae based upon s-cystatin C and screatinine and a combination of the two / M. Tidman, P. Sjostrom, I. Jones // Nephrol Dial Transplant. 2008. - №23. - P. 154-160.

279. Thompson, M.A. Plasma levels of methylprednisolone followingi

280. English // Anaesthesia 1982. - №37. - P.405-407.

281. Thompson, M.A. Methylprednisolone prior to cardiopulmonary bypass / M.A. Thompson, M.P. Broadbent // Anaesthesia 1980. - №35. -P.345-353.

282. Toft, P. Effect of methylprednisolone on the oxidative burst activity, adhesion molecules and clinical outcome after open heart surgery / P. Toft et al. // Scand Cardiovasc J. 1997. - №31. - P.283-288.

283. Toraman, F. Highly positive intraoperative fluid balance during cardiac surgery is associated with adverse outcome / F. Toraman et al. // Perfusion 2004. - № 19 (2). - P.85-91.

284. Utley, J.R. Pathophysiology of cardiopulmonary bypass: current issues / J.R. Utley // J. Card. Surg. 1990. - V. 5. - P. 177-189.

285. Vallely, M.P. Endothelial activation after coronary artery bypass surgery: comparison between on-pump and off-pump techniques / M.P. Vallely et al. // Heart Lung Circ. 2010. - №19 (8). - P.445-452.

286. Varan, B. Systemic inflammatory response related to cardiopulmonary bypass and its modification by methylprednisolone: high dose versus low dose / B. Varan et al. // Pediatric Cardiol. 2002. - V.23. -P.43 7-441.

287. Vassalotti, J.A. Testing for chronic kidney disease: a position statement from the National Kidney Foundation / J.A. Vassalotti, L.A. Stevens, A.S. Levey // Am J Kidney Dis. 2007. - №50 (2). - P. 169—180:

288. Vigneau, C. An unusual evolution systemic capillary leak syndrome / C. Vigneau et al. //Nephrol Dial Transplant. 2002. - №17. -P.492-494.

289. Wan, S. Does steroid pretreatment increase endotoxin release during clinical cardiopulmonary bypass? / S. Wan et al. // Thorac Cardiovasc Surg. 1999.-№117.-P.1004-1008.

290. Wan, S. Cytokine responses to cardiopulmonary bypass: lessons learned from cardiac transplantation / S. Wan, J.L. LeClerc, J.L. Vincent // Ann. Thorac. Surg. 1997. - V. 63. - P. 269-276.

291. Wan, S. Hepatic release of interleukin-10 during cardiopulmonary bypass in steroid-pretreated patients / S. Wan et al. // Am Heart J. 1997. №133. — P.335-339.

292. Wan, S. Steroid administration in heart and heart-lung transplantation: is the timing adequate? / S. Wan et al. // Ann Thorac Surg. 1996. - №61.- P.674-678.

293. Ware, B.L. The acute respiratory distress syndrome / B.L. Ware, M.A. Matthay // TV Engl J Med. 2000. - №342. - P. 1334-1349.

294. Watarida, S., Mori, A., Onoe, M. A clinical study on the effects of pulsatile cardiopulmonary bypass on the blood endotoxin levels / S. Watarida, A. Mori, M. Onoe // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - V. 108.-P. 620-625.

295. Wei, M. Soluble adhesion molecules in coronary surgery and cardiopulmonary bypass with pump prime aprotinin / M. Wei et al. // Scand Cardiovasc J.- 2002. №36 (6). - P.345-349.

296. Whitlock, R.P. Clinical benefit of steroid use in patients undergoing cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of randomized trials / R.P. Whitlock et al. // Eur Heart J. 2008. - №29 (21). - P.2592-2600.

297. Whitlock, R.P. Pulse low dose steroids attenuate post-cardiopulmonary bypass SIRS; SIRS I / R.P. Whitlock et al. // J Surg Res.- 2006. №132 (2). -P. 188-194.

298. Wiesenack, C. Four years' experience with miniaturized extracorporeal circulation system and its influence on clinical outcome / C. Wiesenack et al. // Artificial Organs. 2004. - №28 (12). - P.1082-1088.

299. Witte, M. Structure function relationships in the lymphatic system and implications for cancer biology / M. Witte et al. // Cancer Metastasis Rev. -2006. №25 (2). - P. 159-184.

300. Witte, C.L. On the causation of edema: a lymphologic perspective / C.L. Witte, M.H. Witte // Perspect Biol Med. 1997. - №41 (1). - P.86-97.

301. Wood, P.R. Microalbuminuria following anaphylaxis with general anaesthesia / P.R. Wood, P. Gosling, M.C. Cook // Br J Anaesth. 2000. -№84 (6). - P.808-810.

302. Xiao, X. Leukocyte adhesion molecule expression and circulating ICAM-1, E-selectin levels during cardiopulmonary bypass in patients undergoing valve replacement / X. Xiao, C. Zhang, Y. Wei // Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao 1999. - №30 (1). - P.81-84.

303. Yamada, H. Activation of endothelium in cardiac surgery: the circulating levels of soluble E-selectin as a marker of the activation of endothelium / H. Yamada et al. // Masui 1997. - №46 (4). -P.478-483.

304. Yun, T.J. Aprotinin attenuates the elevation of pulmonary vascular resistance after cardiopulmonary bypass / T.J. Yun, J.R. Rho // J Korean Med Sci. 2006. - №21. - P.25-29.

305. Zar J.H. Biostatistical analysis / J.H. Zar. Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice-Hall, 2010. - 960 pp.

306. Zhang, X. Effects of aprotinin on extravascular lung water in patients undergoing mitral valve replacement / X. Zhang, B. Liu // Anesthesiology — 2006.-№105.-P.A1227.

307. Zhang, S. Capillary leak syndrome in children with C4A-deficiency undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a double-blind, randomised controlled study / S. Zhang et al. Il Lancet 2005. - №366. (9485) - P.556-562.

308. Ziegler, W.H. Transcapillary exchange in the working left ventricle of the dog / W.H. Ziegler, C.A. Goresky // Circ Res 1971. - №29 (2) - P. 181-207.

309. Zietkowski, Z. The role of endothelium-derived mediators in exercise-induced bronchoconstriction / Z. Zietkowski et al. // Int Arch Allergy Immunol. -2007. V. 143 (4). -P.299-310.

310. Zikria, B.A. Mechanisms of multiple organ failure / B.A. Zikria, J.U. Bascom // Reperfusion Injuries and Clinical Capillary Leak Syndrome. -Armonk, NY, Futura Publishing Company, 1994. P.443-492.

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние метилпреднизолона на синдром капиллярной утечки при операциях в условиях искусственного кровообращения

Оглавление диссертации Калиниченко, Андрей Петрович :: 2011 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Калиниченко, Андрей Петрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Калиниченко, Андрей Петрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций