Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Влияние капотена и атенолола на гемодинамические показатели и толерантность к физической нагрузке у больных пороками сердца ревматической этиологии

На правах рукописи

Баталина Марина Вадимовна '

-кап

ВЛИЯНИЕ КАПОТЕНА И АТЕНОЛОЛА НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ СЕРДЦА РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.39. - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург 1999

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии Оренбургской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Багирова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ярославской медицинской академии Н.И.Коршунов; доктор медицинских наук, профессор ОГМА Ю.А.Дорошенко.

Ведущая организация:

Волгоградская медицинская академия.

Защита состоится К,ОЛ.£р.г. 1999 года в "./¿7" часов

на заседании диссертационного совета Д 084.51.02. в Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, г.Оренбург, ул.Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

О.Б.Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

?Ч\с■ . с1 - >2 .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Исследования последних лет показали, что, несмотря на очевидные изменения в лечении ХСН, летальность этих больных продолжает оставаться угрожающе высокой.

К началу 90-х годов сформировался принцип "тройной" терапии ХСН, предполагающий использование комбинаций мочегонных препаратов, сердечных гликозидов и ингибиторов АПФ (В.Ю.-Мареев, 1998). Положительное влияние последних на ХСН оказалось настолько высоким, что их стали называть "золотым стандартом" (В.Ю.Мареев, 1990) или "краеугольным камнем" в лечении ХСН (Е.ВгашшаИ, 1992),.

Возобновился интерес к применению Ь-блокаторов при этом синдроме (Ю.Н.Беленков, Ф.Т.Агеев, 1997; В.Ю.Мареев. 19981998), чему способствовало их очевидное воздействие на нейрогу-моральную регуляцию (А.А.Кедров, 1975; Ф.Т.Агеев, 1995; А.И.Дя-дык, 1995; А.И.Зотов, 1998; В.Ю.Мареев, 1998; С1В18, 1990; \Уааез1ет, ЭшесШегё, 1991).

Большинство исследований, с применением препаратов нового направления, таких как ингибиторы АПФ, средства миокарди-альной разгрузки (Ь-блокаторы) проведено у пациентов ИБС и артериальной гипертензией, осложненной ХСН.

Клапанные пороки в этиологии ХСН в США стоят на 4 месте, в странах Европы — наЗ месте (<1.Рагатез11\гаг, О.Эийоп, 1992).

Целенаправленного изучения влияния ингибиторов АПФ и Ь-блокаторов на больных с ХСН, осложняющей ревматические пороки сердца, практически не проводилось.

В последние годы все чаще встречается латентное течение ревматизма, приводящее к формированию комбинированных и сочетан-ных пороков сердца (В.А.Насонова, 1991; В.Н.Анохин, 1996). Нередко больные обращаются к врачу уже с выраженной ХСН.

Неблагоприятная социально-экономическая ситуация в стране существенно затрудняет проведение своевременных оперативных вмешательств на сердце. Поэтому таким больным необходима не только патогенетическая терапия, но и коррекция показателей гемодинамики.

В литературе не встречаются сведения о влиянии и.АПФ и Ь-блокаторов на гемодинамику у пациентов с различными видами ревматических пороков сердца. Не проводилось так же и сравнения эффективности этих препаратов при ОЛТ и курсовом применении у данной категории больных.

До сих пор не ясно, какой из препаратов лучше влияет на разгрузку малого и большого кругов кровообращения.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы стало обоснование целесообразности использования ингибитора АПФ (капотена) и Ь-блокатора (атенолола) при различных пороках сердца ревматической этиологии, осложненных ХСН 1-И А стадиями.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить эффективность лечения атенололом и капотеном больных ревматизмом в зависимости от вида порока и его гемоди-намических особенностей.

2. Сравнить динамику изучаемых показателей под влиянием атенолола и капотена в условиях ОЛТ и при курсовом применении их для оценки информативности ОЛТ и уточнения возможности прогнозирования лечебной эффективности препарата.

3. Провести сравнительную оценку влияния атенолола и капотена в условиях монотерапии на состояние сократительной способности левого желудочка, ТФН и гемодинамику малого и большого кругов кровообращения.

4. Сопоставить клинические и гемодинамические эффекты при применении капотена и эднита у больных с пороками сердца ревматической этиологии.

Научная новизна исследования. Впервые целенаправленно проведено сравнение эффективности атенолола, капотена и эднита при лечении ХСН у больных с различными видами РПС с учетом их влияния на клинические проявления, показатели сократительной способности сердца и ТФН.

Уточнена целесообразность использования ОЛТ для выбора препарата у больных различными видами РПС, осложненными ХСН 1-И А стадиями.

Определены показания к дифференцированному назначению атенолола, капотена и эднита в исследуемых группах больных.

Практическая ценность. Практическое значение работы заключается в выявлении различий в клинической эффективности капотена и атенолола у больных различными пороками сердца ревматической этиологии, осложненными ХСН 1-Н А стадиями.

На основании результатов изучения внутрисердечной и центральной гемодинамики разработан дифференцированный подход к назначению и.АПФ и атенолола у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Положительная динамика клинических и ЭХОКГ показателей при лечении капотеном отмечается, главным образом, при

наличии изолированной недостаточности митрального или аортального клапанов, а также при сочетанных пороках сердца с преобладанием недостаточности того или иного клапана, атено-лол же действует при сочетанных митральных пороках и комбинированных митрально-аортальных пороках с преобладанием недостаточности МК или АК при наличии ХСН 1-П А ст.

2. В условиях ОЛТ имеются различия в гемодинамических эффектах капотена и атенолола.

3. При курсовом применении капогена и атенолола имеются различия в частоте регистрации положительного клинического и гемодинамического эффектов. По данным ЭХОКГ в основном отмечаются однонаправленные изменения, свидетельствующие об улучшении сократительной способности сердца, однако капотен уменьшает также ОПСС и давление в малом круге.

4. Капотен и атенолол как при однократном, так и при курсовом применении увеличивают переносимость физических нагрузок.

5. Гемодинамические эффекты капотена и эднита при курсовом применении различной длительности идентичны.

Внедрение работы. Результаты исследований используются в кардиологическом отделении муниципальной 1-ой городской больницы скорой помощи г.Оренбурга, а также ревматологами поликлиник МПСБ № 5 и ММУЗ "Автотранс" при диспансерном наблюдении за данной категорией больных.

Апробация. Основные положения работы обсуждались на конференции молодых ученых (Оренбург, 1997, 1999), Международной конференции по ХСН (Оренбург, 1998).

Публикации. По теме научного исследования опубликовано 12 печатных работ в центральной и местной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой 206 страниц машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 163 отечественных и 137 иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 клиническими примерами, 91 таблицами, 12 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ'И- МЕТОДЫ-ИССЛЕДОВАНИЯ:

Всего обследовано 106 больных с различными пороками сердца ревматической этиологии. Клиническая характеристика больных представлена в таблице № 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Параметры Количество больных

Всего 106

Пол:

мужчин 30

женщин 76

Возраст:

до 20 лет -

21-44 47

45-59 55

свыше 60 4

Активность:

активная фаза 5

неактивная фаза 101

Виды порока:

митральные 41

аортальные 21

комбинированные

митрально-аортальные 44

Длительность заболевания:

до 1 года 2

1-5 лет 33

6-10 лет 51

свыше 10 лет 20

ХСН:

0 4

I 47

II А 51

II Б 4

У всех больных наблюдалось латентное течение. У 8 больных зарегистрированы нарушения ритма (мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия).

Всем пациентам проведено полное клиническое обследование, которое включало расспрос (жалобы, анамнез), физикальное, ла-бораторно-инструментальное исследования.

Для уточнения вида порока сердца больным назначалась рентгенография грудной клетки, ЭКГ, а также ЭХОКГ с допплеровс-ким сканированием.

Для определения степени активности процесса проводилась 3-х

часовая термометрия, ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови (протеинограмма, СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген).

Эхокардиографическое исследование проводилось больным в положении лежа на левом боку датчиком 3,5 мГц по стандартной методике на ультразвуковом аппарате Diasonic "Vingmed 700" (Франция).

Измерялись и рассчитывались следующие показатели: конечный систолический (КСР) и конечный диастолический (КДР) размеры левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), продольный размер левого предсердия (ЛИ).

Конечный систолический и диастолический объемы желудочка рассчитывали, используя формулу В.В.Зарецкого (1977), а фракцию выброса и передне-заднее укорочение определяли по L.Teichholtz (1976).

Гипертрофию стенок левого желудочка констатировали при наличии двух ее признаков (ТМЖП и ТЗСЛЖ = 11 мм и более).

С помощью Допплер ЭХОКГ определялась внутрисердечная гемодинамика для определения степени стенозирования и наличия регургитации на клапанах сердца (расчет максимальной скорости над клапанами определялся по формуле Вернули: Р(мм рт.ст.) = 4V, где V - максимальная скорость стенотической струи).

Для определения степени стенозирования отверстия или недостаточности клапана использовалась классификация В.Ю.Соловьева, 1987.

Площадь митрального и аортального отверстий измерялась в парастернальной позиции по короткой оси планиметрическим способом.

Выраженность регургитации оценивалась визуально по занимаемому объему регургитирующей струи в ЛЖ (N.Schiller, 1989).

Общее периферическое сопротивление (ОПСС) рассчитывалось по формуле Бремзера в модификации Н.И.Савицкого, 1978:

R = 80 х АД ср. : МО,

где R - ОПСС, АД среднее определялось как 2/3 (систолическое + диастолическое), 80 — коэффициент корреляции, МО — сердечный выброс (УОС х ЧСС).

Все проводимые исследования сопоставлялись с данными Американской ассоциации эхокардиографистов, которые приняты за нормальные значения во всех научных исследованиях (КДР —45-56 мм, КСР - 25-37 мм, ФВ > 50%, КДО - 120-132 мл, КСО - 50-61 мл).

Формулы для расчета показателей внутрисердечной гемодинамики заложены в программу любого ультразвукового сканера,

"Ут§тес1 700" не является исключением.

Для оценки гемодинамики в малом круге кровообращения измерялось диастолическое и систолическое давление в легочной артерии с помощью Допплер ЭХОКГ.

Общепринятой методикой, определяющей ТФН, являются нагрузочные тесты, из которых наиболее распространен велоэргомет-рический тест (ВЭМ). ВЭМ проводилась в виде постепенно возрастающего непрерывного ступенчатого теста, где нагрузка повышается непрерывно с мощности 1 ступени на 25 Вт. Время выполнения каждой ступени нагрузки - 3 минуты. Для прекращения пробы использованы общепринятые критерии (Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов, 1988).

Для определения функционального класса рассчитывалось только "двойное произведение" - индекс пульс-давление:

ИПД = Мах АД х Мах ЧСС : 100%,

характеризующее потребление кислорода миокардом. Зная значение ИПД, определяется функциональный класс (ФК).

Для оценки возможности использования вышеприведенных ге-модинамических показателей и толерантности к физической нагрузке у больных пороками сердца ревматической этиологии с целью прогнозирования эффекта в процессе лечения первоначально проводился острый лекарственный тест (ОЛТ). В качестве фармакологических препаратов в ОЛТ использовали капотен и атенолол.

За 3 дня до ОЛТ больным отменяли традиционную терапию (сердечные гликозиды, мочегонные). При наличии мерцательной аритмии и СН II Б стадии оставляли сердечные гликозиды в минимальной дозе.

Всем больным перед ОЛТ проводилась ЭХОКГ с Допплером и определением вышеуказанных показателей, ВЭМ-тест.

Капотен давался в дозе 25 мг однократно. Повторное обследование проводилось через 1 час, с учетом достижения максимальной концентрации препарата в крови.

Наряду с инструментальными данными учитывали изменение клинических параметров. Положительным ОЛТ считался в том случае, если после приема препарата улучшалась сократительная функция левого желудочка (увеличение ФВ, УОС, МОК), уменьшались КДР, КСР, снижалось давление в легочной артерии.

Отсутствие вышеописанной динамики расценивалось как отрицательный ОЛТ.

Группе пациентов с положительным ОЛТ капотен затем назначался утром после еды однократно в дозе 6,25мг, в течение 5-7

дней, после чего вновь проводилось клиническое и инструментальное обследование.

Атенолол назначался в дозе 50 мг. Учитывая данные аннотации к препарату о снижении сердечного выброса под влиянием Ь-блокаторов, больным с изолированными аортальными пороками сердца препарат не применяли.

Исследования проводили до и через 1,5 часа после приема, что также совпадало с максимумом действия препарата.

У больных с положительными результатами ОЛТ атенолол применялся один раз в сутки в течение 5-7 дней, после чего также проводилось повторное клиническое и инструментальное обследование. У 20 больных проведено курсовое лечение ингибитором АПФ пролонгированного действия — эднитом (эналаприла малеат) в дозе 2,5-5 мг в сутки в течение 1,5-2 месяцев.

Весь полученный в ходе исследования материал обработан с помощью стандартных методов вариационной статистики. Определяли значение средней арифметической (М), стандартного отклонения ((}), ошибку средней арифметической (т).

Резулвтаты-исследования-и-их-обсуждение!

При изолированном стенозе левого а-и отверстия (3 человека) получены результаты, представленные в таблице № 2.

Из таблицы видно, что ни капотен, ни атенолол не улучшают показателей сократительной способности и ТФН у этой категории лиц ни в ОЛТ, ни при курсовом применении. Клинических улучшений у них так же не выявлено.

У больных с изолированной митральной недостаточностью (7 человек) результаты представлены в таблице № 3.

Из полученных данных видно, что в ОЛТ с капотеном уменьшаются КДР, КСР, растет ФВ, УОС, МОК, существенных изменений ОПСС и давления в легочной артерии не отмечено. При курсовом же применении отчетливо выявляется еще снижение ОПСС и систолического давления в ЛА.

Показатели ТФН увеличиваются при приеме капотена (рост мощности, ИПД, уменьшение времени выполнения нагрузки), но при этом растет ЧСС. Клинический эффект капотена составил при НМК 75%.

Под влиянием атенолола выявлена 2-х фазность действия препарата. В ОЛТ он не изменяет ФВ, снижает УОС, МОК, наряду с уменьшением КДР и КСР.

При курсовом применении он достоверно повышает ФВ, но существенно не меняет УОС, МОК, ОПСС и систолическое давление в ЛА. ТФН в ОЛТ и при курсовом лечении атенололом улучшалась: отмечался рост мощности переносимой нагрузки и ИПД. Это происходило на фоне урежения пульса (отрицательный хро-нотропный эффект Ь-блокаторов). Наши наблюдения в этом случае совпадают с данными Н.И.Золотова, 1998.

Положительный клинический эффект атенолола отмечен у 63% больных с недостаточностью митрального клапана.

У пациентов с сочетанным поражением митрального клапана с преобладанием НМК (27 человек) получены однонаправленные изменения (таблица № 4).

Из представленных данных видно, что в ОЛТ капотен уменьшал КДР, КСР, увеличивал ФВ, УОС, МОК; при курсовом использовании снижалось еще давление в ЛА и ОПСС. В ОЛТ и при курсовом применении росла мощность нагрузки, ИПД и ЧСС. Положительный клинический эффект отмечен у 72% больных.

При приеме атенолола у этой группы больных в ОЛТ снижались КДР, КСР, УОС, МОК. А при курсовом применении наблюдались рост ФВ, МОК. ОПСС и систолическое давление в ЛА не менялись.

При ВЭМ тесте как в ОЛТ, так и при курсовом применении росла мощность выполняемой нагрузки, ИПД, а ЧСС уменьшалось. Положительный клинический эффект имелся у 66% больных.

При аортальных пороках использовался только капотен. Ь-бло-каторы были исключены из исследования в связи с указаниями в аннотациях к препарату фирм-изготовителей, а также некоторыми литературными данными (В.Ю.Мареев, 11995; А.Ка1г, 1990), свидетельствующими о том, что они снижают сократительную способность миокарда, а, следовательно, и сердечный выброс.

Из таблицы № 5 видно, что при изолированном стенозе устья аорты (3 человека) не происходит достоверных изменений показателей ЭХОКГ и ВЭМ пробы. Клинический эффект отсутствовал.

При проведении ОЛТ и последующего курсового лечения капоте-ном больных с изолированной аортальной недостаточностью (7 человек) получены результаты, представленные в таблице № 6.

При ОЛТ, наряду с уменьшением КДР и КСР, растет ФВ, УОС, МОК, снижается систолическое давление в ЛА. Отмечается рост мощности переносимой нагрузки, ИПД, ЧСС, при снижении времени выполнения пробы.

При курсовом применении, помимо выше указанных изменений, имеется также снижение ОПСС. Клинический эффект отмечался у 72%.

При сочетанных аортальных пороках с преобладанием HAK (11 человек) получены следующие данные (таблица № 7).

Наблюдались аналогичные изменения: снижение КСР, КДР, рост ФВ, УОС, МОК в ОЛТ, а при курсовом применении еще снижалось ОПСС и систолическое давление в ЛА.

Полученные результаты показали, что изменения гемодинамики при ОЛТ и курсовом лечении капотеном идентичны. Коэффициент корреляции показателей гемодинамики при ОЛТ и курсовом лечении капотеном 0,9.При ВЭМ тесте повышалась мощность нагрузки, ИПД, ЧСС; уменьшалось время выполнения пробы. Клиническая эффективность составила 76%.

Благоприятные гемодинамические эффекты у больных с недостаточностью того или иного клапана и отсутствие их у группы со стенозом левого a-tf отверстия и устья аорты объясняется гемоди-намическими особенностями каждого порока и возможными компенсаторными механизмами при том или ином поражении клапана (В. А.Маколкин, 1986).

Следует учесть, что при чистом стенозе левого a-vf отверстия гемодинамические эффекты и.АПФ не реализуются, вероятно, из-за неспособности увеличить сократимость дилатированного левого предсердия и наличия механического препятствия из-за уменьшения площади а-ц отверстия даже при снижении периферического сопротивления.

Улучшение показателей сократительной способности и ТФН реализуются через гемодинамические эффекты и.АПФ, путем воздействия на нейрогуморальные механизмы: вазодилатирующий эффект, подавление клеточного роста, разгрузка малого и большого кругов кровообращения (В.Ю.Мареев, 1995; Л.И.Ольбинская, 1997; A.M.Feldman и соавт., 1995).

Учитывая все вышеизложенное, можно объяснить то, что лучший гемодинамический эффект наблюдается у больных с преобладанием недостаточности клапанов, так как при этих видах порока значительно преобладает гипертрофия стенок левого желудочка, а значит больше точек приложения действия и.АПФ.

Исключение составляет аортальный стеноз, где также выражена гипертрофия стенок ЛЖ, но наличие механического препятствия на пути оттока крови мешает реализоваться выше указанному механизму действия локальных и тканевых систем РААС.

Положительные гемодинамические изменения, улучшение ТФН, клинических показателей на фоне применения капотена происходит как у больных с изолированной недостаточностью митрального

или аортального клапана, так и при сочетанных поражениях с преобладанием недостаточности того или иного клапана. (Ф.Т.Агеев, 1996; ЬМ^псквпапк и соавт., 1992; Ь.Н.ОрИ, 1992).

Особенно актуален прием капотена в индивидуально подобранных дозах от 6,25 мг до 37,5 мг/сутки у больных пороками сердца короткими курсами от 1,5-2 недель до 2-х месяцев (К.В.Дмитриев, 1995; Л.М.Бризинская и соавт., 1998; О.А.Хрусталев и соавт., 1998). Авторы объясняют это тем, что за данный период времени размеры сердца успевают претерпеть изменения, снижаются и объемные показатели, а толщина стенок не изменяется, следовательно, не нарушается компенсаторный механизм пороков.

В лечении больных с пороками сердца, у которых выражена компенсаторная гипертрофия левого желудочка, необходимо индивидуально подобрать такую дозу и.АПФ, чтобы остановить про-грессирование патологического процесса разрастания мышечной ткани, но и не ухудшить самочувствие больного, уменьшая выраженность приспособительных механизмов (А.Я.Ивлева, 1995; М.А.Кова, З.У.йагШ, 1991).

Учитывая полученные данные при митральных и аортальных ревматических пороках, мы можем предположить возможные изменения у больных комбинированными поражениями сердца.

Результаты применения капотена и атенолола при комбинированных пороках с преобладанием стеноза того или иного отверстия (СМК-3 человека, САК-4 человека). Как видно, из результатов наблюдения не происходит изменений гемодинамики и ТФН у этой категории больных (таблицы № 8, 9). Положительных клинических эффектов у них так же не зарегистрировано.

Изменения, аналогичные результатам при изолированной недостаточности аортального или митрального клапанов, наблюдаются у пациентов с комбинированными пороками сердца при преобладании недостаточности того или иного клапана.

Из полученных данных виден положительный эффект капотена на разгрузку малого и большого кругов кровообращения и на улучшение переносимости нагрузки на фоне его применения. Клинический эффект при преобладании НМК - 80%, НАК - 67%.

При применении атенолола сохраняется двухфазность действия на показатели гемодинамики: в ОЛТ идет снижение ФВ, УОС, МОК. Отмечается отрицательный инотропный эффект, который долгое время был препятствием для назначения Ь-блокаторов при ХСН (В.Ю.Мареев, 1998).

При курсовом применении улучшаются показатели сократительной способности (увеличивается ФВ, УОС, МОК), но разгруз-

ки малого круга не происходит. Коэффициент корелляции и гемодинамики в ОЛТ и курсовом лечении атенололом равен 0, т.е. нет линейной зависимости, что объясняется двухфазностью действия препарата.

Показатели ТФН улучшаются, увеличивается мощность нагрузки, ИПД, но снижается или не изменятся ЧСС. Положительный клинический эффект при курсовом применении атенолола отмечен при преобладании НМК у 72%, НАК у 57%.

Полученные сравнительные данные иллюстрируют следующие рисунки. Так на рисунке № 1 представлена частота положительного клинического эффекта от применения капотена и атенолола в зависимости от вида порока. Видно, что клиническая эффективность капотена выше, чем у атенолола при различных пороках, где преобладает недостаточность митрального или аортального клапанов.

Рисунок № 2 иллюстрирует частоту положительного клинического эффекта в зависимости от стадии ХСН. Как следует из диаграммы, капотен чаще, чем атенолол дает положительный эффект, особенно у больных с СН II А ст.

Динамика ЭХОКГ показателей представлена на рисунке № 3. Здесь также прослеживается преимущество капотена.

Результаты ВЭМ пробы представлены на рисунке № 4. Видно, что частота положительных результатов выше при приеме капотена. Однако, несмотря на меньшую эффективность Ь-блокаторов, особенности их механизма действия в ряде случаев позволяет отдать им предпочтение.

Хороший эффект атенолола у пациентов с недостаточностью митрального и аортального клапанов, также объясняется гемоди-намическими особенностями пороков. В обоих случаях основным отделом сердца, берущим на себя функцию компенсации, является левый желудочек.

Ь-блокаторы и, в частности, атенолол после нормализации соотношения доставка/потребление кислорода, за счет уменьшения переполнения кальцием кардиомиоцитов, улучшения диастолическо-го расслабления приводят к "оживлению" кардиомиоцитов, находящихся в "спячке". За счет расширения зоны сокращающихся кардиомиоцитов происходит рост ФВ (В.Ю.Мареев, 1998).

Из выше сказанного следует, что Ь-адреноблокатор атенолол прерывает порочный круг повышенной активации САС, а опосредованно и РААС, у больных с недостаточностью митрального клапана и комбинированными пороками сердца с преобладанием недостаточности митрального или аортального клапанов, осложненных ХСН.

Учитывая благоприятное действие и.АПФ, при митральных, аортальных и комбинированных пороках сердца, осложненных

ХСН, следует рекомендовать пациентам с изолированной недостаточностью аортального или митрального клапана, а так же при их сочетании короткие курсы и. АПФ. Наряду с улучшением сократительной способности миокарда при этом снижается ОПСС и давление в малом круге.

Учитывая также положительные гемодинамические и клинические эффекты атенолола и его обеспечение более экономной работы сердца, чем при применении и.АПФ следует шире использовать Ь-блокаторы при пороках сердца ревматической этиологии с преобладанием недостаточности того или иного клапана, осложненного ХСН, особенно при наличии тахикардии и нарушении ритма.

В случаях с изолированным стенозом того или иного отверстия или при преобладании стенозирования у пациентов с комбинированным поражением следует согласиться с мнением Г.М.Соловьева, 1990; В.Н.Анохина, 1996, что такой порок должен коррегироваться хирургически, для предотвращения его декомпенсации.

выводы

1. Применение у больных с пороками сердца ревматической этиологии, осложненных сердечной недостаточностью 1-Й А стадий ингибиторов АПФ и Ь-блокаторов в виде монотерапии оказывает положительный эффект. При курсовом назначении (7 дней) капотена улучшение клинической симптоматики отмечено у 70% больных, атенолола у 62%.

2. Положительная динамика показателей ЭХОКГ выявлена главным образом у лиц с изолированной недостаточностью митрального или аортального клапанов, а так же при сочетанных и комбинированных пороках сердца с преобладанием недостаточности того или иного клапана. При стенозах митрального или аотрального отверстий эффект, как правило, отсутствует.

3. В ОЛТ с капотеном отмечалось уменьшение КДР, КСР, увеличивалась ФВ, УОС, МОК. Атенолол, в отличие от капотена, не изменял ФВ, снижая УОС, МОК, уменьшался также КДР и КСР.

4. При сопоставлении результатов ОЛТ с капотеном и курсового лечения им отмечены однонаправленные изменения КДР, КСР, ФВ, УОС и МОК. В отличие от ОЛТ при курсовом лечении имелось еще достоверное снижение ОПСС и давления в легочной артерии. Положительный ОЛТ с капотеном может прогнозировать хороший клинический и гемодинамический эффект при курсовом его назначении.

5. Под влиянием атенолола изменения в ОЛТ и при курсовом лечении отличались разнонаправвленностью. При ОЛТ отмечалось снижение УОС и МОК, а при курсовом применении - увеличение этих показателей. В плане прогнозирования эффекта лечения ОЛТ с атенололом мало информативен.

6. Результаты курсового применения капотена и атенолола показали у больных с недостаточностью МК, АК или их сочетанием однонаправленные изменения: показатели размеров сердца (КДР, КСР) снижались, увеличивалась ФВ, УОС, МОК, т.е. сократительная способность сердца улучшалась при применении обоих препаратов.

7. При сравнении эффектов капотена и атенолола при курсовом применении отмечено, что капотен, в отличие от атенолола, снижает ОПСС и систолическое давление в легочной артерии, что позволяет отдать предпочтение ему при наличии признаков легочной ги-пертензии. Применение атенолола оправдано у больных с выраженной тахикардией и нарушениями ритма.

8. Под действием как однократного, так и курсового применения капотена и атенолола происходит увеличение переносимости физических нагрузок. При использовании капотена увеличение ТФН сочеталось с увеличением ЧСС, а при назначении атенолола - со снижением ЧСС, что свидетельствует о более экономной работе сердца при применении Ь-блокатора.

9. Капотен и атенолол могут назначаться в виде монотерапии СН I и СН II А стадиях и для профилактики прогрессирования ХСН у больных преимущественно с недостаточностью митрального или аортального клапана, а так же при комбинированном и сочетанном поражении клапанов сердца, с преобладанием недостаточности, тогда как при стенозе левого а-\1 отверстия и стенозе устья аорты эффект их незначителен и следует шире ставить вопрос об оперативном лечении.

10. Клинические и гемодинамические эффекты капотена и эд-нита идентичны, а потому при длительном применении можно отдать предпочтение последнему, как препарату пролонгированного действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности терапии у больных с пороками сердца ревматической этиологии целесообразно проводить до и после лечения полное эхокардиографическое обследование и ВЭМ тест.

2. Назначать пациентам с недостаточностью митрального и/ или аортального клапанов, а также при сочетанных и комбинированных пороках с их преобладанием капотен или эднит, особенно в случаях выраженной легочной гипертензией.

3. В лечении больных с недостаточностью митрального и аор-тальнго клапанов, а также при сочетанных и комбинированных пороках с их преобладанием и признаками ХСН можно использовать также атенолол, особенно при выраженной тахикардии и нарушениях ритма.

4. Для прогнозирования клинического и гемодинамического эффектов при курсовом применении капотена следует использовать ОЛТ с данным препаратом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние капотена в острой фармакологической пробе на толерантность к физической нагрузке у больных с ревматическими пороками сердца. //Тез.докл. регион. Научно-практической конф. Молодых ученых и специалистов.- Оренбург.- 1997.- С.18.

2. Влияние атенолола в острой фармакологической пробе на толерантность к физической нагрузке у больных пороками сердца ревматической этиологии. // Тез.докл. обл.конф. молодых ученых и студентов обл.благ.фонда им.Д.Соловых.- Оренбург.- 1997,- С.11.

3. Роль инструментальных методов диагностики в выборе терапии сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца. // Тез. научно-практической конф. "Некоторые аспекты работы врача общей практики".- Оренбург.- 1998.- С.50-51. /Соавт.: Багирова Г.Г., Миронова Н.В./.

4. Значение острой лекарственной пробы с капотеном и атено-лолом для выбора терапии сердечной недостаточности у больных митральными пороками сердца ревматической этиологии. // Тез. обл. регион, сборник молодых ученых.- Оренбург.- 1998.- С.29-30. /Соавт.: Миронова Н.В./.

5. Влияние капотена и атенолола на показатели гемодинамики и толерантность к физической нагрузке у больных пороками сердца ревматической этиологии. // Тез.сборник "Молодые ученые — здравоохранению",- Оренбург.- 1998.- С.56.

6. Лечение сердечной недостаточности у больных пороками сердца ревматической этиологии. // Сборник научных трудов по клинической ревматологии,- М.- 1998.- С.114. /Соавт.: Багирова Г.Г./.

7. Применение капотена в лечении хронической сердечной недостаточности у больных митральными и аортальными пороками

сердца ревматической этиологии. // Тез.конф. СНО им.Лазарен-ко.- Оренбург.- 1998.- С.35.

8. Влияние курсового лечения капотеном и атенололом на толерантность к физической нагрузке у больных пороками сердца ревматической этиологии, осложненных сердечной недостаточностью. // Тез.международной конф. "Хроническая сердечная недостаточность.-Оренбург.- 1998.-С. 17-18./Соавт.: БагироваГ.Г./.

9. Влияние некоторых ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на гемодинамику у больных с пороками сердца ревматической этиологии, осложненных сердечной недостаточностью. // Тез.клин.конф. "Вопросы ревматологии",- Волгоград.- 1999.- С.50. /Соавт.: Багирова Г.Г./.

10. Влияние атенолола на показатели гемодинамики и толерантность к физической нагрузке у больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии. // Тез.докл. региональной конф. молодых специалистов.-Оренбург.- 1999.- С. 77.

11. Влияние эднита на клинические и гемодинамические показатели у больных пороками сердца ревматической этиологии. // Тез.конф. СНО.- Оренбург.-1999.- С.16. /Соавт.: Озембловская Е.В., Грудкина И. В./.

12. Новые подходы к лечению сердечной недостаточности у больных пороками сердца ревматической этиологии. // Статья направлена в журнал Тер.архив, принята в печать /Соавт.: Багирова Г.Г./.

13. Гемодинамические эффекты капотена и атенолола у больных пороками сердца ревматичексой этиологии в зависимости от вида порока. // Статья направлена в медицинский журнал Вертикаль.

/С

/

00 I

Показателисокрптптельноп способностиII толерантности к фтическоннпгррке у больных со стенозом левого а-и отверстия

ОЛТ Курсовое лечение

Показатели капотен атенолол капотен атенолол

до после ДО после до после ДО после

эхокг

КДР, мм 54,[±0,11 53,1±0,1 55,3±0,12 54,3+0,11 53.3+0,12 52,110,11 55,210,12 55,0+0,11

КСР, мм 37,0±0,10 Зб.1±0,11 Зб,1±0,50 35,2± 0,40 35.110,11 34,110,10 35.110,11 34,910,10

ФВ, % 55,710,5 5б,1±0,4 56,110,5 5б,5±0,4 56,1±0,4 56,510,3 55,310,2 55,510,1

УОС, мл 70,0+0,1 70,2+0,1 71,9±0,1 б9,8±0,1 71,010,2 71,3+0,2 72,6+0,2 72,710,2

МОК л 5,600±0,1 5,60910,1 6,12010,2 6,13010,15 5,68010,1 5,67510,1 5,60010.1 5,60110,1

ОПСС, дин с. см3 2314,0± 178,0 2215,1+176,1 2471.6+172,5 2314,01173,0 2571,41177,2 2318,51174,1 2417,8+176,1 2312,4+175,2

Рв ЛАсис.. ммрт.ст. 27,8± 1,1 26,6+1,0 26,2+1,0 24,1+1,1 28,3+1,1 27,311,0 28,2+0,11 27,9+0,10

вэм

Мощность, Ет 70.1+1,2 70,2±1,0 72,5±2,3 74,6+2,2 71,1+1,0 71,1± 1,1 70,1+2,1 73,212,0

ИПД, усп.ед 200±1,0 20 0± 1,0 200±2,2 20412,0 201±2,0 201± 1,7 20112,2 206+2,3

Бр емя нагрузш, мин 16,0+0,12 16,0+0,12 15,810,12 15,б±1,0 15,910,12 15,8±0,11 16,1+0,12 15,9+0,11

чсс 80,0± 1,2 85,0± 1,1 Ёб,1±1,1 85,011,0 80,011,1 88,011,0 80,011,1 85,011,0

. -—ИЗ 1

|1 I

Таблица 3

Показатели гемодинамики и толерантности к физической нагрузке у больных с недостаточностью митрального клапана В острой лекарственной пробе н при Косовом пр!1ме нении капо тепа и атенололп

ОЛТ Курсовое лечение

Показатели капотен атенолол капотен атенолол

ДО после ДО после ДО после ДО после

ЭХО КГ

КДР, мм 55±0,11 452±0,10*** 57,1 ± 0,11 ¿55,110,11«» 54,1±0,11 452,5±0,10*« 56,2±0,13 4-55,1 ±0,11«"

КСР, мм 37.0± 0.10 4З5,1±0,12— 36,5±0,50 4-33,5+0,40« 35,1+0,11 АЗЗ,2±0,10*« 36,3±0,20 435,3±0,10***

ФВ, % 5б,7± 0,5 Т58,7±0,4." 55,7±0,6 55,9± 0,5 56,1± 0,4 Т53,1±0,5" 56,1 + 0,2 Т57.2+0.1"

УОС, мл 74,0+0,3 Т7б,0±0,2"' 72,1±0,3 ¿69,1±0,2" 73,0±0,3 Т75,0±0,2*** 71,7±0,2 72,7+0,1

МОК. л ОПСС, дин.с. см-3 Р в ЛАсис., мм рт.ст. 5,99110,2 2317.0+181,1 27,2+1,1 Т 6.531± 0,1 ••• 2101,0+177,2 2Й,0±1,0 6,120+0,2 2471,6+171,6 27,2+1,0 ¿5,79 5+0,1»« 2314,0+178,0 25,5+1,1 5,б94±0,2 2419,5± 175,2 29.1± 1.1 14 075+0, II"» 42029,5±173,1* 425,9±1,0* 5,183±0,2 2326,1 + 174,1 27,1+0,11 5,184±0,1 2103,1+173,1 26,1+0,10

вэм

Мощнэсть, Вт 71,0±2,2 1гб,0±2,1» 71,5±2,3 1*82,5+2,2* 73,б±2,4 Т91,0±2,2* 72,5±2,1 Т88.3±2,0"

ИПД,усп.ед. 201±2,3 Т224±2,1- 202+2,2 Т216+2> 205+2,5 Т230±2,4* 20б±2,2 Т224±2,1

Вр емл нагрузку мин. 15,1± 0,11 4м,5±0> 15,7±0,12 414,9±0,11» 15,8+0,12 4-14,3±0.11«» 15,8±0,12 414,7±0,11"

ЧСС 81,0±1,1 Тгб,о±1,о« 85,1±1,1 84,1±1,0 78,1±0,2 Т81,0±0,1 • 76,0±1,1 73,0± 1,0

Показатели гемодинамики и толерантности к физической нагрузке у больных сочеганиыми митральными пороками сердца в острой лекарственной пробе н при курсовом применении капотена и атедолола

олт Курсовое применение

Показатеж к апогеи атенолол капотсн атенолол

ДО после ДО после до после ДО после

ЭХОКГ

КДР.мм 53,3±0,11 452,1+0,10«. 57,0±0Д1 455,0+0,10»» 53Д10Д2 452,8±0Д1«» 55,7+0,12 454,3±ОД1«-

КСГ, им 36,3 ±0,15 4-35,1±0ДЗ«. 35,7+0,50 433,4±0,40. ЗЙ,Й±0Д0 134Д±0Д0..« 35,7±0,11 434,2±0Д0«"

ФВ,% 5б,7±0,4 159,210,3« 5б,0±0,5 5б,0±0,4 55,7+0,5 1"58,3+0,4«' 55,7±0,3 Т5б,9±0,2»«

У0С,мл 73,0±0,2 Т74,0+0,1» 70 Д ±0,2 4б8,б±0,1»« 71,0±0Д Т74,0±0Д« 71,б±0,2 72,3+0,1

МОК, л ОПСС.дипс. см-5 Р в ЛА си«., ммрт.ст. 5,98б±0,2 2471,6+171,6 27,5±1Д 1*,21б±0Д 2314,0+172,0 ¿25,3±1,0» 5,950*0,2 2314,0±178,0 27,2+1,1 45,576+0,1»»» 2215,1+176,1 25,3±1,0 5,680±0,2 2517,1+174,1 30±1,3 Тб,068±0Д»»» 4-2017+171,3" •1'27±1,1* 5Д80±0,2 2371,1±173Д 27,5+0,11 1^5,471+0,1» 2098Д±174Д 2б,5±0Д0

ВЭМ

Мощность, Вт 70Д±2,0 1*90,1+2,0«. 70Д±2,4 Т80Д±2,2.» 72,5±2^ Т90,1±2,2»» 70,3±2,2 Т80,1±2Д«

ИПД, услад. 202±2,2 Т230±2,0 201±2Д 202+2,2 202±2,4 Т232±2,2.. 204±2Д 1214±2,0»

Бремя нагрузки, мин 15,0±0Д1 4-14, б±0Дм 15,8±1,1 14,8±1,0 15^>±0Д2 414,6±0Д1». 15,9±0Д2 414,9±0Д1»

ЧСС 82Д±1,0 Т84Д£1Д» 85,011,1 482,011,0 • 80,0+0,2 |82,0+0,1«« 80,0±1,1 4-75,0±1,0«

Таблица 5

Влияние капотспа п острой лекарственен пробе н при курсовом примепешш у болыгых со степозом устья аорты

Показатели олт Курсовое применение

до капотена после капотена до капотена после капотена

эхокг

КДР, мм 57,1±0Д2 5бД±0Д1 5бД±0Д1 55Д±ОДО

КСР, мм 35,7±0,13 34Д±0Д0 35,2±0,20 34,6±ОДО

ФВ,% 58,310,6 59,3 ±0,5 58,3±0,б 59,0±0,5

УОС.МЛ 71,0±0,1 71,3 ±0,1 69,2±0Д 70,0±0Д

МОК, л ОПСС, дин.спс. сиг5 Р п ЛА сист., мм рт.ст. 5Д83±0,2 2471,б±171,б 29Д±1,2 5Д8б±0Д 221б,0±177,8 27,0±1Д 5,037±0,2 2471,б±171,б 28Д±1,2 5,055±0Д 2217,0±177,5 2бД±1Д

вэм

Мощность, Вт 70,3±2Д 73,5+2,0 70Д±2Д 80,1±2,0

ИПД, услед 200±2,2 201 ±2,4 200±2,2 203±2,4

Время нагрузки, мин. 1б,0±0Д 15,9±0Д 1б,0±0Д 15,8±0Д1

ЧСС 73,0±1,2 7б,0±1Д 73,0±1Д 7б,0±1,0«»

Влияние капотена на показатели гемодинамики к толерантность К фШНЧССКОН ННГрузке

в условиях острой лекарственен пробы н курсовом применении ___у больных изолированной аортальной недостаточностью_

Показатели ОЛТ Курсовое применение

до капотена после капотена до капотена после капотена

эхокг

КДР, мм 58Д±0,12 455,2±0,11»«« 59,1±0Д0 455,110,10«««

КСР, мм 3б,2±0,13 432,210,11«. Зб,2±0,12 432,210,11«««

ФВ, % 57,4±0,б Тб0,0±0,5«« 57,1±0,6 Тб0,110,5««

УОС, мл 73,0±0,2 Т74,0+0,1«. 70,610,2 Т72,5±0,1.«

МОК, л 5,40210,2 1б,290±0,1— 5,60010,2 Т5,97610,1«««

ОПСС, дигасис. смг^ 2583,71177,5 2216,0±177,8 2583,71176,1 42000,1±171,1»

Р Б ЛА сист., мм рт. ст. 29,0±1,1 >126,010,1» 29,011,0 4-25,011,0.

вэм

Мощность, Вт 71,4±2,2 181,512,1.« 71,3 ±2,0 Т82,512,1»«

ИПД, усл.сд 202±2,0 Т232±2,1«.« 201±2,4 Т22б±2,2««

Время нагрузки, мни 15,8±0,12 414,610,1»»» 16,1+0,12 115,3+0,11«.

ЧСС 74,0±1,1 Т85,0±1,0« 80,0±1,4 1^3,011,2»

Влияние капотоса на показатели гемодинамики и толерантность К фгончестмш нагрузка

в острой лекарственной пробе к при курсовом прнменешш _J больных с сочетаннымн аортальными пороками_

Показатели олт Курсовое примените

до капотена после капотена до капотена после капотена

эхокг

КДР, мм 59,2±0,13 4-5б,2±0,11«» 57,8±013 4-5б,7±ОД2...

КСР, мм Зб,2±0,11 132,4±0,10«. Зб,1±0,11 4-32Д±0,10«.

ФБ, % 57,2+0,5 t59,2+0,4.. 58,1+0,4 Т59Д±0,3»

УОС, мл 71,0±0,2 t72,0±0,2« 70,8±0,4 t72,6±0p...

МОК, л J,000±0,2 f 5,984±0,1«« 5,250±0,3 f5,904±0,2«»

ОПСС, дин.сне. СМ-3 2583,71177,5 2215,0+181,0 2684,6+173,2 4-2001,7±170,1»

Р в ЛА сист., мм рт. ст. 29,1±1,2 4-26,4+1,0- 29Д±1,2 4-25Д±1Д--

вэм

Мощность, Вт 72,5±2,1 Т82,Stie- 72,3 ±2,1 t83,l±2,0«

ИПД, ус ЛСД 200±2,1 le 2±2,0". 200±2,2 Т224+2Д"

Время нагрузки, мин. 16,1+0,11 4-15,7±ОДО»« 15,8±0,12 4-м,б±о,10«

чсс 70,0±1,1 Т82,0±1Д« 75,0±1,2 Т82,0±1Д"

ТаЬ иица К

Вешние калотена н атенолол а на показатели гемодхшамнкн п толерантности к фгоической нагрузке в острой лекарственной проб« п при курсовом лечении у больных с комбпннроваккьш поражением сердца с преобладанием стеноза левого а-и отверстия

олт Курсовое п рг вменение

Показатели с кэпотеном с атенояолом с кяпотеном с атснололом

до пробы после до пробы после до пробы после до пробы после

эхокг

КДР, мм 53,8+0,11 52,9+0,10 56,7+0,12 55,310,11 54,610,11 53,810,10 56,510,13 56,3±0,12

КСР, мм 37,2±0,10 36,8+0,20 36,110,20 35,210,10 36,110,20 35,1+0,30 36.1+0,12 36.3+0,11

ФВ, % 55,710,5 56,110,4 55Д±0,4 55,010,3 57,910,6 58,910,4 56,1 ±0,2 56,410,3

УОС, мл 72,0+0,1 72,010,1 72,110,1 71,310,1 71,210,1 71,310,2 71,610,1 71,710,1

МОК, л ОПСС, днн.0. СМ"3 РвЛА сис., мм рт.ст. 5,400+0,1 2314,01178,0 27,8+1,1 5,490ЮД 2215Д±176Д 27,б±1,0 6,10610,2 2471,61172,5 26,2+1,0 б,000±0,2 2314,01173,0 24,111,1 5,101+0,2 2478,11177,1 28,1+1,2 5,10110,2 23671176,2 27,111,1 5,538+0,2 2317,81174,1 29Д±1,1 5.540+0.2 2216,51173.2 28.6+1.0

вэм

Мощность, Вт 70,8±2,1 74,112,2 70,112,1 72,0+2,0 70,8+2,4 77,612,8 71,0±2,2 71,4±2Д

И ПД. уел ед 200±2,3 20912,2 20112,3 204+2,2 202±2,3 210+2,1 201+2,3 20-1+2.1

Время нагрузки, мин. 16,1+0,2 15,8+0,1 15,8+0,12 15,6+0,11 15,810,11 15,5+0,12 15,710,11 15,5+0,10

ЧСС 75,0±1,2 80,0±1Д 85,0+1,1 84,0+1,0 73,011,1 75,011,2 85,0+1,1 84,0+1.0

Влшшне капотенан ат сполол а на показатели гемодинамики н толерантности к фшнческон нагрузке

в условиях острой лекарственной пробы к при курсовом лечении _у (юльиых с комАттропаипым иоражгннгм сердца с ир^шладиписм спчипа угп.н imp rn_

OJIT Курсовое изменение

Показатели с капотсном с шенололом с к:и loi сном с акнололом

до пробы после до пробы после до пробы после до пробы после

эхокг

КДР, мм 35,3 ±0,11 54,210,10 57,010,11 55,310,10 55,110,11 54,110,10 5б,1Ю,12 56,010,11

КСР, мм 31,310,40 зо,зю,зо 37,110,30 Зб,0±0Д0 35,110,20 3-1,110,10 36,210,13 36,010,12

ФВ, % 59,510,5 60,5±0,4 56,010,3 56,010,3 58,010,6 59,03:0,5 5б,5±ОД 56,810,3

УОС, мл 71¿±0,2 71,410,2 72,510,2 72,010,2 70,110,2 70,210,2 70,3±0Д 70,610.2

МОК, л ОПСС, ДИН.С. см' Р в JIA снс., мм рт.ст. 5,18310,2 2583,81177,6 28,б±1,1 5,19610,2 2314,01180,0 27,111,2 6,10810,1 2471,61172,5 27,311,0 6,10010.1 2314,01173,0 26,111,1 5,00010,1 2471,61171,6 28,111,2 5.00910,1 2217,01177,5 26,111,1 5,386+0,1 2418,7+175,1 29,111,2 538610,1 2306,11174,2 28,711,1

ВЭМ

Мощность, Вт 71,312,1 76,312,0 71,512,3 73,612,2 70,912,3 80+2,2 70,112,1 73,212,0

ИПД,усл.ед 20112,3 20212,2 20212,2 20612,1 20112.4 212+2,1 202+2,2 206+2,1

Крепя нагрузки, мик. 15,910,11 15,710,10 15,910,12 15,7+0,11 15,910,11 15,5+0,10 16.1+0,12 15,9+0,11

ЧСС 73,0±1,2 76,011,1 85,111,1 83,811.1 73,011,3 75,0±1,2 85.011,0 80.011,1

Мктрально-аортальные

АТЕНОЛОЛ

66

63 ,_,

РИСУНОК 1.

70

Митрально-аортальные

Митральны» пороки

Аортальные пороки

Митральные пороки

МС НМК СМП АС НАК САП МС НМК НАК АС МС НМК СМП МС НМК НАК А

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ КАПОТЕНА И АТЕНОЛОЛА У БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ СЕРДЦА РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОРОКА

КАПОТЕН

АТЕНОЛОЛ

РИСУНОК 2.

73

77

70

SO

71

60

(3

02

Митральные пороки

Аортальные пороки

Митрально-аортальные

Митральные Митрально-пороки аортальные пороки

CHI СНIIА CHI СНIIА CHI CHUA CHI CHIIA CHI CHIIA

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ КАПОТЕНА И АТЕНОЛОЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОРОКАМИ СЕРДЦА РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

%

РИСУНОК 3.

МС НМК СМП АС НАК САП МС НМК НАК АС НМК СМП МС НМК НАК АС

ЧАСТОТА ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ДИНАМИКИ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АТЕНОЛОЛА И КАПОТЕНА У БОЛЬНЫ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ВИДА

% 110

100

87

КАПОТЕН 100

88

I—| 82

АТЕНОЛОЛ

65

0,5

62

63

Митральные ' Аортальные 1 Митрально- г Митральные ' Митрально-пороки пороки аортальные пороки пороки аортальные

МС НМК СМП АС НАК САП МС НМК НАК АС МС НМК СМП МС НМК НАК АС

ЧАСТОТА ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЭМ ПРОБЫ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ ПОД ВЛИЯНИЕМ КАПОТЕНА И АТЕНОЛОЛА

РИСУНОК 4