Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние интраоперационной санации брюшной полости на морфофункциональное состояние печени при разлитом гнойном перитоните (Экспериментальное исследование)

РГ6 од

1 1 дпг

На правах рукописи

ИСТОМИН Андрей Анатольевич

ВЛИЯНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ РАЗЛИТОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ

(Экспериментальное исследование) 14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 1996

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор O.E. Нифантьев, доктор медицинских наук, профессор П.А. Самотесов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Селезов,

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Л.Б. Захарова

Ведущая организация - Научно-исследовательский Ордена Трудового Красного Знамени институт диагностики и хирургии (г. Москва).

Защита состоится ' июня 1996 г. в час. на заседании диссертационного совета К 084.49.02 при Красноярской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Г1. Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "30" апреля 1996 г.

диссертационного совета,

к.м.н., доцент

Ученый секретарь

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы: Распространенный гнойный перитонит является одним из самых грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Несмотря на решение многих вопросов патогенеза, диагностики, оперативного лечения и интенсивного послеоперационного лечения, летальность среди данной категории больных составляет от 17 до 76%. А при послеоперационном перитоните достигает 70-90% (E.H. Маломан, 1985; В.И.Бондарсв, Л.Д.Тараненко, 1990; P.A. Нихинсон, 1990, 1991; Berger H., 1957; Roodbers P., 1989 и др.).

Ведущими причинами летальности являются нскупированный септический процесс в брюшной полости и обусловленные им острая печеночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточности, легочные и метаболические нарушения (В.Д.Федоров, 1974; Б.Д. Савчук, 1979; А.С.Наржинов, 1990; В.П. Ужева, И.Н. Бондаренко, 1990; и др.). Причем возникновение и развитие острой печеночной недостаточности определяет тяжесть течения РГП и служит причиной гибели 4371% больных (Г.Н. Цибуляк с соавт. 1987; В.А. Гологорский с соавт. 1988; В.Я. Глумов с соавт. 1994), так как печень является главным барьером для токсинов, поступающих по системе воротной вены из брюшной полости.

Поэтому пересмотр считавшихся незыблемыми отдельных элементов местного лечения перитонита, привел к предложению ряда новых методик, сочетающих активную детоксикацию организма и санацию брюшной полости, направленных на восстановление структурно-функциональной организации внутренних органов, прежде всего, печени, воздействием на внутриклеточные процессы (В.Р. Гельфанд, 1989; И.А. Ерюхин, 1989 и др.). При этом не всегда уделяется должное внимание составу промывных растворов, определяющих физико-химические свойства жидкости (O.E. Нифаигьев с соавт., 1991; Esser, Rappen, 1980; Hunt, 1982; и др.).

В тоже время в условиях современного лечения разлитого перитонита при обязательном применении интраоперационного лаважа возникает необходимость в тщательном выборе осмолярности, объемов промывных растворов и сроков интраоперационной санации по степени их влияния на морфофункциональное состояние внутренних органов, поскольку до сих пор оценивалась только эффективность активной детоксикации и повреждающее действие на серозные покровы БП (И.В. Волегжанин1994; И.Г. Многогрешное 1996).

Отсутствие в литературе данных о воздействии растворов, применяемых для санации живота при остром разлитом перитоните на состояние внутренних органов, подтверждает необходимость поиска решения этого вопроса.

Цель исследования: Изучить влияние интраоперационной санации брюшной полости растворами различной осмолярности на морфофункциональное состояние печени при разлитом гнойном перитоните.

Задачи исследования:

1. Изучить морфофункциональпые изменения печени и крови в динамике экспериментального разлитого перитонита.

2. Определить влияние интраоперационной санации БП при ЭРП полиионными растворами с осмолярностью 360, 450 и 540 мосм/л на морфофункциональное состояние печени.

3. Определить эффективность влияния интраоперационной санации БП полиионным раствором в объеме 2,5 и 5,0 л на 10 кг массы и санации во время токсической и терминальной фазы перитонита.

Новизна исследования:

Впервые на модели ЭРП исследовано влияние полиионных растворов различной осмолярности на морфофункциональное состояние печени при интраоперационной санации БП. Экспериментально доказана наиболее высокая эффективность раствора с осмолярностью 450 мосм/л в объеме 2,5 л на 10 кг массы тела для лечения разлитого гнойного перитонита. При этом не наблюдается отека и токсического повреждения печени. Отмечено положительное воздействие санации БП полиионпым раствором с осмолярностью 450 мосм/л на морфофункциональное состояние печени на 2 и 3 сутки воспаления.

Практическая значимость:

Впервые на основании изучения морфофункциональных изменений печени при РГП обосновано применение гиперосмолярного раствора с осмолярностью 450 мосм/л в объеме 2,5 л на 10 кг массы для проведения интраоперационной санации БП. Впервые показано влияние на морфофункциональное состояние печени полиионных растворов различной осмолярностью, применяемых в разных объемах и в разные сроки ЭРП.

Основные положения выносимые на защиту:

1. В динамике экспериментального разлитого перитонита возникают тяжелые дистрофические, некротические и дегенеративные изменения печени.

2. Санация брюшной полости физиологическим раствором и полиионными растворами с осмолярностью 360, 450 и 540 мосм/л в динамике

экспериментального разлитого перитонита приводит к уменьшению патологических изменений в печени.

3. Санация брюшной полости полиионпым раствором из расчета 5,0 л на 10 кг массы и санации в токсическую и терминальную фазу перитонита в динамике экспериментального разлитого перитонита улучшает морфофункциональное состояние печени.

Апробация работы:

Материал диссертации докладывался па:

1. Краевом научно-практическом обществе хирургов (г. Красноярск, 1992). 2. Конференции посвященной 20-лстию больницы скорой медицинской помощи и 75-летию службы скорой помощи "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (г. Красноярск, 1993). 3. III Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (г. Тюмень, 1994). 4. VI Научно-практической конференции "Молодые ученые - практическому здравоохранению" (г. Красноярск, 1995). 5. VIII Всероссийском съезде хирургов (г. Краснодар, 1995).

Полученные результаты доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедры хирургических болезней факультета усовершенствования врачей, кафедры госпитальной хирургии № 1 и кафедры общей хирургии КрасМА (май 1996 г.)

Публикация результатов исследования и внедрение их в практику:

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ - 4 в местной и 3 в центральной печати.

Результаты проведенных исследований внедрены и используются в работе Городской больницы № 20 г. Красноярска. Разработанный способ позволил улучшить результаты лечения РГП. Применение данного метода не требует дорогостоящего оборудования и специальных помещений. Может применяться во всех хирургических стационарах.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа содержит 26 таблиц и 21 рисунок. В списке литературы указаны 238 отечественных и 86 иностранных источника. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с основными задачами исследования проведены на 70 беспородных собаках обоего пола массой ог 7,5 до 30 кг. Основные сведения о количестве экспериментальных животных и их распределение по группам и сериям представлены в таблице 1.

Создание модели разлитого гнойного перитонита производилось по методике Соколова В.Д. (1946), модифицированной на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии КрасМА (совместно с П.А. Самогесовым, И.В. Волегжаниным 1991). Под эндотрахеальным наркозом производилась лапаротомия. Отступя от илеоцекального угла 20-25 см из тонкой кишки выкраивали фрагмент с сохранением питающих сосудов брыжейки, концы свободно лежащего фрагмента оставляли открытыми. Между приводящими и отводящими отделами кишки накладывали анастомоз "бок в бок". Фрагмент фиксировали к брыжейке шелковыми швами, что исключало гибель животных в первые часы после операции от болевого шока. Для получения разлитого процесса производилось полное удаление большого сальника. В брюшную полость вводилось 150-170 мл реополигшокина, что препятствовало отграничению процесса в брюшной полости.

Данная модель экспериментального перитонита давала возможность получить высокую воспроизводимость заболевания и сделать однотипной лечебную лапаротомию, которая заключалась в удалении источника воспаления. По тяжести течения и продолжительности заболевания модель приближалась к аналогичной патологии у человека.

В первой серии опытов (23 собаки) воспроизводилась модель перитонита, на которой изучались морфофункциональные изменения печени, а также клинические, биохимические и гематологические показатели крови в динамике РГП без медикаментозной коррекции. Эта серия являлась контрольной. Животные этой серии были разделены на 5 групп.

В первой группе изучалась структура летальности экспериментальных животных после создания перитонита. В последующих 4-х группах изучалась динамика морфофункциональных изменений печени при ЭРП с длительностью 1,2,3 и 4 суток. Для этого собаки выводились из эксперимента в соответствующие сроки после создания модели.

При выведении из эксперимента у собак проводилось определение показателей портального давления и забор материала для морфологического

Таблица 1.

Распределение животных по группам и сериям эксперимента.

Серия животных Количество

животных

Здоровые животные (норма) 7

1. Серия (контрольная группа). Животные с

экспериментальным разлитым перитонитом, которым

лечение не проводилось.

-животные с продолжительностью жизни при

воспроизведении перитонита от 1 до 5 суток 5

-животные с длительностью заболевания до 1 суток 6

-животные с длительностью заболевания до 2 суток 7

-животные с длительностью заболевания до 3 суток 6

-животные с длительностью заболевания до 4 суток 4

2. Серия. Животные с экспериментальным разлитым

перитонитом, которым проводилась санация брюшной

полости растворами различной осмолярности через I

сутки после моделирования ЭРП в объеме 2,5 л на 10 кг

массы.

- физиологическим раствором (300 мосм/л) 5

- с осмолярностыо 360 мосм/л 5

- с осмолярностыо 450 мосм/л 6

- с осмолярностыо 540 мосм/л 4

3. Серия. Животные с экспериментальным разлитым

перитонитом, которым производилась санация

брюшной полости объемом раствора 5,0 л на 10 кг 5

массы с осмолярностью 450 мосм/л через 1 сутки ЭРП.

4. Серия. Животные с экспериментальным разлитым

перитонитом, которым проводилась санация брюшной

полости растворами с осмолярностыо 450 мосм/л в

разные сроки заболевания.

- с перитонитом длительностью 2 суток

(токсическая фаза) 4

- с перитонитом длительностью 3 суток (терминальная

фаза) 6

Всего животных: 70

исследования. Одновременно забиралась кровь из периферической вены дл клинических и биохимических исследований.

Для определения морфофункционального состояния печени использовалис! морфологические, биохимические и физиологические методы. Морфологически' исследования включали гистотопографические, гистологические, гистохимические и гистоэнзимологические методики. Использовалась окраска гематоксилином эозином, по Ван-Гизону, для выявления липидов - по Чиффеле и Путту, гликоген: - ШИК-реакция.

Активность дегидрогеназ: сукцинатдегидрогеназы (СДГ), глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - определялас! тетразолиевым методом. Активность кислой фосфотазы (КФ) - по методу Берстона. Реакции ставились по широко известным прописям и сопровождали« соответствующими контролями специфичности (Э. Пирс, 1962, М. Берстон, 1965 Р. Лилли, 1969, X. Луппа, 1980). ■

Оценка результатов гистоэнзимологических реакций в срезах печет проводилась цитоспектрофотометрическим сканированием по площадям npi помощи универсального микроспектрофотометра UMSP-50 фирмы "OPTION" Обсуждение гистоэнзимологических данных дано в соответствии с данными литературы (Т.Б. Журавлева, P.A. Прочуханов, 1978). Срезы стандартное толщины 7-10 мкм оценивались с использованием 25-ти точечной окулярной сетку (Автандилов Г.Г.), установленной в окуляр микроскопа. Производился подсчет удельного объема содержания участков некроза, жировой инфильтрации, содержания гликогена, подсчитывалось количество двуядерных клеток в единице площади, определялся диаметр центральных и портальных вен.

Поскольку основными методами определения функционального состояния печени и критериями тяжести течения печеночной недостаточности в клинической практике остаются биохимические методы определялись общий билирубин и его фракции калориметрическим диазометодом (Иендрашек, Клемори, Граф). Содержание мочевины и остаточного азота исследовали по Раппопорту-Эйхману уреазным методом по реакции с реактивом Несслера и гипобромитным методом. Общий белок крови определялся по биуретовой реакции с орто-толуидином. Уровень глюкозы определялся в сыворотке крови по цветной реакции с орто-толуидином. Уровень трансаминаз (АлТ и АсТ) определяли калориметрическим динитрофенил-гидразиновым методом по Райман, Френкель (1957). Молекулы средней массы в крови (МСМ) определяли экспресс-методом при прямой УФ-спектрофотометрии депроитенизированного супернатанта после осаждения белков

сыворотки крови 10% трихлоруксусной кислотой (Р.И. Габриэлян и соавт., 1990). Величину люциферазного индекса (ЛИ) определяли биолюминесцснтным тестом (Т.Е. Воеводина и соавт., 1990).

У животных измерялось центральное венозное давление пункцией задней полой вены; давление в портальной вене - путем пункции иглой, соединенной с полиэтиленовым катетером, введенным в операционную рану. Катетер подключался к аппарату Вальдмана.

Во второй серии экспериментов (20 животных) определялось морфофункциональное состояние печени при интраоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните растворами различной осмолярности. Собакам с моделью острого разлитого гнойного перитонита, длительностью 1 сутки, под эфирно-кислородным наркозом после удаления источника воспаления проводилась санация брюшной полости физиологическим раствором и растворами с осмолярностыо 360, 450 и 540 мосм/л.

За основу химического состава жидкости для проведения санации брались ингредиенты, используемые в клинике для санации брюшной полости аппаратом "Гейзер" при разлитом гнойном перитоните. Реактивы растворялись в 16 литрах - дистиллированной воды. Осмолярность раствора изменяли путем разведения полученной жидкости дистиллированной водой до получения растворов необходимой осмолярности.

Брюшная полость обрабатывалась стандартным объемом жидкости из расчета 2,5 л на 10 кг массы тела (O.E. Нифангьев и соавт., 1990) в течение 30 минут. Через 60 минут, 1,2 и 3 суток после санации проводился забор материала из стандартных мест, измерялось центральное венозное давление, давление в системе портальной вены. Одновременно проводился забор крови для клинических и биохимических исследований.

Третья серия экспериментов была посвящена изучению морфофункционального ответа печени на санацию брюшной полости удвоенным объемом жидкости с осмолярностыо 450 мосм/л из расчета 5,0 литров на 10 кг массы. Эксперименты выполнены на 5 животных, которым воспроизводилась модель разлитого гнойного перитонита и проводилась санация брюшной полости через 1 сутки раствором с осмолярностыо 450 мосм/л в течение 30 минут.

В четвертой серии экспериментов, проведенных на 10 собаках, определялось морфофункциональное состояние печени при санации брюшной полости через 2 и 3 суток от начала воспроизведения модели, после удаления источника воспаления,

раствором с осмолярностью 450 мосм/л, объемом из расчета 2,5 л на 10 кг массы и в течение 30 минут.

Животные выводились из эксперимента на фоне общей анальгезии (эфирно-кислородный наркоз), путем внутривенного введения миорелаксантов (дитилина) в дозе 1,5 мг/кг массы тела.

Все цифровые данные обработаны на компьютере IBM PC АТ-386 методом вариационной статистики с определением критерия достоверности по Фишеру-Стыоденту (И.Ойвин, I960, A.M. Меркулов, J1.E. Поляков, 1972).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ морфологических исследований печени, а также биохимических и клинических показателей крови и портального давления в первой серии эксперимента, свидетельствует о тяжелом поражении печени при ЭРП.

Это подтверждается резкой дистрофией гепатоцитов, проявляющейся в увеличении объема жировой инфильтрации с 2,49310,498% в норме до 99,725±0,136% (р<0,001) на 4 сутки ЭРП, т.е. более, чем в 40 раз. Одновременно, после некоторого подъема, происходит значительное уменьшение количества двуядерных клеток с 21,14310,549% в норме до 2,12510,237% (р<0,001) на 4 сутки воспаления, т.е. почти в 15 раз, что свидетельствует о срыве компенсаторно-приспособительных реакций (таб. 2). Вместе с этим происходит падение содержания гликогена в гепатоцитах с 72,379+2,199% в норме до 0,2+0,01% на 4 сутки перитонита. Активность СДГ снижается в 5,5 раз - с 4,643710,04 у.е. в норме до 0,8240+0,04 у.е. (р<0,001), в 5 раз - с 4,0205+0,04 у.е. до 0,78024+0,04 у.е. (р<0,001) на 4 сутки снижается активность Г-6-ФДГ, что является подтверждением угнетения энергообразования, пластических и синтетических процессов в гепатоцитах (таб. 2). В эти же сроки происходит развитие синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности, на который указывает всплеск активности ЛДГ с 1,453010,04 у.е. в 1 сутки ЭРП до 4,874610,04 у.е. (р<0,001) на 4 сутки. Эта картина сопровождается снижением белка плазмы более чем на 25% с 62,25+0,105 г/л в норме до 45,4012,13 г/л (р<0,001) на 4 сутки и увеличением в 4,7 раза с 0,3610,07 мосм/л в норме до 1,57510,19 мосм/л (р<0,001) на 4 сутки ЭРП содержания АЛТ плазмы и в 4,3 раза с 0,3110,03 мосм/л до 1,228+0,18 мосм/л(р<0,001) содержание ACT в плазме крови (таб. 3). В ходе развития РГП возникают массивные некротические и некробиотические процессы в печени, о чем свидетельствует увеличение участков некроза в 4,4 раза с 10,15810,26% в 1 сутки

Изменения морфометрических и гистоэнзимологических показателей печени после санации БП

растворами разной осмолярности.

Показатель, значение Норма 1 сутки Осмолярность санационного раствора 60 минут после санации 2 сутки 3 сутки 4 сутки

Участки некроза, уд. объем, (%) 10,15810,26 динамика ЭРП 0,9 ЫаС1 360 450 540 10,8410,21** 10,3010,52** 10,7310,69** 11,2810,65* 23,6410,95* 19,3810,04* 20,9810,94* 16,24+0,41* 21,5410,89* 33,32+1,13* 27,4410,34* 25,9211,10* 18,28+0,93** 25,4811,09* 43,68+0,97* 32,4310,74* 33,20+1,32* 21,4310,96* 31,1511,84*

Жировая инфильтрация гепатоцитов, уд. объем (%) 2,493±0,498 32,23310,476 * динамика ЭРП 0,9 КаС1 360 450 540 34,3810,94* 33,5611,64** 32,56+1,38* 34,4011,92* 70,9710,84* 58,68+0,73* 56,8012,20* 46,74+1,41* 54,3012,25* 95,3110,25* 67,3810,84* 70,1513,38* 52,15+2,08* 69,8013,08* 99,73+0,14* 78,4411,44* 76,80+3,03* 55,24+2,52** 72,1513,54**

Объем перипорталь-ных трактов, уд. объем,(%) 6,016±0,416 12,0410,231 * динамика ЭРП 0,9 N301 360 450 540 12,5810,94** 11,42+0,51** 10,2010,82* 11,8410,82** 13,71+0,15 * 15,4711,01* 13,4510,64* 12,5410,84* 12,4010,56* 17,13+0,47* 18,9410,34* 16,4510,92* 12,90+0,78** 15,8410,72* 20,2511,28* 20,8311,04* 19,5911,25** 14,20+0,64** 17,3211,06**

СДГ, у .е. 4,643710,04 2,934010,04 * динамика ЭРП 0,9 ЫаС1 360 450 540 2,782510,04* 2,803410,04* 2,8462+0,04** 2,735610,04* 2,1540+0,04* 2,043010,04* 2,284310,04* 3,254610,04* 2,109610,04* 1,326010,04* 1,840810,04** 1,980010,04* 3,7280+0,04* 1,745710,04* 0,8240+0,04* 1,189010,04* 1,343210,04* 4,0473+0,04* 1.568010,04**

КФ, у .е. 1,136410,04 1,838610,04* динамика ЭРП 0,9 ШС! 360 450 540 1,856410,04** 1,898410,04** 1,974310,04* 1,9486+0,04** 2,1540+0,04 * 2,192610,04** 2,045810,04** 2,135410,04** 2,125010,04** 2,5730+0,04* 2,294410,04* 2,241310,04* 1,6235+0,04* 2,2064+0,04** 3,202510,04* 2,2054+0,04** 2,027110,04** 1,548410,04** 2,258010,04**

* - Р<0,05 по сравнению с предыдущим результатом

** - Р>0,05 по сравнению с предыдущим результатом

ЭРП до 43,67510,968% (р<0,001) на 4 сутки и рост в 2,9 раза - с 1,1364±0,04 у.е. до 3,2025+0,04 у.е. (р<0,001) кислой фосфатазы гепатоцитов, манифестирующей о структурно-функциональных повреждениях парепхимы органа. Прогрессирующая дискомплексация паренхимы и значительный отек стромы органа подтверждается увеличением объема перипортальных трактов в 3,4 раза с 6,016+0,416% в норме до 20,25±1,276% (р<0,001) на 4 сутки воспаления. Они сопровождаются развивающимися в процессе ЭРП гемодинамическими нарушениями. Диаметр центральных вен увеличивается на 26% (р<0,05) на 4 сутки и сопровождается снижением на 23% диаметра портальных вен (р<0,001), что вместе с ростом в 1,5 раза к 4-м суткам перитонита давления в портальной вене является признаком развития внутрипеченочного блока и венозного шунтирования органа.

Прогрессирование патологических процессов по мере развития ЭРП приводит к снижению дезинтоксикационной функции печени, что подтверждается ростом с 0,294+0,002 у.е. в норме до 3,474±0,18 у.е. (р<0,001),т. е. в 15,8 раза МСМ и с 0,257+0,005 у.е. до 0,620+0,025 у.е. (р<0,001), т.е. почти в 3,3 раза ЛИ.

Аналогичные данные были получены A.C. Кузнецовым (1986) и М.Ф. Кузнецовой (1991).

Таким образом, изменения морфофункционального состояния печени при ЭРП можно характеризовать как прогрессивное развитие острой печеночной недостаточности, глубина и тяжесть которой прямо пропорциональна стадии воспаления в БП.

Определение коэффициента корреляции, составляющего г=0,92, между концентрацией молекул средней массы и удельным объемом зон некрозов в печени показывает сильную прямую степень зависимости.

Во второй серии нашего эксперимента по морфофункциональной реакции печени определялась оптимальная осмолярность промывного раствора для санации БП при РГП. На значительное выведение токсического содержимого и снижение всасывания из БП при санации гиперосмолярными растворами и на высокую гемодилюцию при применении гипоосмолярных растворов и 0,9% раствора NaCl указывают исследования Boen (1964), Б.С. Даниловой (1974) и И.В. Волегжанина (1994).

Для выбора оптимальной осмолярности промывного раствора животным через 1 сутки после моделирования ЭРП БП санировалась растворами с осмолярностыо 360, 450, 540 мосм/л в объеме 2,5 л на 10 кг массы. Контрольной группой для данной серии были животные с длительностью ЭРП 1 сутки, которым санация не проводилась. Группой сравнения для данной серии были животные с

Изменения биохимических, гематологических показателей крови и показателей венозного давления в печени после санации БП

растворами разной осмолярности.

Показатель, значение Норма 1 сутки Осмолярность санационного раствора 60 минут после санации 2 сутки 3 сутки 4 сутки

ОБИ, г/л 62,25±0,105 58,38+1,45* динамика ЭРИ 0,9 NaCl 360 450 540 52,3212,45* 54,4212,24** 63,4412,26** 69,3013,12* 53,0411,64* 52,4411,76** 52,3011,83** 54,30+1,74* 55,4012,12* 46,2311,32* 48,1312,64** 50,6011,72** 52,4511,98** 49,7511,02** 45,40+2,13** 46,0612,70** 49,4011,13** 51,96+1,32** 47,70+1,45**

AJIT, ммоль/л 0,36±0,07 0,3510,02** динамика ЭРП 0,9 NaCl 360 450 540 0,2410,04* 0,2710,02* 0,6110,02* 0,6210,03* 0,5110,02* 0,4310,03* 0,4710,02* 0,5210,02* 0.5510,02* 1,4210,06* 0,5910,06* 0,5810,03* 0,5910,02* 0,6810,03* 1,57510,19** 0,8910,04* 0,8510,03* 0,4710,02** 0,8710.03*

ACT, ммоль/л 0,31 ±0,03 0,3610,02* динамика ЭРП 0,9 NaCl 360 450 540 0,23+0,03* 0,3010,01* 0,54+0,02* 0,68+0,02* 0,77+0,03* 0,54+0,04* 0,6010,03* 0,4910,04** 0,6910,03** 1,1610,03* 0,6910,03* 0,6710,02* 0,5210,05** 0,8710,03* 1,22810,18** 0,8110,04* 0,8310,03* 0,4410,03** 0,94±0,04**

МСМ, у.е. 0,294±0,002 0,368±0,023 динамика ЭРП 0,9 NaCl 360 450 540 1,28010,03 0,30310,020 0,410+0,020 0,69010,040 1,25610,036 1,17010,100 1,02010,050 0,450+0,030 1,11010,060 2,93210,02 1.93010,070 1,79010,050 0,48010,030 1,86010,070 3,47410,18 2,14010,090 2,02010,050 0,44010,020 2,34010,130

Рпв, мм вд. ст. 134,2±1,5 159,83+2,48 динамика ЭРП 0,9 NaCl 360 450 540 189,7419,13 189,5015,03 186,3019,54 198,4014,62 178,012,40 186,32114,32 188,4016,60 166,2015,20 172,7015,40 194,33+4,30 180.4819.11 183,4013,26 160.5414.12 177,3016,10 203,5017,80 176,54111,9 180,3012,12 147,1415,90 182,7017,80

* - Р<0,05 по сравнению с предыдущим результатом ** - Р>0,05 по сравнению с предыдущим результатом

санацией БП через 1 сутки после моделирования ЭРП физиологическим раствором, осмолярность которого 300 мосм/л, что широко используется в хирургической практике.

Данные морфологических исследований печени, а так же биохимических и клинических показателей крови и портального давления после санации БП 0,9% раствором NaCl свидетельствуют о менее интенсивном течении патологических процессов в органе по сравнению с данными контрольной группы. Так, удельный объем жировой инфильтрации гепатоцитов увеличивался с 32,233±0,476% в 1 сутки воспаления до 78,44±1,44% на 4 сутки ЭРП, т.е. в 2,2 раза, а количество двуядерных клеток уменьшалось с 37,617±0,99% в контроле до 10,12±0,12%, т.е. в 3,7 раза (таб. 2). Активность дегидрогеназ - ЛДГ и Г-6-ФДГ после санации БП возрастает с 1,4530±0,04 у.е. до 3,9486±0,04 у.е. и с 1,4365+0,04 у.е. до 2,4345±0,04 у.с., соответственно, в контрольной группе и на 4 сутки ЭРП. Это подтверждает активизацию процессов энергообразования и анаболизма, но не до исходного состояния. Менее выражены некротические и некробиотические изменения в печени. Если после санации удельный объем зон некроза возрастает в 3,1 раза - с 10,158±0,26% до 32,43±0,74% на 4 сутки, то в динамике ЭРП - в 4,4 раза. Соответственно, отмечается умеренный рост АЛ'Г в 2,5 раза - с 0,3510,02 мосм/л в контроле и до 0,89±0,04 мосм/л и ACT - с 0,36+0,02 мосм/л до 0,81 ±0,04 мосм/л на 4 сутки воспаления (таб. 3). Используемый для санации БП физиологический раствор вызывает выраженное полнокровие синусоидов и отек стромы органа, о чем свидетельствует повышение удельного объема перипортальных трактов уже через 60 минут после санации на 7%, а через 24 часа на 19% по сравнению с контролем. Эти изменения сопровождаются значительными нарушениями микроциркуляции. Так, через 60 минут после санации физиологическим раствором диаметр центральных и портальных вен возрастает, что вместе с ростом давления на 18% в портальных венах указывает на венозный застой в печени и усугубление печеночного блока. О тенденции к купированию воспалительного процесса в БП и активизации дезинтоксикационной функции печени свидетельствует умеренный рост МСМ в 6,9 раза - с 0,368±0,23 у.е. в контроле до 2,14±0,9 у.с. на 4 сутки ЭРП, и рост ЛИ в 2,8 раза - с 0,34+0,02 у.е. до 0,71 ±0,03 у.е. Снижение МСМ и ЛИ на 24% и 17% через 60 минут после санации объясняется высокой всасываемостью из БП гипооосмолярного 0,9% раствора NaCl, что ведет к росту ОЦК и гемодилюции. Это подтверждается одновременным снижением на 17% гематокрита. Полученные данные послужили основанием к увеличению осмолярности жидкости.

Увеличение осмолярности промывного раствора до 360 мосм/л приводит к усилению положительного эффекта санации БП на морфофункциональное состояние печени при ЭРП по сравнению с предыдущей группой. Так, дистрофические процессы в печени протекают менее интенсивно, о чем свидетельствует меньшая степень жировой инфильтрации. На сохранение компенсаторно-приспособительных реакций органа указывает уменьшение количества двуядерных клеток в 1,8 раза - с 37,617+0,99% в контроле до 12,48±0,62% на 4 сутки, против - в 15 раз в динамике контроля ЭРП (таб. 2). Одновременно активизируются ферменты гликолиза и пентозного шунта - ЛДГ и Г-6-ФДГ, причем значительный рост отмечается через 36 часов после санации -1,45310,04 у.е. в контроле и до 3,344010,04 у.е. на 2 сутки ЭРП и с 1,4365+0,04 у.е. до 2,2310,04 у.е., что сопровождается меньшим - на 18% снижением ОБП (в контроле ЭРП - более, чем на 25%) (таб. 3).

В то же время в печени продолжаются альтеративные процессы, о чем свидетельствует увеличение удельного объема зон некроза в 3,3 раза с 10,15810,2% в контроле до 33,20+1,32% па 4 сутки воспаления и увеличение уровня АЛТ в 2,1 раза - с 0,3510,02 мосм/л в контроле и до 0,85+0,03 мосм/л и уровня АСТ в 2,7 раза - с 0,3110,03 мосм/л до 0,8310,03 мосм/л на 4 сутки ЭРП. В тоже время санация раствором с осмолярностью 360 мосм/л вызывает значительное полнокровие и отек стромы печени, но в меньшей степени, чем при санации раствором 0,9% №С1. Через 24 часа после лаважа БП увеличение объема перипортальных трактов составило 12% (при ЭРП в эти же сроки - 11%). Одновременно происходит нарушение микроциркуляции в органе - диаметр портальных вен снижается на 13% на 4 сутки воспаления, что, вместе с ростом на 13% давления в портальных венах, указывает на наличие внутрипеченочного блока и венозного застоя в органе. Рост уровня МСМ и ЛИ соответственно - в 6,7 и 1,8 раза в динамике наблюдения прерывается снижением на 18% и 9% через 60 минут после санации и объясняется гемодилюцией при использовании гипоосмолярного раствора и подтверждается 9%-ным снижением №. Это вызвало неоходимость увеличить осмолярность санационной жидкости.

Морфологические, биохимические и клинические показатели, а также показатели портального давления после санации БП раствором с осмолярностью 450 мосм/л в 1 сутки ЭРП свидетельствуют о более эффективном положительном воздействии его на печень. Дистрофические и дегенеративные процессы в печени протекают менее интенсивно, что подтверждается умеренным ростом удельного объема жировой инфильтрации с 32,23+0,47% в 1 сутки до 55,2412,52% на 4 сутки

ЭРП, т.е. в 1,7 раза (в динамике ЭРП в 3,1 раза) и практически неизменным количеством двуядерных клеток (таб. 2). На сохранение компенсаторно-приспособительных реакций, , активизацию энергетики клеток и восстановление пластических и энергетических процессов в органе указывает рост активности СДГ, ЛДГ и Г-б-ФДГ гепатоцитов уже через 60 минут после санации БП достигающий к 4-м суткам ЭРП 72%-81% нормальной активности. Этс коррелирует с умеренным снижением на 14% - с 58,38±1,45 г/л в контроле до 51,96±1,32 г/л к 4-м суткам воспаления гликопротеинемии (таб. 3). О менее интенсивном росте некротических изменений и дискомплексации паренхимы органа свидетельствует меньшее увеличение удельного объема зон некроза в 2,1 раза с 10,158±0,2б% в контроле ЭРП до 21,43±0,96% на 4 сутки ( в контроле ЭРП -в 4,4 раза) и уменьшением па 18% активности КФ - маркера структурно-функциональных повреждений гепатоцитов с 1,838610,04 у.е. до 1,548410,04 у.е.. На фоне этих изменений, после некоторого подъема после санации БП, наблюдается снижение уровня АЛТ и ACT крови, которое остается большим, чем в контроле соответственно на 32% и 25%. Значительно менее выражены после применения раствора осмолярностью 450 мосм/л гемодинамические нарушения. Через 60 минут после санации БП диаметр центральных вен уменьшается на 11%, а портальных пен - на 9%. Вместе с умеренным снижением Рпв с 36,6712,12 мм вд.ст. до 30,9011,32 мм вд.ст. на 4 сутки ЭРП, это свидетельствует об уменьшении венозного полонокровия органа и разрешении внутрипеченочного блока. Одновременно во все сроки наблюдения отмечается и снижение токсичности крови по сравнению с контрольной группой. Так, уровень МСМ возрастает на 18% с 0,36810,013 у.е. в контроле до 0,4410,02 у.е. на 4 сутки и уровень ЛИ возрастает на 8% - с 0,3410,02 у.е. до 0,3610,02 у.е., что подтверждает тенденцию к купированию воспаления в БП.

Увеличение осмолярности промывного раствора до 540 мосм/л не приводит к повышению лечебного воздействия санации БП на морфофункциональное состояние печени. В ней наростает жировая инфильтрация гепатоцитов в 2,1 раза с 32,233+0,47% в 1 сутки ЭРП до 72,1513,54% на 4 сутки (в контрольной группе ЭРП в 3,1 раза). Количество двуядерных клеток снижается в 3,2 раза с 37,61710,99% до 11,5010,72% (в контроле ЭРП - в 18,5 раза) (таб. 2). Активность ЛДГ и Г-б-ФДГ гепатоцитов возрастает после санации БП к 4-м суткам соответственно с 1,453010,04 у.е. до 3,720210,04 у.е. и с 1,436510,04 у.е. до 2,493610,04 у.е.. Одновременно, происходит увеличение удельного объема зон некроза в 3,1 раза с 10,15810,26% в контроле до 31,1511,84 на 4 сутки и активности КФ в 1,4 раза - с

1,8386±0,04 у.е. до 2,258+0,04 у.е., что указывает на альтеративные процессы в печени. Соответственно, отмечается постепенный рост АЛ'Г в 2,7 раза - с 0,35±0,02 мосм/л до 0,97±0,03 мосм/л и ACT - с 0,36+0,02 мосм/л до 0,94+0,04 мосм/л (таб. 3). Санация БП раствором с осмолярностью 540 мосм/л вызывает нарушение микроциркуляции и развитие внутрипеченочного блока, о чем свидетельствует уменьшение уже через 60 минут после санации диаметра центральных вен на 15% (р<0,001) и портальных вен на 13%(р<0,05). В эти же сроки происходит увеличение давления в задней полой вене на 18%, а в портальных венах - почти на 20%. Подобный эффект, по-видимому, связан с извлечением из сосудистого русла гиперосмолярным раствором интсрстициальной жидкости, что подтверждается значительным ростом всех показателей через 60 минут после лаважа. Уровень МСМ повышается в 1,8 раза - с 0,368±0,013 у.е. до 0,69±0,04 у.е. (р<0,001), а уровень ЛИ повышается в 1,7 раза с 0,94±0,02 у.е. до 0,58±0,02 у.е. (р<0,001), причем рост продолжается в последующие сроки, что можно объяснить "токсическим шоком" печени. О сгущении крови свидетельствует и увеличение гематокрита более, чем на 25%.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что наиболее оптимальным раствором для санации БП при ЭРП является раствор с осмолярностью 450 мосм/л, который в большей степени сохраняет функцию такого важного органа как печень. Его воздействие снижает интенсивность некротических и дистрофических процессов и микроциркуляторных нарушений в органе. Одновременно, происходит восстановление структуры органа и нормализация энергетических, пластических и синтетических реакций паренхимы органа. Вместе с тем, интраоперационный лаваж БП раствором такой осмолярности оказывает значительный дезинтоксикационный эффект и способствует купированию воспалительного процесса. Использование для санации БП физиологического раствора 0,9% NaCl (с осмолярностью 300 мосм/л) и раствора с осмолярностью 360 мосм/л оказывает положительное воздействие на морфофункциональное состояние печени, но менее выраженное, чем при использовании раствора с осмолярностью 450 мосм/л. Кроме того, они вызывают полнокровие органа, отек стромы и нарушение микроциркуляции, что приводит к усугублению внутрипеченочного блока. Использование для санации БП раствора с осмолярностью 540 мосм/л также улучшает морфофункциональное состояние печени, но в меньшей степени, чем при использовании раствора с осмолярностью 450 мосм/л, т. к. при такой высокой осмолярности развивается спазм сосудов, запустсвание синусоидов и обезвоживание органа.

Наши данные о воздействии на органы и ткани гиперосмолярных растворо согласуются с результатами, полученными И.В. Волегжаниным (1994), 0.1 Нифантьевымс соавт. (1995). В этих же исследованиях имеются данные о боле высокой степени воздействия на внутренние органы увеличенных объемо санационного раствора, что послужило основанием для проведения следующе серии экспериментов.

В третьей серии экспериментов для определения влияния н морфофункциональное состояние печени объема промывного раствора, санаци БП на 1 сутки ЭРП проводилась увеличенным объемом (из расчета 5,0 л на 10 к массы) раствора осмолярностью 450 мосм/л. Контрольной группой для данно; серии были животные с длительностью ЭРП 1 сутки, которым санация н проводилась. Группой сравнения были животные с санацией БП на 1 сутки ЭР1 обычным объемом (из расчета 2,5 л на 10 кг массы) расгвора с осмолярностью 451 мосм/л.

Данные морфологического исследования печени, биохимически: показателей крови и портального давления свидетельствуют о положительно», влиянии санации увеличенным объемом раствора по сравнению с контрольно! группой, но в меньшей степени, чем при применении обычного объема промывно! жидкости. Действительно удельный объем жировой инфильтрации гепатоцитов указывающий на дистрофию и дегенерацию, возрастает в 2,1 раза с 32,23310,47% 1 контроле до 70,1813,21 на 4 сутки ЭРП, в то время как в контроле ЭРП о} возрастает в 3,1 раза, а при использовании обычного объема всего в 1,7 раза (таб 4). Количество двуядерных клеток уменьшается в 4 раза с 37,61710,99% дс 9,3210,60%, в контроле ЭРП - почти в 15 раз, а при обычном объеме санационногс раствора количество двуядерных клеток практически не изменяется. Увеличение объема санационного раствора вызывает угнетение активности СДГ и ЛДГ гепатоцитов, соответственно, с 2,934010,04 у.е. в контроле до 2,687410,04 у.е. черег 60 минут после санации (р<0,01) и с 1,4530+0,04 у.е. до 1,432610,04 у.е. (р>0,05), не к 4-м суткам ЭРП интенсивность энергообразования и синтетических процессоБ восстанавливается до 59%-72% нормальной. В эти же сроки наблюдение активность СДГ, ЛДГ и Г-6-ФДГ угнетается в контроле ЭРП до полноте истощения, а при использовании обычного объема - восстанавливается до 72%-81% нормальной. После санации БП увеличенным объемом продолжаются некротические изменения в печени - удельный объем участков некроза увеличился в 3,2 раза - с 10,15810,25% в контроле до 32,19+1,12% на 4 сутки, в то время как в динамике ЭРП рост составляет 4,4 раза, а при использовании обычного объема -

Изменения морфометрических и гистоэнзимологаческих показателей печени после санации Б1Т объемом раствора из расчета 5,0л на 10 кг массы.

Показатель, значение Норма 1 сутки Объем санационного раствора 60 минут после санации 2 сутки 3 сутки 4 сутки

Участки некроза, уд. объем, (%) 10,158±0,26 динамикаЭРП 2,5л на 10кг 5,0л на 10 кг 10,7310,69** 13,26+0,34 * 23,6410,95 * 16,2410,41 * 20,7310,21 * 33,3211,13 * 18,2810,93** 27,5411,02 * 43,68+0,97 * 21,4310,96 ** 32,19+1,12 *

Жировая инфильтрация гепатоцитов, уд. объем (%) 2,493±0,498 32,23310,476 * динамика ЭРП 2,5л на 10кг 5,0л на 10 кг 32,5611,38 ** 34,52+1,12 ** 70,9710,84 * 46,74+1,41 * 52,4312,41 * 95,3110,25 * 52,1512,08 * 67,5812,52 * 99,7310,14 * 55,2412,52 * 70,1813,21 **

Объем перипорталь-ных трактов, уд. объем,(%) 6,016±0,416 12,0410,231 * динамика ЭРП 2,5л на 10кг 5,0л на 10 кг 10,20+0,82 ** 13,40+0,25 * 13,7110,15 * 12,5410,84** 14,7310,58 * 17,1310,47 * 12,9010,78 ** 16,8410,72 ** 20,2511,28 * 14,2010,64 ** 19,5211,00 **

СДГ,у.е. 4,6437±0,04 2,934010,04 * динамика ЭРП 2,5л на 10кг 5,0л на 10 кг 2,846210,04 ** 2,6874+0,04 * 2,1540+0,04 * 3,254610,04 * 2,213910,04 * 1,326010,04* 3,728010,04* 1,6953+0,04 * 0,824010,04 * 4,047310,04 * 1,524110,04 *

КФ, у .е. 1,1364±0,04 1,838610,04 * динамика ЭРП 2,5л на 10кг 5,0л на 10 кг 1,974310,04** 1,902510,04 ** 2,154010,04 * 2,135410,04* 2,084010,04 ** 2,573010,04 * 1,623510,04* 2,302610,04* 3,202510,04 * 1,548410,04* 2,384710,04 **

2,1 раза. Одновременно, отмечается рост активности КФ гепатоцитов, свидетельствующий о гепато-цсллюлярных повреждениях, в 1,3 раза - с 1,8386±0,04 у.е. в контроле до 2,3847±0,04 у.с. на 4 сутки воспаления. В динамике ЭРП рост составляет 1,8 раза, а при использовании обычного объема активность КФ уменьшается на 18%. Параллельно прослеживается рост уровня AJ1T в 3,1 раз - с 0,35±0,02 мосм/л до 0,74±0,04 мосм/л на 4 сутки ЭРП и ACT в 3,8 раза - с 0,36±0,02 мосм/л в контроле до 1,38+0,07 мосм/л (таб. 5). В динамике ЭРП рост составляет в 4,7 раза и 4,3 раза, соответственно, а при использовании обычного объема - на 32% и 25%. Увеличение объема промывного раствора приводит к увеличению объема перипортальных трактов на 12% уже через 60 минут после санации с последующим прогрессивным ростом, что свидетельствует об отеке стромы органа. Уменьшение диаметра центральных вен после санации БП увеличенным объемом раствора на 15% с 38,67±0,34 мкм до 31,14±1,03 мкм (р<0,001) и диаметра портальных вен на 14% с - 41,925±0,45 мкм до 34,73±1,32 мкм (р<0,001), говорит о сосудистом спазме и микроциркуляторных нарушениях, приводящих к развитию внутрипеченочного блока. Это подтверждается ростом давления после санации БП в задней полой вене на 12% (р<0,05) и давления в портальных венах - 13% (р<0,05).

Во все сроки наблюдения отмечается и рост токсичности крови: МСМ в 2,8 раза - с 0,368±0,023 у.е. в контроле до 0,98±0,05 у.е. на 4 сутки ЭРП и ЛИ в 1,8 раза - с 0,34+0,02 у.е. до 0,61 ±0,04 у.е., причем значительный рост уровня через 60 минут после санации, по-видимому, объясняется извлечением из сосудистого русла под воздействием большого объема гиперосмолярного раствора интерстициальной жидкости. Это подтверждается ростом гематокрита на 21%. В те же сроки наблюдения уровень МСМ и ЛИ в контрольной группе ЭРП возрастал соответственно в 15,8 и 3,3 раза, а при использовании обычного объема санационного раствора - соответственно, на 28% и 8%.

Таким образом анализ результатов проведенных исследований показывает, что санация БП увеличенным объемом (из расчета 5,0 л на 10 кг массы) раствора с осмолярностью 450 мосм/л в 1 сутки ЭРП вызывает улучшение морфофункционального состояния печени, по сравнению с контрольной группой ЭРП, но в меньшей степени, чем при использовании обычного объема (из расчета 2,5 л на 10 кг массы тела) санационного раствора. Это связано, по видимому, со значительным сгущением крови, обезвоживанием органа и нарушением микроциркуляции в результате применения большого объема гиперосмолярного раствора. Следовательно увеличение объема промывного раствора не

Таблица 5.

Изменения биохимических, гематологических показателей крови и показателей венозного давления в печени после санации БП

объемом раствора из расчета 5,0л на 10 кг массы.

Показатель, значенне Норма 1 сутки Объем санациошюго раствора 60 минут после санации 2 сутки 3 сутки 4 сутки

ОБП, г/л 62,25±0,105 58,38±1,45* динамика ЭРП 2,5 л на 10 кг 5,0 л на 10 кг 63,44±2,26** 64,51 ± 1,87* 53,04+1,64* 54,30±1,74* 60,31±2,03** 46,2311,32* 52,4511,98** 55,7211,69* 45,4012,13** 51,9611,32** 49,7211,93*

AJTT, ммоль/л 0,36±0,07 0,3510,02** динамика ЭРП 2,5 л на 10 кг 5,0 л на 10 кг 0,61 ±0,02* 0,59+0.03* 0,51+0,02* 0,52+0,02* 0,56±0,02** 1,42+0,06* 0,59±0,02* 0,6910,03* 1,57510,19** 0,4710,02** 0,7410,04*

ACT, ммоль/л 0,31 ±0,03 0,36±0,02* динамика ЭРП 2,5 л на 10 кг 5,0 л на 10 кг 0,54±0,02* 0,64±0,03* 0,77+0,03* 0,49±0,04** 0,99+0,05* 1,1610,03* 0,5210,05** 1,3210,07* 1,22810,18** 0,4410,03** 1,3810,07**

МСМ, У-е- 0,294+0,002 0,36810,023* динамика ЭРП 2,5 л на 10 кг 5,0 л на 10 кг 0,410±0,020* 0,64±0,03* 1,256±0,036* 0,450+0,030* 0,6310,03** 2,932+0,020* 0,48010,030** 0,8210,04* 3,47410,180* 0,44010,020** 0,9810,05**

Рпв, мм вд. ст. 134,2±1,5 159,83+2,48* динамика ЭРП 2,5 л на 10 кг 5,0 л на 10 кг 186,30±9,54* 181,30±6,34* 178,0±2,40* 166,20+5,20* 172,1215,21** 194,3314,30* 160,5414,12** 175,8214,32** 203,5017,80** 147,1415,90* 178,2413,20**

способствует улучшению морфофункционального состояния печени и оптимальным объемом является 2,5 л на 10 кг массы тела.

Это позволяет нам оценить воздействие санации БП раствором с осмолярностью 450 мосм/л обычного объема в разные сроки ЭРП, что являлось целью следующей серии эксперимента.

В первой группе, четвертой серии экспериментов определялось влияние интраоперационной санации БП на 2 сутки ЭРП раствором с осмолярностью 450 мосм/л на морфофункциональное состояние печени. Контрольной группой были животные с длительностью ЭРП 2 суток, которым санация не проводилась. Данные морфологического исследования печени, биохимических показателей крови и портального давления свидетельствуют о положительном влиянии на состояние печени. Дистрофические процессы в печени были менее заметны, что подтверждается ростом удельного объема жировой инфильтрации в 1,3 раза - с 70,07±0,84% в контроле до 92,3416,84% на 4 сутки ЭРП (в динамике ЭРП рост составил 1,5 раза). Снижение активности энергетических и синтетических процессов в гепатоцитах было менее значительным, чем в контроле. Так, снижение активности СДГ в 2 раза - с 2,15410,04 у.е. в контроле до 1,109410,04 у.е. на 4 сутки ЭРП и Г-6-ФДГ в 1,4 раза с 1,725010,04 у.е. до 1,208210,04 у.е. В контроле эти ферменты угнетаются, соответственно, в 2,7 и в 2 раза. Об умеренном росте некротических изменений в органе свидетельствует рост удельного объема зон некроза в 1,5 раза - с 23,63610,94% до 35,41+2,21% (в контроле ЭРП - в 1,8 раза) и активности КФ гепатоцитов в 1,4 раза - с 2,154+0,04 у.е. до 2,9854+0,04 у.е. (в контроле в 1,5 раза). Одновременно возрастает в крови уровень трансаминаз: AJIT в 2,4 раза - с 0,5110,02 мосм/л в контроле до 1,24+0,08 мосм/л, против в 3,2 раза в динамике ЭРП и ACT в 1,6 раза - с 0,7710,03 мосм/л до 1,3210,08 мосм/л, против - в 1,7 раза в контроле воспаления. Вместе с тем, наблюдаются и нарушения микроциркуляции в органе: диаметр центральных вен после санации БП на 2 сутки ЭРП увеличивается на 13% к 4-м суткам ЭРП, а диаметр портальных вен уменьшается на 12%. Диаметр центральных вен увеличивается на 11%, а портальных -уменьшается на 14%. В тоже время, на уменьшение венозного полнокровия органа указывает давление в задней полой вене и давление в портальных венах. Одновременно, во все сроки наблюдения отмечается возрастание токсичности крови, но в меньшей степени, чем в динамике воспаления. Уровень МСМ возрастает в 1,6 раза - с 1,25610,036 у.е. до 2,12410,094 у.е. (в контроле ЭРП в 2,2 раза), а ЛИ возрастает в 1,4 раза - с 0,4210,01 у.е. до

0,58±0,05 у.е. (в контроле - в 1,6 раза). Это подтверждает сохранение дезинтоксикационной функции печени.

Во второй группе четвертой серии экспериментов определялось влияние интраоперационной санации БП на морфофункциопальное состояние печени на 3 сутки ЭРП раствором с осмолярностью 450 мосм/л в объеме 2,5 л на 10 кг массы. Контрольной группой были животные с длительностью ЭРП 3 суток, которым санация не проводилась. Результаты проведенных исследований свидетельствуют об умеренном положительном влиянии санации на состояние печени. Действительно, степень жировой инфильтрации гепагоцитов, свидетельствующая о дистрофии органа, возрастает с 95,31 ±0,247% в контроле до 97,14±2,44% па 4

сутки ЭРП, что сопоставимо с увеличением в динамике ЭРП - до 99,725±0,136%. Вместе с тем, активность ферментов, отвечающих за энергетические и синтетические процессы, угнетается 'значительно меньше, чем в контроле ЭРП: уровень СДГ снижается в 1,3 раза с 1,3260±0,04 у.е. в контроле до 1,0032±0,04 у.е. на 4 сутки ЭРП (в динамике ЭРП - в 1,6 раза), уровень Г-6-ФДГ в 1,2 раза - с 1,1260±0,04 у.е. до 0,9348±0,04 у.е. (в динамике ЭРП - в 1,5 раза). Удельный объем зон некрозов в печени возрастает с 33,31711,132% до 45,34+2,34% на 4 сутки, но активность КФ гепатоцитов, подтверждающей рост некротических изменений, возрастает в 1,2 раза - с 2,5730±0,04 у.е. до 2,9804±0,04 у.е., против в 1,6 раза в контроле ЭРП. Меньше, чем в динамике ЭРП, возрастала концентрация трансаминаз крови: уровень AJTT возрастал в 1,1 раза - с 1,42±0,06 мосм/л в контроле до 1,52±0,06 мосм/л на 4 сутки ЭРП (в контроле ЭРП - в 1,3 раза), уровень ACT возрастал тоже в 1,1 раза - с 1,16±0,03 мосм/л до 1,20±0,07 мосм/л (в контроле ЭРП - в 1,3 раза).

В тоже время, в органе наблюдаются нарушения микроциркуляции, сопоставимые с нарушениями в динамике ЭРП. Так, диаметр центральных вен возрастает на 11% (в динамике ЭРП на 10%), а диаметр портальных вен изменяется, как и в динамике ЭРП, на 7%. Но, одновременно, происходит уменьшение венозного полнокровия органа - стабилизируется давление в задней полой и портальных венах. Тем не менее, во все вроки наблюдения происходит рост токсичности крови, но в меньшей степени, чем в динамике воспаления. Уровень МСМ возрастает в 1,2 раза - с 2,932±0,02 у.е. в контроле до 3,42±0,18 у.е., а уровень ЛИ возрастает в 1,1 раза - с 0,55±0,02 у.е. до 0,61±0,03 у.е. на 4 сутки ЭРП. Это указывает на сохранение дезинтоксикационной функции печени.

При анализе результатов проведенных исследований выявлено, что санация БП на 2 и 3 сутки ЭРП раствором с осмолярностью 450 мосм/л объемом из расчета 2,5 л на 10 кг массы тела способствует стабилизации морфофункционального состояния печени и печеночного кровотока, которая проявляется в снижении интенсивности дистрофических и некротических процессов в органе, сохранении и активизации энергетических и синтетических реакций, и снижении токсичности крови во все сроки наблюдения по сравнению с контролем динамики ЭРП.

ВЫВОДЫ

1. Морфофункциональные изменения печени при экспериментальном разлитом перитоните характеризуются появлением жировой инфильтрации гепатоцитов (99%), появлением зон некрозов (43%), угнетением активности окислительно-восстановительных ферментов гепатоцитов до 17-23% от нормальной активности, ростом в крови в 15,8 раза концентрации молекул средней массы к 4-м суткам экспериментального разлитого перитонита.

2. Оптимальной осмолярностью раствора для санации брюшной полости при экспериментальном разлитом перитоните является 450 мосм/л, при санации которым снижается удельный объем жировой инфильтрации в 1,8 раза, удельный объем зон некрозов в 2,2 раза, токсичность крови в 9,4 раза по сравнению с контролем.

3. Санация брюшной полости при экспериментальном разлитом перитоните раствором с осмолярностью 300, 360 мосм/л и 540 мосм/л сопровождается выраженными микроциркуляторными нарушениями через 60 минут после санации и морфофункциональными изменениями печени через 72 часа после санации брюшной полости.

4. Санация брюшной полости при экспериментальном разлитом перитоните в объеме 2,5 л на 10 кг массы тела в большей степени способствует улучшению морфофункционального состояния печени и снижению токсичности крови, чем при увеличении количества санационного раствора до 5,0 л на 10 кг массы.

5. Эффективность санации брюшной полости при экспериментальном разлитом перитоните зависит от сроков се проведения. Санация брюшной полости в токсическую фазу экспериментального разлитого перитонита раствором с осмолярностью 450 мосм/л в объеме 2,5 л на 10 кг массы в большей степени сохраняет функции печени и уменьшает токсичность крови, чем санация в терминальной фазе воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении заболеваний и повреждений органов брюшной полости, осложненных разлитым гнойным перитонитом, для оценки морфофункционального состояния печени следует пользоваться показателями токсичности крови - МСМ и ЛИ, уровень которых прямо пропорционален степени некротических и дистрофических поражений органа.

2. При лечении заболеваний и повреждений органов брюшной полости, осложненных разлитым гнойным перитонитом, для нормализации морфофункционального состояния печени целесообразно проводить интраоперационную санацию гиперосмолярным раствором с осмолярностью 450 мосм/л в объеме 2,5 л на 10 кг массы тела.

3. Интраоперационная санация брюшной полосги при разлитом гнойном перитоните раствором с осмолярностью 450 мосм/л наиболее эффективна в первые 2 суток от начала заболевания.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика морфологических изменений печени при ЭРП / А. А. Истомин, И.В. Волегжанин, П.А. Самотесов, A.M. Сухоруков // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии : Тез. конфер. посвящ. 20-летию БСМП и 75-летию службы скорой помощи. - Красноярск, 1993. - с. 46-48.

2. Применение гиперосмолярных растворов с целью дезинтоксикации для интраоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните в эксперименте у животных / O.E. Нифантьсв, A.M. Сухоруков, A.A. Истомин и др. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии : Тез. конфер. посвящ. 20-летию БСМП и 75-летию службы скорой помощи. - Красноярск, 1993. - с. 52-53.

3. Истомин A.A., Волегжанин И.В. Изменения токсичностёи крови при санации брюшной полости разными объемами гиперосмолярного раствора при ЭРП // Молодые ученые - практическому здравоохранению : Сб. тез. - Красноярск, 1994.-е. 39.

4. Истомин A.A., Явися A.M. Влияние санации брюшной полости гиперосмолярным раствором на морфологические изменения печени при ЭРП // Молодые ученые - практическому здравоохранению : Сб. тез. - Красноярск, 1994. -с. 40.

5. Самотесов H.A., Волегжанин И.В., Истомин A.A. Морфологические изменения брюшины и печени при санации брюшной полости гиперосмолярными растворами при экспериментальном разлитом перитоните // Тез. докл. на III Всерос. съезде анат., гист. и эмбр.. - Тюмень, 1994. - с. 174-175.

6. Изменения гистоэнзимологической активности лактатдегидрогеназы и кислой фосфотазы гепатоцитов и трансаминаз плазмы крови в динамике экспериментального разлитого гнойного перитонита / O.E. Нифантьев, П.А. Самотесов, A.A. Истомин и др. // Тез. докл. VIII Вссрос. съезда хирургов. -Краснодар, 1995. - с. 640-642.

7. Влияние интраоперациопиой санации брюшной полости растворами осмолярностью 450 и 540 мосм/л при экспериментальном разлитом гнойном перитоните на гистоэнзимологическую активность печени / O.E. Нифантьев, П.А. Самотесов, A.A. Истомин и др. // Тр. респ. центра функциональной хирургической гастроэнтерологии. - Краснодар, - 1995. - Т. I, с. 200-206.