Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние ингибиторов ангиотензин превращающего фермента на показатели деформации миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля.

|| II |Ш| I

005000923

На правах рукописи

РАХМИХУДОЕВА НИГИНА ГУЛАМАДОВНА

ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО

ФЕРМЕНТА НА ПОКАЗАТЕЛИ ДЕФОРМАЦИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

(Кардиология -14.01.05)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Москва - 2011 г.

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук,

Профессор Мацкеплишвили Симон Теймуразович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Заведующий кафедрой профилактической и неотложной кардиологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович

Руководитель отделения кардиологии и приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, доктор медицинских наук, профессор Никитина Татьяна Георгиевна ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 9 » декабря 2011 года в «14:00» часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Автореферат разослан « 8 » ноября 2011 года. Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатона

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные достижения в лечении сердечнососудистых заболеваний, распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) не только не снижается, но неуклонно возрастает. Это связано с постарением населения, увеличением числа больных, переживших инфаркт миокарда, улучшением диагностики и лечения, а также другими факторами (Бокерия Л.А. и соавт. 2002, Гуревич М.Л., 2004).

По данным многих исследований, ИБС страдают около 5-85% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет и 18-24% в возрасте от 45 до 69 лет. Распространенность у женщин несколько меньше, и в старшей возрастной группе обычно не превышает 13-15%. При этом, на долю ИБС и ее осложнений приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (Бокерия Л.А. и соавт. 2005).

Возникающая при ИБС систолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ЛЖ) зачастую приводит к довольно выраженному нарушению насосной функции сердца. В последние годы внимание кардиологов и кардиохирургов все больше привлекает проблема диагностики и лечения ^функционирующего, но потенциально жизнеспособного миокарда у больных ИБС. В соответствии с этим, разработка диагностических методов, позволяющих, с одной стороны, выявлять подобные состояния миокарда, а с другой, достоверно оценивать результаты лечения, является крайне актуальной и необходимой. Не менее важным является поиск возможностей терапевтического воздействия на выявленные нарушения, особенно в группе пациентов, направляющихся на реваскуляризацию миокарда.

Цель исследования:

Определить влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) на показатели деформации миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля.

Задачи исследования:

1. Определить параметры деформации миокарда при ишемической болезни сердца, оценить взаимосвязь деформации миокарда и ремоделирования левого желудочка.

2. Изучить возможности коррекции нарушений деформации миокарда при использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных с ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля.

3. Проанализировать возможности улучшения результатов лечения ишемической болезни сердца у больных кардиохирургического профиля в результате коррекции параметров деформации миокарда.

Научная новизна. Впервые в отечественной литературе проведено сравнение показателей деформации миокарда, основанных на данных тканевого доплеровского исследования миокарда, в группах больных, перенесших хирургическую и интервенционную реваскуляризацию миокарда. Впервые проанализировано влияние ИАПФ (трандолаприл), на показатели основные параметры деформации (Strain и Strain rate) в данных категориях больных, получены приоритетные данные о возможности модуляции нарушений систолической функции миокарда в послеоперационном периоде при применении ИАПФ в ранние сроки после вмешательства.

Практическая значимость. Представлен опыт применения ИАПФ (трандолаприла) в комплексном лечении больных ИБС, имеющих показания к реваскуляризации миокарда. Дан подробный анализ эффективности препарата с учетом эхокардиографических, клинических и функциональных показателей. Продемонстрировано, что применение ИАПФ является эффективным подходом в комплексном лечении больных ИБС с нарушенными деформационными свойствами миокарда. Значительное улучшение показателей strain и strain rate, снижение выраженности клинических проявлений ИБС, повышение качества жизни пациентов, позволяют рекомендовать этот препарат для лечения больных ИБС с нарушенными деформационными свойствами миокарда, направляемых на реваскуляризацию миокарда. В работе определены критерии, которыми следует руководствоваться при определении показаний к использованию ИАПФ у больных ИБС.

Положения, выносимые на защиту:

• Нарушение показателей деформации миокарда выявляются у большого количества пациентов с ИБС, более выраженные изменения регистрируются при наличии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и нарушениях сократительной функции миокарда.

• Применение ИАПФ позволяет улучшить показатели деформации миокарда у больных ИБС кардиохирургического профиля, при этом лечение должно быть начато в до- и продолжено в послеоперационном периоде.

• Положительная модуляция параметров strain и strain rate приводит к улучшению результатов хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС у пациентов, получающих ИАПФ.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены и находят применение в клинической практике клинико-диагностического отделения НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Их можно рекомендовать к использованию в кардиохирургических и кардиологических центрах Российской Федерации, программах обучения докторов соответствующих специальностей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научной конференции НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи в центральной печати и 7 тезиса, 3 статьи приняты в печать.

Структура работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 27 таблицами. Указатель литературы включает 95 источников, из них 44 работ отечественных авторов и 51 - иностранных авторов. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Клиническая характеристика пациентов Обследовано 47 больных, госпитализированных с диагнозом ИБС в клинико-диагностическое отделение НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН JI.A. Бокерия) в

период с декабря 2007 года по июль 2009 года. Средний возраст пациентов составил 58,9±1,3 года (от 42 до 75 лет), из них мужчин было - 43 (91%), женщин - 4 (9%) (Табл. 1).

Таблица 1. Кпииико-анамнестические показатели обследованных больных.

ПОКАЗАТЕЛИ Число больных % к общему числу

Количество больных ¡47 100

Средний возраст 58,9±1,3

Стенокардия напряжения 1 ФК 1 5%

Стенокардия напряжения I] ФК 16 34%

Стенокардия напряжения III ФК 21 46%

Стенокардия напряжения IV ФК 7 15%

НК (по КУНА) 1 ФК 2 5%

НК (по КУНА) II ФК 2 5%

НК (по КУНА) III ФК 3 7%

НК (по КУНА) IV ФК 0 0

Постинфарктный кардиосклероз 33 71%

Атеросклероз других артериальных бассейнов 14 30%

Артериальная гипертензия 34 73

Сахарный диабет 7 15

Курение 30 70%

Ожирение 15 32%

Поражение других артериальных бассейнов было выявлено у 14 (30%) пациентов, из дополнительных факторов риска ИБС следует отметить высокую распространенность табакокурения - 30 (70%) и ожирения - 15 (32%) пациентов. Артериальную гипертензию имели 34 (73%) пациента, у 7 (15%) пациентов имелся сахарный диабет 2 типа. Инфаркт миокарда в анамнезе имели 33 (71%) больных. Стенокардии напряжения определялась у 37 (79%) из 47 обследованных лиц, при этом стенокардию высокого функционального класса (3-4 ФК) имели 28 (47%) пациентов, низкого - 18 (39%) пациентов.

Все пациенты были в стабильном состоянии. Диагноз ИБС подтверждался клиническими проявлениями заболевания, данными анамнеза и результатами клинико-инструментальных методов обследования.

Методы обследования

Всем пациентам проводился комплекс диагностических мероприятий, включающий общеклиническое обследование, электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, суточное холтеровское мониторирование (ХМ), эхокардиография (ЭхоКГ) в покое, стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой, тканевая миокардиальная допплерография (ТМДЭхоКГ).

ТМДЭхоКГ выполнялись на аппарате HDI-5000 SonoCT, ATL (Philips, США) в апикальной 4-х и 2-х камерной позициях. Сегменты ЛЖ исследовались на 2-х уровнях (базальный, средний) по 6 стенкам (передняя, нижняя, передне-перегородочная, задне-перегородочная, передне-боковая и задне-боковая). В дополнение к проводимой фармакотерапии все пациенты получали ИАПФ (трандолаприл), суточная доза препарата во всех случаях составила 4 мг. Контрольное обследование было проведено на фоне медикаментозной терапии, но без ИАПФ. Если пациенты принимали ранее ИАПФ, то препарат отменяли за 2-3 суток до обследования. Далее показатели ТМДЭхоКГ регистрировались через 1 день после начала применения ИАПФ, а также на 8-9 сутки и через 1 месяц после реваскуляризации миокарда. Показатели деформации миокарда strain и strain rate рассчитывались на основании данных ТМДЭхоКГ с использованием рабочей станции QLab 6.0 (Philips, США).

Все результаты, полученные в ходе исследований, были сгруппированы и обработаны па компьютере с использованием программы «Microsoft Excel 2007» и пакетов статистических программ «Statistika» и «Biôstat». Первичные данные представлены в виде средних значений и стандартной ошибки среднего (М±т). Сравнение средних величин производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля.

Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05.

Результаты и обсуждение

Для решения поставленных цели и задач пациенты были разделены на 2 группы: в 1 группу (п=27) вошли пациенты, которым была выполнена операция аортокоронарного шунтирования, во 2 группу (п=20) - пациенты, которым были выполнены чрескожные коронарные вмешательства.

У всех больных определялись нарушения деформации (strain) и скорости деформации (strain rate) миокарда различной степени. Максимальные значения деформации миокарда ЛЖ в 1 группе получены по задней стенке (-0,6±0,02%), минимальные - по передней стенке (-2,0±0,06%). Максимальная скорость деформации миокарда наблюдалась по задне-боковой (-2,0±0,05) и минимальная - по передне-перегородочной стенке (-3,1±0,09) ЛЖ. При определении средних значений деформация миокарда в бассейне ПМЖВ составила -0,4±0,036%, скорость деформации -2,7±0,074 с"1; в бассейне ПКА -0,9±0,03% и -2,2±0,045 с"'; в бассейне ОВ -0,91±0,03% и -2,1±0,05 с"1, соответственно.

Таким образом, в 1 группе больных наиболее низкие показатели деформации и скорости деформации миокарда ЛЖ были получены в бассейне ПМЖВ. В тоже время следует отметить, что в этой группе наблюдалось различное поражение коронарных артерий, но частота поражения ПМЖВ (81%) была существенно выше, чем поражения ПКА (40,74%, р=0,003) и ОВ (29,6%, р=0,0001), однако значения деформации и скорости деформации миокарда соответствующих сегментов достоверно между собой не различались.

Во 2 группе, аналогично 1 группе, максимальная деформация миокарда ЛЖ отмечалась по задней стенке, минимальная по нижнеперегородочной стенке. Максимальная скорость деформации миокарда наблюдалась по нижне-перегородочной, минимальная - по передне-перегородочной и по передней стенкам. Частота поражения ПМЖВ во второй группе также преобладала над поражением ПКА и ОВ (65% и 33,3%, р=0,053 и 65% и 14,8%, р=0,025).

Таким образом, в состоянии покоя у больных, планирующихся на реваскуляризацию миокарда, деформация миокарда ЛЖ и скорость деформации отражают состояние атеросклеротического поражения коронарных артерий. Перед операцией и до приема ИАПФ, значения деформации и скорости деформации миокарда по всем бассейнам были несколько ниже в 1 группе (хирургической), чем во 2 группе (эндоваскулярной).

Чтобы определить влияние и/или соответствие изменений деформации и скорости деформации миокарда состоянию локальной сократительной способности различных сегментов миокарда ЛЖ был проведен анализ в трех различных группах: группа А (п=22) -пациенты без гипертрофии миокарда ЛЖ и нормальной сегментарной

сократимостью, группа Б (п=14) - пациенты без гипертрофии миокарда ЛЖ и со сниженной локальной сократимостью (гипокинезией), группа В (п=11) - пациенты с гипертрофией миокарда ЛЖ. На основании сравнения результатов в 3 группах выявлено, что наличие ГЛЖ и асинергии миокарда характеризуется резким ухудшением показателей деформации миокарда и скорости деформации миокарда.

Таким образом, у больных ИБС кардиохирургического профиля исходно имело место снижение показателей деформации и скорости деформации миокарда, при этом наличие асинергии и гипертрофии миокарда сопровождаются более выраженными нарушениями деформации миокарда и ее скорости.

В 1 группе все пациенты перенесли операцию АКШ, во всех случаях выполнялось маммаро-коронарное шунтирование ПМЖВ. На 8-9 сутки была проведена контрольная ТДЭхоКГ. После 3 суток приема трандолаприла показатели деформации миокарда статистически не отличались от исходных, однако следует подчеркнуть о направленности изменений в сторону улучшения деформации миокарда ЛЖ. После реваскуляризации миокарда (на 8-9 день) отмечается улучшение деформации миокарда по сравнению с исходными значениями, но изменения были статистически недостоверными. После месячного приема ИАПФ по всем стенкам ЛЖ было отмечено улучшение деформации. Так, исходно деформация миокарда по передним сегментам имела мозаичный характер и варьировала от -2,0% до -0,57%, такой же разброс значений отмечался и через 3 дня после начала приема ИАПФ: от -0,38 до -1,2%. Терапия трандолаприлом в течение месяца, помимо достоверного улучшения показателей деформации, сопровождается

«выравниванием» по передним сегментам (колебания от -0,6 до -0,54%).

Во 2 группе все больные перенесли стентирование коронарных артерий, в среднем было реваскуляризировано 1,6±0,6 коронарных артерий и установлено 2,1±0,2 стентов.

Так же, как и в 1 группе, все пациенты обследовались исходно, через 3 дня после начала приема ИАПФ, через 1 день и через 1 месяц после реваскуляризации миокарда и приема ИАПФ. Как и в хирургической группе, у этой группы пациентов через три дня после начала приема ИАПФ улучшились исходно нарушенные показатели деформации, которые вновь несколько ухудшились после стентирования, а, в дальнейшем, значительно улучшились через месяц после применения ИАПФ. Следует отметить, что во 2 группе достоверные положительные изменения получены только в сегментах, кровоснабжаемых артериями, подвергнувшимся реваскуляризации, так по передним сегментам на 3 сутки терапии ИАПФ отмечается прирост на 49% по сравнению с исходным уровнем, после ТЛБАП -снижение до 23% и через месяц терапии ИАПФ - увеличение на 60%; по боковым сегментам - 65%, 53% и 88%; по нижним сегментам -45%, -45% и 55%, соответственно.

Изменения скорости деформации через месяц лечения трандолаприлом были более выраженными - через 3 дня после начала приема препарата улучшение скорости деформации отмечалось по боковым сегментам на 47%, в меньшей степени по нижним - 33% и передним - 32%. После реваскуляризации отмечалось ухудшение скорости деформации по сравнении с предыдущим измерением на 14%, 6% и 7% соответственно по боковой, нижней и передней стенкам. Через месяц после стентирования на фоне прима

трандоланрила степень прироста скорости деформации составила по передним сегментам 56%, по боковым - 71%, по нижним - 58%.

Таким образом, и в хирургической, и в ондоваскулярпой группах больных лечение трандолаприлом сопровождается значительными положительными изменениями деформации и скорости деформации миокарда наиболее ярко проявляющиеся через 1 месяц.

Влияние ИАПФ на деформацию и скорость деформации у больных ИБС с исходно неизмененным миокардом левого желудочка характеризовалось значительным достоверным улучшением показателей деформации. После реваскуляризации миокарда по всем стенкам отмечается ухудшение деформации миокарда, значительное снижение деформации отмечалось по передне-боковой, передне-перегородочной и задне-боковой стенкам. Через 1 месяц терапии ИАПФ по всем стенкам отмечается значительное улучшение деформации. Таким образом, на фоне применения трандолаприла, отмечается значительное улучшение деформации миокарда как в сегментах с исходно нарушенной деформацией, так и в сегментах с нормальными значениями деформации. Наиболее выраженный эффект наблюдается при длительном применении препарата. Реваскуляризация миокарда приводит к временному ухудшению деформации миокарда левого желудочка (Рис. 1).

Рисунок 1. Деформация и скорость деформации у больных ИБС с исходно неизмененным миокардом левого желудочка.

О

-ОД -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 -0,6 -0,7 -0,8 -0,9 -1

При анализе значений скорости деформации миокарда в сегментах с нормально сокращающимся и негипертрофированным миокардом выявлено, что изменения скорости деформации через 3 дня приема препарата и после оперативного вмешательства были статистически недостоверными. Скорость деформации значительно улучшилась через месяц по межжелудочковой перегородке и боковой стенке, изменения скорости по передней и нижней стенкам были недостоверными.

Эффект применения ИАПФ на деформацию и скорость деформации миокарда у больных ИБС с асинергичными сегментами левого желудочка проявлялся улучшением показателей деформации миокарда, особенно по передним сегментам, так как в этих сегментах исходно отмечается наиболее выраженное ухудшение деформации. Как и предыдущих ситуациях, после реваскуляризации миокарда показатели деформации миокарда несколько уменьшились. Месячный курс лечения ингибитором АПФ сопровождался

□ исход 03 дня Оп/еАКШ ИЗО дней

значительным улучшением деформации миокарда по всем анализируемым сегментам по сравнению с исходным состоянием. По передпе-перегородочной стенке было отмечено максимальное улучшение деформации и составило -0,1±0,02%. При сравнении с исходными значениями наибольший прирост был отмечен по передней стенке - на 81%, в меньшей степени по задней стенке - на 57%.

При наличии гипокинеза в состоянии покоя было отмечено снижение деформации миокарда. На фоне применения трандолаприла и после реваскуляризации миокарда нами отмечено значительное улучшение деформации. В то же время скорость деформации после начала лечения трандолаприлом меньше реагировала на терашно, чем деформация миокарда и через 3 дня после приема трандолаприла достоверных изменений скорости не наблюдается, хотя общая тенденция к улучшению очевидна.

После оперативного вмешательства отмечается некоторое ухудшение по сравнению с предыдущим этапом обследования, через месяц после операции и на фоне приема трандолаприла отмечаегся значительное улучшение скорости деформации миокарда по всем стенкам. Наилучшие показатели скорости деформации были отмечены по перегородочным сегментам -0,7±0,1 сек'1, минимальные изменения скорости были выявлены по задне-боковой стенке ЛЖ и составляли -1,7±0,02 сек"1.

Достоверное изменение скорости деформации было получено при сочетанном благоприятном воздействии реваскуляризации миокарда и воздействия трандолаприла, то есть на последнем этапе обследования пациентов через 1 месяц.

Следует обратить внимание, что сразу после операции отмечается возвращение к исходным значениям скорости деформации миокарда по передним и нижним сегментам, по боковым сегментам отмечается дальнейшее улучшение скорости деформации. Степень изменения скорости деформации составила по передним сегментам 64%, по боковым - 56% и по нижним - 52%. То есть, на фоне применения траидоланрила в течение 1 месяца после реваскуляризации миокарда, отмечается увеличение скорости более, чем паполовину от исходного значения.

У больных с ИБС и гипертрофией миокарда ЛЖ сразу после начала лечения трандолаприлом отмечается значительное улучшение исходно измененной деформации по всем стенкам ЛЖ.

Следует подчеркнуть, что значения деформации на фоне приема трандолаприла несколько выравниваются и колебания между максимальным и минимальным значениями были от -0,32% до -1,09%, тогда как исходно это колебание варьировало от -1% до -3,6%. Наиболее значимое улучшение деформации было отмечено по передне-перегородочной и передней стенкам. Через 3 дня после начала приема трандолаприла только в сегментах с гипетрофированным миокардом отмечается такое значимое улучшение деформации.

Степень увеличения деформации миокарда через 1 месяц после реваскуляризации и приема трандолаприла по передним сегментам составила 75%, по боковым сегментам - 90%, по нижним сегментам -83%.

Изменения скорости деформации через три дня после начала приема трандолаприла были менее значимыми по сравнению с динамикой деформации миокарда, однако тенденция к улучшению наблюдалась по всем стенкам.

После реваскуляризации миокарда ухудшение скорости деформации отмечалось по всем стенкам, но ни в одном случае ухудшения по сравнению с исходным уровнем не было.

Через 1 месяц лечения трандолаприлом и после операции скорость деформации миокарда по всем сегментам существенно увеличилась по сравнению со всеми предыдущими этапами исследования. Максимально достигая до -0,4 сек"' и минимально до -1,6 сек'!.

Сравнительный анализ динамики показателей деформации миокарда и скорости деформации миокарда через месяц после реваскуляризации и применения ИАПФ у больных ИБС с различным исходным состоянием миокарда левого желудочка выявил, что по передней и боковой стенкам степень изменения у всех обследованных больных независимо от исходного состояния миокарда ЛЖ была примерно одинаковой.

По нижней стенке степень прироста деформации миокарда была наибольшей у больных с гипертрофированным миокардом, по сравнению с нормальными и асинергичными сегментами (Рис 2). Рисунок 2. Деформация миокарда в 3 подгруппах пациентов.

боковые

нижние

передние

В норма

асинергия □ ГЛЖ

Таким образом, у больных ИБС кардиохирургического профиля имеет место снижение показателей деформации и скорости деформации миокарда. В группе больных, перенесших АКШ и стентирование коронарных артерий, отмечается улучшение деформации миокарда по всем сегментам миокарда левого желудочка. Следует отметить некоторое снижение показателей сразу после хирургического вмешательства по сравнению с показателями на фоне приема ИАПФ (3 дня), но тенденция к улучшению сохраняется по сравнению с исходными параметрами. После лечения трандолаприлом течение месяца было выявлено значительное улучшение деформации миокарда независимо от того были ли реваскуляризированы анализируемые сегменты или нет.

В сегментах с исходно нормально сокращающимся и негипертрофированным миокардом в ответ на применение трандолаприла отмечается значительное улучшение деформации миокарда и ее скорости как в сегментах с исходно нарушенной деформацией, так и в сегментах с нормальными значениями деформации. Наиболее выраженный эффект наблюдается при длительном применении препарата. Вмешательство и хирургическое, и эндоваскулярное приводят к преходящему ухудшению деформации миокарда левого желудочка.

При наличии нарушений локальной сократимости миокарда и при наличии гипертрофии миокарда, в состоянии покоя отмечается снижение деформации миокарда, а на фоне применения ИАПФ и реваскуляризации миокарда наблюдается значительное улучшение этих показателей. Скорость деформации также больше увеличивалась по передней и боковой стенке, чем по нижней стенке у всех обследованных больных. У больных с исходной асинергией миокарда

степень изменения скорости деформации была менее выражена, чем у больных с нормальным и гипертрофированным миокардом.

Таким образом, применение ИАПФ у пациентов с ИБС кардиохирургического профиля целесообразно как в дооперационном, так и послеоперационном периоде независимо от исходного состояния миокарда, так как во всех случаях наблюдается значимое улучшение деформации и скорости деформации миокарда как крайне чувствительных показателей, отражающих структурно-морфологического состояния ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. Параметры деформации миокарда при ИБС, рассчитанные по данным ТМДЭхоКГ, отличаются от нормальных показателей, причем наличие зон асинергии и гипертрофии миокарда ЛЖ сопровождаются более выраженными отклонениями от нормальных значений.

2. Применение ИАПФ (трандолаприла) у пациентов с ИБС приводит к улучшению показателей деформации миокарда, независимо от характера вмешательство (4KB или АКШ), при этом пациенты, получающие ИАПФ, демонстрируют более выраженную динамику, чем пациенты, подвергшиеся изолированной реваскуляризации миокарда.

3. Результаты хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС взаимосвязаны с параметрами деформации миокарда, при этом более выраженное улучшение показателей strain и strain rate при применении ИАПФ сопровождается большим увеличением ФВ ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• У пациентов с ИБС, направленных на хирургическое или эндоваскулярпое лечение, необходимо изучать параметры деформации миокарда ЛЖ с применением данных ТМДЭхоКГ.

• В подгруппах пациентов с выраженными нарушениями показателей деформации миокарда, целесообразно применение ИАПФ в до- и раннем послеоперационном периоде с целью улучшения функционального состояния миокарда и результатов лечения.

• У пациентов с нарушениями сократительной функции ЛЖ и гипертрофией миокарда ЛЖ необходимо, помимо стандартных параметров ЭхоКГ, мониторирование показателей деформации ЛЖ для более четкого контроля положительного ремоделирования в послеопреционном периоде.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мацкеплишвили С.Т. Влияние реваскуляризации миокарда и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на показатели деформации миокарда левого желудочка у больных ИБС/ С.Т.Мацкеплишвили, Н.Г.Рахмихудоева, Л.С. Шахназарян, P.P. Мадалимов ,Н.В. Церетели, Ш.Х. Самадов. // Приложение к Бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2009. - том 10. - №3. - С. 175.

2. Рахимов, А.З. Различие эффектов левосимендана и добутамина у больных ИБС с ХСН / А.З. Рахимов, Д.Х. Камардинов, С.Т. Мацкеплишвили. Н.Г. Рахмихудоева, Ш.Х. Самадов . //

Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» - 2009. - том 10. - №3. - С. 175

3. Ю.И. Оценка внутри- и межжелудочковой асинхронии по данным 2D ЭхоКГ и ТМДЭхоКГ у пациентов с ХСН / Ю.И. Бузиашвили, Э.У. Асымбекова, Л.С. Шахназарян, С.Т. Мацкеплишвили,, Д.Х. Камардинов, Т.В Бурдули , А.З. Рахимов, P.P. Мадалимов, Н.Г. Рахмихудоева. // Приложение к Бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечнососудистые заболевания»- 2009-том 10.-№1. -С.71-79.

4. Мадалимов, P.P. Влияние ингибиторов АПФ на диастолическую функцию левого и правого желудочков у больных ИБС / P.P. Мадалимов, Э.У. Асымбекова, Н.Г. Рахмихудоева, Н.К. Ахмедярова, О.М. Шерстянникова, К.Б. Катаева, Ш.Х. Самадов // Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» - 2009. - том 10.-№3.-С. 181

5. Бузиашвили Ю.И. Состояние миокарда в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС после операции коронарного шунтирования, выполненных в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце, по данным тканевой миокардиальной допплерографии / Ю.И. Бузиашвили, И.В. Кокшенева, С.Ю.Камбаров, Ш.Х.Самадов, К.Л.Гагиев, Б.Е.Рустамов, Р.Р.Мадали'мов, Н.Г.Рахмихудоева // Приложение к Бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» 2009.- том 10.-ЖЗ.-СД73.

6. Бурдули Т. В. Применение метода тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии с добутамином для выявления обратимой ишемичсской дисфункции у больных ИБС с инфарктом миокарда / Т.В. Бурдули, С.Т.Мацкеплишвили, Э.У. Асымбекова, Э.Ф.Тугеева, Л.С.Шахназарян,

О.М.Шерстянникова, Н.Г.Рахмихудоева // Приложение к Бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечнососудистые заболевания» -2009.-том10.- №1.- С. 161-167.

7. Бурдули Т. В. Оценка функционального состояния миокарда левого желудочка по данным тканевой миокардиалыюй допплер эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда / Т.В. Бурдули, С.Т. Мацкеплишвили, Э.У. Асымбекова, Л.С.Шахназарян, Н.К. Ахмедярова, Э.Ф.Тугеева, Н.Г. Рахмихудоева // Приложение к Бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно - сосудистые заболевания» 2009.-том10.-№1.- С.153-161.

8. Самсонова H.H. Маркеры гемостатической функции эндотелия сосудов в раннем послеоперационном периоде при различных методиках аортокоронарного шунтирования / H.H. Самсонова, Л.Г. Климович, И.В.Кокптенева, Ш.Х.Самадов, С.Ю. Камбаров, Н.С.Фокина, Н.Г.Рахмихудоева, Б.Е.Рустамов, Ю.И. Бузиашвили // Приложение к Бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». 2010.-том 11.-№6,- С.222.

9. Бузиашвили Ю.И. Механизмы развития миокардиальной дисфункции в раннем послеоперационном периоде при операциях АКШ / Ю.И. Бузиашвили, H.H.Самсонова, И.В.Кокшенева, Л.Г. Климович, С.Ю. Камбаров, В.Ю. Мерзляков ,111.Х. Самадов, Е.М. Хуцураули., Н.Г. Рахмихудоева, P.P. Мадалимов // Приложение к Бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». 2011.-том 11.- №3.- С. 140.

10.Бузиашвили, Ю.И. Структурно-функциональное состояние правого желудочка у больных ИБС с низкой сократимостью

левого желудочка / Ю.И. Бузиашвилк, Э.У. Лсымбекова, Р.Р.Мадалимов, Н.Г. Рахмихудоева, Е.Д. Чоладзе, С.А.Шедания, Ш.Х.Самадов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2010. - том 11.- №3. - С. 168

11.Рахмихудоева Н.Г. Влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на показатели деформации миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля / Н.Г. Рахмихудоева, С.Т.Мацкеплишвили / Приложение к Бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». 2011. Принято в печать.

12.Бузиашвили Ю.И. Результаты применения трандолаприла для улучшения показателей деформации миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца / Ю.И.Бузиашвили, С.Т.Мацкеплишвили, Э.У. Асымбекова, Н.Г. Рахмихудоева, Р.Р.Мадалимов, К.Б.Катаева // Приложение к Бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечнососудистые заболевания». 2011.-№4. - С. 30-36.

Подписано в печать:

07.11.2011

Заказ X» 6206 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autorcferat.ru

Ишемическая болезнь сердца, как основное и одно из наиболее опасных проявлений атеросклероза, является причиной смерти двух третей всех случаев, вызванных болезнями сердца, и 70% общей летальности у лиц старше 65 лет. Современные методы диагностики и лечения привели к значительному снижению заболеваемости и увеличению продолжительности жизни у данной категории пациентов, однако проблема ранней диагностики коронарной недостаточности вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий продолжает оставаться нерешенной (Бокерия JI.A. и соавт., 2005 г.).

В связи с этим разработка и совершенствование новых, оптимальных методов диагностики ИБС остается наиболее актуальной проблемой современной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.

Впервые доплеровская технология для анализа движения миокарда была предложена в 60-х годах 20 века Kostis с соавт. (Kostis J.B. и соавт1972), в последующем Sonnenblick с соавт. (Sonnenblick Е.Н. и соавт1970) развили идею применения импульсно-волновой допплерографии в исследовании локальной сократимости. Ученые Mirsky и Parmiey (Mirsky I. И соавт 1973) впервые сформулировали концепцию миокардиальной деформации (strain -деформация) для определения «жесткости» миокарда. Почти одновременно с ними Fleming с соавт. (Fleming A. D. И соавт 1994.) описали принцип определения миокардиального скоростного градиента для оценки движения миокарда. Isaaz и соавт. разработали принципиально новую концепцию количественного анализа нормального и патологического движения миокарда. Sutherland с соавт. (Sutherland G. R., и соавт 1980 1994, 1999. ), Yamazaki с соавт. (Yamazaki N. et all, 1994) и Miyatake с соавт. (Miyatake К, et all, 1995) в своем исследовании использовали цветовое доплеровское картирование (ЦДК) в качестве основы будущей технологии тканевого доплеровского изображения в эхокардиографии. Тканевые технологии в виде методик изучения деформации миокарда также были подробно описаны

Hiemdal с соавт. A Sutherland и Hatle (Sutherland G.R., 2003 ) используя эти технологии в клинике, в последующем предложили их в качестве дополнительных к методу стресс-ЭхоКГ способов оценки движения миокарда.

Возникающая при ИБС систолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ЛЖ) зачастую приводит к довольно выраженному нарушению насосной функции сердца. В последние годы внимание кардиологов и кардиохирургов все больше привлекает проблема диагностики и лечения нефункционирующего, но потенциально жизнеспособного миокарда у больных ИБС. В соответствии с этим, разработка диагностических методов, позволяющих, с одной стороны, выявлять подобные состояния миокарда, а с другой, достоверно оценивать результаты лечения, является крайне актуальной и необходимой. С учетом данных различных авторов, указывающих на положительное влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на процессы заместительного фиброза миокарда, приводящим к нарушениям его деформационных свойств, не менее важным является поиск возможностей терапевтического воздействия на выявленные нарушения, особенно в группе пациентов, направляющихся на реваскуляризацию миокарда.

Цель исследования:

Определить влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на показатели деформации миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля.

Задачи исследования:

1. Определить параметры деформации миокарда при ишемической болезни сердца, оценить взаимосвязь деформации миокарда и ремоделирования левого желудочка

2. Изучить возможности коррекции нарушений деформации миокарда при использовании ингибиторов ангиотензин превращающего фермента у больных с ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля. 3. Проанализировать возможности улучшения результатов лечения ишемической болезни сердца у больных кардиохирургического профиля в результате коррекции параметров деформации миокарда.

Научная новизна исследования:

Впервые в отечественной литературе проведено сравнение показателей деформации миокарда, осованных на данных тканевого доплеровского исследования миокарда, в группах больных, перенесших хирургическое хирургическое и интервенционную реваскуляризацию миокарда. Впервые проанализировано влияние ИАПФ (трандолаприл), на показатели strain и strain rate в данных категориях больных, получены приоритетные данные о возможности модуляции нарушений систолической функции миокарда в послеоперационном периоде при применении ИАПФ в ранние сроки после вмешательства.

Практическая значимость работы

Представлен опыт применения препарата ИАПФ, гаптена в комплексном лечении больных ИБС Дан подробный анализ эффективности препарата с учетом эхокардиографических, клинических и функциональных показателей, Применение гаптена является эффективным, в комплексном лечении больных ИБС с нарушенными деформационными свойствами миокарда. Улучшение показателей strain и strain rate уменьшение клинических проявлений у больных ИБС, повышение их качества жизни, позволяют рекомендовать этот препарат для лечения больных ИБС с нарушенными деформационными свойствами миокарда. В работе определены критерии, которыми следует руководствоваться при определении показаний к использованию гаптена у больных ИБС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Деформация миокарда нарушена у пациентов с ИБС, более выраженные изменения регистрируются при наличии ГЛЖ и нарушений сократительной функции миокарда.

2. Применение ИАПФ позволяет улучшить показатели деформации миокарда у больных ИБС кардиохирургического профиля, при этом лечение должно быть начато в до и в послеоперационном периоде.

3. Положительная модуляция параметров strain и strain rate приводит к улучшению результатов хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС у пациентов получающих ИАПФ.

ВЫВОДЫ

Параметры деформации миокарда при ИБС, рассчитанные по данным ТДЭХОКГ, отличаются от нормальных показателей, причем наличие зон асинергии и гипертрофии миокарда ЛЖ сопровождается более выраженными отклонениями от нормальных значений.

2.Применение ИПАФ (трандолаприла) у больных ИБС приводит к улучшению показателей деформации миокарда независимо от характера вмешательства (ЧКВ или АКШ), при этом пациенты, получающие ИАПФ, демонстрируют более выраженную положительную динамику, чем пациенты подвергщиеся изолированной реваскуляризации миокарда.

3.Результаты хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС взаимосвязаны с параметрами деформации миокарда, более выраженное улучшение показателей Б и ЭЯ при применении ИАПФ сопровождается большим увеличением ФВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• У пациентов ИБС, направленных на хирургическое или эндоваскулярное лечение, необходимо изучать параметры деформации миокарда ЛЖ с применением данных ТДЭХОКГ.

• В подгруппах пациентов с выраженными нарушениями показателей деформации миокарда, целесообразно применение ИАПФ до- и раннем послеоперационном периоде с целью улучшения функционального состояния миокарда и результатов лечения.

• У пациентов с нарушениями сократительной функции ЛЖ и гипертрофией миокарда ЛЖ, показано применение ИАПФ, при этом, помимо стандартных параметров ЭхоКГ, необходимо мониторирование показателей деформации ЛЖ для более четкого контроля положительного ремоделирования в послеоперационном периоде.

ОБЗОР ЛИТЕРАТРЫ: 1. Агеев А.Т. Ингибитор ангеотензин превращающий фермент-краеугольный камень лечения сердечной недостаточности. / А.Т. Агеев, А.Г.Овчинникова . // Русский медицинский журнал 1999, Т.7, №2.

2. Александров A.A. АПФ - ингибиторы: возраст клинического совершеннолетия// A.A. Александров.//В мире лекарств 1998, 1, с. 21.

3. Алехин М.Н. Тканевой доплер в клинической эхокардиографии.// Москва 2006.

4. Алехин М.Н. Тканевой допплер и стресс-эхокардиография. // М.Н. Алехин// Ультразвуковая и функциональная диагностика № 3, 2003 г. -с.123-132

5. Арипов М.А. Сегментарная диастолическая функция левого желудочка у больных ИБС по данным тканевой допплер-эхокардиографии. // дис. канд.мед.наук. 2001. 130с

6. Асымбекова Э.У. Диагностика и тактика лечения больных с обратимыми формами дисфункции миокарда левого желудочка у больных ИБС.// Э.У.Асымбекова дис. док. Мед.наук. 1999.

7. БерестеньН.Ф. Возможности тканевой доплер-эхокардиографии:обзор литературы.//Н.Ф. Берестень, Т.В.Крутова, O.A. Дробяско.// Эхокпрдиография -2002.-Т №3.-С 395-401.

8. Бокерия Л. А . Методы оценки результатов и перспектив развития./ Л.А. Бокерия Ступаков И. Н., Гудкова Р. Г., Самородская И. В.// Сердечнососудистая хирургия в России; Грудная и серд.-сосуд, хир. -2002. -№3. -С. 4-11;.

9. Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия — 2005. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения// Л.А. Бокерия, Р. Г. Гудкова—М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2006. С. 4-29.

Ю.Бокерия Л.А. Тканевая допплерэхокардиография в оценке сегментарной диастолической функции ЛЖ у больных ИБС// Л.А. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили ,Э.У Асымбекова., С.Т Мацкеплишвили., и соавт.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 7-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 27-30 ноября 2001 года. Москва. Том 2. №6. С.212

11.Бугрова О.В. Влияние ренитека на состояние почечного функционального резерва у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией// О.В Бугрова, В.В. Багирова, О.И. Рыбина //Тезисы докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 34.

12.Бузиашвили Ю.И, Диагностика обратимой дисфункции миокарда у больных ишемической болезнью сердца по данным стресс-эхокардиографии// Ю.И Бузиашвили Э.У Асымбекова., С.Т.Мацкеплишвили // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1999.-№6.- С.68-80.

13.Бузиашвили Ю.И. Сегментарная диастолическая функция ЛЖ у больных ИБС по данным тканевой допплерэхокардиографии.// Ю.И. Бузиашвили ,Э.У. Асымбекова, С.Т Мацкеплишвили., и соавт. Тезисы международной конференции "Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее". Москва, 25-26 октября 2001г. с.ЗО

14.Бузиашвили Ю.И. Состояние сократимости левого желудочка у больных с множественным поражением коронарного русла// Ю.И. Бузиашвили, Э.У Асымбекова., Н.С Буслеико., и соавт. // Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С. 73

15.Бузиашвили Ю.И. Стресс-эхокардиография с добутамииом у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе со сниженной сократительной способностью.// Ю.И. Бузиашвили,Э.У Асымбекова., М.Б Ушерзон., и соавт. Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1999, С. 100.

16.Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили С.Т., Асымбекова Э.У., и соавт. Применение тканевой допплерэхокардиографии для оценки сегментарной диастолической функции левого желудочка у больных ИБС.//Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 8-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 18-22 ноября 2002 года. Москва. Том 3. №6. 11С.290

17.Врублевкий A.B., Бощенко A.A., Карпов P.C. Стресс-эхокардиография с применением технологии импульсно-волнового тканевого допплера в диагностике и количественной оценке скрытой ишемии миокарда. // кардиология.- 2003.- № 11.- С. 10-17.

18.3онис Б.Я. Антигипертензивная терапия у больных сахарным диабетом//Б.Я. Зонис //Русский медицинский журнал. 1997, 6, 9, с. 548553.13

19.ИвлеваА.Я. Клиническое применение ингибиторов ангиотензиппревращающего фермента и антагонистов ангиотензина И. // А.Я. Ивлева //М. 1998, из-во "Миклош", с. 158.

20.Кахновский И.М. Гоптен (трандолаприл) при лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца// И.М. Кахновский, М.Г. Фомина, E.H. Остроумов и др.// Терапевтический архив. 1998, 70, 8, с. 29-33.

21.Кислый Н.Д. Ингибиторы АПФ у больных с портальной гастропатией// Н.Д. Кислый, В.Пономарев, М.А. Малик, и др.// Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997, 2, с. 42-43.

22.Кутырина И.М. Опыт применения рамиприла у больных волчаночным нефритом.// И.М. Кутырина, И.Е. Тареева, М.Ю. Швецов и др.// Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997, 2, с. 25-26.

23.Мазур H.A.// Органные поражения, нарушения метаболизма при артериальной гипертонии и влияние на них гипотензивной терапии. Мазур H.A.// Терапевтический архив. 1995, 67, 6, с. 3-5.

24. Маколкин В.И. Клиническая эффективность трандолаприла у больных гипертонической болезнью / В.И. Маколкин, В.И. Подзолков ,Т.В. Ренскова// Кардиология. 2000. № 6. с. 51-54.

25.Марков В.А., Влияние периндоприла в сочетании с тромболизисом на размеры левого желудочка и клиническое течение инфаркта миокарда// В.А.Марков, A.B. Гавина М.И. Колодин. и др.// Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997, 1, с. 30-31

26. Марцевич С. Ю.Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента лизиноприл: особенности применения в кардиологии с учетом данных доказательных исследований/ С. Ю. Марцевич // Российский кардиологический журнал. -2004. -№: 3. - С. 55-57.

27.Моисеев B.C. Ингибиторы АПФ и нефропатия.// Моисеев B.C. //Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997, 4, с. 67-69.

2 8. Никитин Н.П., Клиланд Дж.Дж.Ф. Применение тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии в кардиологии. // Кардиология.- 2002.- № 3.- С. 66- 79.

29.0льбинская Л.И. Антигипертензивная эффективность по данным суточного мониторирования АД, безопасность и влияние на морфофункциональные показатели сердца ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эднита у больных гипертонической болезнью.//Л.И. Ольбинская, Т.Б. Андрушишина, В.Л. Захарова Кардиология. 1997, 37, 9, с. 26-29

30. Ольбинская Л.И., Лечение хронической сердечной недостаточности ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.// Л.И. Ольбинская, Ж. Сизова, И. Царьков. 1998, 8, с. 11-15.

31.Павлюкова E.H., Шмырин A.B., Дамбаев А.И. с соавт. Сегментарная систолическая и диастолическая функции левого желудочка у практически здоровых лиц (по результатам импульсно- волнового тканевого доплеровского исследования). // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2002.- № 3.- С. 71- 76.

32. Преображенский Д.В. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении острого инфаркта миокарда./ Д.В. Преображенский , Б.А.Сидоренко/ Кардиология - 1997 -т.37, №3.-с. 100-104

33.Рязанова С.Э. Лечение сердечной недостаточности у больных хроническим легочным сердцем.// С.Э. Рязанова// Российский медицинский журнал. 1997, 3, с. 57-62.

34. Сидоренко Б.А. Лечение и профилактика хронической сердечной недостаточности/ Б.А. Сидоренко, Д.В.Преображенский / Москва, ЗАО "ПРЕСИД", 1997, - с. 169-188

35.Сидоренко В. А. Диапазон клинического применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента квинаприла.// В.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский.//Кардиология. 1998, 3, с. 85-90.

36.Стипаков Е.Г. Престариум в терапии системной и легочной гипертонии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких.// Е.Г. Стипаков, A.B. Стипакова Е.А. Шутемова. и др. //Тезисы докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 205.

37. Талипова И.Ж., Цилазаприл в лечении больных артериальной гипертонией// И.Ж. Талипова, P.M. Заславская, С.Ф. Беркинбаев. Клин.медицина 2002; 80(8): 50-52.

38.Терещенко С.Н. Изменение суточного профиля артериального давления у больных с застойной сердечной недостаточностью при терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндоприлом.// С.Н. Терещенко, Ж.Д. Кобалава, И.В. Демидова и др.// Терапевтический архив. 1997,69,12,с.40-43.

39.Терещенко С.Н. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл при лечении застойной сердечной недостаточности.// С.Н. Терещенко, В.Н. Дроздов И.В. Демидова и др.//Терапевтический архив. 1997, 69, 7, с. 53-56.

40.Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф. Тканевое доплеровское исследование миокарда. // Москва.- 2006.

41.Филатова Н.П. Применение периндоприла (престариума) при артериальной гипертонии.// Н.П Филатова. //Терапевтический архив. 1995, 67, 9, с. 81-83.

42.Филатова Е.В., Сравнение влияния капотена (каптоприла) и рамиприла на суточный профиль артериального давления и периферическую гемодинамику больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом// Е.В.,.Филатова, O.A., Вихерт, Н.М. Рогоза и др. Терапевтический архив. 1996, 68, 5, с. 67-70.

43.Хлынова О. В. Динамика показателей венозного и центрального кровообращения у больных артериальной гипертонией при лечении эналаприлом.// О. В. Хлынова, A.B. Гуев, В. В. Щекотов// Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1998, 1, с. 59-61

44.Шестакова М.В., Тактика применения ренитека (ингибитора ангиотензинпревращающего фермента) для лечения и профилактики диабетической нефропатии.// М.В. Шестакова, С.В. Шереметьева, И.И. Дедов.// Клиническая медицина. 1995, 73, 3, с. 96-99.

45. Andersen N.H. Decreased left ventricular longitudinal contraction in normotensive and normoalbuminuric patients with Type II diabetes mellitus: a Doppler tissue tracking and strain rate echocardiography study / N.H Andersen, S.H. Poulsen, H. Eiskjaer et al. // Clin.Sci. - 2003. - Vol.105. - P. 59-66.

46. Barkus GL, Effect of an ACE inhibitor/calcium antagonist combination on proteinuria in diabetic nephropathy// GL Barkus, MR Weir, V DeGuattro, FG McMahon// Kidney Inter 1998;54:1283-89.

47.Clozel J.P. Vascular protection with Cilazapril in hypertension// J.P Clozel. II. Kuhn, F. Hefti // J Cardiovasc Pharmacol 1992; 19 Suppl 5: S28-S33;

48. De la Figuerra M. Duration of trandolapril antihypertensive effect after 24 and 48 hour from last dose. THOR study / De la Figuerra M. Rodrigues// JAS. Clin Drug Invest 1999;17:43-50

49. Derumeaux G, Doppler tissue imaging quan-titates regional wall motion during myocardial ischemia and reperfusion.// G. Derumeaux, M.Ovize, J. Loufoua, et al. //Circulation. 1998. -V. 97. - P. 1970-1977.

50.Derumeaux G. Assessment of nonunifor - mity of transmural myocardial velocities by color — coded tissue Doppler imaging// G Derumeaux, M. Ovize., //J. Loufoua.et al. // Circulation.- 2000.- Vol.- 101.- P.- 1390-1395.

51.Femer RE. Adverse effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitors// RE Ferner Adv. Drug. React. Bull. 1990;141:528-531).

52. Fleming A. D., Myocardial velocity gradients detected by Doppler imaging.// A. D. Fleming., X. Xia., W. N McDicken. et all. // Br J Radiol 1994.-V. 67.-P. 679-688

53.Glasser Stephen P. The time course of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction.// P. Glasser Stephen// Am. J. Cardial, 1997, 80, 4, 506-507.

54.Hajdu M.A. Effects of antihypertensive therapy on mechanics of cerebral arterioles in rats// M.A. Hajdu, D.D. Heistad, G.L. Baumbach// Hypertension 1991; 17(3):308-316).

55. Heimdal A, Angle dependency of strain rate imaging in an animal model. // A.Heimdal, T. Abraham, C. Pislaru, M. Belohlavek.//J Am Soc Echocardiography. 2000. -V. 13. - P. 484. Abstract.

56. Heimdal A. In vitro validation of in-plane strain rate imaging. A new ultrasound technique for evaluating regional myocardial deformation based on tissue Doppler imaging.// A. Heimdal, J. D'Hooge, B. Bijnens, et al.// Echocardiography 1998. - V. 15. - P.40.91,92).

57. Hashimoto I, Li X, Hejmadi Bhat A, Jones M et all. Myocardial strain rate is a superior method for evaluation of left ventricular subendocardial function compared with tissue Doppler imaging. J Am Coll Cardiol. 2003 Nov 5;42(9): 1574-83.

58. Issaz K., Doppler echocardiography measurement of low velocity motion of the left ventricular posterior wall.// K. Issaz, A. Thompson, G. Ethevenot.// Am. J. Cardiology 1989. - Vol.64. - P. 66-75

59. Kber L. A. clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction/ L. A Kber, C. Torp-Pedersen , J.E. Carlsen et al// New Engi J Med 1995; 333:25:1670-1676.

60. Kostis J.B., Use of range-gated, pulsed ultrasonic Doppler technique for continuous measurement of velocity of the posterior heart wall//. J.B Kostis., E. Mavrogeorgis., A Slater, et all. //Chest 1972. - V. 62. - P. 597-604.

61. Koyama J. Longitudinal myocardial function assessed by tissue velocity, strain, and strain rate tissue Doppler echocardiography in patients with AL primary) cardiac amyloidosis// J. Koyama, P.A. Ray-Sequin, R.H.Falk. // Circulation. - 2003. -Vol.-107. - P.-2446-2452.

62.Latini R., ACE inhibitor use in patients with myocardial infarction. Summary of evidence from clinical trials.// R Latini., A.P. Maggioni// Circulationl995;92:10:3132-3137.

63.Mancini G. B. Angiotensin converting enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease. The TREND study// G. B. Mancini, G. P.Henry, C Macay. et al.//Circulation, 1996, 94, 258-265.

64.Mancini G. B. J. Angiotensin converting enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease// G. B. J. Mancini, G. P. Hemy, C. Macay. et al The TREND study. Circulation 1996,94,25 8-265.

65.Me Areavey D. Angiotensin converting enzyme inhibitors and moderate hypertension.// D. Areavey Me, J.I.S Robertson//. Drugs, 1990, 40, 326-345

66. Mirsky I., Assessment of passive elastic stiffness for isolated heart muscle and the intact heart//1. Mirsky, W.W Parmley.,. // Circ. Re. 1973. - V. 33.-P. 233-243.

67. Miyatake K, New method for evaluating left ventricular wall motion by color-coded tissue Doppler imaging: in vitro and in vivo studies// K. Miyatake, M.Yamagishi N.Tanaka, M.Uematsu, N. Yamasaki, Y. Mine, A. Sano, M. Hirama.// J Am Coll Cardiol 1995. - V. 25. - P. 717-724.

68.Moisejev V.S. Effects of cilazapril on cardiac structure and function in hypertension// V.S Moisejev, A.Y. Ivleva., A.B. Gurochkin Z.D Kobalava// J. Cardiovasc. Pharmacol. 1994; 24 Suppl 3: S70-S72 .

69. Nieto J. Better control of hypertensive type 2 diabetic patients with alduminuria: a prospective randomized double-blind trial / J. Nieto, F. Gomez-Campdera, J.C. Rodriguez-Perez, et al.// J Am Soc Nephrology 1999;! 0:131 A.

70. NO syntehesis is involved in structural and functional effects of ACE inhibitors in injured arteries.// Van Belle Eric Vallet Beno Jt, Anffray JeanLuc, Bauters Christophe et al. //Am J. Physiology, 1997, 270, 1,2, 298-305.

71. Packer M. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure / M. Packer, P.A. Poole-Wilson., P. W. Armstrong, et al.// Circulation, 1999; 100: 2312—2318.

72.Palka P. Mean myocardial velocity mapping in quantifying regional myocardial contractile reserve in patients with impaired left ventricular systolic function: Doppler myocardial imaging study// P. Palka A. Lange., C., Ferrington, K.A Fox// J Am Soc Echocardiogr.- 2000.- Vol.- 13.- P.- 96107.

73.Pavlyukova E. Left ventricular longitudinal function: in hypertensive patients with; left ventricular, hypertrophy regression; World; Congress of Cardiology 2006, Barcelona-Spain, Online Abstract: P5549

74.Pedram Ali. Vasoactive peptides modulate vascular endothelial cell growth factor production and endothelial cell proliferation and invasion.// Ali, Pedram, Razandi Mahnaz, An Ren - Ming// J. Biol. Chem., 1997, 272, 27, 17097-17103.

75.Perella M. A., Endotelium - derived relaxing factor in regulation of basal cardio - pulmonary and renal function // M. A.Perella, G.F.L. Hildebrand, K.B. Margulis// Am J. Physiology, 261, 1991, 323-328.

76. Pfeffer MA on behalf of the PEACE Study Group. Prevention of Events With Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition (The PEACE Study Design). Am J Cardiol 1998;82:25-30H

77.Pratt R.E. Role ofangiotensine in the control of vascular smooth muscle cell growth// R.E. Pratt, H.ltoh, G.H.Gibbons, V. J Dzan. //J. Of Vsc. Med. And Biol., 1991, 3, 25-29

78. Ruggeneti P. On behalf of the BENEDICT studi group. Primary prevention of renal failure un diabetic patients// P. Ruggeneti, G. Remuzzi// J Hypert 1998;16(suppl l):S95-97. 2.

79. Ruilope LM. Prospective comparison of therapeutical attitudes in hypertensive type 2 diabetic patients uncontrolled on monotherapy. A randomised trial: the EDICTA study/ LM Ruilope, De la Sierra A, E. Moreno, et al. J Hypert 1999;17:1917-23.

80. Schiller NB, Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography.// NB Schiller, PM Shah, M Crawford et al. //J Am Soc Echocardiogr 1989. -V. 2. - P. 358-67.

81. Schror K. Role of prostaglandins in the cardiovascular effects of bradykinine and the angiotensin-converting enzyme inhibitors.// K. Schror J. //Cardio vase Pharmacol, 1992, 20 (Suppl. 9), 68, 73.

82. Sonnenblick E.H. Ventricular function: evaluation of myocardial contractility in health and disease.// E.H. Sonnenblick W.W., Parmley C.W., Urschel, D.L. Brutsaert//Prog Cardiovasc Dis.- 1970.-Vol.-P.-449-466.

83. Stoylen A., Strain rate imaging in normal and reduced diastolic function: comparison with pulsed Doppler tissue imaging of the mitral annulus.// A. Stoylen , S. Slorbahl, G.K Skjelvan, et al//. J.Am.Soc. Echocardiography. 2001. - Vol. 14. - P. 264-274

84. Sutherland G. R. Color Doppler myocardial imaging: a new techniquefor the assessment of myocardial function.//, G. R. Sutherland, M.J. Stewart., K.W.Groundstroem et all. // J. Am Soc Echocardiography 1994. -V. 7.-P. 441-458

85. Sutherland G. R. Tissue Doppler echocardiography: historical perspectives and technological considerations.// G. R Sutherland, B.Bijnens , W. N.McDicken.// Echocardiography 1999. - V. 16 - R 445-453.

86. Sutherland G., Tissue Doppler echocardiography. Future development. // G. Sutherland, T., ICukulski J.U Voigt. //Am. J. Cardiology 1980.

87. Sutherland G.R. Doppler myocardial imaging.//, G.R. Sutherland, L .Hatle, RE. Rademakers et al. //Leuven University Press. 2003. 99p

88. Sutherland G.R. Tissue Doppler echocardiography: historical perspectives and technological consideration// G.R Sutherland, B.Bijnens W.N. McDicken. //Echocardiography.-1999.-Vol.-16.-P-445-453.

89. Thibault H. Assessment of regional myocardial function after acute myocardial infarction in mice: a strain rate study. / H. Thibault, L.Gomez, A. Bardet, N. Chavanis ,M. Scherrer-Crosbie., M .Ovize., G.A. Derumeaux. // European Heart Journal 2005;Vol.26(Abstract Supplement):301

90. Torp-Pedersen C/On behalf of the TRACE Group. Effect of ACE inhibitor trandolapril on life expectancy of patients with recuced left-ventricular function after acute myocardial infarction./ C. Torp-Pedersen L, Kober Lancet 1999;354:9-12.)

91. Vaur L. Diffential effects of missed dose of trandolapril and enalapril on blood pressure control in hypertensive patients./ L. Vaur, C.Dutrey-Dupegne, J.Bonsac et al//J Cardvasc Pharmacol 1995;26:127-31.

92. Voigt J.U. Assessment of regional longitudinal myocardial strain rate derived from Doppler myocardial imaging indexes normal and infracted myocardium.// J.U. Voigt, M.F.Arnold M. Karlsson.// J. Am. Soc. Echocardiography 2000. - Vol. 13. - P. 588-598.

93. Weidemann F. Defining trancmurality of a chronic myocardial infarction by ultrasonic strain rate imaging/ F. Weidemann, C. Dommke, B. Bijnenes et al//. Circulation. - 2003. -Vol.-107.-P.-883-888.

94. Yamazaki N. Analysis of ventricular wall motion using color-coded tissue Doppler imaging system. //, N. Yamazaki. Y. Mine ,A.Sano. et all. //JPN J Appl Phys 1994. - V. 33. - P. 3141-3146

95. Yuda S. Myocardial abnormalities in hypertensive patients with normal and abnormal left ventricular filling: a study of ultrasound tissue characterization and strain. / S. Yuda, L. Short, R, Leano., T.H. Marwick.// Clin.Sci. - 2002,-Vol. 130. — P.283-293 Johnston C.I. Tissue angiotensin converting enzyme in cardie and vascular hypertrophy, repair and remodeling. C.I. Johnston. //Hypertension,1994,23,258-268.