Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние интранаркозного пробуждения на развитие преходящих расстройств психики у больных в послеоперационном периоде

На правах рукописи

Федоров Сергей Александрович

ВЛИЯНИЕ ИНТРАНАРКОЗНОГО ПРОБУЖДЕНИЯ НА РАЗВИТИЕ ПРЕХОДЯЩИХ РАССТРОЙСТВ ПСИХИКИ У БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОНОМ ПЕРИОДЕ

14 00 37 -анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГУ Главном клиническом военном госпитале ФСБ России,

Голицыно

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Лихванцев Валерий Владимирович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Салтанов Александр Иосифович

доктор медицинских наук,

профессор Козлов Игорь Александрович

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский Институт

нейрохирургии им Бурденко РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 001 051 01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу 107 031, г Москва, ул Петровка, 25 стр 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета профессор Решетник В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Главной задачей анестезиологии является обеспечение максимальной безопасности для пациента Все неблагоприятные ситуации, возникшие в периоперационном периоде, ошибки всех видов, связанные с недостатками в организации службы, человеческим фактором, сбоями в работе медицинского оборудования и т д в литературе рассматриваются в концепции критического инцидента (Clifton В S , 1963, Виноградов В JL, Лихванцев В В , Алексеев А А , 1999)

Объективная оценка количества инцидентов чрезвычайно трудна В США и странах Европы давно внедрено понятие медицинского аудита, в то время как в России система регистрации и учета инцидентов находится в состоянии развития Медицинский аудит проводится с целью ретроспективного выявления проблем в ходе анестезии, ближайшем до- и послеоперационном периоде путем сбора информации от анестезиолога, изучения наркозной карты, трендов мониторов с целью выявления проблемных областей, где требуется какая-либо коррекция (Aitkenhead A R, 1997, Pedersen Т Т, 1998)

Надежных клинических методов контроля адекватности современной анестезии нет Когда мы говорим о гемодинамической реакции, то мы уже имеем дело с ответом вегетативной нервной системы на боль, а это слишком поздно Наименее инерционны и наиболее надежны, хотя и несвободны от недостатков, методы, основанные на анализе ЭЭГ (Виноградов BJI, 1996, Субботин В В ,2003)

Одной из проблем, с которой приходится сталкиваться анестезиологу, являются психические и поведенческие расстройства, возникающие у некоторых пациентов, перенесших общую анестезию Одним из проявлений психических расстройств являются послеоперационные познавательные (когнитивные) расстройства (illIP) ППР - тонкое расстройство функций ЦНС, и потому, требуются специфические тесты для его идентификации Снижение

памяти и способности концентрации внимания - признаки, которые часто выявляются у пациентов после хирургических вмешательств

Познавательные расстройства включают изменения многих функций ЦНС, включая память, мышление, перцепционную организацию (интерпретация ощущений), речь, психомоторную функцию, концентрацию внимания

В кардиохирургии ППР и острые послеоперационные психозы (далее по тексту - ранние преходящие послеоперационные психические нарушения -РППН) развиваются у 24 % - 80 % и 3 % - 47 % пациентов соответственно (Newman M F, Kirchner J L , 2001 Blumenthal J A, Mahanna E P , Madden D J, White W D, Croughwell N D , Newman M F , 1995, Goldsborough M A, Borowicz L M , McKhann G M , 1999)

Этиология ППР включает микроэмболии и гипоперфузию вещества головного мозга во время искусственного кровообращения (Newman M F, Laskowitz D T, Saunders A F , Grigore A M, Grocott H P 1999), a также системную воспалительную реакцию (Murkin J, 1997 Hall R, Stafford Smith M, Rocker G , 1997 Hmdman В J , 2002), быстрое и неравномерное согревание в восстановительном периоде (Cook D J, Orszulak T A, Daly R С, Buda D A , 1996 Grigore A M, Grocott H P, Mathew J P , 2002)

После некардиальных вмешательств ППР встречаются от 7 % до 26 %, а острые послеоперационные психозы, или ранние послеоперационные психические нарушения (РППН) от 10 % до 60 % ППР продолжительностью до 1 недели зарегистрированы в 25,8% случаев, в течение 3-х месяцев в 9,9%, и более 2-х лет - в 1% случаев (Moller J T, Cluitmans P, Rasmussen L S , 1998 Abildstrom H, Rasmussen L S, Rentowl P, 2000) Возможные причины -гипотензия, гипоксия, длительное и не вполне изученное последействие седативных препаратов и анестетиков, а также, продуктов их биодеградации

Пик послеоперационных когнитивных расстройств приходится, как правило, на первые - вторые сутки послеоперационного периода (Marcantonio

ЕЯ, е1 а1 , 1994), а исчезают симптомы ПКР в 98% случаев к 3 - 5-м суткам послеоперационного периода

Вместе с тем известно, что определенную роль в развитии послеоперационных расстройств психики играют инциденты интраоперационного пробуждения (Виноградов В Л, 2002) Особенно остро стоит вопрос о послеоперационном дистресс - синдроме, как крайней степени выраженности ПКР, который вызывает тяжелые страдания пациентов и служит одной из основных причин обращения пациентов в суд с жалобами на анестезиологов (Лихванцев В В , 2002)

Так как интенсивность хирургической агрессии меняется в течение операции, а гемодинамические эффекты анестетиков не всегда позволяют дать адекватную дозу препарата, то концентрацией анестетика, анальгетика может не соответствовать требующейся Это является одной из причин интранаркозного пробуждения (] ВгиИп, Р Б Мукэ, И. Япеус), 2006)

По разным данным, частота сохранения сознания во время операций колеблется между 0-4% (Силвей Г, Десидерио Д, 1992) При применении гипноза удается восстановить слуховые воспоминания о ходе операции у 2030% пациентов (8с1то'епс!ег Б, 1995, Лихванцев В В , 2007)

Надежная диагностика послеоперационных познавательных расстройств затруднена, поэтому истинная частота их развития неизвестна Послеоперационные когнитивные расстройства часто причиняют массу беспокойства как самим пациентам, так и их родственникам

Цель исследования Снизить частоту расстройств психики, и тем самым облегчить течение раннего послеоперационного периода у больных при плановых операциях резекции желудка путем достижения максимальной адекватности анестезии и определения оптимального метода общей анестезии

Задачи исследования 1 Определить количество вероятных случаев интранаркозного пробуждения по данным мониторинга слуховых вызванных потенциалов

при резекции желудка, анестезиологическая защита которых осуществлялась методами тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила, севорана, и севорана и фентанила

2 Определить количество случаев интранаркозного пробуждения по данным опроса больных после резекции желудка, анестезиологическая защита которых осуществлялась вышеперечисленными методами

3 Изучить количество ранних когнитивных расстройств у больных (через 24 часа) после операции и выявить возможную связь между эпизодами интранаркозного пробуждения и нарушениями психики

4 Изучить количество поздних когнитивных расстройств (на 5-е сутки после операции), психический статус больных через 24 часа и на 5 сутки после оперативных вмешательств и установить, имеется ли связь нарушений внимания, памяти, концентрации внимания и эпизодов интранаркозного пробуждения

5 Определить наличие специфического влияния интранаркозного пробуждения на процессы внимания, распознавания, кратковременной и длительной памяти

6. Выработать рекомендации по проведению анестезии, позволяющие минимизировать инциденты интранаркозного пробуждения и когнитивных расстройств

Научная новизна

Изучена частота инцидентов интраоперационного пробуждения на основании комплексного обследования, интраоперационного мониторинга слуховых вызванных потенциалов и послеоперационного опроса больных

Показано, что без мониторинга слуховых вызванных потенциалов, до 80% эпизодов интранаркозного пробуждения больные не помнят

Выявлена четкая корреляционная зависимость между частотой интранаркозного пробуждения и частотой ранних патопсихологических расстройств у больных в послеоперационном периоде

В группе мононаркоза севораном отмечено наибольшее количество инцидентов интранаркозного пробуждения (16%), частота развития ранних психотических расстройств у этих больных была 97% (г=0,82, р<0,05)

Практическая значимость Показано, что отсутствие воспоминаний об оперативном вмешательстве и пробуждении во время анестезии не означает отсутствие самого факта интранаркозного пробуждения

Показана абсолютная необходимость интраоперационного контроля глубины анестезии (слуховых вызванных потенциалов, биспектрального индекса и др методов регистрации и обработки электроэнцефалограммы) для профилактики эпизодов интранаркозного пробуждения Рекомендуется включение мониторинга слуховых вызванных потенциалов в стандарт интраоперационного мониторинга

Основные положения, выносимые на защиту Одной из причин расстройств психики у больных в раннем послеоперационном периоде после операций, выполненных в условиях общей анестезии, является интранаркозное пробуждение

Наибольшее количество инцидентов интранаркозного пробуждения регистрируется при мононаркозе севораном

Одним из вариантов течения ранних послеоперационных когнитивных нарушений является переход в поздние когнитивные расстройства

Внедрение результатов работы Интраоперациоиный мониторинг глубины анестезии и послеоперационное тестирование и анкетирование больных используется в практике ГУ Главного клинического военного госпиталя Федеральной Службы Безопасности России и в практике Центрального военного госпиталя ФГМУ «Медицинском центре при Спецстрое России»

Апробация работы Результаты проведенных исследований доложены на VIII и IX ежегодной выезднй сессии Московского научного общества анестезиологов 2007, 2008 г г,

Голицыне», на III Съезде анестезиологов Центрального федерального округа, 2007 г, Москва, на ежегодной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2007 г, Москва, на хирургической конференции Главного клинического военного госпиталя ФСБ России

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 11 рисунками и 7 таблицами Литературный указатель содержит 24 наименований статей отечественных и 105 зарубежных авторов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной контингент больных, вошедших в настоящее исследование, составили военнослужащие контрактной службы Всего обследован 541 больной Средний возраст больных составил 39±3 года, рост 176 ± 11 см, вес 69±14 кг Физический статус по АБА соответствовал 1-2 классу Все пациенты имели примерно одинаковый образовательный уровень В исследование не включались пациенты, имеющие в анамнезе врожденные, приобретенные или посттравматические повреждения ЦНС Для всех пациентов выполняемая операция была первой в их жизни

Всем больным была выполнена резекция желудка в различных модификациях по поводу язвенной болезни Продолжительность операции составила 136±12 мин, анестезии 151±23 мин В исследуемую группу включались пациенты с «гладким течением интраоперационного периода», только те, у которых, по мнению анестезиолога, отсутствовали признаки неэффективной интраоперационной защиты, но вне зависимости от показателей мониторов глубины анестезии

Об адекватности анестезиологического пособия судили на основании клинических данных (реакция зрачка на свет, роговичный рефлекс, слезотечение и т д) и косвенно, по реакции системы кровообращения на операционную травму, для чего проводили стандартный мониторинг ЧСС АД, Sp02 с пульсоксиметрической кривой, капнограммы с EtC02, при использовании севорана - газоанализ дыхательной смеси

Помимо этого проводили постоянный мониторинг глубины анестезии способом регистрации вызванных слуховых потенциалов

Использованный монитор глубины анестезии обрабатывает вызываемые слуховые потенциалы, на основании чего рассчитывается индекс AAI (АЕР), который используется для приблизительной оценки уровня сознания пациента и имеет диапазон значений от 0 до 99 единиц Индекс AAI от 100 до 60 соответствует бодрствованию, от 30 и меньше - хирургической стадии анестезии

2.2 Методы анестезии

Во всех группах применена стандартная премедикация за 30-40 минут до операции внутримышечно вводился дормикум - 5 мг, атропин 0,1% р-р - 0,5 мл в/м)

Вводный наркоз

Во всех трех группах индукцию осуществляли последовательным введением пропофола 2,2±0,2 мг/кг и фентанила- 2 мкг/кг

Поддержание анестезии

В зависимости от метода общей анестезии все пациенты были разделены на 3 группы

1 группа (п=97)

В первой группе больных поддержание анестезии осуществляли дробным введением фентанила и инфузией пропофола (табл 1) ИВЛ проводили кислородно-воздушной смесью с Fi02= 60%, наркозно-дыхательным аппаратом Frontline Plus 750, Великобритания

2 группа (п=13П

Во второй группе поддержание анестезии осуществляли инсуффляцией севорана в составе кислородно - воздушной смеси ИВЛ проводили по методике «minimal flow», т е при минимальном (<1 л/мин) потоке «свежих» медицинских газов (02, воздух, Fi02= 0,6), наркозно-дыхательным аппаратом Frontline Plus 750, Великобритания 3 группа (n=313)

Поддержание анестезии осуществляли дробным введением фентанила на фоне постоянной инсуффляции севорана, аналогично группе 2 Но при появлении признаком неэффективности анестезии не только увеличивали концентрацию севорана, но и вводили 0 1 - 0 2 мг фентанила Миорелаксация во всех группах осуществлялась дробным введением ардуана в дозе 0,01+0,005 мг/кг каждые 40-50 минут

Таблица 1

Дозы препаратов, используемых для поддержания анестезии

Препарат 1 группа (п=97) 2 группа (п=131) 3 группа (п=313)

Фентанил (мкг/кг/час) 5,28 ± 0,25 1,26 + 0,37

Севоран (МАК) 2 8 ±0,5 1 52 ± 0 3

Пропофол (мг/кг/час) 4 32 + 1,04 -

В послеоперационном периоде в течение трех дней проводилось обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами, эпидуральная аналгезия

Для оценки когнитивных расстройств через 24 часа и на 5-е сутки после операции проводились следующие тесты

1 Мини-исследование психического статуса Mini-Mental State Examination - MMSE) - проводилось у всех больных

2 Таблицы Шульте

3 Методика Мюнстерберга

4 Запоминание 10 слов

5 Проба на ассоциативную память

6. Тест прогрессивных матриц Равена

Тесты 2-6 проводились у пациентов с показателями по шкале MMSE менее 20 баллов

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ "SPSS 9 0 for Windows", "Statistica"(USA) Данные обработаны методами вариационной статистики, с вычислением t - критерия Стьюдента, коэффициента корреляции и среднего квадратичного отклонения

Неадекватной признавалась анестезия, в ходе которой происходило увеличение уровня AAI более 40 ЕД, или воспоминания больного о перенесенной боли

Использованное оснащение и аппаратура

Наркозно-дыхательная аппаратура Frontline Plus 750, следящая аппаратура Dash 3000, мониторы глубины анестезии AEP (Alans), психодиагностические тесты

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В данной части нашей работы нам удалось показать, что психопатические нарушения возникают даже в некоторых случаях правильно проведенной анестезии Используя Гарвардский стандарт мониторинга, мы наблюдали внешне гладкое течение анестезии, однако и в этих случаях иногда развивались психопатические изменения

Как видно из представленного рисунка (рис. 1) при всех вариантах анестезии во всех исследуемых группах сохраняется стабильность сердечного ритма, не выходящего за нормальные границы

120

110

100

= 90

се 80

ч

70

60

50

индукция середина I

Севоран - Пропофол сепирлп+промофо. (

Рис. 1. Изменения ЧСС в процессе анестезии

Динамика величины среднего артериального давления подтверждает стабильность и адекватность проводимой анестезии (рис.2.).

1-------Ь -Л_______■

I ..................1.......................I

исход индукция середина конец

I

севоран - Пропофол севоран+фентаннл]

Рис. 2. Изменения АДср в процессе анестезии

Величина кровообращения, (рис. 3).

Бр02, как интегративный показатель газообмена и подтверждает грамотный характер проведенной анестезии

105 100 95 90 85 80

Рис. 3. Изменения БрОг в процессе анестезии

Обязательным условием всех вошедших в исследование анестезий было стремление поддерживать стабильное течение индекса глубины анестезии АА1 на уровне, не превышающем 30 ед. Это, однако, не исключало кратковременных подъемов АА1 выше 40 ед., что расценивалось как эпизод неадекватной анестезии. Возникший инцидент немедленно корригировался введением фентанила и пропофола, или увеличением концентрации севорана на вдохе, в зависимости от выбранной методики.

При этом обычно вводился болюс фентанила (0,1 мг) и пропофола (50мг); в случае использования севорана увеличивали содержание севорана во вдыхаемой смеси на 1 об %. После нормализации индекса АА1 в выбранном диапазоне и исчезновения косвенных признаков неадекватности анестезии (если они были), продолжали операцию.

Однако, даже в том случае, когда мы считали анестезию адекватной, в силу ряда причин (резкое увеличение ноцицептивной импульсации, замена севорана в испарителе и т.д.), на фоне нормальных величин артериального давления и ЧСС, мы замечали случаи кратковременного подъема АА1 (от нескольких секунд до 2-5 минут), последнее расценивалось нами как инцидент неадекватной анестезии, который фиксировался в наркозной и исследовательской карте.

исход индукция середина конец

Время

[~~~севораи~ Пропофол севоран+фснтаишГ]

Исходя из данных мониторинга АА1, число инцидентов интранаркозного пробуждения составило (рис.4):

• при ТВА на основе пропофола и фентанила - 7,2%;

• при мононаркозе севораном - 16%;

• при комбинированной общей анестезии на основе севорана и фентанила - 2.8%.

Ъ 'П!Л Я севоряи щ севоран+фенганил )

Рис. 4. Частота интранаркозного пробуждения (в %) Примечание: отличия достоверны между всеми сравниваемыми группами.

Полученные показатели не выходит за границы обычных по данным литературных источников (1.Вги1т, е1 а!., 2006; Силвей Г., Десидерио Д., 1992; 8с1}\¥епс1ег О., 1995, Лихванцев В.В., 2007). Однако выявленные различия нуждаются в пояснениях. Так, наименьшее количество эпизодов интранаркозного пробуждения в третьей группе подтверждает данные Лихванцева В.В. (2005) о том, что обсуждаемый метод является наиболее надежным и эффективным. Несколько большее количество эпизодов интранаркозного пробуждения в группе больных с ТВА объясняется, по -видимому:

• необходимостью замены шприца для инфузии, что занимает некоторое время;

• достаточно ограниченной выборкой больных, что, не смотря на достоверность полученных различий, не позволяет исключить элемент случайности обнаруженных изменений;

• достаточной условностью критерия, по которому, регистрировали эпизоды интранаркозного пробуждения В начале исследования не был определен временной интервал подъема индекса АА1, достаточный для того, чтобы считать данный эпизод инцидентом интранаркозного пробуждения

В группе больных с мононаркозом севораном зарегистрировано наибольшее количество эпизодов интранаркозного пробуждения, возможно, связанное с

• инерционностью метода поддержания анестезии (изменить конечно -альвеолярную концентрацию севорана в рамках проведения анестезии с минимальным потоком газов - достаточно продолжительная манипуляция),

• позднее стало очевидно, что севоран достаточно слабый аналгетик, и проведение мононаркоза вряд ли оправдано, а также,

• всем тем, что было изложено для ТВА на основе пропофола и фентанила, то есть, ограниченной выборкой больных и условностью критерия интранаркозного пробуждения

В итоге мы получили ранних (через 24 часа) инцидентов по типу острого психотического расстройства (рис 5)

• 3 в группе с пропофолом,

• 25 - в группе с севораном,

• 7 в группе с комбинированным введением севорана и фентанила

иропофол _севоран_ссвдраи+фентаиил

Г часа ЕЗ 5 суток|

Рис.5 Патопсихологические расстройства через 24 часа и 5 суток после операции

К 5-м суткам все те симптомы, которые мы объединяли под группой «ранних психотических», исчезали в 1 и 3-ей группах, тогда как в случае проведения наркоза чистым севораном у 6 пациентов отдельные симптомы проявлялись и на 5-е сутки.

Мы считаем, что развитие РППН связано не с выбранным вариантом анестезии, а с продолжительностью эпизодов интранаркозного пробуждения. Если подъем АА1 занимал менее 2-3 минут, РППН либо не проявлялись, либо были слабо выражены, либо исчезали к концу первых, в крайнем случае, 5-х суток. При мононаркозе севораном, в силу поставленных задач, углубление анестезии осуществляли изменением концентрации севорана. Этот процесс, не смотря на все предпринимаемые усилия, занимал от 3 до 5 минут, т.е. достаточно значимый промежуток времени. В этом случае РППН проявлялись в полной мере и были более продолжительными. В этой связи мы не рекомендуем проведение мононаркоза севораном. На травматичных этапах вмешательства и непредвиденной ситуации проще и эффективнее воспользоваться феятанилом. Эффект имитации болюса при увеличении

концентрации севорана в свежей газово — наркотической смеси подтвердился не в полной мере.

Еще один очень важный вопрос - насколько интранаркозное пробуждение отражалось на последующем возникновении психических и поведенческих расстройств? (рис.6)

пропофол севоран сев+фент

Рис.6 Ранние когнитивные расстройства в группах из числа пациентов с зарегистрированным интранаркозным пробуждением

*г = 0,82 р<0,05

Из данного рисунка мы видим, что в тех случаях, когда инцидент неэффективности анестезии своевременно обнаруживался и быстро купировался (фентанил, в первой и третьей группе) РППН имели место реже, тогда как для купирования инцидента требовался более длительный процесс (вторая группа - увеличение концентрации севорана в контуре) возрастало и число РППН. Эмпирическим путем установлено, что минимальная продолжительность эпизода интранаркозного пробуждения для появления симптомов РППН составляет более 3 мин (Таблица 2).

Таблица 2

Связь продолжительности интранаркозного пробуждении с развитием когнитивных расстройств

Продолжительность инцидента интранаркозного пробуждения (по данным АЕР) Психические расстройства

24 часа 5 суток

Менее 3-х минут 8(11,7%) 0

Более 3-х минут 29* (88,3%) 7

* г = 0,78 р<0,05

Отчетливо связывали появление симптомов РППН с проведенной анестезией только 1 пациент из группы с севораном и фентанилом и 2 пациента из группы, где наркоз проводился только севораном. Таким образом, память на события и действительное число эпизодов интранаркозного пробуждения не совпадают, что лишний раз подтверждает необходимость проведения интраоперационного мониторинга ЭЭГ, с последующей обработкой тем или иным методом.

Исследование поздних патопсихологических расстройств

На данном этапе исследования в каждой из представленных групп выделили пациентов с оценкой ниже 20 баллов по шкале ММБЕ (рис. 7).

25 20 15 10 5 0

ТВА севоран+фентанил

[¡¡24 часа^^сутки]

Рис. 7. Результаты скрининга пациентов по шкале ММ8Е

Число пациентов в группах, получивших меньше 20 баллов по шкале ММБЕ через 24 часа и 5 суток после операции

Как видно из рисунка, количество пациентов, получивших оценку ниже 20 баллов по шкале ММ8Е, в каждой из групп превысило таковое с

зарегистрированными эпизодами интранаркозного пробуждения и, конечно же, с РППН. В то же время все пациенты с выявленными симптомами РППН (и все пациенты с зарегистрированными эпизодами интранаркозного пробуждения) получили оценку ниже 20 баллов по шкале ММБЕ через 24 часа после окончания операции. Таким образом, по - видимому, интранаркозное пробуждение играет определенную роль в возникновении поздних когнитивных расстройств. Однако имеются и другие, неустановленные причины, вызывающие снижение интеллекта в раннем послеоперационном периоде. В дальнейшем проводилось углубленное патопсихологическое исследование только в группах пациентов с исходно выявленными расстройствами интеллекта.

Исследование по тесту Шульте, оценивавшее устойчивость внимания испытуемых не выходило за границы нормальных значений в 1 и 3 группах, но имело более низкие значения в группе больных, где использовался севоран (рис. 8).

Сек.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

Рис.8 Тест Шульте через 24 часа и через 5 суток у исследуемых больных

Избирательность внимания в первые сутки страдала во всех исследуемых группах, однако наиболее значительно в группе с мононаркозом севораном (рис. 9).

Баллы

нропофол севоран севоран+фентаннл

^ 24 часа □ 5 суток |

Рис. 9. Исследование по методике Мюнстенберга (количество найденных слов)

К пятым суткам избирательность внимания восстанавливалась до нормальных значений во всех изучаемых группах. При этом в группе с комбинированной в/в анестезией и сочетанным введением севорана и фентанила изучаемый показатель восстанавливался наиболее быстро и в полном объеме.

Все выбранные виды анестезии приводили к нарушению долговременной памяти, однако наиболее выраженные изменения зарегистрированы при мононаркозе севораном (рис. 10).

Каллы

пропофол севоран 1+2

{И 24 часа а 5 суток

Рис.10 Исследование долговременной памяти (запоминания 10 слов)

Изменения интеллекта оценивали методом прогрессивных матриц Равена. Существенные отклонения отмечались в группе мононаркоза севораном через

24 часа, однако, на 5 сутки достоверных различий между группами не было (рис.11).

Баллы

пролофол севоран 1+2

Ш 24 часа Щ 5 суток

Рис. 11 Изменения в сфере интеллекта (баллы по тесту прогрессивных матриц Равена)

Сравнение результатов проведенных тестов в группе больных с инцидентами интранаркозного пробуждения и с отсутствиями таковых, не выявили статистически значимых различий к 5-м суткам. Различия в первые 24 часа были, но, вероятнее всего, связаны с развитием синдрома РППН, который к пятым суткам купировался. Таким образом, по - видимому, интранаркозное пробуждение не является ведущей причиной возникновения поздних послеоперационных когнитивных расстройств. Изменения регистрировались только у тех трех пациентов, у которых к 5-м суткам сохранялись симптомы РППН. Таким образом, можно утверждать, что эпизоды интранаркозного пробуждения вызывают длительные нарушения когнитивных расстройств только в том случае, если имеют место и ранние когнитивные расстройства. Иными словами, поздние когнитивные расстройства у пациентов с эпизодами интранаркозного пробуждения - суть продленные РППН.

Вместе с тем, наиболее значимые патопсихические нарушения отмечены в группе больных, которым проводился мононаркоз севораном. Возвращаясь к табл. 4, можно заметить, что для поддержания адекватного уровня

интраоперационной защиты в данной группе МАК был многократно превышен Не исключено, что именно это, наряду с РППН, стало причиной поздних когнитивных расстройств В любом случае это подтверждает ранее высказанное мнение о нецелесообразности проведения мононаркоза севофлюраном.

ВЫВОДЫ

1 Наибольшее количество инцидентов интранаркозного пробуждения зарегистрировано в группе больных, анестезию которым проводили севораном — 16% из всех больных данной группы

2 Полеоперационный опрос больных не позволяет оценить истинное количество эпизодов интранаркозного пробуждения до 80% эпизодов интранаркозного пробуждения регистрируются только по данным мониторинга АЕР

3 В группе больных с пропофол и фентанил) количество психических расстройств через 24 часа составило 3,09% Во второй группе (севоран) -7,63% В третьей группе (севоран, фентанил) - 1,3% Количество ранних когнитивных расстройств, зарегистрированных в группах, превысило количество случаев интранаркозного пробуждения Однако во всех случаях интранаркозного пробуждения через 24 часа были выявлены познавательные расстройства Таким образом, интранаркозное пробуждение играет основную, но не единственую роль в возникновении ранних когнитивных расстройств

4 Количество поздних (на 5-е сутки после операции) когнитивных расстройств составило в 1, 2 и 3 группах 0%, 0,31% и 0,12% соответственно Наибольшее количество расстройств психики по-прежнему наблюдалось в группе с использованием мононаркоза севораном

5. При сравнении психического статуса больных через 24 часа и 5 суток после операции показано, что снижение познавательных функций через

24 часа происходит во всех группах больных, но более выраженные расстройства когнитивных функций отмечены в группе пациентов с мононаркозом севораном

6 К 5 суткам послеоперационного периода показатели психологических тестов достоверно не отличаются между группами. Таким образом, по — видимому, интранаркозное пробуждение является всего лишь одной из причин возникновения поздних послеоперационных когнитивных расстройств

7 В изучаемых группах не выявлено специфического влияния инцидентов интранаркозного пробуждения на какую-либо конкретную познавательную функцию Тест ММ8Е менее чувствителен, чем специфические тесты, однако достаточно информативен

8 Так как при мононаркозе севораном регистрируется наибольшее количество когнитивных расстройств, следует предпочесть другие методы анестезии Одним из путей профилактики послеоперационных когнитивных расстройств может быть грамотная, индивидуальная работа с больным, распознавание синдрома некупируемого страха перед операцией, объяснение больному хода операции и анестезии накануне вмешательства, назначение адекватной, индивидуальной премедикации Требуются дополнительные исследования для подтверждения данного предположения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью регистрации и анализа критических инцидентов рекомендуется регулярно проводить внутренний аудит в практике отделений анестезиологии-реанимации

2 Для обеспечения адекватной анестезии и с целью профилактики инцидентов интранаркозного пробуждения с развитием послеоперационного стресс-синдрома необходимо использование

мониторов глубины анестезии в повседневной практике независимо от метода общей анестезии 3 В связи с достоверно большим количеством инцидентов интранаркозного пробуждения и когнитивных расстройств при мононаркозе севораном для анестезиологического обеспечения плановых операций средней продолжительности и травматичности предпочтительней использовать методы ТВА на основе пропофола и фентанила и севорана и фентанила

1 Кичин В В , Сунгуров В А., Прокин Е Г, Стрелков В Н, Федоров С А Первый опыт использования монитора ALARIS АЕР у больных с нарушениями сознания // Альманах ежегодной выездной сессии МНОАР, 2007 С 54-55

2 Лихванцев В В , Мироненко А В , Большедворов Р В , Кичин В В , Федоров С А Внутренний аудит при экстренных и плановых анестезиях // Материалы III съезда анестезиологов Центрального федеральною округа, 2007

3 Лихванцев В В , Скрипкин Ю Э, Федоров С.А, Куликов С В Реальные и мнимые проблемы современной общей анестезии // Сборник тезисов ежегодной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2007 С 29

4 Федоров С А Большедворов Р В , Лихванцев В В «Причины ранних расстройств психики больного после плановых операций, выполненных в условиях общей анестезии» // Вестник интенсивной терапии, 2007, №4 С 45-47

5. Кичин В В , Лихванцев В В , Федоров С А , Сунгуров В А., Кандрашин А Г, Стрелков В Н Интранаркозное пробуждение современное состояние проблемы // Материалы IX ежегодной выездной сессии МНОАР, 2008 г С 33

6 Лихванцев В В , Куликов В А , Большедворов Р В , Кичин В В , Федоров С А Возможные причины и пути профилактики коротких послеоперационных психических нарушений при регионарной и общей анестезии //

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

С 67

Анестезиология и реаниматология, № 6,2008 г С 21-22

Несмотря на многолетнее изучение препаратов для анестезии, точный механизм действия анестетиков на сегодняшний день, тем не менее,: не известен.

Общее обезболивание характеризуется временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вследствие воздействия анестетиков на ЦНС. Все известные общие анестетики обладают дозозависимым эффектом и при увеличении • дозы, увеличивается и уровень аналгезии. Однако нет прямой связи между степенью угнетения сознаний и уровнем аналгезии. Каждый анестетик имеет свою дозу для достижения необходимой глубины анестезии.

Главная задача врача-анестезиолога состоит в возможно более полноценной защите пациента от стресса, связанного с хирургическим вмешательством. В то же время нет чётких критериев оценки степени защиты пациента; и достижение «хирургической стадии наркоза» автоматически не означает адекватной защиты от хирургической травмы, интенсивность которой меняется по ходу операции и в зависимости от вида операции (Виноградов B.JL,2002). . .

Глубина анестезии является функцией концентрации анестетика в крови и, до определенной степени, в ЦНС) и индивидуальной чувствительности организма к нему (анестетику). Глубина анестезии — изменяется пропорционально увеличению дозы анестетика от состояния бодрствования до передозировки и смерти. Однако после достижения хирургической етадии анестезии хирург делает разрез, либо, к примеру, манипулирует в брюшной или грудной полости, но, несмотря на достаточную, на наш взгляд, глубину * анестезии мы, тем не менее, видим реакцию пациента на боль. Что же произошло? Глубина анестезии не изменилась, но стала недостаточной для данного раздражителя. То есть, изменилась адекватность анестезии на данный момент времени.

Адекватность анестезии - состояние динамического равновесия повреждающих и защищающих факторов в каждый момент времени оперативного вмешательства и для определённой силы раздражителя. По мнению Лихванцева В.В. (2005): «Адекватность - это изменяющийся баланс между интенсивностью боли и, хочется сказать, глубиной анестезии. Но коль скоро последнее понятие не определено, то приходится говорить о степени угнетения ЦНС. Понятно, что при умеренной боли можно использовать более поверхностный наркоз, при более интенсивной - необходимо углублять анестезию. Из сказанного становится очевидным, что именно адекватность анестезии является ключевым понятием, которое может быть качественно охарактеризовано. Важно, насколько надежно защищен пациент от действия повреждающих факторов хирургического стресса вне зависимости от глубины анестезии. Следовательно, необходимо отказаться от представлений о том, что пациент должен находится на 1 (хирургическом) уровне третьей стадии наркоза и тогда он надежно защищен от хирургической агрессии, тем более что непонятен сам термин «глубина анестезии» и не существует инструмента, позволяющего определить ее (глубину) количественно».

Фармакокинетика анестетиков - понятие усреднённое, у каждого-пациента индивидуальный обмен веществ, индивидуальный порог болевой чувствительности и выраженность нейрогуморальной реакции' организма на боль. Анестезиолог вводит расчётную дозу препаратов, исходя* из возраста и массы тела пациента (для плановой-анестезиологии). Но, вводя расчетную дозу двум пациентам одного пола и возраста, одной массы, тела, при измерении концентрации анестетика в крови мы получим разные значения. При инфузии пропофола по целевой концентрации мы всё равно не знаем истинную концентрацию'анестетика в крови и эффекторном органе (ЦНС). При1 прочих равных условиях, рассчитанная доза анестетика и анальгетика не подразумевает то, что анестезия будет адекватна. Основная проблема в обеспечении адекватности анестезии состоит в том, что реакция анестезиолога всегда запаздывает во времени по отношению к реакции пациента на боль. Адекватна ли анестезия, можно судить только по наличию или отсутствию этой реакции. Соответственно, крайне необходим мониторинг адекватности анестезии, так как фактор времени очень важен — чем быстрее и «надежнее диагностировано состояние неадекватности анестезии и введены необходимые препараты, тем меньше ущерб, нанесенный больному. (Лихванцев В.В. с соавт., 2007).

Любая неблагоприятная ситуация, дальнейшее развитие которой причинит ущерб здоровью больного, расценивается, как критический1 инцидент

Gaba D.M:, 1994). Подобные инциденты возникают вследствие явных или скрытых ошибок в процессе анестезии (Reason, 1990). Возможными последствиями интраоперационных критических инцидентов являются ранние когнитивные расстройства у больных, перенесших оперативные вмешательства в условиях общей анестезии. t

Каждый врач-анестезиолог с достаточным опытом работы сталкивался с психическими и поведенческими расстройствами у больных в раннем послеоперационном периоде. Эти расстройства имеют широкий спектр и степень выраженности, от лёгких нарушений сна до эпизодов спутанности сознания с дезориентацией больного и возможно, связаны с нарушениями микроциркуляции в головном мозге, гипоперфузией ткани мозга, микроэмболиями сосудов головного мозга, а также, с длительным и не до конца изученным действием общих анестетиков (Newman M.F. et ah, 1999). К счастью, максимально выраженные расстройства психики встречаются достаточно редко, но более тонкие расстройства функции ЦНС, выражающиеся в снижении памяти, внимания, мышления, интерпретации ощущений, расстройствах речевой функции распространены более широко. Вышеперечисленные расстройства объединены в группу познавательных, или когнитивных расстройств.

Профессионалы здравоохранения часто недооценивают снижение познавательных функций, так как их определение требует проведения нейропсихологических тестов. Последствия изменений познавательных функций включают замедленное и неполноценное функциональное восстановление и повышенную заболеваемость. Пожилые пациенты особенно восприимчивы к развитию послеоперационных познавательных расстройств (ППР) (Rasmussen L.S., Rentowl P., 2000).

Цель исследования

Снизить частоту расстройств психики, и тем самым облегчить течение раннего послеоперационного периода у больных при плановых операциях резекции желудка путём достижения максимальной адекватности анестезии и определения оптимального метода общей анестезии.

Задачи исследования

1. Определить количество вероятных случаев интранаркозного пробуждения по данным мониторинга слуховых вызванных потенциалов при резекции желудка, анестезиологическая защита которых осуществлялась методами тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила, севорана, и севорана и фентанила.

2. Определить количество случаев интранаркозного пробуждения по данным опроса больных после резекции желудка, анестезиологическая защита которых осуществлялась вышеперечисленными методами.

3. Изучить количество ранних когнитивных расстройств у больных (через 24 часа) после операции и выявить возможную связь между эпизодами интранаркозного пробуждения и нарушениями психики.

4. Изучить количество поздних когнитивных расстройств (на 5-е сутки после операции), психический статус больных через 24 часа и на 5 сутки после оперативных вмешательств и установить, имеется ли' связь нарушений внимания, памяти, концентрации внимания и эпизодов интранаркозного пробуждения.

5. Определить наличие специфического влияния интранаркозного пробуждения на процессы внимания, распознавания, кратковременной и длительной памяти.

6. Выработать рекомендации по проведению анестезии, позволяющие минимизировать инциденты интранаркозного пробуждения и когнитивных расстройств.

Научная новизна

Изучена частота инцидентов интраоперационного пробуждения на основании комплексного обследования: интраоперационного мониторинга слуховых вызванных потенциалов и послеоперационного опроса больных,. .

Показано, что без мониторинга слуховых вызванных потенциалов, до 80% эпизодов интранаркозного пробуждения больные не помнят.

Выявлена четкая корреляционная зависимость между частотой интранаркозного пробуждения и частотой ранних патопсихологических расстройств у больных в послеоперационном периоде. , .

В группе мононаркоза севораном отмечено наибольшее количество инцидентов интранаркозного пробуждения (16%), частота развития ранних психотических расстройств у этих больных была 97% (г=0,82; р<0,05).

Практическая значимость Показано, что отсутствие воспоминаний об оперативном вмешательстве и пробуждении во время анестезии не означает отсутствие самого факта интранаркозного пробуждения.

Показана абсолютная необходимость интраоперационного контроля глубины анестезии (слуховых вызванных потенциалов, биспектрального индекса и др. методов регистрации и обработки электроэнцефалограммы) для профилактики эпизодов интранаркозного пробуждения. Рекомендуется включение мониторинга слуховых вызванных потенциалов в стандарт интраоперационного мониторинга.

Основные положения, выносимые на защиту Одной из причин расстройств психики у больных в раннем послеоперационном периоде после операций, выполненных в условиях общей * анестезии, является интранаркозное пробуждение.

Наибольшее количество инцидентов интранаркозного пробуждения регистрируется при мононаркозе севораном.

Одним из вариантов течения ранних послеоперационных когнитивных нарушений является переход в поздние когнитивные расстройства.

Внедрение результатов работы Интраоперационный мониторинг глубины анестезии и послеоперационное тестирование и анкетирование больных используется в практике ГУ Главного клинического военного госпиталя Федеральной Службы Безопасности России и в практике Центрального военного госпиталя ФГМУ «медицинском центре при Спецстрое России».

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены на VIII и IX ежегодной выезднй сессии Московского научного общества анестезиологов 2007, 2008 г.г., Голицыно; на III Съезде анестезиологов Центрального федерального округа, 2007 г., Москва; на ежегодной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2007 г., Москва; и на хирургической конференции Главного клинического военного госпиталя ФСБ России.

Публикации по теме диссертации

1. Кичин В.В., Сунгуров В. А., Прокин Е. Г., Стрелков В. Н., Фёдоров Q. А. Первый опыт использования монитора ALARIS АЕР у больных с нарушениями сознания // Альманах ежегодной выездной сессии MHO АР, 2007. С. 54-55

2. Лихванцев В.В., Мироненко А.В., Болыиедворов Р.В., Кичин В.В., Фёдоров С.А. Внутренний аудит при экстренных и плановых анестезиях // Материалы III съезда анестезиологов Центрального федерального округа. 2007. С. 67

3. Лихванцев В.В., Скрипкин Ю.Э., Фёдоров С.А., Куликов С.В. Реальные и мнимые проблемы современной общей анестезии // Сборник тезисов ежегодной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2007. С. 29

4. Фёдоров С.А. Болыпедворов Р.В., Лихванцев В.В. «Причины ранрих расстройств психики больного после плановых операций, выполненных в условиях общей анестезин» // Вестник интенсивной терапии, 2007, №4. С. 45-47

5. Кичин В.В., Лихванцев В.В., Фёдоров С.А., Сунгуров В.А., Кандрашин А.Г., Стрелков В.Н. Интранаркозное пробуждение: современное состояние проблемы. // Материалы IX ежегодной выездной сессии МНОАР, 2008 г. С. 33

6. Лихванцев В.В., Куликов В.А., Болыиедворов Р.В., Кичин В.В., Федоров С.А. Возможные причины и пути профилактики коротких послеоперационных психических нарушений при регионарной и общей анестезии. // Анестезиология и реаниматология, № 6, 2008 г. С. 21-22

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 7 таблицами. Литературный указатель содержит 24 наименования статей отечественных и 105 зарубежных авторов.

выводы

1. Наибольшее количество инцидентов интранаркозного пробуждения зарегистрировано в группе больных, анестезию которым проводили севораном — 16% из всех больных данной группы.

2. Полеоперационный опрос больных не позволяет оценить истинное количество эпизодов интранаркозного пробуждения: до 80% эпизодов интранаркозного пробуждения регистрируются только по данным мониторинга АЕР.

3. В группе больных с пропофол и фентанил) количество психических расстройств через 24 часа составило 3,09%. Во второй группе (севоран) — 7,63%. В третьей группе (севоран, фентанил) — 1,3%. Количество ранних когнитивных расстройств, зарегистрированных в группах, превысило количество случаев интранаркозного пробуждения. Однако во всех случаях интранаркозного пробуждения через 24 часа были выявлены познавательные расстройства. Таким образом, интранаркозное пробуждение играет основную, но не единственую роль в возникновении ранних когнитивных расстройств.

4. Количество поздних (на 5-е сутки после операции) когнитивных расстройств составило в 1, 2 и 3 группах 0%, 0,31% и 0,12% соответственно. Наибольшее количество расстройств психики по-прежнему наблюдалось в группе с использованием мононаркоза севораном.

5. При сравнении психического статуса больных через 24 часа и 5 суток после операции показано, что снижение познавательных функций через 24 часа происходит во всех группах больных, но более выраженные расстройства когнитивных функций отмечены в группе пациентов с мононаркозом севораном.

6. К 5 суткам послеоперационного периода показатели психологических тестов достоверно не отличаются между группами. Таким образом, по — видимому, интранаркозное пробуждение является всего лишь одной из причин возникновения поздних послеоперационных когнитивных расстройств.

7. В изучаемых группах не выявлено специфического влияния инцидентов интранаркозного пробуждения на какую-либо конкретную познавательную функцию. Тест MMSE менее чувствителен, чем специфические тесты, однако достаточно информативен.

Так как при мононаркозе севораном регистрируется наибольшее количество когнитивных расстройств, следует предпочесть другие методы анестезии. Одним из путей профилактики послеоперационных когнитивных расстройств может быть грамотная, индивидуальная работа с больным, распознавание синдрома некупируемого страха перед операцией, объяснение больному хода операции и анестезии накануне вмешательства, назначение адекватной, индивидуальной премедикации. Требуются дополнительные исследования для подтверждения данного предположения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью регистрации и анализа критических инцидентов рекомендуется регулярно проводить внутренний аудит в практике отделений анестезиологии-реанимации.

2. Для обеспечения адекватной анестезии и с целью профилактики инцидентов интранаркозного пробуждения с развитием послеоперационного стресс-синдрома необходимо использование мониторов глубины анестезии в повседневной практике независимо от метода общей анестезии.

3. В связи с достоверно большим количеством инцидентов интранаркозного пробуждения и когнитивных расстройств при мононаркозе севораном для анестезиологического обеспечения плановых операций средней продолжительности и травматичности предпочтительней использовать методы ТВА на основе пропофола и фентанила и севорана и фентанила.