Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние кардиореспираторного тренинга на вариабельность сердечного ритма, психологическое состояние и течение заболевания у больных инфарктом миокарда

005015180

ЯРМОШ Ирина Васильевна

ВЛИЯНИЕ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОГО ТРЕНИНГА НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА, ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 [*ДР Ш

Санкт-Петербург - 2012

005015180

Работа выполнена на кафедре факультетской и госпитальной терапии ГБОУВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Болдуева Светлана Афанасьевна

Научный консультант: доктор биологических наук, профессор

Суворов Николай Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кулешова Эльвира Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия им. С. М. Кирова» МО РФ

Защита состоится 2012г. в ^^ час. на

заседании диссертационного совета Д 208.054.01 ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « » 2012г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.О. Недошивин

список

основных сокращений и условных обозначений, используемых в тексте автореферата

А Г - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АОП - активная ортостатическая проба

АРА - антагонисты рецепторов к ангиотензину II

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего

фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИН - индекс напряжения

КРГ - кардиоритмограмма

КРС - кардиореспираторная синхронизация

ПГД - проба с глубоким дыханием

КРСн - подгруппа пациентов с неустойчивым

формированием кардиореспираторной синхронизации КРСу - подгруппа пациентов с устойчивым

формированием кардиореспираторной синхронизации КРТ - кардиореспираторный тренинг

РСА - респираторная синусовая аритмия

СГК - собственная гармоника кардиоритма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография/электрокардиограмма

Amo - амплитуда моды

HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии

HF - мощность высокочастотных колебаний RR

интервалов в диапазоне 0,4 - 0,15 Гц (2,5 - 6,5 с) LF - мощность низкочастотных колебаний RR

интервалов в диапазоне 0,15 - 0,04 Гц (6,5 - 25с) pNN50 - процент соседних пар RR интервалов,

отличающихся более, чем на 50 мс РТСА - коронарная ангиопластика

ЯМБЗО - квадратный корень среднего значения квадратов

разностей длительностей соседних И1 интервалов Ю1ср - средняя продолжительность 1Щ интервалов

БОЫЫ - стандартное отклонение ГШ интервалов

ТР - мощность колебаний ИЛ интервалов в диапазоне

0.003 - 0.4 Гц

УЬР - мощность очень низкочастотных колебаний Ш1

интервалов в диапазоне 0,04 - 0,003Гц (25 - 333 с)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы значительного развития достигли медикаментозное и хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) [Оганов Р.Г, 2011; Braunwald Е., 2011]. Однако, сохраняющаяся высокая заболеваемость и смертность при сердечно-сосудистых заболеваниях и, в первую очередь, при инфаркте миокарда (ИМ) предопределяют поиск новых методов лечения и реабилитации данных больных [Чазов Е.И., 2007; Оганов Р.Г., 2011]. Так, в настоящее время остаются малоизученными возможности немедикаментозных методов лечения и реабилитации больных, перенесших ИМ, особенно в ранние сроки [Nolan R.P. et al., 2008].

За последние десятилетия были выявлены существенные взаимосвязи между вегетативной нервной системой (ВНС) и смертностью при сердечно-сосудистых заболеваниях, включая внезапную кардиальную смерть (ВКС). Повышение активности сопряженных симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и снижение парасимпатических влияний является ключевым фактором фатальных желудочковых нарушений ритма и ВКС при ИМ [Мазур Н.А. 2006; Сторожаков Г.И., 2007].

Для оценки состояния ВНС общепризнанным и широко используемым является метод оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР). Клиническая значимость ВСР была выявлена ещё в конце 1980-х годов, когда подтвердили, что снижение ВСР представляет собой устойчивый и независимый предиктор смерти у больных, перенесших ИМ [Голицын С.П., 2006; Bigger J.T. et al., 1992; Malik M., 2005; Buccelletti E. et al., 2009].

Медикаментозное лечение, используемое при ИМ с целью улучшения имеющегося вегетативного дисбаланса, в настоящее время

ограничено применением блокаторов бета-адренорецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов к ангиотензину II, воздействующих преимущественно на симпатический отдел ВНС, уменьшая его активность. Вместе с тем, используемые при ИМ лекарства практически не влияют на парасимпатический тонус [Мазур H.A., 2006; Гендлин Г.Е., 2007].

К немедикаментозным физиологическим методам коррекции вегетативного дисбаланса относятся методики биоуправления (biofeedback), основанные на принципе биологической обратной связи и направленные на развитие и совершенствование центральных механизмов самоперцепции. Наибольшее распространение в клинической практике имеют биотехнические системы для коррекции и поддержания функций сердечно-сосудистой системы, как одной из важнейших в обеспечении деятельности человека и его адаптации [Василевский H.H., 1983; Ващилло Е.Г. и др., 1983, 2004; Суворов Н.Б., 1993, 2003; Штарк М.Б., 1993, 2002]. Контроль над ритмом сердца осуществляется исключительно непроизвольно, однако, доказано влияние на сердечный ритм респираторной функции (фаз дыхания), проявляющееся респираторной синусовой аритмией (РСА), или кардиореспираторной синхронизацией (КРС). РСА может считаться неинвазивным показателем вагусного тонуса [Grossman Р. et al. 1987; Hatch J.P. et al., 1990, 1992]. Успешное клиническое применение вышеуказанной технологии было продемонстрировано у больных бронхиальной астмой, нейроциркуляторной дистонией [Суворов Н.Б.. Фролова H.JI. и др., 2002; Свистов A.C. и др., 2005; Lehrer P.M. et al., 2004], неврозами [Клименко В.М., Вовк О.Н. и др., 2007], депрессией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью [McCraty R. et al., 2003; R. del Paso G.A. et al., 2006]. Есть сообщения о применении респираторного биоуправления и биоуправления по параметрам ВСР у больных со стабильными формами ИБС, у которых в анамнезе мог быть инфаркт миокарда, но давностью более 1 месяца [Del Pozo J. М. et al., 2004; Nolan R.P. et al., 2005, 2008]. Результаты этих исследований показали достоверное улучшение показателей ВСР (SDNN, HF) за счёт повышения именно вагусных влияний и снижение депрессии по результатам психологического тестирования. Однако, данных о применении адаптивного биоуправления по кардиоритму с выработкой РСА у пациентов в ранние сроки ИМ в настоящее время нет.

Таким образом, поиск методов физиологической поддержки стандартного лечения больных ИМ, снижающих вегетативный

дисбаланс и улучшающих прогноз заболевания в настоящее время является весьма актуальным.

Цель исследования. Изучить влияние кардиореспираторного тренинга на вариабельность сердечного ритма, психологическое и клиническое состояние больных неосложнённым инфарктом миокарда и разработать методику его применения в ранние сроки заболевания.

Задачи исследования.

1. Изучить вариабельность сердечного ритма в покое и при вегетативных пробах (в пробе с глубоким дыханием и в активной ортостатической пробе) до и после сеансов кардиореспираторного тренинга у больных неосложнённым инфарктом миокарда.

2. Оценить переносимость кардиореспираторного тренинга в ранние сроки неосложнённого инфаркта миокарда.

3. Исследовать изменение вариабельности сердечного ритма у больных, проходивших и не проходивших кардиореспираторный тренинг, в покое и при вегетативных пробах в динамике через полгода и год после инфаркта миокарда.

4. Оценить влияние кардиореспираторного тренинга на психологическое состояние больных инфарктом миокарда.

5. Сравнить характер течения заболевания на стационарном этапе и в амбулаторный период (через 6 месяцев и через 1 год) у пациентов, проходивших и не проходивших кардиореспираторный тренинг.

6. Изучить эффективность кардиореспираторного тренинга в зависимости от клинических особенностей и психологического статуса больных инфарктом миокарда.

Личный вклад автора в проведённое исследование.

Лично автором осуществлялось включение в исследование и проспективное наблюдение за 89 больными инфарктом миокарда. Лично выполнялось общеклиническое обследование, анкетирование, запись и оценка вариабельности сердечного ритма, проведение сеансов кардиореспираторного тренинга, капнометрия, проведение и оценка психологического тестирования. Личное участие диссертанта в анализе и статистической обработке - 95%. Личное участие диссертанта в написании печатных работ по теме диссертации - 90%.

Научная новизна работы.

Впервые установлено повышение изменчивости синусового ритма в покое за счёт активации парасимпатических влияний на синусовый ритм у больных с неосложнённым ИМ в ранние сроки, получавших кардиореспираторный тренинг.

Впервые в результате изучения влияния кардиореспираторного тренинга на ВСР при вегетативных пробах у больных с неосложнённым ИМ в ранние сроки получено повышение изменчивости синусового ритма за счёт активации парасимпатических влияний на синусовый ритм в пробе с глубоким дыханием.

Впервые выяснено, что у больных с неосложнённым ИМ, которым проводился кардиореспираторный тренинг в ранние сроки, положительные изменения ВСР сохраняются до года.

Впервые выявлено, что кардиореспираторный тренинг, выполняемый у больных с неосложнённым ИМ в ранние сроки, уменьшает уровень тревожности.

Впервые определены клинические и психологические факторы, влияющие на эффективность кардиореспираторного тренинга у больных с неосложнённым ИМ в ранние сроки.

Практическая значимость исследования.

Предложен новый немедикаментозный метод реабилитации пациентов с неосложнённым ИМ в ранние сроки (начиная с 6-10 суток), представляющий собой знакопеременное адаптивное биоуправление по кардиоритму (кардиореспираторный тренинг).

Кардиореспираторный тренинг предложено усовершенствовать с помощью капнометрии, обеспечивающей безопасность применения метода у пациентов с неосложнённым ИМ в ранние сроки.

Разработана математическая модель для прогнозирования эффективности кардиореспираторного тренинга у пациентов в ранние сроки неосложнённого ИМ.

Апробация и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования и основные положения работы представлены в виде докладов на региональных и международных конференциях: IV международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо - Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2005); VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007); XVI Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, 2008); V международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2009); Шестом Международном Междисциплинарном Конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» (Украина, 2010); региональной научно-

практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Санкт-Петербург, 2010); научном заседании отдела экологической физиологии НИИ экспериментальной медицины СЗО РАМН (Санкт-Петербург, 2010); научном 8773-ем заседании Секции психофизиологии Общества физиологов, биохимиков и фармакологов им. И.М. Сеченова (Санкт-Петербург, 2010); региональной научно-практической конференции «Профилактическая медицина-2011» (Санкт-Петербург, 2011).

Предложен новый немедикаментозный метод реабилитации больных с неосложнённым ИМ в ранние сроки, позволяющий корректировать вегетативный дисбаланс у больных (патент РФ № 2434575 от 27.11.2011, соавт.: Суворов Н.Б., Ярмош И.В., Болдуева С.А.; а также приоритетная справка на патент РФ № 2011103756 от 02.02.2011, соавт.: Ярмош И.В., Болдуева С.А., Суворов Н.Б.).

Разработана усовершенствованная медицинская технология «Применение кардиореспираторного тренинга у пациентов с острым инфарктом миокарда», утверждённая в 2011 г. комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга.

Усовершенствованная медицинская технология

кардиореспираторного тренинга внедрена в лечебную работу кардиологического отделения СЗГМУ им. И.И.Мечникова, кардиологических отделений №1 и №2 ГМПБ №2, кардиологического отделения для лечения больных инфарктом миокарда Елизаветинской больницы, кардиологического отделения клинической больницы РАН, санатория «Чёрная речка».

Положения, выносимые на защиту.

1. Вариабельность сердечного ритма у больных неосложнённым ИМ после цикла кардиореспираторного тренинга улучшается за счёт снижения симпатической активности и повышения парасимпатических влияний на ритм сердца, и полученные изменения сохраняются до года после инфаркта миокарда.

2. Применение кардиореспираторного тренинга в ранние сроки неосложнённого инфаркта миокарда на фоне стандартной терапии под контролем капнометрии безопасно для пациентов.

3. После курса кардиореспираторного тренинга в ранние сроки инфаркта миокарда у больных снижается уровень тревожности.

4. Основными клиническими и психологическими факторами, влияющими на эффективность кардиореспираторного тренинга у больных неосложнённым инфарктом миокарда в ранние сроки,

являются: длительность анамнеза ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, повышенный уровень тревожности, эмоциональная неустойчивость, сниженный уровень самомотивации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Получен один патент РФ на изобретение. Получена одна приоритетная справка на патент РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация содержит разделы «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Методика кардиореспираторного тренинга», «Результаты исследования», «Обсуждение результатов», «Выводы» и «Список литературы», включающий 153 наименования, из них 89 работ на русском языке, 64 на иностранном языке. Диссертация изложена на 186 страницах. Результаты представлены в 77 таблицах, иллюстрированы 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 89 больных ИМ. У всех больных на момент включения в исследование наблюдалось неосложнённое течение ИМ. Основная группа (59 человек) дополнительно к стандартному лечению получала сеансы КРТ. Пациенты контрольной группы (30 человек) получали только стандартное лечение.

Всем пациентам выполнялось общеклиническое обследование, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ. Пациентам обеих групп на 6-10 сутки и на 14-20 сутки ИМ проводилось исследование ВСР по 5-минутным записям ЭКГ в покое, в ПГД и АОП, а также психологическое обследование по опросникам Спилбергера - Ханина и HADS. Пациенты основной группы дополнительно тестировались по опросникам Кеттела, Стреляу, УСК (уровень субъективного контроля).

Из 59 больных основной группы 4 пациента отказались от продолжения участия в исследовании и 5 пациентов были исключены после одного-двух сеансов в связи с развитием во время выполнения проб: гипотонии у 2 больных, головокружения у 1 больного, экстрасистолии у 2 больных. Проанализировав причины данных симптомов, мы пришли к выводу, что они связаны с гипервентиляцией. Для объективного контроля за глубиной дыхания и исключения указанных явлений сеансы КРТ в дальнейшем

проводились под контролем капнометрии, после чего нежелательные явления не наблюдались.

Основная и контрольная группы больных достоверно не отличались по поло-возрастным и клиническим характеристикам (табл. 1).

Таблица I

Сравнительные клинические данные

основной и контрольной групп__

Показатели Основная группа (п=50) Контрольная группа(п=30) Р

Возраст 52,2±8,5 лет 53,3±8,3 лет 0,56

Пол мужской 92% (46) 96,7% (28) 0,59

Передний ИМ 42% (21) 53,3% (16) 0,07

Элевация БТ 74% (37) 83,3% (25) 0,10

О-им 80% (40) 83,3% (25) 0,41

Повторный ИМ 10% (5) 16,6% (3) 0,14

Предшествующая ИБС в анамнезе 30% (15) 33,3% (10) 0,38

ФВ, % 62,36±7,03 60,66±8,97 0,23

45%<ФВ <55% 16%(8) 13,3%(4) 0,50

Многососудистое поражение 20% (10) 20% (6) 1,00

АГ 70%(35) 76,6% (23) 0,21

Сахарный диабет 14% (7) 20% (6) 0,17

Курение 72% (36) 73,3% (22) 0,50

Тромболизис 30% (15) 33,3% (10) 0,38

РТСА/стентирование 50% (25) 56,6% (17) 0,23

Бета-блокаторы 100% (50) 100% (30) 1,00

иАПФ/АРА 100% (50) 100% (30) 1,00

Дезагреганты 100% (50) 100% (30) 1,00

| Статины 94% (47) 96,6% (29) 0,59

Кардиореспираторный тренинг проводили пациентам основной группы ежедневно или через день. Курс включал не менее 5 сеансов, каждый из них состоял из 8-12 проб (длительность пробы 120 секунд), из которых первая являлась исходной или фоновой (неактивной), а последняя - контрольной (неактивной). В неактивных пробах пациент находился в состоянии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами (зрительная обратная связь отсутствовала). В активных (промежуточных, тренировочных) пробах с помощью зрительной обратной связи за счёт дыхания пациент активно влиял на колебания

собственной КРГ, стараясь совместить их с колебаниями заданной периодической кривой (Рис. 1).

Примечания: По ординате слева - ЧСС (уд. в мин), справа - длительность R-R интервалов (секунды), в рамке в центре - коэффициент кросскорреляции между КРГ и ЦФ и среднеквадратическое отклонение (СКО). КРГ -кардиоритмограмма пациента в 68-ой пробе КРТ; ЦФ - заданная периодическая кривая - целевая функция.

Рис. 1. Экран компьютера. Кардиореспираторная синхронизация (респираторная синусовая аритмия) у пациента С. 62 лет

Сеансы КРТ проводили в умеренно освещенном, звукоизолированном, хорошо проветриваемом помещении с комфортной температурой. Пациента усаживали в удобном функциональном кресле на расстоянии 1.5-2 метра от экрана монитора. На внутренние поверхности предплечий накладывали датчики, с которых ЭКГ поступала в блоки биотехнической системы «Кардиотренинг» (рис. 2).

Пациенту давалось 5-10 минут на привыкание к обстановке. Затем измерялось АД. Для создания внутреннего настроя на успешное выполнение заданий и поддержания мотивации пациенту объясняли цель и задачи тренинга, предъявляя на экране монитора его собственную КРГ, связанную с состоянием организма и имевшую вид кривой линии (рис. 1 и рис. 2), и обращали внимание на зависимость её флуктуации от периодичности и амплитуды дыхания. Подчеркивали также необходимость максимальной релаксации во время каждой пробы сеанса.

Целенаправленное психофизиологическое воздействие происходило за счёт визуальной знакопеременной биологической

обратной связью по сердечному ритму с коррекцией глубины дыхания с помощью капнометрии.

Примечания: 1 - пациент; 2 - датчики для регистрации кардиоритмограммы; 3 - монитор компьютера; 4 - блоки биотехнической системы «Кардиотренинг»; 5 - задаваемая периодическая кривая (синусоида); 6 - кардиоритмограмма пациента; 7 - индивидуальная маска капнометра; 8 -капнометр.

Рис. 2. Структурная схема биотехнической системы для проведения кардиореспираторного тренинга

Во время первой неактивной пробы в состоянии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами регистрировалась исходная КРГ пациента. Её постоянная составляющая (средняя ЧСС), амплитуда, период максимальной по амплитуде гармоники в диапазоне быстрых волн использовались для формирования параметров периодической кривой (целевой функции) следующей активной пробы.

При проведении КРТ осуществлялся автоматический подбор ритма дыхания для каждого пациента в каждой пробе во всех сеансах на протяжении всего курса КРТ. Таким образом, пациенту в курсе КРТ методом биологической обратной связи предоставлялась возможность за счёт произвольной модуляции дыхания автоматически придти к адекватным для него параметрам периодической кривой по периоду (4-12 секунд), постоянной составляющей (60-75 ударов в минуту) и амплитуде.

После каждой пробы измеряли АД и вводили его значения в программу. Во время этого измерения пациент сидел с закрытыми глазами в течение 2-3 минут.

Критериями эффективности KPT являлись (Суворов Н.Б. 1998;

Суворов Н.Б., Фролова Н.Л., Федоров A.A. 2003):

1. Формирование в кардиоритме собственных гармоник (СГК), синхронизированных с дыханием, и сохранение их в последних неактивных пробах в состоянии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами (рис. 3).

Рис. 3. Собственная гармоника кардиоритма (период гармоники 9,81 с, амплитуда -0,044 с.) пациента A.B. 54 лет

2. Увеличение амплитуды и периода СГК в процессе КРТ.

3. Нормализация ЧСС и АД.

4. Стабильное клиническое состояние пациента во время КРТ.

5. Отсутствие значимого снижения концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе (FetC02) при капнометрии (этот критерий был добавлен на основе полученного нами опыта в ходе исследования).

Критериями завершения курса являлось наличие всех пяти критериев эффективности не менее чем в 3 последовательных сеансах.

Таким образом, количество сеансов, проводимых ежедневно или через день, могло быть в течение курса лечения от 5 до 14 до восстановления пациентом утраченного в связи с заболеванием паттерна дыхания и восстановления биоритмологической структуры сердечного ритма, благоприятным диагностическим признаком которой являлась устойчивая КРС (или РСА).

Через 6 месяцев и через 1 год после ИМ пациенты обеих групп проходили общеклиническое обследование с оценкой ВСР.

Для статистической обработки результатов использовался пакет программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc.). Данные представлены в виде

среднее±стандартное отклонение (М±80). Для оценки значимости различий между выборками вычислялись ^критерий Стьюдента, ф-критерий Фишера, и-критерий Манна-Уитни и Т-критерий Вилкоксона. Различия считались достоверными при р<0,05. С целью оценки корреляционной связи применялись критерии Пирсона и Спирмена. Для принятия решения о том, какие переменные различают две совокупности, применялся дискриминантный анализ.

Результаты исследования

С применением капнометрии кардиореспираторный тренинг хорошо переносился всеми пациентами основной группы. Нежелательные явления ни у одного пациента не встречались.

При анализе показателей ВСР по 5-минутным записям ЭКГ в покое у пациентов основной группы оказалось, что достоверный прирост 8И\ГМ в среднем составил 5,52 мс (или 22,9% от исходного), увеличивалась ТР в среднем в 1,61 раза (табл. 2). При этом больший прирост мощности наблюдался в диапазонах ЬР (в 1,97 раза) и ОТ (в 1,61 раза), чем в диапазоне УЬБ (в 1,37 раза).

Таблица 2

Вариабельность сердечного ритма в покое

в основной и контрольной группах_

Показатели ВСР Основная группа Контрольная группа

На 6-10 сутки На 14-20 сутки На 6-10 сутки На 14-20 сутки

RRcp, мс 879,3±113,6 931,4±112,3 888,8±132,6 935,1±141,6

Амо, % 65,0±13,2 58,6±14,1* 60,3±16,7 58,6±13,6

SDNN, мс 24,0±9,4 29,6±11,0* 26,0±7,7 26,5±8,4

RMSSD, мс 13,4±6,9 18,3± 10,6* 17,8±8,0 17,2±8,3

pNN50, % 0,8±2,4 2,4±4,6* 1,5±2,1 2,3±4,7

ИН 313,1±202,0 221,2±168,1* 238,3±151,2 251,4±129,6

ОМ, мс2 474,5±338,0 765,3±580,8* 501,7±307,9 490,3±260,7

VLF, мс2 252,8±161,0 346,9±239,1* 238,2±225,8 236,6±115,5

LF, мс2 166,8±161,0 329,7±397,2* 179,4±101,4 190,1±136,9

HF, мс2 55,1±68,3 88,9±98,6* 84,5±87,9 64,0±57,5

Примечание: * - значимость различий по сравнению с исходными данными (р< 0,05)

Достоверно снижались Амо и ИН, характеризующие падение активности симпатического отдела ВНС, и достоверно повышались RMSSD и pNN50%, характеризующие рост вагусной активности.

При анализе показателей ВСР по 5-минутным записям ЭКГ в покое у пациентов контрольной группы на 6-10 сутки и перед выпиской из стационара достоверных различий не наблюдалось (табл. 2).

В основной группе при сравнении показателей ВСР в ПГД на 6-10 сутки и на 14-20 сутки выявлены достоверные различия по временным показателям: снижение Амо (с 58,6±16,3 % до 51,0±13,6 %, р<0,05) и ИН (с 257,4±199,4 до 172,1 ±93,8; р<0,05), а также увеличение SDNN (с 30,8±12,5 мс до 35,9±16,5 мс; р<0,05).

В контрольной группе не было достоверных изменений показателей ВСР. При сравнении показателей ВСР в АОП на 6-10 сутки и на 14-20 сутки не было достоверных изменений ни в основной, ни в контрольной группах.

У пациентов основной группы благоприятные изменения ВСР, появившиеся после КРТ, сохранялись через 6 месяцев и через 1 год (рис. 4).

на 6-10 сутки на 14-20 сутки через 6 месяцев через 1 год

Примечания: — основная группа, ШНв — контрольная группа. * - значимость различий SDNN по сравнению с исходным значением при р<0,05; #- значимость различий показателей основной группы по сравнению с контрольной группой (р< 0,05)

Рис. 4. Изменение 801\1\ у обследованных пациентов в динамике

Причём, ВСР в основной группе через 6 месяцев была достоверно выше исходного уровня (на 6-10 сутки ИМ) в отличие от контрольной группы, у которых показатель достоверно не изменился и имел

тенденцию к снижению по сравнению с исходным уровнем (на 6-10 сутки).

При анализе результатов психологического тестирования в основной группе было выявлено достоверное снижение реактивной и личностной тревожности (табл. 3).

Таблица 3

Показатели психологических тестов __Спилбергера-Ханина и HADS_

Показатели тестов Основная группа Контрольная группа

На 6-10 сутки На 14-20 сутки На 6-10 сутки На 14-20 сутки

РТ 43,3±9,9 38,05±9,8* 43,27±9,73 42,77± 10,24

ЛТ 41,2±9,1 37,8±7,4* 43,00±8,05 41,27±6,73

А 5,6±1,9 5,2±2,4 5,00±2,95 5,33±3,34

D 4,4±3,6 3,9±3,8 4,61±2,76 5,16±3,36

Примечание: * - значимость различий по сравнению с исходными данными

(р< 0,05)

Снижение тревожности нашло также подтверждение в результатах тестирования HADS, по шкалам которого наблюдалась тенденция к снижению баллов тревоги и депрессии. В контрольной группе снижение реактивной и личностной тревожности не было достоверным и не совпадало с тенденциями изменений тревоги и депрессии по шкалам HADS.

Из 50 пациентов основной группы устойчивую КРС с соблюдением критериев эффективности, указанных выше, за время тренировок в стационаре смог выработать 21 человек. Этих пациентов мы объединили в подгруппу и условно обозначили КРСу. 29 человек, которым выработать устойчивую КРС не удавалось, но у которых наблюдалось появление СГК, были объединены в подгруппу КРСн. Две подгруппы достоверно отличались друг от друга по следующим признакам. В подгруппе КРСн было больше пациентов с повторными ИМ (р<0,05), предшествующей ИБС (р<0,05) и АГ в анамнезе (р<0,05).

Исходные показатели ВСР в покое в контрольной группе и в подгруппах КРСу и КРСн достоверно не отличались. После сеансов КРТ у пациентов подгруппы КРСу улучшилась ВСР как по показателям в покое (табл. 4), так и при вегетативных пробах за счёт снижения симпатической активности и повышения парасимпатических влияний.

У пациентов подгруппы КРСн также наблюдалось повышение активности парасимпатической и снижение влияния симпатической

нервной системы на кардиоритм, но достоверные изменения были обнаружены только при анализе показателей ПГД.

Таблица 4

Вариабельность сердечного ритма в покое в подгруппах с устойчивым и неустойчивым формированием _ кардиореспираторной синхронизации _

Показатели КРСу на КРСу на КРСн на КРСн на

ВСР 6-10 сутки 14-20 сутки 6-10 сутки 14-20 сутки

RRcp, мс 873,5±97,4 978,9±92,3* 906,5±141,3 943,2±185,7

Амо, % 57,1±8,б 49,8±11,3* 66,5±13,6 59,7±18,2

SDNN, мс 25,0±9,6 37,5±12,8 * 24,7±9,7 27,1±12,0#

CV, % 2,8±1,0 3,7±1,0* 2,7±0,9 2,8±0,8#

RMSSD, мс 14,9±8,4 24,8±10,6* 12,9±5,7 14,5±9,0#

NN50 4,7±11,4 11,7±11,4* 1,4±2,3 3,7±10,6#

pNN50,% 1,5±3,7 4,0±4,3* 0,5±0,9 1,6±5,1#

ИН 255,7±200,2 117,3±76,1 * 285,4±208,1 261,9±194,2#

TP, мс2 602,8±405,3 1307,6±857,1* 513,0±382,5 746,3±776,4#

VLF, мс2 311,3±214,2 616,1±659,1* 310,9±255,5 432,5±577,5

LF, мс2 222,6±193,0 551,3±476,4* 159,6±167,5 252,7±408,7#

HF, мс2 68,9±89,3 139,2±119,0* 42,7±35,7 61,3±61,9#

LF, % 74,6±17,8 73,2± 16,0 74,3±12,5 75,5±16,0

HF, % 25,3±17,8 26,7±16,0 25,6±12,5 24,4±16,0

LF/HF 6,9±9,8 6,6±9,1 5,7±8,9 6,2±7,6

Примечание: * - р<0,05 при сравнении показателей одной подгруппы; #-р<0,05 при сравнении показателей двух подгрупп

Показатели ВСР при динамическом наблюдении через 6 месяцев и через 1 год у пациентов подгруппы КРСу, также, были лучше, чем у пациентов подгруппы КРСн.

Снижение реактивной и личностной тревожности после сеансов КРТ было достоверным и в подгруппе КРСу, и в подгруппе КРСн. Причём, следует отметить, что исходно уровень реактивной и личностной тревожности у пациентов подгруппы КРСн был выше (46,5±10,1 и 43,7± 10,4 балла соответственно), чем у пациентов подгруппы КРСу (38,2±6,7 и 37,2±3,4 балла соответственно).

Течение ИМ у пациентов обеих подгрупп, получавших сеансы кардиореспираторного тренинга, было более благоприятным, чем у пациентов контрольной группы (табл. 5).

Частота возникновения осложнений (ранняя постинфарктная стенокардия, нарастание класса желудочковой экстрасистолии), наблюдавшихся в стационаре у пациентов основной группы, была

меньше, чем в контрольной группе. В постинфарктном периоде в течение одного года наблюдения в подгруппе КРСу также отмечалось достоверно меньшее количество кардиоваскулярных событий. Через 1 год в подгруппе КРСн частота наблюдавшихся событий была такая же, как в контрольной группе.

Таблица 5

Сравнительная характеристика постинфарктного периода

в основной и контрольной группах

Кардио- Основная группа Контрольная

васкулярные Всего Подгруппа Подгруппа группа

события (п=50) КРСу (п=21) КРСн (п=30)

(п=29)

В стационаре 2 (4%)* 1 (4,7%)* 1 (3,4%)* 6 (20%)

Через 6 месяцев 4 (8%) 1 (4,7%)* 3 (10,3%) 5 (16,6%)

Через 1 год 2 (4%)* 0 (0%)* 2 (6,8%) 5(16,6%)

Примечание: * - значимость различий по сравнению с контрольной

группой (р<0,05)

После проведения корреляционного анализа оказалось, что успешность и эффективность КРТ связана с исходными клиническими показателями и психологическими особенностями пациентов. Так, была получена достоверная умеренная отрицательная связь успешности КРТ с наличием в анамнезе ИБС (коэффициент корреляции 0,4; р<0,05) и АГ (коэффициент корреляции 0,5; р<0,05). Прирост ВСР (ASDNN) обратно достоверно коррелировал с исходным уровнем реактивной (0,8; р<0,05) и личностной тревожности (0,6; р<0,05) по опроснику Спилбергера-Ханина и тревогой по опроснику HADS (0,5; р<0,05), прямо достоверно коррелировал с эмоциональной устойчивостью (0,6; р<0,05) и самомотивацией (0,5; р<0,05) по опроснику Кеттелла.

С помощью дискриминантного анализа исходных клинических показателей, параметров вариабельности сердечного ритма и кардиореспираторного тренинга была построена математическая модель, позволяющая с вероятностью 96,7%, прогнозировать успешность КРТ у пациентов в ранние сроки ИМ. Полученная нами формула для прогнозирования успешности КРТ имеет следующий вид:

f= - 8,85 + 0,21X1 + 3,87X2 - 4,96X3 - 1,72X4 + 3,5X5 - 1,57X6 - 1,58X7 - 0,69X8 +

+ 1,63X9 + 0,008X10 - 0,069X11 + 0,089X12 + 2,71X13 - 2,61X14 + 5,65X15,

где XI - ФВ левого желудочка по результатам эхокардиографии, Х2 -количество ИМ, ХЗ - наличие предшествующей ИБС в анамнезе, Х4 -наличие сахарного диабета, Х5 - курение, Х6 - тромболизис, Х7 -РТСА/стентирование коронарной артерии, Х8 - SDNN в покое, Х9 -CV в покое, Х10 - TP в покое, XI1 - ЧСС в первой активной пробе, XI2 - диастолическое АД в первой неактивной пробе, XI3 -изменение ВПР в первой активной пробе по сравнению с первой неактивной пробой, Х14 - изменение систолического АД в последней неактивной пробе по сравнению с первой неактивной пробой, XI5 -изменение диастолического АД в последней неактивной пробе по сравнению с первой неактивной пробой. Пороговое значение f = -0,21. При значении f больного ИМ больше, чем f пороговое - пациент будет относиться к подгруппе КРСу. При значении f больного ИМ меньше, чем f пороговое - пациент будет относиться к подгруппе КРСн.

Обсуждение результатов У пациентов основной и контрольной групп исходно наблюдалась сниженная ВСР как по временным, так и по спектральным показателям. Известно, что у больных ИМ чаще наблюдается ригидный ритм сердца, относящийся к малоизменчивым ритмам, что является неблагоприятным прогностическим фактором [Берёзный Е.А., 2005; Malik, 2005]. Однако, у больных основной группы, получавших сеансы КРТ дополнительно к стандартному лечению, произошло достоверное повышение общей ВСР (повышение SDNN, TP). О снижении активности симпатической нервной системы у обследованных пациентов, можно судить по достоверному снижению Амо и ИН. О повышении влияния парасимпатической нервной системы у больных ИМ основной группы свидетельствует повышение RMSSD и pNN50%, а также HF. У пациентов основной группы также наблюдалось увеличение мощности в области спектра LF. Известно, что медленноволновой компонент спектра ВСР включает в себя как симпатические, так и парасимпатические влияния. Повышение мощности спектра в диапазоне LF (0,15 - 0,04 Гц; 6,5 - 25 с) связано с установлением более редкого темпа дыхания у пациентов при КРТ, чем общепринятая норма (16-18 в минуту), что совпадает с данным частотным диапазоном. Полученные результаты согласуются с данными исследований, в которых изучалось влияние биоуправления на ВСР у пациентов с некардиальной патологией [Суворов Н.Б., 2002; Lehrer P.M. et al., 2004, 2006] и у больных ИБС [Del Pozo J.M. et al., 2004; Nolan R.P. et al., 2005].

Адаптивный знакопеременный KPT направлен на усиление ритмического взаимодействия дыхательной и кардиоваскулярной систем и расширение диапазона симпато-вагусных влияний на синусовый узел [Суворов Н.Б., 1998]. КРТ осуществляет попеременную тренировку симпатических и парасимпатических механизмов кардиоваскулярной системы, расширяет динамический диапазон регуляторных процессов в других системах организма [Суворов Н.Б., 2003].

Полученные нами данные о достоверном снижении показателей реактивной и личностной тревожности у больных ИМ после сеансов КРТ подтверждаются результатами других исследований как у пациентов с некардиальной патологией, так и у больных ИБС [Nolan R.P. et al., 2005; Karavidas M. К. et al., 2007]. Эти изменения объяснимы повышением самоэффективности личности за счёт более активного участия в процессе реабилитации и положительного подкрепления поведенческого навыка от пробы к пробе от сеанса к сеансу тренинга.

Результаты настоящего исследования показали, что не все пациенты за время тренировок в стационаре смогли достичь устойчивой кардиореспираторной синхронизации. Факторами, ухудшающими эффективность тренинга оказались: длительный анамнез ИБС и АГ, повышенный уровень тревожности, эмоциональная неустойчивость, сниженный уровень самомотивации. Эти данные не противоречат теории о психосоматическом генезе ИБС, в целом, и ИМ, в частности [Малкина-Пых И.Г., 2009]. Вместе с тем, ВСР у подгруппы с недостаточно успешным тренингом была лучше, чем в контрольной группе.

Мы полагаем, что пациентам с недостаточно успешным освоением КРТ в стационаре необходимо продолжить тренировки после выписки. Наш опыт продолжительного тренинга (в течение года) больных ИМ подтвердил эту гипотезу.

Таким образом, проведённое исследование показало, что применение КРТ дополнительно к стандартной терапии у больных с неосложнённым ИМ в ранние сроки эффективно и безопасно. Сочетание стандартного лечения с методом КРТ у больных ИМ способствовало повышению ВСР, восстановлению вегетативного баланса, снижению тревожно-депрессивной симптоматики и улучшению клинического течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. После проведения кардиореспираторного тренинга в ранние сроки у больных с неосложнённым инфарктом миокарда улучшается вариабельность сердечного ритма за счет повышения парасимпатической активности и снижения симпатического тонуса автономной нервной системы как в покое, так и при вегетативных пробах.

2. Применение кардиореспираторного тренинга на фоне стандартной терапии у больных с неосложнённым течением инфаркта миокарда в ранние сроки (с 6-10 суток) является безопасным методом реабилитации.

3. Положительные изменения вариабельности сердечного ритма у больных с неосложнённым инфарктом миокарда, которым проводился кардиореспираторный тренинг с 6-10 суток заболевания, сохраняются через 6 месяцев и через 1 год после развития инфаркта миокарда.

4. Применение кардиореспираторного тренинга у пациентов с неосложнённым инфарктом миокарда в ранние сроки способствует снижению тревожности на стационарном этапе реабилитации.

5. Кардиореспираторный тренинг, начатый в ранние сроки у больных с неосложнённым инфарктом миокарда, на фоне стандартной медикаментозной терапии способствует более благоприятному течению заболевания в течение года.

6. К основным факторам, ухудшающим эффективность кардиореспираторного тренинга, относятся: длительный анамнез ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, повышенный уровень тревожности, эмоциональная неустойчивость, сниженный уровень самомотивации. Наличие данных признаков у пациентов диктует необходимость проведения кардиореспираторного тренинга в течение более длительного времени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности реабилитации пациентам с неосложнённым инфарктом миокарда следует дополнительно к стандартной терапии предложить кардиореспираторный тренинг под контролем капнометрии.

2. Первый сеанс кардиореспираторного тренинга пациентам с неосложнённым инфарктом миокарда целесообразно проводить на 610 сутки заболевания под контролем параметров капнометрии.

3. По клиническим данным, параметрам вариабельности сердечного ритма и показателям первого сеанса кардиореспираторного тренинга прогнозируют формирование устойчивой кардиореспираторной синхронизации у пациента в стационаре (см. формулу на стр. 18-19).

4. В случае прогноза неустойчивой кардиореспираторной синхронизации в стационаре следует настроить пациента на успешное освоение тренинга в течение более длительного срока, выходящего за рамки времени лечения в стационаре.

5. Кардиореспираторный тренинг следует проводить ежедневно или через день, соблюдая методику его проведения. Общее количество сеансов должно быть достаточным для устойчивого формирования кардиореспираторной синхронизации, но не меньше пяти.

6. После завершения курса кардиореспираторного тренинга на 1420 сутки перед выпиской из стационара рекомендуется проводить повторную оценку вариабельности сердечного ритма в покое, в пробе с глубоким дыханием и активной ортостатической пробе.

7. Пациентам, которые смогли сформировать устойчивую кардиореспираторную синхронизацию в стационаре, следует рекомендовать применять полученные в ходе тренировок навыки дыхания в дальнейшем в обычной жизни.

8. Пациентам, которые не смогли во время тренинга в стационаре сформировать устойчивую кардиореспираторную синхронизацию, рекомендуют продолжать тренировки в возможном и удобном режиме: в амбулаторном и/или на дому.

9. Психологический личностный опросник Кеттелла можно использовать для предварительной оценки успешности освоения кардиореспираторного тренинга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ярмош И.В. Функциональное биоуправление в клинической практике / Е.Б. Савельева, И.В. Ярмош // Клинические и организационные формы совершенствования комплексной реабилитации: материалы междунар. конф. - СПб, 2005. - С. 94-95.

2. Ярмош И.В. Первый опыт использования кардиореспираторной синхронизации методом биологической обратной связи у больных

инфарктом миокарда / И.В. Ярмош, С.А. Болдуева // Профилактика нарушений ритма сердца и реабилитация больных с аритмиями: сб. науч. тр. - СПб, 2007. - С. 86-88.

3. Ярмош И.В. Оценка эффективности кардиореспираторного БОС - тренинга / И.В. Ярмош, С.А. Болдуева // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: сб. науч. тр. - Москва, 2007. - С. 141.

4. Ярмош И.В. Психологические особенности пациентов с эффективным кардиотренингом / И.В. Ярмош, С.А. Болдуева // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - Приложение. - 2007. - № 2. - С. 205206.

5. Ярмош И.В. Психофизиологическая поддержка стандартной медикаментозной терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда / Н.Б. Суворов, С.А. Болдуева, И.В. Ярмош // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: сб. науч. тр. - Гурзуф, 2008. - С. 260-262.

6. Ярмош И.В. Биотехнические системы в реабилитации больных с острым инфарктом миокарда / И.В. Ярмош, С.А. Болдуева, Н.Б. Суворов // Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине: сб. науч. тр. - СПб, 2009. - С. 206.

7. Ярмош И.В. Влияние кардиотренинга на динамику некоторых показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с острым инфарктом миокарда / И.В. Ярмош, С.А. Болдуева, Н.Б. Суворов // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. -2009,-№4. - С. 170-172.

8. Ярмош И.В. Патент 2434575 Российской Федерации, МПК А 61 В 5/00, А 61 В 5/0452. Способ коррекции вегетативного баланса у больных с острым инфарктом миокарда / Н.Б. Суворов, И.В. Ярмош, С.А. Болдуева; заявитель и патентообладатель Учреждение Российской академии медицинских наук НИИЭМ СЗО РАМН. - № 2010104271/14; заявл. 08.02.10; опубл. 27.11.11, Бюл. № 33.

9. Ярмош И.В. Вариабельность сердечного ритма в оценке функциональных резервов у пациентов с инфарктом миокарда при сочетанном применении стандартного лечения и сеансов биоуправления / И.В. Ярмош, С.А. Болдуева, Н.Б. Суворов // Актуальные проблемы медицины и биологии: сб. науч. тр. - СПб, 2010.-С. 9-10.

10. Ярмош И.В. Эффективность кардиотренинга у пациентов с острым инфарктом миокарда разной локализации / И.В. Ярмош,

С.А. Болдуева, Н.Б. Суворов // Нейронаука для медицины и психологии: сб. науч. тр. - Судак, 2010. - С. 319-320.

11. Ярмош И.В. Формирование в процессе кардиотренинга кардиореспираторной синхронизации у пациентов с острым инфарктом миокарда с разной степенью поражения коронарных артерий / И.В. Ярмош, С.А. Болдуева, Н.Б. Суворов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9 (6). -Приложение 1. - С. 385.

12. Ярмош И.В. Как изменились результаты и характер лечения больных острым инфарктом миокарда за последние годы (по данным двух стационаров Санкт-Петербурга) / С.А. Болдуева, Е.Г. Быкова, И.А. Леонова, H.A. Тростянецкая, И.В. Ярмош, Н.С. Третьякова, А.О. Нестерко //СагсИоСоматика. - 2010. - № 1.-С. 25-29.

13. Ярмош И.В. Приоритетная справка 2011103756 Российской Федерации, МПК А61В 5/02, А61 5/0205 Способ коррекции вегетативного баланса у больных инфарктом миокарда / Ярмош И.В., Суворов Н.Б., Болдуева С.А.; заявитель ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная академия им. И.И. Мечникова; заявл. 02.02.2011.

14. Ярмош И.В. Применение кардиореспираторного тренинга у пациентов с острым инфарктом миокарда / И.В. Ярмош, Н.Б. Суворов, С.А. Болдуева // Усовершенствованная медицинская технология. -СПб., 2011.-25 с.

15. Ярмош И.В. Влияние кардиореспираторного тренинга на вариабельность сердечного ритма и психологическое состояние у пациентов с острым инфарктом миокарда / И.В. Ярмош, С.А. Болдуева, Н.Б. Суворов // Мед. акад. журн. - 2011. - Т. 11. - № 3. - С. 85-92.

16. Ярмош И.В. Прогностическое значение диастолической дисфункции при внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда / С.А. Болдуева, Е.Г. Быкова, И.А. Леонова, И.В. Ярмош, И.В. Архаров, А.Л. Каледин, Г.А. Кухарчик // Кардиология. -2011. -№ 8. -С. 22-27.

ЛР № 020365

Подписано в печать 14.022012 г. Заказ № 1896 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. пл. 1,0

Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3