Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Морфологическая объективизация показаний к санационным релапаротомиям в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита

На правах рукописи

ФЕОДОСИАДИ Леонтнс Александрович

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ПОКАЗАНИЙ К САНАЦИОННЫМ РЕЛАПАРОТОМИЯМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА.

14.00.27 - хирургия. 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва. 2004г.

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете (ректор - Академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук).

Научные руководители: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Зайратьянц Олег Вадимович

Иванов Петр Алексеевич Кактурскнй Лев Владимирович

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет РФ

Защита состоится 20 апреля 2004 года в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 1274-73, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (адрес: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10А).

Автореферат разослан 20 марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Лечение разлитого гнойного перитонита, который является грозным осложнением и основной причиной релапаротомии при острой хирургической патологии органов брюшной полости, остается нерешенной проблемой в неотложной хирургии (Петров Б.А., 1976; Паиченков Р.Т., 1984; Савельев В.С.,1987; Луцевич Э.В. и соавт., 1999; Шуркалин Б.К. и соавт., 2000; Penninckx F.M., Kerremans R.P., Lauwers P., 1983; van Goor H Hulsebos R.G., Bleichrodt R.P., 1997).

Несмотря на разработку и внедрение в практику различных хирургических методов лечения, современных методов детокснкации, антибактериальной и иммуномодулирующей терапии, при разлитом гнойном перитоните сохраняется высокий уровень летальности. Так, по данным разных авторов, средний показатель летальности при разлитом гнойном перитоните составляет 25%, а при его тяжелых формах с развитием синдрома полиорганной недостаточности и бактериально-токсического шока, достигает 76% (Федоров В.Д., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Шуркалин Б.К. и соавт., 1993; Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., 1994; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998; Шуркалин Б.К., 2000; Ярема И.В., 2002; Wittman D.H., 1991; Wittman D.H., Wittman-Taylor A., 1998 и др.). Необходимо дальнейшее целенаправленное изучение всех аспектов проблемы перитонита, совершенствование известных и разработка новых методов его лечения.

История лечения перитонита насчитывает несколько этапов. В 1926 г. М.Киршнер создал концепцию интраоперационных принципов лечения разлитого перитонита, одним из которых явилось многокомпонентное хирургическое вмешательство. Дальнейшее развитие анестезиологии и реанимации позволило чаще прибегать к операциям релапаротомии.

Начиная с 70-х годов, стали появляться сообщения об успешных результатах лечения разлитого перитонита при применении более агрессивной хирурплеской тактики (Григорьев Е.Г. и соавт., 1991; Шуркалин Б.К. и соавт., 1993) в сочетании с правильным выбором шгграоперационного санационного диализа (Esser, Rappen, 1980; Нифатьев О.Е, 1991; Моногрешников И.Г., 1996; Марченко Н.В., 1995). В 1980 г. К.Д.Топорков отметил, что у 4,9-6,1% больных с распространенными формами воспаления брюшины необходимо

з

прибегать к релапаротомии, т.е. повторным санациям брюшной полости.

Идеи многократных санаций брюшной полости придерживались как отечественные хирурги (Макоха Н.С., 1984; Мильков Б.О., 1985), так и зарубежные (Fagniez P.L., 1978; Hay J.M. et al., 1979; Techman W. Et al., 1982; Pichlmayer R. et al., 1983; Pcnninckx FJVL et al., 1983; Guthy E., 1984). Пропаганда релапаротомии, как эффективного средства борьбы с некупирующимися гнойными процессами в брюшной полости, позволила кардинально изменить представление об этом оперативном вмешательстве (Савельев B.C., 1984; КарепановВ.И., 1984; Карташкин В.Л., 1988; Нихсон Р.А. и соавт., 1990; Григорьев Е.Г. и соавт.,1991; Шуркалин Б.К. и соавт., 1993; Макарова Н.П. и соавт., 1999; Broome Q., 1983). Хирурги перестали расценивать релапаротомию как метод «последней надежды», применяемый при неэффективности других способов лечения перитонита. Н.П.Макарова (2000) сообщила о снижении с 67,6 до 35,4% летальности у больных с перитонитом при проведении программированных санаций брюшной полости. Также было установлено, что успешный результат лечения разлитого гнойного перитонита лишь на 15-20% зависит от эффективности антибактериальной терапии, а остальные 80% связаны с адекватной хируршческой санацией брюшной полости (Савельев B.C., 19842001).

Показания к проведению релапаротомии принято основывать на клинико-лабораторных данных динамического наблюдения за больным разлитым перитонитом. Учитывают степень эндогенной интоксикации, полиорганной недостаточности, микробной контаминации брюшной полости, характер и количество отделяемого из брюшной полости. Однако до настоящего времени отсутствуют объективно обоснованные, соответствующие требованиям современной медицины, «медицины, основанной на доказательствах», показания к применению методов санащюнных релапаротомии. В основе «доказательной медицины» лежит применение математического аналша для диагностики патологических процессов.

Одним га наиболее перспективных методов диагностики является количественная патологическая анатомия, или количественная морфология - морфометрия (Автандилов Г.Г., 2002). Еще * • Й.В.Давыдовский (1958) указывал, что при гаучении

патологического процесса «необходимо учесть как качественную, так и количественную его сторону».

Морфометрическое исследование повторных биопсий в динамике заболеваний - наиболее достоверный и перспективный метод диагностики и контроля эффективности лечебных мероприятий (Автандилов Г.Г., 2002).

Морфологические исследования изменений париетального и висцерального листков брюшины при разлитом перитоните проводились и ранее на материале биопсий разных органов брюшной полости (кишечника, печени и др.). Накопленный благодаря биопсийным исследованиям большой фактический материал позволил определить зависимость патоморфологических изменений и нарушений микроциркуляции в брюшине и внутренних органах брюшной полости от степени интоксикации и патогенетической стадии разлитого гнойного перитонита (Серов В.В., Пауков B.C., 1995; Ашрафов Р.А., 2001; Ярема И.В., 2002). При этом было отмечено, что воспалительный процесс брюшины, как и ее бактериальная контаминация, отличается мозаичностью распространения: пораженные участки перемежаются с такими, где воспаление и размножение микрофлоры выражены слабо (Дорохов И.И., 1957; Лисицина О.Б., 1957; Романович А.С., 1971; Симонян К.С., 1971).

В связи с этим, тяжесть патологического процесса, выявленная при использовании таких биопсий, не всегда соответствует степени воспалительного процесса в брюшной полости. Лишь в отдельных случаях объектом биопсий служил большой сальник, изменения которого максимально отражают состояние местного иммунитета и выраженность воспаления в брюшной полости (Колобов СВ., Ярема И.В., Зайратьянц О.В., 2001).

Следует также отметить, что в ходе указанных морфологических исследований практически не производили повторных биопсий и не изучали изменения брюшины в динамике, в частности, в ходе лечения перитонита. По-видимому, это было связано с относительно малым и не системным применением санационных релапаротомий.

В современной медицине признание метода и значительный рост частоты санационных релапаротомий при разлитом гнойном перитошгге (Макоха Н.С., 1984; Мильков Б.О., 1985; Григорьев Е.Г. и соавт., 1991; Луцевич Э.В. и соавт., 1992; Шуркалин Б.К. и соавт., 1993; Pichlmayer R. et al., 1983; Penninckx F.M. et al., 1983; Gulhy

E.,1984; Schein M, Assalia А., 1994; Sautner Т. et al., 1997) делают особенно актуальным разработку способов объективизации показаний к его применению, прежде всего, на основании количественного морфологического (морфометрического) изучения повторных интраоперационных срочных биопсий в динамике патологического процесса Из этого вытекают цели и задачи данного исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения больных разлитым гнойным перитонитом, используя морфологическую объективизацию показаний к санационным релапаротомиям.

Задачи исследования

1. Изучить в динамике морфометрические изменения большого сальника при разлитом гнойном перитоните.

2. Объективизировать показания к программированным лапаротомиям при разлитом гнойном перитоните на основе морфометрических изменений большого сальника.

3. Определить основание для прекращения дальнейшего проведения санационных релапаротомий.

4. Оценить эффективность применения морфометрических критериев при санационной релапаротомии в лечении разлитого гнойного перитонита.

Научная новизна. На основе использования морфометрического метода исследования повторных (многократных) биопсий большого сальника разработан, изучен, обоснован и применен в клинике новый способ объективного динамического контроля течения и лечения разлитого гнойного перитонита. Показано, что сроки и количество программированных санаций брюшной полости можно определять на основании результатов динамического морфометрического исследования биоптатов большого сальника

Контроль течения разлитого гнойного перитонита производят с помощью повторных (многократных) интраоперационных биопсий большого сальника с последующим срочным количественным морфологическим (морфометрическим) исследованием биоптатов.

При срочном морфометрическом исследовании биопсийного материала, взятого при программированных релапаротомиях,

достигается возможность прогнозирования течения разлитого гнойного перитонита и выбора программы лечения, в частности, производства санационной релапаротомии. Наблюдаемые в динамике количественные и качественные изменения соотношений клеточных популяций и тканевых структур в биоптатах большого сальника, сопоставление комплекса клинических и морфологических данных по определенным параметрам, дают возможность реализовать программу санации брюшной полости.

Применение методики повторных интраоперационных экспресс-биопсий большого сальника с морфометрическим исследованием биоптатов позволяет получать объективную информацию о стадии и степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, и, в зависимости от этого, определять показания к тому или иному способу лечения разлитого гнойного перитонита.

Морфометрическое исследование биоптатов большого сальника показало, что имеется достоверная зависимость между показателями объемной доли и соотношением различных клеток инфильтрата (лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов), реакцией

микроциркуляторного русла, пролиферацией фибробластов и ростом грануляционной ткани.

Острой стадии воспаления большого сальника при разлитом гнойном перитоните соответствует, прежде всего, выраженная реакция микроциркуляторного русла, а соотношение полиморфноядерные лейкоциты : макрофаги : лимфоциты в воспалительном инфильтрате составляет, в среднем, 20 :2 :1.

Подострой стадии воспаления большого сальника соответствует менее выраженная реакция микроциркуляторного русла, соотношение полиморфноядерные лейкоциты : макрофаги : лимфоциты в воспалительном инфильтрате, равное 4:2: 1, а также активация и очаговая пролиферация фибробластов.

Хронизации течения воспалительного процесса соответствуют очаговая организация наложений фибрина и разрастание грануляционной ткани с активным иеоангиогенезом. Соотношение полиморфноядерные лейкоциты : макрофаги : лимфоциты в воспалительном инфильтрате составляет, в среднем, 1:4:2. При этом, однако, могут сохраняться очаговые скопления лейкоцитов и формироваться микроабсцессы.

В клинике эффективность применения метода интраоперационных экспресс-биопсий с морфометрическим

исследованием биоптатов в динамике разлитого гнойного перитонита подтверждена снижением у больных частоты осложнений и летальных исходов.

Научно-практическая значимость работы.

Установлено, что в стадии острого воспаления большого сальника, при соотношении в биоптате полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфощггов, равном 20:2:1, выраженной воспалительной реакции микроциркуляторного русла, происходит активное образование фибргаюзно-гнойного экссудата, что требует его эвакуации и санации брюшной полости.

В стадии подострого воспаления, когда процесс образования экссудата не завершён, также требуется санация брюшной полости. При этом допустимо прекращение санационных релапаротомий, однако должна быть продолжена эвакуация экссудата.

В стадии хронизации воспалительного процесса санации прекращаются, допустимо удаление дренажей из брюшной полости.

Предложены: техника и алгоритм динамического морфометрического исследования изменений большого сальника с объективизацией рационального объема оперативных санаций брюшной полости у больных с разлитым гнойным перитонитом, которые могут быть использованы в клиниках с хирургическими стационарами и патологоанатомическими отделениями.

Метод определения стадии течения разлитого гнойного перитонита по показателям морфометрического исследования интраоперационных срочных биопсий большого сальника может служить дополнительным критерием при выборе показаний к санации брюшной полости больных перитонитом.

Полученные положительные результаты лечения больных с разлитым гнойным перитонитом позволяют внедрить метод динамического морфометрического контроля изменений большого сальника в практическое здравоохранение как эффективный и экономически доступный.

Реализация результатов работы в практику здравоохранения.

Предложенный метод динамического морфометрического контроля изменений большого сальника при разлитом гнойном перитоните используется в практической деятельности

хирургических отделений ГКБ № 6, ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова и ГКБ № 40 г. Москвы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. Объединенная научная сессия РМАПО и Академии Естественных Наук РФ. Москва, 1996.

2. симпозиум «Достижения медицинской науки - практику». Москва 1997.

3. На юбилейной научной - практической конференции, посвященной 25-летию МЦ «МЕДКООП» Центросоюза РФ. Москва, 1997.

4. На научно — практической конференции, посвященной 100-летию Московской ГКБ №40. Москва, 1998.

5. На XXII Итоговой научной конференции молодых ученых и межфакультетской тематической конференции по проблеме «Воспаление и реактивность организма» . Москва, 2000.

6. На ХХШ Итоговая научная конференция молодых ученых и межфакультетской тематической конференции по проблеме «Новые технологии в медицине».

7. На У-м Московском международном конгрессе по эндохирургии. Москва 2001.

8. На научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова, на тему: «Вопросы частной хирургии и маммологии». Москва, 2002.

9. На научно-практической конференции ГКБ №40 на тему: «Частные вопросы хирургии и пульмонологии». Москва, 2003.

10. На совместном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и патологической анатомии МГМСУ, коллективов хирургических отделений ГКБ №№ 6, 33, 40 (Москва, 2004).

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 5 научных статьях, получен авторский патент на изобретение № 2217499 по заявке за № 2002103734 от 15.02.2002.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации.

1. Для объективной оценки динамики воспалительных изменений в ходе течения разлитого гнойного перитонита наиболее целесообразно использовать повторные шпраопсрационные экспресс-биопсии большого сальника с морфометричсским исследованием полученных биоптатов.

2. Динамический морфометрический контроль изменений большого сальника в ходе течения разлитого гнойного перитонита позволяет определить потребность и прогнозировать сроки и количество хирургических санаций брюшной полости.

3. Морфологическая объективизация показаний к санационным релапаротомиям позволяет улучшить результаты комплексного лечения больных разлитым гнойным перитонитом.

Объем работы и ее структура.

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и включают: введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и • указатель использованной литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 271 источник, из них 163 — отечественных и 108 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (заведующий кафедрой - член-корреспопдеит РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) лечебного факультета и кафедре патологической анатомии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович) Московского государственного медико-стоматологического университета.

Диссертация основана на патогистологических и морфометрических исследованиях срочных интраоперационных биопсий, данных лабораторных исследований и клинических наблюдениях 211 оперированных больных разлитым гнойным перитонитом в ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова (главный врач -доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович) за период с 1996 но 2003 гг. Больные были разделены на 2 группы: основную (113 набл.) и группу сравнения (98 набл.).

В основной группе санационные релапаротомии проводились с учетом динамического морфометрического контроля изменений большого сальника с использованием интраоперационных экспресс-биопсий. Группу сравнения составили оперированные больные, которым проводили санационные релапаротомии без учета морфологических изменений в биоптатах большого сальника.

По возрасту и полу, вне зависимости от причин разлитого гнойного перитонита, больные распределились следующим образом: до 20 лет - 30 наблюдений, 21-30 лет - 23, 31-40 лет - 37, 41- 50 лет -64,51-69 - 38,61-70 лет - 37. Мужчин было 128, женщин - 83.

При ретроспективном анализе медицинских карт были подтверждены выводы Б.К. Шуркалина (1993) о причинах разлитого гнойного перитонита. У изученных нами больных ими явились острые хирургические гнойно-воспалительные заболевания и травматические повреждения органов брюшной полости. Сниженная общая реактивность организма была связана с 611 сопутствующими заболеваниями, обнаруженных у всех 211 анализируемых больных.

Тяжесть состояния и прогноз выживаемости оценивали при помощи интегральной шкалы APACHE И. Степень выраженности эндогенной интоксикации при разлитом гнойном перитоните определяли на основании результатов клинических и лабораторных методом исследования, включая определение уровня среднемолекулярных олигопептидов; лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); семенного индекса токсичности (СИТ), ретикулярного теста (РТ), определения токсичности крови по изменению частоты сердечных сокращений лягушки (ЧССЛ), по торможению оседания эритроцитов в присутствии исследуемой мочи (ТОЭМ). Степень бактериальной обсемененности брюшной полости при разлитом гнойном перитоните оценивали общепринятым методом по степени мутности экссудата.

Морфологически и морфометрически изучали характер и степень выраженности воспалительных изменений в интраоперационных биоптатах большого сальника. В ходе первичной операций и последующих релапаротомий для морфологического и морфометрического исследования отбирали биоптаты (от 2 до 5) из нескольких стандартных, а также визуально наиболее измененных участков большого сальника.

Гистологические срезы получали по стандартной методике для экспресс-биопсий при помощи криоката (Reichert, Germany) или

электрической замораживающей приставки (Санкт-Петербург) к микротому, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Положительной стороной метода является возможность получения результатов количественного морфологического исследования в течение от нескольких часов до суток.

При морфологическом и морфометрическом исследовании изучали следующие показатели:

1. Характеристику воспалительного инфильтрата: его распространенность, глубину распространения в ткани большого сальника, объёмную долю и соотношение, полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов в воспалительном инфильтрате по методу Г. Г.Автанд илова (1973,1990,2002).

2. Состояние мезотелия, объем фибринозных наложений, наличие колоний микроорганизмов, наличие, локализацию и величину очагов некроза или микроабсцессов в ткани большого сальника.

3. Состояние микроциркуляторного русла (полнокровие, стаз, плазморрагия, диапедезные кровоизлияния, микротромбы).

4. Состояние фибробластов, наличие, локализацию и величину очагов разрастания грануляционной ткани.

Полученные результаты клинического и морфологического исследования обрабатывали статистически с использованием пакета стандартных статистических программ:

На первом этапе исследования, для уточнения оптимальных участков для забора биопсий, у 14 больных с разлитым гнойным перитонитом в ходе санационных релапаротомий провели многофокусное исследование биоптатов большого сальника.

Биопсии сальника брали из 4 областей: двух проксимальных (фиксированных) печёночной и селезёночной, а также двух дистальных (свободных) печёночной - дистальной и селезёночной -дистальной.

Метод является наиболее безопасным, доступным и позволяющим исследовать большой сальник вблизи от первичного очага воспаления 1 ив отдалении от него. Условное разделение большого сальника на области представлено на рис. 1.

| _ Рисунок № 1 Условное

А' I " разделение большого сальника на 4

Рис. 2 Схематическое изображение наибольших морфометрических изменений большого сальника в зависимости от локализации первичного очага и распространенности перитонита: А - в правой подвздошной области, Б - в правом подреберье, В - в малом тазу, Г - генерализованный перитонит. Красным кругом изображен наиболее измененный участок, зелеными кругами области большого сальника на расстоянии 3-12 см от наиболее измененного, синим кругом обозначена наиболее удаленная от основного очага воспаления область (12-25 см.).

Результаты исследований и их обсуждение.

Анализ данных морфологического и морфометрического исследования биоптатов, полученных из различных областей большого сальника у больных разлитым гнойным перитонитом, позволил выявить несколько вариантов его изменений.

По приближённости к первичному очагу воспаления, большой сальник был разделен на участок с наиболее выраженными воспалительными изменениями (обозначен на рис. 2 кругом красного цвета), на области, прилегающие к участку наибольших его изменений (обозначены кругами зеленого цвета), на область наиболее удаленную от первичного очага воспаления (обозначена кругом синего цвета). Отдаленность от первичного очага инфекции колебалась в следующих пределах: участок сальника, обозначенный красным цветом - 0-3 см; области, обозначенные зеленым цветом - 312 см; обозначенная синим цветом - 12-25 см.

При первичной операции поражение большого сальника было неравнозначным. В фокусах, ближайших к первичному источнику инфекции в брюшной полости, оно было выражено значительно больше. Наиболее выраженные (макроскопически и гистологически) морфологические изменения ткани большого сальника при первичной операции определялись в участке, прилегающем к первичному очагу воспаления (расстояние 0-3 см.). Мезотелий брюшины не определялся, на поверхности сальника отмечались массивные наложения фибрина с колониями бактерий и выраженной диффузной воспалительной инфильтрацией со значительным преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов в составе инфильтрата вплоть до формирования микроабсцессов. В таких участках также были наиболее выражены расстройства микроциркуляции.

В областях, находящихся на расстоянии 3-12 см. как макроскопические, так и гистологические изменения были сходными, но менее выраженными.

В области большого сальника, находящейся на расстоянии 12-25 см. макроскопические изменения практически не выявлялись. Гистологическая картина характеризовалась умеренно выраженными микроциркуляторными нарушениями, небольшими очаговыми наложениями фибрина на брюшине и слабо выраженной воспалительной инфильтрацией с преобладанием

полиморфноядерных лейкоцитов.

Для объективизации результатов морфологического изучения биоптатов было проведено морфометрическое исследование с учетом методов и принципов количественной морфологии, разработанных Г.Г.Автандиловым (1973, 1990, 2002). Морфометрическое исследование динамики изменений большого сальника в ходе течения разлитого гнойного перитонита с последующей статистической обработкой данных, позволило выявить признаки, соответствующие острому, подострому и хроническому воспалению.

Острое воспаление. Массивные фибринозные наложения и утрата мезотелиального покрова, выраженные микроциркуляторные нарушения, очаги некроза и острые микроабсцессы в ткани большого сальника. Отсутствуют признаки активации фибробластов и очаги грануляционной ткани. В инфильтрате полиморфоядерные лейкоциты значительно превалируют над макрофагами и лимфоцитами. Соотношениие в инфильрате полиморфноядерный лейкоцит: макрофаг: лимфоцит-20 : 2:1.

Подострому воспалению соответствуют умеренно выраженные признаки, свойственные острому воспалению. Однако принципиально важным являются активация фибробластов и иное соотношение клеток в составе воспалительного инфильтрата. Выравниваются объемные доли полиморфоядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, их соотношение равно, в среднем, -4:2 : 1.

Хронизации воспаления соответствуют следующие признаки. Активируются фибробласты, появляются очаги организации наложений фибрина и разрастания молодой соединительной ткани с вновь образованными сосудами. Значительно меняется состав клеток воспалительного инфильтрата. Над полиморфоядерными лейкоцитами преобладают макрофаги и лимфоциты. Их соотношение в среднем составляет 1:4:2.

Морфометрическое исследование показало, что имеется достоверная зависимость между соотношением различных видов лейкоцитов, сосудистой реакцией, наличием грануляционной ткани и стадией развития воспалительного процесса в брюшной полости.

Динамика соотношения полиморфоядерный лейкоцит : макрофаг : лимфоцит в большом сальнике при перитоните представлена в таблице 1.

Таблица 1

Динамика соотношения полиморфно-ядерный лейкоцит: макрофаг: лимфоцит _в большом сальнике при перитоните_

Перитонит 1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

Местный Очаг 50:1 1 20:2:1 3:2:1 1:4:2

Вне 10:2 1 5:1:1 2:2:1 1:6:2

Диффузным Очаг 40: 1 1 12:4:1 6:3:1 2:2:1

Вне 20:1 1 10:2:1 3:3:1 1:4:1

Разлитой 20:2 1 20:1:1 10:2 :1 4:4:1

Из табл. 1 следует:

- наибольшая динамика изменений происходила в участках большого сальника, ближайших к очагу воспаления в брюшной полости;

- чем меньше была разница интенсивности воспаления между отдельными участками большого сальника, тем больше выражены проявления перитонита, тем труднее его лечение.

В практическом выражении это означает, что забор биопсии большого сальника в динамике достаточно производить из участков, ближайших к очагу воспаления в брюшной полости.

Срочным интраоперационным исследованием биопсийного материала, взятого при программированных релапаротомиях, определением уровня интоксикации с помощью СИТ достигается возможность прогнозирования течения перитонита и выбора метода лечения, в частности возможность предопределить производство следующей санационной релапаротомии.

Наблюдаемые в динамике патоморфологические изменения большого сальника выявляют качественные и количественные изменения его клеточных и тканевых структур.

Последующее сопоставление комплекса клинических и морфологических (морфометрических) данных и сравнение их с предыдущими результатами аналогичных исследований но

определённым параметрам, помогает реализовать программу санации брюшной полости.

Применение специальной методики экспресс-биопсии большого сальника позволяет получать своевременное информационное обеспечение об особенностях патологического процесса и, в зависимости от этого, ставить показания к тому или иному способу лечения.

Таким образом, способ повторной экспресс-диагностики морфологических изменений большого сальника при перитоните с использованием морфометрического метода имеет ряд преимуществ иеред другими морфологическими способами изучения перитонита, так как позволяет выявить изменение соотношения полиморфно-ядерных лейкоцитов : макрофагов : лимфоцитов в сторону уменьшения полиморфно-ядерных лейкоцитов, что свидетельствует о стихании воспалительных явлений в брюшной полости.

Следовательно, основанием для прекращения дальнейшего проведения санационных релапаротомий должно явиться выравнивание в большом сальнике соотношения полиморфно-ядериых лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, в среднем до уровня, равного 4:2:1.

В комплексе лечебных мер мы применили у ИЗ больных санационные релапаротомии под контролем морфометрического исследования большого сальника, основываясь на результатах изучения его биоптатов, свидетельствующих об эффективности санационных релапаротомий.

Из 113 у 77 больных санационная релапаротомия выполнялась трижды, 23 больным - 4 раза и 12 больным - 5 и одному больному 12.

Прогноз включает в себя определение промежутков времени между последующими операциями - санациями, выбор метода санации, количество санаций. Санирование брюшной полости производилось в следующем режиме: первичная операция, через 24, 48 и 96 часов — санационные релапаротомии.

Программированная санация брюшной полости подразумевала несколько последовательно следующих одна за другой оперативных вмешательств:

1. Первичная операция включала обнаружение, устранение источника инфекции, адекватное санирование первичного гнойного очага и брюшной полости, контрольную срочную биопсию большого сальника. Для целесообразности дренирования брюшной полости при

перитоните был произведён сравнительный анализ 3-х групп больных:

Группа сравнения - 27 больных, которым брюшная полость (верхние и нижние этажи) дренировалась в типичных четырёх точках.

1-я основная группа - 11 больных, которым брюшная полость не дренировалась.

2-я основная группа - 35 больных, которым дренирование брюшной полости осуществляли через срединную лапаротомную рану.

Сравнительная характеристика параметров воспаления в зависимости от методов дренирования брюшной полости представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика параметров воспаления в зависимости от методов дренирования брюшной полости

Группы больных Количество санаций Параметры воспаления"

Ковтамипа ция (М±ш) Биопеня сальвика Количество экссудата (М±ш)

По дренажам (мл) в брюшной полости (МЛ) Соотношение экссуд ата по дренажам и в брюшной полоста

Группа сравнения п-27 1 Острое воспаление 810±16,7

2-через24ч |041<шг Острое воспаление 170±11,4 450±14,6 37,7%

3-через 48ч 10зкцом Острое воспаление 100±13,3 300114,2 33,3%

4-чсрез 96ч 1021О,О1Э Подострое воспаление 40±1Д 160±11,3 25%

1-я основная группа п-11 1 до71ОД28 Острое воспаление 810±1б

2-чсрсз 24ч Острое воспаление 605±15,4

3-через 48ч Острое воспаление 370±14,2

4-через 96ч Подострое воспаление 200

2-я основная группа п-35 1 ¡р7±ОЛО> Острое воспаление 810±16,7

2-чсрсз 24ч ¡д/шут Острое воспаление 170±11,4 450±14,6 37,7%

3-через 48ч 10з1ад Острое вое паление 100±13,3 300114,2 33,3%

4-чсрез 96ч 1о510Д Подострое воспаление 40±1,2 160±11,3 25%

Из представленных в табл. 2 данных видно, что вне зависимости от способа дренирования брюшной полости, степень контаминации не изменяется.

При перерасчёте на абсолютное количество микробных тел всего экссудата видно их значительное уменьшение. Дренажи

способствуют эвакуации не только образующегося экссудата но и микробных тел.

2. Программированные санации брюшной полости предполагали не только установить назоинтестинальный зонд, дополнительные дренажи, произвести завершающие восстановительные операции на желудке и кишечнике, но и провести промывание брюшной полости.

Из всех известных на сегодняшний день лекарственных веществ наиболее целесообразно использовать изотонический раствор поваренной соли. Физиологический раствор не обладает ни бактерицидным, ни бактериостатическим действием, но оказывает дезинфицирующее действие. Оно проявляется за счёт разведения и элиминации бактерий с промывочными порциями раствора Оптимальная осмолярность раствора сосгавляет 450 ммоль/л. При использовании физиологического раствора в объеме около 4 л определялась контаминация, равная 10 мт/г.

Программированные санации брюшной полости.

Для выбора наиболее рациональной эмпирической программы был проведен анализ бактериологических и морфометрических изменений в зависимости от сроков последующих релапаротомий, данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Бактериологические и морфометрические изменения в

зависимости от сроков между санациями брюшной полости

Режим санаций: п Бактериологи ческиеи морфометрические изменения Время между санациями

1-я санация (операция) 24 ч 48 ч 72 ч 96 ч

Режим №1 Санация брюшной полости ежедпевпо 46 Контаминация ] д7*0,03» до5±(и>и 20310.024 10210.01)

Соотношение лейкоцитов сальника 40:1:1 20:2:1 8:4:1 1:4:2

Режим №2 Санация брюшной полости через сутки. 32 Контаминация |0710,035 ^610.027 10,019

Соотношение лейкоцитов сальника 40:1:1 20:2:1 4:2:1

Режим №3. Равнозамедленвый режим санации 35 Контаминация |д710.036 |д610.032 10510:028 |031О.О2

Соотношение лейкоцитов сальника 40:1:1 20:2:1 1012:1 2:3:1

Из представленной табл. 3 следует, что чем короче промежуток времени между фракционными санациями, тем быстрее купируются острые воспалительные изменения. В режиме №1 (санация каждый

день) острые явления закончились к 3 суткам. В режиме №2 (санация через день) к 5 суткам. В режиме №3 (равнозамедленные санации) заметный прогресс наступил, когда санации последовали друг за другом через сутки.

При этом важно то, что наибольшее количество осложнений в виде нагноения ран, пневмоний, а также наибольшая летальность была в группе режима № 2, умерло 8 из 32 больных, что составляет 25,0%. В группе режима № 3 скончалось 8 из 35 больных(22,8%). Летальность в группе режима №1 равнялась 15,2%, составляла 7 го 46 больных.

Таким образом, фракционные санации должны следовать в режиме суточных интервалов. Это положение особенно актуально в ближайшем послеоперационном периоде.

По завершению операции срединная рапа зашивается наглухо. Нагноения срединной раны мы наблюдали у 27 больных, это составило 12,7% от всех больных, подвергшихся программированным санациям.

Такое относительно небольшое количество мы объясняем за счёт многократных санаций и некрэктомии краев срединной раны. В 57 случаях натяжение швов срединной раны устранялось дополнительным временным наложением вентрофилов, которые удалялись на 5-11 сутки. Эвентрация наблюдалась у одного больного с выраженной недостаточностью питания, дистрофическими изменениями органов и тканей.

Решение о заключительной операции выносится на основании результатов морфометрического мониторинга срочных биопсий большого сальника.

Результаты санационных релапаротомий: Используя морфометрическую объективизацию показаний к санационным релапаротомиям, основанную на определении соотношения объемных долей полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, улучшены результаты комплексного лечения больных разлитым гнойным перитонитом. Снижена летальность: в контрольной группе скончалось 35 больных, что составило 35,7%; в основной 23 (20,4%) больных. Уменьшилось число послеоперационных осложнений [внутрибрюшных осложнений у 24 (24,4%) больных в контрольной группе и у 17 (15,0%) в основной; нагноений срединной раны уменьшилось с 18,3% (18 чел.) до 8,0% (9 чел.), число эвентраций снизилось с 4 (4,08%) до 1 (0,88%)].

Длительность госпитализации больных в основной группе меньше, чем в основной (38,4 ± 5,9 койко-дней и 42,7 ±5,1 койко-дней соответственно).

Следовательно, тактика должна быть таковой: в стадии острого воспаления при выражешюй сосудистой реакции, активном образовании экссудата требуется эвакуация гноя и санация брюшной полости. В стадии подострого воспаления, когда процесс образования экссудата не завершен, допустимо прекращение санации, но эвакуация экссудата должна быть продолжена с помощью наружного дренирования брюшной полости. В стадии хроннзации процесса воспаления - санации брюшной полости прекращаются, допустимо удаление дренажей го брюшной полости и проведение интенсивной терапии.

ВЫВОДЫ.

1. Используя морфометрическую объективизацию показаний к санационным релапаротомиям, основанную на определении соотношения объемных долей полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, улучшены результаты комплексного лечения больных разлитым гнойным перитонитом: снижена летальность (с 35,5% до 20,4%), уменьшено число послеоперационных осложнений (внутрибрюшных осложнений с 24,4% до 15,0%, нагноений срединной раны - с 18,3% до 8,0%), эвентрации ( с 4,08% до 0,88%), а также - койко-дней от 42,7 ± 5,1 до 38,4 ±5,9.

2. Морфометрическое исследование срочных интраоперационных биопсий большого сальника в динамике течения разлитого гнойного перитонита выявило изменение клеточных соотношений воспалительного инфильтрата от подавляющего превалирования полиморфно-ядерных лейкоцигов в остром периоде до приближения их числа к количеству макрофагов и лимфоцитов в стадии выздоровления.

3. Программированная санация брюшной полости показана при наличии выраженной сосудистой реакции, превалировании полиморфно-ядерных лейкощггов над макрофагами и лимфоцитами в ткани большого сальника, при семенном индексе токсичности крови равном 30-40%.

4. Основанием для прекращения дальнейшего проведения санационных релапаротомий является выравнивание в большом

сальнике соотношения обьемных долей полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцигов, в среднем до уровня, равного 4 :2 : 1, и повышение уровня семенного индекса токсичности крови до 40-60%.

Практические рекомендации.

1. При установлении диагноза разлитого гнойного перитонита показано проводить морфометрический и токсикологический мониторинг, соответственно, большого сальника и крови.

2. При наличии изменений в большом сальнике, соответствующих картине острого воспаления, и СИТ крови, равного 30-40%, показан режим ежедневных санаций брюшной полости.

3. Прекращение санаций допустимо при наличии морфометрической и токсикологической картины подосторого и хронического воспалительного процесса, СИТ крови, превышающего 40%.

4. Для санации брюшной полости целесообразно применять стерильный физиологический раствор осмолярностью 450 ммоль/л с добавлением одной терапевтической дозы антибиотика.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение больных с послеоперационным перитонитом. //Воспалите и реактивность организма. Сборник тезисов. ХХП Итоговой научной конференции молодых ученых и межфакультетской тематической конференции по проблеме. Москва-2000. - С. 39.(Феодосиади ЛА, Кокин А.В., Абдулаев А.М.)

2. Эндолимфатическая аналгезия больных в послеоперационном периоде. /Вопросы частной хирургии и маммологии. Сборник научных статей, посвященный 80-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова,- М.: «Реальное время», 2002. - С.27. (Ярема И.В., Шарафетдинов А.Х., Феодосиади Л.А.)

3. Алгоритм программированного лечения разлитого гнойного перитонита. /Вопросы частной хирургии и маммологии. Сборник научных статей, посвященный 80-летию со дня рождения профессора Р.ТЛанченкова, - М.: «Реальное время», 2002. - С.27. (Ярема И.В., Мержвинский ИА., Феодосиади Л.А., Капунов СВ., Деркачев П.В., Каадзе М.К.)

4. Морфометрическое обоснование показаний к санационной релапаротомии при разлитом гнойном перитоните. /Частные вопросы

хирургии и пульмонологии. Сборник научных статей. - М.: «Реальное время»,2003, - С. И3.( Мержвинский И.А, Зайратянц О.В., Евдокимов В.В., Феодосиади Л. А.)

5. Влияние используемых для санации брюшной полости антисептиков на формирование послеоперационного эндотоксикоза у больных с перионитом. /Частные вопросы хирургии и пульмонологии. Сборник научных статей. - М.: «Реальное время»,2003, - С. 161. (Мержвинский ИА, Каадзе М.К., Конопля А.Г., Михайлов И.И, Налетов В.В, Черняев А.Ю., Феодосиади Л.А, Нечунаев А. А)

Изобретение

Авторский патент на изобретение № 2217499 по заявке за № 2002103734 от 15.02.2002.

i ô 482

Формат А -

Отпечатано в РИО МГМСУ

töQ