Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние лечебно-профилактической диеты, обогащенной селеном, на клинико-метаболические показатели у больных сахарным диабетом II типа

На правах рукописи

|!7 ':/

СКРИПЧЕНКО Наталья Даниловна

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДИЕТЫ, ОБОГАЩЕННОЙ СЕЛЕНОМ, НА КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в отделении клинической и профилактическс диетологии Отдела лечебного й профилактического питания ГУ НИИ питан! Российской академии медицинских наук (директор - академик РАМ] профессор Тутельян В.А.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мещерякова Валентина Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Погожева Алла Владимировна доктор медицинских наук, профессор Древаль Александр Васильевич

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломно: образования МЗ РФ

Защита диссертации состоится « » 03 г. в «14 » час<

на заседании диссертационного совета Д.001.002.01 при ГУ НИИ питан! РАМН по адресу: 109240, Москва, Устьинский пр., 2/14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ питания РАМН.

Ж

Автореферат разослан « ^-^'¿-^¿^МЗДОЗ г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук В.М. Жминченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность проблемы сахарного диабета (СД) связана с широкой юпространешюстыо, неуклонным ростом заболеваемости, частотой и тяжестью юудистых осложнений, высокой смертностью, больных [Дедов И.И. и др., 1998; Ruhe С., McDonald R.B., 2001]. Распространенность СД в экономически развитых странах ютавляет около 6%, в России истинное количество больных СД - не менее 8 млн. ловек, из которых 85-90% составляют больные СД 2 типа. У лиц пожилого возраста [стота СД 2 типа увеличивается до 16%, у больных ожирением она существенно «растает [Broun S.A. et al., 1996]. СД занимает третье место среди причин смертности, гтальность больных СД 2 типа более чем в 80% случаев связана с развитием сосудистых шожнений [Балаболкин М.И., 2000; Mikkanen L. et al., 1992; CockramC., 2001].

Основной причиной повышенного риска сосудистых осложнений при СД 2 типа 1ляется хроническая гипергликемия [Shichiri M., 2000; Stratton I.M., 2000; Gryz E.A., Ю0; Vlassara П., 2001]. Нормализация и контроль гликемии - основа профилактики юудистых осложнений у этого контингента больных [Rcichard P. et al., 1993; UKPDS 33, >98; Stratton I.M., 2000].

Более чем в 85-90% случаев СД 2 типа сочетается с избыточной массой тела, экалнзация жира в абдоминальной области увеличивает риск развития СД 2 типа более м в 10 раз [Dowse G.K. et al., 1991]. Снижение избыточной массы тела - один из тболее эффективных методов компенсации нарушенного углеводного обмена при СД 2 [па [Henry R.R. et al., 1991; Sharma A.M., 1992; Broun S.A. et al., 1996].

Артериальная гипертония (АГ) отмечается у 75-80% больных СД 2 тина и является [ним из основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений [Зимин Ю.В., 1998; >wers J. et al., 1995; Adler A.I. et al., 2000]. Установлено, что снижение избыточной массы ла сопровождается снижением АГ [Rocchini А.Р. et al., 1987].

Дислипидемия у больных СД 2 типа наблюдается в 2 раза чаще, чем у однотипных I поло-возрастному составу лиц без СД и характеризуется повышенным содержанием иглицеридов (ТГ), общего холестерина (ХС), ХС ЛПОНП и ЛПНП, а также снижением ювня ХС ЛПВП, что повышает риск сосудистых осложнений у этого контингента льных [Дубровская Г.В. и др., 1987; Despres J.P. et al., 1988; Andersen A.J. et al., 1988]. гажение избыточной массы тела у больных СД 2 типа способствует повышению уровня 1ВП и уменьшению содержания ЛПНП в сыворотке крови [Kaplan R.M. et al., 1985; irakat H.A. et al., 1990; Osterman J. et al., 1992].

В возникновении и прогрессировании сосудистых осложнений при СД 2 ти наряду с гипергликемией, дислипидемией, артериальной гипертонией, важную poj играет окислительный стресс, обусловленный повышенным образованием свободой радикалов и снижением активности системы антиоксидантной защиты организ) [Бобырева Л.Е., 1996; Elejalde Guerra J.I., 2001]. Окислительный стресс сопровождает активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ), структурными и функциональньи изменениями липопротеинов, дисфункцией эндотелия, повышением гемостатическо потенциала крови и другими нарушениями, которые инициируют и ускоряют развит сосудистых осложнений у больных СД 2 типа [Ефимов A.C. и др., 1985; Звершхановсю Ф.А. и др., 1987; Бапаболкин М.И. и др., 2000; Baynes J.M., 1991]. Установлено, ч уровень малонового диальдегида значительно выше у больных СД 1 типа сопутствующей ангиопатией, чем у пациентов без ангиопатии [Лебедева Е.А., 1996; Sa Y. et al., 1979]. Литературные данные об активности у больных СД селензависим глутатионпероксидазы (ГП) - фермента, который нейтрализует образовавшиеся гвдро-липоперекиси, противоречивы и неоднозначны, что требует дальнейших исследован [Watts G.F. et al., 1998; Hartnett M.E. et al., 2000; Kesavulu M.M. et al., 2000; VanderJagt D 2001].

Необходимым кофактором ГП является селен - эссенциальный микроэлеме; основными источниками которого в питании человека являются зерновые, мя внутренние органы животных, морепродукты, "чеснок [Ciapelliano S. et al., 1990; Hai E.S., 2000]. Сниженная обеспеченность селеном больных СД 2 типа может быть причин снижения активности ГП и уменьшать антиокислительную защиту организма [Navar Alarcon М. et al., 1999; Kruse-Jarres J.D. et al., 2000; Quilliot D. et al., 2001].

Одной из важных задач диетотерапии больных СД 2 типа наряду с компенсащ углеводного обмена, коррекцией основных факторов риска сосудистых осложнений избыточной массы тела, артериальной гипертонии, дислипидемии, является повыше! антиокислительной защиты организма.

Снижение калорийности диеты за счет исключения рафинированных углеводо ограничения животного жира - эффективный способ не только снижения избытош массы тела, но и гипергликемии, гиперлипидемии, артериальной гипертш [Мещерякова В.А. и др., 1999; Шарафетдинов Х.Х., 2000; Henry R.R. et al., 1991; Ander J.W. et al., 2001]. Однако низкокалорйные диеты могут снижать обеспеченно эссенциальными микронутриентами, в частности, селеном, что может неблагопршг влиять на антиокислительную защиту организма.

Таким образом, изучение обеспеченности селеном больных СД 2 типа, влияние на селеновый статус гипокалорийной диеты, а также той же диетьг, обогащеной селеном, на активность ГП и процессы ПОЛ у этого контингента больных представляется важной и актуальной задачей, что послужило предпосылкой для проведения настоящих исследований.

Цель работы

Изучить влияние гипокалорийной диеты, обогащенной различными источниками селена, на обеспеченность селеном, клинико-метаболические показатели, активность ГП и ПОЛ у больных СД 2 типа.

Задачи исследования

1. Изучить обеспеченность селеном больных СД 2 типа.

2. Изучить влияние гипокалорийной диеты на динамику клинико-метаболических

показателей у больных СД 2 типа.

3. Изучить влияние гипокалорийной диеты и той же диеты с включением различных источников селена на обеспеченность селеном больных СД 2 типа.

4. Изучить влияние гипокалорийной диеты, обогащенной селеном, на активность ГГ1 у больных СД 2 типа.

5. Изучить влияние гипокалорийной диеты, обогащенной селеном, на активность ПОЛ у больных СД 2 типа.

6. Изучить отдаленные результаты изменения обеспеченности селеном больных СД 2 типа.

Научная новизна

Впервые проведена оценка обеспеченности селеном больных СД 2 типа, а также ее изменение в процессе терапии гипокалорийной лечебно-профилактической диетой.

Выявлено снижение обеспеченности селеном большинства больных СД 2 типа. Установлено, что в процессе 3-неделыюй диетотерапии гипокалорийной диетой состояние селеновой недостаточности усугубляется.

Показана возможность оптимизации диетотерапии за счет включения в диету различных источников селена с целью коррекции сниженной обеспеченности селеном, повышения активности ГП и снижения ПОЛ у больных СД 2 типа.

Установлена высокая терапевтическая эффективность разработанной лечебно-профилактической гипокапорийной диеты (1350 ккал) в коррекции основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа - избыточной массы тела, гипергликемии, гиперлипидемии, артериальной гипертонии.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности диетотерапии больных СД 2 типа гипокапорийной лечебно-профилактической диетой с включением различных источников селена в коррекции селеновой недостаточности и снижении активности ПОЛ.

Установлено, что при низкой обеспеченности селеном эффективной лечебной дозой является доза селена 90 - 125 мкг в день в виде БАД к пище селен-спирулины или дополнительное введение в рацион пшеничных отрубей в количестве 60 г в день.

Практическая значимость

Разработанная лечебно-профилактическая диета имеет высокую терапевтическую эффективность в коррекции гипергликемии, а также в снижении значимости основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений - артериальной гипертонии, дислипопротеинемии, избыточной массы тела у больных СД 2 типа. Получен ряд новых сведений и решен комплекс вопросов, связанных с методикой повышения обеспеченности селеном больных СД 2 типа в процессе применения гипокапорийной диеты.

Полученные результаты исследования позволяют более широко и длительно использовать пшокалорийную диету, обогащенную селеном, в комплексной терапии больных СД 2 типа с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Выявлено, что оптимальная обеспеченность селеном больных СД 2 типа, достигнутая в процессе диетотерапии, нестойкая и требуется регулярное включение в диету различных источников селена.

Результаты исследований используются в клинической практике, а также учебно-методическом процессе при подготовке врачей-диетологов, ординаторов и аспирантов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов "Роль селена в лечении больных сахарным диабетом" (2001), "Алиментарная коррекция селеновой недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в процессе диетотерапии" (2002), а также на V международном симпозиуме «Биологически активные добавки к пище и проблемы здоровья семьи» (Красноярск, 2001), IV всероссийском конгрессе

эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2001), «Лкгуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2001), VI всероссийской конференции «Здоровое питание: воспитание, образование, реклама» (Москва, 2001), VI международной конференции :<Биоантиоксндант» (Москва, 2002), II всероссийском национальном диабетологическом конгрессе «Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения» (Москва, 2002), X международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Гурзуф, 2002).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура н объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, збзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", главы "Результаты :обственных исследований и их обсуждение", состоящей из 7 разделов, заключения, зыводов и указателя литературы, включающего 186 источников (из них 61 отечественный и 125 зарубежных). Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц и 7 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под наблюдением находился 121 больной с верифицированным диагнозом СД 2 гипа (25 мужчин и 96 женщин) в возрасте от 41 года до 66 лет (в среднем - 57,5±1,1), с идительностыо заболевания от 1 года до 19 лет (в среднем - 7,2+1,1). При первичном эбследовании только у 11 % больных наблюдалась стадия метаболической компенсации (Тлеводного обмена, у 81% - стадия субкомпенсации и у 8% больных углеводный обмен 5ыл декомпенсирован. Средний уровень базальной гликемии в капиллярной крови по всей -руппе наблюдения составил 8,2±0,7 ммоль/л, в венозной крови - 11,5+1,1 ммоль/л. У тодавляюгцего большинства больных (96%) отмечалось ожирение абдоминального типа. Окружность талии (ОТ) в среднем тто всей группе наблюдения составила 110,6±3,2 см, жружность бедер (ОБ) - 117,1+3,3 см, отношение ОТ/ОБ у женщин - 0,91, у мужчин -1,01. Индекс массы тела (ИМТ) в среднем по всей группе наблюдения составил 37,1±1,6 сг/м2. У большинства наблюдаемых больных (78%) отмечалась дислипидемия: уровень )бщего холестерина (ХС) в сыворотке крови в среднем по группе составил б,72±0,4

g

ммоль/л, уровень ТГ - 2,99±0,5 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,45±0,3 ммоль/л, ХС ЛПОНП -1,62±0,3 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,22±0,7 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 5,2±0,4.

Артериальная гипертония отмечалась у 78% наблюдаемых больных, из них в прошлом 5 больных перенесли острое нарушение мозгового кровообращения. Среднее по всей группе наблюдения систолическое АД (САД) составило 149,5±4,5 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) - 91,4±2,7 мм рт.ст. Клинически выраженные признаки сосудистых осложнений - микро- и макроанпюпатии, отмечались у 79% обследованных больных. Ишемическая болезнь сердца наблюдалась у 37% больных, из них 8 человек в прошлом перенесли инфаркт миокарда.

Все наблюдаемые больные СД 2 типа обследовались с использованием клинических, биохимических и специальных методов исследования, которые проводились дважды - до и после 3-недельного курса диетотерапии. Уровень базальной и послепищевой гликемии в капиллярной крови определяли при помощи глкжометра Reflolux SF Boehringer Mannheim (Германия). Исследования биохимических показателей крови, включаюшее определение уровня глюкозы, общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП, мочевой кислоты, креатинина, мочевины, общего белка, общего билирубина, активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы выполнялись на автоматическом анализаторе "Спектрум" фирмы АВВОП (США).

Исследование обеспеченности селеном больных СД 2 типа проводили совместно < сотрудниками лаборатории физиологии и биохимии пищеварения ГУ НИИ питании РАМН (руководитель - д.б.н. Мазо В.К.).При определении содержания селена в сыворотк( крови использовали стандартный микрофлуориметрический метод по G. Alfthan (1984).

Определение активности ГП в эритроцитах проводили на основе метода G.C. Mili: (1959) в модификации для анализатора ФП-901 фирмы «Лабсистемс» (Финляндия). 3¡ нормальные значения принимали активность ГП, равную 21,81±5,97 мкмоль/мин на 1 mj эритроцитов. Для оценки активности процессов ПОЛ определяли содержание в плазме i эритроцитах диеновых конъюгатов (ДК) методом Z. Placer в модификации В.Б. Гаврилова М.И. Мишкорудной (1983) и малонового диапьдегида (МДА) методами M. Mihara (1980) L. Ernster, К. Nordenbrand (1967). Вышеперечисленные методы исследования проводилиа совместно с сотрудниками Отдела клинико-инструментальных методов исследования П НИИ питания РАМН (руководитель - д.б.н. A.B. Васильев). За нормальные значение принимали содержание ДК в плазме и эритроцитах, составляющее 3,82±1,42 и 3,51 ±1,3

лкмоль/л соответственно, содержание МДА в плазме и эритроцитах равное 2,67±1,15 и !,64+1,17 мкмоль/л соответственно.

Диетотерапия наблюдаемых больных СД 2 типа проводилась разработанными ¡ариантами традиционной 9 диеты с различной степенью редукции калорийности - до 1350 (I вариант) и 1810 ккал (11 вариант). Соотношение основных пищевых веществ в трименяемых вариантах диеты соответствовало требованиям ВОЗ к химическому составу циеты при СД (таблица 1).

Таблица 1

Химический состав и энергетическая ценность применяемых вариантов днеты

Показатель I вариант диеты II вариант диеты Рекомендуемые величины1

Энергетическая

ценность, ккал 1350 1810 1900-2100

Белки, г, (% от

энергетической 75 (22) 85(19) 65-68 (18)

ценности)

Жиры, г, (%) 50 (34) 70 (35) 65-70 (30)

Из них растительных, г 28 33 20-30

Углеводы, г, (%) 150(44) 210 (46) 260-303 (52)

Витамины, мг:

С 90 100 70

В, 0,8 1,1 1,1

в2 1,2 1,4 1,3

Вб 1,5 1,9 1,8

рр 11,2 14,3 14

А 0,3 0,5 0,8

бета-каротин 5,6 7И 6

Е 10,7 11,3 10

Макро- и

микроэлементы, мг:

цинк 10,6 12,4 15,0

хром ОД 0,2 0,2

селен 0,05 0,06 0,06

' - Диетологические рекомендации ВОЗ для больных СД, Женева, 1988, "Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР", Москва, 1991 г. (для лиц 40 - 59 лет I группы интенсивности труда).

Количество витаминов-антиоксидантов (С, Е) и минеральных веществ в I и вариантах диеты (по расчетным данным) соответствовало физиологически потребностям. Содержание витаминов В|, Вб, РР, А, хрома, цинка и селена в I вариат гипокалорийной диеты было несколько ниже рекомендуемых величин в связи ограничением продуктового набора. С целью обогащения диеты селеном дополнительн вводились различные его источники: в 1 вариант диеты селен дополнительно вводился виде БАД к пище - селенсодержащей спирулины в дозе, соответствующей 45, 90 или 12 мкг селена в день, во II вариант диеты вводились кальмары (100 г в день), содержащие 2 мкг селена, или пшеничные отруби (60 г в день), содержащие 15 мкг селена.

Все наблюдаемые больные СД 2 типа были разделены на однотипные по возраст, полу и тяжести заболевания группы, которые в контролируемых условиях стационара течение 3 недель получали диетотерапию одним из вариантов диеты с различны содержанием и источником селена (таблица 2).

Таблица

Распределение больных СД 2 типа по группам в зависимости от вариант диеты и количества селена, содержащегося в рационе

Применяемые варианты 9 диеты с Суммарное содержание Количество

различным содержанием селена селена в диете (мкг) человек в группе

I вариант диеты без дополнительного 50 25 (контрольная

обогащения селеном группа)

I вариант диеты, обогащенный селеном

за счет включения в рацион

селенсодержащей спирулины в дозе

45 мкг 95 5

90 мкг 140 8

125 мкг 175 13

11 вариант диеты без дополнительного 60 25 (контрольная

обогащения селеном группа)

II вариант диеты, обогащенный селеном 87 20

за счет включения в рацион кальмаров,

содержащих 27 мкг селена

II вариант диеты, обогащенный селеном 75 10

за счет включения в рацион пшеничных

отрубей, содержащих! 5 мкг селена *

Определение содержания селена в сыворотке крови через 6 месяцев 15

после проведенной диетотерапии

Итого: 121 больной

Наряду с диетотерапией больные получали привычную схему сахароснижающих и гипотензивных препаратов, которая корректировалась при нормализации контролируемых показателей.

Используемая в настоящей работе БАД к пище селенсодержащая спирулина разработана ООО НПП "Биотика-С" (г.Москва) и применяется в виде капсул, каждая из которых содержит 25 мкг селена в органической форме и АО "Агро-Виктория" (г.Сочи), которая используется в виде таблеток, содержащих 15 мкг селена в органической форме в 1 таблетке.

Все полученные результаты исследований были обработаны на ЭВМ с использованием пакета прикладных статистических программ WinStat 4,3 и SPSS Base 7,5 для Windows. Для выявления сопряженности показателей применялся коэффициент линейной корреляции Пирсона. Оценка достоверности различий средних величин проводилась с использованием t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Изменение клнннко-антропомстрнческих показателей у больных СД 2 типа п процессе диетотерапии.

Результаты проведенных исследований показали, что все наблюдаемые больные хорошо переносили диетотерапию гипокалориГшыми вариантами 9 диеты. В процессе проводимой диетотерапии у всех больных наблюдалась положительная динамика клинической симптоматики: улучшилось самочувствие, исчезла сухость во рту, жажда, уменьшилась слабость, утомляемость, повысилась толерантность к дозированной физической нагрузке.

Масса тела при сравнительно коротком (3-недельном) курсе диетотерапии снизилась в I группе больных на 6,8 кг (6,4% от исходного уровня), во II группе - на 3,1 кг (3,1% от исходного уровня), снижение содержания жировой массы составило 4,5 и 2,8 кг соответственно (таблица 3).

При сравнительной оценке динамики ОТ, ОБ, отношения ОТ к ОБ в процессе диетотерапии, выявлено их достоверное снижение: ОТ у больных I группы уменьшилась на 4,5 см, ОБ - на 3,7 см. При этом отношение ОТ к ОБ снизилось в среднем по группе на 1,1% от исходного уровня. Полученные результаты свидетельствуют о преимущественном уменьшении массы висцерального жира, что рассматривается как благоприятный прогностический признак при СД 2 типа [Marcovic Т.Р., Campbell et al., 1998]. У больных второй группы в процессе диетотерапии ОТ уменьшилась в меньшей мере - на 2,6 см,

ОБ - на 3,3 см от исходного уровня. При этом отношение ОТ к ОБ в среднем по группе процессе диетотерапии не изменилось. Полученные результаты свидетельствуют, что I II группе больных СД 2 типа редукция висцеральной жировой ткани бьи незначительной.

Таблица

Дннамнка клнннко-антропометрнческих показателей у больных СД 2 типа процессе диетотерапии (М ± т)

Показатель 1 группа 2 группа

I И % I II %

Масса тела, кг 105,9±3,5 99,1±3,3* 6,4 100,9±6,8 97,8±6,5** 3,1

ИМТ, кг/м2 39,4±1,0 36,9±1,0* 6,3 36,5±1,9 35,4±1,8** 3,0

Содержание жира в организме, кг 46,6±1,5 42,1±1,5* 9,7 44,4±1,7 41,6±1,9* 6,3

ОТ, см 110,2±2,0 105,7±1,8* 4,1 111,0±3,9 108,4±4,4 2,3

ОБ, см 118,8±2,2 115,1±2,1* 3,1 115,3±3,6 112,0±3,5 2,9

ОТ/ОБ 0,93±0,01 0,92±0,01* 1Д 0,9б±0,02 0,96±0,02 0

САД, мм рт.ст. 152,5±3,0 127±1,9* 17 145,3±3,0 127±1,8* 12

ДАД, мм рт.ст. 92,8±1,5 81,1±1,3* 13 87,3±1,5 79,7±1,4* 8

Здесь и далее: *- р<0,01, **- р<0,05 по сравнению с исходным уровнем % - изменение показателя в процентах от исходного уровня I - до лечения; II - после лечения

1 группа - больные, получавшие I вариант 9 диеты (1350 ккал)

2 группа - больные, получавшие II вариант 9 диеты (1810 ккал)

При большем снижении избыточной массы тела в процессе диетотерапии (на 6, кг) у больных I группы отмечалось более выраженное снижение систолического (на W/< и диастолического АД (на 13% от исходного уровня). У больных СД 2 типа II групп даже при относительно небольшом (составившем 3,1 кг от исходной) снижении масс тела наблюдалось достоверное снижение артериальной гипертонии. САД снизилось i 12%, ДАД - на 8% от исходного уровня. Таким образом, степень снижения АГ у больны СД 2 типа зависела от степени снижения ИМТ, что соответствует имеющимся литературе данным [Wing R.R et al., 1987; Kaplan N.M., 1989; Uusitupa M.I.J. et al., 1990].

Существенных различий в динамике массы тела и АД между группами больных, получавших и не получавших дополнительно селен не отмечено.

Корреляционный анализ, проведенный у наблюдаемых больных, выявил наличие положительной корреляции между ОТ и САД (г=0,318, р<0,05), ОБ и ДАД (г=0,344, р<0,05), а также между содержанием жировой массы и уровнем САД (г=0,462, р<0,05), что согласуется с данными других авторов [Магкоую Т.Р. й а!., 1998, ЫИзбоп Р. и др., 1990] и свидетельствует о значительной роли сопутствующего ожирения, особенно андроидного типа, в развитии АГ при СД 2 типа.

2. Изменение показателей углеводного и липндного обмена у больных СД 2 типа в процессе диетотерапии.

Основной задачей лечения больных СД является достижение компенсации углеводного обмена. Сравнительная оценка динамики базальной гликемии у наблюдаемых больных СД 2 типа в процессе диетотерапии представлена в таблице 4. Отмечается достоверное снижение содержания глюкозы (до нормальных значений) в капиллярной крови у больных I группы, составившее 23% от исходного уровня, в венозной крови содержание глюкозы снизилось на 28% от исходного уровня. В процессе диетотерапии в этой группе больных гипогликсмизирующие препараты были отменены у 9 человек, у 19 больных их доза была уменьшена в 2-3 раза (на 1,5 - 2 таблетки в день). Во II группе больных снижение гликемии было менее выраженным - уровень базальной гликемии в капиллярной крови достоверно снизился на 19%, в венозной крови - на 17% от исходного уровня. У больных II группы удалось отменить сахароснижающие препараты у 1 больного, у 2 больных - снизить дозу фармпрепаратов.

Сравнительная оценка показателей липидного обмена в сыворотке крови наблюдаемых больных СД 2 типа свидетельствует о выраженном гиполипидемическом эффекте диетотерапии. Содержание общего ХС в сыворотке крови больных I группы достоверно снизилось почти на 12%, ТГ - на 19% от исходного уровня. У больных II группы содержание липидов снизилось в меньшей степени - уровень общего ХС достоверно снизился на 6%, ТГ - на 16% от исходного уровня.

В процессе лечения гипокалорийной диетой улучшилось соотношение атерогенных (ЛПНП и ЛПОНП) и антиатерогенных (ЛПВП) фракций ХС в сыворотке крови у наблюдаемых больных. У больных I группы КА снизился на 8,9%, у больных II группы -на 5,2%.

Таблица'

Динамика клинико-бнохимнческих показателей у больных СД 2 типа I процессе диетотерапии (М ± м)

Показатель 1 группа 2 группа

I II % I II %

Глюкоза в капиллярной крови, ммоль/л 8,2±0,4 6,3±0,3* 23,2 8,6±0,4 7,0±0,2* 18,6

Глюкоза в венозной крови, ммоль/л 11,6±0,6 8,4±0,3* 27,6 11,0±0,7 9,2±0,4** 16,6

Общий холестерин, ммоль/л 6,7±0,2 5,9±0,2* 11,9 7,2±0,3 6,8±0,3* 5,6

Триглицериды, ммоль/л 3,2±0,3 2,6±0,2 18,8 2,6±0,2 2,2±0,3 16

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,54±0,3 4,23±0,5 6,9 4,45±0,3 4,08±0,2 8,3

ХСЛПОНП, ммоль/л 1,3±0,2 1,16±0,3 10,8 1,62±0,3 1,43±0,3 11,7

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,09+0,4 1,12±0,б 2,8 1,22±0,7 1,22±0,7 0

КА 5,41±0,5 4,93±0,4 8,9 5,2±0,4 4,93±0,5 5,2

Обогащение диеты селеном при использовании различных его источников н сопровождалось повышением эффективности диетотерапии в коррекции показатели углеводного и липидного обмена у наблюдаемых больных СД 2 типа.

Таким образом, разработанный нами вариант гипокалорийной диен (калорийность 1350 ккал в день) оказывает более выраженный пшогликемический эффек по сравнению с диетой меньшей степени редукции калорийности (1810 ккал) и боле эффективен в коррекции основных факторов риска сосудистых осложнений при СД 2 тип - гиперлипидемии, артериальной гипертонии, избыточной массы тела.

При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная положительна связь между массой тела и ТГ в сыворотке крови (г=0,324, р<0,05), уровнем ХС : сыворотке крови (г=0,308, р<0,05), содержанием глюкозы в капиллярной крови (г=0,422 р<0,01); уровнем гликемии венозной крови и содержанием ТГ (г=0,441, р<0,05" содержанием жировой ткани в организме и уровнем общего ХС (г=0,432, р<0,05] Выявлена отрицательная корреляция между ИМТ и уровнем ХС ЛПВП (г= - 0,66? р<0,05), что согласуется с данными других авторов [Леауеп О.М. 1988, Дубровская Г.В. ] др., 1987]. Полученные результаты свидетельствуют, что избыточная масса телг гипергликемия, гипертриглицеридемия и снижение содержания ХС ЛПВП в сыворотк крови являются факторами развития атеросклероза у больных СД 2 типа.

3. Изменение обеспеченности селеном больных СД 2 типа в процессе диетотерапии.

Обеспеченность селеном здоровых лиц считается оптимальной при его содержании в :ыворотке крови от 115 до 130 мкг/л, уровень менее 90 мкг/л расценивается как дефицитный [Голубкина H.A. и др, 1998].

У подавляющего большинства обследованных больных СД 2 типа (91%) при поступлении в клинику отмечалось снижение обеспеченности селеном, при этом у 36% зольных наблюдался дефицит селена - содержание его в сыворотке крови было менее 90 мкг/л (рисунок).

Рисунок

Влияние диетотерапии на обеспеченность селеном больных СД 2 типа

140л

~--г—--—I——-—--1——--1——

1(50) 50+45 50+90 50+125 11(60) 60+15

1 — до лечения; 2 - после лечения;

I (50) -1 вариант диеты (1350 ккап), содержащий 50 мкг селена 50 + 45-1 вариант диеты, обогащенный 45 мкг селена

50 + 90-1 вариант диеты, обогащенный 90 мкг селена 50 + 125 -1 вариант диеты, обогащенный 125 мкг селена

II (60) -И вариант диеты (1810 ккал), содержащий 60 мкг селена

60 + 15 - II вариант диеты, обогащенный 15 мкг селена за счет пшеничных отрубей *- р < 0,05

В процессе диетотерапии дефицит селена увеличился: у больных I групп! содержание селена в сыворотке крови снизилось на 6,3%, у больных II группы - на 5,1?' от исходного уровня.

При включении в диету 45 мкг селена в день в составе БАД к пище селен спирулины у больных I группы отмечалась дальнейшая тенденция к снижению уровн: селена в сыворотке (на 6,8%), что свидетельствует о недостаточности дозы в 45 мкг селен; в день для восстановления дефицита селена на фоне диетотерапии гипокалорийньи рационом.

При обогащении диеты 90 мкг селена в день уровень селена в сыворотке крови ; наблюдаемых больных I группы статистически достоверно повысился (на 6,6%), но н> достиг уровня оптимальной обеспеченности. Полученные результаты свидетельствуют что доза 90 мкг селена в день в процессе лечения гипокалорийной диетой Н( компенсирует в полной мере дефицита селена у больных СД 2 типа.

При приеме 125 мкг селена в день у всех больных I группы содержание селена 1 сыворотке крови статистически достоверно повысилось (на 33,7%) и достипн оптимального уровня.

При оценке обеспеченности селеном больных II группы в процессе диетотерапи] рационом с включением пшеничных отрубей, выявлено заметное повышение содержани: селена в сыворотке крови у наблюдаемых больных (на 17,2% от исходного) до еп оптимального уровня.

Таким образом, применение гипокалорийной диеты (1350 ккал) в комплекснои лечении больных СД 2 типа хотя и является эффективным методом снижения избыточно] массы тела, гипергликемии и других факторов риска сосудистых осложнений, однако пр1 этом усугубляется состояние селенодефицита у этого контингента больных.

Доза селена, равная 45 мкг/день в виде БАД к пище селен-спирулины рекомендуемая разработчиками для профилактики селеновой недостаточности, у больны: СД 2 типа является недостаточной для достижения оптимальной обеспеченности селеном При низком селеновом статусе больных СД 2 типа наиболее адекватной лечебной дозо] следует считать дозу 90 - 125 мкг/день. С целью профилактики селеново1 недостаточности, у больных СД 2 типа могут использоваться пшеничные отруби 1 количестве 60 г в день.

4. Изменение активности ГП и ПОЛ у больных СД 2 типа в процессе нетотерапнн. -----------------------

Одной из задач исследования была оценка активности ГГ1 п эритроцитах у больных Д 2 типа в процессе диетотерапии рационами, обогащенными селеном, с спользованием различных его источников.

Как показали наши исследования, активность ГП в эритроцитах у больных СД 2 ипа по сравнению со здоровыми людьми снижена на 19% и отмечается тенденция к ее альнейшему снижению в группах больных, находившихся на гипокалорийной диете без богащения селеном (таблица 5).

Таблица 5

Изменение активности ГП в эритроцитах у больных СД 2 в процессе иетотерапии рационами с различным содержанием селена

Содержание селена в Активность ГП в Активность ГП в

вариантах диеты и эритроцитах до эритроцитах после Изменение

вводимого дополнительно, лечения, лечения, в%

мкг/день мкмоль/мнн-мл эр мкмоль/мин-мл эр

1(50) 22,3+2,3 21,2+2,9 4,9

50+45 18,84±2,0 22,44±5,5 19,2

50+90 15,86±1,0 13,55+0,6 14,6

50+125 16,98±0,8 18,19+1,0 7,1

II (60) 17,21 ±0,7 15,23±0,9 11,5

60+27 24,0+0,7 27,47±2,1 14,5

60+15 15,44±0,9 15,2+1,2 1,3

При обогащении диеты селеном у наблюдаемых больных отмечалась ^значительная тенденция к повышению активности ГП в эритроцитах, однако 10зозависимости от количества вводимого селена за счет селен-спирулины мы не лметили. Более выраженное повышение активности ГП в эритроцитах отмечалось у Зольных, получавших дополнительно к I варианту днеты селен п дозе 45 мкг в день - на 19,2% от исходного уровня. У больных, получавших дополнительно к I варианту диеты :елен в дозе 125 мкг в день, активность ГП в эритроцитах повысилась только на 7,1% от исходного уровня. При включении во II вариант диеты 27 мкг селена в день за счет кальмаров, отмечалась более выраженная тенденция к повышению активности ГП в эритроцитах (на 14,5% от исходного уровня), что, возможно, связано с лучшим усвоением :елена, содержащемся в натуральном продукте. В группе больных, получавших

дополнительно ко II варианту диеты пшеничные отруби, активность ГП в эритроцита; практически не изменялась, иссмотря на повышение обеспеченности селеном д< оптимального уровня.

У больных СД 2 типа в процессе диетотерапии рационами, обогащениым1 селеном, проводилась оценка изменения ПОЛ.

При первичном обследовании у наблюдаемых больных СД 2 типа отмеченс выраженное, почти 2-кратное повышение продуктов ПОЛ, главным образом, ДК в плазм) и МДА в эритроцитах.

При сравнительной оценке изменений ПОЛ в процессе диетотерапии выявлен: тенденция к дальнейшему повышению уровня ДК в плазме и ДК в эритроцитах у больны) I группы. У пациентов II группы наблюдалась тенденция к повышению содержания ДК 1 эритроцитах (таблица 6).

Таблица t

Изменение содержания ДК в плазме и эритроцитах у больных СД 2 типа е процессе диетотерапии (М± ш)

Содержание селена в вариантах диеты и вводимого дополнительно, мкг/день ДК в плазме, мкмоль/л ДК в эритроцитах, мкмоль/л

I II % I II %

1(50) 5,89±0,4 6,25+0,2 6,1 2,27±0,2 2,64±0,3 16,3

50 + 45 6,69±0,2 6,40±0,2 4,3 1,51±0,2 1,74±0,5 15,2

50 + 90 5,72±0,3 4,73±0,2** 17,3 1,29±0,2 1,29±0,2 0

50+125 4,55±0,4 3,90±0,4 14,3 1,20±0,2 1,0±0,1 16,7

II (60) 4,63±0,3 4,47±0,3 3,5 1,51±0,1 1,68±0,2 11,3

60 + 15 5,2±0,4 4,30+0,3** 17,3 1,6±0,3 1,67±0,1 4,4

При включении в гипокалорийную диету селена в дозе 45 мкг эта тенденция сохранялась. При увеличении дозы селена до 90 мкг в виде селен-спирулины наблюдалось достоверное снижение содержания ДК в плазме на 17,3% от исходного уровня. При включении в гипокалорийную диету селена в дозе 125 мкг отмечена тенденция к снижению уровня ДК в плазме (на 14%) и ДК в эритроцитах (на 17%). При включении в диету селена за счет пшеничных отрубей, уровень ДК в плазме статистически достоверно

¡низился (на Л 7,3% от исходного уровня), несмотря на отсутствие динамики ГП в >ритроцитах, что может быть связано не только с влиянием селена, но и с действием фугих микроэлементов с антиокислительной активностью (цинк, медь, марганец), :одержащихся в отрубях.

При включении в диету селена в дозе 125 мкг за счет селен-спирулины у больных 2Д 2 типа наблюдалось статистически достоверное снижение уровня МДЛ в эритроцитах 1а 14,8% и МДА в плазме на 20,1% от исходного уровня (таблица 7). Обогащение диеты :еленом в меньших дозах сопровождалось тенденцией к снижению содержания МДА в шазме и эритроцитах, однако, статистически значимых различий выявить не удалось.

Таблица 7

Изменение содержания МДА в плазме и эритроцитах у больных СД 2 типа в фоцессе диетотерапии (М± ш)

Содержание селена в вариантах диеты и вводимого дополнительно, мкг/день МДА в плазме, мколь/л МДА в эритроцитах, мколь/л

I II % I 11 %

1(50) 2,76+0,6 1,87+0,6 32,2 5,73+0,8 5,5+0,3 4,0

50 + 45 2,17+0,7 1,03+0,5 52,5 4,77±0,4 4,83±0,3 1,3

50+90 1,54±0,3 1,07+0,3 30,5 5,48+0,4 5,47±0,3 0,2

50+125 1,49±0,1 1,19±0,2* 20,1 4,73±0,3 4,03+0,3** 14,8

II (60) 2,02±0,1 1,34+0,'1 34,7 3,55+0,1 3,81 ±0,2 7,1

60+15 1,95±0,1 1,67±0,1 14,4 3,15±0,2 3,3+0,2 4,8

Полученные результаты свидетельствуют, что диетотерапия гипокалорийным 1ационом без дополнительного обогащения селеном, усугубляющая селенодефицит и пособствующая снижениго активности ГП, сопровождается тенденцией к дальнейшему ювышениго продуктов ПОЛ в плазме и эритроцитах у больных СД 2 типа. Обогащение [иеты селеном в дозе 125 мкг в день за счет БАД к пище селен-спирулины способствует татистически достоверному снижению продуктов ПОЛ в плазме и эритроцитах. При гспользовании меньших доз селена в органической форме из различных источников имечена тенденция к снижению активности ПОЛ у наблюдаемых больных. При истечении во II вариант диеты кальмаров (27 мкг селена), наблюдалась лишь

незначительная тенденция к снижению содержания МДА в эритроцитах (на 4,8% о' исходного уровня), несмотря на выраженную тенденцию к повышению активности ГП 1 эритроцитах в этой группе больных.

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие положительной корреляцш между активностью ГП и базальной гликемией в капиллярной (г=0,310, р<0,05) и i венозной крови (г=0,336, р<0,05), что, по-видимому, связано с компенсаторны» повышением активности ГП в ответ на увеличение свободно-радикальных окислительны: процессов при нарастании гипергликемии [Vlassara Н., 2001]. Выявлена отрицательна; корреляция между уровнем селена в сыворотке крови после лечения и уровнем МДА ] эритроцитах (г= -0,511; р<0,01), ДК в плазме (г= -0,405; р<0,05) и ДК в эритроцитах (г= 0,435; р<0,05). Наличие отрицательной корреляции между уровнем ГП и МДА j эритроцитах (г = -0,505; р<0,01) подтверждает роль селензависимой ГП в повышенш антиокислительной защиты организма и снижении активности ПОЛ при СД 2 типа.

5. Изменение обеспеченности селеном бальных СД 2 типа в отдаленные срою после диетотерапии рационами, обогащенными селеном.

Одной из задач исследования была оценка обеспеченности селеном наблюдаемы больных СД 2 типа в отдаленные сроки (через 6 месяцев) после курса диетотерапи: рационом с включением селенсодержащей спирулины. Исследования проведены на 1. больных. Оценивалась их обеспеченность селеном на фоне домашнего питания, поел курса диетотерапии рационом, обогащенным селеном, и спустя б месяцев после выписк из клиники. Содержание селена в сыворотке крови у наблюдаемых больных до лечения клинике составило в среднем по группе 93,3±1,38 мкг/л, что было ниже уровн оптимальной обеспеченности и послужило основанием для его дополнительног назначения в виде БАД к пище - селен-спирулины (таблица 8).

Таблица

Оценка обеспеченности селеном больных СД 2 типа

Наблюдение Содержание селена, мкг/л

До диетотерапии 93,3±1,38

После диетотерапии с включением БАД к пище 108,4±6,92**

селен-спирулины

через 6 месяцев домашнего питания 85,1±1,49**

После проведенного 3-х недельного курса диетотерапии с включением селена, его содержание в сыворотке крови повысилось до 108,4+6,92 мкг/л, что соответствует субоптималыюй обеспеченности селеном. При повторном исследовании через 6 месяцев после выписки из клиники на фоне домашнего питания уровень селена у наблюдаемых больных вновь снизился до 85,1+1,49 мкг/л, что расценивается как дефицитный.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости регулярного обогащения диеты больных СД 2 типа селеном, в том числе более частого (3-4 раза в год) приема БАД к пище селен-спирулины в дозе 90 - 125 мкг в день в течение 3-4 недель с целью поддержания содержания селена в сыворотке крови на оптимальном уровне.

ВЫВОДЫ

1. У наблюдаемых больных СД 2 типа выявлено сочетание многих факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ожирение 1-Ш степени абдоминального типа у 96%, артериальная гипертония у 78%, дислипидемия у 78%, а также активация процессов ПОЛ у подавляющего большинства больных.

2. Установлено, что диетотерапия разработанным вариантом лечебно-профилактической диеты с 30% редукцией калорийности в течение 3 недель позволяет снизить гипергликемшо в капиллярной и венозной крови - на 23% и 28% соответственно, избыточную массу тела на 6,4% от исходного уровня, САД - на 17%, ДАД - на 13%, содержание общего ХС в сыворотке крови - на 12%, ТГ - на 19% от исходного уровня.

3. Выявлено снижение обеспеченности селеном подавляющего большинства (91%) больных СД 2 типа, которое в процессе 3-неделыюго лечения гипокапорийной диетой еще больше усугублялось.

4. Установлено, что включение в диету пшеничных отрубей (60 г в день) в качестве источника селена сопровождается повышением обеспеченности селеном до оптимального уровня и достоверным снижением продуктов ПОЛ в плазме на 17% от исходного уровня.

5. Выявлен дозозависимый эффект БАД к пище селен-спирулины на обеспеченность селеном и снижение активности ПОЛ у больных СД 2 типа. Установлено, что оптимальная доза селена составляет 125 мкг в день, применение которой в течение 3 недель позволяет восстановить адекватную обеспеченность селеном и достоверно снизить ПОЛ у больных СД 2 типа.

6. Показано, что достижение в процессе диетотерапии оптимальной обеспеченной-! селеном сопровождается тенденцией к повышению активности ГП в эритроцитах i снижением продуктов ПОЛ в плазме на 17-20% и в эритроцитах на 15-17%.

7. Результаты исследования обеспеченности селеном больных СД 2 типа в отдаленные сроки после проведенного лечения диетой, обогащенной селеном, свидетельствуют с нестойкости достигнутого эффекта, что проявляется снижением обеспеченности селеном на 21,5% у наблюдаемых больных через б месяцев после курса диетотерапии.

8. Комплекс полученных результатов свидетельствует о необходимости систематического обогащения диеты больных СД 2 типа селеном в органической форме как за счет его пищевых источников, так и в виде БАД к пище.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Обеспеченность селеном больных сахарным диабетом 2 типа: влияние диетотерапии и селенсодержащей БАД // Материалы VI Всеросийской конференции "Здоровое питание: воспитание, образование, реклама". - М., 2001. - С.175-176 (соавторы Гмошинский И.В., Плотникова O.A., Шарафетдинов Х.Х., Мещерякова В.А., Мазо

B.К.)

2. Влияние БАД "Селен-спирулины" на обеспеченность селеном больных сахарным диабетом 2 типа // Тезисы докладов V Международного симпозиума "Биологически активные добавки к пище (БАД) и проблемы здоровья семьи". - Красноярск, 2001. -

C.241-242 (соавторы Гмошинский И.В., Нечаева C.B., Плотникова O.A., Шарафетдинов Х.Х., Мещерякова В.А., Мазо В,К.)

3. Изучение структуры фактического питания больных сахарным диабетом 2 типа в домашних условиях // Тезисы докладов IV Всероссийского конгресса эндокринологов "Актуальные проблемы современной эндокринологии". - С-Пб, 2001. — С.132 (соавторы Мещерякова В.А., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A.)

4. Опыт применения БАД "Селен-срирулина" у больных сахарным диабетом 2 типа в процессе диетотерапии // Материалы конференции "Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и "физиотерапии". - М., 2001. - С.177-178 (соавторы Мещерякова В.А., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Мазо В.К., Гмошинский И.В., Нечаева C.B.)

5. Активность антиокислительной системы у больных сахарным диабетом 2 типа в процессе диетотерапии с включением селенсодержащей БАД // Материалы VI

Международной конференции "Биоантиоксидант". - М., 2002. - С.531-533 (соавторы-------------

Мещерякова В.А., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Мальцев Г.Ю., Гмошинский И.В., Мазо В.К., Нечаева C.B.)

Эффективность диетотерапии в коррекции факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 2 типа // Материалы II Всероссийского национального диабстологнческого конгресса "Сахарный диабет и сердечнососудистые осложнения". - М., 2002. - С.113 (соавторы Шарафетдинов Х.Х., Мещерякова В.А., Плотникова O.A.)

Обеспеченность селеном и показатели перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом 2 типа в процессе диетотерапии и применения селенсодержащей БАД // Микроэлементы в медицине. - М., 2002. - Т.З. - № 1. - С. 15-19 (соавторы Гмошинский И.В., Мещерякова В.А., Плотникова O.A., Шарафетдинов Х.Х., Мазо

B.К., Мальцев Г.Ю.)

Влияние биологически активных добавок "Селен-спирулина" и "Хром-спирулина" на

показатели углеводного обмена и обеспеченность селеном у больных сахарным диабетом 2 типа // Труды X международной конференции "Новые информационные технологии в медицине и экологии". - Гурзуф, 2002. - С.275-277 (соавторы Нечаева

C.B., Мазо В.К., Мещерякова В.А.)

Влияние пшокалорийной диеты на клинико-метаболические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа // Вопросы питания. - 2002. - № 4. - С.13-17 (соавторы Шарафетдинов Х.Х., Плотникова O.A., Мещерякова В.А.)

Соискатель

Участок множительной техники POHU им. H.H. Блохина РАМН

Заказ 4 Тираж 100 экз.

Актуальность темы

В структуре сахарного диабета (СД) 80 - 90% составляют больные СД 2 типа; рост именно этого типа диабета прогнозируется в развитых и развивающихся странах [23]. Большая медико-социальная значимость СД связана с высокой инвалидизацией и летальностью больных в связи с ранним развитием сердечно- сосудистых осложнений. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда у больных СД 2 типа в 5 - 6 раз выше, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, гипертонической болезни - более чем в 3 раза [2, 23]. Именно сосудистые осложнения более чем в 80% случаев являются причиной смерти больных СД [2, 140]. Так, по данным M.I.J. Uusitupa и соавт. (1993), в течение первых 10 лет от начала СД 2 типа уже 15% больных погибают от сердечно-сосудистых осложнений.

В возникновении и прогрессировании сосудистых осложнений при СД 2 типа наряду с гипергликемией, дислипидемией, артериальной гипертонией, избыточной массой тела важную роль играет окислительный стресс, сопровождающийся активацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при снижении антиокислительной защиты организма.

Активация ПОЛ вызывает структурные и функциональные изменения липопротеинов, дисфункцию эндотелия, повышение гемостатического потенциала крови и ряд других нарушений, которые инициируют и ускоряют развитие сосудистых осложнений [3, 30, 32].

В ряде исследований при СД отмечается снижение ферментативного звена антиокислительной защиты организма, в частности, селензависимой i лутатионпероксидазы (ГП), которая нейтрализует образовавшиеся гидро- и липоперекиси [41, 110, 124, 177, 183].

Наряду с этим, в литературе имеются сообщения о снижении обеспеченности селеном у больных СД 2 типа [127, 144, 150]. Однако, эти вопросы, остаются недостаточно изученными, также сак роль обогащенной селеном диеты в коррекции окислительного стресса и метаболических нарушений при СД 2 типа.

В лечении СД 2 типа значительная роль отводится диетотерапии [158, 191]. Снижение избыточной массы тела у больных СД 2 типа с сопутствующим ожирением позволяет не только заметно улучшить гликемический контроль, но и уменьшить дислипидемию, артериальную гипертонию [76, 112, 118, 121] и, таким образом, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у данного контингента больных.

В комплексном лечении больных СД 2 типа с сопутствующей избыточной массой тела основной задачей диетотерапии является снижение веса [76, 106]. С этой целью применяются рационы с разной степенью ограничения калорийности. Длительное применение низкокалорийной диеты может ухудшать обеспеченность эссенциальными нутриентами, в частности, обеспеченность селеном.

Таким образом, изучение обеспеченности селеном, влияния гипокалорийной диеты на селеновый статус, клинико-метаболические показатели, активность ГП и процессы ПОЛ у больных СД 2 типа представляется важной и актуальной задачей, что послужило предпосылкой для проведения настоящих исследований.

Цель работы

Изучить влияние гипокалорийной диеты, обогащенной различными источниками селена, на обеспеченность селеном, клинико-метаболические показатели, активность ГП и ПОЛ у больных СД 2 типа.

Задачи исследования

1. Изучить обеспеченность селеном больных СД 2 типа.

2. Изучить влияние гипокалорийной диеты на динамику клинико-метаболических показателей у больных СД 2 типа.

3. Изучить влияние гипокалорийной диеты и той же диеты с включением различных источников селена на обеспеченность селеном больных СД 2 типа.

4. Изучить влияние гипокалорийной диеты, обогащенной селеном, на активность ГП у больных СД 2 типа.

5. Изучить влияние гипокалорийной диеты, обогащенной селеном, на ПОЛ у больных СД 2 типа.

6. Изучить отдаленные результаты обеспеченности селеном больных СД 2 типа.

Научная новизна

Впервые проведена оценка обеспеченности селеном больных СД 2 типа, а также ее изменение в процессе терапии гипокалорийной лечебно-профилактической диетой.

Выявлено снижение обеспеченности селеном большинства больных СД 2 типа. Установлено, что в процессе 3-недельной диетотерапии гипокалорийной диетой состояние селеновой недостаточности усугубляется.

Показана возможность оптимизации диетотерапии за счет включения в диету различных источников селена с целью коррекции сниженной обеспеченности селеном, повышения активности ГП и снижения ПОЛ у больных СД 2 типа.

Установлена высокая терапевтическая эффективность разработанной лечебно-профилактической гипокалорийной диеты (1350 ккал) в коррекции основных факторов риска сердечнососудистых осложнений у больных СД 2 типа - гипергликемии, артериальной гипертонии, избыточной массы тела, гиперлипидемии.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности диетотерапии больных СД 2 типа гипокалорийной лечебно-профилактической диетой с включением различных источников селена в коррекции селеновой недостаточности и снижении активности ПОЛ.

Установлено, что включение в диету пшеничных отрубей, кальмаров или БАД к пище селен-спирулины повышает обеспеченность селеном больных СД 2 типа.

Показано, что достижение оптимальной обеспеченности селеном у больных СД 2 типа сопровождается тенденцией к повышению активности ГП и снижением ПОЛ.

Практическая значимость

Разработанная лечебно-профилактическая диета имеет высокую терапевтическую эффективность в коррекции гипергликемии, а также в снижении значимости основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений - артериальной гипертонии, дислипопротеинемии, избыточной массы тела у больных СД 2 типа. Получен ряд новых сведений и решен комплекс вопросов, связанных с методикой повышения обеспеченности селеном больных СД 2 типа в процессе применения гипокалорийной диеты. г

Установлено, что при низкой обеспеченности селеном эффективной лечебной дозой является доза селена 90- 125 мкг в день в виде БАД к пище селен-спирулины или дополнительное введение в рацион пшеничных отрубей в количестве 60 г в день.

Полученные результаты исследования позволяют более широко и длительно использовать гипокалорийную диету, обогащенную селеном, в комплексной терапии больных СД 2 типа с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Выявлено, что оптимальная обеспеченность селеном больных СД 2 типа, достигнутая в процессе диетотерапии, нестойкая и требуется регулярное включение в диету различных источников селена.

Результаты исследований используются в клинической практике, а также учебно-методическом процессе при подготовке врачей-диетологов, ординаторов и аспирантов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов "Роль селена в лечении больных сахарным диабетом" (2001), "Алиментарная коррекция селеновой недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в процессе диетотерапии" (2002), а также на V международном симпозиуме «Биологически активные добавки к пище и проблемы здоровья семьи» (Красноярск, 2001), IV всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2001), «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2001), VI всероссийской конференции «Здоровое питание: воспитание, образование, реклама» (Москва, 2001), VI международной конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 2002), II L всероссийском национальном диабетологическом конгрессе «Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения» (Москва, 2002), X международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Гурзуф, 2002).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", главы "Результаты собственных исследований и их обсуждение", состоящей из 7 разделов, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 193 источника (из них 61 отечественный и 132 зарубежных). Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, включает 13 таблиц и 7 рисунков.

7. Результаты исследования обеспеченности селеном больных СД 2 типа в отдаленные сроки после проведенного лечения диетой, обогащенной селеном, свидетельствуют о нестойкости достигнутого эффекта, что проявляется снижением обеспеченности селеном на 21,5% у наблюдаемых больных через 6 месяцев после курса диетотерапии.

8. Комплекс полученных результатов свидетельствует о необходимости систематического обогащения диеты больных СД 2 типа селеном в органической форме как за счет его пищевых источников, так и в виде БАД к пище.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большая медико-социальная значимость СД обусловлена широкой распространенностью, прогрессирующим ростом заболеваемости, высокой частотой и тяжестью сосудистых осложнений [155]. Распространенность СД в экономически развитых странах составляет около 6%, в России истинное количество больных СД - не менее 8 млн человек, из которых 85 90% составляют больные СД 2 типа. У лиц пожилого возраста частота СД 2 типа увеличивается до 16%, у больных ожирением она существенно возрастает [76]. СД занимает третье Mecvo среди причин смертности. Летальность больных СД 2 типа более чем в 80% случаев связана с развитием сосудистых осложнений [2, 82, 140].

Основной причиной повышенного риска сосудистых осложнений при СД 2 типа является хроническая гипергликемия [162, 168]. Гипергликемия вызывает повреждение эндотелиальных клеток, способствует вазоконстрикции, гиперплазии гладкомышечных клеток, способствует агрегации тромбоцитов, инициируя развитие атеросклероза [104, 180]. Таким образом, нормализация и контроль гликемии являются основой профилактики сосудистых осложнений у больных СД 2 типа [152, 172, 168].

Более чем в 85-90% случаев СД 2 типа сочетается с избыточной массой тела. Локализация жира в абдоминальной области увеличивает риск развития СД 2 типа более чем в 10 раз [90]. Снижение избыточной массы тела - один из наиболее эффективных методов компенсации нарушенного углеводного обмена при СД 2 типа [76, 112, 161].

Артериальная гипертония отмечается у 75-80% больных СД 2 типа и является одним из основных фа;сторов риска сердечнососудистых осложнений [35, 63, 165]. Установлено, что снижение избыточной массы тела сопровождается снижением АГ [154].

Дислипидемия у больных СД 2 типа наблюдается в 2 раза чаще, чем у однотипных по поло-возрастному составу лиц без СД и характеризуется повышенным содержанием ТГ, общего ХС, ХС ЛПОНП и ЛПНП, а также снижением уровня ХС ЛПВП, что повышает риск сосудистых осложнений у этого контингента больных [26, 68, 87]. Снижение избыточной массы тела у больных СД 2 типа способствует повышению уровня ЛПВП и уменьшению содержания ЛПНП в сыворотке крови [72, 122, 148].

В возникновении и прогрессировании сосудистых осложнений при СД 2 типа наряду с гипергликемией, дислипидемией, артериальной гипертонией, важную роль играет окислительный стресс, обусловленный повышенным образованием свободных радикалов и снижением активности системы антиоксидантной защиты организма [7, 93]. Окислительный стресс сопровождается активацией ПОЛ, структурными и функциональными изменениями липопротеинов, дисфункцией эндотелия, повышением гемостатического потенциала крови и другими нарушениями, которые инициируют и ускоряют развитие сосудистых осложнений [3, 30, 32, 73]. Установлено, что уровень малонового диальдегида значительно выше у больных СД 1 типа с сопутствующей ангиопатией, чем у пациентов без ангиопатии [41, 157]. Литературные данные об активности селензависимой глутатионпероксидазы (ГП) у больных СД - фермента, который нейтрализует образовавшиеся гидро- и липоперекиси, противоречивы и неоднозначны, что требует дальнейших исследований [110, 124, 177, 183].

Необходимым кофактором ГП является селен - эссенциальный микроэлемент, основными источниками которого в питании человека являются зерновые, мясо, внутренние органы животных. морепродукты, чеснок [81, 107]. Сниженная обеспеченность селеном больных СД 2 типа может быть причиной снижения активности ГП и уменьшать антиокислительную защиту организма [150, 127, 144].

Одной из важных задач диетотерапии больных СД 2 типа наряду с компенсацией углеводного обмена, коррекцией основных факторов риска сосудистых осложнений - избыточной массы тела, артериальной гипертонии, дислипидемии, является повышение антиокислительной защиты организма.

Снижение калорийности диеты за счет исключения рафинированных углеводов и ограничения животного жира -эффективный способ не только снижения избыточной массы тела, но и гипергликемии, гиперлипидемии, артериальной гипертонии [45, 58, 70, 89, 112]. Однако длительное соблюдение гипокалорийной диеты может снижать обеспеченность эссенциальными микронутриентами, в частности, селеном, что может сопровождаться снижением антиокислительной защиты организма и потребовать дополнительного назначения продуктов или биологически активных добавок -источников витаминов и микроэлементов [56].

Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы было изучение влияния гипокалорийной диеты, обогащенной различными источниками селена, на обеспеченность селеном, клинико-метаболические показатели, активность ГП и ПОЛ у больных СД 2 типа.

Основными задачами исследования было оценить влияние гипокалорийной диеты на динамику клинико-биохимических показателей у больных СД 2 типа, включая массу тела, АД, показатели углеводного и липидного обмена. В задачи исследования также входило оценить обеспеченность селеном, активность ГП и ПОЛ у больных СД 2 типа в процессе диетотерапии гипокалорийным рационом с включением различных источников селена, а также изучить отдаленные результаты изменения обеспеченности селеном больных СД 2 типа.

Наблюдения проводились в контролируемых условиях стационара, на базе отделения клинической и профилактической диетологии ГУ НИИ питания РАМН на 121 больном с верифицированным диагнозом СД 2 типа. В исследование были включены 25 мужчин и 96 женщин в возрасте от 41 года до 66 лет (средний возраст по всей группе - 57,5±1,1), с длительностью заболевания от 1 года до 19 лет (в среднем по всей группе - 7,2±1,1).

У большинства больных (81%) отмечалась средняя степень тяжести СД. При первичном обследовании только у 11% больных наблюдалась стадия метаболической компенсации углеводного обмена, у 81% - стадия субкомпенсации и у 8% больных углеводный обмен был декомпенсирован. Средний уровень базальной гликемии в капиллярной крови по всей группе наблюдения составил 8,2+0,7 ммоль/л, в венозной крови - 11,5±1,1 ммоль/л.

У подавляющего большинства больных (96%) отмечалось ожирение абдоминального типа. Индекс массы тела (ИМТ) в среднем по группе составил 37,1±1,6 кг/м2 Ожирение I степени наблюдалось у 10,7% больных, ожирение II степени - у 36,1% больных, ожирение III степени - у 49,4% больных. ОТ в среднем по группе составила 110,6±3,2 см, ОБ - 117,1 ±3,3 см, отношение ОТ/ОБ у женщин - 0,91, у мужчин - 1,01.

Артериальная гипертония отмечалась у 78% наблюдаемых больных, из них в прошлом 5 больных перенесли острое нарушение мозгового кровообращения. Среднее по всей группе наблюдения САД составило 149,5+4,5 мм.рт.ст., ДАД - 91,4±2,7 мм.рт.ст., несмотря на проводимую терапию гипотензивными препаратами. Клинически выраженные признаки сосудистых осложнений - микро- и макроангиопатии, отмечались у 79% обследованных больных. Ишемическая болезнь сердца наблюдалась у 37% больных, из них 8 человек в прошлом перенесли инфаркт миокарда.

У большинства больных СД 2 типа (78%) до начала диетотерапии выявлены выраженные нарушения липидного обмена. Так, при первичном обследовании установлено, что оптимальный уровень общего ХС в сыворотке крови (менее 5,2 ммоль/л) отмечался только у 8,4% наблюдаемых больных. Гипертриглицеридемия наблюдалась у 58,6% больных, в среднем по группе наблюдения уровень общего ХС в сыворотке крови составил 6,72±0,4 ммоль/л, ТГ - 2,99±0,5 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,45±0,3 ммоль/л, ХС ЛПОНП - 1,62±0,3 ммоль/л, ХС ЛПВП -1,22±0,8 ммоль/л, КА - 5,2+0,4.

У подавляющего большинства обследованных больных (91%) отмечалось снижение обеспеченности селеном, при этом содержание селена в сыворотке крови было менее 115 мкг/л. Наряду с этим, у обследованных больных СД 2 типа активность ГП эритроцитов была ниже по сравнению со здоровыми добровольцами и составила в среднем по всей группе наблюдения 17,6±0,4 мкмоль/мин на 1 мл эритроцитов, тогда как у здоровых добровольцев ее активность составляет в среднем 21,8±2,5 мкмоль/мин на 1 мл эритроцитов.

У наблюдаемых больных СД 2 типа отмечено выраженное повышение продуктов ПОЛ, как в плазме, так и в эритроцитах. Так, уровень МДА плазмы у больных СД 2 типа в среднем по группе составил 2,09±0,4 мкмоль/мл (у здоровых лиц - 2,67±1,1), уровень МДА эритроцитов в среднем по группе составил 4,57±0,4 мкмоль/мл (у здоровых лиц - 2,64±1,1), уровень ДК плазмы составил 5,45±0,3 мкмоль/мл (у здоровых лиц - 3,82±1,4), уровень ДК эритроцитов в среднем по группе составил 1,56±0,2 мкмоль/мл (у здоровых лиц -3,51±1,3).

Таким образом, у больных СД 2 типа по сравнению со здоровыми лицами выявлена недостаточная обеспеченность селеном при снижении активности ГП эритроцитов и активации процессов ПОЛ.

Известно, что диетотерапия играет важную роль в лечении СД 2 типа и профилактике осложнений [45, 54, 58]. Исходя из задач исследования, у наблюдаемых больных СД 2 типа применялись варианты традиционной 9 диеты с редукцией калорийности до 1350 (I вариант) и 1810 ккал (И вариант). Содержание белка в этих вариантах диеты соответствовало физиологическим потребностям и составило 75 и 85 г в день соответственно; содержание жира ограничивалось преимущественно за счет жира животного происхождения и составляло 50 и 70 г в день соответственно; содержание общих углеводов ограничивалось за счет исключения рафинированных углеводов и резкого ограничения мучных, крупяных, хлебо-булочных изделий и составило 150 и 210 г в день; ограничивалось также содержание натрия (до 2 г в день). Соотношение белков, жиров и углеводов в процентах от энергетической ценности рациона в I варианте диеты составило 22 : 34 : 44%. Во II варианте диеты соотношение белков, жиров и углеводов в процентах от энергетической ценности рациона составило 19 : 35 : 46%. Таким образом, содержание основных пищевых веществ в применяемых вариантах диеты было близким и соответствовало требованиям ВОЗ к химическому составу диеты при СД [89]. Процентное содержание общего жира было несколько выше рекомендуемой величины (30%), однако, количество общего жира, не превышало 70 г в день, при этом 50% приходилось на долю растительных масел - источников ПНЖК, что соответствует рекомендациям экспертной группы ВОЗ. Количество витаминов-антиоксидантов (С, Е) и минеральных веществ (калия, магния, йода) в I и II вариантах диеты по расчетным данным соответствовало физиологическим потребностям пациентов [50]. Содержание витаминов Вь В6, РР, А, хрома, цинка и селена в первом варианте гипокалорийной диеты было несколько ниже рекомендуемых величин в связи с ограничением продуктового набора.

С целью обогащения диеты селеном, в нее дополнительно вводились различные его источники: в I вариант диеты дополнительно вводился селен в виде БАД к пище - селенсодержащей спирулины в дозе, соответствующей 45, 90 или 125 мкг селена в день, во II вариант диеты дополнительно вводились кальмары (100 г в день), содержащие 27 мкг селена, или пшеничные отруби (60 г в день), содержащие 15 мкг селена.

Все наблюдаемые больные были разделены на однотипные по возрасту, полу и тяжести заболевания группы, которые в контролируемых условиях стационара в течение 3 недель получали диетотерапию одним из вариантов диеты с различным содержанием и источником селена. Первый вариант диеты получали 51 больной СД 2 типа, из них 25 человек - рацион без обогащения селеном, содержащий 50 мкг селена в день (контрольная группа). Остальные 26 человек получали ту же диету, обогащенную селеном за счет селен-спирулины с различным уровнем его включения в рацион. Таким образом, 95 мкг селена в день получали 5 человек, 140 мкг/день - 8 человек, 175 мкг/день - 13 человек. Второй вариант диеты без обогащения селеном, содержащий 60 мкг/день селена, получали 25 больных (контрольная группа), тот же рацион, обогащенный селеном до 87 мкг в день за счет кальмаров - 20 больных. Рацион, обогащенный селеном до 75 мкг в день за счет отрубей, получали 10 больных. Таким образом, больные получали рационы с разным содержанием селена, количество которого в диете колебалось от 80 до 300% от физиологической потребности в этом микроэлементе.

Одной из основных задач исследования была сравнительная оценка динамики клинико-антропометрических, включая массу тела и АД и метаболических показателей у больных СД 2 типа.

Результаты проведенных исследований показали, что все наблюдаемые больные хорошо переносили диетотерапию гипокалорийными вариантами 9 диеты. В процессе проводимой диетотерапии у всех больных наблюдалась положительная динамика клинической симптоматики: улучшилось самочувствие, исчезла сухость во рту, жажда, уменьшилась слабость, утомляемость, повысилась толерантность к дозированной физической нагрузке.

Масса тела при сравнительно коротком (3-недельном) курсе диетотерапии снизилась в I группе больных на 6,8 кг (6,4% от исходного уровня), во II группе - на 3,1 кг (3,1% от исходного уровня), снижение содержания жировой массы составило 4,5 и 2,8 кг соответственно.

При сравнительной оценке динамики антропометрических показателей - ОТ, ОБ, отношения ОТ к ОБ в процессе диетотерапии, выявлено их достоверное снижение: ОТ у больных I группы уменьшилась на 4,5 см, ОБ - на 3,7 см. При этом отношение ОТ к ОБ снизилось в среднем по группе на 1,1% от исходного уровня. Полученные результаты свидетельствуют о преимущественном уменьшении массы висцерального жира, что рассматривается как благоприятный прогностический признак при СД 2 типа [135]. У больных II группы в процессе диетотерапии ОТ уменьшилась в меньшей мере - на 2,6 см, ОБ - на 3,3 см от исходного уровня. При этом отношение ОТ к ОБ в среднем по группе в процессе диетотерапии не изменилось. Полученные результаты свидетельствуют, что во II группе больных СД 2 типа редукция жировой ткани в абдоминальной области была незначительной.

При большем снижении избыточной массы тела в процессе диетотерапии (на 6,8 кг) у больных I группы отмечалось более выраженное снижение систолического (на 17%) и диастолического АД (на 13% от исходного уровня). У больных СД 2 типа II группы даже при относительно небольшом (составившем 3,1 кг от исходной) снижении массы тела наблюдалось достоверное снижение артериальной гипертонии. Так, САД снизилось на 12%, ДАД - на 8% от исходного уровня. Таким образом, степень снижения АГ у больных СД 2 типа зависела от степени снижения ИМТ, что соответствует имеющимся в литературе данным [121, 154, 174]. Так, по данным R.R Wing et al. [190], при редукции избыточной массы тела на 9 кг САД снижается на 19-30 мм. рт. ст., ДАД - на 18-21 мм. рт. ст.

Основной задачей лечения больных СД является достижение компенсации углеводного обмена. При сравнительной оценке динамики базальной гликемии в процессе диетотерапии отмечено достоверное снижение содержания глюкозы в капиллярной крови у больных I группы, составившее 23% от исходного уровня (с 8,2±0,4 до 6,3±0,3 ммоль/л), в венозной крови содержание глюкозы снизилось на 28% от исходного уровня (с 11,6±0,6 до 8,4+0,3 ммоль/л). В процессе диетотерапии в этой группе больных гипогликемизирующие препараты бь ш отменены у 9 человек, у 19 больных их доза была уменьшена в 23 раза (на 1,5-2 таблетки в день).

Во II группе больных снижение гликемии было менее выраженным - уровень базальной гликемии в капиллярной крови достоверно снизился на 19% (с 8.6+0,4 до 7,0±0,2 ммоль/л), в венозной крови - на 17% от исходного уровня (с 11,0±0,7 до 9,2±0,4 ммоль/л). У больных II группы удалось отменить сахароснижающие препараты у 1 больного, у 2 больных - снизить дозу фармпрепаратов.

Существенных различий в динамике массы тела и АД между группами больных, получавших и не получавших дополнительно селен не отмечено.

Корреляционный анализ, проведенный у наблюдаемых больных, выявил наличие положительной корреляции между ОТ и САД (г=0,318, р<0,05), ОБ и ДАД (г=0,344, р<0,05), а также между содержанием жировой массы и уровнем САД (г=0,462, р<0,05), что согласуется с данными других авторов [134, 146] и свидетельствует о значительной роли сопутствующего ожирения, особенно андроидного типа, в развитии АГ при СД 2 типа.

Сравнительная оценка показателей липидного обмена в сыворотке крови наблюдаемых больных СД 2 типа в процессе диетотерапии используемыми вариантами диеты свидетельствует о ее выраженном гиполипидемическом действии. Так, содержание общего холестерина в сыворотке крови больных I группы достоверно снизилось почти на 12% (с 6,7±0,2 до 5,9±0,2 ммоль/л), содержание триглицеридов - на 19% от исходного уровня (с 3,2±0,3 до 2,6±0,2 ммоль/л). У больных II группы содержание липидов снизилось в меньшей степени - уровень общего ХС достоверно снизился на 6% (с 7,2±0,3 до 6,8±0,3 ммоль/л), ТГ - на 16% от исходного уровня (с 2,6±0,2 до 2,2±0,3 ммоль/л). Полученные нами результаты превосходят литературные данные, что, по-видимому, связано с лечебным действием всех компонентов диеты.

Наряду с этим, как показали наши исследования, в процессе лечения гипокалорийной диетой улучшается соотношение атерогенных (ЛПНП и ЛПОНП) и антиатерогенных (ЛПВП) фракций холестерина в сыворотке крови у наблюдаемых больных. У больных I группы КА снизился на 8,9%, у больных II группы - на 5,2%.

Обогащение диеты селеном при использовании различных его источников не сопровождалось повышением эффективности диетотерапии в коррекции показателей углеводного и липидного обмена у наблюдаемых больных СД 2 типа.

Таким образом, разработанный нами вариант гипокалорийной диеты (калорийность 1350 ккал в день) оказывает более выраженный гипогликемический эффект по сравнению с той же диетой, но с меньшей редукцией калорийности (1810 ккал) и более эффективен в коррекции основных факторов риска сосудистых осложнений при СД 2 типа - гиперлипидемии, артериальной гипертонии, избыточной массы тела.

При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная положительная связь между массой тела и ТГ в сыворотке крови (г=0,324, р<0,05), уровнем ХС в сыворотке крови (г=0,308, р<0,05), содержанием глюкозы в капиллярной крови (г=0,422, р<0,01); уровнем гликемии венозной крови и содержанием ТГ (г=0,441, р<0,05), содержанием жировой ткани в организме и уровнем общего ХС (г=0,432, р<0,05). Выявлена отрицательная корреляция между ИМТ и уровнем ХС ЛПВП (г = - 0,668, р<0,05), что согласуется с данными других авторов [26, 151]. Полученные результаты свидетельствуют, что избыточная масса тела усугубляет факторы развития атеросклероза у больных СД 2 типа - гипергликемию, гипертриглицеридемию и сниженное содержание ХС ЛПВП в сыворотке крови.

Обеспеченность селеном здоровых лиц считается оптимальной при его содержании в сыворотке крови от 115 до 130 мкг/л, уровень менее 90 мкг/л расценивается как дефицитный [16].

У подавляющего большинства обследованных больных СД 2 типа (91%) при поступлении в клинику отмечалось снижение обеспеченности селеном, при этом у 36% больных наблюдался дефицит селена - содержание его в сыворотке крови было менее 90 мкг/л. В процессе диетотерапии гипокалорийными рационами дефицит селена увеличился: у больных I группы содержание селена в сыворотке крови снизилось на 6,3%, у больных II группы - на 5,1% от исходного уровня.

При включении в диету 45 мкг селена в день в составе БАД к пище селен-спирулины у больных I группы отмечалась дальнейшая тенденция к снижению уровня селена в сыворотке (на 6,8%), что свидетельствует о недостаточности дозы 45 мкг селена в день для восстановления дефицита селена на фоне диетотерапии гипокалорийным рационом.

При обогащении диеты 90 мкг селена в день уровень селена в сыворотке крови у наблюдаемых больных I группы статистически достоверно повысился (на 6,6%), но не достиг уровня оптимальной обеспеченности. Полученные результаты свидетельствуют, что доза 90 мкг селена в день в процессе лечения гипокалорийной диетой не компенсирует в полной мере дефицита селена у больных СД 2 типа.

При приеме 125 мкг селена в день у всех больных I группы содержание селена в сыворотке крови статистически достоверно повысилось (на 33,7%) и достигло оптимального уровня.

При оценке обеспеченности селеном больных II группы в процессе диетотерапии гипокалорийным рационом с включением пшеничных отрубей, выявлено заметное повышение содержания селена в сыворотке крови у наблюдаемых больных (на 17,2% от исходного) до его оптимального уровня.

Таким образом, применение гипокалорийной диеты (1350 ккал) в комплексном лечении больных СД 2 типа хотя и является эффективным методом снижения избыточной массы тела, гипергликемии и других факторов риска сосудистых осложнений, однако при этом усугубляется состояние селенодефицита у этого контингента больных. Доза селена, равная 45 мкг/день в виде БАД к пищеселен-спирулины, рекомендуемая разработчиками для профилактики селеновой недостаточности, у больных СД 2 типа является недостаточной для достижения оптимальной обеспеченности селеном. При низком селеновом статусе у больных СД 2 типа наиболее адекватной лечебной дозой следует считать дозу 90 - 125 мкг/день. С целью профилактики селеновой недостаточности у больных СД 2 типа могут использоваться пшеничные отруби в количестве 60 г в день.

Одним из этапов исследования была оценка активности ГП в эритроцитах у больных СД 2 типа в процессе диетотерапии рационами, обогащенными селеном, с использованием различных его источников.

Как показали наши исследования, активность ГП в эритроцитах у больных СД 2 типа по сравнению со здоровыми людьми снижена на 19% и отмечается тенденция к ее дальнейшему снижению в группах больных, находившихся на гипокалорийной диете без обогащения селеном (на 4,9% и на 11,5% соответственно).

При обогащении диеты селеном у наблюдаемых больных отмечалась незначительная тенденция к повышению активности ГП в эритроцитах, однако дозозависимости от количества вводимого селена за счет селен-спирулины мы не отметили. Более выраженное повышение активности ГП в эритроцитах отмечалось у больных, получавших дополнительно к I варианту диеты селен в дозе 45 мкг в день - на 19,2% от исходного уровня. У больных, получавших дополнительно к I варианту диеты селен в дозе 125 мкг в день, активность ГП в эритроцитах повысилась только на 7,1 % от исходного уровня.

При включении во II вариант диеты 27 мкг селена в день за счет кальмаров, отмечалась более выраженная тенденция к повышению активности ГП в эритроцитах (на 14,5% от исходного уровня), что, возможно, связано с лучшим усвоением селена, содержащемся в натуральном продукте. В группе больных, получавших дополнительно ко II варианту диеты пшеничные отруби, активность ГП в эритроцитах практически не изменялась, несмотря на повышение обеспеченности селеном до оптимального уровня.

У больных СД 2 типа в процессе диетотерапии, в том числе рационами, обогащенными селеном, проводилась оценка изменения ПОЛ.

При первичном обследовании у наблюдаемых больных СД 2 типа отмечено выраженное, повышение продуктов ПОЛ по сравнению со здоровыми лицами, главным образом, ДК в плазме (на 30%) и МДА в эритроцитах (на 42%).

При сравнительной оценке изменений ПОЛ в процессе диетотерапии выявлена тенденция к дальнейшему повышению уровня ДК в плазме и ДК в эритроцитах у больных I группы. У пациентов II группы наблюдалась тенденция к повышению содержания ДК в эритроцитах.

При включении в гипокалорийную диету селена в дозе 45 мкг эта тенденция сохранялась. При увеличении дозы селена до 90 мкг в виде БАД к пище селен-спирулины наблюдалось достоверное снижение содержания ДК в плазме на 17,3% от исходного уровня.

При включении в гипокалорийную диету селена в дозе 125 мкг отмечена тенденция к снижению уровня ДК в плазме (на 14%) и ДК в эритроцитах (на 17%).

При включении в диету селена за счет пшеничных отрубей, уровень ДК в плазме статистически достоверно снизился (на 17,3% от исходного уровня), несмотря на отсутствие динамики ГП в эритроцитах, что может быть связано не только с влиянием селена, но и с действием других микроэлементов с антиокислительной активностью (цинк, медь, марганец), содержащихся в отрубях.

При включении в диету селена в дозе 125 мкг за счет селен-спирулины у больных СД 2 типа наблюдалось статистически достоверное снижение уровня МДА в эритроцитах на 14,8% и МДА в плазме на 20,1% от исходного уровня. Обогащение диеты селеном в меньших дозах сопровождалось тенденцией к снижению содержания МДА в плазме и эритроцитах, однако, статистически значимых различий выявить не удалось.

Полученные результаты свидетельствуют, что диетотерапия гипокалорийным рационом без дополнительного обогащения селеном, усугубляющая селенодефицит и способствующая снижению активности ГП, сопровождается тенденцией к дальнейшему повышению продуктов ПОЛ в плазме и эритроцитах у больных СД 2 типа. Обогащение диеты селеном в дозе 125 мкг в день за счет БАД к пище селен-спирулины способствует статистически достоверному снижению продуктов ПОЛ в плазме и эритроцитах. При использовании меньших доз селена в органической форме из различных источников отмечена тенденция к снижению активности ПОЛ у наблюдаемых больных. При включении во II вариант диеты кальмаров (27 мкг селена), наблюдалась лишь незначительная тенденция к снижению содержания МДА в эритроцитах (на 4,8% от исходного уровня), несмотря на выраженную тенденцию к повышению активности ГП в эритроцитах в этой группе больных.

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие положительной корреляции между активностью ГП и базальной гликемией в капиллярной (i=0,310, р<0,05) и в венозной крови (г=0,336, р<0,05), что, по-видимому, связано с компенсаторным повышением активности ГП в ответ на увеличение свободно-радикальных окислительных процессов при нарастании гипергликемии [180].

Выявлена отрицательная корреляция между уровнем селена в сыворотке крови после лечения и уровнем МДА в эритроцитах (г= -0,511; р<0,01), ДК в плазме (г- -0,405; р<0,05) и ДК в эритроцитах (г- -0,435; р<0,05). Наличие отрицательной корреляции между уровнем ГП и МДА в эритроцитах (г = -0,505; р<0,01) подтверждает роль селензависимой ГП в повышении антиокислительной защиты организма и снижении активности ПОЛ при СД 2 типа.

Одной из задач исследования была оценка обеспеченности селеном наблюдаемых больных СД 2 типа в отдаленные сроки (через 6 месяцев) после курса диетотерапии рационом с включением селенсодержащей спирулины. Исследования проведены на 15 больных. Оценивалась их обеспеченность селеном на фоне домашнего питания, после курса диетотерапии рационом, обогащенным селеном, и спустя 6 месяцев после выписки из клиники. Содержание селена в сыворотке крови у наблюдаемых больных до лечения составило в среднем по группе 93,3± 1,38 мкг/л, что было ниже уровня оптимальной обеспеченности и послужило основанием для его дополнительного назначения в виде БАД к пище - селен-спирулины. После проведенного 3-х недельного курса диетотерапии с включением селена, его содержание в сыворотке крови повысилось до 108,4+6,92 мкг/л, что соответствует субоптимальной обеспеченности селеном. При повторном исследовании через 6 месяцев после выписки из клиники на фоне домашнего питания уровень селена у наблюдаемых больных вновь снизился до 85,1±1,49 мкг/л, что расценивается как дефицитный.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости регулярного обогащения диеты больных СД 2 типа селеном, в том числе более частого (3-4 раза в год) приема БАД к пище селенспирулины в дозе 90 - 125 мкг в поддержания содержания селена уровне. день в течение 3-4 недель с целью в сыворотке крови на оптимальном