Оптимизация дооперационного обследования и послеоперационного ведения больных в амбулаторной хирургии

Чеканова, Елена Геннадьевна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация дооперационного обследования и послеоперационного ведения больных в амбулаторной хирургии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чеканова, Елена Геннадьевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация дооперационного обследования и послеоперационного ведения больных в амбулаторной хирургии

На правах рукописи

Чеканова Елена Геннадьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДООПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.37. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003477952

Работа выполнена в ФГУ Главном клиническом военном госпитале ФСБ

России, Голицыне

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Лихванцев Валерий Владимирович

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ■ ■

доктор медицинских наук

Болыпедворов Роман Викторович

Салтанов Александр Иосифович Казённов Владимир Владимирович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится 2009 г. в « /Î»

часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01. при НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107 031, г. Москва, ул. Петровка, 25 стр.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН.

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Решетник В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Во всём мире постоянно растёт интерес к амбулаторной хирургии и подобное отношение к данному направлению обусловлено его целесообразностью, социальной значимостью, экономической выгодой [И. Ф. Пивоваров с соавт., 2000; Бг. №)Шеке « а1., 1995; а В. Никтз, 2001]. Безусловно, помимо социальных преимуществ, дальнейшему развитию однодневной хирургии способствует освоение новых хирургических и анестезиологических методик.

Традиционно, в амбулаторной хирургии, как и в «хирургии большой», основной задачей анестезиолога является решение всех проблем периоперационного периода с соблюдением главного принципа современной анестезиологии: обеспечения максимальной безопасности пациента [А. И. Салтанов с соавт., 1999; В. Л. Виноградов с соавт., 2002; В. В. Лихванцев, 2005]. Необходимо отметить, что анестезиологическое обеспечение амбулаторных хирургических операций на всех этапах должно быть направлено на быструю посленаркозную реабилитацию пациента.

Целью предоперационной подготовки является максимальное сведение к минимуму риска предстоящего хирургического вмешательства и анестезии, развития послеоперационных и посленаркозных осложнений [Ь. Н. КопИшегш, 1997], при наличии которых должна быть предусмотрена возможность экстренной госпитализации больного в стационар [С. Ф. Грицук с соавт., 2006]. При отборе больных для программы однодневной хирургии необходимо учитывать наличие у пациента хороших социально-бытовых условий и возможность организации ухода за ним в домашних условиях после операции [В. И. Снисарь, 2006; Р. А. Виноградов, 2006].

Объём предоперационного обследования пациента, выполняемый в клиниках нашей страны по рекомендациям Министерства Здравоохранения, безусловно, имеет ряд преимуществ. Но проведение большого количества лабораторных и инструментальных исследований, а срок действия некоторых составляет 3-4 месяца, не всегда способствует выявлению скрытой патологии,

существенно не влияет на периоперационное ведение и, кроме того, экономически не целесообразно. Порой ложноположительные лабораторные результаты приводят к неоправданному назначению новых тестов, выявленные отклонения могут повысить инвазивность лечения и, тем самым, навредить больному [В. В. Лихванцев, 2008г.]. Существует и вариант сокращённого предоперационного обследования, основанный на рекомендациях Американской ассоциации анестезиологов [J. L. Atlee, 2007]. Предлагаемый скрининг предполагает дифференцированное выполнение лабораторных тестов и их оценку в совокупности с результатами анамнеза и физикального осмотра, что позволяет выявить все существующие проблемы пациента и назначить необходимое ему дополнительное обследование. Подобный модус обоснован и экономически. Но окончательное решение, касающееся выбора варианта предоперационного обследования, принимает пациент.

Применяемые в хирургии одного дня различные методы анестезии, должны обеспечивать своевременную посленаркозную адаптацию и реабилитацию больного [И. Ф. Острейков с соавт., 2001]. Более ранняя активизация и выписка пациента из клиники, его возвращение к привычному образу жизни, помимо экономической выгоды, практически исключает психологическую нагрузку, связанную с госпитализацией и вынужденной изоляцией от семьи [С. Ф. Грицук, 2006].

Общие затраты в расчёте на одного больного, при выполнении хирургического вмешательства в амбулаторных условиях, снижаются до 5060% [В. И. Стародубов с соавт., 2001; S. D. Marks et al., 1980; G. В. Hukins, 2001]. Тем не менее, анестезиологическое обеспечение амбулаторных хирургических операций является достаточно дорогостоящей статьёй расходов и очевидно, что возможность снижения затрат на лечение актуальна как для пациентов, так и для здравоохранения.

Таким образом, возможность оптимизации анестезиологического обеспечения в «хирургии одного дня», требует дальнейшего изучения.

Цель исследования:

Улучшить эффективность и качество анестезиологического обеспечения в амбулаторной хирургии путём выбора оптимального, безопасного, диагностически информативного и экономически обоснованного варианта дооперационного обследования и безопасного и экономически целесообразного варианта ускоренного ведения послеоперационного периода.

Задачи исследования:

1. Определить диагностическую ценность варианта дооперационного обследования, основанного на рекомендациях Американской ассоциации анестезиологов, и разработать модификацию безопасного, диагностически информативного дооперационного обследования больных в амбулаторной хирургии.

2. Разработать критерии безопасного перевода пациента из операционной в палату хирургического отделения и оценить возможность их применения для включения пациентов в группу fast track (ускоренного ведения послеоперационного периода).

3. Исследовать эффективность и безопасность предложенного регламента модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода.

4. Провести оценку экономической целесообразности внедрения регламента модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода в амбулаторной хирургии.

Научная новизна

Впервые в отечественной анестезиологии исследована диагностическая ценность и установлена безопасность разработанной модификации дооперационного обследования для больных в амбулаторной хирургии.

Впервые разработаны и апробированы критерии ускоренного ведения послеоперационного периода больных в стационаре одного дня, показана принципиальная возможность перевода, примерно, 90% пациентов из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения.

Впервые произведён экономический анализ регламента модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода в амбулаторной хирургии, показана возможность снижения затрат на этапе дооперационного обследования и на этапе послеоперационного наблюдения за пациентом.

Практическая значимость

Разработанный в результате исследования модифицированный вариант дооперационного обследования может быть использован для безопасного проведения анестезиологического пособия и хирургического вмешательства в амбулаторной хирургии.

Использование разработанных критериев оценки эффективности посленаркозного пробуждения позволяет обеспечить ускоренный (fast track) перевод пациента после анестезии в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения.

Результаты исследований обосновывают эффективность и безопасность внедрения регламента модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода в практику клиник одного дня.

Показана экономическая целесообразность регламента модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода в клинике одного дня: суммарная экономия средств от введения предлагаемого регламента составляет до 22% (10-12 тысяч рублей на одного больного).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Доступность «однодневной хирургии» для пациентов связана со следующими основными факторами: безопасность и комфортность, сокращение времени пребывания в клинике, экономия финансов.

2. Достаточно дорогостоящими статьями расходов в клинике «одного дня» являются предоперационное обследование и период реабилитации пациента в послеоперационном периоде в условиях палаты посленаркозного пробуждения.

3. Одним из вариантов сокращения расходов в условиях «однодневной клиники» является разработка безопасного, экономически обоснованного регламента модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода.

Внедрение результатов работы Регламент модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения пациента в послеоперационном периоде применяются в практике ФГУ Главного клинического военного госпиталя Федеральной Службы Безопасности России и в практике филиала «Мединцентр» Главного Управления по обслуживанию дипломатического корпуса при Министерстве иностранных дел Российской Федерации.

Апробация работы Результаты проведённых исследований доложены на XI Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов 2008 г., Санкт-Петербург; на VI ежегодной научно-практической конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2008 г., Москва; на IX и X ежегодной выездной сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов 2008, 2009 г.г., Голицыно; на хирургической конференции Главного клинического военного госпиталя ФСБ России.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 4 таблицами. Литературный указатель содержит 59 наименований статей отечественных и 78 зарубежных авторов.

Общая характеристика больных и методы исследования Основной контингент больных, вошедших в настоящее исследование, составили пациенты, прооперированные в ГКВГ ФСБ РФ по методике укороченного пребывания в стационаре в период с 2005 по 2008 г.г.

Всего прооперировано 1203 пациента: 307 мужчин, средний возраст 36±12 года, рост 174±9 см, вес 82±11 кг и 896 женщин, средний возраст 42±17 года, рост 166±7 см, вес 77±9 кг.

Виды выполняемых операций: малые урологические, малые проктологические, малые гинекологические, травматологические, сосудистые операции, грыжесечение, операции по поводу доброкачественных новообразований молочной железы, лапароскопические вмешательства.

Критерии включения в группу исследования:

• продолжительность операции не менее 1 часа и не более 2 часов;

• применение в плане анестезии ТВА на основе пропофола и фентанила;

• обеспечение проходимости дыхательных путей посредством ларингеалыюй маски или интубационной трубки;

• отсутствие хирургических осложнений, неврологических и психических заболеваний в анамнезе;

• наличие письменного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• реальная продолжительность операции менее 1 часа или более 2 часов;

• опасные для жизни осложнения в иитраопсрационном периоде;

• возраст моложе 18 и старше 75 лет.

Таким образом, в группу исследования были отобраны 785 больных.

После операции в ПП (палате пробуждения) всем больным проводилась предупредительная анальгезия, оксигенотерапия, инфузионная терапия. Перевод больного в послеоперационную палату хирургического отделения выполнялся при соответствии критериям, сформулированным коллективом анестезиологов госпиталя, на основе шкалы эффективности оценки посленаркозного пробуждения АИгйе, оценка и возможность применения которых исследована на втором этапе нашей работы. Выписка из хирургического отделения осуществлялась по распоряжению оперировавшего хирурга, при необходимости после консультации анестезиолога.

В первой части исследований проводилось изучение влияния объёма

дооперационного обследования на выявление скрытых заболеваний, выбор

тактики анестезиологического обеспечения и результаты лечения. После тщательного сбора анамнеза, все больные проходили комплексное предоперационное обследование, предусмотренное Министерством Здравоохранения для пациента, поступающего в хирургический стационар. В случае выявления отклонений от нормы, проводили углублённое изучение скомпрометированной функции. После окончания лечения был проведён анализ историй болезни, допуская возможность выполнения предоперационного обследования, основанного на рекомендациях Американской ассоциации анестезиологов; ретроспективно оценивали количество сопутствующих заболеваний, которые не могли бы быть выявлены при обследовании по критериям ASA, влияние полученных данных расширенного обследования на выбор метода анестезии и результаты лечения, в целом, а также влияние проведённого скрининга на частоту послеоперационных осложнений.

Таблица 1

Дооперационное обследование и вид анестезии [J. L. Atlee, 2007]

Возраст Комбинированная общая анестезия, отсутствие симптомов болезни. Мужчины Комбинированная общая анестезия, отсутствие симптомов болезни. Женщины Внутривенная анестезия

<40 лет - Ht, тест на беременность -

40 - 50 лет ЭКГ Ht, тест на беременность -

50 - 65 лет ЭКГ Ht, тест на беременность, ЭКГ Ht

65 - 74 г. Ht, ЭКГ, BUN, сахар крови Ht, ЭКГ, BUN, сахар крови Ht, ЭКГ

Старше 75 лет Ht, ЭКГ, BUN, сахар крови, Rg ОГК Ht, ЭКГ, BUN, сахар крови, RgOrK Ht, ЭКГ, BUN, сахар крови

Во второй части работы был выполнен внутренний аудит осложнений в ПП и определение критериев отбора пациентов для программы укороченного ведения послеоперационного периода (fast track). Вне зависимости от эффективности пробуждения, всех пациентов, как минимум, на 3 часа помещали в ПП, где проводили мониторинг ранних послеоперационных осложнений, среди которых выделяли:

• расстройства системы дыхания;

• расстройства системы кровообращения;

• расстройства ЦНС.

Далее, в нашей работе был проведён внутренний аудит осложнений в группе больных группы fast track и фармакоэкономический анализ разработанного регламента дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода.

418 пациентов в послеоперационном периоде были проведены по системе fast track наблюдения, что предполагало оценку анестезиологом общего состояния больных в условиях операционной и, при удовлетворении выработанным критериям, перевод их в послеоперационную палату хирургического отделения, минуя ПП. Оценивали частоту возникновения осложнений аналогично предыдущему разделу.

Фармакоэкономический анализ выполняли исходя из действующих на 03.2009 г. расценок на медицинские услуги для коммерческих больных, находящихся на лечении в отделении амбулаторной хирургии ГКВГ ФСБ РФ.

Результаты статистического анализа выполнены с помощью программы "SPSS 9.0 for Windows", "Statistica" (USA) с использованием методов вариационной статистики. Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента (р<0,01). Клинико-статистическая часть исследования базировалась на анализе медицинской документации: амбулаторных карт, историй болезни, карт интенсивной терапии, анестезиологических карт.

Использованное оснащение и аппаратура

Наркозно-дыхательная аппаратура Frontline Plus 750, Drager Evita XL, следящая аппаратура Dash 3000, кардиомопиторы Life Scope P BSM-4103K

«КЧИоп КопЬкЗеп», система интенсивного наблюдения €N8-9300 «№1юп КопЬёеп», мониторы глубины анестезии АЕР (А1ап8).

Результаты собственных исследований В данной части нашей работы исследована информативность, диагностическая ценность и возможность применения дооперационного обследования пациента, основанного на критериях Американской ассоциации анестезиологов.

Как видно из представленного рисунка 1, по результатам ЭКГ обследования у 99 (12,6%) пациентов был подтверждён диагноз ишемической болезни сердца, у 18 (2,3%) мерцательная аритмия, у 1 пациентки был выявлен синдром редкая наджелудочковая экстрасисшлия регистрирована у 2 больных (0,3%).

■ ИБС

■ Мерцат. Аритмия 0W-P-W

□ экстрасистолия

0,10% 0 0,10% случайно вне ASA

Рис. 1. Заболевания, выявленные в результате обследования ЭКГ (в %)

Трём пациентам, у которых неожиданной находкой явилась нестабильная стенокардия, по рекомендованному ASA скринингу было показано ЭКГ-обследование; следовательно, им было отказано в проведении планового хирургического вмешательства. У 2 больных, не подпадающих под критерии обследования ASA для регистрации ЭКГ, выявлена мерцательная аритмия, однако зафиксированные при физикальном осмотре нарушения ритма, безусловно, являются показанием для ЭКГ исследования. Редкая наджелудочковая экстрасистолия, обнаруженная у 2 пациентов, не может препятствовать выполнению планового оперативного вмешательства [В. В. Лихванцев, 1998]. Больная с синдромом WPW настаивала на операции, которая

и была проведена с дополнительным наблюдением в стационаре в течение первых суток послеоперационного периода.

При лёгких туберкулёз в фазе ремиссии был подтверждён у 12 пациентов (1,5%), у 18 (2,3%) выявлены эмфизема лёгких и пневмосклероз, у 1 больного рентгенологической находкой явилась острая очаговая пневмония, у 2 пациентов обнаружено онкологическое заболевание лёгких. Заболевания, выявленные в результате рентгенологического исследования ОГК, представлены на рисунке 2.

СЗ пневмонии В туберкулез I онкология □ эмфизема

Рис. 2. Заболевания, выявленные в результате Rg-обследования лёгких (в %)

Противопоказаний к включению в группу УПС (укороченного пребывания в стационаре) больных с туберкулёзом лёгких, а также с эмфиземой и пневмосклерозом не было. Только у 1 пациента вследствие пневмосклероза при исследовании ФВД было выявлено снижение объёмных показателей ниже 60% от возрастной нормы, в связи с чем ему было отказано в операции по программе УПС. Наличие клиники заболевания у больного с острой очаговой пневмонией, безусловно, потребовало бы дополнительного Rg-исследования лёгких, соответственно, с отсрочкой выполнения плановой операции. Двум пациентам, в связи с выявленным онкологическим заболеванием лёгких, было отказано в выполнении операции по методике УПС. Один из них, не подпадавший под критерии обязательного рентгенологического обследования по рекомендациям ASA, при отсутствии симптомов, вероятно, был бы включён в программу укороченного пребывания в стационаре. Но в случае развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, у анестезиолога всегда

имеется возможность перевода пациента в ПП или ПИТ (палату интенсивной терапии).

В результате проведённого биохимического скрининга (рис. 3) у 7 (1%) пациентов выявлено повышение биохимических маркёров повреждения печени, однако при повторном исследовании наличие стойких изменений отмечено только у 1 (0,1%) больного. Таким же образом, регистрировано увеличение уровня креатинина и BUN у 9 (1,1%) пациентов с гломерулонефритом в анамнезе. 7 (1%) из данной категории пациентов подпадали под критерии ASA и данный биохимический тест был бы им выполнен.

1,00% 0,80% 0,60% 0,40% 0,20% 0,00%

0 всего □ траншторно ■ отказ в УПС

АСТ;АЛТ;ЩФ билирубин К; BUN

Рис. 3. Результаты некоторых биохимических тестов при отборе больных в группу УПС (в %)

1,20%

Выявленный в результате дополнительного обследования пациента со стойким повышением активности ACT и AJIT случай бессимптомного течения калькулёзного холецистита, мог и не осложнить проведение ему герниопластики по поводу вентральной грыжи. В данной ситуации могла быть выполнена симультанная операция, что просто увеличило бы время пребывания больного в стационаре; возможен и вариант дополнительного согласования холецистэктомии с выполнением операций в два этапа, но любое решение было бы не фатально для больного. Существует и вероятность обострения холецистита в результате грыжесечения, однако в рамках квалифицированной клиники и эта проблема вполне решаема.

Лёгкая азотемия не может служить основанием для отказа от выполнения операции по методике УПС [В. В. Лихванцев, 2005], современные

анестезиологические препараты обладают внепочечным метаболизмом, не провоцируют развитие почечной недостаточности и не увеличивают время пробуждения и реабилитации больных со скомпрометированной функцией почек. Компенсированный сахарный диабет, подтверждённый у 94 (12%) больных и латентная форма заболевания, выявленная у 3 (0,9%) пациентов, вряд ли бы ухудшили течение заболевания и эффективность реабилитации после хирургического вмешательства.

Результатом исследования общего анализа мочи у 23 (2,9%) больных была лейкоцитурия, однако повторное исследование мочи по Нечипоренко и консультация нефролога, позволили исключить острое заболевание почек. Лёгкая анемия, выявленная у 34 (4,3%) женщин при исследовании общего анализа крови, не требовала специальной коррекции, все пациентки были успешно прооперированы. Что касается 6 (0,7%) больных с выраженной анемией, физикапьный осмотр должен нацелить врача к исследованию уровня показателей красной крови. В крайнем случае, при возникновении гемической гипоксии в условиях стационара имелась возможность для проведения гемотрансфузии; и это еще один повод для создания центров амбулаторной хирургии при крупных госпиталях. На рисунке 4 представлены результаты исследования общего анализа крови и мочи.

4,50% 4,00% 3,50% 3,00% 2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00%

2,90%

сг

0,70%

ленкоцнтурня

aнeмия<9gЛ

□ всего

□ трашитарно

■ операция отложена

Рис. 4. Результаты общих анализов крови и мочи при отборе больных в группу УПС (в %)

Таким образом, в результате достаточно большой выборки, на наш взгляд, удалось доказать применимость, информативную ценность и безопасность внедрения системы дооперационного обследования больных, включённых в программу однодневной хирургии, основанную на критериях ASA. Но, учитывая достаточно высокий уровень распространённости ишемической болезни сердца в России, особенно среди населения мужского пола возраста от 40 лет, мы модифицировали вариант дооперационного обследования ASA, расширив показания для выполнения ЭКГ.

Таблица 2

Модифицированное дооперационное обследование и вид анестезии.

Возраст Комбинированная общая анестезия, отсутствие симптомов болезни. Внутривенная анестезия

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

<40 лет ЭКГ Ht, тест на беременность ЭКГ -

40-50 лет ЭКГ Ht, тест на беременность ЭКГ -

50-65 лет ЭКГ Ht, тест на беременность, ЭКГ ЭКГ, Ht Ht

65-74 лет Ht, ЭКГ, BUN, сахар крови Ht, ЭКГ, BUN, сахар крови ЭКГ, Ht

>75лет Ht, ЭКГ, BUN, сахар крови, Rg ОГК Ht, ЭКГ, BUN, сахар крови, Rg ОГК Ht, ЭКГ, BUN, сахар крови

Внутренний аудит осложнений в палате пробуждения Определение критериев отбора пациентов для программы "fast track"

На данном этапе исследования выполнена оценка применимости выработанных критериев эффективности посленаркозного пробуждения для включения больных в группу FT (fast track):

• больной полностью ориентирован, правильно называет фамилию, адрес, номер домашнего телефона;

• больной поднимает голову, руки, самостоятельно поворачивается в постели (может самостоятельно перейти с операционного стола на каталку);

• отсутствует болевой синдром (менее 3-х баллов по визуально- аналоговой шкале);

• нет нарушений дыхания, кровообращения;

• отсутствуют признаки послеоперационного делирия (ажитация, беспокойство, избыточная двигательная активность и т.д.; см. также п. 1).

При удовлетворении состояния пациента вышеперечисленным критериям, его относили к группе 1 (П); при несоответствии хотя бы одному пункту критериев, к группе 2 (ПП).

В итоге: 1 группе (ГГ) оказалось 470 пациентов, а в группе 2 (ПП), соответственно, 315.

Вне зависимости от соответствия указанным критериям, все больные после операции наблюдались в ПП, где проводили мониторинг ранних послеоперационных осложнений.

При оценке вариантов расстройства дыхания мы использовали критерии, сформулированные коллективом анестезиологов госпиталя:

• умеренная гипоксемия - снижение БрОг до 91% - 93% при подаче кислорода через носовые катетеры с потоком 5 л/мин.; развивается вследствие реседации в результате остаточного действия препаратов для анестезии и не требует вмешательства медицинского персонала, достаточно просто окликнуть больного;

• выраженная гипоксемия (п.1) - снижение 8р02 ниже 91%; наиболее частой причиной её развития является западение корня языка, достаточно переразогнуть шею или изменить положение тела пациента, необходимости во вспомогательной вентиляции лёгких не возникает;

• выраженная гипоксемия (п.2) - снижение 3р02 ниже 91%; развивается вследствие ранней экстубации, медикаментозной депрессии дыхания, требует проведения ВИВЛ.

Различия между п.1 и п.2 имеют принципиальное значение для решения вопроса о возможности включения пациента в программу fast track: в первом случае это возможно, а во втором, при отсутствии квалифицированного сотрудника, может привести к фатальным последствиям. В группе 1 (FT) (п=470): умеренная гипоксемия отмечена у 5 больных (1,1%); выраженная гипоксемия (п.1) у 1 (0,2%).

В группе 2 (ПП) (п=315): умеренная гипоксемия выявлена у 39 (12,4%) пациентов; выраженная гипоксемия (п.1) у 11 (3,5%).

Выраженная гипоксемия (п.2), требующая проведения вспомогательной вентиляции, зафиксирована у 9 (2,9%) больных. На рисунке 5 представлены выявленные нарушения функции дыхания.

умеренная

выраженная 1 выраженная 2

Рис. 5. Частота развития гипоксий в исследуемых группах (в %) (р<0,01)

Критической гипоксии со снижением 8р02 ниже 89% регистрировано не было. В первой группе вспомогательной вентиляции не проводили.

Из расстройств системы кровообращения, при двукратном измерении АД с интервалом 5 минут, отмечены гипотония и гипертензия. Частота развития выявленных осложнений была достаточно низкой, что на наш взгляд, является следствием адекватной периоперационной терапии и восстановления систем ауторегуляции кровообращения.

Как видно из рисунка 6, гипотония: в 1 (1;Т) группе выявлена у 2 больных (0,5%), во 2 (ПП) группе у 5 (1,1%); гипертензия: в 1 (РТ) группе отмечена у 3 (0,6%) больных; во 2 (ПП) группе у 3 (0,9%).

1,10% _

0,90%

0,60%

0,00%

Э Группа 1 ■ Группа 2

Гипотегаия

Гипертензия

Нарушение риггма

Рис. 6. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в исследуемых группах (в %) (р>0,05)

Грозных, жизнеопасных осложнений со стороны ССС не зарегистрировано ни в первой, ни во второй группах.

При оценке расстройств ЦНС, одним из дифференциальных признаков между первой и второй группами было выбрано продлённое пробуждение, а также появление симптомов послеоперационного делирия; следовательно, к группе 2 (ПП) были отнесены 76 (23,9%) больных с признаками продлённого пробуждения и 54 пациента (17%) с симптомами послеоперационного делирия в период пробуждения.

В 1 группе (РТ). на основании появления симптомов в течение первых двух часов послеоперационного периода, у 3 больных был выявлен послеоперационный делирий.

Временные расстройства когнитивных функций при тестировании по шкале ММБЕ, отмечены: в 1 группе (РТ) у 7 пациентов; во 2 группе (ПП) у 61 больного.

На представленном рисунке 7 видно, что количество пациентов с продлённым пробуждением составило 9,7%, с послеоперационным делирием 7,3%, с

временными когнитивными расстройствами не превысило 8,6% к общему количеству больных.

30,00%

25,00%

20,00%

□ группа 1 ^ группа 2 ■ всего

15,00%

9,70%

8,60%

10,00%

5,00%

0,00%

продленное пробуждение

делирий

mmse

Рис. 7. Расстройства когнитивных функций в исследуемых группах (в %)

Ни в одной из групп исследования диагноз «послеоперационной транзиторной деменции» не был поставлен никому.

На заключительном этапе исследования стремились провести больных по системе fast track.

В нашем варианте это заключалось в:

• стандартном дооперационном обследовании;

• стандартном анестезиологическом обеспечении: премедикация, вводный наркоз, поддержание анестезии;

• раннем пробуждении, но не за счёт неэффективной защиты;

• ещё одним, если не самым основным, фактором мы считали опыт и мастерство анестезиологов;

• тщательном соблюдении стандарта эффективности посленаркозного пробуждения;

• если анестезиолог считал возможным, перевод пациента из операционной в послеоперационную палату хирургического отделения осуществлялся, минуя ПП.

Внутренний аудит осложнений в группе больных ускоренного послеоперационного ведения (fast track)

Из 418 пациентов, вошедших в исследование на данном этапе, удалось провести по обсуждаемой программе 375 (89,7%).

По причине продлённого пробуждения из программы были исключены 43 больных, из них у 16 выявлены когнитивные расстройства и (или) признаки послеоперационного делирия (4,5% по отношению ко всем больным и 37,2% по отношению к пациентам, исключённым из программы fast track). 27 больных, не вошедших в группу fast track, тем не менее, удалось выписать в день операции (62,8%), однако вероятность своевременной выписки из клиники может и снижаться, если учесть, что из оставшихся 375 больных в день операции удалось выписать 369 человек (98,4%). В группе fast track делирий отмечен лишь у 3 пациентов (0,8%). Показатели посленаркозного пробуждения в группе fast track, представлены на рисунке 8.

120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

--if- 98,40% 93,80%

>2,80° ■4

37,20%

& 0,80% 4,50%

ш делирии О выписаны

Рис. 8. Показатели посленаркозного пробуждения в группе «fast track» (р<0,01).

При наблюдении в условиях послеоперационной палаты в течение первого часа в группе ускоренного ведения послеоперационного периода (fast track) гипотония была зарегистрирована у 1 пациента; причиной её развития явилась гиповолемия, своевременно корригированная проведённой инфузионной терапией, без каких либо отрицательных последствий. Гипертензия,

выявленная у 3 больных группы fast track, отмечена вследствие недостаточного обезболивания и купирована одновременно с болевым синдромом дополнительным назначением анальгетиков.

Поскольку продлённое пробуждение и наличие признаков послеоперационного делирия исключало попадание больного в группу fast track, то подобных случаев зарегистрировано не было. Отсутствие когнитивных расстройств в исследуемой группе больных подтверждено тестированием по шкале MMSE.

Среди пациентов группы fast track не выявлено ни одного случая гипоксии, а также грозных осложнений со стороны ССС.

Ни у одного из больных, выписанных из стационара, не было зарегистрировано осложнений, потребовавших повторного поступления в стационар или выезда врача на дом.

Таким образом, проведённое исследование подтвердило возможность ускоренного ведения послеоперационного периода, примерно, у 90% пациентов, включённых в программу ускоренного пребывания в стационаре. А это, в свою очередь, показало эффективность принципа разделения потока больных на две группы: нуждающихся в пребывании в ПП и тех, которых можно переводить в хирургическое отделение, минуя её. Обязательными слагаемыми успеха, на наш взгляд, явились:

• тщательное соблюдение протокола послеоперационного ведения больных;

• опыт врача, длительно работающего в амбулаторной анестезиологии.

Теперь предстояло оценить, насколько клиническая эффективность совпала

с эффективностью экономической и, преследуя эту цель, мы провели фармакоэкономический анализ системы модифицированного дооперационного обследования и укороченного периоперационного периода.

На основании расчёта экономической целесообразности введения предлагаемой программы было показано, что на этапе дооперационного обследования, за счёт соблюдения рекомендаций ASA, удалось сэкономить 8207 рублей на одного среднестатистического больного (р<0,01), а экономия от

сокращения времени пребывания пациента в ПП составила 593 рубля на одного больного.

Стоимость пребывания в палате пробуждения составляет чуть менее 2% стоимости хирургического лечения больного в целом, а дооперационное обследование 19%.

Таким образом, суммарная экономия средств от внедрения предлагаемого нами регламента ведения больных, оперированных в рамках стационара одного дня, составляет 22%, а это уже весьма существенная сумма (рис. 9).

50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

45,50%

-й- А

18,50% 22%

я ш

■НИ

ШВт

Ш обследование Ш п/о период ■ суммарно

УВПГОобычное

Рис. 9. Фармакоэкономические показатели группы УВПП в сравнении с обычным ведением (р<0,01).

ВЫВОДЫ

1. Переход на критерии модифицированного дооперационного обследования позволяет безопасно проводить анестезиологическое пособие и хирургическое вмешательство в отделениях амбулаторной хирургии.

2. Разработаны критерии безопасного перевода пациента в палату хирургического отделения и доказана их применимость для включения пациентов в программу fast track (ускоренного ведения послеоперационного периода).

• целенаправленное дооперациоиное обследование, вместо «сплошного» скрининга и

• ускоренный перевод пациента из операционной в хирургическое отделение, минуя палату пробуждения.

4. Экономия на дооперационном обследовании достигает 70%-80%, на ускоренном ведении послеоперационного периода 14%-17%, суммарная экономия от внедрения предлагаемого регламента анестезиологического обеспечения амбулаторной хирургии достигает 22% на одного больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дооперационного обследования больных, включённых в программу укороченного пребывания в стационаре, рекомендован следующий регламент лабораторного скрининга: Перед проведением комбинированной общей анестезии выполняется: Мужчинам:

• в возрасте с 35 лет ЭКГ;

• 65 -74 лет: ЭКГ, Ш, уровень азота мочевины крови, сахар крови;

• старше 75 лет: ЭКГ, Ш, уровень азота мочевины крови, сахар крови, рентгенография органов грудной клетки.

Женщинам:

• в возрасте до 50 лет: Щ тест на беременность;

• 50-65 лет: ЭКГ, тест на беременность;

• 65-74 лет: ЭКГ, Ш, уровень азота мочевины крови, сахар крови;

• старше 75 лет: ЭКГ, Ш, уровень азота мочевины крови, сахар крови, рентгенография органов грудной клетки.

Перед проведением внутривенной анестезии выполняется: Мужчинам:

• в возрасте с 35 лет: ЭКГ;

• 50-65 лет: ЭКГ, Ш. Женщинам:

• 50-65 лет №. Всем пациентам:

• 65-74 лет ЭКГ, Ш;

• старше 75 лет: ЭКГ, Ш, уровень азота мочевины крови, сахар крови.

2. Предлагаются следующие критерии оценки эффективности посленаркозного пробуждения:

• больной полностью ориентирован, правильно называет фамилию, адрес, номер домашнего телефона;

• больной поднимает голову, руки, самостоятельно поворачивается в постели (может самостоятельно перейти с операционного стола на каталку); . , '

• отсутствует болевой синдром (менее 3-х баллов по визуально-■ ■ аналоговой шкале);

• нет нарушений дыхания, кровообращения;

• отсутствуют'признаки послеоперационного делирия.

3. Обязательной составляющей укороченного ведения послеоперационного периода является: наличие грамотного, обученного, опытного врачебного и сестринского медицинского персонала, оснащённость бригады экстренной помощи всеми средствами . поддержания жизнедеятельности, включая примитивный аппарат ИВЛ, ларингоскоп, интубационные трубки, воздуховоды Гведелаит.д.

4. Для регулярного контроля качества работы послеоперационных отделений рекомендовано проведение внутреннего аудита с целью регистрации и анализа осложнений не реже одного раза в шесть месяцев.

5. Применяемая тактика предоперационного обследования и ведения раннего послеоперационного периода позволяет сэкономить до 10-12 тысяч рублей на одного среднестатистического больного.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Большедворов Р. В., Кичин В. В., Чеканова Е. Г. Критерии отбора пациентов в однодневный стационар // Сборник материалов XI Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербург, 2008. С. 342.

2. Большедворов Р. В., Кичин В. В., Лихванцев В. В., Чеканова Е. Г. Первый опыт анестезиологического обеспечения офис-хирургии // Сборник материалов XI Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербург, 2008. С. 342.

3. Лихванцев В. В., Большедворов Р. В., Чеканова Е. Г. Общая ингаляционная анестезия, проблемы безопасности. // Сборник материалов ежегодной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2008. С. 41-42.

4. Кичин В.В., Сунгуров В. А., Куликов А. С., Мурачёв А. С., Чеканова Е. Г. Использование монитора ALARIS АЕР при эндоскопических исследованиях // Материалы X выездной сессии МНОАР, 2009. С. 28.

5. Кичин В.В., Сунгуров В. А., Куликов А. С., Мурачёв А. С., Чеканова Е. Г. Критерии быстрого восстановления пациента в посленаркозном периоде (fasttrack recovery) // Материалы X выездной сессии МНОАР, 2009. С. 28.

6. Чеканова Е. Г., Большедворов Р. В., Лихванцев В. В. Палата пробуждения стационара одного дня. // Общая реаниматология, 2009; 5 (4). С. 54-59.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ASA /American Society of Anesthesiologist/ - Американская ассоциация анестезиологов.

BUN / blood urea nitrogen/ - уровень азота мочевины крови. FT /fast track/ - ускоренный путь. Hb /hemoglobin, haemoglobin/- гемоглобин. Ht /hematocrit/ - гематокрит.

MMSE /Mini-Mental Examination/ - шкала тестирования когнитивных расстройств.

Rg /roentgenography/- рентгенография. Sp02 - сатурация.

WPW / Wolff - Parkinson - White Syndrome / - синдром предвозбуждения желудочков.

АД - артериальное давление. AJIT - аланинаминотрансфераза. ACT - аспартатаминотрансфераза.

ВИВЛ 7 вспомогательная искусственная вентиляция лёгких.

ГКВГ - Главный клинический военный госпиталь.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ОГК - органы грудной клетки.

ПИТ - палата интенсивной терапии.

ПП - палата пробуждения.

ССС - сердечно-сосудистая система.

ТВА - тотальная внутривенная анестезия.

УВПП - укороченное ведение периоперационного периода.

УПС - укороченное пребывание в стационаре.

ЦНС - центральная нервная система.

ЧСС - частота сердечных сокращений.

ЩФ - щелочная фосфатаза.

ЭКГ - электрокардиография.

Подписано в печать: 22.09.2009

Заказ № 2560 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Чеканова, Елена Геннадьевна :: 2009 :: Москва

Список сокращений 4 стр.

Введение 7 стр.

Глава 1. Обзор литературы 13 стр.

1.1 преимущества хирургии одного дня 14 стр.

1.2 требования к анестезиологическому пособию в амбулаторной хирургии 17 стр.

1.3 палата пробуждения стационара одного дня 19 стр.

1.4 организационные аспекты палаты пробуждения 20 стр.

1.5 активное наблюдение, профилактика возможных осложнений 22 стр.

1.6 критерии выписки пациента из палаты пробуждения 25 стр.

1.7 отбор пациентов для хирургии одного дня 28 стр.

1.8 стандарты ведения больного в палате пробуждения 29 стр.

1.9 система послеоперационного ведения больных, минуя 1111 41 стр.

Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 44 стр. Дизайн исследования 49 стр.

2.1 Изучение влияния объёма дооперационного исследования на выявление скрытых заболеваний, выбор тактики анестезиологического обеспечения и результаты лечения 49 стр.

2.2 Внутренний аудит осложнений в 1111. Определение критериев отбора пациентов для программы fast track 51 стр.

2.3 Внутренний аудит осложнений в группе больных с ускоренным послеоперационным ведением (fast track).

Фармакоэкономический анализ 55 стр.

Глава 3. Результаты собственных исследований 57 стр.

3.1 Изучение влияния объёма дооперационного исследования на выявление скрытых заболеваний, выбор тактики анестезиологического обеспечения и результаты лечения 57 стр.

3.2 Внутренний аудит осложнений в ПП. Определение критериев отбора пациентов для программы fast track 68 стр.

3.3 Внутренний аудит осложнений в группе больных fast track. Фармакоэкономический анализ 75 стр.

3.4 Фармакоэкономический анализ разработанного регламента дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода системы УПС 80 стр.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Чеканова, Елена Геннадьевна, автореферат

Во всём мире постоянно растёт интерес к амбулаторной хирургии и подобное отношение к данному направлению обусловлено его целесообразностью, социальной значимостью, экономической выгодой [И. Ф. Пивоваров с соавт., 2000; St. Noldeke et al., 1995; G. В. Hukins, 2001]. Безусловно, помимо социальных преимуществ, дальнейшему развитию однодневной хирургии способствует освоение новых хирургических и анестезиологических методик.

Целью предоперационной подготовки является максимальное сведение к минимуму риска предстоящего хирургического вмешательства и анестезии, развития послеоперационных и посленаркозных осложнений [L. Н. Kontiniemi, 1997], при наличии которых должна быть предусмотрена возможность экстренной госпитализации больного в стационар [С. Ф. Грицук с соавт., 2006]. При отборе больных для программы однодневной хирургии необходимо учитывать наличие у пациента хороших социально-бытовых условий и возможность организации ухода за ним в домашних условиях после операции [В. И. Снисарь, 2006; Р. А. Виноградов, 2006].

Объём предоперационного обследования пациента, выполняемый в клиниках нашей страны по рекомендациям Министерства Здравоохранения, безусловно, имеет ряд преимуществ. Целью подобного скрининга является выявление скрытых заболеваний, решение вопроса о возможности выполнения планового хирургического вмешательства, выбор метода анестезии и тактики ведения послеоперационного периода. Но проведение большого количества лабораторных и инструментальных исследований, а срок действия некоторых составляет 3-4 месяца, не всегда способствует выявлению скрытой патологии, существенно не влияет на периоперационное ведение и, кроме того, экономически не целесообразно. Порой ложноположительные лабораторные результаты приводят к неоправданному назначению новых тестов, выявленные отклонения могут повысить инвазивность лечения и, тем самым, навредить больному [В. В. Лихванцев, 2008г.]. Существует и вариант сокращённого предоперационного обследования, основанный на рекомендациях Американской ассоциации анестезиологов [J. L. Atlee, 2007]. Предлагаемый скрининг предполагает дифференцированное выполнение лабораторных тестов и их оценку в совокупности с результатами анамнеза и физикального осмотра, что позволяет выявить все существующие проблемы пациента и назначить необходимое ему дополнительное обследование. Подобный модус обоснован и экономически. Но окончательное решение, касающееся выбора варианта предоперационного обследования, принимает пациент.

Применяемые в хирургии одного дня различные методы анестезии, должны обеспечивать своевременную посленаркозную адаптацию и реабилитацию больного [И. Ф. Острейков с соавт., 2001]. Некоторыми зарубежными авторами обсуждается возможность ускоренного перевода пациента непосредственно из операционной в палату хирургического отделения (fast track) [М. Coloma, 2001; J. Millar, 2004; D. Song, 2004]. Более ранняя активизация и выписка пациента из клиники, его возвращение к привычному образу жизни, помимо экономической выгоды, практически исключает психологическую нагрузку, связанную с госпитализацией и вынужденной изоляцией от семьи [С. Ф. Грицук, 2006].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации обсуждены на XI Всероссийском конгрессе анестезиологов - реаниматологов 2008 г., Санкт - Петербург; на VI ежегодной научно - практической конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», 2008 г., Москва; на IX и X ежегодной выездной сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов 2008, 2009 г.г., Голицыно; на хирургической конференции Главного клинического военного госпиталя ФСБ России.

ВНЕДРЕНИЕ.

Регламент модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения пациента в послеоперационном периоде применяются в практике ФГУ Главного клинического военного госпиталя Федеральной Службы Безопасности России и в практике филиала «Мединцентр» Главного Управления по обслуживанию дипломатического корпуса при Министерстве иностранных дел Российской Федерации.

Автор выражает искреннюю благодарность своим учителям - доктору медицинских наук, профессору Лихванцеву Валерию Владимировичу и кандидату медицинских наук Болыыедворову Роману Викторовичу.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация дооперационного обследования и послеоперационного ведения больных в амбулаторной хирургии"

ВЫВОДЫ.

3. Предложен эффективный и безопасный регламент модифицированного дооперационного обследования и ускоренного ведения послеоперационного периода, основные преимущества которого: целенаправленное дооперационное обследование, вместо «сплошного» скрининга и ускоренный перевод пациента из операционной в хирургическое отделение, минуя палату пробуждения.

4. Экономия на дооперационном обследовании составляет 70-80%, на ускоренном ведении послеоперационного периода около 2%. В целом, суммарная экономия от внедрения предлагаемого регламента анестезиологического обеспечения амбулаторной хирургии, с учётом стоимости всего лечения, достигает 22% на одного больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

•4- в возрасте с 35 лет ЭКГ;

65 - 74 лет: ЭКГ, Ht, уровень азота мочевины крови, сахар крови; старше 75 лет: ЭКГ, Ht, уровень азота мочевины крови, сахар крови, рентгенография органов грудной клетки. Женщинам: в возрасте до 50 лет: Ht, тест на беременность; 4^ 50-65 лет: ЭКГ, Ht, тест на беременность;

4s- 65-74 лет: ЭКГ, Ht, уровень азота мочевины крови, сахар крови; старше 75 лет: ЭКГ, Ht, уровень азота мочевины крови, сахар крови, рентгенография органов грудной клетки. Перед проведением внутривенной анестезии выполняется: Мужчинам:

4- в возрасте с 35 лет: ЭКГ; 4- 50-65 лет: ЭКГ, Ht. Женщинам:

4- 50-65 лет Ht. Всем пациентам: 65-74 лет ЭКГ, Ht;

•4г. старше 75 лет: ЭКГ, Ht, уровень азота мочевины крови, сахар крови.

2. Предлагаются следующие критерии оценки эффективности посленаркозного пробуждения:

-4- больной полностью ориентирован, правильно называет фамилию, адрес, номер домашнего телефона; '4- больной поднимает голову, руки, самостоятельно поворачивается в постели (может самостоятельно перейти с операционного стола на каталку);

4- отсутствует болевой синдром (менее 3-х баллов по визуально аналоговой шкале); ■4= нет нарушений дыхания, кровообращения; -4=- отсутствуют признаки послеоперационного делирия.

3. Обязательной составляющей укороченного ведения послеоперационного периода является: наличие грамотного, обученного, опытного врачебного и сестринского медицинского персонала, оснащённость бригады экстренной помощи всеми средствами поддержания жизнедеятельности, включая примитивный аппарат ИВЛ, ларингоскоп, интубационные трубки, воздуховоды Гведела и т. д.

5. Применяемая тактика предоперационного обследования и ведения раннего послеоперационного периода позволяет сэкономить до 1/5 стоимости лечения, а это до 10-12 тыс. рублей на одного среднестатистического больного.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Чеканова, Елена Геннадьевна

1. Булатов И. Особенности современной амбулаторной анестезиологии. 2006. http ://www.rusanesth. com/Genan/ st 11 17 .htm.

2. Буравцев В. А. Оснащение анестезиологического кабинета с учётом современных требований к стоматологическому оборудованию, инструментам и материалам 2003. http://buravtsev.hl.ru/artlO.html.

3. Виноградов В. Л., Алексеев А. А., Лихванцев В. В. Протоколы проведения общей анестезии и внутренний аудит как компонент обеспечения безопасности больного. Сессия MHO АР. Альманах анестезиология и реаниматология 2002; 2: 19.

4. Виноградов Р. А. Амбулаторная анестезиология: краткий обзор Франкоязычной литературы, -Университетский госпиталь, отделение анестезиологии-реаниматологии, Тунис; 2006. http://www.medin.ru/netcat-files/.

5. Воскерчян А. Э. Пропофол (диприван): клинико-фармакологическая характеристика и использование в детской анестезиологии. Анест езиология и реаниматология 1996; 6: 72-75.

6. Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауапд С. К. Критические ситуации в анестезиологии. М: Медицина; 2000. 440.

7. Гельфанд Б. Р., Мартынов А. Н., Гурьянов В. А., Мамонтова О. А. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии. Consilium medicum 2001; 2: 11-14.

8. Горобец Е. С., Гаряев Р. В. О проблеме послеоперационного обезболивания и перспективах его совершенствования. ГУ Российский онкологический научный центр им. Н. Н.Блохина РАМН Москва. 2007. http://medi.ru/doc/047008.htm.

9. Грицук С. Ф., Ипполитов В. П., Шафранский А. П. Дипривановый наркоз в стоматологии и черепно-лицевой хирургии. Вестник интенсивной терапии. 1996; Выпуск Диприван 2. (приложение к журналу): 15-16.

10. Грицук С. Ф.5 Эпштейн С. Л., Лихванцев В. В. Амбулаторный наркоз в малоинвазивной хирургии: за и против. Расширенное Всероссийское совещание анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов 2006. http://sibanest.org/ambulatorinarcoz.htm.

11. Гришук С. Д., Шафранский А. А. Применение дипривана на амбулаторной стоматологическом приёме у лиц с высоким уровнем психоэмоционального напряжения. Вестник интенсивной терапии 1999; 1: 46-47.

12. Давыдова Н. С. Возможные критерии прогноза нарушения мозгового кровообращения при анестезии. Вестник интенсивной терапии 2004; 5: 232-234.

13. Евдокимов Е. А., Свиридов С. В., Лошкарева Л. С., Фёдоров С. В. Организационные и методологические аспекты амбулаторной анестезиологии. http://medafarm.ru/php/content.php?id=724.

14. Инструкция Комитета здравоохранения Правительства Москвы №3 «Организация окружных центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) с операционным блоком и дневным стационаром» от 10 апреля 2002 г. http://www.tafini.ni/content/l 1 .htm.

15. Казанникова А. Н. Общие принципы анестезии в малоинвазивной хирургии. В кн.: Лихванцев В. В. (ред.) Анестезия в малоинвазивной хирургии. М: Миклош; 2005. 10-19.

16. Кемпбелл Д., Аластар А. Спенс. Анестезия, реанимация и интенсивная терапия. М: Медицина; 2002. 208-209.

17. Кемпбелл Д., Аластар А. Анестезия, реанимация и интенсивная терапия. М: Медицина; 2000. 55-209.

18. Клок А. Экономические аспекты амбулаторной анестезии. В кн.: Недашковский Э. В. (ред.) Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск: Трёмсе; 1998. 89-92.

19. Костюченко A. JL, Дьяченко П. К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. Санкт-Петербург: Деан; 1998. 154-240.

20. Кутин А.А., Наумов С.С., Магомадов Р.Х. и др. Проблемы амбулаторной хирургии. Показания и особенности операции грыжесечения в амбулаторных условиях. Материалы 2 научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области. М: Икар; 2001. 47-48.

21. Левит А. Л., Рождественская М. В., Гринберг Б. И. и др. Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных и эндоскопических вмешательств. Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции ОКБ №1. Екатеринбург 1998; 145-146.

22. Левшанков А. И., Полушин Ю. С. Применение дипривана для анестезиологического обеспечения гинекологических операций в «хирургии одного дня». Вестник интенсивной терапии 1996; выпуск Диприван 2 (приложение к журналу): 6-8.

23. Лихванцев В. В. Предоперационная подготовка. Анестезия в малоинвазивной хирургии. М: Миклош; 2008.21-51.

24. Лихванцев В. В., Субботин В. В., Ситников А. В., Журавлёв С. В., и др. Некоторые этические и клинико-финансовые аспекты современной анестезилогии. Вестник интенсивной терапии 1999; 1: 12-16.

25. Макушкин В. В., Гумеров А. А., Миронов П. И., Мамлеев И. А. Особенности общей анестезии при видеоторакоскопических операциях у детей. Анестезиология и реаниматология 2000; 1: 14-17.

26. Машковский М. Д. Лекарственные средства. 15-е издание, переработанное и дополненное. М: Новая волна; 2007. 1200.

27. Мизиков В. М. Послеоперационная тошнота и рвота: эмидемиология, причины, следствия, профилактика. Альманах MHO АР 1999; 1: 53-59.

28. Мизиков В. М., Гончаров И. А., Цибуляк В. Н. К выбору обезболивания при эндоскопических вмешательствах на верхнем отделе пищеварительного тракта. Анестезиология и реаниматология 1991; 1: 19-22.

29. Миленин В. В. Нежелательные эффекты и осложнения после анестезии пропофолом. Анестезиология и реаниматология 1998; 1: 72-75.

30. Михельсон В. А., Поляев Ю. А., Воскерчян А. Э. и др. Применение дипривана в анестезиологическом обеспечении ангиографических исследований и рентгеноваскулярных методов лечения у детей. Вестник интенсивной терапии 1999; 1:32-34.

31. Михельсон В. А., Прокопьев Г. Г., Лазарев В. В. Влияние кетамина ипропофола на кислородный статус и кровенаполнение головного мозга у детей.

32. Анестезилогия и реаниматология 2001; 1: 4-8.

33. Невзорова Е. В., Субботина С. Ю. Критические инциденты в амбулаторной хирургии. Материалы заседания MHO АР. 21.11.2006. http://www.med.ru/medcent/Anest/061121 .htm.

34. Овезов А. М. Анестезия в хирургии дневного стационара. В кн.: Лихванцев В. В. (ред.) Анестезия в малоинвазивной хирургии. М: Миклош; 2005. 261-294.

35. Овечкин А. М., Гнездилов А. Д., Морозов Д. В. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы. Москва. http://www.painstudy.ru/matls/review/posleoper.htm.

36. Осипова Н. А. Оценка эффекта наркотических, анальгетичеких и психотропных средств в клинической анестезиологии. Л: Медицина; 1988. 250256.

37. Осипова Н. А. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Методические указания. М: Медицина; 2001.

38. Осипова Н. А., Петрова В.В., Ветшева М.С. и др. Синтетические опиоиды в онкохирургии. Пособие для врачей. М: Медицина; 1997.

39. Острейков И. Ф., Васильев Я. И., Миленин В. В. Клиническая картина периода пробуждения после общей анестезии с использованием мидазолама, пропофола и фторотана у детей в стационаре одного дня. Анестезиология и реаниматология 2001; 1: 36-38.

40. Пивоваров И. Ф., Милении В. В., Ершов В. JI. Анестезия в стационаре одного дня. Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии 2000; 1: 55-59.

41. Плотников М. Б., Плотников Т. П. Влияние оксибутирата натрия на кровоснабжение мозга в зависимости от его дозы. Анестезиология и реаниматология 1985; 5: 33-36.

42. Рабинович С. А. Методы и способы обезболивания. Комбинированное обезболивание 2007. www.stomatolog.md.

43. Салтанов А. И. Актуальные вопросы современной внутривенной анестезии (обзор материалов международных анестезиологических конгрессов 19941997г.). Анестезиология и реаниматология 1997; 6: 77-79.

44. Салтанов А. И., Кадырова Э. Г., Бошкоев Ж. Б. Ранняя постнаркозная адаптация: обзор проблемы. Анестезиология и реаниматология 1999; 6: 23-28.

45. Снисарь В. И. Амбулаторная анестезия у детей. Практические рекомендации.

46. Медицина неотложных состояний 2006; 3 (4): 122-130.

47. Стандарты ведения после анестезии (Одобрены 12 октября 1988 г., последние поправки внесены 19 октября 1994 г.) http://www.trimm.ru.

48. Стандарты минимального анестезиологического мониторинга, 1985г. http://it-medical.ru/index.php?option=commtree&task=viewlink&linkid=28 & Itemid=33.

49. Стародубов В. И., Калининская А. А., Шляфер С. И. Стационарнозамещающие формы организации медицинской помощи. М: ЦНИИОИЗ; 2001.216.

50. Субботина С. Ю. Выбор оптимальных методов общей анестезии в амбулаторной хирургии. Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук 2009.

51. Фёдоров С. А. Болыпедворов Р. В., Лихванцев В. В. Причины ранних расстройств психики больного после плановых операций, выполненных в условиях общей анестезии. Вестник интенсивной терапии 2007; 4: 45-47.

52. Фёдоров С. А. Влияние интранаркозного пробуждения на развитие преходящих расстройств психики у больных в послеоперационном периоде. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 2008.

53. Харкевич Д. А. Фармакология: Учебник 8-е издание, переработаное, дополненное и исправленное. М: ГЭОТАР-Медиа; 2005. 736.

54. Adriansen Ch. (Адриансен Ч.) Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций (пер. с англ.). Архангельск: Трёмсе; 1995. 5-8.

55. Aitkenhead A. R. (Эйткенхед A. P.) Поддержание стандартов лечения и ответственность анестезиолога. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций (пер. с англ.). Архангельск: Тромсё 1997. 17-24.

56. Aldrete J. A., Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth. Analg. 1970; 49 (6): 924-934.

57. Aldwinckle R. J., Montgomery J. E. Unplanned admission rate and post-discharge complications in patients over the age of 70 following day case surgery. Anaesthesia 2004; 59 (1): 57-59.

58. Arif A. S., Kaye A. D., Frost E. Postoperative nausea and vomiting. M.E.J. Anesthesia. 2001; 16 (2): 127-154.

59. Atlee J. L. Complications of anesthesia. Philadelphia: Server Saunders, 2007. 994 p.p.

60. Beattie W. S., Badner N. H., Choi P. Epidural anesthesia reduces postoperative myocardial infarction: a methaanalysis. Anest. Analg. 2001; 93 (4): 853-858.

61. Bitar G., Mullis W., Jacobs W., Matthews D. et al. Safety and efficacy of office-based surgery with monitored anesthesia care/sedation in 4778 consecutive plastic surgery procedures. Plast. Reconstr. Surq. 2003; 111(1): 150-158.

62. Block В. M., Liu S. S., Rowlingson A. R. and al. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a methaanalysis. JAMA 2003; 290 (18): 2455-2463.

63. Bordet F., Combet S., Pouyau A. et al. Anaesthesia for surgical cure of hypertrophic pyloric stenosis (use of an opioid). In: Booc of Abstracts of 4th World Congress of Paediatric Anaesthesia. Paris: 1997. 57.

64. Buttery Y, Sissons J, Williams K. N. Patients' views one week after day surgery with general anesthesia. Journal of One-Day Surgery 1993; 3 (1): 6-8.

65. Carlsson U., Grattidge P. Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam. Endoscopy 1995; 27 (3): 240- 243.

66. Chauvin M. State of the art of pain treatment following ambulatory surgery. Eur. J. Anaesthesiol. 2003; 20 (28): 3-6.

67. Chia Y. Intraoperativt high dose fentanyl induces postoperative fentanyl tolerance. Can. J. Anaesth. 1999; 46 (9): 872-877.

68. Cieslak G. D., Watcha M. F., Phillips M. B. et al. The dose-response relation and cost-effectivness of granisetron for the prophylaxis of pediatric postoperative emesis. Anesthesiology 1996; 85 (5): 1076-1085.

69. Clayman M. A., Caffe H. H. Office surgery safety and the Florida moratoria. Ann. Plast. Surq. 2006; 56 (1): 78-81.

70. Clyne C. A., Jamieson C.W. The patient's opinion of day care vein surgery. Br. J. Surg. 1978; 65(3): 194-196.

71. Coloma M., Chiu J. W., White P.F. et al. The use of esmolol as an alternative to remifentanil during desflurane anesthesia for fast-track outpatient gynecologic laparoscopy surgery. Anesth Analg 2001; 92: 352-357.

72. Coloma M., Zhou T. et al. Fast-Tracking After Outpatient Laparoscopy: Reasons for Failure After Propofol, Sevoflurane, and Desflurane Anesthesia Anesth Analg 2001; 93: 112-115.

73. Coloma M., Zhou Т., White P.F., Forestner J.E. et al. Effect of Rapacuronium on Fast-Tracking after Propofol, Sevoflurane or Desflurane Anesthesia. Anesth. Analg. 1995; 80: 713-717.

74. Colombo N., Arosio E. M., Levati A., et al. Total intravenous anesthesia with propofol in pediatric patients for MR examination. Am. J. Neuroradiol. 1994; 15 (10): 1967-1968.

75. Fitzpatrick R. Survey of patients' satisfaction 1. Important general considerations. BMJ 1991; 302 (6781): 887-889.

76. Folstein M. F., Folstein S. E., Hugh P. R. MMSE-тест Mini-Mental State Examination 1975. http://www.psychoshell.narod.ru/HTMLs/psychofarma. htm.

77. Fried M. P., Hsu L., Topulos G. P., et al. Image-guided surgery in a new magnetic resonance suite: preclinical considerations. Laryngoscope 1996; 106: 411-417.

78. Friedberg B. L. The effect of a dissociative dose of ketamine on the bispectral index (BIS) during propofol hypnosis. J. Clin. Anesth. 1999; 11 (1): 4-7.

79. Funk W., Horauf K., Held P., Taeger K. Anesthesia for magnetic resonance tomography in neonates, infants and young children. Radiologe 1997; 37 (2): 159-164.

80. Geuder D. Reengineering: breaking tradition. J. Post. Anesth. Nurs. 1994; 9 (4): 244-246.

81. Ghosh S., Sallam S. Patient satisfaction and postoperative demands on hospital and community services after day surgery. Br. J. Surg. 1994; 81 (11): 1635-1638.

82. Ghouri A. F., Ramires Ruiz, White P. F. Effect of flumazenil on recovery after midazolam and propofol sedation. Anesthesiology 1994; 81 (2): 333-339.

83. Glen J. B. The development of Diprifusor: a TCI system for propofol. Anaesthesia 1998; 53 (1): 13-21.

84. Hartung J. Twenty-four of twenty-seven studies show a greater incidence of emesis assosiated with nitrous oxide than with alternative anesthetics. Anesth. Analg. 1996; 83 (1): 114-116.

85. Hukins G. В., Richter A. M., Van Staden N. Day clinics and hospitals a cost comparison. S AfrMed J 2001; 91 (1): 66-72.

86. Immediate post anaesthetic recovery. The association of anaesthetists of Great Britianand and Ireland. London 1993. http://www. medstudy.narod. ru/resource/ anest/nablud.htm.

87. Jain U., Body S. C., Bellows W. et al. Multicenter study of target controlled infusion of propofol - sufentanil or sufentanil - midazolam for coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology 1996; 85 (3): 522-535.

88. Khalil S. N., Berry J. M., Howard J. et al. The antiemetic effect of lorazepam after outpatient trabismus surgery in children. Anesthesiology 1992; 77 (5): 915-919.

89. Kontiniemi L. H., Ryhanen P. Т., Valanne J. et al. Postoperative symptoms at home following day-case surgery in children: a multicentre survey of 551 children. Anaesthesia. 1997; 52 (10): 963-969.

90. Laurito С. E. The Society of Office-Based Anesthesia. J. Clin. Anesth. 1998; 10 (6): 445-448.

91. Li S., Coloma M., White P.F., Watcha M. F. et al. Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery. Anesthesiology 2000; 93(5): 1225-1230.

92. Marks S. D., Greenlick M. R., Hurtado A. V. et al. Ambulatory surgery in an HMO. A study of costs, quality of care and satisfaction. Med Care. 1980; 18 (2): 127146.

93. Marcus J. R., Few J. W., Chao J. D., Fine N. A. et al. The prevention of emesis in plastic surgery: a randomized, prospective study. Plast Reconstr Surg. 2002; 109 (7): 2487-2494. Comment in: Plast Reconstr Surg. 2003; 111 (3): 1365-1366.

94. Marcus J. R., Tyrone J. W., Few J. W., Fine N. A. et al. Optimization of conscious sedation in plastic surgery. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 104 (5): 1338-1345.

95. McGrath В., Elgendy H. et.al. Thirty percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5,703 patients. Can. J. Anesth. 2004; 51(9): 886-891.

96. Millar J. Editorial II: Fast-tracking in day surgery. Is your journey to the recovery room really necessary? British Journal of Anaesthesia 2004; 93 (6): 756-758.

97. Mitchell M. Summary of studies into adult patients' perceptions of day surgery. Ambulatory Surgery 1999; 7 (2): 75-100.

98. Myles P. S., Hunt J. O., Nightingale С. E. et al. Development and psychometric testing of recovery score after general anesthesia and surgery in adults. Anesth. Analg. 1999; 88 (1): 83-90.

99. Myles P. S., Williams D. L. et al. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10 811 patients. Br. J. Anaesth. 2000; 84 (1): 6-10.

100. Newman M. F., Kirchner J. L., Phillips-Bute B. et al. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary artery bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2001; 344 (6): 395-402.

101. Newman M. F., Booth J. V., Laskowitz, D. Т., Schwinn D. A. et al. Genetic predictors of perioperative neurological and cognitive injury and recovery Best Practice Research. Clinical Anaesthesiology 2001; 15 (2): 247-276.

102. Newman M. F., Grocott H. P., Mathew J. P. et al. Report of the substudy assessing the impact of neurocognitive function on quality of life 5 years after cardiac surgery. Stroke 2001; 32: 2874-2881.

103. Noldeke St. et al. Surgical Efficiency and economy. In: Proceedings of the 3rd World-Conference. 1997. 190.

104. O'Keeffe S. Т., Ni Chonchubhair A. Postoperative delirium in the elderly. Br. J. Anaesth. 1994; 73 (5): 673-687.

105. Park W., Thompson J. S., Lee К. K. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome: a randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study. Ann. Surg. 2001; 234 (4): 560-569.

106. Patel R. I., Davis P. J., Orr R. J., et al. Single-dose ondansetron prevents postoperative vomiting in pediatric outpatients. Anesth. Analg. 1997; 85 (3): 538-545.

107. Payne К., Moore E. W., Elliott R. A. et al. Anaesthesia for day case surgery: a survey of adult clinical practice in the UK. European Journal of Anesthesiology 2003; 20 (4): 311-324.

108. Pedersen Т. (Педерсен Т.) Как измерить качество анестезии? Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций (перев. с англ.) Архангельск: Трёмсе; 1998. 17-20.

109. Rasmussen L. S., Johnson Т., Kuipers Н. М. et all. Daes anaesthesia caese postoperative cognitive dusfunction? A randomised study of redional versus general anaesthesia in 438 olderly patients. Acta Anesth. Scand. 2003; 47 (9): 1188-1194.

110. Richmond К. H., et al. Postoperative complications following tonsillectomy and adenoidectomy: who is at risk? Int. J. Pediatr. Otolaryngol. 1987; 13 (2): 117-124.

111. Roizen M. F. Preoperative evaluation. In: Anesthesia. 1994; 1 (4): 827-882.

112. Sandler N. A., Hodges J., Sabino M. Assessment of recovery in patients undergoing intravenous conscious sedation using bispectral analysis. J. Oral Maxillofac Surg. 2001; 59(6): 603-611; discussion 611-612.

113. Shafer A., White P. F., Urquhart M. L. et. al. Outpatient premedication: Use of Midazolam and Opioid Analgesics. Anesthesiology 1989; 71 (4): 495-450.

114. Singleton R. J. et.al. Laparoscopic cholecystectomy as a day surgery procedure. Anaest. Intensive Care 1996; 24 (2): 136-221.

115. Song D., Chung F., Ronayne M., Ward B. et al. Fast-tracking (bypassing the PACU) does not reduce nursing workload after ambulatory surgery. British Journal of Anaesthesia 2004; 93 (6): 768-774.

116. Sossai R., Johr M., Kistler W. et al. Postoperative vomiting in children. A persisting unsolved problem. Eur. J. Pediatr. Surg. 1993; 3 (4): 206-208.

117. Splinter W. M., MacNeil H. В., Menard E. A. Midazolan reduces vomiting after tonsillectomy in children. Can. J. Anaesth. 2004; 51 (4): 326-341.

118. Splinter W. M., Rhine E. J., Roberts D. J. Vomiting after strabismus surgery in children: ondansetron vs. Propofol. Can. J. Anaesth. 1997; 44 (8): 825-829.

119. Stephens J. M., Pashos C. L., Haider S., Wong J. M. Making progress in the management of postoperative pain: a review of the cyclooxygenase 2-specific inhibitors. Pharmacotherapy 2004; 24 (12):1714-1731.

120. Stuth E., Bohrer H. Current status of ambulatory pediatric anesthesia. Anasthesiol. Intensivmed 1995; 30 (2): 86-95.

121. Tang J., Chen L., White P. F. et al. Recovery profile, costs, and patient satisfaction for fast-track office-based anesthesia. Anesthesiology 1999; 91(1): 253261.

122. Tone Barbara On the fast track with anesthesia. Illustration by Malcolm Garris/PhotoDisc 1999. http://www.nurseweek.com/features/99- 4/speedy. html.

123. Verghese C., Brimacombe J. R. Survey of laryngeal mask airway usage in 11,910 patients: safety and efficacy for conventional and nonconventional usage. Anesth Analg. 1996; 82(1): 129-133.

124. Veselis R. The remarkable memory effects of propofol. British Journal of Anaestesia 2006; 96 (3): 289-291.

125. Watcha M. E., White P. F. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology,treatment and prevention. Anesthesiology 1992; 77 (1): 162-184.

126. Watkins А. С., White P. F. Fast-tracking after ambulatory surgery. J. Perianesth. Nurs. 2001; 16 (6): 379-387.

127. White P. F. Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting-A Multimodal Solution to a Persistent Problem. N. Engl. J. Med. 2004; 350(24): 2511-2512.

128. White P. F., Rawal S., Nguyen J., Watkins A. PACU fast-tracking: an alternative to "bypassing" the PACU for facilitating the recovery process after ambulatory surgery. J. Perianesth Nurs. 2003; 18 (4): 247-253.

129. White P. F., Song D. New criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia: a comparison with the modified Aldrete's scoring system. Anesth. Analg. 1999; 88 (5): 1069-1072.

130. Wilson G. W. One institution's perspective on fast tracking same-day surgery patients. Semin Perioper Nurs. 2001; 10 (1): 29-32.