Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка влияния ингибиторов ангиотензин превращающего фермента на функциональное состояние левого желудочка и качество жизни больных после протезирования митрального клапана

РГВ с л

* 5 ЦЕН 1938

На правах рукописи

ОРЛОВА Любовь Алексеевна

ОЦЕНКА. ВЛИЯНИЯ ИНГИБИТОРОВ АКГИОТЕНЗИК 1ШЕЕРАШДЩЕГО ФЕРМЕНТА НА ФУКЩИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БС'ЛЬНУХ ПОСЛЕ 1ШОТЕЗКгОЗАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14. 00. 05 - внутренние болезни 14. 00. Об - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -

1995г.

Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии Российской Медицинской Академии последипломного образования

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Аркадьевич

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Семеновский Михаил Львович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Бунин Юрий Андреевич

Ведущее учреждение: МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского ^ ^ ^

Защита диссертации состоится "-' - - /"ЧзРОг. к

" 4О" часов на заседании диссертационного Совета (Д. 074. 04. О") при Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: г. Москва, ул. Баррикадная, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО. Автореферат разослан ". £ А !Л0ЛЛ)/>Л[995г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

Л. В. Погорельская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Протезирование митрального клапана -является эффективным методом коррекции митральных пороков сердца, который позволяет устранить морфологический субстрат патологических изменений, улучшить внутрисердечную гемодинамику и функциональное состояние больных.

После протезирования митрального клапана у больных отмечается улучшение гемодинамики, возрастают такие показатели, как сердечный и минутный индексы, особенно у больных с синусовым ритмом (Кассирский Г. й. , и др. 1980, 1984). Эти показатели улучшаются как в покое, так и при физической нагрузке. Однако, такой важный показатель, как общая фракция выброса, отражающий функцию левого желудочка либо увеличивается недостаточно (Соколов Б. В. , 1990), либо уменьшается (Туегз 6. 0. , 1990).

Эффективность операции протезирования митрального клапана часто снижается за счет ремоделирования и дилятации левого желудочка, обусловленных имплантацией жёсткого диска в митральную позицию и удалением структур клапана, о чём свидетельствуют исследовательские работы, проведенные в 1992 году ¡зЬШзга и в 1993 году ЗМпЬаМ Н и др.

Использование техники операции с сохранением подклапанных структур позволяет нивелировать ухудшение систолической функции левого желудочка, но проведение такой операции не всегда технически возможно (Соколов В. В. - 1390 г.)

Систолическая дисфункция Ж, развивающаяся после протезирования митрального клапана уже на ранних стадиях сопровожда-1 ется активацией нейрогуморальных систем (симпато-адреналовой, ренин - ангиотензин - альдостероновой), носящих компенсатор-

ноприепособительный характер. По мере прогрессировали хронической сердечной недостаточности возможности вэзодилятирующих нейрогуморальных систем компенсировать нарушения системной и регионарной гемодинамики постепенно уменьшаются, а чрезмерная активация вазоконстрикторных систем усугубляет исходную дисфункцию Лт, приводя к тяжелой сердечной недостаточности, вследствие задержки в организме натрия, воды, увеличения объёма циркулирующей крови, гшеркатехолнемии, гипокалиемии и .желудочковых аритмий.

Если опыт лечения систолической дисфункции Ш, развившейся на фоне ишемической болезни, гипертонической болезни, дилятационной кардиомиопатии ингибиторами ангиотензин-превра-щающего фермента накоплен значительный, то в лечении сердечной недостаточности после протезирования митрального клапана он отсутствует, о чем свидетельствуют тщательно изученные нами данные литературы. В связи с чем представляется весьма актуальным изучение возможности применения ингибиторов АГО (капо-тена, рамиприла), воздействующих на различные механизмы сердечной недостаточности у больных после протезирования МК, так и после коррекции двух клапанов сердца.

Актуальность проблемы продиктована ещё и тем обстоятельством, что у данной категории больных анализ симптоматики и качество жизни играет не меньшее значение для прогнозирования течения, чем точные данные исследования внутрисердечной гемодинамики и является одним из основных, показателей результатов лечения (Гиляревский С.?., Орлов В. А. -1932г). Однако в доступной нам литературе мы не встречали работ посвященных елиянив ингибиторов АПФ нэ морфо-функциональное состояние ЛЖ и качество жизни больных после протезирования митрального клала-

на.

ЦЕЖ) ИССЛЕДОВАНИЯ. Провести оценку влияния ингибиторов АПФ (капотена, рамиприла) на функциональное состояние левого желудочка, его дилятацию и качество жизни у больных с ухудшением функции Ж в отдалённые сроки (не ранее 6 месяцев) после операции протезирования митрального клапана, так и после коррекции двух клапанов сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.' Изучить функциональное состояние Ж и качество жизни больных после протезироЕання Ж в отдалённые сроки в зависимости от вида операции.

2. Изучить влияние традиционной терапии (гликозиды, диуретики) в течение 12 месячного лечения на функциональное состояние Ж и качество жизни больных после протезирования МК, а также двух клапанов сердца.

3. Изучить влияние капотена на фоне традиционной терапии в течение 12 месячного лечения на клинические проявления, функциональное состояние ЛЖ и качество жизни больных после протезирования МК или двух клапанов, в зависимости от вида операции.

4. Изучить влияние рамиприла на фоне традиционной терапии в течение 12 месячного лечения на клинические проявления, функциональное состояние Ж и качество жизни больных после протезирования МК или двух клапанов и в зависимости от вида операции.

5. Провести сравнительный анализ влияния капотена, рамиприла и традиционной терапии на изучаемые показатели.

5. Установить характер побочных реакций при годичном применении капотена и рамиприла.

7. Разработать практические рекомендации по применению ингибиторов АПФ для моделирования ЛЖ у больных с ухудшением его функции в отдалённые сроки после операции протезирования митрального клапана или комбинации двух клапанов сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые научены показатели центральной гемодинамики и качество жиани больных после протезирования МК в отдалённые сроки после операции с сохранением и без сохранения подклапанных структур.

Впервые изучено влияние традиционной терапии, различных ингибиторов АПФ (капотена, рамиприла) на показатели центральной гемодинамики и качество жизни больных после протезирования МК в отдалённые сроки после операции и в зависимости от вида операции.

Впервые проведён сравнительный анализ влияния различных видов терапии на показатели центральной гемодинамики и качество жизни больньк после протезирования МК в зависимости от вида операции.

Впервые проведена длительная терапия (12 месяцев) ингибиторами АПФ больным после протезирования мК и установлен характер побочных реакций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Выявленные нарушения показателей центральной гемодинамики и качество жизни у больных после протежирования митрального клапана могут служить критериями для практической тактики ведения больных.

Установленная малая эффективность гликозидов и диуретиков у больных после ПМК служит основанием для использования ингибиторов АПФ.

Установленный характер побочных проявлений может служить основанием для длительного применения ингибиторов АПФ - капо-тена, рамиприла в лечении больных после ШК с нарушенной сократительной способностью ЛЖ и его дилятацией.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр клинической фармакологии, кардиология FMA последипломного образования и сотрудников ЦКБ N3 №С 4 октября 1995 года.

Внедрение. Разработанные в диссертации положения внедрены в практику и используются в работе кардиологических отделений ЦКБ N3 МПС, а также в педагогическом процессе кафедры клинической фармакологии РМА1Ю.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами. Состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 86 работ (19 отечественных и 67 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами на базе ЦКБ N3 МПС в течение 1992-1995 г. г. проводилось обследование S9 больных с митральными пороками или их комбинацией с аортальными или трикуспидальными пороками сердца, которым была проведена операция протезирования митрального клапана или двух клапанов в отделении реконструктивной хирургии пороков сердца (зав.-проф. М. Л. Семеновский) КИИ Трансплантологии и искусственных органов.

Критериями отбора больных для исследования яелялись:

- Больные в возрасте 30-70 лет любого пола и расеовой принадлежности.

- Больные не ранее, чем через 6 месяцев после операции протезирования митрального клапана или его комбинации.

- Больные с клиническими проявлениями сердечной недостаточности III - IV стадий классификации HYHA.

- Увеличение объемных параметров левых отделов сердца.

- Снижение сократительной функции левого желудочка по данным ФВ на 10-152.

Исходя из цели и задач исследования было Еыделено 3 группы больных:

Первая группа, состоящая иэ 38 пациентов, 11 мужчин и 27 женщин, средний возраст которых составил 50,3 года, находились на терапии гликизкдами в комбинации с диуретиками, явилась контрольной, по отношению к двум другим, в которых назначался соответственно капотен и рашарил...

Вторая группа, включающая 26 пациентов, 9 мужчин и 17 женщин, средний возраст которых составил 52,5 года, находилась на терапии капотеном.

Третья группа, включающая 25 пациентов, 7 мужчин и 18 женщин, средний возраст которых составил 51,6 лет, находилась на терапии рамиприлом.

Поражение митрального клапана имело ревматическую этиологию у 81 больного, вследствие первичного септического эндокардита - у 3 больных, первичной дегенерации митрального клапана

- у 3 больных, врождённый порок митрального клапана - у 1 больного и митральный порок, вследствие отрыва хорды - у 1 больного.

В контрольной группе до операции изолированная или преобладающая недостаточность митрального клапана была диагносциро-

вана у 8 больных, у 18 больных - преобладающий стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, у 4 больных - комбинированный порок с выраженым в равной степени стенозом и недостаточностью, у 8 больных - сочетанные митрально-аортальные и мит-рально-трикуспидальные пороки. Э больных перенесли ранее закрытую митральную комиссуротомию. У 22 больных имплантированы синтетические протезы, типа: ЗМИКС, ЛНКС, МЕДИНК, МККС, у 9 больных - биопротезы. 8 больным этой группы имплантировано два протеза, из них у б больных протезы митрального и аортального клапанов, у 2 больных протезы митрального и трикуспидального клапанов. Подкдапанные структуры иссечены в ходе операции у 29 больных и сохранены у 9 больных. У 31 больного порок осложнился мерцательной аритмией, у 1 больного синусовый ' ритм восстановлен после операции.

Во второй группе до операции изолированная или преобладающая недостаточность митрального клапана диагносцирована у 7 больных, преобладающий стеноз левого АЧО у 10 больных, комбинированный митральный порок с выраженным в равной степени стенозом и недостаточностью у 2 больных и сочетанный митрально-аортальный или митрально-трикуспидальный пороки у 7 больных. 4 больных этой группы перенесли ранее закрытую митральную комиссуротомию, У 5 больных имплантированы два клапана: митральный и аортальный. У 23 больных имплантированы синтетические протезы, типа: ЗМИКС, ЛККС, ШКС, у 3 больных - биопротезы. Подклапанные структуры в ходе операции иссечены у 18 больных и сохранены полностью или частично у 8 больных. У 19 больных порок осложнился мерцательной аритмией, которая сохранилась и после операции.

В третьей группе до операции у 4 больных была диагносци-

- s -

рована преобладающая недостаточность митрального клапана, у 10 больных преобладающий стеноз левого AV0, у 11 больных сочетан-ные митрально-аортальные или мнтрально-трикуспидальные пороки, 10 больных перенесли ранее закрытую митральную комиссуротомию. 13 больным этой группы имплантировэяы два клапана, из них протезы митрального и аортального клапанов у 12 больных и протезы митрального и трикуепидального клапанов у 1 больного. У 21 больного имплантированы синтетические протезы, типа: ЗМИКС, МИКС, ЛИКО, у 4 больных - биопротезы. Подклапанные структуры в ходе операции иссечены у 21 больного и сохранены у 4 больных. У 14 больных порок осложнился мерцательной аритмией, у 1 больного синусовый ритм восстановлен после операции.

Распределение больных по функциональным классам согласно классификации NYHA на момент исследования было следующим:

В контрольной группе - 25 пациентов отнесены к III функциональному классу и 13 пациентов к IV функциональному классу.

Во второй группе - 15 пациентов отнесены к III функциональному классу и 11 - к IV функциональному классу.

В третьей группе - 15 пациентов отнесены к III функциональному классу, 10 пациентов - к IV функциональному классу.

Для сравнения полученных результатов в ходе исследования и их анализа и была выделена контрольная группа, находящаяся на традиционной терапии гликозидами (дигоксин перорально б средней дозе 25 мг/сут) в сочетании с диуретиками (триампур в средней дозе 1 таб/сут, из них 5 больных принимали ещё фуросе-мид 40 мг один раз в неделю и 2 Сольных триампур сочетали с приёмом верошпирона 75 мг/сут) в постоянно подобранных дозах с фиксированием клинико-гемодинамических показателей через 7 дней, 1 месяц, 3 месяца, б месяцев и 12 месяцев.

В контрольную группу были включены больные после ГМК с преобладающи стенозом левого А'/О, имевшее клинические признаки НК, мерцательную аритмию и снижение ФВ.

В ходе исследования второй группе больных назначался кэ-потен в начальной дозе 6,25 мг /сутки. При хорошей переносимости препарата по истечению недельного срока доза препарата повышалась до 12,5 мг/сутки с контрольным наблюдением через 3 недели, если терапевтический эффект отсутствовал, то доза препарата повышалась до 2-5 мг/сутки, с контрольным наблюдением через месяц. У тех больных, у которых терапевтический эффект был неадекватный, доза повышалась до 50 мг/сутки. Дальнейшее клиническое наблюдение проводилось через 3 месяца, б месяцев и 12 месяцев.

Таким образом, -подобранная доза капотена составила 6,25 мг - у 1 больного, 12,5 № - у 1 больного, 25 мг - у 16 больных и 50 мг - у 8 больных.

Курсовое лечение капотеном проводилось на фоне традиционной терапии.

Третьей группе больных назначался рамиприл в начальной дозе 1,25 мг/сутки на одну неделю с дальнейшим повышением дозы до 2,5 мг/сутки. При хорошей переносимости препарата и отсутствии лечебного эффекта через 3 недели доза повышалась до 5 мг/сутки с контрольным наблюдением через 3 месяца. Максимальная доза препарата составила 10 мг/сутки. Дальнейшие наблюдения проводились через 6 и 12 месяцев.

Таким образом, рамиприл в дозе 1,25 мг/сутки принимали 7 больных, 2,5 мг - 14 больных, 5 мг - 3 больных и 10 мг - 1 больной.

Курсовое лечение рамиприлом проводилось на фоне традици-

онной терапии.

В эти группы так же были, включены больные после ШК с преобладающим стенозом левого AV0, имеющие клинические признаки НК, мерцательную аритмию и снижение ФВ.

Бее исследуемые нами больные были оперированы в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермии (26-280) и фармакохолодовой кардиоплегии, с последующим постоянным приёмом непрямых коагулянтов.

Обследование больных проводилось с использованием общеклинических методов, включавщих лабораторные и биохимические анализы, физикальное обследование, электрокардиографию. По данным.реовазографии я эхокардиографии наш определялись: КДР, КДО, КСР, КСО, ФВ, СИ, УИ, ОПСС.

Для сравнения полученных результатов мы придерживались возрастных нормативов ЛЖ иа руководства под ред. Н. М. Мухардя-мова.

Определение качества жиэни проводилось по модифицированному опроснику Ноттингемского Профиля Здоровья, состоящему из 2-частей. 1-я часть состоит из 7 разделов и 46 вопросов с указанием их количественного показателя, отражающего значимость его в структуре данного раздела, а сумма показателей пунктов в каждом разделе равна 100,00, что соответствует наихудшему качеству жизни по параметру, отраженному в данном пункте. П-я часть методики отражает влияние состояния здоровья на семь областей повседневной жизни (см. таблицу) и оценивается с использованием шкалы Likert.

Полученные данные были обработаны на персональном компьютере FC AT с созданием базы данных. Достоверность различий оценивалась методом Student. Оценку достоверности различий

между парными и независимыми выборками проводили с использованием критерия "t" Стьюдента. Различия считались достоверными при р менее 0,05. Бее величины Еыражены в виде ivH-m.

Результаты исследования. 1. Паказатели центральной гемодинамики и качество жизни больных в отдалённые сроки после протезирования митрального клапана на фоне годичной традиционной терапии.

Данную группу составило 38 больных, из которых 25 - имели недостаточность кровообращения, соответствующую III ФК HYHA классификации и 13 больных - IV ФК. Бее больные на протяжении 12 месяцев получали дигокеин и мочегонные средства. Исходно, через неделю, 1, 3, б и 12 месяцев были изучены клинические проявления, параметры центральной гемодинамики и качество жизни больных.

Анализируя полученные показатели центральной гемодинамики в целом по группе, отмечено, что на момент первого исследования (исходно) отмечалось увеличение размеров (КД? и КСР) и обьёмных параметров (КДО, ИЗО) левого желудочка по отношению к здоровым лицам (по нормативам приводимым Е М. Мухарлямовым). Снижение ФВ, СИ и УК, а также небольшой рост ОПСС, т. е. полученные данные, свидетельствовали о нарушении сократительной функции Ж И на протяжении всего исследования отмечается тенденция роста КСР и КСО, а так,не некоторое нарастание КДР и КД0, которые наиболее выражеными становятся к концу исследования т.е. к 12 месяцу лечения (рис. 1 а,б). Наряду с этим выявляется дальнейшая тенденция к уменьшению ФЕ, а такие показатели, как СИ, Ш и ОПСС существенно не изменялись (рис.2). Таким образом, приведённые результаты исследования свидетельствуют о том, что традиционная терапия дигоксином и диуретиками

Динамика показателей центральной гемодинамики после ПМК на фоне традиционной терапии

у больных

опсс

Рис. {

I

Р*с 2

у больных после ПМК неспособна скорегировать и сдержать тенденцию к увеличению размеров, объёмных показателей ЛЖ и снижению сократительной способности миокарда.

Мы проанализировали более детально эту группу, разделив её на две подгруппы по варианту порока.

Первую подгруппу составили 20 больных с преобладающей недостаточностью митрального клапана или комбинацией пороков, имеющих увеличение ЛЖ, снижение ФБ исходно, по отношению к здоровым лицам. А динамика полученных показателей в данной подгруппе более наглядно демонстрирует значительное увеличение размеров и объёмных параметров Ж, на протяжении всего исследования и к 12 месяцу установлено статистически достоверное различие по сравнению с исходными показателями, несмотря на проводимую терапию (рис. 3 а,б). ФВ за период наблюдения це претерпела существенной динамики (рис.4).

Вторую подгруппу составили 18 больных с преобладанием стеноза левого AV0. И хотя исходно размеры и объёмные параметры ЛЖ существенно не отличались от аналогичных показателей здоровых лиц, в процессе лечения имелась тенденция к их увеличению, а ФВ снижалась. В то же Бремя, значительно увеличенные размеры левого предсердия у данного контингента больных под влиянием лечения статистически значимо уменьшались, так исходно средние размеры ЛП составили 4,82 см, через 6 мес. - 4,67см и через 1 год - 3,88 см, тем не менее они превышали показатели здоровых лиц.

Нами так же были проанализированы показатели ЛЖ у 9 больных после ШК с сохранёнными (частично или полностью) в ходе операции подклапаннми структурами. Оказалось, что в данной группе исходно размеры и объёмные параметры превышали показа-

Динамика показателей Ш у больных с преобладающей недостаточностью митрального клапана после ПИК на доне годичной традиционной терапии

Р* О, ОХ ,-,-1-

тели здоровых лиц, но была отмечена эффективность проводимой терапии. Анализ показателей качества жизни в данной группе также отличался от группы в целом, такие показатели, как "энергичность", "физическая активность", "одышка" значительно улучшились к концу исследования, что позволило у 7 из 9 больных уменьшить функциональный класс НК..

Результаты оценки качества жизни у больных контрольной группы представлены в таблицах N1-2.

Как видно из представленных таблиц, в целом по группе имеется определенная динамика показателей качества жизни. Так к 6 месяцам наблюдения в I части НТО отмечается тенденция к улучшению таких показателей, как "социальная изоляция", "физическая активность" и без изменения остаётся показатель "сна". л Во II части НПЗ улучшаются такие показатели, как "домашнее хозяйство", "общественная жизнь" и "половая жизнь", без динамики остаётся показатель "домашняя жизнь". К 12 месяцу исследования положительную тенденцию в I части НПЗ сохраняет лишь показатель "социальная изоляция" и II части - "общественная жизнь". В то же время, такие показатели, как "энергичность", "болевые ощущения", "эмоциональные реакции", "сон", "физическая активность" и "одышка" к концу исследования достоверно ухудшились, так же как и показатели "работа", "домашнее хозяйство", "любимое увлечение" и "отдых".

Следовательно, можно констатировать, что за год наблюдения качество жизни больных в отдалённые сроки после операции ЮЖ на фоне традационной терапии ухудшились по всем разделам НПЗ, за исключением показателей "социальная изоляция" и "общественная жизнь".

Таким образом, данные по качеству жизни согласуются с

Таблица N1

' Динамика показателей НПЗ (1часть) больных после ПМК в отдалённые сроки на фоне годичной традиционной терапии.

Г ■ ■ | Сроки | Показатель Исходно М+т 6 мес, М+т (% от исх) 1 1 |12 мес, М+т | ! (% от исх) |

| Энергичность 25,97+5,56 28,74+5,82 (+10,67) | 41,3+5,02 | | (+59,03)** |

| Болевые | ощущения 5,98+1,81 6,93+2,01 (+16,89) | 10,74+2,51 | | (+79,6)** |

| Эмоциональные | реакции 18,53+4,22 24,33+4,72 (+31,3) * | 20,74+4,38 | ! (+11,93) |

] Сон 27,66+4,42 27,98+4,26 (+1,16) | 50,95+4,12 | | (+84,2)** |

| Социальная | изоляция 17,66+3,96 15,62+3,98 (-11,51) | 13,72+4,03 | | (-22,31)* |

| Физическая | активность 14,70+3,02 12,45+2,98 (-15,31) | 20,51+2,48 | | (+39,52)* |

| Одышка | 13,95+2,49 1 17,69+2,38 (+26,8)* | 22,56+2,84 | | (+61,72)** | I 1

Таблица Н2

Динамика показателей НПЗ, часть 11 (продолжение).

1 | Сроки | Показатель 1 | Исходно | м+111 1 1 | 6 мес, М+т | (% от исх.) 1 1 12 мес, М+т| (% ОТ исх.) |

| Работа | 2,60+0,59 | » 1 | 4,71+2,21 | (+81,15)** 1 3,18+2,35 | (+22,31)* 1

| Домашнее | хозяйство | 4,06+0,27 1 | 3,53+0,29 1 (-13,05) г 4,56+0,29 | (+12,32)* |

| Общественная | жизнь | 3,74+0,32 1 1 1 | 3,33+0,29 1 (-10,56) 1 3,0+0,28 | (-19,79)* !

| Домашняя | жизнь | 3,10+0,34 1 1 1 | 3,12+0,29 1 (+0,65) 3,22+0,27 | (+3,87) |

| Половая | жизнь 1 | 3,67+0,39 ! 1 | 3,37+0,35 ! (-8,17) 3,87+0,28 | (+5,45) |

| Любимое | увлечение 1 I 3,71+0,43 1 1 1 4,03+0,36 | (+8,63) 4,56+0,42 1 (+22,91)* |

| Отдых I 1 | 3,57+0,37 ! | 1 3,78+0,34 ! (+5,86) 1 • 1 4,0+0,32 | (+12,05)* | |

данными центральной гемодинамики, а именно увеличением размеров, объёмных параметров ЛЖ и снижением его сократительной способности.

2. Показатели центральной гемодинамики и качество жизни больных после ШК на фоне годичной терапии капотеном (каптоприл).

Данную группу составило 26 больных, из которых 15 имели НК соответствующую III ФК и 11 больных - IV ФК (HYHA). Бее больные на фоне традиционной терапии получали капотен в средней дозе 31,5+2,08мг.

Анализ показателей центральной гемодинамики на фоне лечения капотеном в целом по группе показал, что на момент исследования отмечалось достоверное увеличение размеров (КДР, КСР) и объёмных параметров (КД0,КС0) ЛЖ по сравнению с показателями здоровых лиц, а также значительное снижение ФВ, СИ, УИ и рост ОПСС, т. е. картина, подобная контрольной группы обследованных больных, но с более выраженной дилятацией ЛЖ.

На фоне лечения капотеном прослеживается чёткое уменьшение размеров и объёмных показателей ЛЖ со статистической достоверностью к 12 месяцам исследования (рис.5 а,б). В то же время нарастает ФВ, СИ, УИ и снижается ОПСС, показатели которых к 6 месяцу лечения имеют статистически значимые различия (рис. 6).

Этим данным соответствуют и показатели качества жизни, где отмечена положительная динамика на протяжении всего исследования, особенно по разделам: "физическая активность", "одышка", "домашняя жизнь".

Таким образом, полученные данные о несомненостью указывают на улучшение функционального состояния Ж и его сократимости, повышение общего физического статуса у данной категории

Динамика показателей центральной гемодинамики у больных

после ПМК на фоне терапии калотеном р< о, о у _

больных.

Так же, как и предыдущая, эта группа была разделена на две подгруппы: I - 16 больных с преобладающей недостаточностью МК и II - 10 больных, оперированных по-поводу преобладающего стеноза левого AV0.

Динамика показателей ЛЖ у больных первой подгруппы на фоне лечения капотеном выявляет подобную картину, что и в общей группе, только более выражены изменения параметров ЛЖ исходно, и тенденция их уменьшения. Уменьшение KCF и КСО уже к 6 месяцам статистически достоверно, а тем более к 12 месяцам статистически достоверно уменьшаются размеры и объёмные параметры ЛЖ (рис.7 а,б), а также увеличивается wB (рис. 8).

Анализ показателей ЛЖ исследуемых больных второй подгруппы выявляет отсутствие отличий размеров и объёмных параметров ЛК от соответствующих показателей здоровых лиц на момент исследования, однако отмечено снижение его сократительной способности, по данным ФВ, СИ, УК. На фоне терапии капотеном также отмечалось улучшение систолической функции ЛЖ, как и в общей группе.

Размеры левого предсердия за год наблюдения уменьшились с 4,92+0,15 до 4,51+0,21см.

Нами проведён анализ изучаемых параметров у больных после операции ПМК с сохранением подклапанных структур, который выявил ту же закономерность, что и по группе в целом, только с более выраженным эффектом терапии капотеном, о чем свидетельствуют и данные качества жизни.

Проведённая комплексная оценка состояния больных, а именно, клиническое течение, параметры центральной гемодинамики и показатели качества жизни позволили нам в процессе лечения ка-

■Динамика показателей Ж 'у больных с преобладающей недостаточностью ЦК после ГШ К на фоне годичного лечения калотеном

э< о,о5

о,о /

т ^------6

Ол е с о- у ы.

± ФВ7.

р< о с/

№

ор ьсг лн 7 3 е 7Т~

М « С А. у Ы.

Рис.

г

го

потеном 12 из 15 больных III ФК НК перевести во II -ой ФК и 6 из 11 больных IV ФК - перевести в III -ий ФК. 3. Показатели центральной гемодинамики и качество жизни больных после ПМК на фоне годичной терапии рамиприлом (тритаце).

Данную группу составили 25 больных, из которых 15 имели НК соответствующую III ФК и 10 больных - IV ФК NYHA классификации. Все больные в течение года на фоне традиционной терапии получали рамиприл в среднесуточной дозе 2,75+1,04мг.

Динамика показателей левого желудочка с их анализом по подгруппам показала (рис. 9 а,б), (рис. 10),что изменения исследуемых показателей при лечении рамиприлом аналогичны таковым при терапии капогеном, только с той разницей, что на фоне приёма рамиприла уже к 5 месяцам отмечено достоверное улучшение систолической функции ЛЖ (рис.11 а,б), его сократимости (рис. 12), что подтверждается и более выраженной положительной динамикой показателей качества жизни, особенно по таким разделам I части НПЗ, как "энергичность", "физическая активность", "одышка", "болевые ощущения", во II части по разделам: "работа", "общественная жизнь", "отдых", что позволило нам у 17 из 25 больных этой группы повысить ФК НК.

Необходимо отметить, что серьёзных побочных проявлений на длительный прием ингибиторов АПФ нами не установлено.

ВЫВОДЫ

1. В отдалённые сроки после операции протезирования митрального клапана развивается дилятация левого желудочка и нарушение его сократительной способности, ухудшающие качество жизни больных.

2. Темпы и характер нарушений центральной гемодинамики и качество жизни больных после ШК в значительной степени зависят

Динамика показателей центральной гемодинамики у больных после ГОЖ на 'фоне терапии рамиприлом

Р<О,01

фы

ОРСС

УН

л/Л/н'

^Нин/н

0-/СЙ0

И« ^ 3 € <2-

Я* ч- с у Ь I

Рис. 40

СО

/ч е. с А- ц ы.

I—Г

Динамика показателей Ж у больных после ПМК с преимущественной недостаточностью МК на фоне терапии рамиприлом

о. о5*___р*.

1 I-1—I

ро^ </сх -{2К

о*. о, о 5

1

Рис. и (а/в)

* !3 е /че с у- ы.

ш-Лср

□ -¡3., ■

Ш-^о Ш-Ксо

с,

<РВ7.

ар ^

Рис. {2

от типа операции, предпочтительнее является ШК с сохранением подклапанных структур.

3. Терапия больных с сердечной недостаточностью после ПИК гли-козидами и диуретиками является мало эффективной.

4. Ингибиторы АИФ, капотен и рамиприл, при годичной терапии способны уменьшить размеры, объемные показатели левого желудочка и улучшить его сократительную способность, а также качество жизни этих больных.

5. Эффективность рэмиприла у больных после ШК с нарушенной функцией Л® достигается быстрее и несколько выше, чем капотена. Длительная терапия ингибиторами АПФ (12 мес.) является безопасной, процент побочных проявлений невелик и не представляет угрозы больным.

6. Модифицированная методика НПЗ для определения качества жизни обладает высокой еэлидностью, воспроизводимостью и чувствительностью при использовании ее для оценки эффективности проводимой терапии больным после ШК.

Практ ичес кие ре коме н дации:

1. Больные в отдалённые сроки после операции ПМК подлежат тщательному клинико-инструментальному обследованию (ЭхоКГ) для оценки функционального состояния ЛЖ.

2. Определение качества жизни по КПЗ яЕляется одним из основных показателей результатов лечения и должен включаться в программу обследования больных.

3. Учитывая низкую эффективность гликозидов и диуретикой, целесообразна комбинация их с ингибиторами АПФ.

4. Длительная терапия ингибиторами АПФ (капотен, рамиприл) в лечении систолической дисфункции ЛЖ после ШК является высоко эффективной, безопасной с низким процентом побочных проявлений.

- 26 -

Список работ по теме диссертации 1. Применение рамиприла при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. Соавторы: И. И. Синицына, В. А. Орлов, Г. Ю. Захарова, С. Р. Гиляревский. //Тер. архив - 199-5. -том 67, N5, стр. 75-77.

2 .Effects of Ramipril on Left Ventricular Performance and Quality of Life in Patients Underwent Mitral Valve Replacement Соавторы: В. А. Орлов, С. P. Гиляревский, А. П. Козловский././Second Asian-Pacific sym. on ACE Inhibition, april 1995, abstr. N: F042

3. Новые аспекты терапии антагонистом альдостерона-спиронолак-тоном. Соавторы: С. Р. Гиляревский, В, А, Орлов, Т. В. Гвинджи-лия. //Кардиология. 1995. Том 35, N7, стр 53-56.

4. Факторы, определяющие эффективность протезирования МК при митральной недостаточности. Соавторы: С. Р. Гиляревский, В. А. Орлов. // Кардиология. 1996. Том 36, N2, стр 54-5S.

5. Опыт применения Тритаце (рамиприла) в кардиологии. Соавторы: В. А. Орлов, А. П. Козловский. //Практикующий врач (прило.жение к журя. "Медикал Маркет") 1996. ¡»'3. стр15-17.

6. Клинический опыт. Результаты исследования по программе наблюдения за клиническим применением Тритаце (рамиприл) "КОШ". Соавторы: В. А. Орлов, С. Р. Гиляревский. //Клиническая фармакология и терапия. 1996. N3. стр. 52-57.

7. Тритаце в послеоперационной терапии при протезировании митрального клапана. Соавторы: В. А. Орлов. //Практикующий врач (прилож. к жур. "Медикал Маркет"). 1996. N7. стр32-35.

8. Влияние годичной терапии ингибиторами АПФ на морфофункцио-нальное состояние левого желудочка и качество жизни у больных в отдалённые сроки после протезирования митрального клапана. Соавторы: В. А.Орлов. М. Л. Семеновский. //Кардиология. 1997. Ml. .