Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гистамина на интрагастральный уровень рН у больных хронической почечной недостаточностью

На правах рукописи

ШЕРЕГОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

Влиянне ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гистамина на интрагастральный уровень рН у больных хронической почечной недостаточностью

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003169325

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Яковенко Эмилия Прохоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тюрин Владимир Петрович, ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им НИПирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г Москвы

Защита состоится «_»_2008 г в « 14 00 » часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 123 01 при ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова Росздрава» по адресу Москва, ул Н Первомайская, 70

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава»

Автореферат разослан « » 2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «НМХЦ им Н.И. Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор С,А.Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частота хронической почечной недостаточности (ХПН) достаточно высока и колеблется в различных странах в пределах от 100 до 600 случаев на 1 млн взрослого населения (Николаев А Ю, 1999, Weller J et al, 1985, Moore M et al, 1993), включая лиц молодого и среднего возраста, находящихся в наиболее работоспособном и творчески активном возрасте, являясь причиной их инвалидизации и смерти

В настоящее время активное развитие методов заместительной почечной терапии (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки) позволило добиться существенного удлинения жизни пациентов в терминальной стадии ХПН (United States Renal Data System, 1999) Однако, несмотря на значительный прогресс в техническом обеспечении и возможности адекватной терапии утраченных функций почек, летальность данного контингента больных остается достаточно высокой Показатели годичной летальности пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД), составляют в Российской Федерации 11,2% (Бикбов Б Т , Томилина Н А , 2005)

Особое значение у пациентов с терминальной стадией ХПН (ТХПН) приобретает оценка состояния верхних отделов пищеварительного тракта, так как на фоне проводимой заместительной терапии увеличивается риск развития эрозивно-язвенных дефектов и других осложнений (Райхельсон К J1,1999, Nardone G et al, 2005, Alicia E Cano, 2007), являющихся одним из относительных противопоказаний к трансплантации почки По данным разных авторов, эндоскопические изменения в гастродуоденальной зоне выявляются у 49-63% пациентов, получающих диализную терапию (Романов Г А и соавт, 1992, Milito G et al ,1983, Abu-Farsakh NA et al, 1996) Вместе с тем, роль интрагастральной кислотности в генезе патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у больных ТХПН до и после

трансплантации почки остается малоизученной и спорной (Watanabe Н et al, 2003)

Значительный интерес для клиницистов представляет влияние открытого Д Уорреном и Б.Маршаллом в 1982 году микроорганизма -Helicobacter pylon (Hp) на структурные и функциональные изменения верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию Однако исследования, посвященные изучению роли Hp в генезе патологических изменений слизистой оболочки (СО) эзофагогастродуоденальной зоны у больных ХПН малочисленны (Moustafa F Е et al, 1997, Oxgur О et al, 1997; Watanabe H et al, 2003)

He менее значимым в практической нефрологии является подбор препаратов для терапии эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта у больных с ТХПН Однако данные об эффективности наиболее часто используемых кислотодепрессивных препаратов, таких как блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП), у больных ХПН малочисленны и носят противоречивый характер (Lameire Н et al, 1988, Swan SK. et al, 1999, Stnd H et al, 2003) Отсутствие в доступной литературе данных, характеризующих особенности антикислотного действия данных препаратов у больных ТХПН, определяет необходимость дальнейших исследований в данной области Цель исследования

Изучить состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности до и после трансплантации почки и разработать рекомендации по подбору кислотодепрессивных препаратов для лечения данной категории больных

Задачи исследования 1. Изучить состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у Hp-положительных и Нр-отрицательных больных ТХПН до и после аллотрансплантации трупной почки

2 Определить влияние различных видов заместительной почечной терапии

(программный гемодиализ, аллотрансплантация трупной почки) и инфекции, ассоциированной с Helicobacter pylon, на частоту выявления и тяжесть болевого абдоминального и диспепсического синдромов у больных ТХПН

3 Изучить суточный ритм интрагастральной кислотности и щпрапшцеводного уровня рН у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, и после аллотрансплантации трупной почки

4 Оценить влияние Helicobacter pylon на показатели интрагастралъного и

интрапищеводно! о уровня рН у больных ТХПН

5 Исследовать влияние однократного дневного приема ингибитора

протонной помпы и блокатора Н2-рецептора гистамина на интрагастральный и интрапищеводный уровни рН у больных ТХПН Научная новизна

Впервые в отечественной практике на основании сравнительного изучения клинико-анамнеетических, эндоскопических данных и суточного мониторирования интрагастрального и интрапищеводного уровней рН уточнены факторы, влияющие на состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию (программный гемодиализ, трансплантация почки) Показано, что после трансплантации почки существенно возрастает частота выявления структурных изменений СО пищевода, и наиболее частым фактором риска их развития является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) Кроме того, уточнена частота выявления и роль Hp инфекции в генезе патологии верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН У обследованных больных установлена высокая частота выявления Hp инфекции с преобладанием слабой и средней степени микробной контаминации слизистой оболочки желудка

Впервые проведено суточное мониторирование интрагастральной кислотности и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН до и после трансплантации почки Установлено, что у большинства пациентов выявляется повышенная интрагастральная кислотность

Впервые изучено влияние блокатора Н2-рецепторов гистамина (ранитидина) и ИПП (омепразола) на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН Установлено, что ИПП являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта данной категории пациентов Выявлен длительный латентный период антикислотного действия ранитидина и омепразола у больных ТХПН Практическая значимость

Результаты диссертационной работы имеют непосредственное отношение к ведению пациентов с терминальной стадией ХПН Выявленное в исследовании отсутствие корреляции между выраженностью структурных изменений СО и частотой и тяжестью симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта является показанием к проведению эндоскопического исследования всем больным ТХПН независимо от вида проводимой заместительной почечной терапии При этом у всех пациентов необходимо проводить определение контаминации СО желудка Нр, включая быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов

Установлено, что повышенная интрагастральная кислотность является одним из значимых факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН и предполагает необходимость проведения адекватной кислотодепрессивной терапии В исследовании показано, что ИПП являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у данной категории пациентов При назначении ИПП и блокаторов Нг-

рецепторов гистамина необходимо учитывать наличие длительного

латентного периода

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 У большинства больных ТХПН, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, выявляются патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки При этом имеет место высокая частота выявления Нр с преобладанием средней и слабой степени контаминации слизистой оболочки желудка

2 У больных ТХПН после трансплантации почки значительно чаще, чем у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, определяются структурные изменения СО пищевода, которые были невысоких градаций и не зависели от Нр-статуса При этом наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является фактором риска развития ГЭРБ

3 У большинства больных ТХПН имеют место диспепсические явления, частота выявления которых не зависит от Нр-статуса Болевой абдоминальный синдром выявляется у трети больных ТХПН и не зависит от наличия Нр инфекции

4 Повышенная инграгастральная кислотность является одним из доминантных факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН У пациентов, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, Нр-статус и процедуры гемодиализа не оказывают существенного влияния на интрапищеводный рН и уровень интрагастральной кислотности

5 Ингибиторы протонной помпы более эффективны, чем блокаюры Нг-рецепторов гистамина в снижении интрагастрального уровня рН у больных ТХПН и, таким образом, являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ у данной категории пациентов У больных ТХПН имеет место

длительный латентный период антисекреторного действия ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены 16 апреля 2008 г на совместной научно-практической конференции кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения нефрологии и диализа, и гастроэнтерологического отделения ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н И Пирогова Росздрава»

Основные положения работы доложены на 6-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006 г), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г), 9-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007 г), в публикациях центральных общероссийских изданий

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, анализа собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 50 таблицами, 12 диаграммами, 5 рисунками Библиографический указатель содержит 80 отечественных и 179 зарубежных источников Материалы и методы исследования

В исследование включены 117 пациентов, из них 89 - с клинико-лабораторными проявлениями терминальной стадии хронической

почечной недостаточности и 28 - с эрозивно-язвенным поражением СО желудка и двенадцатиперстной кишки с сохранной азоговыделительной функцией почек

В соответствии с поставленными задачами были выделены 2 раздела исследования С целью изучения состояния верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН до и после трансплантации почки в первый раздел были включены 56 пациентов ТХПН, которые были распределены в две группы первая - 42 больных (34 мужчины и 8 женщин, средний возраст 37 лет), получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом (ПГД), вторая - 14 больных (10 мужчин и 4 женщины, средний возраст 37 лет) после аллотрансплантации трупной почки (АТТП) В третью (контрольную) группу были включены 28 пациентов (21 мужчина и 7 женщин, средний возраст 44 года) с эрозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки с сохранной азотовыделительной функцией почек

В соответствии с поставленными задачами пациенты обследуемых групп были рандомизированы в две подгруппы по признаку инфицирования слизистой оболочки желудка Нр (Нр-положительных и Нр-отрицательных)

Пациенты с ТХПН получали базовую терапию, направленную на коррекцию анемии, гипертензионного синдрома, нарушений фосфорно-калъциевого обмена, симптоматическую терапию, а после АТТП -иммуносупрессивную терапию

Заместительную почечную терапию проводили всем пациентам с ТХПН в отделении нефрологии и диализа Национального медико-хирургического Центра имени Н И Пирогова Коррекцию ХЛН обеспечивали методом программного бикарбонатного гемодиализа преимущественно в амбулаторном режиме, который проводили 3 раза в неделю (12 часов/неделю) с использованием аппаратов «искусственная почка» Fresemus 4008Н на диализаторах из полисульфоновых мембран

При проведении исследования большое внимание уделялось характеристике клинических проявлений поражения гастродуоденальной зоны у пациентов, таких как болевой абдоминальный и диспепсический синдромы, а также оценке клинических проявлений поражения пищевода

Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее в себя анамнез, объективный осмотр, общий клинический и биохимический анализы крови (билирубин, холестерин, AJIT, ACT, щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, сывороточное железо, электролиты - калий, натрий, кальций, фосфор, магний), гемокоагулограмма, анализ мочи (общий и по Нечипоренко), анализ кала на скрытую кровь Всем больным также проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, регистрацию ЭКГ, эхокардиографию

Всем больным выполнена диагностическая

эзофагогастродуоденоскопия по общепринятой методике (Васильев ЮВ ,1997, Фирсова ЛД, Носкова КК, 1998) с использованием эндофиброскопов с торцевой оптикой OLYMPUS GIF-020 (Япония) При выполнении ЭГДС оценивали выраженность, распространенность, локализацию патологических изменений СО гастродуоденальной зоны, наличие и характеристики эрозивных и язвенных дефектов

В оценке состояния СО желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) использовали эндоскопический раздел Сиднейской классификации гастритов (Аруин Л И и соавт, 1993) При оценке степени выраженности структурных изменений СО пищевода использовали Лос-Анжелесскую классификацию рефлюкс-эзофагитов (1994)

С целью выявления инфицирования Hp СО желудка при эндоскопическом исследовании производили прицельную биопсию СО с забором 3 биоптатов из антрального отдела желудка Для выявления Hp использовали гистологический метод (с окраской гистологических препаратов по Гимзе без дифференцировки) и быстрый уреазный тест -

URE-HP Наличие инфицирования слизистой оболочки желудка Hp считалось подтвержденным, если имел место положительный результат в обоих использованных методах диагностики Hp

Всем пациентам проводили 24-часовую интрагастральную и интрапищеводную рН-метрию для регистрации кислотности в теле желудка и уровня рН в дистальной части пищевода Исследование проводили с помощью автономного ацидогастрометра «Гастроскан-24» (Исток-Система, Россия), который осуществляет запись рН автоматически в течение 24 часов У обследуемых пациентов изучали базальный интрагастральный уровень рН, определяемый как средний рН за 1 час измерений в базальных условиях (утром, натощак), при этом выделяли гиперацидность - рН<1,5, нормацидность - рН=1,6-2,2 и гипоацидность -рН=2,3-6,9 (Яковенко А В , 2001)

Оценка действия лекарственных препаратов у обследуемых больных включала изучение- латентного периода (интервал времени от момента приема препарата до подъема интрагастралыюго уровня рН до 4,0), времени действия препарата (время, в течение которого интрагастральный рН сохранялся на уровне 4,0 и выше), среднесуточного интрагастрального уровня рН, процента суточного времени с интрагастральным уровнем рН>4,0, общего количества рефлюксных эпизодов (ГЭР) за сутки, процента суточного времени с рН<4,0 в пищеводе

При обработке полученных результатов использовали однофакторный дисперсионный анализ, критерий Стьюдента, линейную регрессию и корреляцию - для анализа количественных признаков, критерий х2 ~ Для анализа качественных признаков Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета статистических программ для IBM PC «Primer of Biostatistics Version 4 03 by Stanton A Glantz» Различия считали достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1 Клинические проявления, свойственные поражениям верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов терминальной хронической почечной недостаточностью

Преобладающим гастроэнтерологическим симптомом у больных ТХПН, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, было чувство тяжести и быстрого насыщения после еды, которое выявлялось у 93%, в то время как у больных группы сравнения данный симптом выявлен лишь у 29% пациентов Частота обнаружения болевого абдоминального синдрома и большинства диспепсических явлений не имела существенных различий у больных ТХПН, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, исключая рвоту, которая значительно чаще имела место у первых (табл 1)

Таблица 1

Частота выявления симптомов, характерных для гастродуоденальных _заболеваний у обследуемых больных_

Симптомы Количество больных

Больные ТХПН на ПГД п=42 Больные ТХПН после АТТП п=14 1 руппа сравнения п=28

п (%) «<%) п<%)

Номер графы 1 2 3

Изжога 25 (60%) 8 (57%) 16 (57%)

Регургитация 22 (52%) И (79%) 17(61%)

Боли в эпигастрии и правом подреберье 13(31%)3 5 (З6%)3 19 (68%)'д

Чувство тяжести в эпигастрии после еды 39 (93%)3 13 (93%)3 8 (29%)''2

Тошнота 25 (60%)3 11 (79%)3 7 (25%)1Д

Рвота 3 (7%) 4 (29%) 3(11%)

Снижение аппетита 11 (26%) 4 (29%) 5(18%)

Примечание в данной и в последующих таблицах верхний индекс

обозначает достоверные различия между показателями данной графы и графы, соответствующей цифре

2.1 Состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у больных ТХПН, получающих лечение программным гемодиализом

На основании результатов быстрого уреазного теста Нр обнаружен у 33 (79%), гистологического исследования - у 30 (71%), при этом преобладали слабая и средняя степени микробной контаминации

При анализе состояния СО пищевода структурные изменения различной степени выраженности выявлены у 48% больных с ТХПН, получающих заместительную терапию программным гемодиализом Среди обследованных пациентов отмечалась невысокая степень выраженности рефлюкс-эзофагита Г110Д выявлена у 17% пациентов, недостаточность кардии - у 29 % больных

При эндоскопическом исследовании не было обнаружено достоверных различий в частоте выявления патологических изменений слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК у Нр-положительных и Нр-отрицательных больных с терминальной стадией ХПН (табл 2)

Таблица 2

Состояние слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК у Нр-положительных и Нр-отрицательных больных ТХПН, получающих _заместительную терапию ПГД____

Показатель Количество пациентов Р

Нр-положительные (п=30) Нр-отрицательные (п=12)

л % п %

Эритематозно-экссудативный гастрит 28 93 10 83 >0,05

Эрозии желудка 8 27 4 33 >0,05

Язвы желудка 1 3 0 0 >0,05

Полипы желудка 0 0 1 8 >0,05

Эритематозно-экссудативный дуоденит 25 83 8 67 >0,05

Эрозии ДПК 10 33 2 17 >0,05

Желудочно-кишечное кровотечение О и 7 0 0 >0,05

2.2 Состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у больных ТХПН, перенесших аллотрансплантацию трупной почки

С использованием быстрого уреазного теста Нр обнаружен у 64% пациентов, гистологического исследования - у 57% Положительные результаты в двух исследованиях наблюдались у 57% больных Изучение степени микробного обсеменения Нр СО желудка показало, что у больных с ТХПН, перенесших успешную операцию АТТП, преобладали слабая и средняя степень микробной контаминации

Структурные изменения СО пищевода различной степени выраженности выявлены у 79% больных Среди обследованных пациентов отмечена невысокая степень выраженности рефлюкс-эзофагита ГПОД выявлена у 21% пациентов и НК - у 14% больных При этом ГПОД и недостаточность кардии выявлены только у пациентов с наличием ГЭРБ

При эндоскопическом исследовании гастродуоденальной зоны признаки воспалительных изменений СО желудка выявлены у 93% больных, перенесших аллотрансплантацию трупной почки, у 36% больных имелись множественные эрозии желудка, а у 36% - эрозии луковицы ДПК, у 7% - язва луковицы ДПК размером до 10 мм, у 14% - рубцовая деформация луковицы ДПК, у 14% пациентов - полипы желудка (табл 3)

Таблица 3

Состояние слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки по результатам эндоскопического исследования у больных с ТХПН, _ перенесших АТТП__

Показатель Количество пациентов р

Нр-ПОЛОЖИ1 (п=8' ельные Нр-отрицательные (п=6)

11 % п %

Эритематозно-экссудативный гастрит 8 100 5 83,3 >0,05

Эрозии желудка 4 50 1 16,7 >0,05

Язвы желудка 0 0 0 0 >0,05

Полипы желудка 1 12,5 1 16,7 >0,05

Эритематозно-экссудативный дуоденит 7 2 33,3 <0,05

Эрозии ДПК 5 62,5 0 0 <0,05

Язвы дПк 1 12,5 0 0 >0,05

Рубцовая деформация луковицы ДПК 0 0 2 33,3 >0,05

Желудочно-кишечное кровотечение 1 12,5 0 0 >0,05

У 1 пациента наблюдались эндоскопические признаки состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения из эрозий желудка

3.1. Интрагастральный уровень рН у больных с ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом

Суточное мониторирование интрагастрального уровня рН было проведено всем больным

В полученных рН-граммах проанализирована базапьная кислотопродуцирующая функция СО желудка, которая у 90% обследованных пациентов оказалось повышенной и у 10% пациентов -нормальной

Таблица 4

Назальная интрагастральная кислотность у Нр-положительных и Нр-отрицательных больных с ТХПН, находящихся на заместительной __почечной терапии ПГД__

Показатель Количество пациентов (п=42) Р

Нр-положительные (п=30) Нр-отрицательные (п=12)

п % п %

Гиперацидность 28 93,3 10 83,3 >0,05

Нормацидность 2 6,7 2 16,7 >0,05

У больных, находящихся на ПГД, базальный интрагастральный уровень рН составил 1,34±0,32 ед, межпищеварительный - 1,33±0,32 ед, среднесуточный - 2,71 ±0,81 ед, при этом у Нр-положительных пациентов, базальный и среднесуточный интрагастральный уровни рН были достоверно выше, чем у Нр-отрицательных (табл 5)

Таблица 5

Интрагастральный уровень рН у Нр-положительных и Нр-отрицательных пациентов с ТХПН, находящихся на заместительной терапии ПГД_

Интрагастральный уровень рН Нр-положительные (п=30) Нр-отрицательные (п=12) Р

Базальный 1,43±0,32 1,17±0,27 >0,05

Межпищеварительный 1,44+0,30 1,13±0,27 >0,05

Среднесуточный 3,04±0,71 2,15±0,67 <0,05

При оценке шгграпищеводного уровня рН обследованных пациентов установлено, что продолжительность периода времени с рН<4 в течение суток составила 4,9±4,3%, а средний суточный интрапищеводный уровень рН - 6,2±0,7 ед При этом суммарное количество кислотных рефлюксов равнялось 40±28, количество патологических рефлюксов - 2±1, максимальная продолжительность рефлюксного эпизода - 14±5 мин , время клиренса (очищения) пищевода составило 160±80 с Кроме того, у 9 (21%) пациентов за время суточного мониторирования уровня рН в желудке и пищеводе регистрировались дуоденогастроэзофагеальные (щелочные) рефлюксы При этом показатели экспозиции соляной кислоты в пищеводе (число патологических и физиологических рефлюксов, их продолжительность и общее время с рН<4 в пищеводе за сутки) и время очищения пищевода от кислого рефлюктата существенно не различались у Нр-положительных и Нр-отрицателъных пациентов

3.2. Интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН, перенесших АТТП

У И больных ТХПН, перенесших успешную аллотрансплантацию трупной почки, базальная кислотопродуцирующая функция СО желудка оказалась повышенной (из них у 10 отмечалась умеренная гиперацидность, а у 1 - выраженная гиперацидность), у 3 пациентов наблюдалась нормальная

Аналогичное соотношение по интрагастральной кислотности определялось и у Нр-положительных и Нр-отрицательных больных с ТХПН, перенесших АТТП, среди которых регистрировалось преобладание гиперацидности желудочного содержимого натощак

У больных с ТХПН, перенесших АТТП, базальный интрагастральный уровень рН составил 1,44±0,37 ед, межпищеварительный - 1,47±0,32 ед, среднесуточный - 3,14+0,61 ед

Контаминация СО желудка Нр не оказывала значимого влияния на интрагастральный уровень рН у больных ТХПН, перенесших АТТП (табл 6)

Таблица б

Интрагастральный уровень рН у Нр-положительных и Нр-отрицательных пациентов с ТХПН, перенесших АТТП___

Интрагастральный уровень рН Нр-положительные Нр-отрицательные Р

Базальный 1,32+0,33 1,70±0,36 >0,05

Межпищеварительный 1,37+0,31 1,67±0,30 >0,05

Среднесуточный 3,16±0,80 3,1±0,2 >0,05

Показатели интрапищеводного уровня рН у обследованных больных в зависимости от Нр-статуса представлены в таблице 7

Таблица 7

Интрапищеводный уровень рН у Нр-положительных и Нр-отрицательных _пациентов с ТХПН, перенесших АТТП__

Показатель Нр-положительные Нр-отрицательные Р

Среднесуточный рН 5,9+0,52 б,23±0,25 >0,05

Суммарное количество рефлюксов за сутки 40±15 42±24 >0,05

Количество патологических рефлюксов 2,2+1,3 1,0±0,6 >0,05

Процент времени с рН<4 в пищеводе за сутки 4,31+2,90 5,84±4,41 >0,05

Время клиренса пищевода (с) 146,4+48,7 183± 126,4 >0,05

Показатели экспозиции соляной кислоты в пищеводе и время очищения пищевода от кислого рефлюктата существенно не различались у Нр-положительных и Нр-отрицательных пациентов

Дуоденогастроэзофагеальные (щелочные) рефлюксы выявлены у 1 Нр-положительного и 2 Нр-отрицательных пациентов с ТХПН, перенесших АТТП

Влияние блокатора Нг-рсцепторов гистамина ранитидина и ингибитора протонной помпы омепразола на интрагастральный и интрапищеводный уровень pli у больных ТХПН

Широкое использование в терапии больных ХПН антисекреторных препаратов с различными механизмами действия (Stnd H et al, 2003, Kim В G, 2007), а также результаты собственных исследований, показавших значимость высокой интрагастральной кислотности, как одного из доминантных факторов агрессии в патогенезе повреждений верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН сделали актуальной изучение проблемы особенностей влияния блокаторов Иг-рецепторов гистамина и ИПП на интрагастральный и интрапищеводный уровни рН

Фармакологические пробы с кислотодепрессивными препаратами были проведены у 51 пациента с клинико-лабораторными признаками ТХПН, из них - 35 (69%) мужчин и 16 (31%) женщин, средний возраст которых составил 41 год Для реализации поставленных задач все наблюдаемые больные были рандомизированы в четыре группы принимавших однократно, соответственно, ранитидин в дозе 150 мг, ранитидин в дозе 300 мг, омепразол в дозе 20 мг, а также группа сравнения, у которой во время суточного мониторирования интрагастралыюго и шгграпищеводного уровня рН фармакологическую пробу не проводили Поскольку репарация структурных повреждений СО пищевода при РЭ и продолжительность пребывания в состоянии эндоскопической ремиссии напрямую зависят от времени с рН>4 в пищеводе (Bell N J V et al, 1992), при оценке эффективности кислотодепрессивного эффекта препаратов помимо расчета основных параметров, характеризующих их действие на интрагастральный уровень рН (среднесуточный интрагастральный рН, процент времени с рН>4 в желудке за сутки), производили подсчет показателей, характеризующих влияние препарата на экспозицию кислоты

в пищеводе (общее количество ГЭР за сутки, процент времени с рН<4 в пищеводе) В полученных рН-граммах пациентов с ТХПН, получавших ранитидин 150 мг, ранитидин 300 мг, омепразол 20 мг и в группе сравнения базальный уровень рН не имел значимых различий и составил 1,33±0,27, 1,08±0,05, 1,42±0,24, 1,34±0,32, соответственно (р>0,05) Повышение интрагастральной кислотности выявлено у 83% получавших ранитидин 150 мг, у 100% - ранитидин 300 мг, у 60% - омепразол 20 мг, и в группе сравнения - у 72%

4.1 Влияние однократного приема 150 мг ранитидина на интрагастральныи и интрапищеводный уровни рН у больных ТХПН

При однократном приеме 150 мг ранитидина в 12 00 продолжительность латентного периода составила 490±180 мин, а время действия - 260±135 мин Однако показатели, характеризующие кислотопродуцирующую функцию желудка (среднесуточный ингграгастральный уровень рН, % суточного времени с рН>4 в желудке) и интрапищеводный уровень рН (количество ГЭР за сутки, % суточного времени с рН<4 в пищеводе) существенно не различались у больных, получавших однократно ранитидин в дозе 150 мг, и у пациентов группы сравнения (табл 9) Полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности однократного дневного приема 150 мг ранитидина в депрессии интрагастральной кислотности, предотвращении ГЭР и снижении времени экспозиции соляной кислоты в пищеводе у больных ТХПН

Влияние однократного дневного приема 150 мг ранитидина на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН

Параметры Группа сравнения Группа больных, получавших в 12 00 ранитидин 150 мг Р

Базальный интрагастральный уровень рН 1,34+0,32 1,33±0,27 >0,05

Среднесуточный интрагастральный уровень рН 2,71 ±0,81 2,32±0,35 >0,05

% суточного времени с рН>4 в желудке 17±11 15±5 >0,05

% суточного времени с рН<4 в пищеводе 4,9±4,3 2,5±1,8 >0,05

Количество ГЭР за сутки 40±28 24±18 >0,05

4.2. Влияние однократного приема 300 мг ранитидина па интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН При однократном приеме 300 мг ранитидина в 12 00 продолжительность латентного периода составила 580±295 мин, а время действия - 312+136 мин Однако сопоставление показателей, характеризующих действие препарата на интрагастральный уровень рН (среднесуточный интрагастральный уровень рН, % суточного времени с рН>4 в желудке) и интрапищеводный уровень рН (количество ГЭР за сутки, % суточного времени с рН<4 в пищеводе) существенно не различались у больных, получавших однократно ранитидин в дозе 300 мг и у пациентов группы сравнения (табл 9) Полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности однократного дневного приема 300 мг ранитидина в снижении иптрагастральной кислотности, предотвращении ГЭР и снижении времени экспозиции соляной кислоты в пищеводе у больных ТХПН

Влияние однократного дневного приема 300 мг ранитидина на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН

Параметры Группа сравнения Группа больных, получавших в 12 00 ранитидин 300 мг Р

Базальный интрагастральный уровень рН 1,34+0,32 1,0810,05 >0,05

Среднесуточный интрагастральный уровень рН 2,7110,81 2,9010,85 >0,05

% суточного времени с рН>4 в желудке 17+11 25116 >0,05

% суточного времени с рН<4 в пищеводе 4,8+4,3 4,3+4,2 >0,05

Количество ГЭР за сутки 40128 48126 >0,05

4.3 Влияние однократного приема 20 мг омепразола на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН

При однократном приеме 20 мг омепразола в 12 00 продолжительность латентного периода составила 3351220 мин, а время действия - 730±215 мин Анализ интрагастрального уровня рН показал, что среднесуточный интрагастральный уровень рН и % суточного времени с рН > 4 в желудке были достоверно выше у больных ТХПН, принимавших 20 мг омепразола, чем у пациентов группы сравнения Вместе с тем, показатели интрапищеводного уровеня рН (количество ГЭР за сутки, % суточного времени с рН<4 в пищеводе) существенно не различались у больных, получавших однократно омепразол в дозе 20 мг, и у пациентов группы сравнения (табл 10) Полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности однократного приема 20 мг омепразола для предотвращения ГЭР и снижении времени экспозиции соляной кислоты в пищеводе у больных ТХПН

Влияние однократного дневного приема 20мг омепразола на интрагастральный и интрапюцеводный уровень рН у больных ТХПН

Параметры Группа сравнения Группы больных, получавших в 12 00 омепразол 20 мг Р

Базальный интрагастральный уровень рН 1,34+0,32 1,42+0,24 >0,05

Среднесуточный интрагастральный уровень рН 2,71±0,81 4,06±0,65 <0,05

% суточного времени с рН>4 в желудке 17+11 60+16 <0,05

% суточного времени с рН<4 в пищеводе 4,9+4,3 4,2±3,7 >0,05

Количество ГЭР за сутки 40±28 41122 >0,05

Анализ показателей, характеризующих антикислотное действие исследуемых препаратов, не выявил существенных различий латентного периода при однократном приеме в дневные часы 150 мг ранитвдина, 300 мг ранитидина, 20 мг омепразола, который составлял 490±180 мин, 580+295 мин, 335±220 мин, соответственно (р>0,05) Вместе с тем, длительность антикислотного действия 20 мг омепразола была достоверно выше (730+215 мин), чем при приеме 150 мг и 300 мг ранитидина (260+135 мин и 315±135 мин.)

В исследовании выявлены существенные различия в воздействии однократного приема ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина на интрагастральный уровень рН у больных ТХПН Так, дневной прием ИПП - омепразола был достоверно результативнее для повышения среднесуточного интрагастралыюго уровня рН и процента времени с рН>4 в желудке, в отличие от дневного приема блокатора Н2-гистаминовых рецепторов - ранитидина в дозе 150 мг и 300 мг (табл 12) При этом

среднесуточный интрагастральный уровень рН и процент времени с рН>4 в желудке не имели существенных различий у больных, получавших ранитидин в дозе 150 мг и 300 мг, и пациентов группы сравнения

Вместе с тем, однократный прием ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина не оказывал существенного влияния на интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН Так, процент суточного времени с рН<4 в пищеводе и количество гастроэзофагеальных рефлюксов за сутки достоверно не различались у больных, получавших ранитидин и омепразол и пациентов группы сравнения (табл 11)

Таблица 11

Влияние однократного дневного приема кислотодепрессивных препаратов на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН

Параметры Группа сравнения Группы больных, получавших в 12 00

Ранитидин 150 мг Ранитидин 300 мг Омепразол 20 мг

Номер графы 1 2 3 4

Базальный интрагастральный рН 1,34+0,32 1,33±0,27 1,08±0,05 1,42±0,24

Среднесуточный интрагастральный уровень рН 2,71±0,814 2,32±0,354 2,90+0,854 4,06±0,651'2'3

% суточного времени с рН>4 в желудке 17±114 15+54 25±154 60+1521'2'3

% суточного времени с рН<4 в пищеводе 4,9+4,3 2,5±1,8 4,3±4,2 4,2±3,7

Количество ГЭР за сутки 40±28 24±18 48±26 41 ±22

выводы

1. У большинства больных терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе и после аллотрансплантации трупной почки, при эндоскопическом исследовании выявляются патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки При этом, имеет место высокая частота выявления Нр инфекции с преобладанием средней и слабой степеней микробной контаминации слизистой оболочки желудка

2 У пациентов после аллотрансплантации трупной почки, получающих

иммуносупрессивную терапию, значительно чаще, чем у больных, находящихся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом, определяются структурные изменения слизистой оболочки пищевода, преимущественно невысоких градаций, и не зависящие от Нр-статуса Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является фактором риска развития ГЭРБ

3 У большинства больных терминальной хронической почечной

недостаточностью выявляется диспепсический синдром и у трети -абдоминальный болевой синдром, характер и частота которых не зависят от Нр-статуса

4 У больных терминальной хронической почечной недостаточностью,

находящихся на программном гемодиализе, и после аллотрансплантации трупной почки при суточном мониторировании интрагастрального уровня рН в большинстве наблюдений регистрируется повышенная интрагастральная кислотность Интрагастральный уровень рН не зависит от наличия контаминации СО желудка Нр, от вида проводимой заместительной почечной терапии и не изменяется во время проведения процедур гемодиализа.

5 У пациентов в терминальной стадии хронической почечной

недостаточности, находящихся на программном гемодиализе и после

аллотрансплантации трупной почки, однократный прием 150 мг и 300 мг ранитидина не оказывает существенного влияния на показатели интрагастралыюй кислотности и уровень интрапищеводного рН Однократный прием 20 мг омепразола наиболее эффективен в снижении суточного интрагастралыгого уровня рН Проведение процедур гемодиализа не оказывает влияния на параметры кислотодепрессивного эффекта омепразола

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Всем больным ТХПН на программном гемодиализе и после трансплантации почки необходимо проводить

эзофагогастродуоденоскопию, так как отсутствует корреляция между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки и частотой выявления, а также тяжестью симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта

2 У всех больных ТХПН независимо от вида проводимой заместительной

почечной терапии необходимо проводить определение контаминации слизистой оболочки желудка Hp, включая быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка

3 Ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора в лечении

кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН

4 При назначении ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина больным

ТХПН необходимо учитывать наличие у них длительного латентного периода антисекреторного действия

5 Использование 24-часового мониторирования интрагастрального уровня

рН у больных ТХПН позволяет провести объективную оценку эффективности проводимой антисекреторной терапии, подобрать дозу и режим назначения антисекреторного препарата

Список публикаций по теме диссертации

1 Яковенко Э П, Грш орьев П Я, Шерегова Е Н и др Рвота и тошнота патогенез, этиология, диагностика, лечение // Фарматска - 2005 - № 1 - С 58-61

2 Яковенко Э П, Анашкин В А, Иванов А Н, Шерегова Е Н и др Состояние гаеггроэзофагеальной слизистой оболочки и Helicobacter pylon инфекция у больных хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки // Тезисы б-го съезда научного общества гастроэнтерологов России - М, Анахарсис, 2006 - С 262

3 Яковенко Э П, Григорьев П Я, Яковенко А.В , Агафонова Н А , Прянишникова А С, Шерегова Е Н и др Влияние пробиотика бифиформа на эффективность лечения инфекции Helicobacter pylori // Тер архив -2006.-№1 - С 21-25

4 Шерегова Е Н , Яковенко Э П , Иванов А Н и др Влияние блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы на интрагастральную кислотность у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -2007 - С 467

5 Яковенко Э П , Шерегова Е Н, Иванов А Н и др Влияние Helicobacter pylori на состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -2007 -С 602

6 Яковенко Э П, Шерегова Е Н, Иванов А Н и др Helicobacter pylon инфекция и состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2007 - № 1-2 - С 126

7 Яковенко ЭП, Шерегова ЕН, Иванов АН и др Влияние Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы на интрагастральный уровень рН у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2007 - № 1-2 -С 126

8 Яковенко Э П , Шерегова Е Н , Иванов А Н и др Влияние Helicobacter pylori на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2007 -№1-2 -С 126-127

9 Яковенко Э П , Шерегова Е Н , Иванов АН и др Роль интрагастральной кислотности в генезе повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2007 - № 1-2 -С 127

Печать трафаретная

Заказ Лг» 334 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-7S-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - комплекс симптомов, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при прогрессирующих заболеваниях почек ( Рябов С. И., 2000; Тареева И. Е., 2000 ). По данным ряда исследователей частота ХПН достаточно высока и колеблется в различных странах в пределах от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения ( Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 1999; Weller J. et al., 1985; Moore M. et al., 1993 ). Высокая актуальность проблемы ХПН в целом обусловлена также и тем, что развитие ХПН отмечается в подавляющем большинстве случаев у лиц молодого и среднего возраста, находящихся в наиболее работоспособном и творчески активном возрасте, являясь причиной их инвалиди-зации и смерти.

В настоящее время активное развитие методов заместительной почечной терапии (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки ) позволило добиться существенного увеличения длительности жизни пациентов в терминальной стадии ХПН ( United States Renal Data System, 1999 ). Однако, несмотря на значительный прогресс в техническом обеспечении и возможности более адекватной терапии утраченных функций почки, летальность данных контингентов больных остается высокой. Показатели годичной летальности пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, в Российской Федерации составляют 11,2% ( Бикбов Б.Т., Томилина Н. А., 2005 ).

Особое значение у пациентов с терминальной стадией ХПН ( ТХПН ) приобретает состояние верхних отделов пищеварительного тракта, поскольку на фоне проводимой заместительной терапии увеличивается риск развития эрозивно-язвенных дефектов и других осложнений ( Райхельсон K.JL, 1999; Nardone G. et al., 2005 ), являющихся одним из относительных противопоказаний к проведению трансплантации почки. По данным различных авторов, эндоскопические изменения в гастродуоденальной зоне выявляются у 4963% пациентов, получающих диализную терапию ( Романов Г.А. и др., 1992; Milito G. et al.,1983; Abu-Farsakh N.A. et al., 1996 ). Вместе с тем, состояние кислотопродуцирующей функции желудка и роль интрагастральной кислотности в генезе патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ТХПН до и после трансплантации почки остаются малоизученными ( Watanabe Н. et al., 2003 ).

Значительный интерес для клиницистов представляет влияние открытой Д. Уорреном и Б. Маршаллом в 1982 году Helicobacter pylori ( Hp ) инфекции на структурные и функциональные изменения верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию. Однако данные немногочисленных исследований, посвященных изучению роли Hp в генезе патологических изменений эзофагогастродуоде-нальной слизистой оболочки у больных с ХПН недостаточны ( Moustafa F.E. et al., 1997; Oxgur О. et al., 1997; Watanabe H. et al., 2003 ).

He менее значимым в практической нефрологии является подбор терапии эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта у больных с ТХПН. Однако данные об эффективности наиболее часто используемых кислотодепрессивных препаратов, таких как блокаторы рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы, у больных ХПН до сего времени малочисленны и носят противоречивый характер ( Lameire Н. et al., 1988; Swan S.IC. et al., 1999; Strid H. et al., 2003 ). Отсутствие в доступной литературе объективных данных, характеризующих особенности антикислотного действия данных препаратов у больных ТХПН, определяет необходимость дальнейших исследований в данной области.

Цель исследования

Изучить состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности до и после трансплантации почки, и разработать рекомендации по подбору кислотодепрессивных препаратов для лечения данной категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у Hp-положительных и Нр-отрицательных больных ТХПН до и после аллотрансплантации трупной почки.

2. Определить влияние различных видов заместительной почечной терапии (программный гемодиализ, аллотрансплантация трупной почки) и Helicobacter pylori инфекции на частоту выявления и тяжесть болевого абдоминального и диспепсического синдромов у больных ТХПН.

3. Изучить суточный ритм интрагастральной кислотности и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом и после аллотрансплантации трупной почки.

4. Оценить влияние Helicobacter pylori инфекции на показатели интрагаст-рального и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН.

5. Исследовать влияние однократного дневного приема ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гистамина на интрагастраль-ный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У большинства больных ТХПН, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, выявляются патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом имеет место высокая частота выявления Hp с преобладанием средней и слабой степени контаминации слизистой оболочки желудка.

2. У больных ТХ1ТН после трансплантации почки значительно чаще, чем у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, определяются структурные изменения СО пищевода, которые были невысоких градаций и не зависели от Нрстатуса. При этом наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является фактором риска развития ГЭРБ.

3. У большинства больных ТХПН имеют место диспепсические явления, частота выявления которых не зависит от Hp-статуса. Болевой абдоминальный синдром выявляется у трети больных ТХПН и не зависит от наличия Hp инфекции.

4. Повышенная интрагастральная кислотность является одним из доминантных факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН. У пациентов, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, Hp-статус и процедуры гемодиализа не оказывают существенного влияния на интрапищеводный рН и уровень ин-трагастральной кислотности.

5. Ингибиторы протонной помпы более эффективны, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамипа в снижении интрагастрального уровня рН у больных ТХПН и, таким образом, являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ у данной категории пациентов. У больных ТХПН имеет место длительный латентный период антисекреторного действия ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина.

Научная новизна

В работе впервые в отечественной практике на основании сравнительного изучения юшнико-анамнестических, эндоскопических данных и суточного мониторирования интрагастрального и интрапищеводного уровня рН уточнены факторы, влияющие на состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с ТХПН, получающих заместительную почечную терапию (программный гемодиализ, трансплантация почки). Показано, что после трансплантации почки существенно возрастает частота выявления структурных изменений слизистой оболочки пищевода, фактором риска развития которых являлось наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Кроме того, уточнена частота выявления и роль Hp инфекции в генезе патологии верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН. У исследованных больных установлена высокая частота выявления Hp инфекции с преоб-ладание!\1 слабой и средней степени микробной контаминации слизистой оболочки желудка. При этом у Hp-положительных больных ТХПН, перенесших трансплантацию почки значительно чаще выявлялся эритематозно-экссудативный дуоденит и эрозии ДПК. Помимо этого, у больных ТХПН независимо от вида проводимой заместительной почечной терапии кровотечение из эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки были ассоциировано с наличием Hp инфекции.

Впервые проведено суточное мониторирование интрагастральной кислотности и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН до и после трансплантации почки. Было установлено, что повышенная интрагастральная кислотность является одним из доминантных факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН.

Впервые изучено влияние блокатора Н2-рецепторов гистамина - рани-тидина и ингибитора протонной помпы - омепразола на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН. Установлено, что ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора в лечении кислотоза-висимых заболеваний верхних отделов ЖКТ у данной категории больных.

Практическая значимость

Результаты диссертационной работы имеют непосредственное отношение к ведению больных с терминальной стадией ХПН. Выявленное в нашем исследовании отсутствие корреляции между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки и частотой выявления и тяжестью симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта является показанием к проведению эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта всем больным ТХПН независимо от вида проводимой заместительной терапии. При этом у всех больных ТХПН протокол эндоскопического исследования должен включать определение контаминации слизистой оболочки желудка Hp pylori, при выявлении которой показано проведение эрадикационной терапии по общепринятым схемам, так как у данных пациентов значительно чаще выявляются структурные изменения СО и они имеют повышенный риск кровотечений.

В проведенной работе установлено, что повышенная иптрагастральная кислотность является одним из доминантных факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН, предполагая необходимость проведения данной категории больных адекватной кислотодепрессивной терапии. В нашем исследовании показано, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхиих отделов ЖКТ у данной категории больных. При назначении ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина необходимо учитывать наличие длительного латентного периода антикислотного действия данных препаратов у больных ТХ1ТН.

Апробация работы

Основные положения диссертации были изложены и обсуждены 16 апреля 2008 г. на совместной научно-практической конференции кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, отделения нефрологии и диализа, и гастроэнтерологического отделения ЦКДК ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Основные тезисы работы доложены на 6-м съезде научного общества гастроэнтерологов России в 2006 г. (г. Москва), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2007 г. (г. Москва), 9-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» в 2007 г. (г. С.-Петербург) и в публикациях центральных общероссийских изданий.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, описания и обсуждения результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 12 диаграммами, 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 80 отечественных и 179 зарубежных источников.

выводы

1. У большинства больных терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе и после аллотрансплантации трупной почки, при эндоскопическом исследовании выявляются патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом, имеет место высокая частота выявления Hp инфекции с преобладанием средней и слабой степеней микробной контаминации слизистой оболочки желудка.

2. . У пациентов после аллотрансплантации трупной почки, получающих иммуносупрессивную терапию, значительно чаще, чем у больных, находящихся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом, определяются структурные изменения слизистой оболочки пищевода, преимущественно невысоких градаций, и не зависящие от Hp-статуса. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является фактором риска развития ГЭРБ.

3. У большинства больных терминальной хронической почечной недостаточностью выявляется диспепсический синдром и у трети -абдоминальный болевой синдром, характер и частота которых не зависят от Нр-статуса.

4. У больных терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, и после аллотрансплантации трупной почки при суточном мониторировании интрагастрального уровня рН в большинстве наблюдений регистрируется повышенная интрагастральная кислотность. Интрагастральный уровень рН не зависит от наличия контаминации СО желудка Hp, от вида проводимой заместительной почечной терапии и не изменяется во время проведения процедур гемодиализа.

5. У пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе и после аллотрансплаптации трупной почки, однократный прием 150 мг и 300 мг ранитидина не оказывает существенного влияния на показатели интрагастральной кислотности и уровень интрапищеводного рН. Однократный прием 20 мг омепразола наиболее эффективен в снижении суточного интрагастрального уровня рН. Проведение процедур гемодиализа не оказывает влияния на параметры кислотодепрессивного эффекта омепразола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным ТХПН на программном гемодиализе и после трансплантации почки необходимо проводить эзофагогастродуодспоскопию, так как отсутствует корреляция между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки и частотой выявления, а также тяжестью симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта.

2. У всех больных ТХПИ независимо от вида проводимой заместительной почечной терапии необходимо проводить определение контаминации слизистой оболочки желудка Hp, включая быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка.

3. Ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН.

4. При назначении ИПП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина больным

ТХПН необходимо учитывать наличие у них длительного латентного периода антисекреторного действия.

5. Использование 24-часового мониторирования интрагастрального уровня рН у больных ТХПН позволяет провести объективную оценку эффективности проводимой антисекреторной терапии, подобрать дозу и режим назначения антисекрсторного препарата.