Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Метаболические детерминанты магнитолазерной терапии у больных гипертонической болезнью

На правах рукописи

Костин Николай Александрович

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ МАГНИТОЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич доктор медицинских наук доцент Обрезан Андрей Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дорничев Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук профессор Бобров Лев Леонидович

Ведущая организация: Государственный Институт усовершенствования врачей МОРФ.

Защита диссертации состоится « 2004 г. в часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.089.0S при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Автореферат разослан >> ОИУ^ъсс? 2004 года. Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Гипертоническая болезнь является одной из наиболее часто встречающихся форм сердечно-сосудистой патологии. Актуальность диагностических и терапевтических проблем, связанных с гипертонической болезнью, определяется высокой распространенностью заболевания, которым страдает около четверти взрослого населения Земли (Guidelines Committee ..., 2003), его негативным влиянием на состояние здоровья, работоспособность и долголетие человека (Шулутко Б.И., Перов ЮЛ., 1993).

Вопрос об эффективности и значимости гипотензивной терапии, ее влиянии на функциональные свойства различных органов и систем больных с гипертонической болезнью является одним из важнейших в современной кардиологии (Кушаковский м.С, 2000). При умеренной и тяжелой артериальной ги-пертензии польза устойчивой и надежной коррекции артериального давления антигипертензивными препаратами обычно превышает связанные с их приемом негативные клинические феномены, ассоциированные с побочным действием лекарств и их стоимостью (Гогин Е.Е., 2000; Шулутко Б.И., 2001). У больных гипертонической болезнью начальных стадий соотношение «эффективность/побочные эффекты» обычно складывается не в пользу фармакотерапии (Кабалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001; The Merck Manual..., 1999).

Причины диссоциации лечебных эффектов гипотензивных препаратов обусловлены не только уровнем АД, но и многочисленными ассоциированными с гипертонической болезнью клиническими состояниями, такими как ишемия миокарда, нарушения метаболизма, поражения органов-«мишеней». Сегодня внимание клиницистов приковано к метаболической «оси» заболевания, которая является ведущей в прогнозе и диктует тактику ведения пациентов с гипертонической болезнью (Heart Protection Study..., 2003). В соответствии с современными рекомендациями по лечению пациентов с артериальной гипертензией (ВОЗ/МОАГ, 2001; JNC-7,2002) начало и характер медицинского вмешательства определяются наличием у больных гипертонической болезнью различных видов, степеней и сочетаний нарушений обмена веществ - метаболических детерминант. Последние способны определять эффективность гипотензивной терапии в зависимости от наличия и степени нарушений обмена веществ.

Диверсификация применения физических методов при различной патологии - современная тенденция в профилактике, лечении и медицинской реабилитации пациентов кардиологического профиля (Чазов Е.И., 1985). Исходя из этого при выборе оптимальных физических методов лечения особое значение приобретает необходимость учета сложног гических и

патобиохимических изменений в организме больного гипертонической болезнью (Braunwald E., 2001).

В последние годы в схемах лечения больных кардиологического профиля большее практическое значение приобретает магнитолазерная терапия (МЛТ). Экспериментальные и клинические данные о высокой эффективности МЛТ в лечении гипоксических состояний и их последствий (Козлов В.И. и соавт., 1993) служат основанием для многочисленных попыток ее использования в кардиологии. В основе биологического действия МЛТ лежат ее антиоксидант-ные свойства (Владимиров Ю.А., Арчаков A.M.* 1994), активизация транспортных и метаболических процессов и усиление микроциркуляции (Золотарева Т.А. с соавт., 2001). Магнитолазерная терапия обладает не только гипотензивным, но и метаболическим, гиполипидемическим, антиоксидантным и противовоспалительным лечебными эффектами (Буйлин В.А., 2000; Пономаренко Г.Н., 2002, 2003), что служит патогенетическим обоснованием его возможного использования для коррекции метаболических нарушений у больных гипертонической болезнью. Выраженная патогенетическая направленность лечебного действия МЛТ на различные звенья регуляции не только АД, но и обмена веществ, определяющих клиническую картину у пациентов с гипертонической болезнью, обусловили необходимость определения ее эффективности в зависимости от нарушений отдельных звеньев метаболизма и их сочетаний.

Научная оценка роли метаболических нарушений в формировании лечебных эффектов физических методов лечения является составной частью ряда научных направлений современной физиотерапии и кардиологии, определенных «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на 2001-2005 годы и на период до 2010 года» (1996). Она создает научную основу персонализированной физиотерапии как раздела персонализированной медицины, определяющей возможность назначения определенных лечебных факторов конкретному больному (Jain К., 2002).

Цель работы. Определить метаболические детерминанты клинической эффективности магнитолазерной терапии у пациентов с гипертонической болезнью I стадии.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние магнитолазерной терапии на клинические проявления у больных гипертонической болезнью I стадии с метаболическими нарушениями различной выраженности.

2. Исследовать динамику показателей артериального давления под влиянием магнитолазерной терапии у больных гипертонической болезнью I стадии с дисметаболкческимв-нэменениями различной степени.

3. Изучить роль магнитолазерной терапии в динамике показателей метаболизма у больных гипертонической болезнью I стадии с различными нарушениями обмена веществ.

4. Провести сравнительный анализ эффективности магнитолазерной терапии у больных гипертонической болезнью I стадии с нарушениями обмена веществ различной степени.

5. Выявить метаболические детерминанты эффективности магнитолазерной терапии у больных гипертонической болезнью I стадии и определить их удельный вес.

6. Определить решающее правило прогноза гипотензивного эффекта МЛТ у больных гипертонической болезнью I стадии с различными нарушениями метаболизма.

Научная новизна. В работе научно обоснован механизм лечебного действия низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения у больных гипертонической болезнью начальных стадий. Установлен регресс клинических проявлений заболевания, устойчивое снижение артериального давления у больных гипертонической болезнью I стадии с различными нарушениями обмена липидов и углеводов под действием МЛТ. Выявлены метаболические детерминанты эффективности магнитолазерной терапии больных гипертонической болезнью - изменения липидного и углеводного обмена. Установлена максимальная эффективность МЛТ у больных гипертонической болезнью без метаболических нарушений. Показано, что с ростом степени и сочетания различных нарушений метаболизма снижается эффективность МЛТ у больных гипертонической болезнью. Показано, что основными факторами, ограничивающим эффективность МЛТ, являются гипертриглицеридемия, гипергликемия и гиперхоле-стеринемия.

Практическая,значимость. В работе научно обоснованы метаболические детерминанты эффективности магнитолазерной терапии больных гипертонической болезнью I стадии. Определена различная эффективность МЛТ в лечении больных гипертонической болезнью с различными нарушениями обмена жиров и углеводов. Определены показания и противопоказания для назначения МЛТ, уточнены принципы отбора больных для их назначения, разработан алгоритм прогноза лечения больных гипертонической болезнью I степени с различной степенью нарушений метаболизма. Доказана преимущественна эффективность МЛТ у больных гипертонической болезнью 1 стадии без нарушений обмена веществ и с минимальными нарушениями обмена липидов. Показана необходимость коррекции гипотензивной терапии при наличии многокомпонентных нарушений обмена липидов и гипергликемии. Выделены группы

больных гипертонической болезнью с различной эффективностью МЛТ по степени, характеру и выраженности нарушений обмена веществ. Предложены принципы анализа нарушений метаболизма у больных гипертонической болезнью при оценке прогноза эффективности МЛТ.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований, организовано проведение процедур МЛТ, разработана формализованная история болезни, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов. Основные положения, выносимые на защиту

1. Магнитолазерная терапия является эффективным методом коррекции субъективных проявлений и повышенного уровня АД у больных гипертонической болезнью I стадии с отсутствием дисметаболических изменений и с единичными нарушениями обмена липидов.

2. Основными метаболическими детерминантами эффективности магнито-лазерной терапии у больных гипертонической болезнью 1 стадии являются гипертриглицеридемия и гипергликемия, ассоциированные с множественными метаболическими нарушениями.

3. Эффективность магнитолазерной терапии больных гипертонической болезнью зависит от степени, характера и сочетания различных нарушений метаболизма.

Реализация и внедрение результатов исследования. По результатам исследования апробированы и внедрены в лечебную практику принципы отбора больных гипертонической болезнью I стадии для магнитолазерной терапии, основанные на наличии, степени и характере метаболических нарушений. Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) и общей терапии № 1 Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, кафедре физиотерапии и курортологии (с курсом реабилитации и медицинской косметологии) Санкт-Петербургской Государственной Медицинской академии им. И.И Мечникова, центральном военном клиническом санатории «Архангельское», центральном военном санатории «Сочи», санатории «Белые Ночи».

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы исследования доложены и обсуждены на V и VI Международных конференциях «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2002, 2003); IX Международной научно-практической конференции по квантовой медицине (Москва, 2002); VI Всероссийской научно-практической конференции «Акту-

альные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003); II Национальном конгрессе физиотерапевтов и курортологов Украины «Курортные природные ресурсы и физические факторы в медицинской реабилитации» (Славянск, 2002); II Съезде Всеукраин-ской Ассоциации физиотерапевтов и курортологов (Одесса, 2003); научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-запада» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции военно-научного, общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 105 страницах и состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 214 источников, иллюстрирована 23 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 109 больных гипертонической болезнью, прошедших стационарное лечение в клинике общей терапии №1 и ФТО кафедры курортологии и физиотерапии ВМедА. У всех обследованных пациентов диагностирована ГБ I стадии. Продолжительность заболевания у больных гипертонической болезнью до стационарного лечения составляла от 6 мес до 20 лет (в среднем 6,1 ±5,1 лет). Сопутствующие заболевания имели место у 78 (71%) пациентов: у 16 (13%) пациентов диагностирована ИБС со стенокардией начальных функциональных классов, у 14 (11%) - заболевания желудочно-кишечного тракта, у 11 (9%) больных - хронические неспецифические заболевания легких, у 10 (8%) - сахарный диабет II типа; 8 (6%) больных отмечали в анамнезе заболевания опорно-двигательного аппарата.

Формирование групп проведено на основании наличия, характера и степени выраженности ведущих при гипертонической болезни метаболических нарушений: I группа - пациенты с отсутствием каких-либо метаболических нарушений (дислипидемии или гипергликемии) (п = 20 пациентов); II группа -пациенты с единичными незначительными изменениями обмена липидов без гипергликемии (1-2 измененных показателей липидного обмена: холестерин от 5,5 до 5,9 ммоль\л и\или триглицериды > 1,7 ммоль\л и\или липопротеиды низкой плотности от 3,0 до 3,9 ммоль\л) (п = 45 пациентов); ГО группа - больные с многокомпонентными умеренными изменениями обмена липидов без гипергликемии (3-4 измененных компонента обмена липидов: холестерин от 6,0 до 6,9 ммоль\л и\или

триплицериды от 1,7 до 2,2 ммоль\л и\нли липопротеиды низкой плотности от 3,0 до 3,9 ммоль\л) (п = 34 пациента), IV группа - пациенты с множественными выраженными изменениями обмена липидов и гипергликемией (холестерин более 7,0 ммоль\л и\или триглицериды более 2,2 ммоль\л и\или липопротеиды низкой плотности более 4,0 ммоль\л и глюкоза более 6,1 ммоль\л) (п = 10 пациентов). Приведенные принципы формирования групп позволили оценить влияние наличия, степени выраженности и характера (наличие или отсутствие гипергликемии) нарушений метаболизма на эффективность МЛТ у больных гипертонической болезнью.

Оценку клинического статуса пациентов проводили на основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования.

Инструментальные методы исследования включали суточное монитори-рование АД, велоэргометрию с использованием системы компьютерной обработки данных по протоколу ступенчатой, непрерывно-возрастающей нагрузки с увеличением мощности на 10 Вт каждую минуту. При суточном мониториро-вании АД рассчитывали: среднее систолическое АД, среднее диастолическое АД и среднее гемодинамическое АД за сутки, день и ночь. При велоэргометрии определяли толерантность к физической нагрузке, коронарный резерв, регистрировали реакцию АД на нагрузку и рассчитывали двойное произведение.

Лабораторные методы исследования включали определение концентраций холестерина, триглицерндов, липопротеидов высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), показателей коагуляции (протромбин, фибриноген), белкового обмена (общий белок, альбумины, глобулины, креатинин, мочевина), электролитов (калий, натрий, кальций), пуринового Обмена (мочевая кислота). Указанные лабораторные показатели определяли на автоматическом анализаторе «Spectrum» по стандартной методике анализа на автоматизированных лабораторных комплексах.

Всем больным проводили курс из 10 процедур магнитолазерной терапии (МЛТ). МЛТ осуществляли при помощи аппарата «РИКТА-04», генерирующего инфракрасное излучение'с длиной волны 890 нм в постоянном магнитном поле индукцией 60 мТл. Облучали последовательно паравертебральные зоны на уровне Civ-Cvi (по 1 мин, частота 5 Гц), проекцию сосудодвигательного центра головного мозга - область затылочной ямки (1 мин, частота 1000 Гц), сосудов синокаротидной зоны (50 Гц по 1 мин), область проекции верхушечного толчка сердца (5 Гц, 5 мин) и области проекции почек (1000 Гц, по 5 мин). Мощность импульсов инфракрасного излучения продолжительностью 100 не составляла 8 Вт, суммарная доза поглощенной энергии за процедуру - 0,56 Дж.

Статистическую обработку результатов исследования проводили в соответствии с рекомендациями по статистической обработке данных медико-биологических исследований (Лакин Г.Ф., 1990, Юнкеров В.И., 2000). Достоверность различия средних значений показателей определяли с помощью ^критерия по Стьюденту для связанных и несвязанных выборок. Эффективность применения МЛТ оценивали по интегральному показателю, суммирующему средние степени изменения значений показателей (субъективного статуса, инструментальных данных) до и после терапии, выраженные в процентах.

Определение наиболее значимых метаболических показателей, участвующих в формировании моделей и достоверно характеризующих совокупность изучаемых признаков осуществляли с помощью факторного анализа в каждой из групп больных. Выделение основных метаболических детерминант эффективности МЛТ проводили с помощью канонического корреляционного анализа. Для определения весовых коэффициентов метаболических детерминант и прогноза эффективности МЛТ у больных гипертонической болезнью выполняли множественный регрессионный анализ, в который были включены наиболее значимые показатели обмена веществ, выделенные факторным и каноническим корреляционным видами статистического анализа.

Результаты исследования и их обсуждение. Для оценки эффективности МЛТ у больных гипертонической болезнью без нарушений метаболизма исследовали динамику клинических жалоб, лабораторных и инструментальных показателей. После окончания курса МЛТ (через 10 процедур) у больных I группы отмечена значимая положительная динамика клинического статуса: значимо уменьшилась частота ощущения перебоев в работе сердца, снизилась интенсивность, длительность и частота возникновения головной боли, головокружений, а также отмечено практически полное исчезновение гипертонических кризов. Выраженность субъективных проявлений гипертонической болезни снизилась с 0,88±0,19 до 0,29±0,09 баллов (р<0,01). Степень изменения субъективных проявлений у больных гипертонической болезнью без метаболических изменений составила от 50% до 95% (в среднем 79%), а доля достоверно корректируемых проявлений АГ достигала 64,3%. Таким образом, МЛТ значимо изменяла субъективные признаки заболевания у больных гипертонической болезнью 1 стадии без нарушений метаболизма липидов и углеводов.

При анализе показателей АД у больных 1 группы стандартным методом по Короткову отмечены значимые положительные изменения как систолического (с 146,1 ±3,4 до 128,2± 1,3 мм рт.ст.), так и диастолического (с 95,3±3 до 80,26± 1,3 мм рт.ст.) АД (р<0,05). При суточном мониторировании АД у больных I группы наблюдали значимое снижение среднего систолического АД за

сутки и за день (р<0,05). Средняя степень изменения значений показателей АД, составила 8,6±1,3%. Из изученных показателей АД 62% изменялись достоверно. Таким образом, МЛТ положительно влияет на многие показатели АД, регистрируемые как традиционным аускультативным методом, так и при суточном мониторировании.

Результаты ВЭМ у пациентов I группы свидетельствовали о значимом снижении АД (со 196,0+5,1 до 178,6+3,6 мм рт.ст.) и двойного произведения на высоте нагрузки. Средняя степень изменения значений показателей ВЭМ составила 7,7+2,5%. МЛТ оказывала положительный эффект на уровень АД при нагрузке по 33% изучаемых показателей.

Динамики показателей липидного и углеводного обмена под действием МЛТ у больных гипертонической болезнью в I группе не выявлено, равно как и отклонений от нормы показателей коагуляционного гемостаза (протромбиново-го индекса, фибриногена), белкового (мочевины) и пуринового обмена (мочевой кислоты), острофазовых показателей (СРБ, сиаловых кислот).

Эффективность МЛТ, рассчитанная как интегральное значение средних степеней изменения значений субъективных показателей, данных ВЭМ и измерений АД у больных гипертонической болезнью I группы составила 95,4%. Обнаружена отчетливая динамика клинического статуса и отдельных гемоди-намических показателей у больных гипертонической болезнью с отсутствием метаболических изменений.

Эффективность МЛТ у больных гипертонической болезнью с единичными изменениями обмена липидов (II группа) была сопоставима с таковой у больных без метаболических нарушений. У больных II группы значимо уменьшалась частота возникновения головной боли, снижалась ее интенсивность и длительность. Уменьшались также боли в области сердца, практически не наблюдали гипертонические кризы. Средняя выраженность субъективных признаков заболевания у больных гипертонической болезнью с единичными нарушениями метаболизма липидов снизилась с 0,82+0,19 до 0,25*0,08 баллов (р<0,01). Отмечена достоверная динамика 57% жалоб.

У больных II группы отмечали значимую положительную динамику систолического (со 145,0+3,7 до 130,8+1,2 мм рт.ст.), так и диастолического (с 93Д±2,4 до 81,7+1,6 мм рт.ст.) АД. При суточном мониторировании выявлено достоверное снижение среднего систолического АД за сутки (со 143,4+3,4 до 133,8+2,7 мм рт.ст., р<0,01) и за день (со 147,9+3,7 до 138,7+1,8 мм рт.ст., р<0,01). Средняя динамика показателей АД у больных с единичными нарушениями липидного обмена составила 5,8+1,4%- МЛТ оказывала выраженный гипотензивный эффект по 50% изучаемых показателей АД. Результаты ВЭМ сви-

детельствуют о значимом снижении величины систолического давления на пике нагрузки (с 202,69*3,9 до 184,5±3,9 мм рт.ст, р<0,05). Под действием МЛТ у больных II группы наблюдали значимое снижение уровня общего холестерина и ЛПВП. Другие лабораторные показатели до и после МЛТ не отклонялись от нормальных значений.

Эффективность. МЛТ у больных II группы составила 89%. На основании изложенных фактов можно заключить, что нами выявлены положительные изменения субъективного клинического статуса, некоторых гемодинамических и лабораторных показателей у больных гипертонической болезнью с единичными изменениями липидного обмена.

У пациентов с множественными метаболическими изменениями липидов (Ш группа) под действием МЛТ зарегистрировано значимое улучшение клинического статуса пациентов по многим показателям (в среднем субъективные проявления снизились с 0,83±0,15 до о,27±О,11, р<0,01).

Снижение АД у больных Ш группы составило для систолического даления с 146,0±2,3 до 130,1±0,8 и для диастолического - с 94,7±2,1 до 80,2±0,9 мм рт.ст., (р<0,05). Средняя степень изменения значений показателей АД при стандартном измерении и при суточном мониторировании составила 7%. Отмечено достоверное снижение 50% от числа изученных показателей АД. При ВЭМ выявлена значимая положительная динамика 33% от числа исследуемых показателей. Результаты ВЭМ свидетельствуют о достоверном снижении реакции давления на нагрузку (со 198,1 ±3,5 до 180,2±2,8 мм рт.ст., р<0,05) и двойного произведения нагрузки (р<0,01). Под действием МЛТ у больных гипертонической болезнью Ш группы достоверно снижался уровень глюкозы (с 5,17±0,09 до 4,79±0,11 ммоль*л-1 р<0,05). Эффективность МЛТ у больных Ш группы составила 79%.

В отличие от показателей эффективности МЛТ у больных с единичными метаболическими изменениями у пациентов с множественными нарушениями обмена липидов и углеводов (IV группа) отмечена лишь тенденция к уменьшению субъективных проявлений заболевания. МЛТ у больных с множественными метаболическими изменениями оказывала несущественный гипотензивный эффект (средняя степень изменения значений показателей АД - 4,5%; доля достоверно корректируемых показателей - 25%). Число и выраженность снижения корригируемых показателей АД у больных с множественными метаболическими изменениями оказалась ниже, чем у пациентов с единичными нарушениями обмена веществ. Средняя степень изменения значений показателей ВЭМ составила 6,7%, однако все изменения были не достоверны. Под действием МЛТ из-

меиений изучаемых лабораторных показателей, характеризующих лнлидный, углеводный, электролитный и другие виды метаболизма не выявлено.

Таким образом, у больных гипертонической болезнью с множественными выраженными метаболическими изменениями выявлена незначительная положительная динамика отдельных показателей клинического статуса и умеренное снижение некоторых показателей АД. Эффективность МЛТ у больных IV группы составила 76%. В отличие от больных гипертонической болезнью с единичными метаболическими изменениями, у пациентов с многокомпонентными метаболическими нарушениями МЛТ не вызывала существенные улучшения субъективного и объективного статуса. Следовательно, рост числа метаболических нарушений ограничивает выраженность изменений различных показателей субъективного статуса и гемодинамики под влиянием МЛТ.

Сравнительный анализ эффективности МЛТ у пациентов с различными изменениями метаболизма показал, что с ростов числа и выраженности метаболических изменений снижается средняя степень изменения значений субъективных показателей (79,1+3,9%; 73,3+3,7%; 72,3+3,7%; 66+4,17% для I, II, III и IV групп соответственно, и доля достоверно корректируемых

субъективных проявлений. При сравнительном анализе динамики АД у больных с различной степенью нарушения обмена веществ отмечалась отчетливая тенденция к снижению средней степени изменений АД с ростом числа и выраженности метаболических изменений (8,6±1,3%; 5,8± 1,4%; 7,4± 1,3%; и 4,5±2,2% для I, И, III и IV групп соответственно, рип, ц-iv <0.05)., Таким образом, число, выраженность и характер нарушений липидного и углеводного метаболизма влияют на степень изменения значений АД под действием МЛТ. Динамика средней величины изменения значений показателей ВЭМ у больных с различной выраженностью метаболических нарушений была противоречива. Тем не менее отмечена тенденция к снижению корригирующих гемодинамику эффектов с ростом числа и выраженности дисметаболических нарушений. Однонаправленных изменений показателей углеводного, липидного и электролитного обменов не выявлено'. Доля достоверно корригируемых показателей метаболизма была низкой во всех группах больных.

Показатели сравнительной эффективности МЛТ у пациентов с гипертонической болезнью составили 95%, 90%, 80%, и 76% для I, II, III и IV групп соответственно, и достоверно отличались между собой (р<0,05). Лучшие результаты МЛТ отмечены у больных гипертонической болезнью без метаболических нарушений, а худшие - у больных с выраженной дислипидемией и гипергликемией. Полученные результаты показывают, что с ростом числа нарушенных компонентов ли-пидного обмена, степени дислипидемии, и при изменении характера дисметабо-

лических явлений (наличие или отсутствие гипергликемии) у больных гипертонической болезнью уменьшается средняя величина изменения субъективных и объективных показателей, характеризующая эффективность МЛТ.

Для выявления метаболических детерминант, наиболее существенно определяющих эффективность МЛТ, нами проведен сравнительный анализ факторной структуры признаков в каждой группе больных. Во всех случаях анализа в факторную модель включены одинаковые инструментальные показатели (среднесуточное систолическое АД, среднесуточное диастолическое АД, среднесуточное среднее гемодинамическое АД) и лабораторные признаки, характеризующие основные типы обмена веществ (электролитный: калий, натрий, кальций, липидный: ХС, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ; углеводный: глюкоза; пурино-вый: мочевая кислота) и коагуляционный потенциал (протромбиновый индекс и фибриноген). Таким образом, для сравнительной характеристики распределения главных компонент, определяющих дисперсию признаков выборки больных гипертонической болезнью при различных степенях нарушений обмена веществ, в факторный анализ были включены показатели предположительно описывающие совокупность гемодинамических и метаболических признаков.

Факторные модели в I, II, Ш, IV группах представлены на рис. 1. У больных гипертонической болезнью без метаболических нарушений (I группа) всю совокупность признаков описывали гемодинамические (1-й ведущий фактор артериального давления), электролитные (2-й фактор) и смешанные метаболические (3-й фактор) компоненты. При наличии единичных нарушений обмена липидов (II группа) факторная структура изменялась: основную нагрузку (34%), по-прежнему, имел гемодинамический фактор АД, а вторым по значимости (25%) становился фактор дислипидемии, смещая на менее значимую позицию фактор электролитных компонентов. При увеличении степени дислипидемии (III группа) в первый гемодинамический фактор (39%) включался метаболический компонент (глюкоза), что существенно повышало его факторный вес. Вторым по значимости (27%) был фактор триглицеридемии, а электролитные компоненты не входили в факторную модель. Факторная структура в IV группе отражает феномен объединения гемодинамического и метаболического компонентов: значительный вес (38%) принадлежал смешанному гемодинамическому и дисметаболическому фактору, включающему показатели АД, глюкозу и ли-попротеиды низкой плотности. Смешанные компоненты имели дополнительное значение.

Таким образом, у больных без метаболических нарушений факторная структура описывается гемодинамическими и электролитными компонентами. С ростом числа метаболических изменений гемодинамические показатели со-

храня ют свое значение, однако существенный вес приобретают компоненты нарушенного липидного и углеводного метаболизма.

Рис. 1. Сравнительная характеристика факторных моделей у больных гипертонической болезнью с различной выраженностью метаболических нарушений -

' Примечание: СрАДсйст - среднесуточное систолическое АД, СрАДдиаст - среднесуточное диастолнческое АД. СрАДстд - среднесуточное среднее гемодинамическое АД, К* - калий, - натрий. Са"- кальций. ПЛЮ - глюкоза. МК - мочевая кислота. ПИ -

Вероятно, с ухудшением обмена веществ увеличивается и вклад метаболических компонентов в общую дисперсию признаков. Можно предположить, что метаболические компоненты определяют не только гемодинамические составляющие модели, но и эффективность МЛТ.

Для выделения наиболее значимых метаболических факторов проведен канонический корреляционный анализ Лабораторные показатели были сформированы в группы, отражающие различные виды обмена веществ: метаболизм липидов (ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП), метаболизм углеводов (глюкоза), коагуляционный статус (протромбин, фибриноген), белковый обмен (общий белок, альбумины, глобулины), электролитный баланс (калий, натрий, кальций), пуриновый обмен (мочевая кислота). Канонический корреляционный анализ проводили между группой параметров откликов (гипотензивный эффект по разности СрАДсист, СрАДдиаст, СрАДсгд) и каждой из групп метаболических показателей (рис. 2).

ДСрАДсист ДСрАДдилст ДСрАДсгд г=0,59 ' ТГ ЛПНП ЛПОНП ЛПВП

ДСрАДсист ДСрАДдилст ДСрАДсгд г=0,51 ГЛЮ I

1 ДСрАДсист I ДСрАДдилст | ДСрАДсгд г-0,40 к+ - N8++ Са++

ДСрАДсист ДСрАДдилст ДСрАДсгд г=0,21 ПИ ФГ

•

ДСрАДсист ДСрАДдилст ДСрАДсгд ! г-0,20 мк

•

ДСрАДсист ДСрАДдилст Общий белок Альбумины I

1-0,15

ДСрАДсгд ' Глобулины I

Рис. 2. Данные канонических корреляций у больных гипертонической болезнью.

Канонический корреляционный анализ в обшей совокупности больных гипертонической болезнью выявил наличие умеренной корреляционной связи между группой показателей артериального давления и совокупностью показателей нарушенного липидного (г=0,59) и углеводного (г=0,51) обмена (р<0,05). Менее существенным был коэффициент канонической корреляции гемодинамических и электролитных показателей (г=0,40). Другие представленные канонические корреляционные связи хотя были и достоверными, но менее значимыми.

Таким образом, приведенные данные факторного и корреляционного анализа позволяют заключить, что вероятными метаболическими детерминантами гипотензивного эффекта у больных гипертонической болезнью могут быть нарушения липидного и углеводного видов обмена веществ, имеющие наиболее выраженные связи с динамикой АД у больных гипертонической болезнью I стадии поддействием МЛТ.

На основе сравнительной оценки эффективности МЛТ в отношении коррекции отдельных показателей субъективного статуса, гемодинамических и лабораторных параметров, было осуществлено математическое моделирование вероятной детерминации гипотензивного эффекта МЛТ у больных гипертонической болезнью 1 стадии липидными и углеводными дисметаболическими компонентами.

Для построения модели прогноза эффектов МЛТ в математический анализ были включены факторы, определяющие, эффективность МЛТ: количество измененных показателей метаболизма (МК), концентрации глюкозы (ГЛЮ), триглицеридов (ТГ), холестерина (ХС) и липопротеидов низкой плотности (Л 1111III). Зависимой переменной была выбрана разница среднего АД до и после лечения, в наибольшей степени отражающая эффективность МЛТ.

Полученное уравнение множественной регрессии [ 1 ] достоверно (р< 0,05) с коэффициентом множественной регрессии К=0,78 позволяет прогнозировать детерминирующие МЛТ эффекты нарушений метаболизма:

ДАДсредн 18-0,12МК-0,86ГЛЮ-0,82ХС-0,63ТГ-0,52ЛПНП [1]

где: ДАДстедн - разница среднего АД до и после МЛТ, мм рт.ст.; МК - количество метаболических компонентов; ГЛЮ - концентрация глюкозы сыворотки крови, ммоль*л-1; ТГ - концентрация триглицеридов сыворотки крови, ммоль*л"'; ЛПНП - концентрация липопротеидов низкой плотности сыворотки крови, ммоль*л-1; ХС - концентрация холестерина сыворотки крови, ммоль*л-1.

Для определения степени влияния метаболических факторов на степень снижения среднего АД рассчитаны коэффициенты дисперсии К (%). Определе-

но, что дисперсию ДАДсредн в максимальной степени определяют три компонента - уровни глюкозы (15,4%). холестерина (16,5%) и триглицеридов (16,0%). В совокупности из величины обшей дисперсии признаков (61,2%) влияние этих трех компонентов на изменения АД под действием МЛТ у больных гипертонической болезнью I стадии составляют 47,9%.

Таким образом, нами установлены метаболические особенности детерминирующие эффективность МЛТ. К ним относится, прежде всего, гиперхолесте-ринемия, гипертриглицеридемия и гипергликемия. Другие нарушения обмена веществ, вероятно, имеют меньшее значение в формировании лечебных эффектов МЛТ. Знак полученных корреляционных зависимостей внутри уравнения множественной регрессии позволяет также заключить, что увеличение степени дислипидемии и гипергликемии, а также рост числа дисметаболических компонентов ограничивают эффективность МЛТ по коррекции уровня среднего АД. Анализ уравнения [1] позволяет подтвердить полученные выше данные, что максимальный гипотензивный эффект отмечен больных гипертонической болезнью без нарушений метаболизма липидов и углеводов.

Полученное уравнение множественной регрессии [1] позволяет также прогнозировать степень снижения среднего АД под влиянием МЛТ в зависимости от степени метаболических нарушений.

. Представленные результаты указывают на существование метаболических детерминант эффективности МЛТ у больных гипертонической болезнью. Рост числа и степени дисметаболических проявлений ограничивает как степень изменения значений субъективных и объективных показателей, так и интегральную эффективность МЛТ. Канонические корреляционные зависимости отражают факт наибольшей зависимости разности АД, прежде всего, от компонентов липидного и углеводного обмена. Факторный анализ указывает на существенную перестройку факторной структуры при нарушениях метаболизма: с ростом дисметаболических изменений компоненты нарушенного обмена веществ ассоциируются с гемодинамическими показателями и в значительной степени определяют факторный вес модели. Определяющее эффективность МЛТ у больных гипертонической болезнью I стадии значение среди компонентов обмена веществ имеют холестерин, триглицериды и глюкоза.

выводы

1. Метаболическими детерминантами инфракрасной магнитолазерной терапии у больных гипертонической болезнью 1 стадии являются гипертриглицери-демия, гиперхолестеринемия и гипергликемия, определяющие эффект снижения АД на 49,6%.

2. Инфракрасная магнитолазерная терапия Еызывает существенный клинический эффект у больных гипертонической болезнью I стадии без метаболических нарушений, проявляющийся регрессом субъективных признаков заболевания, и снижением АД.

3. Дислипидемия и гипергликемия существенно снижают степень коррекции инфракрасным лазерным излучением субъективных и объективных показателей заболевания у больных гипертонической болезнью I стадии.

4. Эффективность инфракрасной магнитолазерной терапии зависит от выраженности нарушений обмена веществ и снижается с увеличением числа измененных показателей метаболизма многокомпонентные выраженные нарушения обмена липидов, ассоциированные с гипергликемией, обусловливают наиболее существенное уменьшение эффективности МЛТ, а максимальная эффективность магнитолазерной терапии отмечается у больных гипертонической болезнью без метаболических нарушений.

5. Учет исходных показателей обмена липидов (холестерин, ЛПНП, тригли-цериды) и углеводов (глюкоза), а также количества измененных метаболических компонентов позволяет прогнозировать гипотензивный эффект магнито-лазерной терапии у больных гипертонической болезнью I стадии.

6. Магнитолазерная терапия корригирует уровни холестерина и глюкозы у больных гипертонической болезнью I стадии с исходо-нарушенным метаболизмом липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных гипертонической болезнью I стадии на стационарном и амбулаторном (санаторном) этапах целесообразно применять методику магнитолазер-ной терапии (инфракрасное излучение с длиной волны 890 нм в постоянном магнитном поле индукцией 60 мТл ), включающую облучение последовательно на паравертебральные точки на уровне QIV-CVI (по 1 мин, частота 5 Гц), проекцию сосудодвигательного центра головного мозга - область затылочной ямки (1 мин, частота 1000 Гц), сосудов синокаротидной зоны (50 Гц по 1 мин), область проекции верхушечного толчка сердца (5 Гц, 5 мин) и области проекции почек (1000 Гц, по 5 мин) Мощность импульсов инфракрасного излучения продолжительностью 100 нс составляла 8 Вт, суммарная доза поглощенной энергии за процедуру - 0,56 Дж. Курс магнитолазерной терапии - 10 процедур

2. Для коррекции субъективных проявлений и повышенных уровней АД у больных гипертонической болезнью I стадии магнитолазерная терапия рекомендована преимущественно пациентам без наличия сопутствующих расстройств обмена липидов и углеводов.

3. В случае наличия множественных метаболических изменений липидов и углеводов у больных гипертонической болезнью целесообразно включение в комплексную терапию дополнктельных медикаментозных средств или физических методов, корригирующих нарушения обмена веществ Нецелесообразно применение стандартных курсов магнитолазерной терапии для попыток коррекции многокомпонентных выраженных нарушений метаболизма липидов, ассоциированных с гипергликемкей.

4. Расчет предполагаемого изменения АД в результате МЛТ у больных гипертонической болезнью I стадии может быть проведен по уравнению

ААДСРЕДН = 18-0,12МК-0,86ГЛЮ-0,82ХС-0,63ТГ-0,52ЛПНП где: - ААДСРЕДН - разница среднего АД до и после МЛТ, мм рт.ст.;

- МК - количество метаболических у омпонентов,

- ГЛЮ - концентрация глюкозы сыворотки крови, ммоль*л-1;

- ТГ - концентрация триглицеридов сыворотки крови, ммоль*л-1;

- ЛПНП - концентрация липопротеидов низкой плотности сыворотки крови, ммоль*л-1;

- ХС - концентрация холестерина сыворотки крови, ммоль*л-1.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ступницкий А.А. Применение магнитолазерной терапии у больных артериальной гипертензией / А.А.Ступницкий, Н.А. Костин // Современные технологии восстановительной медицины / Сб. научн. трудов V-й межд. научн. конф. - Сочи, 2002. - С. 154.

2. Пономаренко Г.Н. Эффективность низкоинтенсивной магнитолазерной терапии у больных гипертонической болезнью в зависимости от полиморфизма гена АПФ/ Г.Н.Пономаренко, А.Г.Обрезан, АА.Ступницкий, Н.А. Костин, Г.П. Косякова // Сб. научн. трудов IX Межд. научно-практ. конф. по квантовой медицине - М., 2002. - С.139-140.

3. . Ступницкий АА. Возможности применения НИЛИ у больных гипертонической болезнью / B.C. Никифоров, НА.Костин, Л.И. Слободянюк // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении / Сб. тез. докл. VI-й Всероссийской научно-практической конф., посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии. - СПб., 2003. - С.290.

4. Пономаренко Г.Н. Полиморфизм гена АПФ и эффективность низкоинтенсивной лазерной терапии у больных гипертонической болезнью / Г.Н: Пономаренко, А.Г. Обрезан, CJI. Морозов, Г.П. Косякова, ААСтупницкиЙ, НА Костин // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении / Сб. тез. докл. VI Всероссийской научно-практической конф., посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии. - СПб., 2003. - С291-292.

5. Ступницкий А.А. Патогенетические аспекты применения магнитолазерной терапии у больных гипертонической болезнью / ААСтупницкий, НА. Костин // «Современные технологии восстановительной медицины» (АСВОМЕД 2003) / Сб. трудов VI Межд. научн. конф. - Сочи, 2003. - С. 382.

6. Ступницкий АЛ. Низкоинтенсивная магнитолазерная терапия больных артериальной гипертензией / АА. Ступницкий, НА. Костин // Курортные и природные ресурсы и физические факторы в медицинской реабилитации / Сб. науч. трудов II Нац. Конгр. физиотерапевтов и курортологов. - Славянск, 2002.-С. 112-113.

7. Ступницкий А.А. Гипотензивный эффект низкоинтенсивной лазеротерапии терапии у больных гипертонической болезни в зависимости от полиморфизма гена АПФ / А.А.Ступницкий, Г.Н. Пономаренко, А.Г. Обрезан, АЛО. Ти-шаков, НА Костин, О.В. Шнейдер // Лечебные физические факторы и здоровье человека / Сб. науч. трудов II съезда Всеукраинской ассоциации физиотерапевтов и курортологов. - Одесса, 2003. - С. 135-136.

8. Пономаренко Г.Н. Динамика показателей центральной гемодинамики под действием низкоинтенсивной магнитолазерной терапии у больных гипертонической болезнью / Г.Н.Пономаренко, А.Г. Обрезан, А.А. Ступницкий, А.Ю. Тишаков, Н.А Костин, Л.И. Слободянюк // Лечебные физические факторы и здоровье человека / Сб. науч. трудов. II съезда Всеукраинской ассоциации физиотерапевтов и курортологов. - Одесса, 2003. - С. 137-138.

9. Ступницкий А.А. Низкоинтенсивная лазеротерапия в комплексном лечении больных гипертонической болезнью / А.А. Ступницкий, Н.А.Костин /У Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада: Тез.докл. Межд. научн. конф. - СПб, 2003. - С. 125.

10. Костин Н.А. Зависимость эффективности НИЛИ от полиморфизма гена АПФ у больных гипертонической болезнью / Н.А.Костин, К.Р. Густайнис // Тез. докл. Научно-практической конф. Военно-медицинской академии «ВНОКС - 2003». - СПб., 2003. - С. 46-47.

11. Костин Н.А: Влияние НИЛИ на экспрессию рибосомных цистронов у больных гипертонической болезнью / Н.А.Костин, М.С. Рыбаченко // Тез. докл. Научно-практической конф; Военно-медицинской академии «ВНОКС - 2003». - С. 48.

SM1502

Актуальность темы. Гипертоническая болезнь (ГБ) является одной из наиболее часто встречающихся форм сердечно-сосудистой патологии. Актуальность диагностических и терапевтических проблем, связанных с ГБ, определяется высокой распространенностью заболевания, которым страдает около четверти взрослого населения Земли (Guidelines Committee ., 2003), его негативным влиянием на состояние здоровья, работоспособность и долголетие человека (Шулутко Б.И., Перов Ю.Л., 1993).

Вопрос об эффективности и значимости гипотензивной терапии, ее влиянии на функциональные свойства различных органов и систем больных ГБ является одним из важнейших в современной кардиологии (Кушаковский М.С., 2000). При умеренной и тяжелой артериальной гипертензии (АГ) польза устойчивой и надежной коррекции артериального давления (АД) антиги-пертензивными препаратами обычно превышает, связанные с их приемом негативные клинические феномены, ассоциированные с побочным действием лекарств и их стоимостью (Гогин Е.Е., 2000; Шулутко Б.И., 2001). У больных ГБ начальных стадий соотношение «эффективность/нежелательные феномены» обычно складывается не в пользу фармакотерапии. Медикаменты часто вызывают побочные эффекты, а в ряде случаев некоторые препараты противопоказаны ввиду сложных ассоциаций ГБ и сопутствующих заболеваний, вызывающих выраженные изменения органов-«мишеней» и нарушения обмена веществ (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001; . The Merck Manual., 1999).

Внедрение в клиническую практику новых гипотензивных средств в последние десятилетия позволило эффективно снизить АД, тогда как количество кардиальных осложнений уменьшилось незначительно - на 11-19% (Князева Т.А. и др., 1996, Guidelines Committee 2003). Причины такой диссоциации лечебных эффектов обусловлены не только уровнем АД, но и многочисленными ассоциированными с ГБ клиническими состояниями, такими как ишемия миокарда, нарушения метаболизма, поражения органов-«мишеней».

Сегодня внимание клиницистов приковано к метаболической «оси» заболевания, которая является ведущей в прогнозе и диктует тактику ведения пациентов с ГБ (Heart Protection Study., 2003). В соответствии с современными рекомендациями по лечению АГ (ВОЗ/МОАГ, 2001; JNC-7, 2002) начало и характер медицинского вмешательства определяется наличием у больных ГБ различных видов, степеней и сочетаний нарушений обмена веществ - метаболических детерминант. Последние способны определять эффективность гипотензивной терапии в зависимости от наличия и степени нарушений обмена веществ.

Целесообразность и необходимость обоснования выбора гипотензивной терапии у пациентов с начальными стадиями ГБ актуальна в связи с увеличением заболеваемости инфарктом миокарда молодых людей с начальными стадиями ГБ (Заславская P.M. и др., 1996). Нарастание случаев внезапной смерти пожилых пациентов, страдающих преимущественно изолированными систолическими формами АГ, затрудняют выбор гипотензивных препаратов и указывают на вероятность ухудшения коронарного кровотока у таких пациентов.

Диверсификация применения физических методов при различной патологии - современная тенденция в профилактике, лечении и медицинской реабилитации пациентов кардиологического профиля. (Чазов Е.И., 1985). Исходя из этого, при выборе оптимальных физических методов лечения особое значение приобретает необходимость учета сложного комплекса патофизиологических и патобиохимических изменений в организме больного ГБ (Braunwald Е., 2001).

В последние годы в схемах лечения больных кардиологического профиля большее практическое значение приобретает лазеротерапия (J1T). Экспериментальные и клинические данные о высокой эффективности MJ1T в лечении гипоксических состояний и их последствий (Козлов В.И. и соавт., 1993) служат основанием для многочисленных попыток ее использования в кардиологии. В основе биологического действия MJTT лежат ее антиоксидантные свойства (Владимиров Ю.А., Арчаков А.М, 1994), активизация транспортных и метаболических процессов и усиление микроциркуляции (Золотарева Т.А. с соавт., 2001). Магнитолазерная терапия (MJTT) оказалась эффективна у больных с начальной стадией ГБ или в комбинации с антиги-пертензивными препаратами у пациентов с поздними стадиями ГБ (Князева Т.А., 1996; Буйлин В.А, с соавт., 1996; Кудинова М.А., 1997). Она обладает не только гипотензивным, но и метаболическим, гиполипидемическим, анти-оксидантным и противовоспалительным лечебными эффектами (Буйлин В.А., 2000; Пономаренко Г.Н., 2002, 2003), что служит патогенетическим обоснованием его возможного использования для коррекции метаболических нарушений у больных ГБ. Выраженная патогенетическая направленность лечебного действия МЛТ на различные звенья регуляции не только АД, но и обмена веществ, определяющих клиническую картину у пациентов с ГБ, обусловили необходимость определения ее эффективности в зависимости от нарушений отдельных звеньев метаболизма и их сочетаний.

Научная оценка роли метаболических нарушений в формировании лечебных эффектов физических методов лечения является составной частью ряда научных направлений современной физиотерапии и кардиологии, определенных «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на 2001-2005 годы и на период до 2010 года» (1996). Она создает научную основу дифференцированной физиотерапии как раздела медицины, определяющей возможность назначения определенных лечебных факторов конкретному больному (Jain К., 2002). Оптимизация и разработка стандартов физиотерапии больных с социально-значимыми заболеваниями предусмотрена федеральными программами «Артериальная гипертензия» и «Разработка новых образцов физиотерапевтической аппаратуры в 1998-2000 годах и на период до 2005 года».

Цель работы. Определить метаболические детерминанты клинической эффективности магнитолазерной терапии у пациентов с гипертонической болезнью I стадии.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние магнитолазерной терапии на клинические проявления у больных ГБ I стадии с метаболическими нарушениями различной выраженности.

2. Исследовать динамику показателей артериального давления под влиянием магнитолазерной терапии у больных ГБ I стадии с дисметаболиче-скими изменениями различной степени.

3. Изучить роль магнитолазерной терапии в динамике метаболических показателей у больных ГБ I стадии с различными нарушениями обмена веществ.

4. Провести сравнительный анализ эффективности магнитолазерной терапии у больных ГБ I стадии с нарушениями обмена веществ различной степени.

5. Выявить метаболические детерминанты эффективности магнитолазерной терапии у больных ГБ I стадии и определить их удельный вес.

6. Определить решающее правило прогноза гипотензивного эффекта МЛТ у больных ГБ I стадии с различными нарушениями метаболизма.

Научная новизна. В работе показаны лечебные эффекты низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения у больных ГБ начальных стадий. Установлен регресс клинических проявлений заболевания, устойчивое снижение артериального давления у больных ГБ I стадии с различными нарушениями обмена липидов и углеводов под действием МЛТ. Выявлены метаболические детерминанты эффективности магнитолазерной терапии больных ГБ - изменения липидного и углеводного обмена. Установлена максимальная эффективность МЛТ у больных ГБ без метаболических нарушений. Показано, что с ростом степени и сочетания различных нарушений метаболизма снижается эффективность МЛТ у больных ГБ. Показано, что основными факторами, ограничивающим эффективность МЛТ, являются гипер-триглицеридемия, гипергликемия и гиперхолестеринемия.

Практическая значимость. В работе научно обоснованы метаболические детерминанты эффективности магнитолазерной терапии больных ГБ I стадии. Определена различная эффективность МЛТ в лечении больных ГБ с различными нарушениями обмена жиров и углеводов. Определены показания и ограничения для назначения МЛТ, уточнены принципы отбора больных для их назначения, разработан алгоритм прогноза лечения больных ГБ I степени с различной степенью нарушений метаболизма. Доказана преимущественная эффективность МЛТ у больных ГБ с I стадии без нарушений обмена веществ и с минимальными нарушениями обмена липидов. Показана необходимость коррекции гипотензивной терапии при наличии многокомпонентных нарушений обмена липидов и гипергликемии. Выделены группы больных ГБ с различной эффективностью магнитолазерной терапии по степени, характеру и выраженности нарушений обмена веществ. Предложены принципы анализа нарушений метаболизма у больных ГБ при оценке прогноза эффективности МЛТ.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований, организовано проведение процедур магнитолазерной терапии, разработана формализованная история болезни, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Магнитолазерная терапия является эффективным методом коррекции субъективных проявлений и повышенного уровня АД у больных ГБ I стадии с отсутствием дисметаболических изменений и с единичными нарушениями обмена липидов.

2. Основными метаболическими детерминантами эффективности магнитолазерной терапии у больных ГБ I стадии являются гипертриглицеридемия и гипергликемия, ассоциированные с множественными метаболическими нарушениями.

3. Эффективность магнитолазерной терапии больных гипертонической болезнью зависит от степени, характера и сочетания различных нарушений метаболизма.

Реализация и внедрение результатов исследования. По результатам исследования апробированы и внедрены в лечебную практику принципы отбора больных ГБ I стадии для магнитолазерной терапии, основанные на наличии, степени и характере метаболических нарушений. Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) и общей терапии № 1 Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, кафедре физиотерапии и курортологии (с курсом реабилитации и медицинской косметологии) Санкт-Петербургской Государственной Медицинской академии им. И.И.Мечникова, Центральном военном клиническом санатории «Архангельское», центральном военном санатории «Сочи», санатории «Белые Ночи».

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы исследования доложены и обсуждены на:

- V и VI Международных конференциях «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2002, 2003);

- 1Х-ой Международной научно-практической конференции по квантовой медицине (Москва, 2002);

- У1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003);

- II Национальном конгрессе физиотерапевтов и курортологов Украины «Курортные природные ресурсы и физические факторы в медицинской реабилитации» (Славянск, 2002);

- II Съезде Всеукраинской Ассоциации физиотерапевтов и курортологов (Одесса, 2003);

- научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-запада» (Санкт-Петербург, 2003);

- научно-практической конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 108 страницах и состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 214 источников, иллюстрирована 23 таблицами и 2 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Метаболическими детерминантами инфракрасной магнитолазерной терапии у больных гипертонической болезнью I стадии являются гипертриг-лицеридемия, гиперхолестеринемия, и гипергликемия, определяющие эффект снижения АД на 47,9%.

2. Инфракрасная магнитолазерная терапия вызывает существенный клинический эффект у больных гипертонической болезнью I стадии без метаболических нарушений, проявляющийся регрессом субъективных признаков заболевания, и снижением АД.

3. Дислипидемия и гипергликемия существенно снижают степень коррекции инфракрасным лазерным излучением субъективных и объективных показателей заболевания у больных гипертонической болезнью I стадии.

4. Эффективность инфракрасной магнитолазерной терапии зависит от выраженности нарушений обмена веществ и снижается с увеличением числа измененных показателей метаболизма: многокомпонентные выраженные нарушения обмена липидов, ассоциированные с гипергликемией, обусловливают наиболее существенное уменьшение эффективности МЛТ, а максимальная эффективность магнитолазерной терапии отмечается у больных ГБ без метаболических нарушений.

5. Учет исходных показателей обмена липидов (холестерин, ЛПНП, тригли-цериды) и углеводов (глюкоза), а также количества измененных метаболических компонентов позволяет прогнозировать гипотензивный эффект магнитолазерной терапии у больных гипертонической болезнью I стадии.

6. Магнитолазерная терапия корригирует уровни холестерина и глюкозы у больных гипертонической болезнью I стадии с исходо-нарушенным метаболизмом липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных гипертонической болезнью I стадии на стационарном и амбулаторном (санаторном) этапах целесообразно применять методику магнитолазерной терапии (инфракрасное излучение с длиной волны 890 нм в постоянном магнитном поле индукцией 60 мТл.), включающую облучение последовательно на паравертебральные точки на уровне Сгу-Суг (по 1 мин, частота 5 Гц), проекцию сосудодвигательного центра головного мозга - область затылочной ямки (1 мин, частота 1 ООО Гц), сосудов синокаротидной зоны (50 Гц по 1 мин), область проекции верхушечного толчка сердца (5 Гц, 5 мин) и области проекции почек (1000 Гц, по 5 мин). Мощность импульсов инфракрасного излучения продолжительностью 100 не составляла 8 Вт, суммарная доза поглощенной энергии за процедуру - 0,56 Дж. Курс магнитолазерной терапии 10 процедур.

2. Для коррекции субъективных проявлений и повышенных уровней АД у больных ГБ I стадии магнитолазерная терапия рекомендована преимущественно пациентам без наличия сопутствующих расстройств обмена липидов и углеводов.

3. В случае наличия множественных метаболических изменений липидов и углеводов у больных гипертонической болезнью целесообразно включение в комплексную терапию дополнительных медикаментозных средств или физических методов, корригирующих нарушения обмена веществ. Нецелесообразно применение стандартных курсов магнитолазерной терапии для попыток коррекции многокомпонентных выраженных нарушений метаболизма липидов, ассоциированных с гипергликемией.

4. Расчет предполагаемого изменения АД в результате МЛТ у больных ГБ I стадии может быть проведен по уравнению: ААДсредн = 18-0,12МК-0,86ГЛЮ-0,82ХС-0,63ТГ-0,52ЛПНП [3.7.1] где: - ААДсредн - дельта (разница) среднего АД до и после МЛТ, мм рт.ст.;

- МК - количество метаболических компонентов;

- ГЛЮ - концентрация глюкозы сыворотки крови в ммоль/л;

- ТГ - концентрация триглицеридов сыворотки крови в ммоль/л;

- ЛПНП - концентрация липопротеидов низкой плотности сыворотки крови в моль/л;

- ХС - концентрация холестерина сыворотки крови в ммоль/л