Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние металлических сплавов, применяемых в ортопедической стоматологии, на ткани полости рта у больных гипертонической болезнью

На правах рукописи УДК 616.314-77.546.3 616.12-008.311.1.

ТУШИНА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

Влияние металлических сплавов, применяемых в ортопедической стоматологии, на ткани полости рта у больных гипертонической

болезнью.

14 00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003177567

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Танка Ибрагимович Ибрагимов Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Павел Геннадьевич Филиппов. Официальные оппоненты:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, Сергей Дарчоевич Арутюнов.

Доктор медицинских наук, профессор Марсель Закеевич Миргазизов.

Ведущее учреждение - ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Защита состоится декабря 2007 года в на заседании

диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (г. Москва, ул. Долгоруковская, 4,1-й этаж).

Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127206, г Москва, ул. Вучетича, д. 10а. ,

Автореферат разослан » « U&wjJb 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, К.М.Н., доцент

Н В. Шарагин

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Многочисленными исследованиями установлено, что при гипертонической болезни происходят существенные функциональные и морфологические изменения в тканях полости рта (Г.М Барер, 1996, А И Воложин, 2000, Т.Д. Гасиева, 2000, Т.И. Ибрагимов, 2001г. и др.). Наблюдаются изменения микроциркуляции в тканях пародонта и протезного ложа, гипоксия, склонность слизистой оболочки к кровоизлияниям, ее повышенная чувствительность к механическим воздействиям, нарушение податливости (ТД Гасиева, 2000) Снижаются функциональные возможности пародонта зубов и обычная жевательная нагрузка становится для них травматическим фактором, что приводит к ускорению резорбции костной ткани. При стоматологическом ортопедическом лечении таких пациентов необходимо учитывать тяжесть заболевания и происходящие изменения, как в организме, так и в полости рта и грамотно подходить к выбору материала для зубных протезов

В ортопедической стоматологии на сегодняшний день применяется большое количество различных металлических сплавов для изготовления зубных протезов Имеющиеся исследования процессов взаимодействия металлических зубных протезов на организм человека свидетельствуют, что ионы металлов, выделяющиеся в ротовую жидкость, в силу значительной проницаемости слизистой оболочки полости рта резорбируются ею У пациентов с заболеваниями, вызванными нарушением центральной гемодинамики, проницаемость тканей слизистой полости рта гораздо выше, чем у пациентов без соматической патологии Следовательно, при выделении ионов тяжелых металлов из протезов их накопление и вредное воздействие происходит значительно быстрее у таких больных. Известно также, что металлические включения в полости рта способны воздействовать на активность ферментов смешанной слюны, на ее качественный и количественный состав, могут провоцировать различные аллергические реакции и непереносимость (Г Д. Овруцкий, 1979, С

Рузудцинов, 1974; Р. Lind, 1984, Нурмагомедов А.Ю, 2002), влиять на показатели местного иммунитета (А.И Воложин и др., 1991,2003).

По данным J1И Фрейдин, А Ш. Гройсман (1990), ионы металлических сплавов влияют на изменение электропроводности ротовой жидкости, что, в свою очередь, способствует закислению слюны и развитию гальванизма

Имеющиеся работы по изучению влияния ионов и микроэлементов материалов зубных протезов на мягкие и твердые ткани зубочелюстной системы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями разрознены, а данные достаточно разноречивы. Этим обуславливается актуальность исследований по данной проблеме

В связи с этим, мы считаем, что изучение состояния зубочелюстной системы у лиц, пользующихся зубньми протезами из различных сплавов металлов на фоне гипертонической болезни, а также ее зависимость от распространенности и тяжести основного заболевания является актуальной проблемой Цель исследования

Оптимизация ортопедического лечения несъемными конструкциями зубных протезов из различных сплавов металлов у больных гипертонической болезнью II - III стадий.

Для достижения поставленной цели были сформулированы и решены следующие задачи:

1. Определить особенности стоматологического статуса у больных гипертонической болезнью.

2. Определить активность коррозионных процессов металлических зубных протезов в полости рта у пациентов с несъемными ортопедическими конструкциями.

3. Оценить влияние коррозионного процесса на течение воспалительных заболеваний в полости рта у больных гипертонической болезнью

4. Выбор рациональной тактики ортопедического лечения зубочелюстной системы у больных гипертонической болезнью

Научная новизна исследования

В работе изучено влияние несъемных металлических конструкционных материалов зубных протезов на состояние полости рта у больных с сердечнососудистой патологией (гипертонической болезнью II - III стадий).

Впервые определены показатели содержания и концентрации ионов металлов в смешанной слюне методом масс - спектрометрии с индукГййно связанной плазмой у больных гипертонической болезнью П - III стадий, имеющих в полости рта несъемные ортопедические конструкции

Выявлена зависимость изменений количественных и качественных показателей ротовой жидкости у здоровых пациентов и пациентов с сердечно-сосудистой патологией (гипертонической болезнью II - III стадий), как с несъемными металлическими конструкциями зубных протезов в полости рта, так и без металлических включений

Совокупность полученных данных является базой для проведения дальнейших исследований о действии металлов, используемых в ортопедической стоматологии для изготовления зубных протезов и их влиянии на организм человека Практическая значимость

1 Предложен метод масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой (ICP-MS), позволяющий с высокой точностью и экспрессивностью определять концентрацию ионов металлов в ротовой жидкости пациентов. 2. Разработаны принципы организации лечебной ортопедической помощи больным гипертонической болезнью II - III стадий при наличии в полости рта металлических конструкций и обратившихся в клинику с целью протезирования (консультации с поэтапным лечением на базе поликлиник, проведение диагностических тестов на базе МГМСУ)

3 Показана высокая диагностическая информативность качественного и количественного изучения ионов металлов в ротовой жидкости с помощью масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой. Выявлены

диагностические маркеры тяжести патологического процесса в тканях пародонта у больных гипертонической болезнью.

Внедрение в практику полученных результатов исследования

Методика определения особенностей стоматологического статуса пациентов с гипертонической болезнью II - III стадий, исследование ротовой жидкости методом масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой внедрены в диагностический комплекс кафедры ортопедической стоматологии ФПКС МГМСУ, а также в программу практических занятий и лекционного курса слушателей и ординаторов кафедры.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на XXIX Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ 15 марта 2007 года. Доклад получил II призовое место. Апробация диссертации проведена 8 июня 2007г. на совместном заседании кафедры ортопедической стоматологии и кафедры стоматологии общей практики ФПКС МГМСУ, ортопедического отделения Челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 работа в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Содержание микроэлементов в ротовой жидкости у пациентов с гипертонической болезнью зависит не только от сплавов металлов, примененных для изготовления зубных протезов, но и от тяжести основного заболевания.

2. Различные сплавы металлов, применяемые для изготовления зубных протезов, не одинаково влияют на ткани полости рта у пациентов без соматической патологии и у больных гипертонической болезнью.

3. Применение метода масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой для определения содержания и концентрации ионов металлов в смешанной слюне у больных гипертонической болезнью позволяет

выбрать наиболее рациональный сплав металлов для зубных протезов, что приводит к значительному сокращению осложнений после протезирования.

Личное участие автора в разработке проблемы

Автором лично были проведены исследования 108 пациентов, из которых 68 человек - пациенты с гипертонической болезнью. В ходе сбора материала для диссертационной работы Тушиной Т В. был освоен метод масс-спектрометрического анализа с индуктивно связанной плазмой, изучено влияние ионов металлических сплавов, используемых в ортопедической стоматологии, на ткани полости рта у больных гипертонической болезнью.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах печатного текста, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 источника, из которых 173 отечественных и 31 иностранных автора Работа иллюстрирована 9 таблицами, 18 графиками, 36 рисунками и фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

На кафедре ортопедической стоматологии ФПКС нами обследованы 108 пациентов (54 женщины и 54 мужчины) в возрасте от 25 до 65 лет.

Все пациенты, которым мы проводили исследования, были разделены на две группы

I - контрольная - 40 пациентов без соматической патологии

Н - основная - 68 пациентов с сердечно-сосудистой патологией (гипертонической болезнью II-III стадий)

В свою очередь, пациенты основной и контрольной групп были разделены на две подгруппы каждая

а - пациенты с интактными зубными рядами (без зубных протезов, металлических пломб и вкладок)

б - пациенты с частичной вторичной адентией по П1 классу Кеннеди с несъемными штамповано-паяными и цельнолитыми конструкциями зубных протезов.

Длительность заболевания гипертонической болезнью П - III стадий у пациентов Па и Пб подгрупп была различной, но все пациенты Пб подгруппы неоднократно обращались к врачу - стоматологу - ортопеду.

Всем пациентам основной и контрольной групп мы проводили комплексные клинико-инструментальные обследования по общепринятой методике с применением дополнительно специальных методов, позволяющих решить поставленные задачи.

После опроса и внешнего осмотра проводили обследование состояния органов и тканей полости рта При этом определяли состояние слизистой оболочки, зубов и зубных рядов, с использованием гигиенического индекса (ГИ), прикуса. При осмотре слизистой оболочки десны, предцверия и собственно полости рта обращали внимание на ее цвет, влажность, плотность, отечность, наличие патологических изменений Особое внимание обращали на состояние тканей краевого пародонта, наличие признаков воспаления, зубных отложений, патологических зубодесневых карманов Определяли расположение зубов в зубном ряду, их цвет, величину, форму, состояние твердых тканей (эмали, дентина), наличие патологической подвижности При клиническом обследовании пациентов перед масс-спектрометрическим анализом проводили тщательный сбор анамнеза, обращали внимание на наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний, сроки изготовления протезов, материала, из которого они изготовлены, мест припоя. Определяли необходимость терапевтического лечения. Для оценки тканей пародонта и реакций костной ткани пользовались внутриротовой контактной и панорамной рентгенографией При изучении рентгеновских снимков обращали внимание на ширину

периодонтальной щели, степень и форму резорбции костных перегородок, структуру костной ткани и степень оголения корней зубов Рентгенографические исследования проводили всем пациентам контрольной и основной групп Всего нами проведено 367 таких исследований, до начала лечения, через 1, 6 и 12 месяцев после проведенного комплексного стоматологического лечения. Кроме этого использовали следующие дополнительные методы исследования1

- Исследование ротовой жидкости методом масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой Сущность методики заключалась в следующем: в предварительно взвешенные и промаркированные пробирки утром натощак до чистки зубов в течение 6 минут собирали смешанную слюну Пробирки с ротовой жидкостью в переносном холодильнике отправляли в лабораторию, где проводили масс - спектрометрические исследования, для определения концентрации ионов металлов

Для исследований брали навески каждого образца ротовой жидкости по 0,1 - 0,5 г, добавляли по 1,0 мл концентрированной азотной кислоты, и выдерживали их в ультразвуковой ванне в течение 1 часа при комнатной температуре После этого образцы были перенесены в мерные колбы на 10 мл и доведены до необходимого объема деионизованной водой. Растворы анализировались на масс-спектрометре с индуктивно связанной плазмой НР 4500+.

- Ультразвуковое допплерографическое измерение микроциркуляции в тканях полости рта

Периотестометрия (исследовали демпфирующие способности пародонта опорных зубов)

Результаты собственных исследований

Основанием для изучения состояния тканей зубочелюстной системы у больных сердечно-сосудистой патологией (гипертонической болезнью II -

III стадий) при ортопедическом лечении с использованием различных несъемных конструкций и материалов для зубных протезов послужило отсутствие четких рекомендаций и показаний к методам стоматологической реабилитации пациентов на фоне данной патологии.

Пациенты контрольной группы подгрупп а и б не предъявляли никаких жалоб. Гигиена полости рта удовлетворительная. Индекс ПМА в пределах от 0% до 20%, а у пациентов основной группы (с соматической патологией, как с ортопедическими конструкциями в полости рта, так и без них) индекс ПМА был в пределах от 38% до 100% (Рис.1).

В Среднее значение индексов | ПМА у пациентов 1а группы

В Среднее значение индексов ПМА у пациентов 16 группы до лечения

□ Среднее значение индексов ПМА у пациентов На группы

□ Среднее значение индексов | ПМА у пациентов 116 группы до лечения |

Рис. 1. Средние значения папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПМА) пациентов контрольной и основной групп до лечения

Гигиена полости рта у пациентов Па и Пб групп в целом была неудовлетворительной. Кариозные поражения зубов были выявлены у всех без исключения пациентов (100%, 68 чел.) Па и Пб групп. Отмечалась подвижность зубов I - II степеней у 47,1% пациентов (32 чел.) Па и Пб групп.

Всем пациентам контрольной и основной групп (подгруппы б) мы проводили замену имеющихся в полости рта штамповано-паяных ортопедических конструкций на цельнолитые из кобальтохромового сплава, оценивали результаты значений папиллярно-маргинально-альволярного

индекса до лечения, через 1, 6 и 12 месяцев после лечения. Всем пациентам основной группы, независимо от проведения ортопедического лечения, была проведена санация полости рта с комплексными стоматологическими противовоспалительными мероприятиями, а также избирательное пришлифовывание зубов, удаление под- и наддесневых зубных отложений Все пациенты были обучены гигиене полости рта.

По результатам клинических исследований видно, что улучшилось состояние тканей пародонта у пациентов 16 группы после замены штамповано-паяных конструкций на цельнолитые из кобальтохромового сплава Среднее значение индекса ПМА уменьшилось на 19,85% через 1 месяц, на 26,38% - через 6 месяцев и на 32,84% - через 12 месяцев

У пациентов Пб группы с гипертонической болезнью II - П1 стадий после проведенного комплексного стоматологического лечения, замены штамповано-паяных ортопедических конструкций в полости рта на цельнолитые среднее значение индекса ПМА уменьшилось значительно: через 1 мес - на 28,37%, через 6 мес - на 42,3%, а через 12 мес - на 50,23%.

Таким образом, в контрольной группе у пациентов без соматической патологии тенденция к уменьшению индекса ПМА и соответственно улучшение состояния тканей пародонта после ортопедического лечения значительно выше, чем у пациентов основной группы с гипертонической болезнью II - III стадий (Рис 2)

Анализ элементного состава ротовой жидкости 21 пациента с интактными зубными рядами и без сопутствующей соматической патологии свидетельствует, что количественное содержание перечисленных металлов и диапазон варьирования их концентраций в ротовой жидкости неодинаковы (Табл 1)

j О Среднее значение индекса ПМА у пациентов 16 группы | до печения

' Ш Среднее значение индекса ПМА у пациента 16 группы i через 1 месяц после лечения

□ Среднее значение индекса ПМА у пациента 16 группы через 6 месяцев после лечения

□ Среднее значение индекса ПМА у пациента I б группы через 12 месяцев после лечения

□ Среднее значение индекса ПМА у пациентов На группы до лечения

Е2 Среднее значение индекса ПМА у пациентов Па группы через 1 месяц после лечения

□ Среднее значение индекса ПМА у пациентов На группы ; через 6 месяцев после лечения

И Среднее значение индекса ПМА у пациентов Па группы [ через 12 месяцев после лечения

О

□ Среднее значение индекса ПМА у пациентов II6 группы до лечения

□ Среднее значение индекса ПМА у пациентов IJ6 группы через 1 месяц после лечения

!Ш Среднее значение индекса ПМА у пациентов Иб группы через 6 месяцев после лечения

Я Среднее значение индекса ПМА у пациентов II6 группы через 12 месяцев после лечения_

Рис. 2. Средние значения ПМА у пациентов 16 и Нб групп до лечения, через 1, 6 и 12 месяцев после лечения

Таблица 1.

Изменение содержания ионов некоторых металлов в ротовой жидкости пациентов с интактными зубными рядами и без соматической патологии в

течение 3-х суток

\ Конц. Дни\ Fe мг/кг Мп мг/кг Со мг/кг Ni мг/кг Си мг/кг Zn мг/кг Cd мг/кг РЬ мг/кг Bi мг/кг Cr мг/кг

1 0,366 ±0,029 0,360 ±0,022 1,407 10"2 ±0,0410"2 0,14810'2 ±0,1 10"2 1,267 ±0,168 3,450 ±0,3 0,26710"2 ±0,00810"г 0,03010"' ±0,0003 10"2 0,590Ю"2 ±0,0610"2 0,122 ±0,04

2 0,220 ±0,021 0,240 ±0,025 1,080 10"2 ±0,03-кг® 0,092 10'2 ±0,01 10"2 0,424 ±0,131 1,876 ±0,25 0.134 10"2 ±0,015 10"2 0,010 10"2 ±0,004 10"2 0,276 10"2 ±0,0610'2 0,096 ±0,01

3 0,290 ±0,0008 0,300 ±0,001 1,22010"3 ±0,00610'2 0,118 102 ±0,04 104 0,690 ±0,037 2,464 ±0,047 0,290 10'2 ±0,02 10'2 0,022 10"2 ±0,004 10° 0,421 10"2 ±0,003 10"2 0,145 ±0,01

Средн. 0,292 ±0,016 0,300 ±0,018 1,236 10"2 ±0,02 10"2 0,11910г ±0,03 10"2 0,794 ±0,111 2,597 ±0,17 0,230 Ю-2 ±0,012 Ю-2 0,021 10"2 ±0,003 ю-2 0,429 10"2 ±0,0210"2 0,121 ±0,02

Примечание: достоверность при р<0,05.

По количеству содержания ионов металлов в ротовой жидкости их можно разделить на 2 группы.

1) Fe, Mn, Си, Zn, Cr - содержание металлов этой группы в ротовой жидкости велико, средние значения концентраций находятся в пределах от десятых долей до целых мг/кг

2) Со, Ni, Ag, Cd, Pb, Bi - содержание этих металлов в ротовой жидкости незначительно и составляет сотые и тысячные доли мг/кг

При этом у пациентов без соматической патологии с интактными зубными рядами и без зубных протезов, клинически проявляемых патологических изменений в тканях пародонта не отмечается, что говорит об отсутствии патологических влияний на ткани полости рта таких концентраций ионов металлов в ротовой жидкости.

При изучении концентрации ионов металлов в ротовой жидкости у пациентов без соматической патологии (контрольная группа) определяется зависимость их количества от наличия в полости рта металлических зубных протезов Количество ионов металлов в ротовой жидкости у пациентов контрольной подгруппы «б» - с несъемными металлическими зубными протезами были выше, чем у пациентов контрольной подгруппы «а» - без зубных протезов, но ниже, чем у пациентов основной подгруппы «а» - с гипертонической болезнью II-III ст Это говорит о том, что на ткани полости рта у пациентов без соматической патологии наличие несъемных металлических протезов существенного влияния не оказывает (Табл 2)

Совсем другую ситуацию мы видим у пациентов основной подгруппы «б» - с несъемными конструкциями зубных протезов в полости рта У этой группы пациентов количество ионов железа в 5,2 раза, никеля в 6,5 раз, кадмия в 10 раз было выше, чем у пациентов основной подгруппы «а» - без ортопедических конструкций зубных протезов в ротовой полости Содержание других металлов также было выше от 1,6 до 4 раз

Таблица 2.

Результаты масс-спектрометрических исследований содержания ионов металлов в ротовой жидкости пациентов контрольной и основной групп до проведения стоматологического ортопедического лечения

Ионы Металлов Группа Ре мг/кг Мл мг/кг Со мг/кг № мг/кг Си мг/кг гп мг/кг са мг/кг РЬ мг/кг В| мг/кг Сг мг/кг

Контр гр (подгр а) 0,292 ±0,016 0,300 ±0,018 1,236 Ю"2 ±0,02102 0.119102 ±0,0310 2 0,794 ±0,111 2,597 ±0,17 0,11010 2 ±0,012 101 0,021 10 2 ±0,003 102 0,42910 2 ±0,0210 2 0,121 ±0,02

Контр гр (подгр б) 0,55 ±0,028 0,473 ±0,035 1,14710' ±0,08 10 2 0,167102 ±0,02102 1,103 ±0,17 3,092 ±0,21 0,321102 ±0,026 102 0,015 102 ±0,008 102 0,55910 2 ±0,0710 2 0,701 ±0,11

Осн гр (подгр а) 0,500 ±0,021 0,248 ±0,022 1,156 102 ±0,0910"2 0,658 102 ±0,0410 2 0,906 ±0,14 3,048 ±0,09 0,156 10"2 ±0,0216102 0,063 102 ±0,005 10 2 0,603 102 ±0,06 КГ2 0,595 ±0,01

Осн гр (подгр б) 2,623 ±0,011 0,655 ±0,019 1,851 10"2 ±0,03 102 4,273 102 ±0,03102 3,657 ±0,12 5,137 ±0,32 1,701 10 2 ±0,032 10 2 0,088102 ±0,011 102 0,729 10"2 ±0,03 1(Г2 0,988 ±0,07

Примечание достоверность при р<0,05

Используя метод масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой для исследования после стоматологического ортопедического лечения (замены штамповано-паяных конструкций зубных протезов на цельнолитые из кобальтохромового сплава) у пациентов контрольной и основной групп подгруппы б через 1,6 и 12 месяцев, мы видим, что до и через 1,6,12 месяцев после проведенного ортопедического лечения, как в контрольной, так и в основной группах пациентов наблюдается тенденция к уменьшению ионов металлов в ротовой жидкости При этом показатели в основной группе через 12 месяцев после лечения остаются значительно выше показателей контрольной группы до начала лечения (ТаблЗ-4') Например- содержание Ре в ротовой жидкости у пациентов подгруппы б контрольной группы до лечения было 0,48±0,02 мг/кг, через 12 месяцев - 0,32±0,02 мг/кг, а у пациентов подгруппы б основной группы 1,73±0,02 мг/кг и 1,032±0,02 мг/кг - соответственно (РисЗ) Это говорит о тяжести основного заболевания и необходимости ранней

диагностике и своевременной стоматологической реабилитации пациентов с гипертонической болезнью

Таблица 3.

Результаты масс-спектрометрических исследований ротовой жидкости пациентов контрольной б группы после замены штамповано-паяных конструкций на цельнолитые из кобальтохромового сплава через 1, 6 и 12

месяцев

Ионы Металлов Ре мг/кг Ми мг/кг Со мг/кг № мг/кг Си мг/кг Хп мг/кг са мг/кг РЬ мг/кг В1 мг/кг Сг мг/кг

Группа

1мес после печения [СоСг) 0,48 ±0,02 0,401 ±0,03 1,145 102 ±0 07102 0,137102 ±001102 0,945 ±0,14 2,935 ±0,18 0,273 102 ±0,02 10 2 0,015 102 ±0,008 102 0,55 102 ±0 06102 0,6 ±0,1

бмес после печения (СоСг) 0,4 ±0,02 0,385 ±0,02 1,138 102 ±0 06102 0,123 102 ±0,02 102 0,854 ±0,12 2,701 ±0 2 0,2 10 2 ±0,01 102 0,016 102 ±0,008 102 0,5 10 2 ±0,05 102 0,5 ±0,1

12мес после 0,32 ±0,02 0,375 ±0,02 1,11 102 ±0,0710 2 0,12102 ±0 01102 0,82 ±0,12 2,7 ±0,17 0,2102 ±0,01 102 0014 102 ±0,008 102 0,473 102 ±0,04 102 0,42 ±0,04

печения [СоСг)

Примечание: достоверность при р<0,05 Таблица 4. Результаты масс-спектрометрических исследований ротовой жидкости пациентов основной б группы после замены штамповано-паяных конструкций на цельнолитые из кобальтохромового сплава через 1, 6 и 12 месяцев

Ионы Металлов Ре мг/кг Мп мг/кг Со мг/кг N1 мг/кг Си мг/кг 2п мг/кг С6 мг/кг РЬ мг/кг В1 мг/кг Сг мг/кг

Группа

1мес после течения [СоСг) 1,732 ±0,02 0,563 ±0,02 1,852 102 ±0,03 102 2,323 102 ±0,03 102 2,641 ±0,13 4,753 ±0,1 1,011 Ю2 ±0,03 102 0,07102 ±0,01 Ю2 0,701 102 ±0,04 102 0,898 ±0,06

5мес после печения [СоСг) 1,412 ±0 02 0,489 ±0,02 1,745 102 ±0,04102 2,01 102 ±0,03 10"2 2,015 ±0,13 4,017 ±0,2 0,721 102 ±0,03 102 0,0678 102 ±0,01 102 0,672 102 ±0,04 10"2 0,754 ±0,05

12мес.после! 1,032 ±0 02 0,367 ±0 02 1,421 102 ±0,07 102 1,231 102 ±0,03 10 2 1,352 ±0,13 3,642 ±0,2 0,458 102 ±0,03 102 0,064102 ±0,01 102 0 642 102 ±0,05 102 0,611 ±0,03

печения [СоСг)

Примечание достоверность при р<0,05.

Рис. 3. Содержание железа (Бе, мг/кг) в ротовой жидкости пациентов контрольной и основной групп подгруппы б до лечения, через 1, 6 и 12 месяцев после ортопедического лечения

016 группа до лечения

016 группа через 1 месяц после лечения

□ 16 группа через 6 месяцев после лечения

□ 16 группа через 12 месяцев после лечения

□ Мб группа до лечения

а Мб группа через 1 месяц после лечения

О !!б группа через 6 месяцев после лечения

Н !1б группа через 12 месяцев после лечения

Кроме того, нами был проведен сравнительный анализ влияния содержания металлов на уровень воспалительных процессов в полости рта пациентов основной и контрольной групп, а также определен пороговый интервал концентраций анализируемых элементов, при котором происходит переход от средней формы пародонтита к тяжелой у пациентов основной группы.

У пациентов контрольной группы зависимость индекса ПМА от концентрации Бе, Со, N1, Си, Хп, Сг, РЬ, С с!, Ag в ротовой жидкости практически не наблюдается, и остаются в пределах нормы (от 0 до 20), т.е. состояние тканей полости рта удовлетворительное (Рис.4).

1,0 0,9 0,В 0,7

0,6

| 0,5 о.

0,4 0,3 0.2 0,1 0,0

-0.2 0.2 0,6 1,0 1,4 1.8 2,2 2,6 3,0

SR mg/kg

Рис.4. Контрольная группа. Зависимость значений индекса ПМА от содержания Cr в ротовой жидкости

Совсем другая картина у пациентов основной группы, которая свидетельствует о том, что при увеличении концентрации ионов металлов в ротовой жидкости, т.е. при наличии несъемных штамповано-паяных конструкций в полости рта у пациентов основной группы, происходит повышение значений индексов ПМА (0,30<ПМА<0,60 - средняя форма пародонтита и 0,60<ПМА - тяжелая форма пародонтита).

У пациентов основной группы также виден пороговый интервал концентраций анализируемых элементов (перегиб S-образной кривой), при котором происходит переход от средней формы пародонтита к тяжелой (Рис.5).

Проведенные нами исследования ультразвуковой допплерографии показали, что у пациентов подгрупп (а и б) контрольной группы средняя линейная и объемная скорости кровотока отличаются незначительно, за исключением области прикрепленной десны (Табл. 5).

гедтаэюп

ЭИ тд/кд

Рис.5. Основная группа. Зависимость значений индекса ПМА от содержания Сг в ротовой жидкости

У пациентов контрольной и основной групп после замены штамповано-паяных конструкций зубных протезов на цельнолитые из кобальтохромового сплава отмечается тенденция к увеличению показателей объемной и линейной скоростей кровотока. Так как ультразвуковая допплерография отражает состояние гемодинамики в тканях пародонта, то по полученным нами результатам видно, что состояние гемодинамики зависит от тяжести основного соматического заболевания. Результаты допплерографических исследований пациентов контрольной и основной групп значительно отличаются, что подтверждает имеющиеся литературные данные о нарушении микроциркуляции в тканях пародонта при сердечно-сосудистой патологии (гипертонической болезни II - III стадий).

Таблица 5.

Данные ультразвуковой допплерографин пациентов контрольной и основной

групп до, через 1,6,12 месяцев после ортопедического лечения

1а группа 16 группа Па группа Пб группа

Прикреп- Твер- Прикреп- Твер- Прикреп- Твер- Прикреп- Твер-

ленная дое ленная дое ленная дое ленная дое

десна небо десна небо десна небо десна небо

Ср линейная ск кровотока (V), см/сек 0,78 ± 0,72 ± 0,52 ± 0,72 ± 0,2523 ± 0,502 ± 0,1216 ± 0,502 ±

0,04 0,04 0,04 0,04 0,036 0,027 0,036 0,027

Ср объемная ск кровотока (()), мл/мин 0346 ± 0,312 ± 0,189 ± 0^12 ± 0,0893 0,256 ± 0,0547 ± 0,206

до лечения 0,03 0,03 0,02 0,03 0,018 0,005 0,018 0,005

Ср линейная ск. кровотока (V), см/сек 0,59 ± 0,72 ± 0347 ± 0,583 ± 0,2434 ± 0^22 ±

1 мес. 0,04 0,04 0,03 0,03 0,036 0,027

Ср объемная ск кровотока (0), мл/мин 0,229 ± 0312 ± 0,1123 ± 0,273 ± 0,0932 ± 0,262 ±

1 м?с, 0,02 0,03 0,02 0,005 0,018 0,005

Ср линейная ск кровотока (V), см/сек 0,62 ± 0,72 ± 0,481 ± 0,601 ± 0,4413 ± 0,582 ±

б мес 0,04 0,04 0,03 0,03 0,04 0,03

Ср объемная ск кровотока (<3), мл/мин 0,283 ± 0312 ± 0,1334 ± 0,291 ± 0,102 ± 0,286 ±

6 мес 0,02 0,03 0,01 0,03 0,02 0,003

Ср линейная ск кровотока (V), см/сек 12 мес — — 0,65 ± 0,04 0,72 ± 0,04 0,577 ± 0,03 0,657 ± 0,03 0,503 ± 0,04 0,603 ± 0,03

Ср объемная ск кровотока (0), мл/мин. 0,308 ± 0312 ± 0,1652 ± 0303 ± 0,154 ± 0,296 ±

12 мес 0,03 0,03 0,01 0,03 0,02 0,003

Примечание V достоверно при р < 0,05, <3 достоверно при р < 0,005

Периотестометрические исследования показали, что у пациентов контрольной группы (подгрупп а и б) без соматической патологии при

здоровом пародонте результаты исследований были в пределах от - 5 до + 5 единиц, что соответствует норме. У пациентов основной группы (подгрупп а и б) при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологий (гипертонической болезни II - 1П стадий) данные периотестометрии колебались в пределах от 0 до + 30 единиц и выше, что соответствует пародонтиту легкой (+ 10 - + 20 единиц), средней (+ 20 - +30 единиц) и тяжелой (более + 30 единиц) степеням.

Резюмируя данные клинических, лабораторных, рентгенологических, масс-спектрометрических, допплерографических, периотестометрических исследований пациентов контрольной и основной групп, можно констатировать, что полученные нормированные показатели пригодны и информативны для оценки результатов коррекции дефектов зубных рядов у пациентов с гипертонической болезнью II - III стадий.

ВЫВОДЫ

1. У больных гипертонической болезнью частота поражений пародонта выше, чем у соматически здоровых при наличии несъемных металлических зубных протезов.

2. При идентичной клинической ситуации в полости рта активность коррозионных процессов мостовидных протезов из металлических сплавов у больных гипертонической болезнью более выражена, чем у пациентов без сопутствующей соматической патологии, что подтверждает повышенное содержание элементов металлов в смешанной слюне

3. У больных гипертонической болезнью, пользующихся штамповано-паяными конструкциями зубных протезов, наблюдается повышенное содержание ионов металлов в ротовой жидкости и значительные нарушения микроциркуляции тканей пародонта

4 Наиболее благоприятным материалом для клинического применения из исследованных нами неблагородных сплавов, с точки зрения профилактики постпротезных воспалительных процессов пациентам с гипертонической болезнью являются цельнолитые конструкции из кобальтохромового сплава

Практические рекомендации

1. При оценке качества металлических сплавов для зубных протезов в ортопедической стоматологии рекомендуется применять метод масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой

2. При ортопедическом лечении больных гипертонической болезнью II — III стадий для профилактики местных осложнений рекомендовано изготавливать зубные протезы из сплавов металлов, в которые не входят Fe, Ni, Cd

3. Пациентам больным и предрасположенным гипертонической болезни при изготовлении зубных протезов из неблагородных сплавов рекомендуется использовать кобальтохромовый сплав.

4. Изготовление штамповано-паяных конструкций зубных протезов с кадмиевым припоем противопоказано пациентам с гипертонической болезнью II - III стадий

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 ТИ Ибрагимов, ПГ Филиппов, Л Б. Кудина, Т.В Тушина, ЕП. Иванова Влияние ионов металлических сплавов зубных протезов на ткани полости рта у больных с гипертонической болезнью //Стоматология 2005' Материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием. М, 2005. - С 119-120

2. Т.И. Ибрагимов, Е П. Иванова, Т В. Тушина, С А Манкетова Количественные и качественные показатели ротовой жидкости при использовании метода масс-спектрометрического анализа

//Образование, наука и практика в стоматологии- Сборник трудов Ш Всероссийской научно-практической конференции по объединенной тематике «Пародонтология». М., 2006 - С 69 - 70.

3 Т.И. Ибрагимов, Т В. Тушина, Е П. Иванова, Л.Б. Кудина Состояние тканей полости рта у пациентов с гальванизмом на фоне гипертонической болезни II стадии //Образование, наука и практика в стоматологии- Сборник трудов Ш Всероссийской научно-практической конференции по объединенной тематике «Пародонтология» М., 2006 - С 70 - 72.

4. Т.И. Ибрагимов, Е.П. Иванова, Т.В. Тушина, Н.Е. Кузьмина Анализ содержания ионов металлов в ротовой жидкости методом масс-спектроскопии с индуктивно-связанной плазмой //Стоматология для всех. - 2007. - №3. - С. 8-12.

Заказ № 546. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 \vww.postator ги

Многочисленными исследованиями установлено, что при гипертонической болезни происходят существенные функциональные и морфологические изменения в тканях полости рта (Г.М. Барер, 1996; А.И. Воложин, 2000; Т.Д. Гасиева, 2000; Т.И. Ибрагимов, 2001г. и др.). Наблюдаются изменения микроциркуляции в тканях пародонта и протезного ложа, гипоксия, склонность слизистой оболочки к кровоизлияниям, ее повышенная чувствительность к механическим воздействиям, нарушение податливости (Т.Д. Гасиева, 2000). Снижаются функциональные возможности пародонта зубов, и обычная жевательная нагрузка становится для них травматическим фактором, что приводит к ускорению резорбции костной ткани. При стоматологическом ортопедическом лечении таких пациентов необходимо учитывать тяжесть заболевания и происходящие изменения, как в организме, так и в полости рта и грамотно подходить, к выбору материала для зубных протезов.

В ортопедической стоматологии на сегодняшний день существует большое количество различных металлических сплавов для изготовления зубных протезов. Имеющиеся исследования*, процессов взаимодействия металлических зубных протезов на организм человека свидетельствуют, что ионы металлов, выделяющиеся в ротовую жидкость, в силу значительной проницаемости слизистой оболочки полости рта резорбируются ею. У пациентов с заболеваниями, вызванными нарушением центральной гемодинамики, проницаемость тканей слизистой полости рта гораздо выше, чем у пациентов без соматической патологии. Следовательно, при выделении токсических ионов тяжелых металлов из протезов, их накопление и вредное воздействие происходит значительно быстрее у таких больных. Известно также; что металлические включения в полости рта способны воздействовать на активность ферментов смешанной слюны, на ее качественный и количественный состав, могут провоцировать различные аллергические реакции (Т.Д. Овруцкий, 1979; С. Рузуддинов, 1974; P. Lind, 1984); влиять на показатели местного иммунитета (Т.П. Калиниченко, А.И. Воложин, 1991).

По данным Л.И. Фрейдин, А.Ш. Гройсман (1990), ионы металлических сплавов влияют на изменение электропроводности ротовой жидкости, что, в свою очередь, способствует закислению слюны и развитию гальванизма.

Имеются работы по изучению влияния ионов и микроэлементов материалов зубных протезов на мягкие и твердые ткани зубочелюстной системы. Но исследований, учитывающих сердечно-сосудистые заболевания, немного, поэтому некоторые вопросы, касающиеся клинической картины такой группы больных, недостаточно освещены. Этим обуславливается актуальность исследований по данной проблеме, когда на современном уровне развития медицинской науки появилась возможность осуществить комплексный подход к установлению взаимоотношений между патологией внутренних органов, составом и свойствами ротовой жидкости, состоянием: пародонта и конструкционными материалами для зубных протезов.

В литературе мы не нашли достаточных сведений о влиянии элементов различных сплавов металлов для зубных протезов на состояние тканей полости рта у больных гипертонической болезнью, а имеющиеся данные фрагментарны и нередко противоречивы. В связи с этим, мы считаем, что изучение патологии зубочелюстной системы на фоне гипертонической болезни в зависимости от распространенности и тяжести основного заболевания является актуальной проблемой.

Цель исследования

Оптимизация ортопедического лечения несъемными конструкциями зубных протезов из различных сплавов металлов у больных гипертонической болезнью II — III стадий.

Для достижения поставленной цели были сформулированы и решены следующие задачи.

1. Определить особенности стоматологического статуса у больных гипертонической болезнью.

2. Определить активность коррозионных процессов металлических зубных протезов* в полости рта у пациентов с несъемными ортопедическими конструкциями.

3. Оценить влияние коррозионного процесса на течение воспалительных заболеваний в полости рта у больных гипертонической болезнью.

4. Выбрать рациональную тактику ортопедического лечения? -зубочелюстной системы у больных гипертонической болезнью.

Научная новизна исследования

- В работе изучено влияние несъемных металлических конструкционных материалов зубных протезов на состояние полости рта у больных с сердечнососудистой патологией (гипертонической болезнью II - III стадий).

- Определены показатели содержания и концентрации ионов ■ металлов в смешанной слюне методом масс - спектрометрии с индуктивно связанной плазмой у больных гипертонической болезнью II - III стадий, имеющих в полости рта несъемные ортопедические конструкции.

- Выявлена зависимость изменений количественных и качественных показателей ротовой жидкости- у здоровых пациентов и пациентов с сердечно-сосудистой патологией (гипертонической болезнью II - III:стадий), как с несъемными металлическими конструкциями зубных протезов в полости рта, так и без металлических включений.

- Совокупность полученных данных является базой для проведения дальнейших исследований о действии металлов, используемых в ортопедической стоматологии для изготовления зубных протезов и их влиянии на организм человека.

Практическая значимость

1. Предложено использовать метод масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой (ICP-MS), позволяющий с высокой точностью и экспрессивностью определять концентрацию ионов металлов в ротовой жидкости пациентов.

2. Разработаны принципы организации лечебной ортопедической помощи больным гипертонической болезнью II - III стадий при наличии в полости рта металлических конструкций и обратившихся в клинику с целью протезирования, (консультации с поэтапным лечением на базе поликлиник,, проведение диагностических тестов на базе МГМСУ).

3. Показана высокая диагностическая информативность качественного и> количественного изучения ионов металлов в ротовой жидкости с помощью масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой. Выявлены диагностические маркеры тяжести патологического процесса в тканях пародонта у больных гипертонической болезнью.

Внедрение в практику полученных результатов исследования

Методика определения особенностей стоматологического статуса пациентов с гипертонической болезнью II - III стадий, исследование ротовой жидкости методом масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой внедрены в диагностический комплекс кафедры ортопедической стоматологии ФПКС МГМСУ, а также в программу практических занятий и лекционного курса слушателей и ординаторов кафедры.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на XXIX Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ 15 марта 2007 года. Доклад получил II призовое место. Апробация диссертации проведена 8 июня 2007г. на совместном заседании кафедры ортопедической стоматологии и кафедры стоматологии общей практики ФПКС МГМСУ, ортопедического отделения Челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Т.И. Ибрагимов, П.Г. Филлипов, Л.Б. Кудина, Т.В. Тушина, Е.П. Иванова Влияние ионов металлических сплавов зубных протезов на ткани полости рта у больных с гипертонической болезнью //Стоматология 2005: Материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием. М., 2005. - С. 119-120.

2. Т.И. Ибрагимов, Е.П. Иванова, Т.В. Тушина, С.А. Манкетова Количественные и качественные показатели ротовой жидкости при использовании метода масс-спектрометрического анализа //Образование, наука и практика в стоматологии: Сборник трудов III Всероссийской научно-практической конференции по объединенной тематике «Пародонтология». М., 2006. - С. 69 - 70.

3. Т.И. Ибрагимов, Т.В. Тушина, Е.П. Иванова, Л.Б. Кудина Состояние тканей полости рта у пациентов с гальванизмом на фоне гипертонической-болезни П стадии //Образование, наука и практика в стоматологии: Сборник трудов III Всероссийской научно-практической конференции по объединенной тематике «Пародонтология». М., 2006.- С 70 - 72.

4. Т.И: Ибрагимов; Е.П. Иванова, Т.В. Тушина, Н.Е. Кузьмина-Анализ содержания ионов металлов Bs ротовой жидкости методом масс-спектроскопии с индуктивно-связанной плазмой //Стоматология для всех. - 2007. - №3. — С. 8-12.

5. Т.И: Ибрагимов, Р.Н. Якубов, М.Г. Будайчиев, Т.В. Тушина Состояние тканей полости рта и ротовой жидкости у пациентов, пользующихся мостовидными протезами большой протяженности //Форум стоматологии. - 2007. - №4. - С. 17-21.

6. Т.И. Ибрагимов, Е.П; Иванова, Т.В. Тушина, Э.В. Плоткина, С.А. Манкетова, Ю.А. Петрович,Использование масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой (ICP-MS) для изучения содержания ионов металлов в ротовой, жидкости //Российский стоматологический журнал. - 2007. - №6. - С. 34-36.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Содержание микроэлементов в ротовой жидкости пациентов- с гипертонической болезнью зависит не только от сплавов металлов, примененных для изготовления зубных протезов, но и от тяжести основного заболевания.

2. Различные сплавы металлов, применяемые для изготовления зубных протезов, не одинаково влияют на ткани полости рта у пациентов без соматической патологии и у больных гипертонической болезнью.

3. Применение метода масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой для определения содержания» и концентрации ионов металлов в смешанной слюне у больных гипертонической болезнью позволяет выбрать наиболее рациональный сплав металлов для зубных протезов, что приводит к значительному сокращению осложнений после протезирования.

Личное участие автора в разработке проблемы

Автором лично были проведены исследования 108 пациентов, из которых 68 человек - пациенты с гипертонической болезнью. В ходе сбора материала для диссертационной работы Тушиной Т.В. был освоен метод масс-спектрометрического анализа с индуктивно связанной плазмой, изучено влияние ионов металлических сплавов, используемых в ортопедической стоматологии, на ткани полости рта у больных гипертонической болезнью.

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ФПКС МГМСУ (заведующий — доктор медицинских наук, профессор Т.И.Ибрагимов) и кафедры инфекционных болезней МГМСУ (заведующий -Академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук). Масс - спектрометрические исследования, определение качественных и количественных показателей ротовой жидкости проведены на базе института ГосНИИОХТ (при; содействии ведущего научного сотрудника, к.х.н., Н.Е. Кузьминой). Допплерографические ультразвуковые исследования тканей полости рта и периотестометрия проводились на базе кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ (заведующий - доктор медицинских наук, профессор И.Ю. Лебеденко).

На основании проведенных нами исследований мы можем сделать следующие ВЫВОДЫ:

1. У больных гипертонической болезнью частота поражений пародонта выше, чем у соматически здоровых при наличии несъемных металлических зубных протезов.

2. При идентичной клинической ситуации в полости рта активность коррозионных процессов мостовидных протезов из металлических сплавов у больных гипертонической болезнью более выражена, чем у пациентов без сопутствующей соматической патологии, что подтверждает повышенное содержание элементов металлов в смешанной слюне.

3. У больных гипертонической болезнью, пользующихся штамповано-паяными конструкциями зубных протезов, наблюдается повышенное содержание ионов металлов в ротовой жидкости и значительные нарушения микроциркуляции тканей пародонта.

4. Наиболее благоприятным материалом для клинического применения из исследованных нами неблагородных сплавов, с точки зрения профилактики постпротезных воспалительных процессов у пациентов с гипертонической болезнью, является кобальтохромовый сплав.

Практические рекомендации

1. При оценке качества металлических сплавов для зубных протезов в ортопедической стоматологии рекомендуется применять метод масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой.

2. При ортопедическом лечении больных гипертонической болезнью II - III стадий для профилактики местных осложнений рекомендовано изготавливать зубные протезы из сплавов металлов, в которые не входят Fe,Ni, Cd.

3. Больным гипертонической болезнью, а также пациентам, предрасположенным к данному заболеванию, при изготовлении зубных протезов из неблагородных сплавов рекомендуется использовать кобальтохромовый сплав.

4. Изготовление штамповано-паяных конструкций зубных протезов с кадмиевым припоем противопоказано пациентам с гипертонической болезнью II - III стадий.