Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование повторных санаций брюшной полости при разлитом перитоните

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР КУЙБЫШЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д. И. УЛЬЯНОВА

На правах рукописи

ПЕРВОВ Владимир Александрович УДК 616.381-002:617.55-616.362.12.036.32/86-07

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОВТОРНЫХ САНАЦИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ

f14.00.27 — Хирургия) (14.00.23 — Гистология, цитология, эмбриоло

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

А* /. ...

./ /7, ?

/ / I

' ' /' г" -А

КУЙБЫШЕВ 1990

Работа выполнена в Куйбышевском медицинском институте им. Д. И. Ульянова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Савин А. М.; доктор медицинских наук, профессор Углова М. В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жуков Б. Н., доктор медицинских наук, профессор Кулагин Л. М.

Ведущее учреждение: Горьковский медицинский институт им. С. М. Кирова.

Защита состоится « » /^¿/¡-ОЛ-С'к,^ 1990 года в_

часов на заседании специализированного совета Д 084.27.01 при Куйбышевском медицинском институте им. Д. И. Ульянова (гор. Куйбышев, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул. Арцыбушевская, 171). .

Автореферат разослан « ,7» ... ^_1990 года

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор В. Д. Иванова

jiSCYfliFGTSEKiUb") i EKE.. .OTÏHÎ I

' I

j диссертации

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на значительные достижения в хирургии при лечении гнойных перитонитов, летальность при этой патологии продолжает оставаться высокой и составляет по данным ряда авторов (Попов В. А., 1985; Кузин М. И., 1986; Шалимов С. А. и соавт., 1989) до 70% . Особенно высока летальность при разлитом гнойном перитоните из-за прогрессировать воспалительного процесса, приводящего в 92,2% случаев к летальному исходу (Савин А. М., Григорьев С. Г., 1988; Бондарев В. И. и соавт., 1990).

Антибактериальная терапия препаратами целенаправленного и широкого спектров действия (Жуков Б. Н. и соавт.„ 1987) оказывается недостаточно эффективной (Струков А. И. и соавт., 1987; Me Allister T. A., et al., 1987). Общепринятая тактика хирургического лечения не учитывает особенностей инфекционного процесса, не содержит мероприятий, направленных на предупреждение и раннее выявление послеоперационных осложнений (Борискин Б. С. и соавт., 1988; Григорьев С. Г. и соавт., 1988; D. Gui et al., 1986; Lansdown M. P., Me Manon J., 1989). Поэтому необходимость разработки новых принципов комплексного, в первую очередь, хирургического лечения несомненна.

С целью активного хирургического воздействия на инфекционный процесс в брюшной полости, ранней диагностики и профилактики послеоперационных осложнений при разлитом перитоните находит все большее применение метод повторных санаций брюшной полости (Каншин H. Н., 1988, 1989; Кузин М. И. и соавт., 1988). Применение его позволяет спасти жизни больных с разлитым гнойным перитонитом, лечение которых традиционными способами обречено на неудачу (Шуркалин Б. К- и соавт., 1988).

Однако не обосновано оптимальное количество повторных санаций брюшной полости и недостаточно разработаны показания для них, так как диагностика прогрессирования перитонита затруднена в далеко зашедших стадиях (Никитин В. М. и соавт., 1986) и нет объективных критериев, по которым можно было бы судить о тяжести течения заболевания. Поэтому необходимо внедрение новых методов исследования, доступных и информативных, с использованием современной статистической обработки (Угло-ва М. В. и соавт., 1987, 1989), нашедшей применение в научной и практической медицине (Кулагин Л. М. и соавт., 1987).

Цель и задачи исследования. В эксперименте изучить течение разлитого перитонита, обосновать повторные санации брюшной полости для его лечения и отработать с использованием математического моделирования морфофункционального состояния крови тесты оценки состояния организма для определения хирургической тактики.

Достижению цели способствовало решение следующих задач:

1. Обосновать лечебный эффект повторных санаций брюшной полости при разлитом перитоните сопоставлением показателей смертности животных, морфологических изменений в брюшине, печени с математическим моделированием морфофункционального состояния клеток пёритонеалыюго экссудата для обоснования лечебного эффекта повторных санаций брюшной полости при разлитом перитоните.

2. Исследовать кровь как ткань, изучив клеточный состав и сыворотку, с последующим математическим моделированием ее морфофункционального состояния при разлитом перитоните и лечении повторными санациями брюшной полости.

3. На основе полученных данных обосновать оптимальное количество санаций брюшной полости для лечения разлитого перитонита.

4. Выявить тесты оценки тяжести состояния организма при перитоните путем определения в эксперименте по коэффициентам влияния наиболее весомых показателей крови, вычислить по ним интегральные показатели у больных с перитонитом в двух группах (умерших и выживших) с целью вычисления контрольного значения интегрального показателя крови для определения тяжести течения перитонита.

5. Разработать программу вычисления на ЭВМ морфофункционального состояния крови для определения тяжести течения перитонита у больных.

Научная новизна. Впервые в эксперименте обосновано применение повторных санаций брюшной полости как лечебного мероприятия при разлитом перитоните.

Разработан иглодержатель специальной конструкции, облегчающий манипуляции в брюшной полости (положительное решение ВНИИГПЭ № 4673350/30-14 (034694) от 5.09.89 г. на выдачу авторского свидетельства.

Впервые использован системный многофакторпый анализ для определения на математических моделях изменения морфофунк-цнонального состояния системы перитонеальпого экссудата при перитоните.

Впервые изучено с использованием математического моделирования морфофупкционалыюе состояние клеточных элементов и сыворотки крови при развитии перитонита, а также лечении его повторными санациями брюшной полости.

Впервые установлена связь между характером течения перитонита без лечения и при лечении его повторными санациями брюшной полости с морфофункциональным состоянием крови.

Впервые отработано в эксперименте и обосновано для практического применения математическое моделирование морфофунк-ционалыюго состояпня крови для определения тяжести течения перитонита.

Впервые выбраны по коэффициентам влияния наиболее весомые показатели крови для определения тяжести течения перитонита.

Впервые создана математическая модель морфофункциональ-ного состояния крови у больных перитонитом и определенокопт-

л

рольное значение интегрального показателя (Хв,- 0,34) для определения степени тяжести состояния организма.

Составлена программа для вычисления индивидуального интегрального показателя у больных для базовой микро-ЭВМ с целью использования в хирургических стационарах.

Практическая ценность работы. Обосновано лечебное воздействие повторных санаций брюшной полости количеством более двух. Степень выраженности изменений морфофункционалыюго состояния крови и перитонеальпого экссудата определяет состояние реактивности организма при перитоните, что позволяет выбрать наиболее информативные тесты для оценки тяжести течения заболевания у больных для обоснования необходимости повторной санации.

Разработанная нами программа для микро-ЭВМ доступна для применения в широкой клинической практике при вычислении интегральных показателей у больных перитонитом.

Реализация результатов. Программа для вычисления интегральных показателей больных разлитым перитонитом внедрена в работу хирургических отделений городской ордена «Знак Почета» больницы № 1 им. П. И. Пирогова. Опубликовано методическое

письмо для врачей: «Оценка тяжести течения разлитого перитонита с использованием математического моделирования системы крови» (Куйбышев, 1990). Иглодержатель собственной конструкции внедрен в работу хирургических отделений городской ордена «Знак Почета» больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, городской больни цы № 2 им. Н. А. Семашко.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции «Стресс и иммунитет» (Ленинград—Ростов, 1989), 8 научной конференции ЦНИЛ Тбилисского ГИУВ «Центральная регуляция вегетативных функций» (Тбилиси, 1989), юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова (1989), областной межотраслевой научно-практической конференции медицинских работников «Использование лечебной и диагностической техники в медицине» (1989), 22 итоговой научной конференции ВМФ при Куйбышевском медицинском институте им. Д. И. Ульянова (1989), 27 научно-практической конференции врачей округа «Актуальные проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих» (1989).

Публикации по теме диссертации. Опубликовано 12 работ, из них 2 в центральной печати. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение, 1 положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу авторского свидетельства.

Объем и структура работы. Экспериментальное исследование выполнено на 343 белых крысах с последующим анализом 2073 микропрепаратов. Проведены клинические наблюдения за группой больных разлитым гнойным перитонитом (16 человек).

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественные (171) и иностранные (83) источники. Написана на русском языке, объем для вставки 3-значной цифры страниц машинописи, иллюстрирована 72 рисунками и приложением из таблиц.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Необходимое количество опытов в экспериментальной части работы было обосновано при помощи дисперсионного анализа (Углова М. В. с соавт., 1987).

Для проведения эксперимента животные были разделены на серии (таблица 1).

Каждые сутки во всех сериях после проведения запланированного количества санаций брюшной полости, а в первой серии начиная со вторых суток после введения каловой взвеси, животных выводили из опыта для забора материала на исследования. Эвта-

Таблица 1

СТРУКТУРА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЧАСТИ РАБОТЫ

Серии эксперимента

Содержание

Количество животных

1-я Одна санация через сутки после начала эксперимента 88

2-я Две санации с интервалом в одни сутки 71

3-я Три сапацни с интервалом в одни сутки 52

4-я Четыре санации с интервалом в одни сутки 34

Контрольная Индуцировали разлитой гнойный перитонит, ле-

группа чения не проводили 82

Группа здоро- Содержались в стандартных условиях 16

вых животных

ИТОГО: 343

назию животных производили путем мгновенной декапитации гильотиной под поверхностным эфирным наркозом.

Из большого количества моделей перитонита, описанных в литературе (Усиков Ф. Ф. с соавт., 1984; Кафман О. Я. с соавт., 1989 и др.), нами выбрана модель, основанная на введении собственной каловой взвеси в брюшную полость, которая наиболее соответствует реальным условиям по многим причинам, одной из которых является высокая частота выявления кишечной палочки при перитоните у человека (Савчук Б. Д., 1979; Попов В. А., 1985).

Для индуцирования разлитого перитонита ннтактным здоровым белым крысам в брюшную полость вводилась каловая взвесь из расчета 1 мл 10% раствора на 100 г веса животных. Введение взвеси производили в положении животных вниз головой, иглу располагали в нижнем отделе живота. Перед введением взвеси крыс встряхивали для смещения содержимого брюшной полости в головной конец, чтобы предотвратить отграничение воспалительного процесса в первые часы после введения извеси.

Повторные санации брюшной полости осуществляли под эфирным наркозом. После обработки операционного поля производили разрез по средней линии живота, послойно вскрывая кожу, мышцы, брюшину. Удаляли патологическое содержимое брюшной полости, разделяли рыхлые спайки. Затем брюшную полость промывали раствором антибиотиков широкого спектра действия, осу-шивали, ушивали наглухо. Животных содержали в клетках в стандартных условиях, за ними проводилось динамическое наблюдение.

Для морфологических, гистохимических и морфометрических исследований забирались: ткань диафрагмалыюго отдела брюши-

ны и тонкого кишечника, печень, перитопеальный экссудат. Кровь забирали после отсечения головы животных.

Фиксацию тканей проводили в различных средах. Печень и брюшину фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина. Часть мазков крови фиксировали в смеси Никифорова и окрашивали азур-эозином по Ромаповскому-Гимза для определения относительного содержания лейкоцитов (палочкоядерных, СНЛ, лимфоцитов, моноцитов) и измерения линейных размеров клеток и ядер моноцитов, СНЛ и лимфоцитов, с помощью винтового окуляр-микрометра МОВ-1-15х в двух взаимно перпендикулярных направлениях. В каждом случае измерялись только структуры и клетки с четкими контурами. По полученным цифровым данным вычислялись площади ядер и цитоплазмы, а также цитоплазменно-ядерное отношение (ЦЯО).

Оптическую плотность химических веществ в цитоплазме СНЛ определяли на однолучевом цитоспектрофотометре после выявления гликогена ШИК-реакцией, пероксидазы по методу Grahcam, Knoll (1964), липидов — по Sheehan, Storey (1974). О морфофунк-циопалыюй активности нейтрофильных лейкоцитов судили по фагоцитозу частиц латекса (фагоцитарное число, процент фагоцитоза).

Моноциты крови изучали морфометрическими методами и судили об их морфофупкционалыюй активности по изменению размеров субклеточных структур, ЦЯО и процентного содержания.

Морфофункциональное состояние лимфоцитов крови изучали морфометрическими методами и по реакции спонтанного розетко-образования определяли относительное количество Е-розеткооб-разующих клеток (E-РОК.) по методу Gondal et. al. (1972) и ЕАС-РОК по методу Mendes (1972).

Весь цифровой материал был статистически обработан на ЭВМ IBM-PC-XT по специально разработанной программе при заданной достоверности Р-95%. Значимость изменений оценивалась критерием Стыодента. По результатам исследования проводился системный многофакторный анализ (Углова М. В., Углов Б. А., 1987)*. Клетки перитонеального экссудата выделяли по А. Е. Stuart et. al. (1978). Изучали изменение клеточного состава перитонеального экссудата и морфофункциональное состояние лимфоцитов по показателям спонтанного розеткообразования, а грану-лоцитов по фагоцитарной активности с вычислением интегральных показателей (XDi) и построением математических моделей, отра-

* Математические методы и анализ результатов, полученных в исследовании, консультированы кандидатом технических наук, доцентом Куйбышевского авиационного института им. С. П. Королева Б. А. Угловым.

жающих характер и направленность изменений морфофункцио-налыюго состояння компонентов и всей системы крови, компонентов и системы перитонеалыюго экссудата в динамике течения разлитого перитонита и его лечения повторными санациями брюшной полости.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После создания модели разлитого гнойного перитонита в контрольной группе на первые сутки животные были беспокойны, отмечалась чрезмерная подвижность и реакция на звуковой раздражитель. Смертность крыс в данный срок составила 2,48%, от общего числа погибших животных во всех сериях и, по-видимому, была обусловлена осложнениями перитонита септического характера. На вскрытии в брюшной полости содержалось до 3 мл жидкости серозного характера с неприятным запахом, брюшина была обычной окраски.

На вторые сутки животные становились вялыми, на звук реагировали. Смертность составила 4,13% от общего числа. На вскрытии в брюшной полости было до 5 мл мутной жидкости, наблюдали появление абсцессов печени различной величины, брюшина была тусклой.

На третьи сутки поведение животных оставалось прежним, смертность возрастала и составила 8,26%. При вскрытии в брюшной полости содержалось до 10 мл вязкой жидкости, брюшина серовато-красная, с тусклой поверхностью, на которой имелись мелкие желтоватые наложения. У нескольких животных обнаруживали межпетельные и поддиафрагмальиые абсцессы, а также с локализацией под капсулой печени.

На четвертые и пятые сутки животные становились малоподвижными, па звуковой раздражитель реагировали вяло, а некоторые совсем не реагировали. Смертность составила 26,45%. После вскрытия в брюшной полости содержалось до 12 мл мутной жидкости, брюшина серовато-красная, с тусклой поверхностью, на которой имелись желтоватые наложения, кишечник был вздут.

В процессе исследования установлено, что развитие экспериментального перитонита неуклонно приводит к смертности животных с нарастанием се в динамике (до 26,45% от общего числа в последние двое суток) и отсутствием выживаемости к пятым суткам в серии без лечения. Влияние повторных санаций как лечебного мероприятия оказалось эффективным для снятия явлений перитонита, снижения смертности лабораторных животных (5,79% после трех санации в последние двое суток).

При экспериментальном перитоните более выраженные изменения выявлены в париетальном отделе брюшины, где при развитии заболевания нарастали отек, деструкция мезотелия, инфильтрация форменными элементами крови. Висцеральный листок брюшины, выстилающий серозную оболочку тонкого кишечника, претерпевает изменения с менее выраженным воспалительным компонентом.

В печени с развитием перитонита нарастает отек и инфильтрация микробами как стромальных элементов, так и паренхимы. Описанные изменения уменьшаются при воздействии повторных санаций.

Следует отметить, что менее всего выражены патологические изменения были после проведения трех и четырех санаций брюшной полости, которые восстанавливали структуру париетальной брюшины и уменьшали бактериальную инвазию печени.

При сопоставлении количества экссудата в контрольной груп пе отмечали его нарастание по мере развития перитонита.

Проведенные исследования морфофуикционального состояния клеток перитонеальпого экссудата на математических моделях по характеру течения перитонита вполне обосновывали снижение тяжести течения заболевания при проведении повторных санаций брюшной полости (интегральные показатели в серии без лечения достигали 9+0,1). При этом одна и две санации, оказывая положительный эффект тотчас же после их проведения, не сохраняли

л

его надолго (значение ХВ| после санации снижалось по сравнению с контрольной группой до 0,91 ±0,01, а на пятые сутки повышалось до 4,56+0,02), в то время как три и, особенно, (четыре санации брюшной полости были более эффективны, судя по нормализации интегральных показателей клеток перитонеальпого экс-

л

судата (ХВ| снижался до 0,53+0,09).

Изучение крови с использованием математического моделирования позволило выяснить морфофункциональное состояние отдельных клеточных элементов и межклеточного вещества — сыворотки, а также оценить морфофункциональное состояние крови как ткани. В результате было выявлено, что все клетки крови реагируют на экспериментальный перитонит. Это касается моноцитов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов.

В контрольной группе во всех клетках изменялись показатели размера их цитоплазмы, ядра, цитоплазмеино-ядерное отношение. В нейтрофильных лейкоцитах наряду с изменением морфо-функциональных показателей (размеров субклеточных структур) происходило угнетение фагоцитарной активности и уменьшалось содержание ферментов, обеспечивающих ее. В ответ на изменение морфофуикционального состояния неуклонно нарастало коли-

чество нейтрофильных лейкоцитов с увеличением юных форм (до 11,88+0,16%) • Содержание лимфоцитов уменьшалось в серии без лечения (до 25,86+0,1% при норме 64,63±0,16%), при этом ухудшалось их морфофункционалыюе состояние, оцененное на математических моделях (интегральный показатель на четвертые сутки составил 2,24+0,02, а на вторые сутки был значительно ниже: 1,22+0,02), при вычислении которых учитывали изменение размеров внутриклеточных структур и состояние цитоплазматических мембран в реакциях спонтанного розеткообразования.

В сыворотке крови отклонялись от нормы показатели содержания общего белка и его фракций, увеличивалось содержание билирубина (до 1,50+0,02 мкмоль/л при норме 0,31+0,01 мкмоль/л), остаточного азота (до 76,50±0,28 мг% при норме 30,88+0,001 мг%), что свидетельствует о глубоких токсических нарушениях в организме животных при развитии перитонита в контрольной группе. Эти данные подтвердило и математическое моделирование: интегральные показатели крови как ткани в серии без лечения неуклонно нарастали (с 601+0,4 на вторые сутки до 1177,01+0,04 на четвертые).

Изученные интегральные показатели крови были более низкими после проведения повторных санаций брюшной полости как лечебных мероприятий (211,79+0,04). Однако одна и две санации, улучшая динамику изменения морфофункционального состояния в изученных системах клеток крови и сыворотки, не приводили к их нормализации и на математических моделях четко выявлялась

л

тенденция к неуклонному ухудшению (ХВ1 увеличивался до 1186,04+0,05 в последний срок наблюдения). Проведение трех

(Х„1 287,31 ±0,05) и четырех санаций (ХВ1- 211,79+0,04) изменяло динамику, давая направленность к восстановлению морфофункционального состояния крови как ткани и всех изученных ее структурных и химических компонентов.

При проведении системного многофакторного анализа нами были выявлены наиболее весомые показатели крови для оценки степени тяжести течения перитонита. Таковыми оказались площади ядер и цитоплазменно-ядерное отношение лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, моноцитов, содержание пероксидазы, гликогена, липидов в нейтрофильных лейкоцитах, количество билирубина, общего белка в сыворотке крови и альбумино-глобулиновый коэффициент. Именно эти показатели крови были предложены для математического моделирования морфофункционального состояния крови у больных с перитонитом.

Проведено динамическое клиническое наблюдение за больны-

ми разлитым гнойным перитонитом в двух группах (умерших I выживших) с исследованием наиболее значимых показателей, вы бранных в эксперименте. В результате для оценки тяжести течения заболевания по полученным цифровым данным вычисляли математическую модель крови при разлитом гнойном перитоните е клинике.

В группе умерших на математических моделях четко определялось отклонение от нормы морфофункционалыюго состояния крови, отражающего тяжесть течения перитонита.

В группе выживших полученная математическая модель морфофункционалыюго состояния крови описывала положительную динамику течения перитонита и возврат интегральных показателей к норме в связи с выздоровлением.

Проведенное исследование с применением многофакторного анализа у больных разлитым перитонитом в группах умерших и выживших дало возможность вычислить на математических моделях контрольное значение интегрального показателя, отражающее границу, превышение которой указывает па ухудшение состояния больного. Анализ интегральных показателей индивидуально у больных позволил объективно оценить тяжесть течения и прогноз при разлитом гнойном перитоните путем сравнения с контрольным значением интегрального показателя, что являлось важным для определения дальнейшей тактики хирургического лечения, так как своевременно проведенная санация может облегчить течение данного заболевания и изменить исход.

Разработанная нами программа для ЭВМ и рассчитанное контрольное значение предлагаются к широкому внедрению для практического применения.

Таким образом, проведенное комплексное морфологическое, гистохимическое, морфс-метрическое исследование с использованием математического моделирования позволило глубоко изучить морфологию течения экспериментального перитонита и обосновать повторные санации брюшной полости как эффективный метод его лечения. Математическое моделирование крови как ткани оказалось информативным тестом в оценке тяжести течения заболевания. Отработанные при помощи системного многофакторного анализа наиболее информативные показатели крови, обоснованные по коэффициентам влияния, оказалось возможным применить в практической медицине для определения тяжести течения перитонита. Сопоставление математических моделей в двух группах больных (умерших и выздоровевших) позволило вычислить контрольное значение интегрального показателя крови для внедрения его как тарировочпого в практику с одновременно разработанной нами базовой программой для ЭВМ.

выводы

1. Положительный лечебный эффект повторных санаций брюшной полости при разлитом гнойном перитоните обоснован сопоставлением показателей смертности животных, морфологических изменений в брюшине, печени, морфофункционального состояния клеток перитонеального экссудата.

2. Выявлено преимущество проведения трех и особенно четырех санаций брюшной полости при разлитом гнойном перитоните па основании восстановления нормальной структуры брюшины, снижения микробной инвазии печени, приближения к норме на математических моделях интегральных показателей морфофункционального состояния перитонеального экссудата.

3. Различный характер течения перитонита при лечении повторными санациями брюшной полости и без них вполне корелли-рует с морфофункциоиальным состоянием крови как ткани. На математических моделях ее морфофункционального состояния по изменению интегральных показателей при перитоните четко определяется ухудшение в сериях с одной и двумя санациями и тенденция к нормализации при проведении трех и четырех санаций брюшной полости.

4. Изученные клетки крови — моноциты, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, их процентное соотношение, размеры субклеточных структур, количество химических веществ и отдельные функциональные показатели (фагоцитарная активность в нейтро-фильных лейкоцитах и спонтанное розеткообразование лимфоцитов) позволили определить их дифференцированное участие в воспалительном процессе. Восстановление данных показателей позволило обосновать эффективность лечения перитонита повторными санациями брюшной полости количеством больше двух.

5. На основании анализа морфофункционального состояния клеток крови и перитонеального экссудата нами выявлена неоднозначность их реактивности и нормализации при лечении. Воздействие трех и четырех санаций брюшной полости возвращает к норме морфофупкциональное состояние макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов, обладающих фагоцитарной активностью, и в меньшей степени способствуют нормализации иммунокомпетентных клеток крови — лимфоцитов, что кореллирует с данными, полученными при изучении перитонеального экссудата.

6. Однотипная направленность изменений отмечена в сопоставляемых сериях при изучении показателен сыворотки крови (нарастание билирубина, остаточного азота, глобулинов, снижение ли-зоцима, общего белка и альбуминов) была объективно подтверждена на математических моделях повышением интегральных пока-

зателей в серии без лечения и приближением к норме после че тырех санаций.

7. Обоснованные в эксперименте по коэффициентам влиянш наиболее весомые показатели крови и вычисленные по ним интегральные показатели у больных с перитонитом в двух сопоставляемых группах (умершие и выжившие) подтвердили информативность математического моделирования морфофункциопального состояния крови как теста оценки тяжести течения и обоснования хирургической тактики при разлитом перитоните.

8. Разработанная программа вычисления на ЭВМ морфофункциопального состояния крови и контрольных значений интегральных показателей может быть применена в хирургических отделениях при лечении больных с разлитым гнойным перитонитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения разлитого перитонита использовать повторные санации брюшной полости.

2. С целью объективного обоснования повторных санаций брюшной полости следует применять комплексный методический подход, используя системный многофакториый анализ и математическое моделирование. Это позволит выявить общий характер, динамику и направленность развивающихся в организме процессов и на их основе выбрать оптимальное количество повторных санаций брюшной полости.

3. При вычислении интегральных показателей у больных разлитым перитонитом использовать разработанную нами программу для ЭВМ и при значении интегрального показателя выше 0,34 считать состояние больных тяжелым и нуждающимся в активизации хирургической тактики.

4. При наложении швов во время оперативного вмешательства для более надежного захвата иглы и облегчения манипуляций целесообразно использовать иглодержатель новой конструкции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гнойно-септические осложнения при перитоните//Актуалы1ые вопросы пюйиой хирургии. Сбор. науч. труд. — Куйбышев, 1988, стр. 84—89. (В соавт. С. Г. Григорьев, С. А. Катков).

2. Использование системного многофакторного анализа с применением математического моделирования при лечении разлитого гнойного перитонита//Ма-териалы 23-й итоговой конференции ВМФ при КМИ. Тез. докл. Вып. 23. Куйбышев, 1989. С. 69—70. (В соавт. А. М. Савин, С. Г. Григорьев, Е. П. Крнво-щеков).

3. Возможности и перспективы программированных операций при разлитом перитоните, в септической гинекологии//Актуальные вопросы неотложной хи-

рургии: Сбор. науч. труд. — Куйбышев, 1989. С. 76—82. (В соавт. А. М. Савин, С. Г. Григорьев, И. Е. Куксова).

4. Экспериментальное обоснование повторных санаций брюшной полости при разлитом перитоиите//Сб. тез. докл. юбнл. науч. сессии Куйб. мед. лист. Куйбышев, 1988. С. 303—304. (В соавт. С. Г. Григорьев, Е. П. Кривощеков).

5. Исследование клеток пернтонеалыюго экссудата в процессе лечения повторными санациями брюшной полости при экспериментальном перитоните,/ Использование лечебной и диагностической техники в медицине. Тез. докл. обл. пауч.-практ. копф. мед. раб. — Куйбышев, 1989. С. 150—152.

6. Методы диагностики и определение показаний к повторным операциям при пернтопите//Иепользование лечебной и диагностической техники в медицине. Тез. докл. обл. пауч.-практ. копф. мед. раб. — Куйбышев, 1989. С. 152— 155. (В соавт. С. Г. Григорьев, Е. П. Кривощеков).

7. Анализ летальности животных до и после воздействия повторными санациями брюшной полости при экспериментальном перитоните//Использование лечебной и диагностической техники в медицине. Тез. докл. обл. науч.-практ. копф. мед. раб. — Куйбпшев, 1989. С. 194 — 196. (В соавт. А. М. Савин, В. А. Солянов).

8. Классификация эвентераций//Актуальпые проблемы сохранения здоровья военнослужащих. Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. врачей округа. — Куйбышев, 1989. С. 109—110. (В соавт. С. Г. Григорьев, Е. П. Кривощеков).

9. Способы ушивания лапаротомной раны при перитоните,//Актуалы1ые проблемы сохранения здоровья военнослужащих. Тез. докл. обл. науч.-практ. копф. врачей округа. — Куйбышев, 1989. С. 110—111. (В соавт. С. Г. Григорьев, А. М. Савин).

10. Снижение стрессового воздействия разлитого гнойного перитонита на иммунную систему при лечении повторными санациями брюшной полости// Стресс и иммунитет. Тез. докл. Всесоюзи. копф. — Ленинград, 1989. С. 35— 36. (В соавт. С. Г. Григорьев, А. М. Савин, Е. П. Кривощеков).

11. Местный иммунитет при лечении разлитого гнойного перитонита повторными санациями брюшной полости//Центральная регуляция вегетативных функции. Тез. докл. 7-й науч. копф. ЦНИЛ ИУВ. — Тбилиси, 1989. С. 205. (В соавт. С. Г. Григорьев, А. М. Савин, Е. П. Кривощеков).

12. Оценка тяжести течения разлитого перитонита с использованием математического моделирования системы крови//Информационное письмо для врачей. — Куйбышев, 1990. С. 5. (В соавт. М. В. Углова, С. Г. Григорьев, А. М. Савин, Е. П. Кривощеков).

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Наркозный аппарат для мелких лабораторных животных. Удостоверение па рационализаторское предложение № 60 от 1.04.89 г. по Куйбышевскому медицинскому институту им. Д. И. Ульянова.

2. Иглодержатель//Положителыюе решение ВНИИГПЭ № 4673350/30-14(034 от 5 09.89 г.) па выдачу авторского свидетельства. (В соавт. с С. Г. Гри' горьевым, Е. П. Крнвощековым, II. П. Зюзьгиным, О. В. Борскнм).