Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Влияние изменений распределения сердечного выброса на восстановление тканевого кровотока и функций мозга у животных, перенесших клиническую смерть

РГБ ОД - 8 ОКТ 19.96

На правах рукописи

БУДАЕВ

Алексей Владимирович

ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТКАНЕВОГО КРОВОТОКА И ФУНКЦИЙ МОЗГА У ЖИВОТНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ КЛИНИЧЕСКУЮ

СМЕРТЬ (экспериментальное исследование)

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 1996

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии и Новокузнецком филиале НИИ общей реаниматологии РАМН.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор А.Я.Евтушенко Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор В.Д.Слепушкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Т.Долгих,

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Г.К.Золоев.

Ведущая организация - Институт общей патологии и патологической физиологии АМН России.

Защита состоится » ОКТЯБРЯ. 1996 г. в 12 00 час на заседании диссертационного совета (К 084.65.01) при Кемеровской медицинской академии (ул. Ворошилова. 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии. Автореферат разослан </•?> ССЫТЯ _1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент В.И.Подолужный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В современной реаниматологии остается важнейшей проблема профилактики и терапии постреанимационных энцефало-патий, являющихся основной причиной низкой эффективности реанимационных мероприятий, высокой постреанимационной смертности и тяжелой психо-неврологической инвалидизации, во многом определяющей социальную полноценность человека (В.А.Неговский и соавт., 1983; В.А.Неговский, 1986; 1989; А.М.Гурвич, 1992, 1994; Г.В.Алексеева, 1994; Safar, 1988; T.S.Richmond, 1989; J.Sullivan, 1989).

Формирование постреанимационной патологии мозга обусловлено не только его повреждением в процессе умирания, клинической смерти и самим реанимационным вмешательством, но и последствиями ре-оксигенации и рециркуляции (В.А.Неговский, 1986, 1989; А.М.Гурвич, 1989; Г.В.Алексеева, 1989; В.Н.Семенов, А.М.Гурвич, 1994; R. В. Carrington da Costa. 1989).

Из числа многих повреждающих факторов важное значение придается нарушениям системной гемодинамики, в значительной мере определяющим течение восстановительных процессов и окончательный исход реанимации (В.А.Неговский и соавт.. 1987; А.Я.Евтушенко, 1994; В.Т.Долгих и соавт., 1994, 1995; А.В.Волков и соавт., 1992; И.Е.Трубина и соавт., 1994; Hossmann, 1978, 1982; Safar et al., 1989; Cerchiari et al., 1993). Исследования последних лет показали, что модификация постреанимационной гемодинамики в сторону увеличения кровотока в наддиафрагмальном сегменте тела ухудшает, а ослабление и последующая коррекция гипоперфузии улучшают неврологическое восстановление и повышает выживаемость даже после критических сроков клинической смерти (Н. В. Подолужная, 1980; А.Я.Евтушенко и соавт., 1985, 1986; Л.А.Шалякин, 1987; А.С.Разумов, 1989; Н.В.Подолужная, Н.А.Иванова, 1994; Anstadt et al., 1991; Ebmeyer et al., 1994). В связи с этим представляется вероятной связь изменений сердечного выброса с постреанимационной динамикой мозгового кровотока (А.Я.Евтушенко, 1989), значение стадий и типов которой для восстановления неврологического статуса до конца не выяснено (В.Г.Корпачев, 1970; А.М.Гурвич, 1989,1992).

Остается неясным характер связи постреанимационного перераспределения сердечного выброса (постреанимационная централизация кровообращения) с мозговой гемодинамикой. В связи с этим представлялось целесообразным изучение взаимоотношений постреани-

мационных изменений мозгового кровотока и сердечного выброса в условиях модификации последнего после перенесенной клинической смерти.

Настоящая работа является частью комплексных исследований, проводимых на кафедре патофизиологии Кемеровской государственной медицинской Академии и в Филиале Института Общей Реаниматологии РАМН г. Новокузнецка, в рамках общероссийской отраслевой научно-технической программы в области медицины "Изучение общих закономерностей патологических процессов и разработка принципов и методов их коррекции", по разделу "Патогенез постреанимационных ге-моциркуляторных нарушений".

Цель исследования. Цель исследования - выяснить характер взаимосвязи изменений мозгового кровотока и сердечного выброса в условиях его перераспределения в постреанимационном периоде, а также значение этих изменений для процессов восстановления жизнедеятельности и конечных результатов реанимации.

Задачи исследования. Для реализации поставленной цели определены следующие основные задачи:

1. Изучить взаимосвязь изменений мозгового кровотока и сердечного выброса в динамике постреанимационного периода после 5-минутной клинической смерти.

2. Изучить влияние усиления перфузии в наддиафрагмальном сегменте тела (констрикция поддиафрагмального отдела аорты) на мозговой кровоток и процессы восстановления жизнедеятельности после 5-минутной клинической смерти.

3. Изучить влияние ослабления перфузии в наддиафрагмальном сегменте тела (гипотензия по Уиггерсу 100 мм рт.ст., 30 мин) на динамику мозгового кровотока и процессы восстановления жизнедеятельности.

4. Оценить влияние синтетического аналога лей-энкефалина да-ларгина на мозговой кровоток, системную гемодинамику, распределение основных фракций сердечного выброса и выживаемость животных, перенесших клиническую смерть.

Научная новизна. Установлено, что в раннем постреанимационном периоде после 5-минутной клинической смерти динамика мозгового кровотока тесно взаимосвязана с изменениями сердечного выброса и его наддиафрагмальной фракции: первоначальное увеличение мозгового кровотока сменяется его прогрессирующим уменьшением. Между

изменениями мозгового кровотока, сердечного выброса и его надди-афрагмальной фракции в течении 3-х ч постреанимационного периода имеется тесная прямая зависимость.

Усиление перфузии в наддиафрагмальном сегменте тела в постреанимационном периоде сопровождается увеличением интенсивности и продолжительности мозгового кровотока, ухудшением процессов восстановления жизнедеятельности и увеличением смертности животных, перенесших клиническую смерть.

Ослабление перфузии в наддиафрагмальном сегменте тела в период восстановления жизнедеятельности уменьшает гиперперфузию мозга, улучшает неврологическое восстановление и увеличивает выживаемость животных после клинической смерти.

Впервые установлено, что введение на 1-й мин постреанимационного периода даларгина в дозе 100 мкг/кг ликвидирует системную гиперперфузию, значительно снижает интенсивность и продолжительность реакции ранней постреанимационной централизации кровообращения и гиперперфузии мозга, и сопровождается увеличением смертности животных, перенесших клиническую смерть. Вместе с тем, у выживших в последствии животных введение даларгина ускоряет неврологическое восстановление.

Практическая значимость. Результаты исследований могут служить базой для проведения дальнейших исследований по изучению механизмов развития постреанимационной болезни. Теоретическое значение работы состоит в расширении представлений о закономерностях изменений мозгового кровотока и системной гемодинамики, в раннем постреанимационном .периоде и их влияние на динамику восстановительных процессов и результаты реанимации. Полученные данные свидетельствуют о необходимости управления гемодинамикой в раннем постреанимационном периоде для ограничения влияния повреждающих факторов и достижения благоприятных результатов реанимации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В восстановительном периоде после 5-минутной клинической смерти изменения мозгового кровотока имеют фазный характер и тесно взаимосвязаны с динамикой сердечного выброса и его наддиафраг-мальной фракции. Первоначальное кратковременное усиление объемной

скорости тканевого кровотока мозга происходит в условиях возросшего сердечного выброса (гиперперфузирнная фаза) и его наддиаф-рагмальной фракции. Последующее снижение мозгового кровотока развивается в условиях общей гипоперфузии, одновременно с прогрессивным снижением сердечного выброса и его наддиафрагмальной фрак-щи.

2. Значительное усиление кровотока в наддиафрагмальном сегменте тела в постреанимационном периоде сопровождается увеличением интенсивности и продолжительности мозговой гемоперфузии, что сопровождается ухудшением процессов восстановления жизнедеятельности и увеличением смертности животных, перенесших клиническую смерть.

3. Ослабление объемного кровотока в наддиафрагмальном сегменте тела в период, восстановленяя жизнедеятельности уменьшает гиперперфузию мозга и улучшает неврологическое восстановление и увеличивает выживаемость оживленных животных.

4. Модификация распределения основных фракций сердечного выброса в раннем постреанимационном периоде позволяет установить оптимальный уровень мозговой гиперперфузии, благоприятный для восстановительных процессов и выживаемости животных.

5. Использование даларгина (100 мкг/кг) в ранние сроки после восстановления сердечной деятельности устраняет системную гиперперфузию, значительно снижает интенсивность и продолжительность реакции ранней постреанимационной централизации кровообращения и гиперперфузии мозга, и сопровождается увеличением смертности животных, перенесших клиническую смерть. Вместе с тем, у выживших впоследствии животных введение даларгина ускоряет неврологическое восстановление.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на: Международном симпозиуме "Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии" (Москва, 1994); объединенном пленуме патофизиологов и фармакологов Сибири и Дальнего Востока "Механизмы развития патологических процессов" (Кемерово, 1994); научно-практической конференции Филиала Института общей реаниматологии РАМН г.Новокузнецка "Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Новокузнецк, 1995); II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995); Third International Sympo-

slum of the Japan-Russia Medical Exchange (Japan, 1995); II International Congress on Immunorehabilitation and Rehabilitation in Medicine (Antalya, 1996); Итоговой научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых, посвященной 40-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово. 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на/Л^страни-

цах машинописного текста иллюстрированна 15 таблицами и 31 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы содержит 315 источников, из них 217 отечественных и 99 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на 88 кошках массой 2,8±0,1 кг. Животных наркотизировали нембуталом ( 40-45 мг/кг внутрибрюшинно). Для предупреждения свертывания крови внутривенно вводили гепарин (500 ЕД/кг).

Общая характеристика экспериментального материала представлена в таблице 1.

Клиническую смерть продолжительностью 5 мин вызывали острой артериальной кровопотерей. Животных оживляли с помощью внутриар-териального нагнетания выпущенной крови и искусственной вентиляции легких воздухом в режиме умеренной гипервентиляции. Стимулирующие вещества в комплексе реанимационных мероприятий не применяли ввиду их влияния на гемодинамику, что затруднило бы решение основных задач исследования. В ходе опытов оценивали характер восстановления жизнедеятельности по общепринятым тестам, величину неврологического дефицита по модифицированной (Л.А.Шалякин, 1987; А.Я.Евтушенко, 1989) 100-балльной шкале Todd et al.(1981) и выживаемость животных (наблюдение в течении 10 сут).

Минутный объем кровообращения (МОК) изучали методом терморазведения (Fegler, Hill, 1954) в варианте, разработанном М.И.Гу-ревичем и соавт. (1967, 1976) в модифицированном виде (Л.Г.Боровских и соавт., 1970). Распределение основных фракций сердечного

ТАБЛИЦА 1.

Распределение экспериментов по сериям исследования

н п/п СЕРИЯ ЭКСПЕРИМЕНТОВ ЧИСЛО ЭКСПЕРИМЕНТОВ

1 Системная гемодинамика, распределение сердечного выброса и мозговой кровоток у животных, перенесших 5-минутную клиническую смерть. 36

2 Влияние констрикции подциафрагмального отдела аорты на системную гемодинамику, распределение основных фракций сердечного выброса и мозговой кровоток. 12

3 Влияние временной гиповолемии на распределение сердечного выброса и мозговой кровоток. 14

4 Влияния даларгина на показатели системной гемодинамики, мозговой кровоток и восстановление неврологических функций в постреанимационном периоде. 26

ВСЕГО 88

выброса изучали по методу Г.С.Мазуркевича и соавт. (1981, 1984). С этой целью параллельно с измерением МОК методом локальной тер-модилюции определяли объемную скорость кровотока в грудном отделе нижней (задней) полой вене (поддиафрагмальная фракция сердечного выброса - ПДФ). Показатели МОК и ПДФ регистрировали одновременно со средним артериальным давлением (АД) и частотой сердечных сокращений (ЧСС) с помощью автоматизированной диагностической системы для патофизиологических исследований "Heart Scope-2", разработанной ВНПО "Аква". Система позволяла вести синхронную регистрацию и обработку, с одновременным графическим отображением на экране монитора, изменений контролируемых физиологических парамет-

ров в режиме реального времени.

Наддиафрагмальную фракцию сердечного выброса (НДФ) и коэффициент централизации кровообращения (КЦК) получали расчетным путем:

МОК - ПДФ

КЦК = - = (усл. ед) ■

МОК

Рассчитывали также систолический объем (СО) и общее периферическое сопротивление (ОПС).

Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли в устьях полых вен с помощью водного манометра.

Тканевой кровоток в коре лобной и теменной долей мозга изучали методом водородного клиренса (И.Т.Демченко, 1976, 1981; Г.Е.Бриль и соавт, 1983; Ю.Е.Москаленко, В.А.Хилько, 1984), используя два игольчатых платиновых электрода с оголенной активной поверхностью 0,5 мм на конце.

Показатели определяли в исходном состоянии и в течении 3 ч постреанимационного периода.

С целью усиления реакции ранней постреанимационной централизации кровообращения (РПЦК) вызывали частичную констрикцию подди-афрагмального отдела аорты, выше отхождения чревного ствола. Для этого, сразу после-восстановления сердечной деятельности, с помощью предварительно (за несколько суток) наложенной скользящей лигатуры уменьшали просвет аорты примерно в 2 раза. При этом давление в бедренной артерии в среднем составляло 100 мм рт.ст. На 30 мин постреанимационного периода лигатуру снимали. Для ослабления РПЦК, после восстановления кровотока, создавали гиповолемию с помощью дозированной кровопотери (модель Уиггерса, АД 100 мм рт.ст.). Через 30 мин кровь постепенно возвращалась в сосудистое русло.

С целью ослабления РПЦК и системной гиперперфузии на 1 мин (от возобновления сердечных сокращений) постреанимационного периода внутривенно (в дозе 100 мкг/кг) вводили синтетический аналог лей-энкефалина даларгин. Препарат был выбран в связи с проявляемым им модуляторным воздействием на функциональные системы организма как в физиологических, так и патологических условиях (И. А.Прум и соавт:, 1984; Г. К. Золоев, В. Д. Слепушкин, 1985; Л.А.Алекминский и соавт., 1986; (В. Д.Слепушкин, 1991-1993;

Г. В. Лисаченко, 1992).

Результаты исследования обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента и непараметрических критериев: критерия Вилкоксона, Вилкоксона-Манна-Уитни, критерия X2 (Г.Ф.Лакин, 1973; Е.В.Гублер, 1978). Корреляционный анализ проводили с помощью программы (Origin plot).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Системная гемодинамика, распределение основных фракций сердечного выброса, мозговой кровоток в коре лобной и теменной долях и неврологическое восстановление в раннем постреанимационном периоде.

В постреанимационном периоде МОК кратковременно возрастал с максимальным увеличением на 3 мин. На 15 мин МОК достигал исходного уровня и в дальнейшем прогрессивно снижался. К 3 ч исследования он составил - 68,0±3,5 % исходного (табл. 2). Изменения МОК происходили за счет СО. ЧСС до 30 мин постреанимационного периода была ниже исходного уровня, достигая последнего на 1 ч и составляя к концу 3 ч - 97,0+3,9 % его величины.

После возобновления работы сердца, при низком ОПС и увеличенном МОК, АД на З^й и 5-й мин возрастало. На 15-й и 20-й значения его были минимальными. В последствии АД приближалось к исходному, что в условиях низкого МОК являлось следствием роста на 2 ч ОПС. К 3 ч ОПС составляло 127,0±17,3 % исходного.

ЦВД в первые минуты восстановления жизнедеятельности резко возрастало. С 30 мин ЦВД постепенно снижалось. К концу наблюдения этот показатель составил 44, 0±10, О % исходного.

Итак, изменения сердечного выброса в раннем постреанимационном периоде имели стадийный характер: начальная гиперперфузия сменялась последующей прогрессивной гипоперфузией. Полученные результаты исследования соответстауют данным о фазных изменениях сердечного выброса в период восстановления жизнедеятельности (А.Я.Евтушенко, С.Я.Евтушенко, 1971; И.И.Лановенко, 1972-1986; И. Е. Трубина, 1973, 1976; И.С.Новодержкина и др., 1977; Г.К.Боля-кина и др., 1979; В.Л.Кожура и др., 1985; А.В.Волков и др., 1992;

ТАБЛИЦА 2

Показатели системной гемодинамики и мозгового кровотока (Hin) в постреанимационном периоде 5-минутной клинической смерти (п«36).

43АТЕЛИ ИСХОДНЫЕ ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

МИНУТЫ ЧАСЫ

3 5 10 15 20 30 1 2 3

СТНЫЙ ОБЪ-{Р0В00БРА-1Я, мл/кг 133,0 i 8,1 209. 0* + 13, 1 185, 0* + 13,7 142,0 + 10.0 130,0 + 9.8 125,0 +10,0 118,0 ±10,0 115,0 + 9.7 101,0* + 7,2 91,0* ±9.0

НИАвРАГМА-4Я ФРАКЦИЯ мл/кг мин 70,0 +5,2 76,0 +5.9 68,0 +6,5 60.0 +6.2 57,0 +6,6 60,0 +6,6 60,0 ±5,8 59.0 +4,6 55. 0* ±4.3 51,0* ±6,7

1ИАВРАГМА-ИЯ ФРАНЦИЯ мл/кг мин 63,0 +3,6 133, 0* +7,0 117,0* +15,3 82, 0* +8,1 73,0 +8, 7 85,0 ±7,5 58,0 +7.5 5В. 0+ +3.9 46, 0* +4,4 40.0* ±5,2

»«ИЦИЕНТ ГРАЛИЗАЦИИ 300БРАЩЕ-усл. вд. 0. 47 +0.03 0, 54* +0, 03 0,62* +0,04 0,58** +0. 04 0, 56 +0, 03 0, 52 +0,04 0. 49 +0,04 0,49 +0,03 0, 46 ±0, 02 0, 45 ±0,03

30Т0К В : лобной юли, 'ЮОг/мин 53,0 +5,4 101,0* ±4, В 86,0* +5,2 7В, 0** +5. В 60,0 +6,8 55,0 +5,0 43,0 +6.2 33,0** ±3,7 30, 0* +3,0 30,0* ±4,0

зоток в : ТЕМЕННОЙ или, '100г/мин 53,0 +5,2 110,0* +9,4 89,0* +4,8 75,0* +5,3 63,0 +7,5 56, D +4.7 44,0 +6,3 33, 0* +3,0 30,0* ±3,0 27,0* ±2,9

ЗРИАЛЬНОЕ \ВЛЕНИЕ, рт. СТ. 130.0 +8.5 159,0* +5,3 153,0* +7Л 129.0 +7,3 101,0* +6,4 98,0* +6.9 118,0 ±8,7 123.0 +9,7 128,0 ±8,8 126,0 ±7,8

ГОТА СЕР-1ЫХ СОКРА-1Й, уд. /мин 180,0 +6.1 150,0* +8,0 155,0* +4.9 167,0 +Д.8 169,0 +7,2 174,0 + 11.4 174,0 ±11.4 182,0 ±9,4 180,0 ±6.5 175,0 ±7.0

ГОЛИЧЕСКИЙ звъен, 4л/кг 0. 74 +0, 03 1.39* +0.03 1.19* +0.03 0,85 +0.07 0,77 +0,04 0. 72 +0,07 0,68 ±0.07 0,63 ±0,05 0.5В* +0,04 0.52* ±0,04

ГРАЛЬНОБ юзнов ЗЛЕНИБ, вод. ст. 16,0 +1,9 72, 0* +9,2 58, 0* +8,2 44,0* +7.8 35,0* + 7,0 25, 0** +3.5 14.0 +3,9 8.0* + 1,9 8.0* ±1, 4 7.0* ± 1.6

:е пери®е-:ское соп- гивление, 1. с. см-5 87291 +7800 60800* +5128 66096+ +6608 72003+ +5168 62092* +7366 62657* +7700 79920 ±8762 85479 +10347 101285** +10976 110658** ±15127

чание: * - Р < 0,05 - 0,001 по критерию Стьвдента; ** - Р,<0,05 - 0,001 по крите-1илкоксона; + - Р, <0,05-0,01 по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни в сравнении с ис-ми данными.

И.ЕЛрубина и др., 1994; Cerchiari et al., 1993).

Распределение основных фракций сердечного выброса после оживления изменилось. НДФ в первые 10 мин резко возрастала, составляя на 3-й мин 211,0±13,5 % исходного уровня. ПДФ в течении 1 ч не отличалась от исходного. К 20-й мин величина кровотока в наддиафрагмальном сегменте тела приближалась к исходному. Снижаясь в дальнейшем, НДФ к 3 ч составила 63,0±8,3 % исходного. В этожр время ПДФ уменьшилась до 73,0±9,6 % исходного.

Таким образом, в течении первых 10 мин постреанимационного периода происходило перераспределение МОК с резким усилением кровотока в наддиафрагмальном сегменте тела. Это подтверждает ранее полученные данные свидетельствующие о развитии на первых минутах оживления после клинической смерти реакции ранней постреанимационной централизации кровообращения (РПЦК) (А.Я.Евтушенко и со-авт., 1985-1986; Л.А.Шалякин, 1987, 1989). Вследствии развития этой реакции КЦК на 3-10 мин возрастал до 0,64-0,58 усл.ед.

В течении первых 10 мин после оживления, в условиях возросшего МОК и РПЦК происходило значительное увеличение тканевого кровотока в коре мозга. На 3 мин он составил в лобной доле 191+8,7 %, а в теменной 208,0+17,7 % исходного. К 20 мин мозговой кровоток приближался к исходному. В дальнейшем, на фоне развития системной гипоперфузии, кровоток в коре мозга прогрессивно снижался. К 3 ч он составил в лобной доле 57,0±7,5 %, в теменной 51,0±5,5 % исходного. В течении 3 ч постреанимационного периода между мозговым кровотоком в коре лобной и теменной долей выявлена прямая линейная связь (г=0,99). Также было установлено; что постреанимационные изменения тканевого кровотока мозга тесно связаны с восстановлением МОК (г=0,97) и НДФ (г=0,9).

Следовательно, в раннем постреанимационном периоде кровоток в коре лобной и теменной долей мозга претерпевает закономерные фазные изменения с начальным увеличением (гиперперфузия) и последующим уменьшением (гипоперфузия). Это согласуется с результатами предыдущих исследований (В.Г.Корпачев, 1970; A.M.Гурвич и соавт., 1975; С. Г. Куртев, 1975; Е.А.Белобородова, 1978; В.И.Болякин и др., 1981; Snayder et al., 1975; Hossman et al.,1982; Bloffigvlst, Wieloch, 1985; Iwatsuki et al., 1987).

Из 36 кошек, перенесших 5-минутную клиническую смерть, 12 погибло (табл.4). Выжили и наблюдались в течение 10 сут 24 кошки.

причем 11 из них с полным восстановлением.

Математический анализ показал, что у погибших животных показатели КЦК и НДФ достоверно превышали исходные значения до 15 мин, а мозгового кровотока до 20 мин постреанимационного периода. У выживших животных эти показатели превышали исходный уровень на 3-й и 5-й мин постреанимационного периода.

Рассчет пиковых значений показателей КЦК, НДФ и мозгового кровотока показал, что у 12 погибших кошек гиперперфузия в надди-афрагмальном сегменте тела длилась в течении 27,0±4,9 мин, с максимальным увеличением показателей в 3,0+0,3 раза. При этом гиперперфузия мозга продолжалась 25,0+3,7 мин, с увеличением в 2,5±0,16 раза. У выживших гиперперфузия наддиафрагмального отдела была умеренной. Она длилась 11,0+1,9 мин, при увеличении в 2,0±0,1 раза. При этом гиперперфузия мозга составила 8,5±1,7 мин, с максимальным увелинением в 1,6+0,11 раза. Поэтому представлялось целесообразным изучить значение изменений постреанимационного перераспределения МОК для восстановление кровотока и функций мозга. С этой целью были проведены эксперименты с искусственньм усилением й ослаблением реакции РПЦК.

2. Влияние усиление и ослабления реакции ранней постреанимационной централизации кровообращения на динамику мозгового кровотока и характер восстановления жизнедеятельности.

Результаты исследования гемодинамики и мозгового кровотока в постреанимационном периоде в условиях временной констрикции под-диафрагмального отдела аорты приведены в таблице 3. Контрольной группой животных (п=36) служила серия экспериментов с обычным течением постреанимационного периода.

Частичная констрикция поддиафрагмального отдела аорты не повлияла на общую закономерность фазных изменений МОК, но изменила характер распределения его основных фракций. При этом увеличивалась объемная скорость кровотока в наддиафрагмальном сегменте тела и уменьшался кровоток в поддиафрагмальном. В связи с этим реакция РПЦК была более интенсивной и продолжительной по сравнению с контрольной группой.

Мозговой кровоток в обеих изучаемых областях в течении пер-

ТАБЛИЦА 3

Наддиа$рагмальная фракция сердечного выброса, коэффициент централизации кровообрацени И мозговой кровоток (Ы+ш) в постреанииационнон периоде 5-минутной клинической смерти

ПОКАЗАТЕЛИ с в Р и я ИСХОДНЫЕ П0СТРБАНИМАЦИ0ННЫЙ ПЕРИО Д

МИНУТЫ ЧАСЫ

3 5 10 15 20 30 1 2 3

НАДДИА®-РАГНАЛЬНАЯ «РАКЦИЯ МОК, МЛ/КГ мин 1 63,0 ±3,6 133,0* ±7,0 117,0* +15,3 82,0* ±8,1 73,0 ±8,7 65,0 ±7,5 58,0 ±7.5 56,0+ ±3,9 46,0* ±4,4 40,0* ±5,2

2 50,0 ±2,7 146,0* ±8,9» 141.0* ±17.8* 127, 0* ±5, 9о 76,0* ±9,1 76,0** ±11,6* 49,0 ±4,0 44,0** ±3,2о 26,0* ±2,4 27,0* ±2. 7

3 59,0 ±1.7 82,0* ±3,6о 65,0** ±5,Зо 57, Оо ±9,0 41,0* ±4,5о 47,0* ± 4, 4о 52,0 ±3,2 57,0 ±7,1 50,0+ ±4,5 41,0* ±2,2

4 84,0 ±3,0 90,0* ±8,1о 70, Оо ±8,9 65,0* ±5.2 60,0 ±5,2 58,0 ±5,3 53,0* ±4,1 50,0* ±5,1 47.0* ±5,5 44,0* ±4,6

козввицивнт ЦЕНТРАЛИЗАЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ, усл. ед. 1 0,47 ±0.03 0.64* ±0,03 0,62* ±0,04 0,58** ±0, 04 0,56 ±0,03 0,52 ±0.04 0,49 ±0.04 0,49 ±0,03 0, 46 ±0,02 0,45 ±0,03

2 0,45 ±0.01 0,80* ±0.01о 0, 79* ±0,02о 0, 78* ±0, 01о 0,67* ±0,02о 0,68* ±0, ОЗо 0,55** ±0,02 0,50 ±0.02 0,39 +0,02 0,42 ±0,03

3 0,46 ±0, 005 0, 62* ±0,01 0,59* ±0,05 0, 56* ±0. 02 0, 47 ±0,03 0,46 ±0,02 0,49 ±0,02 0,50 ±0,03 0,46 ±0,01 0, 45 +0,01

4 0. 47 ±0,01 0,63* ±0,02 0,53о ±0,02 0,52 ±0,02 0,50 ±0,02 0,49 ±0,02 0,49 ±0,02 0.48 ±0,02 0,48 ±0,03 0,49 ±0,02

КРОВОТОК В КОРЕ ЛОБНОЙ ДОЛИ, мл/ЮОг/мин 1 53,0 ±5,4 101,0* ±4,6 86,0* ±5,2 76,0** ±5,6 60,0 ±6,8 55,0 ±5,0 43,0 ±6,2 33,0** ±3,7 30,0* ±3.0 30,0* ±4,0

2 50,0 ±8.1 116, 0* ±8,6* 107,0* ±11,4* 86,0* ±5,9* 82,0* ±4, Оо 68,0+ +8,0* 49,0 ±9,8 35,0* ±3,9 26.0* ±1.6 25,0* ±2,2

3 53,0 ±2.4 71,0* ±1,8о 60,0** ±3,8о 52, Оо ±2,1 49,0 ' ±3,0 49,0 ±2,1 49,0 ±4,0 52, Оо ±5,5 39,0* ±3,6 38,0* ±3,5

4 56,0 ±2,0 88, 0* +4, 7* 72,0* ±3,9о 63,0* ±4,0 60,0 ±4,3 55,0 ±4.8 39,0* ±4,2 38,0* ±3,7 38,0* ±3,6 28,0* ±3.2

КРОВОТОК в КОРЕ ТЕНЕННОЙ ДОЛИ, мл/100г/иин 1 53.0 ±5,2 110.0* ±9,4 88,0* ±4,8 75.0* ±5.3 63,0 ±7,5 56,0 ±4,7 44,0 ±6,3 33,0* ±3,0 30,0* ±3,0 27.04 ±2.9

2 51,0 ±1,9 117,0* ±8,9* 99,0* ±5,9* 87,0* ±6,0* 87,0* ±4.4о 70.0+ ±8.5* 48,0 ±7.5 36,0** ±5,3 27,0* +4,3 26,0* ±3,6

3 56,0 ±2,3 76,0* ±5,2о 65, 0** ±4,7о 57, Оо ±4,6 52,0 ±2,7 50.0 ±3.1 54.0 ±6.1 54, Оо ±8.2 46,0* ±6, Зо 44,0* ±5,3<

4 55,0 ±0.8 83, 0* ±3, 2о 73,0* ±3,60 63,0* ±5,1 54,0 ±2,9 47,0 ±4,0 32,0* ±2,8 30,0* ±2,9 29,0* ±1.9 23,0. ±2,0

Примечание: * - Р<О,05-0,001 по критерии Стьюдеата; ** - Р, $0,05 - 0,001 по Крите] Вилкоксоиа; + - 0,05-0,01 по критерии Вилкоксона-Манна-Уитни в сравнении с искодн данными; о - Р<0,05-0,001 по критерию Стъюдента; * - Р<0,05-0,01 по критерию Вилкок на-Канна-Уитни в сравнении с контрольной группой. 1 - серия с обычным течением постр кимационного периода (п-36), 2 - серия с констрикцией поддиафрагмального отдела ао; (п-12), 3- серия с временной гиповолемией (п-14), 4-серия с введением даларгииа (п-2

вых 20 мин постреанимационного периода, достоверно превышал исходный уровень и величины в контрольной группе. Корреляционный анализ выявил прямую линейную зависимость изменений мозгового кровотока, в коре лобной и теменной долей (г=0,99), с динамикой МОК (г=0,97; г=0,95 соответственно) и его НДФ (г=0,9; г=0,95).

Продолжительная (24,0±3,8 мин) и интенсивная ( максимальное увеличение в 2,5±0,17 раза) гиперперфузия в наддиафрагмальном сегменте тела и мозге сопровождалась увеличением постреанимационной смертности животных. Из 12 кошек опытной группы выжила 1-на с отсутствием видимого неврологического дефицита. Остальные животные погибли (табл. 4)

Показатели системной гемодинамики и мозгового кровотока у животных в постреанимационном периоде в условиях временной гипо-волемии, после 5-минутной клинической смерти представлены в таблице 3. Контрольной группой животных (п=36) служила серия экспериментов с обычным течением постреанимационного периода.

Искусственная гиповолемия в раннем постреанимационном периоде, уменьшала сердечный выброс за счет СО. НДФ в течении первых 20-и мин была значительно ниже по сравнению с контрольной группой животных. ПДФ в течении всего периода исследования не превышала исходного значения. В соответствии с этим, КЦК в опытной серии в течении первых 10 мин был достоверно выше исходного, но в тоже время'его величина не превышала значений в контрольной группе (табл. 3). После реинфузии, оставшейся к 30 мин в резервуаре крови, МОК, НДФ, АД и ОПС нормализовались, а затем к 3 ч постреанимационного периода уменьшались, кроме показателей АД и ОПС.

Изменения мозгового кровотока коррелировали с постреанимационной динамикой МОК (г=0,93) и НДФ (г=0,96). Мозговой кровоток на 3-й, 5-й мин достоверно превышал исходные, но в тоже время, включая и 10 мин, был достоверно ниже по сравнению с контрольной группой. После реинфузии кровоток нормализовался в обеих долях и достоверно превышал значения в контрольной группе. Последующее его снижение было не столь значительным как контрольной группе.

У 3 погибших кошек основным отличием от выживших явилось кратковременная гиперперфузия мозга и наддиафрагмального отдела, длительность которой составила в среднем 1,5±0,2 мин при максимальном увеличении в 0,7±0,2 раза. У 11 выживших животных длительность гиперперфузии мозга и наддиафрагмального сегмента тела

составила в средне 8,0±1,2 мин, с максимальным увеличением в 1,5±0,1 раза исходных величин.

3. Влияние даларгина на системную гемодинамику и мозговой кровоток в постреанимационном периоде.

Результаты исследования системной гемодинамики и мозгового кровотока приведены в таблице 3. Контрольной (п=36) служила серия экспериментов с обычным течением постреанимационного периода, описанная в первой главе.

Внутривенное введение на 1 мин постреанимационного периода (от возобновления сердечных сокращений) даларгина привело к устранению фазы увеличения МОК за счет низкого СО. В течение 20 мин СО не превышал, а с 30 мин был достоверно ниже исходного. К 3 ч исследования он составил 67, 0+4,9 % исходного. В следствии этого, в условиях низкого ОПС артериальное давление в течении всего периода исследования было ниже исходного уровня и по сравнению с контрольной группой. К 3 ч исследования АД составило - 77,0±5,3 % исходного, при недостоверном увеличении ОПС (115,0 + 8,4 %).

Увеличение НДФ на фоне даларгина, было лишь на 3-й мин после восстановления сердечной деятельностии. ПДФ в течении всего периода исследования не превышала исходный уровень. В связи с этим, КЦК превышал исходные значения в течении первых 3 мин постреанимационного периода (табл. 3).

Постреанимационная динамика мозгового кровотока в коре лобной и теменной долей мозга имели тесную корреляционную связь с изменениями сердечного выброса (г=0,93) и его НДФ (г=0,96). При этом показатели мозгового кровотока достоверно превышали исходные значения в течении первых 3-й и 5-й мин. В тоже время его величина была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой.

Окончательные результаты реанимации были менее благоприятными, чем в контрольной серии (табл. 4).

Кратковременная гиперперфузия наддиафрагмального сегмента тела и мозга (5,8±1,1 мин с максимальным увеличением в 1,3±0,09 раза) привела к гибели 17 кошек. Между тем, у выживших она длилась в течении 13,7+2,9 мин, с максимальным увеличении в 1,6+0,09 раза.

* * *

Для выяснения отличительных особенностей восстановления системной и мозговой гемодинамики у выживших и погибших животных был проведен математический анализ показателей по всем выполненным

ТАБЛИЦА 4

Окончательные результаты реанимации

СЕРИЯ ЧИСЛО опытов ВЫЖИЛИ ПОГИБЛИ

ВСЕГО с полным ВОССТАНОВЛЕНИЕМ дне С НЕПОЛНЫМ ВОССТАНОВЛЕНИЕМ ЦНС

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА 36 24 и 13 12

КОНСТРИК-ЦИЯ АОРТЫ 12 1* 1 - И

ДАЛАРГИН 26 9* 4 5 17

ВРЕМЕННАЯ ГИПОЕОЛЕ-МИЯ 14 И 9* 2* 3

ВСЕГО 88 45 25 20 43

Примечание: * - Р СО,05 по критерию Хг в сравнении с контрольной группой.

экспериментам независимо от произведённого воздействия.

Средне-статистическая обработка наиболее информативных показателей перфузии тканей (НДФ, КЦК, мозговой кровоток в коре лобной и теменной долей) позволила разделить животных на три группы. Первую группу составили выжившие кошки, у которых гиперперфузион-ная фаза наддиафрагмального сегмента тела и мозга была выявлена в

первые 5-10 мин раннего постреанимационного периода (В). Вторую -погибшие, у которых гиперлерфузионная фаза наддиафрагмального сегмента и мозга отсутствовала (Г^). Третью - погибшие, гиперлерфузионная фаза у которых наблюдалась в течении первых 20 мин раннего постреанимационного периода (П2).

Дальнейшие расчеты пиковых значений изучаемых параметров у погибших и выживших животных, показали, что оптимальный диапазон гиперперфузии (таб. 5) характеризуется средней продолжительностью 10,0+1,1 мин при максимальном увеличении показателей в 1,8±0,1

ТАБЛИЦА 5

Продолжительность постреанимационной гиперперфузии и степень максимального увеличения (пиковые значения) показателей у погибших и выживших животных (п=88).

кровоток в коре лобной доли, мл/100г/мин кровоток в коре теменной доли, мл/ЮОг/мин наддиаф-рагмальная фракция МОК, мл/кг мин коэффициент централизации кровообращения, усл. ед.

П СТЕПЕНЬ МАКСИМАЛЬНОГО П1 0,9010,19* 1, 32±0, 09* 1,17+0,08* 1,15+0,05*

УВЕЛИЧЕНИЯ ИСХОДНЫХ В 1, 70±0, 07 1,80+0, 09 1, 83±0, 07 ' 1,38+0, 05

р ВЕЛИЧИН П2 2,24+0,19* 2, 30+0,17* 3,12±0, 20* 1,74+0,06*

ПРОДОЛЖИТЕЛЬ- щ 5, 0±1, 3* 4, 6±0, 7* 3,0+0,5* 3,4+1,4*

П НОСТЬ ГИПЕРПЕРФУЗИИ В 10,0+1,09 10,0+1,2 9, 0±1,2 9,0+1,1

(МИН) п2 25,0+3,3* 26, 0±7. 0* 23, 0+2, 8* 28, 0±3, 6*

Примечание: ПРП- постреанимационный период; В (п=45) - выжившие животные; П (п=43) - погибшие животные; П4 (п=20) - группа животных с недостаточной гиперперфузией; П2 (п=23) - с избыточной гиперперфузией; * - Р < 0,001-0,001 по критерию Стьюдента в сравнении с выжившими животными.

раза. Меньшая и большая (4,0+0,9 мин или 26,0±4,1 мин) продолжительность гиперперфузии и степень максимального увеличения исходных величин (в 1,1±0,1 или в 2,4±0,2) в равной мере сопровождаются гибелью животных, перенесших 5-мин клиническую смерть, вызванную острой артериальной кровопотерей.

Можно полагать, что недостаточная' перфузия мозга, равная исходной, не в состоянии обеспечить скорейшей ликвидации кислородной задолжности, являющейся пусковым механизмом комплекса патологических реакций (В.А.Неговский, 1986, 1989; М.Ш.Аврущенко и др., 1989; Л.В.Молчанова и др.. 1994; Albreht, 1974; Holstein, Myers, 1978; Thilmann et al., 1986; Dabatis, Stoiber, 1987).

Кроме того, низкий уровень мозговой гемоперфузии не достаточен для возобновления и поддержания интенсивного постреанимационного метаболизма в мозге, необходимого как для устранения последствий перенесенной ишемии так и для восстановления и нормализации функций мозга (В.А.Неговский, 1989; М.В.Биленко, 1989; В.И.Чесноков, 1995; Kogure et al., 1985; Siesjo, 1988).

Возможно, что повреждающее действие первичной постреанимационной гипоперфузии мозга связано с отсутствием условий необходимых для восстановления ионого гомеостаза. Показано, что улучшение кровоснабжения мозга в постишемическом периоде сопровождается скорейшей нормализацией ионного гомеостаза, предотвращающей гибель нейронов и развитие смертельного отека мозга (Hossmann, 1988; Hossmann et al., 1989; Lazarewich et al., 1989).

Теоретические предпосылки позволяют связать неблагоприятный эффект избыточной гиперперфузии мозга в условиях утраты ауторегу-ляции (Г.И.Мчедлишвили, 1985; Hossmann, 1980) и повышенной сосудистой проницаемости (Aray et al., 1981; Sage et al., 1984) с усилением экстравазации жидкости и гипергидратации мозга (В. Г. Корпачев и др., 1980; Г.С.Мчедлишвили и др., 1982; Bradbury, 1983; Sage et al., 1984).

Возможно, что избыточная гиперперфузия мозга еще более ускоряет нарастание постреанимационной пероксидации (Ф. З.Меерсон, 1984; Т.Ф.Грицаева и др., 1989; В.Т.Долгих и соавт., 1989, 1992; 1995) и обусловливает дополнительный приток к мозгу токсических фракций (Л. Г. Шикунова, 1980; И,О.Закс, Н.И.Габриэлян, 1986; В. А.Неговский, И. О.Закс, 1986; В.А.Неговский, 1989).

ВЫВОДЫ

1. В течение первых 3 ч восстановления жизнедеятельности после 5-минутной клинической смерти, вызванной острой артерильной кро-вопотерей, динамика мозгового кровотока имеет тесную, прямую взаимосвязь с изменениями сердечного выброса и его наддиафрагмальной фракцией. Первоначальное кратковременное увеличение мозгового кровотока происходит в условиях возросшего сердечного выброса (гиперперфузионная фаза) и его наддиафрагмальной фракции (реакция ранней постреанимационной централизации кровообращения). Последующее снижение мозгового кровотока происходит в условиях прогрессивного снижения сердечного выброса и его наддиафрагмальной фракции.

2. Усиление перфузии наддиафрагмального сегмента тела с помощью частичной констрикции поддиафрагмального отдела аорты сопровождается более значительным увеличением объемной скорости кровотока в коре лобной и теменной долей головного мозга. В течении первых 3 ч раннего постреанимационного периода, протекающего в условиях временной (первые 30 мин) констрикции поддиафрагмального отдела аорты, между тканевым кровотоком мозга, сердечным выбросом и его наддиафрагмальной фракцией сохраняется тесная прямая корреляционная связь. Усиление перфузии наддиафрагмального сегмента тела и мозга сопровождается ухудшением процессов восстановления жизненных функций и увеличением смертности животных, перенесших клиническую смерть.

3. Временное исключение части объема крови из циркуляции (гипо-тензия по Уиггерсу 100 мм рт. ст.) сопровождается развитием умеренной централизации кровообращения в течении первых 10-и мин постреанимационного периода при одновременном уменьшении интенсивности и выраженности гиперперфузии наддиафрагмального сегмента тела. При этом устанавливается уровень первоначальной мозговой гиперперфузии, благоприятный для восстановительных процессов и выживаемости животных, перенесших 5-мин клиническую смерть.

4. Использование на 1-й мин постреанимационного периода синтетического аналога лей-энкефалина даларгина (100 мкг/кг) приводит к ослаблению системной гиперперфузии, уменьшает длительность реакции ранней постреанимационной централизации кровообращения и ин-

тенсивность гемоперфузии в наддиафрагмального сегмента тела и мозге. При этом выживаемость животных перенесших 5 мин клиническую смерть уменьшается. У выживших впоследствии животных даларгин ускоряет восстановление неврологического дефицита.

5. Установлен адаптивный диапазон постреанимационной гиперперфузии наддиафрагмального сегмента тела и мозга, в рамках которого животные выживают. Оптимальным для выживания кошек, перенесших 5 мин клиническую смерть является продолжительность гиперперфузии в среднем 10 мин при максимальном увеличении исходных в среднем 1,8 раза. Меньшая и большая (4 мин и 26 мин) продолжительность гиперперфузии и степень максимального увеличения исходных величин (в 1,1 или в 2,4) в равной мере сопровождаются гибелью животных.

6. Управление системной гемодинамикой и, в частности распределением сердечного выброса в ранние сроки восстановления жизнедеятельности даёт возможность поддерживать гиперперфузию мозга в границах наиболее благоприятных для неврологического восстановления у животных, перенесших 5-мин клинической смерти вследствии острой артериальной кровопотери.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Слепушкин В.Д., Васильев C.B., Моисеев К.В., Будаев A.B., Евтушенко А.Я. Фармакологическая коррекция нарушений кровообращения при шоке и оживлении к клинике и эксперименте.// Матариалы Международного симпозиума "Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии",- Москва, 1994.- С.180-181.

2. Лисаченко Г.В., Иванова H.A., Будаев A.B. Влияние гексапепти-да даларгина на гемодинамику и распределение воды по секторам в постреаниамационном периоде.// Материалы объединенного пленума патофизиологов и фармакологов Сибири и Дальнего Востока "Механизмы развития патологических процессов". - Кемерово, 1994.-С.59-61.

3. Слепушкин В.Д., Васильев C.B., Муллов А.Б., Моисеев К.В., Будаев A.B., Михайлова H.H., Леушин С.Г. Лекарства-органопротекторы в терапии гиповолемического шока.// Материалы II Российского Национального конгресса "Человек и лекарство",- Москва, 1995,-С. 43.

4. Evtushenko A.Ya., Lisachenko G.V., Razumov A.S., Ivanova N. A., Podoluzhnaya N. V., Shalyakin L. A., Yakovlev A. I., Budaev A.V., Bannykh S.V. The principles of consecutive therapy of post-resuscitation hemocirculation disturbances.//The Third International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange.- Osaka, Japan, 1995,- P. 60.

5. Evtushenko A. Ya., Lisachenko G. V., Ivanova N. A., Podoluzhnaya N. V., Budaev A.V.// The stage therapy of postresuscltation blood circulation disturbances.// International yournal on immraunoreha-bilitation.- May 1996,- N 2.- P. 163.

6. Будаев А.В. Влияние временной констрикции поддиафрагмального отдела аорты в постреанимационном периоде на распределение сердечного выброса и мозговой кровоток.// Материалы итоговой научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых посвященной 40-летию Кемеровской государственной медицинской академии.-Кемерово, 1996.-С.154-155.

7. Будаев А.В. Распределение сердечного выброса и мозговой кровоток в раннем постреанимационном периоде.// Материалы итоговой научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых, посвященной 40-летию Кемеровской государственной медицинской академии. - Кемерово, 1996.- С.151-154.