Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние лазерной реваскуляризации печени на течение портальной гипертензии у больных циррозом

На правах рукописи

ГАРБУЗЕНКО ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПЕЧЕНИ НА ТЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ (экспериментальное и клиническое исследование)

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Челябинск - 2008

003448148

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» на кафедрах факультетской хирургии и патологической анатомии, в областном государственном учреждении здравоохранения, центре организации специализированной медицинской помощи, «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» Южно-Уральского научного центра РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Бордуновский Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,

профессор Коваленко Владимир Леонтьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Фокин Алексей Анатольевич Галимов Олег Владимирович Гринберг Лев Моисеевич

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится « рч^гР -о —Р 2008 г. в^часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Адрес: 454092 г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Автореферат разослан «

ил СУ^Р 2008 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Долгушина В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Портальная гипертензия является ведущим синдромом, характерным для цирроза печени, наиболее опасным осложнением которого являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (Tsokos M., 2002). Их возникновение приводит к гибели от 20 до 50 % больных (Wright A.S., 2005). В дальнейшем при отсутствии превентивного лечения вероятность рецидива кровотечений за период от 6-ти месяцев до 2-х лет составляет в среднем 47-84 % с летальностью 20-80 % (Luketic V.A , 2000). Несмотря на то, что профилактика этого осложнения является одним из главных направлений терапевтической стратегии при портальной гипертензии (Longacre A.V., 2006), сложные патофизиологические изменения в организме, связанные с гемодинамическими нарушениями, вызванные циррозом печени, не позволяют решить данную проблему однозначно. В настоящее время определено, что консервативная терапия лежит в основе первичной профилактики варикозных кровотечений, при этом препаратами выбора являются неселективные ß-адреноблокаторы (Nietsch H.H., 2005). Вместе с тем не решён вопрос о лечебной тактике у пациентов, угрожаемых по кровотечению, но обладающих толерантностью к их действию или при наличии противопоказаний (De Franchis R., 2004). Применение неселективных блокаторов ß-адренорецепторов в комбинации с лигированием пищеводных варикозов целесообразно как первый этап профилактики повторных кровотечений (De Franchis R., 2005). Считается, что их рецидив, несмотря на не менее чем два сеанса эндоскопического лечения в течение двух недель, у больных с хорошей функцией печени является показанием к хирургическому лечению (Bell C.L., 2005). При этом предпочтение отдаётся парциальному или селективному портокавалыюму шунтированию (Heller J., 2007). Между тем подобные вмешательства, несмотря на удовлетворительные отдалённые результаты, нередко сопровождаются рецидивами кровотечения в ранние сроки послеоперационного периода (Лебезев В.М., 2006), достаточно травматичны и могут быть выполнены далеко не у всех пациентов с циррозом печени (Ерамишанцев А.К., 2002). Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование, применяемое в специализированных клиниках у больных с высоким операционным риском, из-за развития ряда серьезных осложнений в последние годы рассматривается преимущественно как своеобразный «мостик» к трансплантации печени (Rossle M., 2004).

Становится очевидным, что разработка малоинвазивных эффективных способов профилактики кровотечений из пищеводных варикозов у больных циррозом печени является актуальной проблемой гепатологии (Garcia-Tsao G., 2008). Исходя из современных представлений о патогенезе этого осложнения, она долж-

Vi

на заключаться либо в коррекции гипердинамического циркуляторного статуса, либо в редукции сопротивления портальному кровотоку (Garcia-Tsao G., 2005). Последнего можно достичь, в частности, стимуляцией внутрипечёночного ангио-генеза (Reichen J., 2007), где ключевую роль играет фактор роста сосудистого эндотелия, степень повышения которого зависит от величины его продукции эндо-телиальными клетками (Shimizu Н., 2005). Установлено, что у больных циррозом печени уровень фактора роста сосудистого эндотелия в сыворотке ниже, чем у здоровых лиц, и коррелирует с функциональным состоянием печени и выраженностью портальной гипертензии (Makhlouf М.М , 2002) При воздействии на печень, изменённую по типу цирроза, высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (1064 и 805 нм) его экспрессия, так же как и основного фактора роста фибробластов, в зоне деструкции повышается, усиливается активность матриксных металлопротеиназ и протеиназ системы плазмина, что стимулирует образование новых сосудов (Головнёва E.G., 2003). Вместе с тем, влияние этого адаптивного процесса на портальную гемодинамику у больных циррозом печени не изучено.

Цель исследования

На основании сравнительной морфологической характеристики повреждения и компенсаторно-приспособительных процессов в печени при моделировании цирроза и индуцированных воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения. а также анализа вызванных ими изменений портальной гемодинамики у больных циррозом, показать целесообразность стимуляции внутрипечёночного ангиогенеза для более эффективной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

Задачи исследования

1 В эксперименте на кроликах с моделью цирроза, индуцированного четы-рёххлористым углеродом, с применением гистологических, морфометрических и электронно-микроскопических методов изучить динамику процессов повреждения, компенсации и приспособления в печени после воздействия на нее высокоинтенсивного лазерного излучения.

2. Посредством допплеросонографии оценить портальную гемодинамику у больных циррозом печени.

3 По результатам допплеросонографии определить характер изменений портальной гемодинамики после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения.

4. На основании исследования показателей индикаторов цитолиза, мезенхи-мально-воспалительного синдрома, гепатодепрессии и холестаза изучить влияние

воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на функцию печени у больных циррозом.

5. Проанализировать клиническую эффективность воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на печень больных циррозом, как способа профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

Научная новизна работы

Впервые при комплексном морфологическом исследовании на кроликах с моделью токсического цирроза печени изучена динамика процессов альтерации, компенсации и приспособления после воздействия на печень высокоинтенсивного излучения с использованием диодного лазера (X - 810 им). В результате было отмечено, что на фоне частичной инволюции фиброзной ткани в печени животных наблюдались признаки репаративной peí операции с ярко выраженным неоан-гиогенезом, который преобладал в зонах действия излучения

Впервые изучено течение портальной гипертензии после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения. Посредством допплеросонографии зафиксировано улучшение портальной гемодинамики, что проявилось редукцией объёмной скорости кровотока по воротной и селезеночной венам, а так же индекса застоя портальной системы. Клинические результаты показали, что разработанный метод лазерной реваскуляризации печени у больных циррозом не вызывал нарушения её функции и его эффекпгвность как способа профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода превосходила терапию неселективным p-адреноблокатором анаприлином.

Практическая значимость работы

Представлен материал, который, опираясь на данные гистологических, мор-фометрических и электронно-микроскопических исследований, показывает целесообразность стимуляции ангиогенеза в цирротически изменённой печени воздействием на нее высокоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных с внутрипеченочной портальной гипертензией.

На основании полученных результатов разработан новый способ хирургического лечения больных циррозом печени с портальной гипертензией (патент Российской Федерации на изобретение № 2186545 от 10.08.2002 г.), позволяющий повысить эффективность профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

Внедренне результатов исследования в практику

Результаты исследования опубликованы в периодической медицинской печати, используются в научно-исследовательской работе Челябинской государствен-

ной медицинской академии, в учебном процессе кафедр факультетской хирургии и патологической анатомии. Как способ профилактики кровотечений из варикоз-но расширенных вен пищевода у больных циррозом печени лазерная реваскуля-ризация печени внедрена в работу экстренно-планового хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Челябинска и клинического отделения Челябинского государственного института лазерной хирургии.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были представлены в виде стендовых докладов на III конференции хирургов-гепатологов (Санкт-Петербург, 1995) и конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 1996), доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: посвященной 65-летнему Юбилею МУЗ ГКБ № 10 (Челябинск, 1997), «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Челябинск, 2000), хирургов ЮУЖД «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2002. 2004). гастроэнтерологов ЮУЖД «Актуальные вопросы диагностики и лечения болезней печени» (Челябинск, 2007). По теме диссертации опубликовано 42 работы.

Положения, выносимые на защиту

1. После воздействия на цирротически изменённую печень высокоинтенсивного лазерного излучения происходит частичная инволюция фиброзной ткани, наблюдаются признаки репаративной регенерации и неоангиогенеза, который превалирует в зонах действия излучения.

2. У больных циррозом печени при отсутствии варикозного расширения вен пищевода параметры портальной гемодинамики не отличаются от нормальных величин. Их наличие сопровождается гипердинамическим состоянием спланхни-ческого кровотока, причём более выраженные нарушения наблюдаются у больных, перенёсших кровотечение из пищеводных варикозов.

3. Формирование новой сосудистой сеги в цирротически изменённой печени, индуцированное воздействием на неё высокоинтенсивного лазерного излучения, способствует улучшению портальной гемодинамики, что проявляется редукцией объёмной скорости кровотока по воротной и селезёночной венам, а так же индекса застоя портальной системы.

4. Создание диодным лазером от 10 до 20 каналов глубиной до 2-3-х см на диафрагмальиой поверхности каждой доли цирротически изменённой печени (А. - 810 нм, Р = 5-10 Вт, в импульсном режиме, продолжительность импульса -0,1 с, пауза-0,25 с, время экспозиции - 10-14 с) не сопровождается нарушением её функции

5. Лазерная реваскуляризация печени является эффективным методом профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом.

Объём н структура диссертации

Диссертация изложена на 267-ми страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследований, двух глав результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Указатель использованной литературы включает 603 источника (78 - отечественных и 525 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 81-м рисунком и 27-ю таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели был выполнен экспериментальный раздел работы с последующими клиническими испытаниями. В качестве источника излучения использовали диодный лазер БНАКРЬАМ 6020 (Израиль) (X - 810 нм).

Материалы и методы экспериментального исследования

Эксперимент осуществлён на 72-х здоровых разнополых беспородных кроликах, разделённых на две группы (табл. 1). Их средняя масса тела перед началом эксперимента составляла 3,9 кг. Животные содержались в условиях вивария, для каждого из них была предусмотрена отдельная клетка, в кйторой по мере загрязнения поводилась уборка. Помещение проветривалось. Ежедневно кролики получали пищу и воду. Все манипуляции на животных выполнялись в соответствии с требованиями этического комитета СПбГМУ им. академика И.П. Павлова, разработанными на основе Хельсинской декларации.

Кролики первой (контрольной) группы (16) были разделены на две подгруппы. У животных первой подгруппы (6) была изучена нормальная гистоструктура печени, второй (10) - оценена динамика морфологических изменений в печени после воздействия на неё высокоинтенсивного лазерного излучения на 7-е - 14-е (2), 21-е - 30-е (8) сутки с момента выполнения операции. Вторую группу (56) составили кролики, у которых подкожным введением 2 раза в неделю 40%-го раствора четырёххлористого углерода (ССЦ) в подсолнечном масле из расчёта 0,3

мл/кг в течение 4-х месяцев создавался цирроз печени (Шалимов С.А., 1989). Оставшихся в живых (26) спустя 4 месяца разделили на три подгруппы. У кроликов первой подгруппы (6) были оценены морфологические изменения в печени после индукции цирроза печени ССЦ. Во вторую (9) вошли животные, у которых исследовали естественный патоморфоз цирроза печени, индуцированного ССЬ4, на 7-е-14-е (2), 21-е-30-е (7) сутки после завершения введения препарата. У кроликов третьей подгруппы (11) были изучены морфологические изменения в печени кроликов после индукции цирроза печени ССЬ4 и воздействия на неё высокоинтенсивного лазерного излучения на 1-е (2), 7-е-14-е (2), 21-е-30-е (7) сутки с момента проведения операции.

Таблица 1.

Общая характеристика экспериментальных животных

Вид воздействия на печень

Группы Количество животных индукция цирроза печени индукция цирроза + его естественный патоморфоз воздействие лазером

1(1) 6 - - -

1(2) 10 - - +

11(1) 6 + - -

П(2) 9 + + -

11(3) 11 + - +

Всего: 42 (+30 погибли)

Животных, которым осуществляли лазерное воздействие (I (2) и II (3) группы), за 18 часов до операции прекращали кормить. Анестезия проводилась посредством внутримышечного введения 0,2 мг/кг 5 %-го раствора кетамина и 0,2 мг/кг 0,25 %-го раствора дроперидола, разведённых в 5-ти мл физиологического раствора. После наступления наркотического сна кролика привязывали к операционному столу. На его брюшке брили шерсть и, обработав операционное поле раствором йода, выполняли срединную лапаротомию длиной 6-8 см. Подведённым через гибковолокнистый кварцевый световод 0,6 мм лазерным лучом (А. □ 810 нм, Р = 3-5 Вт) в импульсном режиме (продолжительность импульса 0,1 секунды, пауза - 0,25 секунды) создавали 20 каналов на диафрагмальной поверхности печени глубиной до 5-ти мм, время экспозиции - 7-8 секунд. По завершении операции рана передней брюшной стенки послойно зашивалась наглухо.

Кроликов выводили из эксперимента путём передозировки наркотических средств, с последующим утоплением. Животных II (1) группы через сутки, II (2) - на 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки после окончания введения ССЬ4; I (2) - на 7-е, 14-е, 21-е иЗО-е сутки, II (З)-на 1-е, 7-е, 14-е, 21-е иЗО-е сутки после операции. Вскры-

тия осуществлялись без воды. Извлечённую из брюшной полости печень измеряли обычной сантиметровой линейкой и взвешивали на циферблатных весах с гирями.

Морфологическое исследование печени осуществлялось после фиксации тканей в 10 %-м нейтральном растворе формалина и стандартной гистологической проводки, с применением окрасок гематоксилином и эозином, пикрофукси-ном по методу Ван Гизона, Шик-реакции, окраски по Перлсу, Суданом III, реакции Фёльгена, импрегнации коллоидным раствором нитрата серебра по J. Crocker и Р. Nar, импрегнации серебра по Гомори, фукселин-литиевого кармина по Вейнерту. Для электронно-микроскопического исследования материал обрабатывали по общепринятой схеме, изложенной в соответствующих рекомендациях. Готовые препараты исследовали с помощью трансмиссивного электронного микроскопа ПЭМ-100 (Россия) и просвечивающего электронного микроскопа LIBRA 120 производства фирмы "Karl Zeiss" (Германия). На светооптическом уровне - с использованием микроскопа Helmut Hund 500 GmbH фирмы LEICA (Германия).

Морфометрические исследования проводили с применением окулярной сетки с 25 равноудалёнными точками и 400 равными квадратами (Автандилов Г.Г., 1990), путём подсчёта среднего количества объектов в поле зрения, а также в автоматическом режиме на аппаратно-програмном комплексе с компьютерной обработкой видеоизображения Dia Morph "Cito W" и микроскопа DMRXA LIICA (Германия), MOTIC-IMAGES plus 2,0 и микроскопа "Axiophot" (Германия). В ряде случаев статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи компьютерной программы Dia Morph "IPSO-W".

Клиническая характеристика больных, методов обследования н лечения

На клинических базах кафедры факультетской хирургии Челябинской государственной медицинской академии за время проведения настоящей работы находились на обследовании и лечении 86 больных циррозом печени. Они поступили либо в плановом порядке, либо в экстренном и пережили кровотечение из вари-козно расширенных вен пищевода. Средний возраст пациентов был 50,3±1,39 лет, при этом преобладали лица старше 50-ти лет (60,4 %). Соотношение между мужчинами и женщинами составило 1:1,1 (42 мужчин, 44 женщины). Наиболее часто этиология заболевания не была установлена (34,9 %). Количество больных вирусным и алкогольным циррозом печени было примерно одинаковым. Больше половины относились к классу А по Child-Pugh (60,5 %). У 2/3 обследованных было выявлено варикозное расширение вен пищевода, из них более 40 % имели в анамнезе кровотечение (табл. 2). Все больные проходили комплексное обследование, включающее исследование функциональных проб печени, показателей гемоста-

зиограммы, фиброэзофагогастроскопию, двухмерное ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, допплерографию сосудов портальной системы, по показаниям - лапароскопию. В большинстве случаев диагноз был верифицирован данными гистологического исследования биоптатов печени.

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных циррозом печени, находившихся на

лечении в клинике

Этиология цирроза печени: Вирусный Алкогольный Комбинированный Криптогенный Первичный билиарный цирроз 24 (27,9 %) 23 (26,7 %) 4 (4,7 %) 30 (34,9 %) 5 (5,8 %)

СЫЫ-класс: А/В/С 52 (60,5 %)/26 (30,2 %)/8 (9,3 %)

Пищеводный варикоз отсутствует 22 (25,6 %)

Пищеводный варикоз есть: 1 ст./2 ст./З ст. 64 (74,4 %) 24 (37,5 %)/24 (37,5 %)/16 (25,0 %)

Варикозные кровотечения в анамнезе: 0/1/>2 38 (59,4 %)/14 (21,8 %)/12 (18,8 %)

Посредством фиброэзофагогастроскопии, которую выполняли эндоскопом фирмы OLIMPUS (Япония), модель "GIF, XQ-30", оценивали состояние слизистой оболочки пищевода и желудка. При этом степень варикозного расширения вен пищевода определяли в соответствии с международной классификацией, предложенной Японским обществом по изучению портальной гипертензии (Japanese Research Society for Portal Hypertension) (Nakano R. 1997): FO - варикоз отсутствует; FI - небольшой, прямой варикоз (1 ст.); F2 - извитой варикоз, занимающий менее 1/3 просвета пищевода (2 ст.); F3 большой, чёткообразный, занимающий более 1/3 просвета пищевода (3 ст.).

Ультразвуковое исследование осуществляли на цветном сканере "Acuson-ASPEN" (США) в реальном масштабе времени конвексным датчиком 3,5 Мгц с применением импульсной допплерографии натощак в положении лежа на спине из стандартных доступов. Следует отметить, что использование допплеросоног-рафии позволяло установить направление и характер кровотока в сосудах системы воротной вены (ВВ), а импульсное допплеровское исследование давало информацию о скорости кровотока в них. Во время проведения ультразвуковой диагностики определяли площадь печени и селезёнки, наличие портосистемных

шунтов, диаметр воротной (0ВВ) и селезеночной вен (0СВ). Последовательным помещением выборочного объёма допплеровского преобразователя при сагиттальном сканировании в просвет ВВ (в воротах печени), далее при поперечном сканировании - в просвет СВ (на уровне хвоста поджелудочной железы) измеряли линейную (V) скорость кровотока в них. При этом стремились, чтобы угол между ультразвуковым лучом и осью сосуда не выходил за критические значения (30-60°).

Исходя из полученных данных, рассчитывали объемную скорость кровотока в исследуемых сосудах и индекс застоя портальной системы (Митьков В.В., 2000). При этом объёмная скорость кровотока (\¥) вычислялась по формуле:

где V - линейная скорость кровотока, 0Б - диаметр исследуемого сосуда. Индекс застоя портальной системы (С1) определялся из соотношения площади поперечного сечения ВВ (БВВ) к средней линейной скорости кровотока в

Известно, что \УСВ (ТзиЬакт Т., 2007) и СГ (Кауасйш Е , 2004) являются независимыми факторами риска варикозного кровотечения. Причём С1 коррелирует с величиной градиента печёночного венозного давления (Таэи .(.Р., 2002).

В настоящей работе с целью исследования изменений портальной гемодинамики, характерных для цирроза печени, было проведено сравнение показателей, полученных у практически здоровых лиц (17 человек, составивших контрольную группу), больных циррозом печени без варикозно расширенных вен пищевода (22), с таковыми без кровотечения в анамнезе (38) и имевшими его (26).

Учитывая, что отдельно взятые функциональные пробы печени не дают возможность установить тяжесть течения и прогноз у больных циррозом печени, выраженность гепатоцеллюлярной недостаточности определялась исходя из прогностических критериев СЫЫ-Ри^ (табл. 3).

Для изучения влияния лазерной реваскуляризации печени на течение портальной гипертензии из 86-ти больных циррозом, госпитализированных на клинические базы кафедры факультетской хирургии ЧелГМА в период с 2001-2006 гг., согласно приведенным ниже критериям включения и исключения сформировали группу исследования (20 пациентов), которым она была выполнена.

Критерии включения в исследование:

1. Наличие варикозно расширенных вен пищевода 2-3 ст.

2. Наличие варикозно расширенных вен пищевода 1 ст. в сочетании с доп-плеросонографическими значениями \¥СВ > 0,5 л/мин и/или С1 > 0,08 см/с;

3. Воздержание от приёма алкоголя;

4. Возраст не моложе 18-ти и не старше 70-ти лет;

IV = 0&хУх43,

(1)

ней (УВВ):

(2)

Таблица 3.

Шкала тяжести заболевания печени (Child-Pugh)

Клинические и биохимические показатели Шкала-оценка степени отклонения показателей от нормы

1 2 3

Асцит Нет Контролируемый Резистентный

Энцефалопатия Нет Прекома 1-2 Кома

Билирубин (мкмоль/л) 17-34 34-51 >51

Билирубин (при первичном билиарном циррозе) (мкмоль/л) 17-68 68-170 > 170

Альбумин (г/л) >35 28-35 <28

ПТИ (в %) 80-100 79-60 <60

1. Child А: 5-6 баллов (низкий операционный риск) 2. Child В: 7-9 баллов (средний операционный риск) 3. Child С: 10-15 баллов (высокий операционный риск)

5. Согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

1. Высокая активность патологического процесса, подтверждённая морфологически;

2. Тяжелая гепатодепрессия (класс С по Child-Pugh);

3. Наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, в частности злокачественных новообразований, инсулинозависимого сахарного диабета, хронических заболеваний в стадии обострения;

4. Уровень креатинина сыворотки выше 150 мкмоль/л;

5. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости;

6. Отказ пациента от участия в исследовании.

Контрольная группа была сформирована из 23-х больных циррозом печени, получавших профилактическое лечение неселективным p-адреноблокатором анап-рилином в период с 1993-1998 гг., и которые соответствовали указанным ниже критериям включения и исключения. Подобный выбор группы сравнения объясняется тем, что неселективные ¡3-адреноблокаторы являются единственными препаратами, оцененными для профилактики варикозных кровотечений и, как правило, именно их эффективность сравнивается с другими способами лечения, когда изучается влияние на портальную гемодинамику (Triantos С.К., 2007).

Критерии включения в исследование:

1. Наличие варикозно расширенных вен пищевода;

2. Воздержание от приёма алкоголя;

3. Возраст не менее 18-ти и не старше 65-ти лет;

4. Согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

1. Высокая активность патологического процесса, подтверждённая морфологически;

2. Тяжелая гепатодепрессия (класс С по Child-Pugh);

3. Наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, в частности злокачественных новообразований, инсулинозависимого сахарного диабета, бронхиальной астмы, хронических обструктивных заболеваний лёгких, атриовентрикулярной блокады, заболеваний периферических артерий;

4. Брадикардия реже 55 ударов в мин.;

5. Уровень креатинина сыворотки выше 150 мкмоль/л;

6. Наличие противопоказаний к назначению препаратов этой группы;

7. Отказ пациента от участия в исследовании.

Таблица 4.

Общая характеристика больных циррозом, перенёсших лазерную реваскуляризцию печени и получавших лечение неселективным Р-адреноблокатором анаприлином

Характеристика больных Лазерная реваскуляризация печени Профилактическое лечение анаприлином

Количество 20 23

Средний возраст (лет) 52,8±2,79 47,8+2,39 1

Мужчины/женщины 10(50%)/10(50%) 12 (52,2 %)/11 (47,8%)

Таблица 5.

Этиология цирроза печени у больных, перенёсших лазерную реваскуляризацию печени и получавших лечение неселективным р-адреноблокатором анаприлином

Этиология Лазерная реваскуляризация печени Профилактическое лечение анаприлином 1 Р- различия

Вирусный 7 (35 %) 4 (17,4 %) >0,05 j i

Алкогольный 6(30%) 10(43,5%)

Комбинированный 2 (10 %) 2 (8,7 %)

Криптогенный 3 (15 %) 5 (21,7 %)

Первичный билиарный цирроз 2(10%) 2 (8,7 %)

Протокол исследования соответствовал этическим рекомендациям, записанным в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (выписка из протокола заседания этического комитета ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия Росздрава" от 10.10.2002 г.). Как видно из таблицы 4, количество больных в группах сравнения, распределение их по возрасту и полу было примерно одинаковым. Пациенты, получавшие профилактическое лечение анаприлином имели преимущественно алкогольную природу заболе зания (43,5 %), а перенёсшие лазерную реваскуляризацию печени - вирусную (35 %) (табл. 5).

Чтобы снизить риск послеоперационных осложнений стрем ились, чтобы больные, которым планировалась лазерная реваскуляризация печени, имели компенсированный цирроз (80 %). Вместе с тем, среди получавших аналрилин, соотношение пациентов, относящихся к классу А и В по СЫИ-Ри§Ь, бь ло примерно одинаковым. Следует отметить, что в обеих исследуемых группах полностью отсутствовали лица с декомпенсированным циррозом печени (табл. 6)

Таблица 6.

Распределение больных циррозом, перенёсших лазерную реваскуляризацию печени и получавших лечение неселективным р-адреноблокатором анаприлином, по критериям СЫ1с)-Ри§Ь

СЫЫ-класс Лазерная реваскуляризация печени Профилактическое лечение анаприлином Р-различия

А 16(80%) 10 (43,5 %) 1

В 4 (20 %) 13 (56,5%) <0,05 ;

С 0 0 1

Большинство больных, получавших профилактическое лечение анаприлином, имели пищеводный варикоз 1 ст. (43,5 %). Пациенты, подвергнутые лазерной ре-васкуляризации печени, распределились по степени варикозного раси ирения вен пищевода равномерно (табл. 7).

Таблица 7.

Степень варикозного расширения вен пищевода у больных циррозом, перенёсших лазерную реваскуляризацию печени и получавших ле чение неселективным Р-адреноблокатором анаприлином

Размер пищеводных варикозов Лазерная реваскуляризация печени Профилактическое лечение анаприлином р- ! различия | 1

1 ст. 6 (30 %) 10(43,5%)

2 ст. 8 (40 %) 6(26,1 %) >0,05

3 ст. 6 (30 %) 7 (30,4 %)

Число перенёсших кровотечение из пищеводных варикозов в группах сравнения оказалось примерно одинаковым. Вместе с тем, пациентов, у которых это осложнение не отмечалось, было существенно больше (табл. 8).

Таблица 8.

Наличие предшествующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом, перенёсших лазерную реваскуляризацию печени и получавших лечение неселективным р-адреноблокатором анаприлином

Предшествующие варикозные кровотечения Лазерная реваскуляризация печени Профилактическое лечение анаприлином Р- различия

0 12(60%) 16 (69,6 %)

1 7 (35 %) 4(17,4%)/ >0,05

>2 1 (5 %) 3 (13 %)

На 1-й, 5-й и 10-й день после лазерной реваскуляризации больные проходили комплексное обследование, включающее контроль функциональных проб печени, показателей гемостазиограммы. На 10 день послеоперационного периода и в эти же сроки от начала лечения анаприлином осуществлялось двухмерное ультразвуковое сканирование органов брюшной полости с применением допплерог-рафии сосудов портальной системы. В дальнейшем больные обеих групп выписывались на амбулаторное лечение с контрольным осмотром и обследованием через 3, б, 9 и 12 месяцев.

Отдалённые результаты прослежены сроком до 5-ти лет. Главным критерием эффективности проводимого лечения было отсутствие варикозных кровотечений за весь период наблюдения. Чтобы объективировать полученные результаты использовали оценочную шкалу, предложенную В.М. Лебезевым (1994).

Хорошие результаты:

1. Уменьшение степени или исчезновения варикозного расширения вен пищевода;

2. Отсутствие рецидивов кровотечения;

3. Отсутствие признаков энцефалопатии, печёночной недостаточности;

4. Сохранение трудоспособности;

5. Смерть от прогрессирования цирроза печени и печёночной недостаточности более чем через пять лет.

Удовлетворительные результаты:

1. Степень варикозно расширенных вен пищевода не изменилась;

2. Отсутствие рецидивов кровотечения;

3. Имеются признаки печёночной недостаточности и энцефалопатии, поддающиеся консервативному лечению;

4. Трудоспособность теряется или сохраняется частично

5. Смерть от прогрессирования печёночной недостаточности от одного года до пяти лет.

Неудовлетворительные результаты:

1. Отсутствие положительной динамики варикозно расширенных вен пищевода;

2. Возникновение рецидивов кровотечения;

3. Выраженная энцефалопатия и развитие печёночной недостаточности, несмотря на исчезновение варикозного расширения вен пищевода и кровотечения из них;

4. Стойкая потеря трудоспособности;

5. Смерть от прогрессирования печёночной недостаточности в течение года после выписки из стационара.

Обработка и анализ данных, полученных в результате проведённых исследований, выполнялись с использованием рекомендуемых статистических методик и при помощи прикладных статистических пакетов Statistica 5.5, SPSS 10.5.5. Для непрерывных величин производился расчёт выборочной средней, выборочной дисперсии и ошибки выборочной средней. Они в работе представлены как выборочное среднее ± стандартная ошибка выборочной средней (обозначено: М±ш). Для дихотомических и категорийных данных были приведены абсолютные числа, выборочная оценка долей в процентах, ошибка оценки долей. Они в работе представлены как выборочная оценка доли ± стандартная ошибка выборочной оценки доли, в скобках указано абсолютное число (обозначено: М±ш %, (абс. число)). Проверка гипотезы о равенстве средних для 2-х групп производилась с использованием критерия Манна-Уитни. Для выявления изменения показателя во времени применён парный критерий Уилкоксона. Проверка гипотезы о равенстве средних для 3-х групп повторяющихся наблюдений выполнялась посредством критерия Фридмана. При обнаружении различий, средние, измеренные на определённых этапах после лечения, сравнивались с исходными показателями при помощи критерия Уилкоксона В таблицах отдельным столбцом представлены результаты теста Фридмана. Достоверность различий средних р, обнаруженная при последующих попарных сравнениях, показана знаком (*), при этом различия считали достоверными при р<0,05. Для сравнения дихотомических показателей применены критерий х2 и критерий Фишера при малом числе наблюдений. Во всех случаях использовались двусторонние варианты критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная морфологическая характеристика компенсаторно-приспособительных реакций в печени кроликов после индукции цирроза четырёххлористым углеродом и воздействия на неё высоконнтенсивного

лазерного излучения

Общая морфологическая характеристика цирроза печени, индуцированного ССЬ4, у всех животных II группы на момент вывода из эксперимента была сходной Однако выявлены существенные различия при полуколичественном и количественном анализе степени выраженности склеротических проявлений, сосудистой сети и репаративной регенерации. Было отмечено уменьшение соотношения фуксинофильных волокон к общей площади паренхиматозных элементов в печени подопытных животных через I месяц при естественном и терапевтическом патоморфозе. Причём при воздействии высокоинтенсивного лазерного излучения на цирротически изменённую печень эти изменения были статистически значимыми (р<0,05) (табл. 9).

Таблица 9.

Доля фиброзной ткани по отношению к паренхиматозным клеткам в печени животных разных экспериментальных групп, М % ± ш %

Группы животных

1(1) 1(2) 11(1) 11(2) 11(3)

2,75+0,14 п=24 5,34±0,45 п=24 р(1(1)-1(2))* 15,25+1,2 8 п=24 p(I(l )-II(l))* 9,59+1,23 п=24 p(II(l)-II(2)) 8,50+1,1« п=24 р(И(1)-И(3))* р(П (2)-П (3))

Примечание рО* - различия между группами сравнения статистически значимы, р() - различия между группами сравнения статистически не значимы Использован критерий Манна-Уитни

Таблица 10.

Количество сосудов в портальных трактах и септах у животных разных экспериментальных групп, М ± m

Группы животных

1(1) 1(2) 11(1) 11(2) И (3)

2,10±0,04 п=60 2,80+0,12 n=60 Р(1(1)-Ц2)) 4,2310,13 п=60 p(I(l)-II(l)) 9,20±0,28 п=60 p(II(l)-II(2))* 7,70+0,54 п=60 p(II(l)-II(3))* р(П (2)-П (3))

Примечание См табл 9

При электронной микроскопии печени было зарегистрировано разрыхление и фрагментация коллагеновых пучков, что отражает явления фибринолиза при циррозе и его патоморфозе. Количество сосудов в портальных трактах и септах было существенно выше при естественном и терапевтическом патоморфозе цирроза (р<0,05), причём в большей степени у животных II (2) группы (табл. 10).

50%

50%

62% N

12%

II

■ Артерии

30%

64%

■ Артерии

25е, „

ЕЗ Сосуды микроциркуляторно-го русла

□ Сосуды микроциркуляторного русла

4

¡425%

■ Артерии

Рис. 1. Соотношение сосудов в портальных трактах и септах: а - в гистологически нормальной печени; б - в гистологически нормальной печени через 30 суток после воздействия на неё высокоинтенсивного лазерного излучения; в - при ССЦ-индуцирован-ном циррозе печени; г - при ССЬ4-инду-цированном циррозе печени через 30 суток после окончания введения препарата; д - при ССЦ-индуцированном циррозе через 30 суток после воздействия на печень высокоинтенсивного лазерного излучения

Качественное соотношение сосудов в портальных трактах и септах у животных разных экспериментальных групп было различным. В портальных трактах гистологически нормальной печени они были в равных частях представлены ар-

7%

Г

68%

т Сосуды микроциркулятор _ но го русла

териями и венами. Через 30 суток после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на гистологически нормальную печень преобладали вены и артерии. В группах животных с ССЬ4-индуцированным циррозом печени — сосуды микроциркуляторного русла, а артерии составили лишь 7 %. Лишь через 30 суток в процессе естественного и терапевтического патоморфоза доля артерий увеличилась, причём более чем в 1,5 раза (рис. 1).

В зонах лазерного воздействия поля альтерации в результате последующей воспалительной реакции преобразовались в зрелую клеточно-волокнистую соединительную ткань, содержащую вены и а сосуды микроциркуляторного

русла с преобладанием последних (рис. 2).

Количественная оценка сосудистого русла в гистологически нормальной и цирротически изменённой печени при его естественном и терапевтическом па-томорфозе показала достоверно более активное образование новых сосудов в группах после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения, особенно на фоне ССЦ-индуцированного цирроза печени (р<0,05). Примечательно, что этот адаптивный процесс преобладал в зонах лазерного воздействия (табл. 11).

66%1

ШЙк 34 у,

¡ЯР Г п

67%

Вены | Сосуды микроцир- j куляторного русла

33%

Вены н Сосуды микроцир- щ куляторного русла

гис. содержание новоооразованных сосудов в зоне лазерного воздействия: а - в гистологически нормальной печени; б - в цирротически изменённой печени

Таблица 11.

Общее количество сосудов на площадь гистологического среза печени у животных разных экспериментальных групп, М±ш

Группы животных

1(1) 1(2) 11(1) II (2) 11(3)

2,10+0,04 п=60 15,40+0,45 п=60 р(1(1)-1(2))* 7,23+0,15 п=60 р(1(1)-Щ1))* 9Д5±0,28 п=60 р(И (1)-И(2))* 28,70+0,68 п=60 р(И (1)-П(3))* р(П(2)-И(3))*

Примечание. р()* - различия между группами сравнения статистически значимы. Использован критерий Манна-Уитни.

Таблица 12.

Сравнительная характеристика некоторых морфологических признаков репаративной регенерации печени, М±ш

Признаки Группы животных

К1) 1(2) П(1) И (2) II (3)

Доля гликогенсодержащих гепатоцитов (%) 100 (п=60) 97,60+1,77 (п=60) р(1(П-1(2)) 10,70±1,63 (п=60) Р(1(1)-Щ1))* 60,40±0Д6 (п=60) р(П(1)-П(2))* 61,50±2,15 (п=60) р(Щ1)-ЩЗ))* p(II(2)-II(3))

Диаметр одноядерных гепатоцитов (мкм) 12,37±0,08 (п=360) 13,27±0,64 (п=428) р(«1)-1{2)) 17,97±1,47 (п=322) pUOHKl))* 15,81±0,17 (п=382) р(П(1НК2))* 16,33±1,71 (п=360) р(Щ1)-И(3)) p(II(2)-II(3))

Диаметр ядра одноядерных гепатоцитов (мкм) 6,89 ±0,37 (п=360) 6,59±0,22 (п=428) р(Ю)-1(2)) 7,19±0,34 (п=322) Р(1(1)-П(1)) 6,58±0,05 (п=382) р(И(1)-И(2)) 6,16±0,40 (п=360) р(1Г(1)-П(3)) p(II(2)-II(3))

Ядерно-цито- плазматический индекс 0,55 ±0,01 (п=360) 0,50±0,04 (п=428) Р(1(1Н(2)) 0,42±0,04 (п=322) р(1(1Н1(1))* 0,43±0,01 (п=»382) р(Н(1)-Ц(2))) 0,39±0,03 (п=360) р(Щ1)-П(3)) р(11(2)-11(3))

Площадь ДРП в ядрах гепатоцитов (мкм2) 3,09 ±0,09 (п=60) 4,30±0,04 (п=60) р(1(1)-1(2))* 2,30±0,11 (п=60) р(1(1)-И(1))* 5,92±0,03 (п=60) p(II(l)-II(2))* 4,68±0,06 (п=60) р(И(1)-И(3))* р(П(2)-П(3))

Общее кол-во аргирофиль-ных гранул 4,70 ±0,54 (п=60) 8,40±0,69 (п=60) р(1(1)-1(2))* 8,90±0,23 (п=60) р(1(1)-И(1))* 6,13±0,05 (п=60) р(П(1)-Н(2))* 5,40±0,26 (п=60) p(II(l)-II(3))* p(II(2)-lI(3))

Кол-во ядрышек в ядрах гепатоцитов 1,00 ±0,001 (п=60) 2,00±0,01 (п=60) р(1(1)-1(2))* 2,20±0,46 (п=60) p(I(l)-II(.l))* 2,01±0,06 (п=60) р(Щ1)-П(2)) 1,96±0,02 (п=60) р(П(1)-И(3)) р(И(2)-П(3))

Доля двуядерных гепатоцитов (%) 12,47 ±1,24 (п=60) 11,71±1Д0 (п=60) P(I(D-I(2)) 10,85±1,14 (п=60) р(1(1)-П(1))* 14,91±0,66 (п=60) p(II(l)-II(2))* 15,73±1,97 (11=60) р(11(1)-ЩЗ))* p(II(2)-II(3))

Доля синусоидальных клеток (%) 3,36 ±0,37 (п=60) 3,33±0,54 (п=60) P(I(D-I(2)) 2,73±0,3« (п=60) Р(«1Н1(1)) 7,12±0,42 (п=60) р(П(1)-П(2))* 5,40±0,73 (п=60) p(II(l)-II(3))* p(II(2)-II(3))

Примечание. р()* - различия между группами сравнения статистически значимы, р() - различия между группами сравнения статистически не значимы Использован критерий Манна-Уитни.

После воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на гистологически нормальную печень число гепатоцитов, содержащих в своей цитоплазме гликоген, практически не изменилось. Токсическое влияние ССЬ4, напротив, в результате повышения кинетической активности ферментов и гликогенолиза привело к резкому их снижению (р<0,05). Прекращение действия препарата через месяц пос-

ле окончания его введения способствовало почти 6-тикратному увеличению глико-генсодержащих клеток как у животных, подвергшихся лазерному воздействию, так и без такового (р<0,05). Причём наибольшее их количество располагалось вблизи портальных трактов, где очевидно более выражены явления оксигенации и выше функциональная активность гепатоцитов. Воздействие лазера как на нормальную, так и цирротически изменённую печень способствовало увеличению площади де-зоксирибонуклеопротеидов (ДРП) в ядрах гепатоцитов (р<0,05). Затравка ССЬ4 приводила к её уменьшению (р<0,05), однако, уже через месяц после прекращения введения препарата этот показатель превышал нормальные значения (р<0,05). Доля двуядерных гепатоцитов и синусоидальных клеток так же достоверно увеличилась как после лазерного воздействия на цирротически изменённую печень, так и через месяц после окончания введения ССЬ4(р<0,05). Общее количество аргирофильных гранул, являющихся маркером скорости клеточной пролиферации, было повышено у животных всех экспериментальных групп (р<0,05) (табл. 12).

Таким образом, гистоструктура цирротически изменённой печени после воздействия на неё высокоинтенсивного лазерного излучения характеризовалась процессами альтерации, компенсации и приспособления. Через месяц после вмешательства было выявлено снижение белковой и жировой дистрофии. Наблюдалась активизация репаративной регенерации, что проявлялось ростом в гепатоцитах числа митохондрий с восстановленными кристами, расширением площади ДРП в ядрах, увеличением доли гликогенсодержащих гепатоцитов, двуядерных гепатоцитов и синусоидальных клеток. В портальных трактах и септах отмечалось снижение воспалительно-клеточной инфильтрации с развитием в них новообразованных сосудов и желчных протоков. Была зафиксирована частичная инволюция фиброзной ткани в виде истончения и укорочения фиброзных септ, а так же уменьшения площади коллагеновых волокон. Сравнительный анализ результатов экспериментального исследования показал, что высокоинтенсивное лазерное излучение стимулирует регенерацию печени, а имеющий место неоангиогенез преобладает в зонах его воздействия преимущественно у животных с моделью цирроза печени.

Оценка эффективности лазерной реваскуляризации печени у больных циррозом с портальной гипертензией

С целью профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода лазерная реваскуляризация печени была применена у 20-ти больных циррозом. При этом в 12-ти случаях она была выполнена в качестве первичной профилактики, в 8 ми - для предотвращения рецидива кровотечения. Предоперационная подготовка не отличалась от принятой при вмешательствах на органах брюшной полости. Операцию выполняли под общей анестезией в положении больного лёжа

под контролем видеолапароскопии. Пункцию брюшной полости для создания пнев-моперитонеума (10-12 мм рт. ст.) и введение первого троакара осуществляли по средней линии между пупком и серединой расстояния от него до мечевидного отростка с учётом особенностей телосложения пациента. Эта точка является оптимальной для осмотра всей диафрагмальной поверхности печени лапароскопом 90°. При необходимости производили частичную мобилизацию печени с пересечением серповидной, венечной и треугольных связок. Осмотр её висцеральной поверхности проводили после приподнимания правой и/или левой долей и отведения большого сальника в положении Фаулера. Выбор места введения троакаров для размещения гибковолокнистого кварцевого световода 0 0,6 мм определяли индивидуально в правом и левом подреберьях с учётом размеров печени, особенностей патологического процесса. Подведённым через него лазерным лучом (X О-810 нм, Р = 5-10 Вт (мощность подбирали индивидуально в зависимости от плотности ткани печени), в импульсном режиме, продолжительность импульса-0,1 с, пауза-0,25 с, время экспозиции - 10-14 с) посегментарно создавали 10-20 каналов глубиной до 2-3-х см на диафрагмальной поверхности каждой доли печени исходя из размеров и анатомических особенностей органа. Им же коагулировались отдельные кровоточащие участки паренхимы.

Длительность операции не превышала 20-30 мин. Интраоперационных осложнений не было. Ближайший послеоперационный период характеризовался ранней активизацией больных с первых суток после операции. Учитывая низкую интенсивность болевого синдрома, наркотические анальгетики не применялись. Небольшой субфебрилитет проходил самостоятельно в течение 2-3-х суток. На протяжении недели больные получали гепатопротекторы. На 20-й день после операции умер один пациент. Он был выписан в удовлетворительном состоянии, однако находясь на амбулаторном лечении, рекомендации не выполнял, злоупотреблял алкоголем. Причина смерти - печёночная недостаточность.

У 19-ти больных отдалённые результаты прослежены на сроки до 5-ти лет. Стойкой эрадикации варикозно расширенных вен пищевода удалось добиться в 3-х случаях, их размер уменьшился в 3-х, не изменился в 11-ти и увеличился в 2-х. Кровотечение возникло у 1-го больного ранее его не имевшего с варикозом 3 ст. через 1,5 года после операции, рецидив-у 3-х. В 1-м случае через 8 месяцев, в 2-х других - через год после операции. У 1-й пациентки оно в дальнейшем повторялось дважды, но источником служили острые эрозии пищевода и желудка. В отдалённом периоде скончалось шестеро больных, в том числе 1 через 8 месяцев, 2-е через один год, 1 - через 1,5 года, 2-е - через два года. Пятеро из них умерли при явлениях нарастающей печёночной недостаточности, причём у троих она развилась после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, которые в динамике увеличились, двое (смерть через 1,5 и 2 года) - его не имели. Один паци-

ент погиб непосредственно от рецидива варикозного кровотечения. Таким образом, отдалённые результаты у 30 % больных, перенёсших лазерную реваскуляри-зацию печени можно расценивать как хорошие, 45 % - удовлетворительные, 25 % - неудовлетворительные.

Из 23 пациентов, получавших анаприлин, в 16-ти случаях он применялся для первичной профилактики, в 7-ми - с целью предотвращения рецидива варикозного кровотечения. Первые 10 дней лечения большинство больных, получавших анаприлин, перенесли хорошо. Доза препарата подбиралась индивидуально со стартовой дозы 10 мг в сутки перед сном. В дальнейшем она увеличивалась каждые два дня до уменьшения частоты сердечных сокращений на 25 % от исходной или менее 60 уд. в мин., при систолическом АД не ниже 100 мм рт. ст., и в среднем составила 53+10 мг в сутки (от 10 до 100 мг в сутки). Для достижения оптимальной дозы препарата требовалось примерно 10 дней, после чего больные выписывались на амбулаторное лечение с рекомендацией принимать индивидуально подобранную дозу анаприлина пожизненно. Вместе с тем у 5-ти пациентов были отмечены побочные эффекты (гипотония, ортостатизм, одышка), вследствие чего от продолжения терапии решено было воздержаться. Из оставшихся 18-ти, 15 наблюдались в течение 5-ти лет. Судьба 3-х неизвестна. Стойкой эрадикации пищеводных варикозов не наблюдалось ни у кого, их размер уменьшился в 3-х случаях, не изменился в 8-ми. Варикоз увеличился у 4-х больных, у 3-х из них возник рецидив кровотечения на сроки от 2-х до 5-ти лет (все умерли). Из 10-ти больных, не имевших ранее кровотечения, оно случилось у 2-х с варикозом 3 ст., через полгода и 4 года от начала лечения (оба погибли). 2-е пациентов, злоупотребляющих алкоголем, скончались от печёночной недостаточности, один из них в течение первого года от начала лечения. Таким образом, отдалённые результаты у 20 % больных, получавших профилактическое лечение анаприлином можно расценивать как хорошие, 45 % - удовлетворительные, 25 % - неудовлетворительные.

К сожалению, из-за небольшого количества больных провести сравнительный анализ отдалённых результатов с достаточным уровнем статистической достоверности не представлялось возможным. Вместе с тем, обращало на себя внимание то, что после лазерной реваскуляризации печени отмечался более позитивный эффект на динамику варикозного расширения вен пищевода и кровотечений из них. Так, у 15,8 % больных он исчез, что не наблюдалось при профилактическом лечении анаприлином, и увеличился лишь у 10,5 % против 26,7 % на фоне консервативной терапии (табл. 13). Кровотечения из пищеводных варикозов после операции встречались относительно реже (21,1 % против 33,3 %) (табл. 14).

Как следствие, причиной смерти больных, получавших профилактическое лечение анаприлином, в 71 % случаев послужили кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, в то время как большинство пациентов, перенёсших ла-

Таблица 1

Динамика варикозного расширения вен пищевода у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным Р-адреноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения

Динамика пищеводных варикозов Лазерная реваскуляризация печени (п=19) Профилактическое лечение анаприлином (п=15) р - различия

Эрадикация 3(15,8%) 0

Уменьшение 3(15,8%) 3 (20 %) >0,05

Без динамики 11 (57,9%) 8 (53,3 %)

Увеличение 2 (10,5 %) 4 (26,7 %)

Таблица I Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным Р-адреноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения

Варикозные кровотечения Лазерная реваскуляризация печени(п=19) Профилактическое лечение анаприлином (п=15) Р- различия

Первичное 1 (5,3 %) 2(13,3 %)

Рецидив 3(15,8%) 3 (20 %) >0,05

Всего 4(21,1 %) 5 (33,3 %)

Таблица 1 Общая летальность после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным р-адреноблокатором анаприлином

Общая летальность Лазерная реваскуляризация печени (п=20) Профилактическое лечение анаприлином (п=15) р — различия

Умерло в течение 1-го года наблюдения 2(10%) 2(13,3%)

Умерло в течение 5-ти лет наблюдения 5 (25 %) 5 (33,3 %) >0,05

Всего 7 (35 %) 1 (46,6 %)

□ Кровотечение

О Печёночная не д остаточ но сть

86%

29%

зерную реваскуляризацию печени, погибли от печёночной недостаточности (86%) в результате прогрессирования заболевания (рис. 3). Общая летальность в исследуемых группах в течение первого года и пяти лет наблюдения оказалась относительно выше при консервативной терапии нежели после оперативного лечения (табл. 15).

Таким образом, анализ клинической эффективности лазерной реваскуляризации печени у больных циррозом показал, что она лучше, чем при профилактическом лечении анаприлином. Это проявилось положительной динамикой пищеводных варико-зов, более низкой частотой кровотечений и, как следствие, обусловленной ими летальностью.

У больных циррозом печени при отсутствии варикозного расширения вен пищевода параметры портальной гемодинамики практически не отличались от значений, выявленных у лиц контрольной группы. Их наличие сопровождалось существенным нарушением кровотока, который характеризовался увеличением ВВ (р>0,05) и СВ (р<0,05), снижением УВВ (р<0,05), а так же повышением \УВВ (р>0,05), УСВ (р>0,05), \¥СВ (р<0,05) и С1 (р<0,05), изменением с ламинарного на турбулентный. В результате, значительная часть увеличенного селезёночного венозного кровотока начинает поступать в обход печени, в частности через левую желудочную вену, повышая риск кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (1л КН., 2005). По нашим данным более выраженные гемодинамичес-кие нарушения имели именно больные, перенёсшие кровотечения из пищеводных варикозов (табл. 16).

71%

В Кровотечение

О Печёночная недостаточность

Рис. 3. Причины смерти больных: а -лазерная реваскуляризация печени; б -лечение неселективным р-адреноблокато-ром анаприлином

Таблица 1

Допплеросонографические показатели портальной гемодинамики у больных циррозом печени и здоровых лиц, М±ш

Показатели Контрольная группа Больные циррозом печени

без пищеводных варикозов без варикозного кровотечения с варикозным кровотечением

0ВВ (мм) 12,1 ±0,2 (п=Т7) 12,1±0,5 (п=22) 12,8±0,5 (п=38) 13,8±0,5 (п=25)

УВВ (см/с) 19,1±0,1 (п=17) 0,17±0,1 (п=22) 15,5±1,2* (п=35) 15,9+1,1* (п=26)

\УВВ (л/мин) 1,2+0,1 (п=17) 1,2±0,2 (п=22) 1,3+0,2 (п=35) 1,3±0,1 (п=25)

0СВ (мм) 8,0±0,4 (п=17) 7,3+0,4 (п=22) 9,4±0,5 (п=37) 10,5±0,7* (п=26)

УСВ (см/с) 19,3+1,5 (и=16) 19,2+1,4 (п=21) 20,0+1,5 (п=34) 22,3±1,8 (п=24)

\УСВ (л/мин) 0,5±0,1 (п=16) 0,5+0,1 (п=21) 1,0±0,2* (п=34) 1,2±0,2* (п=23)

С1 (см/с) 0,08+0,01 . (п=17) 0,08±0,01 (п=22) 0,11+0,01* (п=35) 0,13±0,02* (п=25)

Примечание достоверность различий с показателями в контрольной группе (р<0 05) И пользован критерий Уилкоксона.

В первые 10 дней после лазерной реваскуляризации печени наблюдалос существенное увеличение УВВ (р<0,05), и если из-за одновременного некоторог уменьшения ЖВВ (р>0,05) '\УВВ практически не изменилась, это способствовал выраженной редукции С1 (р<0,05). В дальнейшем УВВ снизилась и к концу го приобрела первоначальные значения. Другие показатели воротного кровото (0ВВ, \УБВ и С1) имели тенденцию к уменьшению и через год были достоверн ниже исходных данных (р<0,05). Так 0ВВ стал меньше на 19,8 %, \УВВ - на 38,5° а С1 - на 36,4 %, что говорит о снижении застойных явлений в портальной вено ной системе. Как следствие, наблюдалось улучшение и параметров селезёночног венозного кровотока. С 10-х суток после операции 0СВ, УСВ и \¥СВ имели те! денцию к уменьшению (р>0,05). Несмотря на то, что через год 0СВ нескольк увеличился (р>0,05), показатели УСВ (р>0,05) и '^ЗВ (р<0,05) были ниже исхо ных величин. Например, значения УСВ стали меньше на 13,4 %, а \УСВ - на 38,5°/ (табл. 17).

Таблица 17.

Допплеросонографические показатели портальной гемодинамики у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени, М±ш

Показатель Сроки наблюдения

0 10-е сутки 3 месяца 1 год

0 ВВ 12,6+0,8 12,0±0,7 12,0±0,7 10,1±0,5*

(мм) (п=19) (п=19) (п=14) (п=8)

VBB 15,8+1,6 20,б±2,1* 15,1±1,0 15,8±2,9

(см/с) (п=20) (п=19) (п=13) (п=8)

WBB 1,3+0,4 1,3+0,2 0,9+0,1 0,8±0,2*

(д/мин) (п=19) (п=19) (п=13) (п=8)

0СВ (мм) 10,1+0,8 (п=19) 9,4±1,0 (п=18) 9,7+0,9 (п=11) 10,7+0,7 (п=7)

VCB 21,6±2,8 20,9+1,9 20,7±1,7 18,7±1,8

(см/с) (п=18) (п=15) (п=9) (п=7)

WCB 1,3±0,4 1,2+0,4 1,0±0,3 0,8±0,2*

(л^мин) (п=18) (п=15) (п=9) (п=7)

CI (см/с) 0,11+0,02 0,07±0,01* 0,09±0,01* 0,07±0,01*

(п=19) (п=19) (п=13) (п=8)

Примечание * - достоверность различий с исходными показателями (р<0 05) Использован критерий Уилкоксона

В данной ситуации представляется особенно важным снижение С1 и \УСВ, которые являются независимыми факторами риска варикозного кровотечения. Кроме того, учитывая, что С1 коррелирует с величиной градиента печёночного венозного давления, его редукция на 36,4 % имеет существенное клиническое значение.

В ближайшие 10 дней после назначения анаприлина было отмечено улучшение практически всех показателей портальной гемодинамики, что за исключением оставшейся неизменной УВВ проявилось статистически значимым их снижением (р<0,05). Величина С1 была меньше исходных данных на 33,3 % и через 3 месяца от начала лечения. Однако, через год показатели 0ВВ и 0СВ превышали (р>0,05), а УВВ, \\ПВВ, \УСВ и С1 практически не отличались от первоначальных значений. Лишь УСВ была достоверно ниже (р<0,05) (табл. 18). Данный факт свидетельствует о непродолжительном эффекте анаприлина на портальную гемодинамику, что очень важно в прогнозировании отдалённых результатов лечения.

Таблица 18.

Допплеросонографические показатели портальной гемодинамики у больных циррозом при лечении неселективным ß-адреноблокатором анапрштином, М±т

Показатель Сроки наблюдения

0 10-е сутки 3 месяца 1 год

0 ВВ (мм) 13,2+0,5 (п=23) 12,3±0,4* (п=23) 12,0+0,4 (п=15) 13,9±0,4 (п=12)

VBB (см/с) 14,9+1,6 (п=23) 14,5+1,0 (п=23) 17,1+1,1 (п=15) 14,7+1,5 (п=12)

WBB (л/мин) 1,2±0,2 (п=23) 1,0+0,1* (п=23) 1,1+0,1 (п=15) 1,2+0,2 (п= 12)

0СВ (мм) 10,4±0,7 (п=22) 9,3+0,5* (п=22) 10,5+0,5 (п=14) 11,6±0,7 (п=11)

VCB (см/с) 21,9+1,6 (п=22) 20,0±1,2* (п=22) 21,0±0,9 (п=14) 18,6±0,8* (п=11)

WCB (л/мин) 1,1+0,1 (п=22) 0,8+0,1 (п=22) 1,0+0,1 (п=14) 1,1+0,1 (n=U)

CI (см/с) 0,12+0,01 (п=23) 0,10±0,01* (п=23) 0,08±0,01* (п=15) 0,12+0,01 (п=12)

Примечание. * - достоверность различий с исходными показателями (р<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

Рис. 4. Сравнение показателей воротного кровотока у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным р-адреноблокатором анапрштином в ранние сроки наблюдения: а - 0ВВ (мм); б - УВВ (см/с); в - \УВВ (л/мин)

I

Рис. 5. Сравнение показателей селезёночного кровотока у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным |3-адреноблокатором анаприлином в ранние сроки наблюдения: а - 0СВ (мм); б - УСВ (см/с); в - \УСВ (л/ мин)

в

О Лазер И Анаприлин

До лечения Через 10 суток

Рис. 6. Сравнение показателей С1 (см/ с) у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным [3-адреноблокатором анаприлином в ранние сроки наблюдения

Таким образом, при сравнении показателей портального кровотока в ранние сроки наблюдения было обнаружено, что оба способа лечения способствовали редукции О, причём более выраженной после лазерной реваскуляризации печени (р<0.05). Кроме того, воздействие на печень высокоинтенсивного лазерного излучения вызывало более эффективное, чем при консервативной терапии увеличение притока портальной крови (УВВ) (р<0.05), а анаприлин - уменьшение венозного полнокровия (\УВВ и WCB) (р>0.05) (рис. 4-6).

Между тем, анализ отдалённых результатов показал, что через год стойкого улучшения гипердинамического циркуляторного статуса удалось добиться только после лазерной реваскуляризации печени. Воздействие на печень высокоинтенсивного лазерного излучения позволило более существенно, чем при консерва-

ЬдЩ

13 Лазер аАнапрш1ин

До Через лечения 3 мес

Через 1 год

До Через лечения 3 мес

О Лазер ЕЗАнаприлин

До Через лечения 3 мес

Через 1 год

До Через лечения 3 мес

п Лазер |иАнаприлин

До Через Через лечения 3 мес 1 год

Рис. 7. Сравнение показателей воротного кровотока у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным ¡3-ад-реноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения: а - 0ВВ (мм); б - УВВ (см/с); в - ШВВ (л/мин)

I и Лазер ЕЗ Анапрнлин

До Через Через лечения 3 мес ! год

Рис. 8. Сравнение показателей селезёночного кровотока у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным Р-адреноб-локатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения: а - 0СВ (мм); б - УСВ (см/с); в - \¥СВ (л/мин)

Рис. 9. Сравнение показателей С! (см/с) у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени и при лечении неселективным Ь-адреноблокатором анаприлином в отдалённые сроки наблюдения

тивной терапии уменьшить \УВВ (р<0.05), \¥СВ (р<0.05) и С1 (р<0.05). Лечение анаприлином не способствовало изменению основных параметров портальной гемодинамики. Более того, увеличение 0 ВВ, 0 СВ и снижение УСВ может косвенно свидетельствовать о прогрессировании портальной гипертензии (рис. 7-9).

Результаты исследования показали, что у больных циррозом печени без клинических признаков портальной гипертензии портальный кровоток мало отличается от нормально го. При наличии варикозного расширения вен пищевода для него характерен гипердинамический циркуляторный статус, более выраженный у пациентов, перенёсших кровотечения из них. Было отмечено положительное влияние лазерной реваскуляризации печени на портальную гемодинамику у больных циррозом, что по данным допплеросонографии проявилось редукцией спланхни-ческого венозного полнокровия (уменьшение 0 ВВ. \УВВ и \¥СВ и как следствие - С1) через год после операции. Данные изменения наблюдались и на фоне приёма анаприлина, но лишь непродолжительное время.

Исследование состояния функции печени является чрезвычайно важным при изучении результатов лечения больных циррозом печени. При этом глубина поражения клеток печени оценивается по тяжести цитолитического, мезенхимально-воспалительного синдрома, выраженности гепатодепрессии и холестаза. Цитоли-тический синдром развивается при повреждении гепатоцитов и протекает со значительным нарушением проницаемости клеточных мембран. Он относится к основным показателям активности патологического процесса в печени. Наиболее чувствительными его индикаторами являются аланиновая (АлАТ) и аспарагино-вая (АсАТ) аминотрансферазы. С целью снижения риска послеоперационных осложнений мы стремились к тому, чтобы больные, которым планировалась лазерная реваскуляризация печени, имели нормальный исходный уровень аминотранс-фераз. Вместе с тем, индикаторы мезенхямально-воспалительного синдрома (тимоловая проба и у-глобулин), отражающие глубину и интенсивность цирротичес-кого процесса, у многих из них были повышены (табл. 19).

Таблица 19.

Показатели индикаторов цитолиза и мезенхимально-воспалительного синдрома у больных циррозом перед лазерной реваскуляризацией печени

Тест Норма Число больных Из них с изменённым результатом

п % ,

АлАТ 0,1-0,68 мкмоль/л 20 6 30

АсАТ 0,1-0,45 мкмоль/л 20 9 45

Тимоловая проба 0-4 20 11 55

у-глобулин 12,8-19% 16 12 75 ,

В ближайшие сутки после воздействия на печень высокоинтенсивного лазерного излучения отмечалось небольшое повышение активности патологического процесса, преимущественно за счёт подъёма уровня АлАТ (р>0.05), с его нормализацией к 10-м суткам. Исходно повышенные показатели тимоловой пробы после операции не увеличились. К 10-м суткам наблюдался небольшой рост уровня у-глобулина (р>0.05) (табл. 20). В отдалённом периоде на 6-9-й месяцы после операции имело место некоторое увеличение уровней АлАТ (р>0.05), АсАТ (р>0.05) и тимоловой пробы (р>0.05) с их нормализацией к концу года. Значения у-глобулина оставались повышенными, но практически не отличались от исходных (табл. 21).

Таблица 20.

Динамика показателей индикаторов цитолиза и мезенхимально-воспалительного синдрома в ранние сроки после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения, М ± m

Тест Сроки наблюдения '

0 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки i

АлАТ (мкмоль/л) 0,7±0,1 (п=20) 0,8±0,1 (п=12) 1,0±0,2 (п=18) 0,7±0,1 (п=19)

АсАТ (мкмоль/л) 0,6±0,1 (п=20) 0,6±0,1 (п=11) 0,7+0,1 (п=20) 0,5+0,1 (п=18) |

Тимоловая проба 8,7+2,1 (п=20) 8,0+2,2 (п=13) 6,2±1,5 (п=20) 7,5±1,6 (п=19) !

у-лобулин (%) 22,7±0,9 (п=16) 21,1±1,4 (п=6) 22,5+1,5 (п=6) 24,9±1,3 (п=6) ;

Примечание Достоверность различий с исходными показателями (р>0 05). Использован критерий Уилкоксона

Таблица 21.

Динамика показателей индикаторов цитолиза и мезенхимально-воспалительного синдрома в отдалённые сроки после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения, М ± ш

Тест Сроки наблюдения

0 3 мес. 6 мес. 9 мес. 1 год

АлАТ 0,7±0,1 0,6±0,1 1,2±0,4 1,0±0,4 0,6±0,2

(мкмоль/л) (п=20) (п=13) (п=9) (п=9) (п=7)

АсАТ 0,6±0,1 0,6±0,1 0,8±0,2 0,9±0,4 0,5±0,2

(мкмоль/л) (п=20) (п=13) (п=9) (п=8) (п=7)

Тимоловая 8,7±2,1 9,3x2,5 4,1±1,4 10,4±3,2 3,6±1,5

проба (п=20) (п=13) (п=8) (п=8) (п=6)

у-глобулин 22,7±0,9 22,7±1,4 17,4±2,1 * 23,9±1,5 23,0±2,2

(%) (п=16) (п=8) (п=5) (п=8) (п=5) ,

Примечание Достоверность различий с исходными показателями (р>0.05). Использован критерий Уилкоксока

Биохимические индикаторы гепатодепрессии (протромбиновый индекс (ПТИ), фибриноген, альбумин сыворотки крови) играют решающую роль в выявлении печёночной недостаточности, а показатели индикаторов холестатического синдрома (прямой билирубин, у-глутамилтрансфераза (ГГТ), щелочная фосфата-за), отражают степень нарушения секреции и циркуляции желчи. Важным критерием отбора больных для выполнения лазерной реваскуляризации печени было отсутствие выраженной печёночной недостаточности (табл. 22).

Таблица 22.

Показатели индикаторов гепатодепрессии и холестаза у больных циррозом перед лазерной реваскуляризацией печени

Число больных Из них с изменённым ■

Тест Норма результатом

п %

ПТИ 85-105% 19 8 42,1

Фибриноген 2-4 г/л 18 0 0

Альбумин 35-50 г/л 18 3 16,7

ГГТ 0-50 мкмоль/л 12 6 50,0

Щел. фосфатаза 80-270 14 4 28,6 ,

Прямой билирубин 0-5,1 мкмоль/л 17 6 35,3

Таблица 23.

Динамика показателей индикаторов гепатодепрессии и холестаза в ранние сроки после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения, М ± m

Тест Сроки наблюдения

0 1 -е сутки 5-е сутки 10-е сутки

ПТИ (%) 85,3±2,7 (п=19) - 87,1±2,8 (п=9) 87,1±2,1 (п=16)

Фибриноген (г/л) 3,5±0,2 (п=18) - 4,6+0,7 (п=8) 4,7+0,3* (п=16)

Альбумин (г/л) 39,3±1,1 (п=18) 36,8+2,9 (п=6) 37,0±1,4 (п=11) 38,8±1,6 (п=13)

Щелочная фосфатаза 298,3+56,7 (п=19) 398,0±205,3 (п=4) 237,2±57,6 (п=5) 299,3±123,8 (п=4)

Пр.билирубин (мкмоль/л) 4,5±1,6 (п=16) 11,9±3,7 (п=11) 6,6+2,4 (п=17) 4,1+2,0 (п=1б)

Примечание. Достоверность различий с исходными показателями (р>0 05) Использован критерий Уилкоксона

Таблица 24.

Динамика показателей индикаторов гепатодепрессии и холестаза в отдалённые сроки после воздействия на печень больных циррозом высокоинтенсивного лазерного излучения, М ± m

Тест Сроки наблюдения 1

0 3 мес. 6 мес. 9 мес. 1 год

ПТИ (%) 85,3+2,7 (п=19) 85,6+2,8 (п=11) 85,9+4,4 (п=7) 86,0+3,4 (п=8) 91,7+4,1 | (п=3) !

Фибриноген (г/л) 3,5+0,2 (п=18) 4,1+0,6 (п=9) 3,7+0,3 (п=6) 3,3+0,3 (п=7) 3,6+0,6 (п=3) |

Альбумин (г/л) 39,3+1,1 (п=18) 39,4+1,5 (п=10) 42,8+2,3 (п=7) 40,0+2,0 (п=9) 40,6+2,2 ! (п=5) !

Щелочная фосфатаза 298,3±56,7 (п=19) 125,6+15,4* (п=5) 178,8+48,0* (п=4) 280,2+63,9 (п=5) 231,2+49,9 1 (n=6) !

Пр.билирубин (мкмоль/л) 4,5+1,6 (п=16) 4,3+3,0 (п=12) 0,9+0,6 (п=6) 6,1+3,9 (п=6) 4,8+2,1 | (п=7)

Примечание. Достоверность различий с исходными показателями (р>0 05) Использован критерий Уилкоксона.

В раннем послеоперационном периоде существенных нарушений функции печени отмечено не было. В ближайшие 5 дней наблюдалось небольшое снижение уровня сывороточного альбумина (р>0.05) и повышение прямого билирубина (р>0.05) с нормализацией показателей к 10-м суткам. Вместе с тем, выявлено статистически значимое увеличение фибриногена (р<0.05) (табл. 23). В отдалённые сроки имело место улучшение показателей белково-синтетической функции печени, что проявилось увеличением ПТИ и сывороточного альбумина (р>0,05), снижение уровня щелочной фосфатазы, особенно в первые полгода (р<0.05). Значения прямого билирубина практически не менялись (табл. 24).

Полученные нами данные свидетельствуют, что воздействие высоко интенсивного лазерного излучения на цирротически изменённую печень в ближайшем послеоперационном периоде приводило лишь к незначительным отклонениям показателей функциональных проб печени с быстрым их восстановлением. В отдалённые сроки наблюдения эти изменения были так же несущественны, однако их, вероятно, можно объяснить как проявлениями самого заболевания, так и влиянием "внешних" факторов (несоблюдение диеты, употребление алкоголя, невыполнение лечебных рекомендаций и т.д.)

В заключение следует отметить, что разработка малоинвазивных эффективных способов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени является актуальной проблемой гепатологии. Исходя из современных представлений о патогенезе портальной гипертензии при циррозе печени, они должны заключаться в восстановлении баланса между повышенным сопротивлением портальному кровотоку и спланхнической вазодилата-цией. Однако, препараты, предложенные для консервативной терапии, вследствие своего системного действия могут вызывать побочные эффекты. В связи с чем, их применение у больных циррозом печени ограничено. Эндоскопические методы лечения положительного влияния на портальное давление не оказывают, а направлены лишь на ликвидацию пищеводных варикозов, что сохраняет вероятность их рецидива и соответственно кровотечений. Шунтирующие операции нередко сопровождаются развитием, либо прогрессированием уже имеющейся печёночной энцефалопатии, достаточно травматичны и могут быть выполнены далеко не у всех пациентов с циррозом печени.

Результаты проведённого исследования показали, что стимуляция регенерации и внутрипечёночного ангиогенеза является перспективным направлением в лечении как самого цирроза печени, так и его осложнений. Учитывая малую инва-зивность, доступность лазерной реваскуляризации печени, она может применяться в комплексной профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с внутрипечёночной портальной гипертензией (рис. 10).

Рис. 10. Предлагаемая тактика ведения больных с варикозным расширением ве пищевода при циррозе печени.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на кроликах через месяц после индукции цирроза четы рёххлористым углеродом и дополнительного воздействия на печень высокоинтен сивного лазерного излучения на фоне частичной инволюции фиброзной ткаш наблюдались признаки репаративной регенерации с ярко выраженным неоангио генезом, который преобладал в зонах действия излучения и главным образом з счёт сосудов микроциркуляторного русла.

2. У больных циррозом печени, не имеющих варикозного расширения ве пищевода, параметры портальной гемодинамики практически не отличались о нормальных величин. При их развитии спланхнический кровоток приобретал ги пердинамический характер с достоверным снижением линейной скорости крово тока по воротной вене, увеличением диаметра селезёночной вены и объёмной ско роста кровотока по ней, а также индекса застоя портальной системы. Более выра женные нарушения гемодинамики наблюдались у больных, перенёсших кровоте чение из пищеводных варикозов.

3. Формирование новой сосудистой сети в цирротически изменённой пече ни, индуцированное воздействием на неё высокоинтенсивного лазерного излуче ния, улучшало портальную гемодинамику, что проявлялось, прежде всего, досто верным снижением объёмной скорости кровотока по воротной и селезёночног

венам (в обоих случаях на 38,5 %), а так же индекса застоя портальной системы (на 36,4 %) через год после операции.

4. Создание диодным лазером от 10 до 20 каналов глубиной до 2-3-х см на диафрагмальной поверхности каждой доли цирротически изменённой печени (к -810 нм, Р = 5-10 Вт, в импульсном режиме, продолжительность импульса - 0,1 с, пауза - 0,25 с, время экспозиции - 10-14 с) приводило к незначительному кратковременному ухудшению её функции в ближайшем послеоперационном периоде с нормализацией показателей к 10-м суткам.

5. После лазерной реваскуляризации печени отмечался более позитивный эффект на динамику варикозного расширения вен пищевода и кровотечений из них, нежели при профилактическом лечении анаприлином. Так, у 15,8 % больных он исчез, что не наблюдалось на фоне консервативных мероприятий, и увеличился лишь у 10,5 % против 26,7 % при терапии неселективным ß-адреноблокатором. Кровотечения из пищеводных варикозов после операции встречались относительно реже (21,1 % против 33,3 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерную реваскуляризацию печени целесообразно применять как способ профилактики кровотечений у больных циррозом (Child-класс А, В) с пищеводным варикозом 2-3 ст., либо варикозом 1 ст. в сочетании с допплеросонографи-ческими значениями объёмной скорости кровотока > 0,5 л/мин и/или индекса застоя портальной системы > 0,08 см/с.

2. Противопоказаниями к лазерной реваскуляризации печени у больных циррозом являются выраженная активность патологического процесса, подтверждённая морфологически, а также тяжелые нарушения функции печени (класс С по Child-Pugh).

3. Наиболее оптимальным следует считать выполнение лазерной реваскуляризации печени под контролем видеолапароскопии с использованием диодного лазера (к - 810 нм), при мощности излучения 5-10 Вт, в импульсном режиме, с временем экспозиции 10-14 секунд. Лазерные каналы необходимо выполнять по-сегментарно, на диафрагмальной поверхности печени (в зависимости от размера печени от 10-ти до 20-ти на каждую долю), глубиной до 2-3-х см.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гарбузенко Д.В. Влияние резекции тонкой кишки на давление в системе воротной вены при экспериментальной портальной гипертензии / Д.В. Гарбузенко, К.В. Лянной // Клиническая хирургия. - 1990. -№11,- С.24-27.

2. Малышев Ю.И. Результаты резекции части тонкой кишки у больных с синдромом портальной гипертензии / Ю.И. Малышев, Г.А. Редькин, Д.В. Гарбузенко // Клиническая хирургия. - 1991. - №9. - С. 12-15.

3. Способ хирургического лечения портальной гипертензии: Авторское свидетельство SU 1806624. Al. СССР : МКИ А61В 17/00 / Д.В. Гарбузенко, Ю.И. Малышев, H.H. Городецкая - № 4794694/14; Заявл. 21.02.1990; Опубл. 10.10.1992, Бюл. №13.

4. Гарбузенко Д.В. Значение магнитно-резонансной томографии в ранней диагностике нарушений регионарной гемодинамики у больных циррозом печени / Д.В. Гарбузенко, Д.В. Медведев // Новые технологии в хирургической гепатоло-гии: Материалы III конференции хирургов-гепатологов. - Санкт-Петербург, 1995. - С.25-27.

5. Гарбузенко Д.В. Гемодинамические нарушения, обусловленные циррозом печени / Д.В. Гарбузенко // Клиническая медицина. - 1996. - №2. - С.5-7.

6. Гарбузенко Д.В. Исследование портальной гемодинамики у больных циррозом печени по данным допплеросонографии/ Д.В. Гарбузенко, С.Н. Леонтьев / / Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тезисы докладов конференции. - М., 1996. - С.6-7.

7. Гарбузенко Д.В. Эндоскопические находки у больных циррозом печени. Факторы, предрасполагающие к развитию желудочных кровотечений / Д.В. Гарбузенко, Т.Ф. Лохоткина, В.Н. Бордуновский // Российский гастроэнтерологический журнал. - 1998. - №2. - С.84-85.

8. Гарбузенко Д.В. Портальный кровоток при циррозе печени и способы его медикаментозной коррекции / Д.В. Гарбузенко, В.Н. Бордуновский, А.Л. Бурулёв, А.Н. Шадринцев // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных работ факультетской хирургической клиники Челябинской медицинской академии. - Челябинск, 1999.-С.77-87.

9. Гарбузенко Д.В. Причины кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / Д.В. Гарбузенко, В.Н. Бордуновский, А.Н. Шадринцев, А.Л. Бурулёв // Иероглиф. - 1999. - Вып.6. - С.28-30.

10. Кинзерский А.Ю. Характер изменений допплерографических параметров портальной гемодинамики у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии/А.Ю. Кинзерский, Д.В. Гарбузенко, М.Л. Кинзерская, C.B. Гарбузенко // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Тезисы докладов научно-практической конференции. - Челябинск, 2000. - С.59-61.

11. Гарбузенко Д.В. Механизмы регуляции регенерации печени / Д.В. Гарбузенко, Г.К. Попов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колоп-роктологии. - 2001. - T.XI, №1. - С.21-25.

12. Гарбузенко Д В. Стимуляция регенерации печени при циррозе: от теории к практике (обзор литературы) / Д.В. Гарбузенко // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2001. - С.37-40.

13. Гарбузенко Д.В Первый опыт применения высокоэнергетического лазерного излучения при лечении больных циррозом печени / Д.В Гарбузенко, В H Бордуновский, А.О. Гужина, А 10 Кинзерский, С В. Гарбузенко // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2001. - С.391-395.

14. Кинзерский АЛО Динамика изменений допплерогрдфических параметров портальной гемодинамики у больных циррозом печени / А.Ю. Кинзерский, Д.В. Гарбузенко, МЛ Кинзерская, C.B. Гарбузенко // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды .. : Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиолоюв - Челябинск-Москва, 2001. - С.197-197

15. Гарбузенко Д.В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени / Д В Гарбузенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колоп-роктологии. - 2002. - Т XII, №5 - С.23-29.

16. Способ хирургического лечения цирроза печени и внутрипечёночной портальной гипертензии: Патент RU.2186545 CI Рос. Федерация : МКИ 7А61В 18/20 / А О Гужина, В.Н. Бордуновский, Е С. Головнёва, Д В. Гарбузенко, А.И. Козель-№2001113305/14; Заявл 14.05.2001; Опубл 10.08.2002, Бюл №22-2с.

17. Гарбузенко Д В. Характер изменений параметров портальной гемодинамики у больных циррозом печени при лечении неселективным -адреноблокаю-ром анаприлином / Д.В. Гарбузенко, А Ю Кинзерский, С В. Гарбузенко, Т.Ф Кондратьева П Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященный 70-летию хирургической службы МУЗ ГКБ №10. - Челябинск, 2002. - 65-68.

18. Гарбузенко Д В. Лазерная транспеченочная реваскуляризация у больных циррозом печени с портальной гипертензией / Д В. Гарбузенко, В.Н. Бордуновский, Ж А. Ревель-Муроз, А.О. Гужина, А.Ю. Кинзерский, C.B. 1 арбузенко // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Т.7, №1. - С.279-280.

19. Гарбузенко Д В Лечебная тактика у больных с синдромом портальной гипертензии / Д.В. Гарбузенко, В.Н. Бордуновский. Е.В. Тофило, Ж.А. Ревель-Муроз, В.П. Турбабин // Лазерные технологии в медицине. Сборник научных работ. - Челябинск, 2003. - С.110-118.

20. Наумов Д.С Оценка некоторых показателей гемокоагулограммы у больных циррозом печени как критерий прогноза кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода / Д.С. Наумов, Д.В. Гарбузенко, Т.Ф. Кондратьева // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвяшённый 70-летию хирургической службы МУЗ ГКБ №10. - Челябинск, 2002. - 173-179.

21. Гарбузенко Д.В. Изменения портального кровотока после лазерной ре-васкуляризации цирротически изменённой печени / Д.В. Гарбузенко, И.В Мары-шева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - №5 - С. 133133.

22. Абрамовская Н В. Патоморфоз цирроза печени после воздействия высокоэнергетического лазерного излучения / Н.В Абрамовская, Д.В. Гарбузенко, В .Л. Коваленко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. - 2004. - T.XIV, №1 (приложение №22). - С 35-35.

23. Гарбузенко Д.В. Гастропатия, ассоциированная с портальной гипертен-зией / Д.В. Гарбузенко // Российский медицинский журнал. - 2004. - №4. - С.44-45.

24. Гарбузенко Д.В Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени- патогенез, профилактика, лечение" Методическое пособие / Д.В. Гарбузенко - Челябинск, 2004 - 68 с.

25. Гарбузенко Д.В. Лечебная тактика у больных циррозом печени при наличии варикозно расширенных вен пищевода и желудка: Методические рекомендации / Д.В. Гарбузенко. - Челябинск, 2004 - 26 с.

26. Гарбузенко Д.В Лечебная тактика при острых кровотечениях из варикозно расширеЕшых вен пищевода и желудка: Информационно-методическое письмо 'Д В Гарбузенко - Челябинск. 2004. - 8 с.

27. Гарбузенко Д В. Влияние лазерной реваскуляризации печени на портальную гипертензию / Д В. Гарбузенко, В.Н Бордуновский, И.В. Марышева. Е.В. "Гофило // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области. Материалы V съезда врачей Челябинской области, посвященного 70-летию здравоохранения Челябинской области и 60-летию Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск, 2004. - С 218-220.

28. Гарбузенко Д.В. Лазерная реваскуляризация цирротически измененной печени как способ лечения портальной гипертензии / Д.В. Гарбузенко // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т.9, №2. - С.216-216

29. Гарбузенко Д.В Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени / Д.В. Гарбузенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2004. - T.XfV, №4. -С.8-14.

30 Гарбузенко Д В. Фармакотерапия портальной гипертензии / Д.В. Гарбузенко II Клиническая медицина. - 2004. - №3. - С.16-20.

31 Абрамовская Н.В. Патоморфоз печени после точечного воздействия на неё высокоэнергетическим лазерным излучением / Н.В. Абрамовская, Д.В. Гарбузенко, A.B. Лукин, Д.А. Кувыкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005 - T.XV, №1 (приложение №24). - С.96-96.

32. Гарбузенко Д.В. Гастропатия при портальной гипертензии / Д.В. Гарбу-

зенко, Т.В. Данилова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепагологии, коло проктологи и. - 2005. - Т.ХУ, №5 (приложение №26) - С.70-70.

33 Абрамовская Н.В. Естественный патоморфоз цирроза печени, индуцированный четыреххлористым углеродом, и особенности репарагивной регенерации после дополнительною воздействия высокоэнергетическим лазерным излучением на цирротически измененную печень / Н В. Абрамовская, Д.В. Гарбузенко, В.Л. Коваленко // Актуальные вопросы хирургии: Сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2006. - С 173-176

34. Гарбузенко Д.В. Портопульмональная гипертензия и гепатопульмональ-ный синдром у больных циррозом печени / Д.В Гарбузенко // Пульмонология. -2006. -№1. -С.103-107.

35. Брук М Ю Первый опыт применения эндоскопической склеротерапии для профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода в МУЗ ГКБ№10/М.Ю Брук, Д.В Гарбузенко // Актуальные вопросы хирургии Сборник научно-практических работ, посвященный 75-летнему юбилею МУЗ ГКБ №10. - Челябинск, 2007. - С.134-135.

36. Гарбузенко Д В. Первый опыт шунтирующих операций у больных с рецидивирующими кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода в МУЗ ГКБ №10 / Д.В. Гарбузенко, В.В Владимирский, Е.В. Тофило, А.А Микуров // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященный 75-летнему юбилею МУЗ ГКБ №10. - Челябинск, 2007. - С. 132-134

37. Гарбузенко Д.В. Лазерная реваскуляризация цирротически измененной печени в комплексном лечении больных с портальной гипертензией / Д В. Гарбузенко, В Н. Бордуповский, Е.В. Тофило, И.В Марышева // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященный 75-летнему юбилею МУЗ ГКБ №10. - Челябинск, 2007. - С.125-132.

38. Гарбузенко Д.В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вей желудка / Д.В. Гарбузенко //Анналы хирургической гепатологии. -2007 -Т.12.№1.-С 96-103.

39. Коваленко В.Л. Морфологическая характеристика компенсаторно-приспособительных реакций в цирротически измененной печени после воздействия на нее высокоинтеисивным лазерным излучением / В Л. Коваленко. Н.В. Абрамовская, Д.В. Гарбузенко// Уральский медицинский журнал -2007. -№12. - С.75-78.

40. Гарбузенко Д.В. Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени / Д.В. Гарбузенко // Терапевтический архив. - 2007. - Т.79, №2. - С.73-77.

41 Гарбузенко Д.В. Роль микрофлоры кишечника в развитии осложнений портальной гипертензии при циррозе печени / Д.В. Гарбузенко // Клиническая

медицина. -2007. - №8. - С. 15-19.

42. Самохина Е.П. Лечебная тактика у больных с портальной гипертензней при циррозе печени: Методические рекомендации / Е.П. Самохина, Д.В. Гарбу-зенко. - Челябинск, 2007. - 40 с.

На правах рукописи

ГАРБУЗЕНКО ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПЕЧЕНИ НА ТЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ (экспериментальное и клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Челябинск - 2008

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований". Подписанов в печать 11 09.2008 г. Формат 60г84 '/16 Бумага офсетная. Гарнитура Arial Суг. Усл. пл. 1,0. Печать на ризографе. Тираж 100.