Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние легочной физической реабилитации на состояние респираторной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

СЕМАШКО ОЛЬГА ПЕТРОВНА

ВЛИЯНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА СОСТОЯНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 и и 2014

Тюмень - 2014

005553997

005553997

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный доктор медицинских наук, профессор

руководитель: Кляшев Сергей Михайлович

Официальные доктор медицинских наук, профессор, заведующий ка-оппоненты: федрой внутренних болезней № 2 государственного

бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

г. Екатеринбург

Андреев Аркадий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней и семейной медицины государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Нечаева Галина Ивановна

Ведущая государственное бюджетное образовательное учрежде-

организация: ние высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск

Защита диссертации состоится

декабря 2014 года в

заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, Д. 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и щ сайте www.tyumsma.ru.

Автореферат разослан « октября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Т. Н. Василькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к хроническим воспалительным и непрерывно прогрессирующим заболеваниям, имеющим большое медико-социальное значение. Частота встречаемости заболевания в разных регионах мира варьирует от 7,8 до 19,7% (Чучалин А. Г. и соавт., 2014), в России ХОБЛ наблюдается у 16 млн. человек (Букреева Е. Б. и соавт.,

2010). Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что основной контингент пациентов - это лица трудоспособного возраста, а заболевание быстро прогрессирует и приводит к длительной потере трудоспособности, ранней ин-валидизации, нанося тем самым значимый экономический и социальный ущерб (Абдуллаев Ш. А. и соавт., 2013; Borg А. V., 2009). Тяжесть заболевания больных ХОБЛ определяется не только нарушениями бронхо-легочной системы, но и поражением других органов и систем. Летальность от ХОБЛ в настоящее время занимает четвертое место в общей популяции. Ежегодно смертность от ХОБЛ составляет около 4,8% в структуре общей летальности (Авдеев С. Н., 2013; Celli В. R. et al., 2004). Основной причиной смертности при ХОБЛ является дыхательная недостаточность (Martinez F. J., 2006; Перлей В. Е. и соавт., 2013).

В последние годы внимание клиницистов обращено на сочетание изменений в респираторной системе с внелегочными системными проявлениями. Вышеуказанное сочетание отягощает течение болезни, способствует нарастанию симптомов по мере прогрессирования системной гипоксемии (Букреева Е. Б. и соавт., 2010; Тюзиков И. А. и соавт., 2012). К основным проявлениям системных эффектов ХОБЛ относятся дисфункция дыхательной и скелетной мускулатуры, нарушение работы дыхательных мышц, эндокринные нарушения (гипо-гонадизм), изменение газообмена, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения психологического статуса (Фисенко А. Ю. и соавт., 2009). Возникновение системных проявлений ХОБЛ связывают с развитием системного цитокин-опосредованного воспаления, механизм которого в настоящее время раскрыт не полностью (Чучалин А. Г., 2008). Традиционные медикаментозные методы лечения больных ХОБЛ недостаточно эффективны для преодоления данных системных эффектов, которые усугубляют клиническую картину заболевания и часто приводят к смерти больных. Причиной системных эффектов являются: гиподинамия вследствие одышки, нарушение питательного статуса, оксидатив-ный стресс, гипоксемия, гиперкапния, приводящие к нарушению толерантности к физической нагрузке за счет дисфункции скелетной и дыхательной мускулатуры. Вышеуказанные проблемы комплексно взаимосвязаны, и даже частичное решение любой из них может разорвать «порочный круг» при ХОБЛ (GOLD,

2011).

В последнее время признано, что важнейшей составной частью лечения больных данной категории является легочная физическая реабилитация (ЛФР). Необходимость включения ЛФР в комплексное лечение больных ХОБЛ подтверждена многими научными исследованиями и имеет высокий уровень дока-

зательности, что отражено в программных документах ERS/ATS, ACCP/AACVPR, GOLD (ATS/ERS, 2005; ACCP/AACVPR, 2007; GOLD, 2011). Целью легочной реабилитации является уменьшение выраженности симптомов, оптимизация функционального статуса, улучшение качества жизни пациентов и увеличение социальной активности за счет стабилизации или обратного развития системных проявлений заболевания.

Однако, в настоящее время недостаточно исследовано влияние ЛФР на состояние респираторной системы, легочную гемодинамику, гормональный статус, качество жизни у больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени, что требует дальнейшего изучения. Цель исследования

Оценить эффективность легочной физической реабилитации в коррекции нарушений респираторной системы у больных ХОБЛ по данным комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований. Задачи

1. Изучить влияние ЛФР на качество жизни и толерантность к физической нагрузке у больных ХОБЛ.

2. У больных ХОБЛ исследовать влияние ЛФР на функциональные показатели легочной системы по данным спирометрии и бодиплетизмографии.

3. По данным ультразвукового исследования оценить влияние ЛФР на состояние мышечной части диафрагмы у больных ХОБЛ.

4. У больных ХОБЛ оценить воздействие ЛФР на газовый состав артериальной крови.

5. По данным эхокардиографии изучить эффективность влияния ЛФР на состояние легочной гемодинамики у больных ХОБЛ.

6. У больных ХОБЛ исследовать влияние ЛФР на уровень общего тестостерона и С-реактивного белка (СРБ) плазмы крови.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований у больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести изучено влияние ЛФР на состояние респираторной системы, в том числе на функцию внешнего дыхания и легочные объемы, газовый состав артериальной крови. Выявлены особенности воздействия ЛФР на состояние легочной гемодинамики и мышечной части диафрагмы у данной категории пациентов.

Показано, что включение в комплексную терапию ЛФР у больных ХОБЛ улучшает показатели респираторной системы, газового состава артериальной крови за счет увеличения парциального напряжения кислорода (Ра02), сатурации (Sat 02) и уменьшения парциального давления углекислого газа (РаС02). У больных ХОБЛ проведение ЛФР способствует улучшению качества жизни, повышению толерантности к физической нагрузке и уровня общего тестостерона. Использование ЛФР у больных ХОБЛ увеличивает противовоспалительное действие медикаментозной терапии, что подтверждается снижением уровня СРБ.

Практическое значение исследования

С целью оценки качества жизни и толерантности к физической нагрузке больным ХОБЛ рекомендовано использование опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Itmen Short Form Health Survey) и теста 6-минутной ходьбы.

Больным ХОБЛ показано проведение бодиплетизмографии с целью диагностики явлений гиперинфляции и определения уровня остаточного объема легких (ООЛ).

Для улучшения диагностики функционального состояния респираторной системы больным ХОБЛ обоснована необходимость ультразвукового исследования диафрагмы в B-режиме с оценкой толщины мышечной части на высоте вдоха и выдоха.

Больным ХОБЛ рекомендовано включение ЛФР в комплексную терапию с целью улучшения функции респираторной системы, газового состава крови, качества жизни, увеличения толерантности к физической нагрузке, повышения уровня андрогенов.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ХОБЛ включение в комплексную терапию ЛФР способствует улучшению качества жизни, уменьшению степени одышки и повышению толерантности к физической нагрузке.

2. Применение ЛФР у больных ХОБЛ улучшает состояние респираторной системы за счет увеличения скоростных и объемных показателей функции внешнего дыхания, уменьшения явлений гиперинфляции и ООЛ, улучшения сокращения мышечной части диафрагмы.

3. Использование ЛФР в комплексной терапии у больных ХОБЛ улучшает показатели газового состава артериальной крови за счет увеличения Ра02, Sat Ог и уменьшения РаСОг.

4. Применение ЛФР у больных ХОБЛ способствует повышению уровня общего тестостерона, а также противовоспалительному действию медикаментозной терапии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность пульмонологического отделения ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», в учебный процесс на кафедре терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2009), V юбилейном межрегиональном научно-практическом симпозиуме «Современные технологии профилактической и реабилитационной медицины» (Тюмень, 2013), межрегиональной научно-практической конференции «Мужское адоро-

вье: междисциплинарный подход» (Омск, 2014), конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2014» (Тюмень, 2014).

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 5 рисунков и 16 таблиц. Список литературы включает 98 отечественных и 156 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Контингент обследуемых состоял из 103 больных мужского пола в возрасте от 50 до 70 лет, имеющих достоверный диагноз ХОБЛ. Показаниями для включения больных в исследование являлись: ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени, принимаемая базисная терапия, включающая ингаляционные глюко-кортикоиды (иГКС) в дозе от 750 до 1000 мкг/сутки в перерасчете на бекломе-тазон дипропионат и р2-агонисты короткого действия. Противопоказаниями для включения больных в исследование являлись: ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени с признаками утомления дыхательной мускулатуры, обострение ХОБЛ, наличие бронхиальной астмы, сопутствующих тяжелых декомпенсиро-ванных сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих заболеваний печени, почек, предстательной железы, эндокринной системы, наличие тяжелых системных проявлений ХОБЛ, нарушение ментальных способностей, затрудняющих получение информации. При проведении исходного комплексного клини-ко-лабораторного и инструментального обследования было отобрано 52 больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени.

На следующем этапе исследования отобранные больные ХОБЛ были ран-домизированы случайным методом на две группы: в первую группу (24 человека) были включены пациенты, получающие только базисную терапию, которая на протяжении исследования не изменялась, второй группе больных (28 человек) помимо базисной терапии была подключена ЛФР. Комплекс ЛФР проводился в течение 4 недель с последующим контрольным специализированным клинико-лабораторным и инструментальным исследованием (рис. 1).

Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту, длительности и степени тяжести заболеваний представлено в таблице 1. Установление диагноза ХОБЛ и ее тяжести проводилось согласно классификации GOLD 2011, которая основана на выраженности клинических симптомов, ограничении скорости воздушного потока и частоте обострений в течение года (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2011).

Рис.1. Протокол исследования

Таблица 1

Клиническая характеристика групп больных ХОБЛ, сформированных для лечения

Признак 1 группа (базисная терапия) (п=24) 2 группа (базисная терапия и реабилитация) (п=28)

Возраст, годы 50-60 лет 61-70 лет 65,5+0,9 6 (25,0%) 18 (75,0%) 64,9+1,3 8 (28,6%) 20(71,4%)

Наличие ХОБЛ 24 (100,0%) 28 (100,0%)

Длительность заболевания ХОБЛ, годы 14,3+1,4 13,8+1,7

Степень тяжести ХОБЛ Тяжелая ст. Крайне тяжелая ст. 6 (25,0%) 18 (75,0%) 6(21,4%) 22 (78,6%)

Дыхательная недостаточность I ст. II ст. ИГ ст. 12 (50,0%) 10(41,7%) 2 (8,3%) 12 (42,9%) 12 (42,9%) 4 (14,2%)

Прием иГКС 750-1000 мкг/сутки беклометазона дипропионата 24 (100,0%) 28 (100,0%)

Курение - некурящие - курящие в прошлом - курящие по настоящее время 1 (4,2%) 10(41,6%) 13 (54,2%) 2(7,1%) 14 (50,0%) 12 (42,9%)

ИКЧ, пачко-лет 47,9+4,9 47,0+4,6

ИМТ, кг/м' 23,8+1,0 25,9+1,5

Примечание: различия недостоверны.

Все больные ХОБЛ получали по основному заболеванию терапию базисными препаратами, вютючавшими иГКС в дозе от 750 до ЮООмкг/сутки в пересчете на беклометазон дипропионат и р2-агонисты короткого действия. У всех больных не было смены препаратов и коррекции доз за один месяц исследования.

Методики исследования

Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического исследования: сбор анамнеза (в том числе длительность заболевания, стаж курения, число обострений, сопутствующие заболевания), изучение данных объективного статуса, клинических и биохимических методик, включая общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, газовый состав артериальной крови, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиограмма, исследование функции внешнего дыхания.

Индекс массы тела (ИМТ, кг/м2) рассчитывался как отношение массы тела к квадрату роста.

Определение индекса курящего человека (ИКЧ), выраженного в показателе «пачек-лет» проводили по следующей методике (Овчаренко С. И., Лещен-ко И. В., 2013):

количество выкуриваемых сигарет х число лет Количество, пачко-лет --—-

В нашем исследовании ИКЧ более 10 пачко-лет свидетельствовал о том, что больной относится к категории «безусловный курильщик», если значение этого индекса было более 25, больного относили к категории «злостных курильщиков», «бывшим курильщиком» пациента считали в случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более.

Оценка качества жизни проводилась с помощью респираторного вопросника клиники святого Георгия (MOS SF-36) (Черняк Б. А., Трофименко И. Н., 2011).

Все 36 пунктов опросника были сгруппированы в восемь шкал: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социальная активность (CA), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ) и психическое здоровье (ПЗ).

Показатели каждой шкалы варьировали между 0 и 100 баллами, где 100 баллов соответствовали полному здоровью. Все шкалы формировали два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представлены в виде оценок по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывала на более лучший уровень КЖ. Расчет критериев качества жизни производился методом суммирования рейтингов Ликерта на основе перекодированных «сырых баллов», выраженных в процентах.

Исследование теста 6-минутной ходьбы проводилось при помощи стандартного нагрузочного теста ходьбы в течение 6 минут в соответствии со стандартным протоколом. После окончания теста у обследуемых больных измеряли следующие показатели: систолическое артериального давления (САД, мм рт. ст.) и диастолическое артериальное давление (ДАД, мм рт. ст.), Sat 02 (%), частота сердечных сокращений (ЧСС, в 1 минуту), частота дыхательных движений (ЧДЦ, в 1 минуту), а также проводили оценку по интегральной шкале Борг (Borg А. V., 1982). Данная шкала включала в себя словесные описания ощущений диспноэ, которая позволяла качественному признаку одышки дать количественную характеристику в баллах (от 0 до 10 баллов): 0 - нет одышки, 0,5 - очень, очень легкая, 1- очень легкая, 2 - легкая, 3 - средняя, 4 - умеренная, 5 - тяжелая, 6 - достаточно тяжелая, 7 - очень тяжелая, 8- очень, очень тяжелая, 9 - чрезвычайно тяжелая, 10 - невыносимая одышка (Чикина С. Ю., 2004).

Для измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови - Sat О2 неинвазивным методом проводилась пульсоксиметрия с помощью пульсоксиметра Опух 9500 (Nonin, США) (Овчаренко С. И., 2013).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на компьютерном спиронализаторе Flovvscreen (Erich Jaeger, Германия). Рассчитывались следующие объемные и скоростные показатели спирометрии: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВО, значение ОФВ1/ФЖЕЛ, пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), максимальная объемная скорость выдоха на уровнях 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75), средняя объемная скорость на среднем участке кривой ФЖЕЛ между 25 и 75% ФЖЕЛ (СОС25/75). Вышеуказанные параметры рассчитывались в абсолютном значении и в виде процента от должных величин (Черняк А. В., 2009).

Измерение легочных объемов проводилось методом бодиплетизмографии в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества по стандартной методике (ATS/ERS, 2005) на компьютерном спироанализаторе MasterScreen-Body (Erich Yaeger GmbH, Германия). При проведении бодиплетизмографии изучались следующие показатели: гиперинфляция (%), общая емкость легких (ОЕЛ, %), ООЛ (%). Пациенты были тщательно проинструктированы о порядке проведения процедуры и обучены выполнению дыхательных маневров (Черняк А. В., 2009).

Количественное определение содержания С-реактивного белка в плазме крови проводилось иммуноферментным методом. В работе использовали реактивы фирмы «DyaSys» (Германия). Анализ проводили на приборе Diciscan (ASYS/HITECH-Австрия). Порог чувствительности метода составлял 2 мг/л.

Количественное определение содержания общего тестостерона в плазме крови проводили при помощи иммуноферментного метода на автоматическом анализаторе «IMMULITE-ЮОО Total Testosterone» (США). Нормальный уровень в сыворотке крови здоровых мужчин составлял 2,4-5,3 нг/мл (Лебе-дин Ю. С., 2008).

Анализ газов артериальной крови проводили экспресс-методом на автоматическом анализаторе RapidLab-348 (Bayer, Германия). Забор крови для анализа осуществлялся путем пункции лучевой артерии гепаринизированным шприцем. Определяли следующие показатели газового состава крови: кислотно-щелочное состояние (рН), Ра02 (мм рт.ст.), РаС02 (мм рт.ст.), уровень бикарбонатов (НСОз, мэкв/л).

Ультразвуковое исследование диафрагмы выполнялось на аппарате «Logiq7» (Германия) в В-режиме с помощью ультразвукового линейного датчика 7,5 Мгц, который располагали в 8-9 правом межреберном промежутке, между передне-подмышечной и средне-подмышечной линиями. Ультразвуковое исследование толщины мышечной части диафрагмы измерялась на высоте вдоха (ТМД вд., мм) и выдоха (ТМД выд., мм) (Неклюдова Г. В., Калмано-ва Е. Н., 2008).

Ультразвуковое исследование толщины стенки правого желудочка и систолического давления в легочной артерии проводили на ультразвуковом аппа-

10

рате «Logiq 7» (Германия). Определяли толщину передней стенки правого желудочка (ТСПЖ, см). Расчет максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА, мм рт.ст.) осуществлялось по скорости струи трикуспи-дальной регургитации в режиме непрерывноволнового допплера по следующей формуле: СДЛА = систолическое давление в правом желудочке = систолический транстрикуспидальный градиент давления + давление в правом предсердии (Шиллер Н. Б., Осипов М. А., 2005).

Методика легочной физической реабилитации состояла из ежедневных занятий от 20 до 40 минут, которые проводились в аэробном режиме (кислород 2-3 л/минуту). Этапы ЛФР включали: дыхательную гимнастику, упражнения с воздействием на группы мышц верхних и нижних конечностей, упражнения направленные на улучшение функционирования суставов, тренировку дыхательной мускулатуры. Для тренировки дыхательной мускулатуры применяли дыхательные тренажеры: Threshold PEP (Respironics, США) с целью тренировки экспираторной мускулатуры и Threshold IMT (Respironics, США) для тренировки инспираторной мускулатуры. Тренировки с использованием дыхательных тренажеров проводились ежедневно в течение 5-10 минут 3 раза в сутки (Белевский А. С., Мещерякова Н. Н., 2008).

Методы статистического анализа

Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы «SPSS» for Windows (версия 15). Применялись методы вариационной статистики. Полученные данные представлены в виде М±ш. Достоверность динамики показателей в зависимости от распределения определяли с помощью парного критерия t Стьюдента или непараметрического критерия Вилкоксона. Достоверность разности между выборочными долями определяли по точному критерию Фишера. Значимыми различия считали при уровне р<0,05. Для определения связи признаков применяли коэффициент корреляции Пирсона (при нормальном распределении данных) и коэффициент ранговой корреляции Спирме-на (при ненормальном распределении данных) (Наследов А. Д., 2009; Ребро-ва О. Ю., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние легочной физической реабилитации на состояние респираторной системы, легочной гемодинамики, качество жизни, уровень тестостерона у больных хронической обструкгивной болезнью легких

В результате ЛФР у больных ХОБЛ отмечено уменьшения одышки, чувства нехватки воздуха и заложенности в груди, частоты и интенсивности дистанционных хрипов в покое, улучшение общего состояния. При включении ЛФР в комплексную терапию у больных ХОБЛ не наблюдалось повышения ИМТ, так же как и у больных получавших только базисную терапию. За период наблюдения не было отмечено клинических признаков острой дыхательной недостаточности, участия вспомогательной мускулатуры.

Исследование показателей критериев качества жизни показало, что в результате проведенной терапии у больных ХОБЛ, получавших только базисные препараты, при исследовании показателей качества жизни, не отмечено достоверных изменений. У больных ХОБЛ, получавших дополнительно к базисной терапии ЛФР, отмечено достоверное повышение показателей ФА (р<0,001), РФ (р<0,001), Б (р<0,001), ОЗ (р<0,001), ЖС (р<0,001), С А (р<0,001), ПЗ (р<0,001), РЭ(р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей качества жнзнн у больных ХОБЛ на фоне терапии

Показатель ХОБЛ базисная терапия, (п=24) ХОБЛ базисная терапия + реабилитация, (п=28)

исходно после лечения исходно после лечения

ФА 29,7+2,3 29,4+2,5 28,6+2,1 33,4+2,0***

РФ 22,9+1,1 23,2+1,2 22,5+1,3 25,2+1,1***

Б 56,2+1,5 56,2+1,5 54,4+1,0 56,9+1,0***

ОЗ 30,9+0,9 31,1+0,9 29,8+0,7 32,6+0,8***

ЖС 31,3+0,8 31,7+0,9 29,9+0,6 32,4+0,6***

СА 50,6+1,4 50,8+1,5 50,4+1,3 53,5+1,4***

РЭ 36,8+1,5 36,9+1,5 35,7+1,2 38,6+1,2*

ПЗ 45,8+0,5 46,3+0,6 44,6+0,4 45,9+0,5***

Примечание: достоверность различий по отношению к исходным значениям:

*-р<0,05, ***-р<0,001.

При проведении теста толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ на фоне базисной терапии отмечалось достоверное увеличение пройденного расстояния (с 312,1+138,7 метров до 333,9+158,5 метров; р<0,05) по сравнению с исходными данными. Показатели ЧДД, ЧСС, САД, ДАД, Sat Ог, одышки достоверно не изменились. В группе больных ХОБЛ, получавших базисную терапию и ЛФР, наблюдалось значительное увеличение пройденного расстояния (с 283,9+173,6 метров до 365,6+200,6 метров; р<0,001), достоверное снижение показателей ЧДД (р<0,001), ЧСС (р<0,001), САД (р<0,001), ДАД (р<0,05), одышки (р<0,05), достоверное повышение Sat 02(р<0,001) (табл. 3).

Таким образом, по истечении четырех недель наблюдения, в результате включения ЛФР в комплексную терапию у больных ХОБЛ наблюдалось улучшение показателей качества жизни, повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшение уровня одышки, увеличение сатурации.

У больных ХОБЛ при исходном проведении спирометрии ФЖЕЛ составила 65,9±2,6%, уровень ОФВ, - 31,5±1,5 %, уровни ПОС и СОС25/75 - 33±1,9 % и 10,0±0,4% соответственно. Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должно-

го отмечалась у всех пациентов включенных в исследование. Тяжелая степень тяжести ХОБЛ по классификации степени тяжести ограничения скорости воздушного потока (GOLD 2011) выявлена у 55,8% обследованных больных ХОБЛ. Крайне тяжелая степень тяжести ХОБЛ отмечалась у 44,2% больных включенных в исследование. Генерализованное снижение скорости потока (МОС25-75) на всех уровнях дыхательных путей (крупных, средних и дисталь-ных отделах) выявлено у 52 больных ХОБЛ (100%).

Таблица 3

Динамика показателей теста 6 минутной ходьбы у больных ХОБЛ на фоне терапии

Показатель ХОБЛ базисная терапия (п=24) ХОБЛ базисная терапия + реабилитация, (п=28)

исходно после лечения исходно после лечения

Расстояние, м 312,1+138,7 333,9+158,5* 283,9+173,6 365,6+200,6***

ЧДД в мин. 22,5+1,4 22+2,1 22,1+2,1 19,6+1,3***

ЧСС в мин. 89+10,1 84,3+19,3 96,1+14,2 89,4+9,5***

САД, мм рт. ст. 131+5,9 128,5+15,8 132,5+10,1 127,9+8,3***

ДАД, мм рт. ст. 79,4+6,8 80,4+9,4 75+9,4 83,2+8,3*

Sat 02, % 87,3+4,3 87,2+4,9 86,5+5,9 89,1+5,6***

Одышка, балл 8,2+1,2 8,0+1,3 8,0+1,4 6,8+0,8*

Примечание: достоверность различий по отношению к исходным значениям: *-р<0,05, ***-р<0,001.

Нами был проведен корреляционный анализ взаимосвязи уровня ОФВ1 с различными показателями обследования. Выявлена статистически значимая умеренная положительная взаимосвязь уровня ОФВ] с таким показателям газового состава артериальной крови, как Ра02 и Sat 02. Выявлена статистически значимая умеренная отрицательная взаимосвязь уровня ОФВ1 с явлениями гиперинфляции, ООЛ (рис. 2).

Рис. 2. Корреляционная взаимосвязь уровня ОФВ1 с различными показателями обследования у больных ХОБЛ.

Примечание: здесь и далее: г - коэффициент корреляции Пирсона.

13

По данным спирометрии в группе больных, получавших только базисную терапию, не отмечено достоверных изменений скоростных и объемных показателей легочной системы. У больных ХОБЛ, получавших дополнительно к базисной терапии ЛФР, наблюдалось достоверное увеличение ФЖЕЛ (р<0,001), МОС25.75 (р<0,05; р<0,001), ПОС (р<0,001), СОС25/75 (р<0,001), ЖЕЛ (р<0,001). Необходимо отметить значимое увеличение ОФВ, (р<0,001) и отсутствие достоверных изменений ОФВ1/ФЖЕЛ в данной группе (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей спирометрии у больных ХОБЛ на фоне терапии

Показатель ХОБЛ базисная терапия (п=24) ХОБЛ базисная терапия + реабилитация (п=28)

исходно после лечения исходно после лечения

ФЖЕЛ 70,5+3,5 70,1+4,1 61,9+3,8 73,7+4,3***

ОФВ, 33,4+2,3 34,0±2,3 29,9+2,0 40,5+2,4***

ОФВ,/ФЖЕЛ 38,4+2,3 38,1+2,4 40,6+2,0 41,8+2,0

ПОС 34,0+1,9 34,1+1,7 32,2+3,1 38,5+3,0*

МОС25 14,8+1,7 12,8+1,3 11,2+1,1 15,9+1,5***

МОС5о 11,3+1,2 10,8+0,9 8,4+0,7 11,7+1,0 ***

МОС75 12,2+1,2 10,9+1,7 12,4+1,4 16,5+1,7*

СОС25/75 11,0±0,6 12,3+1,1 9,3+0,6 13,1+0,9***

ЖЕЛ 74,2+3,4 73,1±2,7 72,6+4,7 84,1+4,5***

Примечание: достоверность различий по отношению к исходным значениям: *- р< 0,05, ***-р<0,001.

В нашем исследовании всем больным ХОБЛ проводилось определение легочных объемов при помощи бодиплетизмографии. Увеличение показателя внутригрудного объема газа более 140% от должных величин наблюдалось у 96,2% больных ХОБЛ, что свидетельствовало о явлениях гиперинфляции. У 100,0% больных включенных в исследование наблюдалось увеличение более 80% ОЕЛ от должных величин, что свидетельствовало о обструктивных изменениях в легочной системе.

При проведении корреляционного анализа выявлена статистически значимая сильная положительная взаимосвязь ООЛ с показателем гиперинфляции (г=0,80, р<0,001). Также выявлена статистически значимая умеренная отрицательная взаимосвязь ООЛ с ЖЕЛ (г= - 0,62, р<0,05) и Ра02 (г= - 0,61, р<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Корреляционная взаимосвязь уровня ООЛ с различными показателями обследования у больных ХОБЛ.

По данным бодиплетизмографии в группе больных ХОБЛ, получавших только базисную терапию, не отмечено достоверных изменений легочных объемов. У больных ХОБЛ, получавших на фоне базисной терапии ЛФР, отмечено достоверное снижение явлений гиперинфляции (р<0,001) и ООЛ (р<0,001). Значимых изменений ОЕЛ не выявлено (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей бодиплетизмографии у больных ХОБЛ на фоне терапии

Показатель ХОБЛ базисная терапия (п=24) ХОБЛ базисная терапия + реабилитация (п=28)

исходно после лечения исходно после лечения

Гиперинфляция 180,5+20,1 178,5+19,3 196,8+9,0 169,6+7,2***

ОЕЛ 127,6+12,7 124,9+12,0 140,3+6,0 131,8+4,6

ООЛ 228,1+27,8 215,9+24,2 239,3+14,9 205,7+10,7***

Примечание: достоверность различий по отношению к исходным значениям: ***-р<0,001.

Таким образом, данные спирометрии и бодиплетизмографии показали, что у больных ХОБЛ включение ЛФР в комплексную терапию способствовало увеличению скоростных и объемных показателей функции внешнего дыхания, уменьшению явлений гиперинфляции, ООЛ.

При исходном проведении ультразвукового исследования толщины диафрагмы с измерением ТМД вд. составила 6,13+1,98 мм, ТМД выд. 4,93+1,34 мм.

Корреляционный анализ выявил статистически значимую взаимосвязь ТМД вд. с ОФВ1, ПОС, МОС25, ООЛ (табл. 6).

Таблица 6

Ранговые корреляции ТМД вд. с различными показателями обследования

Показатель ОВФ, ПОС МОС25 ООЛ

ТМД вд. ге= - 0,71 р<0,01 ге= - 0,68 р<0,01 ге= - 0,55 р<0,05 гз=0,62 р<0,05

Примечание: к - коэффициент корреляции Спирмена.

По данным ультразвукового исследования диафрагмы в группе больных ХОБЛ, получавших только базисную терапию в течение 4 недель (рис. 4 и 5), не отмечено достоверных изменений ТМД как на высоте вдоха, так и на высоте выдоха по сравнению с исходными данными.

ТМД вд., мм

7 -

6--

4------, ' -

3-------

2-- ' - -

1-- - -

О ----.----

1 группа (базисная терапия) п=24 2 группа (базисная терапия +

реабилитация) п =28

□ до лечения И после лечения

Рис 4. Толщина мышечной части диафрагмы на вдохе в результате проведенного лечения у больных ХОБЛ

В группе больных ХОБЛ, получавших базисную терапию и ЛФР (рис. 4 и 5), в результате проведенного лечения наблюдалось достоверное уменьшение ТМД выд. (с 5,99+2,04 мм до 4,35+1,52 мм; р<0,01), не отмечено достоверных изменений ТМД вд. (6,27+2,98 мм) по сравнению с исходными данными (5,57+2,12 мм).

ТМД выд., мм

р<0,01

1 группа (базисная терапия) п=24

2 группа(базисная терапия + реабилитация) п =28

□ до лечения

I после лечения

Рис. 5. Толщина мышечной части диафрагмы на выдохе в результате проведенного лечения у больных ХОБЛ

Таким образом, ультразвуковое исследование ТМД показало, что у больных ХОБЛ включение ЛФР в комплексную терапию способствовало улучшению сокращения ТМД на высоте выдоха.

При исходном проведении газового состава артериальной крови у больных ХОБЛ уровень Ра02 составил 60,1+3,1 мм рт. ст., уровень РаС02 - 42,7+2,0 мм рт. ст., уровни рН и НС03- 7,43+0,01 и 27,8+1,1 мэкв/л соответственно.

В группе больных ХОБЛ, получавших только базисную терапию, не отмечено достоверных изменений газового состава артериальной крови. В группе больных ХОБЛ, получавших базисную терапию и ЛФР в результате проведенного лечения наблюдалось достоверное увеличение Ра02 (р<0,001), снижение рН (р<0,05). Достоверных изменений показателей РаС02 и НСОэ не отмечено (табл. 7).

Таким образом, в результате включения ЛФР в комплексную терапию у больных ХОБЛ наблюдалось улучшение оксигенации крови, нормализация рН.

В нашем исследовании всем больным ХОБЛ была проведена эхокардио-графия, где исходно уровень СДЛА составил 40,0+2,4 мм рт. ст., ТСПЖ -0,62+0,02 см.

В группе больных ХОБЛ, получавших только базисную терапию, не отмечено достоверных изменений СДЛА и ТСПЖ. У больных ХОБЛ, получавших базисную терапию и ЛФР, также не выявлено достоверного изменения эхокардиографических показателей (табл. 8).

Таблш/а 7

Динамика показателей газового состава артериальной крови у больных ХОБЛ на фоне терапии

Показатель ХОБЛ базисная терапия (п=24) ХОБЛ базисная терапия + реабилитация (п=28)

исходно после лечения исходно после лечения

Ра02, мм рт. ст. 62,14+4,12 64,98+3,0 58,38+4,59 71,86+3,45***

РаСО:, мм рт. ст. 43,54+2,55 43,23+2,79 41,89+2,96 41,5+2,05

рн 7,44+0,01 7,42+0,01 7,43+0,01 7,41+0,01*

НСОз, мэкв/л 28,39+1,31 26,69+1,59 27,23+1,81 26,03+1,42

Примечание: достоверность различий по отношению к исходным значениям: *-р<0,05, ***-р<0,001.

Таблица 8

Динамика эхокардиографических показателей у больных ХОБЛ на фоне терапии

Показатель ХОБЛ базисная терапия (п=24) ХОБЛ базисная терапия + реабилитация (п=28)

исходно после лечения исходно после лечения

СДЛА, мм рт. ст. 36,8+2,9 37,0+2,9 42,8+3,7 39,3+2,8

ТСПЖ, см 0,62+0,02 0,62±0,02 0,63+0,01 0,62+0,02

Примечание: различия недостоверны.

Таким образом, в результате включения ЛФР в комплексную терапию у больных ХОБЛ не наблюдалось значимых изменение показателей СДЛА и ТСПЖ.

В нашем исследовании исходно всем больным ХОБЛ определен уровень общего тестостерона, который составил 1,1+0,21 нг/мл. Пониженный уровень общего тестостерона исходно составлял у 72,6 % больных ХОБЛ.

У больных ХОБЛ, получавших базисную терапию, не было отмечено достоверных изменений уровня общего тестостерона (0,91+0,24 нг/мл) по сравнению с исходными значениями (1,05+0,39 нг/мл). В группе больных ХОБЛ, получавших базисную терапию и ЛФР, наблюдалось достоверное увеличение уровня общего тестостерона (с 1,14+0,22 нг/мл до 1,45+1,45 нг/мл; р<0,05) по сравнению с исходными значениями (рис. 6).

Тестостерон, Р<0'05

нг/мл

1,6--

1,4---

1.2--11

0,8-- - -

0,6-- - -

0,4-------

0,2-- ; - -

о ----1---1

1 труппа(базисная терапия)п=24 2 группа(базисная терапия +

реабилитация) п =28

□ до лечения ¡В после лечения

Рис. 6. Динамика уровня общего тестостерона у больных ХОБЛ в результате проведенного лечения

Всем больным ХОБЛ было проведено определение СРБ крови. В группе больных, получавших ЛФР, отмечено достоверное снижение уровня СРБ с 14,5±2,7 мг/л до 8,27±1,9 мг/л (р<0,001). У больных ХОБЛ, получавших только базисные препараты, при исследовании уровня СРБ в динамике значимых изменений не выявлено (исходно 13,9±2,4 мг/л, через 4 недели наблюдения 14,6±2,0 мг/л).

Таким образом, в результате включения у больных ХОБЛ в комплексную терапию ЛФР наблюдалось повышение уровня общего тестостерона и снижение уровня СРБ.

ВЫВОДЫ

1. Включение в комплексную терапию ЛФР у больных ХОБЛ способствует улучшению качества жизни, уменьшению степени одышки и повышению толерантности к физической нагрузке.

2. У больных ХОБЛ применение ЛФР увеличивает скоростные и объемные показатели функции внешнего дыхания, уменьшает явления гиперинфляции и остаточного объема легких.

3. По данным ультразвукового исследования применение ЛФР у больных ХОБЛ улучшает сокращение мышечной части диафрагмы на высоте выдоха.

4. Использование ЛФР в комплексной терапии у больных ХОБЛ улучшает показатели газового состава артериальной крови за счет увеличения пар-

19

циального напряжения кислорода (Ра02), сатурации (Sat 02) и уменьшения парциального давления углекислого газа (РаС02).

5. По данным эхокардиографического исследования включение в комплексную терапию ЛФР у больных ХОБЛ не оказывает значимого влияния на состояние легочной гемодинамики.

6. Применение ЛФР у больных ХОБЛ способствует повышению уровня общего тестостерона и снижению С-реактивного белка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки качества жизни и толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ рекомендовано использование опросника MOS SF-36 и теста 6-минутной ходьбы.

2. Больным ХОБЛ рекомендовано проведение бодиплетизмографии с целью диагностики явлений гиперинфляции и определения уровня остаточного объема легких.

3. Для улучшения диагностики функционального состояния респираторной системы больным ХОБЛ необходимо ультразвуковое исследование диафрагмы в B-режиме с оценкой толщины мышечной части на высоте вдоха и выдоха.

4. Больным ХОБЛ показано включение ЛФР в комплексную терапию с целью улучшения функции респираторной системы, газового состава крови, качества жизни, увеличения толерантности к физической нагрузке, повышения уровня андрогенов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль тиотропия бромида в физической реабилитации у больных с хронической обструктивной болезнью легких / О. П. Лукашенко, H. Н. Мещерякова, А. С. Белевский // Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство». Тезисы докладов. М., 2008. С. 204.

2. The role of exercise and respiratory training on systemic effects in COPD patients/ N. Meshcheriakova, A. Belevsky, A. Cherniak, O. Semashko, G. Nekludova // European Respiratory Journal. Швейцария. 2009. P566. S. 79-80.

3. Влияние легочной реабилитации на системные эффекты у больных с хронической обструктивной болезнью легких / H. Н. Мещерякова, А. С. Белевский, А. В. Черняк, О. П. Семашко // Актуальные вопросы респираторной медицины. Программа, тезисы докладов, научно-практической конференции, каталог участников выставки. М., 2009. С. 25-26.

4. The role of exercise and respiratory training on depression syndrome in COPD patients / N. Meshcheryakova, A. Belevskiy, C. Cherniak, O. Semashko // European Respiratory Journal. Швейцария. 2010. P632. S. 92-93.

5. Влияние методов легочной реабилитации на функциональные показатели легочной системы у больных с хронической обструктивной болезнью легких / О. П. Семашко, С. М. Кляшев, Ю. М. Кляшева, Е. Н. Кузьмина, И. Р. Криночкина // «Медицинская наука и образование Урала». 2014. № 1. С. 40-43.

6. Оценка влияния легочной физической реабилитации на состояние диафрагмы у больных хронической обструктивной болезнью легких / С. М. Кляшев, О. П. Семашко, Ю. М. Кляшева, О. А. Кирсанова, И. В. Яковенко // «Медицинская наука и образование Урала». 2014. № 1. С. 86-89.

7. Влияние методов легочной реабилитации на качество жизни у больных с хронической обструктивной болезнью легких / О. П. Семашко // Клинические наблюдения и научные исследования аспирантов, интернов и ординаторов. Материалы I научно-практической конференции с международным участием. Тюмень, 2014. С. 222-224.

8. Роль легочной физической реабилитации в коррекции уровня тестостерона и увеличении толерантности к физической нагрузке у больных хронической обструктивной болезнью легких / О. П. Семашко, С. М. Кляшев, Ю. М. Кляшева // «Фундаментальные исследования». 2014. № 7. Ч. 1. С. 162-165.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б боль

ДАД диастолическое артериальное давление

ЖЕЛ жизненная емкость легких

же жизнеспособность

иГКС ингаляционный глюкокортикостероид

икч индекс курящего человека

имт индекс массы тела

ЛФР легочная физическая реабилитация

МОС25 максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% фор-

сированной жизненной емкости легких

мос50 максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% фор-

сированной жизненной емкости легких

МОС75 максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75% фор-

сированной жизненной емкости легких

ОЕЛ общая емкость легких

оз общее здоровье

оол остаточный объем легких

ОФВ, объем форсированного выдоха за первую секунду

пз психическое здоровье

ПОС пиковая объемная скорость выдоха

РФ роль физических проблем

РЭ роль эмоциональных проблем

CA социальная активность

САД систолическое артериальное давление

СДЛА систолическое давление в легочной артерии

СОС25/75 - средняя объемная скорость

СРБ С-реактивный белок

ТМД вд толщина мышечной части диафрагмы на высоте вдоха

ТМД выд - толщина мышечной части диафрагмы на высоте выдоха

ТСПЖ толщина передней стенки правого желудочка

ФА физическая активность

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЧДЦ частота дыхательных движений

чсс частота сердечных сокращений

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

MOS SF-36 - Medical Outcomes Study 36-Itmen Short Form Health Survey

PaC02 парциальное давление углекислого газа артериальной крови

Pa02 парциальное напряжение кислорода артериальной крови

Sat 02 сатурация

СЕМАШКО ОЛЬГА ПЕТРОВНА

ВЛИЯНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА СОСТОЯНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.10.2014 г Формат 60x80/16. Печ. л. 1,5. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 1322. Типография ООО «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 'Л. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-8