Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Влияние индивидуальных особенностей ВИЧ-инфицированного пациента наприверженность антиретровирусной терапии

На правах рукописи

БИКМУХАМЕТОВ Дамир Амирович

Влияние индивидуальных особенностей ВИЧ-инфицированного пациента на приверженность антиретровирусной терапии

14 00 10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских: наук

иОЭ1В1462

Казань - 2007

003161462

Работа выполнена на кафедре детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Анохин Владимир Алексеевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Менделевич Владимир Давыдович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баширова Диляра Кабировна кандидат медицинских наук Фазульзянова Альфия Ильдусовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита состоится 9 ноября 2007 года в _ часов на заседании

диссертационного совета К 208 034 01 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (420012, г Казань, ул Бутлерова, 49)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (420012, г Казань, ул Бутлерова, 49 «б»)

Автореферат разослан 8 октября 2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

В X Фазылов

Общая характеристика работы

Актуальность исследования Распространенность ВИЧ-инфекции в Российской Федерации продолжает увеличиваться Так, по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, на конец 2006 года было зарегистрировано более 350 ООО случаев ВИЧ-инфекции (Покровский В В , 2007) Расчетное же количество людей, живущих с ВИЧ в России, в 2006 г может составить 1,5 миллионов человек (■UNAIDS, 2006)

Массовый подъем заболеваемости в России и Татарстане, связанный с быстрым распространением инфекции в среде потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), пришелся на 1999-2001 годы (Покровский ВВ, 2003, UNAIDS, 2006) Учитывая особенности патогенеза ВИЧ-инфекции и среднюю продолжительность сроков появления клинических и лабораторных признаков иммунодефицита (5-8 лет) следует ожидать значительного роста числа людей, нуждающихся в специфическом противовирусном лечении - антиретровирусной терапии (АРВТ)

Антиретровирусная терапия на сегодняшний день представляет собой эффективный способ подавления активности ВИЧ АРВТ позволяет на неопределенно долгий срок продлить жизнь инфицированному ВИЧ человеку (Wood Е, 2003, Porter К, CASCADE Collaboration, 2003, Hogg RS, 1998) Однако полностью удалить вирус из организма невозможно, в связи с чем пациент нуждается в пожизненном приеме препаратов Другая проблема, связанная с АРВТ, - резистентность ВИЧ Причем, как показала мировая практика работы с больными, основная причина развития устойчивости вируса - нерегулярный прием дозировок АРВТ, то есть низкая приверженность лечению (Flandie Р, 2002, Casado J L , 1999) Для эффективного подавления репликации ВИЧ необходимо принимать не менее 95% назначенных дозировок препаратов (Paterson D L , 2000) В то же время известно, что такая высокая приверженность АРВТ пациентами без дополнительных вмешательств достигается редко (Osterberg L , 2005)

Очевидно, что для проведения работы по повышению приверженности пациента АРВТ необходимо знание факторов, оказывающих на нее влияние Большой интерес для изучения представляют индивидуально-обусловленные, связанные непосредственно с самим пациентом, факторы формирования приверженности лечению Именно они менее всего изучены, однако с ними, предположительно, связан существенный потенциал

повышения эффективности специфического лечения (С/гетяеу М А , 2000) Все вышеизложенное определило цель и содержание работы

Цель исследования: выявление индивидуальных особенностей пациента, влияющих на его приверженность антиретровирусной терапии для поиска путей оптимизации лечения

Задачи:

1 Оценить актуальность проблемы приверженности АРВТ в Республике Татарстан

2 Определить уровень комплаентности среди пациентов в выборке исследования и оценить влияние комплаентности на эффективность лечения

3 Изучить влияние личностных особенностей пациента и варианта его отношения к заболеванию на приверженность антиретровирусной терапии

4 Определить влияние ряда индивидуально обусловленных особенностей пациентов (стаж заболевания, длительность получения АРВТ, уровень знаний об АРВТ, наличие поддержки в окружении, получение «равного» консультирования и других) на приверженность антиретровирусной терапии

5 Разработать предложения по методам оценки индивидуальных особенностей пациентов, оказывающих влияние на приверженность антиретровирусной терапии

Научная новизна исследования:

• Впервые дана оценка уровня приверженности АРВТ среди пациентов в Республике Татарстан

• Установлена связь особенностей психологического профиля пациента и варианта реагирования на заболевание с его приверженностью АРВТ

• Установлено положительное влияние эйфорического варианта отношения к заболеванию на приверженность антиретровирусной терапии

« Установлено положительное влияние поддержки в окружении и консультация «равного» на комплаентность ВИЧ-инфицированного пациента

Практическая значимость исследования:

• Предложен комплекс методик для оценки психологических особенностей ВИЧ-инфицированного пациента с целью прогнозирования приверженности АРВТ и выявления факторов, оказывающих на нее негативное влияние

• Разработана и предложена анкета по оценке индивидуально-обусловленных факторов, оказывающих влияние на приверженность антиретровирусной терапии

• Полученные в работе сведения о влиянии особенностей пациентов на приверженность антиретровирусной терапии могут служить основой для разработки программ по подготовке пациентов к получению специфического лечения

Положения, выносимые на защиту:

1 Комплаентность - один из основных факторов, определяющих эффективность проводимого лечения при ВИЧ-инфекции Приверженность пациентов АРВТ в Республике Татарстан недостаточная

2 Положительное влияние на комплаентность оказывают гармоничный и/или эйфорический вариант отношения к заболеванию Снижают приверженность лечению депрессия, тревожный и/или обсессивно-фобический вариант реагирования на болезнь

3 Поддержка в окружении и «равный» консультант на этапах проведения АРВТ способствуют повышению приверженности лечению

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу поликлинического отделения Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ МЗ РТ, применяются сотрудниками проектов «Снижение вреда» и «Региональный ресурсный центр по консультированию по вопросам ВИЧ/СПИДа» в работе с пациентами и при проведении обучающих мероприятий для медицинского персонала Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедре детских инфекций Казанского ГМУ при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами по циклу «ВИЧ-инфекция»

Апробация и реализация работы. Основные материалы диссертации были представлены и обсуждались на I Международной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (15-17 мая 2006, г Москва), XI и XII Всероссийской конференции «Молодые ученые в медицине» (г Казань, 2006 и 2007 гг) Работа апробирована на расширенном заседании предметной проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по специальности «Инфекционные болезни»

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 130 страницах печатного текста Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка (172 источника) Диссертация содержит 20 таблиц и 13 рисунков

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе Проведение предварительных бесед с пациентами, получение информированного согласия на участие в исследовании, разработка анкеты и бланков тестирования, обработка и расшифровка результатов тестирования с построением индивидуальных профилей, сбор данных лабораторного обследования, создание и ведение базы данных исследования, статистическая обработка результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования К проведению анкетирования и психологического тестирования на добровольных началах привлекались сотрудники отдела психосоциального консультирования, поликлиники и Набережночелнинского филиала РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ Лично диссертантом обследован 81 пациент (77,1%) Изданные научные работы, в том числе написанные в соавторстве, представляют результат преимущественно личного научного вклада диссертанта (доля вклада в среднем - 80%)

Публикация материалов исследования. По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в ведущем научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией Рособрнадзора

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ МЗ РТ и кафедры детских инфекций ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава»

В исследование вошли 105 пациентов, получавших АРВТ в РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ (г Казань) Средний возраст пациентов 30±6,8 (от 19 до 69) лет, мужчин - 77 (73,3%), женщин - 28 (26,7%) Средняя продолжительность получения АРВТ среди пациентов исследования на момент завершения наблюдения составила 328±143 дня Средняя продолжительность наблюдения за лабораторными данными составила 265± 107 дней

Все пациенты исследования имели клинические и/или лабораторные показания для назначения АРВТ согласно рекомендациям, представленным в руководстве по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции (Покровский В В , 2003) Антиретровирусная терапия была назначена по совокупности клинико-иммунологических показаний (уровень СВ4+ ниже 200 в мкл и наличие вторичных заболеваний) 30,5% пациентов. Только по иммунологическим показаниям - в 44,8% случаев, только по клиническим показаниям - 15,2% По уровню вирусной нагрузки более 60 тысяч копий в мл в сочетании со вторичными заболеваниями АРВТ была назначена в 2,9% случаев Только по уровню вирусной нагрузки - 6,7%

Распределение пациентов по стадиям ВИЧ-инфекции (В И Покровский, 2001) на момент назначения терапии представлено в табл 1

Таблица 1

Стадии ВИЧ-инфекции у пациентов на момент назначения АРВТ

Стадия Количество (%) пациентов

НА 0

ИБ 0

ПВ 1 (0,9%)

III 44(41,9%)

1УА 51 (48,6%)

1УБ 5 (4,76%)

1УВ 4 (3,8%)

Итого 105(100%)

Наиболее распространенным проявлением ВИЧ-инфекции среди пациентов исследования была персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (12,8% пациентов) Из оппортунистических инфекций наиболее часто встречались грибковые поражения кожи и слизистых, включая кандидозы (28,6%), туберкулез (16,19%), Herpes Zoster (10,5%) Наиболее распространенным сопутствующим заболеванием является гепатит С - 84,8% пациентов Это объясняется тем, что большинство пациентов в выборке были инфицированы инъекционным путем при употреблении наркотиков внутривенно

Количество пациентов, получавших различные препараты АРВТ, представлено в табл 2

Таблица 2

Антиретровирусные препараты, получаемые пациентами

Препарат АРВТ п %

Комбивир 85 81

Стокрин 72 68,8

Эпивир 16 15,2

Зерит 15 14,3

Калетра 14 13,3

Вирамун 13 12,4

Видекс 9 86

Вирасепт 6 5,7

Итого 105 -

Большинство пациентов, вошедших в исследование, имеют среднее (48,6%) или средне-специальное образование (26,7%) Неполное среднее образование имеют 9,5% опрошенных, 15,3%-имеют высшее образование или учатся в вузе Социально-трудовой статус 43,9% - работники низкоквалифицированных профессий (рабочие, сфера обслуживания), заняты квалифицированным, интеллектуальным трудом или учатся в вузе -13,4%, безработные - 15,2%, заключенные - 27,6%. Семейный статус состоят в браке — 27,6%, проживают совместно («гражданский брак») -24,8%, имеют непостоянных партнеров - 15,2%, сообщили об отсутствии партнеров - 32,4% опрошенных

Путь инфицирования ВИЧ - инъекционный - 81,9%, половой и неустановленный - 18,1% Такое соотношение путей передачи инфекции

отражает эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции, имевшую место в регионе 4—5 лет назад Средний стаж инфицирования ВИЧ (с момента постановки на учет) составляет 4,4±1,96 лет

Из исследования были исключены пациенты, получавшие АРВТ в условиях наблюдаемой терапии (ДОТ), пациенты, не получавшие азидотимидин или ставудин в составе комбинированной терапии (поскольку приверженность лечению оценивалась по макроцитозу -побочному эффекту этих препаратов) Были исключены и те, кто имел объективные причины для нарушения графика приема АРВТ К моменту включения в группу обследования все пациенты получали АРВТ не менее 4 недель

Исследование одобрено этическим комитетом Республики Татарстан Пациентам после получения информированного согласия на участие в исследовании были предложены анкета и блок психологических тестов Анкета включала вопросы, направленные на определение приверженности и выявление ряда переменных, оказывающих, по данным литературы, влияние на приверженность лечению

Психологические тесты СМОЛ, представляющий сокращенный, адаптированный русскоязычный вариант теста ММР1 (Миннесотского многопрофильного опросника личности) Тест ЛОБИ (личностный опросник Бехтеревского института) определяет, сформированный под влиянием заболевания, тип отношения человека к самой болезни, медицинскому персоналу, лечению, к своему микро- и макроокружению

Оценка приверженности лечению проводилась на основе сообщений пациентов о пропуске дозировок и по динамике показателей среднего объема эритроцита (МСУ), поскольку макроцитоз является достоверным признаком приверженности лечению у пациентов, получающих азидотимидин или ставудин (ЯотапеШ Р, 2002, Еуег-&йуа IVА, 2001) Кроме того, проводился контроль по показателям вирусной нагрузки - РНК ВИЧ в ПЦР Приверженными считались пациенты, не сообщавшие о пропуске дозировок АРВТ, у которых отмечалось стойкое повышение МСУ на 10% и более при обследовании через 90 дней от начала лечения и стойкая супрессия вируса

Все лабораторные исследования - определение МСУ, вирусной нагрузки и уровня СВ4 клеток были проведены клинической лабораторией РЦПБ СПИД МЗ РТ

Обработка результатов исследования проводилась с использованием статистического пакета SPSS 13.0 и Microsoft Excel 2003. В работе применены методы вариационной статистики: вычисление средних величин и средней ошибки средних величин. Достоверность различий средних сравниваемых величин определялась по коэффициенту Стьюдента. Для вычисления степени взаимосвязи между изучаемыми показателями определяли коэффициент корреляции Пирсона.

Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции на территории Республики Татарстан не является благоприятной, о чем свидетельствуют данные отчетов Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ МЗ РТ: продолжается рост числа ВИЧ-инфицированных, по данным от 3 мая 2007 года на территории РТ зарегистрировано 8958 случаев инфицирования ВИЧ.

Одновременно с ростом распространенности ВИЧ-инфекции увеличивается смертность от заболеваний, прямо или косвенно с ней связанных. Растет смертность от онкологических заболеваний, связанных с ВИЧ, и от коинфекции ВИЧ-туберкулез. Результаты представлены на графике (рис. 1).

Результаты собственных исследований

2002 20ПЭ 2004 2005 2000

Рус. /. Доля пациентов, умерших от СПИД-ассоциированных заболеваний и оппортунистических инфекций, от общего количества умерших с диагнозом «ВИЧ-инфекция»

При анализе данных о темпе роста распространенности ВИЧ-инфекции обращает на себя внимание практически трехкратное увеличение этого показателя в 2001 году в сравнении с предыдущим годом Большинство из более чем 8000 зарегистрированных пациентов были инфицированы в период с 2000 по 2004 гг Таким образом, учитывая то, что срок с момента инфицирования до возникновения потребности в терапии составляет в среднем 5-8 лет, можно предположить, что в ближайшее время количество пациентов, нуждающихся в АРВТ, будет только увеличиваться Зная, что «скачок» распространенности ВИЧ-инфекции в РТ пришелся на 2000-2001 годы, можно предположить, что в 2007-2009 годах также достаточно интенсивно увеличиться число пациентов, нуждающихся в специфическом лечении Это предположение находит подтверждение в данных отчетов РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ Так, количество пациентов, получающих АРВТ, за 2006 год увеличилось в 4 раза (со 112 до 450 человек, что примерно пропорционально числу нуждающихся в АРВТ)

Кроме прироста числа пациентов, нуждающихся в антиретровирусных препаратах, об актуальности проблемы приверженности лечению свидетельствуют следующие данные в 2006 году специфическая терапия была отменена у 47 пациентов Из них 19 (40%) были «сняты» с терапии в связи с отказом по инициативе пациента (то есть, из-за полного отсутствия приверженности лечению) А если исключить из рассмотрения умерших пациентов (п=23, 48,9%), то объективные причины для отмены лечения были лишь у 5 пациентов

Таким образом, из числа всех пациентов, получавших АРВТ в 2006 году, 4,2% (19 из 450) полностью отказались от приема терапии за прошедший год, что представляет собой вариант абсолютной неприверженности Но гораздо более распространенным предполагается вариант частичной приверженности лечению, когда пациент, не отказываясь от приема лекарств, тем не менее по тем или иным причинам пропускает их прием Последствиями такого отношения к лечению являются формирование резистентных штаммов вируса и увеличение числа случаев инфицирования первично-устойчивыми формами ВИЧ (Chen L F, 2007, Bcmgsberg D R, 2006)

Проблема резистентности ВИЧ пока еще не столь актуальна для Республики Татарстан, но, учитывая увеличение числа пациентов, получающих специфическое лечение, и исходно невысокий уровень приверженности, она может стать одной из ведущих уже в ближайшие годы

Приверженность АРВТ среди пациентов исследования

Среди пациентов, вошедших в исследование, приверженными лечению оказались 72 человека (68,6%) - далее 1 группа исследования Не приверженными лечению были 33 человека (31,4%) - II группа исследования

Средний объем эритроцита (МСУ) в группе приверженных лечению пациентов до начала лечения составил 83,3±6,93 10~15 л (от 75,0 до 90,7), к окончанию периода наблюдения - 102,1±7,82 10"'5 л, р<0,001 (от 85,8 до 103,8) В группе не приверженных лечению эти показатели составили 86,33±6,08 10"15 л (от 75,0 до 95,7) и 87,99±7,9 10"15 л (от 69,4 до 101,0) соответственно (р=0,38)

Таким образом, увеличение показателя МСУ за период наблюдения для приверженных пациентов составило в среднем 22,57%, увеличение среднего показателя МСУ для II группы исследования составило 2,26% Разность прироста между группами исследования статистически достоверна (р<0,01)

Поскольку большинству неприверженных пациентов с вирусологической неудачей (сохранение вирусной нагрузки или ее повышение) лечение было отменено, наблюдение за лабораторными данными в рамках настоящего исследования у этих пациентов также прекращалось

Данные по динамике показателей вирусной нагрузки в I и II группах исследования приведены на графиках (рис 2, 3 Точки представляют индивидуальные случаи, сплошная кривая - усредненные значения)

ч> »1

•4 ♦

и. . у4 • »

NÄ V < ,

-100 0 100 „ 200 300 400

Дни

Рис 2 Показатели уровня вирусной нагрузки в I группе исследования

В первой группе исследования (приверженные лечению пациенты) показатели вирусной нагрузки снижались более чем в 1000 раз за 100 дней приема препаратов К окончанию периода наблюдения все приверженные лечению пациенты имели «неопределяемую» вирусную нагрузку

♦ ♦ ♦ I» *

+ ♦ « ♦V Л % . ' <

. у О.4 ♦ ♦ ♦ .

-

-100 0 100 200 300 -400

Дни

Рис 3 Показатели уровня вирусной нагрузки во II группе исследования

Пациенты во второй группе исследования имели либо характерную V-образную кривую вирусной динамики со снижением в начале лечения и последующим повышением до исходного уровня, либо уплощенную кривую, не достигавшую нулевых значений К окончанию периода наблюдения все пациенты второй группы исследования имели вирусную нагрузку более 1000 копий/мл

Дополнительно нами был проведен анализ динамики CD4+ лимфоцитов у приверженных и неприверженных лечению пациентов Поскольку уровень CD4+ лимфоцитов, по современным представлениям, не отражает уровня приверженности лечению (на него оказывает влияние большое число других факторов), этот показатель не был выбран нами для контроля комплаентности Тем не менее, именно количество CD4+ клеток определяет необходимость начала лечения, а повышение его до нормальных значений является одной из конченых целей АРВТ В связи с этим, представленные ниже данные имеют определенный практический интерес

Прирост показателей CD4+ был отмечен нами у 83,3% пациентов группы приверженных лечению Средний уровень CD4+ лимфоцитов у пациентов I группы исследования за период наблюдения увеличился с 234±26,1 до 355±35,8 клеток в мкл (прирост 121,4 клеток в мкл, достоверность различия р=0,00009)

В группе не приверженных лечению прирост количества CD4+ клеток был отмечен у 68,8% пациентов Усредненные значения на момент начала и окончания наблюдения составили 263±53,2 и 312±42,2 клеток в мкл соответственно (прирост в 49,2 клетки в мкл, разница статистически недостоверна р=0,3) Таким образом, у пациентов, приверженных АРВТ, в отличие от не приверженных, отмечается более выраженный подъем уровня CD4+ лимфоцитов

Понимая чрезвычайную важность как для пациента, так и для врача-исследователя клинических показателей эффективности АРВТ (положительной динамики в течение оппортунистических инфекций), исследователи, тем не менее, воздержались от оценки этих критериев в контексте комплаентности по следующим причинам

• Факт наличия оппортунистических инфекций, по данным литературы, изменяет приверженность АРВТ, как правило, в сторону ее повышения, поскольку по понятным причинам возрастает мотивация лечения (Reynolds N R, 2004, Chesney MA, 2003) Однако по мере исчезновения симптомов заболевания, приверженность лечению может снизиться

• Тяжелые оппортунистические инфекции требуют стационарного лечения И в том случае, когда АРВТ выдается медицинским персоналом в составе комплексного лечения, часть ответственности за прием

медикаментов «ложится» на медицинских работников Крайним вариантом такого взаимодействия в системе врач-пациент-препараты является прием медикаментов под наблюдением (пример - наблюдаемая терапия во фтизиатрии) Подобные пациенты не были включены в исследование

Тем не менее, наши наблюдения за пациентами с нетяжелыми оппортунистическими инфекциями свидетельствуют о том, что у пациентов, приверженных АРВТ, разрешение инфекционного процесса проходит, как правило, сравнительно быстро

Влияние психологических особенностей пациента на приверженность антиретровирусной терапии

Из 105 пациентов, прошедших тестирование СМОЛ, выявить определенные особенности психотипа нам удалось у 35 человек (33,3%), что превышало калибровочные значения теста (5%) У оставшихся 70 человек значения укладывались в «коридор» его нормальных отклонений (40<Т<70)

Наиболее часто встречающимся отклонением являлась депрессия Заключение об этом было вынесено 7 участникам исследования, то есть в каждом пятом случае из всех выявленных отклонений Далее, с равной частотой (14,3%) встречались такие варианты отклонений, как гипермания, шизоидность (индивидуалистичность) и невротический профиль личности Аффективная ригидность/паранойя была отмечена у 4 пациентов (11,4%) Психастения и истерия были отмечены у 8,6% и 5,7% пациентов соответственно Сравнительно редко выявлялись психопатия, стенический, астенический и психотический варианты профиля личности - по одному случаю (2,9%)

Распределение вынесенных заключений по группам исследования показало, что среди приверженных лечению пациентов (I группа) реже встречается депрессия (5,7% против 14,3% во второй группе) и аффективная ригидность/паранойя (2,9 против 8,6%) Небольшое количество наблюдений для каждого из диагностированных психотипов не позволили нам установить статистическую достоверность этих различий

Далее нами был проведен анализ усредненных по группам исследования данных теста CMOJ1 При этом было установлено, что статистически достоверные различия между группами исследования отмечались только по шкале депрессии (рис 4) Не приверженные лечению

пациенты имели в среднем более высокие баллы по этой шкале (средние по группам исследования баллы — 57,1±2,5 против 51,1±3,09 во II группе) Различия по остальным шкалам не достигали статистически достоверных величин

65 60

- 55

л

§

ее

50

Н

45 40 35

Рис 4 Средние значения результатов теста СМОЛ среди пациентов I и II группы

Тест ЛОБИ Различные варианты отношения к заболеванию, выявлявшиеся по результатам теста ЛОБИ, были установлены у 87 (82,9%) испытуемых Остальные пациенты получили заключение о неопределенном типе психологического реагирования на заболевание У 41% пациентов были выявлены сочетанные варианты, включающие 2 типа психологической реакции, а в 16,2% случаев - сочетания 3 типов После проведения статистической обработки данных достоверность различий была выявлена только для тревожного типа реагирования на заболевание Пациенты с тревожным вариантом, в том числе и в сочетании с другими типами реагирования, с большей вероятностью являются не приверженными лечению

Для более детального анализа влияний отношения к заболеванию на приверженность нами был проведен анализ усредненных по группам исследования показателей теста ЛОБИ Статистически достоверные различия были выявлены между группами исследования по шкалам

гармоничного, тревожного, обсессивно-фобического и эйфорического типов реагирования на заболевание Результаты приведены в табл 3

Таблица 3

Усредненные по группам исследования данные теста ЛОБИ

Тип отношения к заболеванию I группа И группа Достоверность различий для групп (Р)

М т М т

Гармоничный* 4,43 0,45 2,79 0,47 <0,001

Тревожный* 1,69 0,39 2,61 0,54 0,0098

Ипохондрический 0,81 0,24 1,09 0,41 0 2481

Меланхолический 0 - 0 - -

Апатический 0,68 0,26 0,97 0,38 0,2278

Неврастенический 1,58 0,35 1,7 0,54 0,7342

Обсессивно-фобический* 1,81 0,39 2,55 0,48 0,0228

Сензитивный 1,67 0,33 1,79 0,5 0,6946

Эгоцентрический 0,67 0,31 1 0,36 0,1744

Эйфорический* 4,19 0,44 3,24 0,61 0,0166

Анозогнозический 3,82 0,49 2,97 0,68 0,0533

Эргопатический 3,75 0,51 3,33 0,68 0,3436

Паранояльный 1,64 0,31 1,27 0,4 0,1627

* Различия статистически достоверны (р<0,05)

Исходя из представленных данных, можно утверждать, что пациенты, приверженные АРВТ, «набирают» более высокие баллы по шкалам гармоничного и эйфорического типа отношения к заболеванию В то время как не приверженные лечению имеют высокие баллы по шкалам тревожного и обсессивно-фобического типа отношения к болезни

Положительное влияние гармоничного варианта отношения к болезни на приверженность отмечено авторами теста ЛОБИ в описании данного типа реагирования на заболевание Но эйфорический тип, согласно этому описанию, не способствует формированию комплаентности, что не согласуется с полученными в настоящем исследовании результатами Для разрешения этого противоречия нами был предпринят анализ внутритестовых и межтестовых корреляций Нами была выявлена статистически достоверная обратная зависимость между значениями по шкале эйфорического варианта отношения к болезни ЛОБИ и шкалы

депрессии СМОЛ Таким образом, можно утверждать, что эйфорический вариант являет собой определенную противоположность депрессии, что способствует повышению приверженности АРВТ

Зависимость приверженности АРВТ от иных индивидуально-обусловленных факторов

Среди прочих факторов, потенциально оказывающих влияние на приверженность, статистически достоверные корреляции с уровнем комплаентности были выявлены для таких факторов как «поддержка в окружении» и консультация «равного консультанта»

В то же время не было обнаружено достоверно значимых корреляций показателей целого ряда факторов когнитивного плана (знания по ВИЧ/СПИД и АРВТ), взаимоотношений с врачом, пола, возраста и других Данные представлены в табл 4

«Поддержка в окружении» в нашем исследовании определялась как наличие близкого человека, напоминающего о необходимости принимать препарат О наличии такой поддержки сообщили 48 человек (45,7%)

Консультации «равного» были доступны для большинства пациентов, однако по тем или иным причинам у 54 (51,4%) пациентов на момент исследования они не были проведены

Большинство пациентов из получивших «равную» консультацию (44 человека из 51, 86,3%) отметили высокую значимость «равного консультанта», как источника информации по ВИЧ/СПИД и АРВТ Оценили значимость «равного консультанта» как «умеренную» 6 человек (5,7%) Остался не удовлетворенным полученной консультацией 1 человек (0,95%)

При оценке данных, указывающих на отсутствие связи приверженности лечению с уровнем знаний по АРВТ, следует учесть, что средний балл по уровню знаний был очень низким, особенно по таким ключевым разделам, как знания о резистентности и о механизме действия препаратов АРВТ Ответы 67 (64,4%) испытуемых на вопросы, касающиеся резистентности, были неудовлетворительными Не имели достаточных знаний по механизму действия препаратов 54 (51,4%) участника исследования Лишь 38 (36,2%) из 105 участников исследования понимали, для чего врачу в процессе наблюдения за лечением необходимы показатели вирусной нагрузки и иммунного статуса пациента

Тиблш^а 4

Взаимосвязь различных факторов, связанных с пациентом, и приверженности АРВТ

Фактор Корреляция с Значимость

приверженностью (г) корреляции (р)

Пол 0,037 0,707

Возраст -0,055 0,577

Образование 0,06 0,54

Работа -0,054 0,585

Семейное положение -0,097 0,323

Стаж инфицирования -0 124 0,209

Стаж получения терапии -0,139 0,156

Путь инфицирования -0,108 0,272

Режим по счету 0,011 0,91

Оценка собственных знаний -0,107 0,278

Потребность в информации 0,089 0,367

Знания о правилах приема препаратов 0,081 0,413

Знания о побочных эффектах 0,147 0 135

Знания о резистентности 0,101 0,306

Знания о механизме действия 0,056 0,574

Поддержка в окружении 0.226* 0.02

Отслеживает лабораторные данные (Сй4, вирусная нагрузка) -0,144 0,163

Использование приемов повышения приверженности 0,053 0 589

Отношения с врачом 0,138 0 16!

Консультация «равного» консультанта 0 295* 0,002

Посещение занятий 0,136 0,167

Самостоятельный поиск информации по АРВТ 0,034 0,729

* Значимые корреляции (р<0,05)

Таким образом, у большинства пациентов был выявлен дефицит знаний по ключевым вопросам, связанным с антиретровирусной терапией Положительным, в данном случае, мы можем считать лишь тот факт, что 71,4% испытуемых отметили потребность в получении информации об АРВТ, то есть, эти знания для них актуальны

Учитывая имеющуюся потребность в знаниях об АРВТ и значимость «равного консультанта» как источника информации, нами был проведен более детальный анализ переменных, связанных с уровнем образования и использованием различных источников информации

Среди пациентов, получивших «равную консультацию», количество приверженных составило 82,4% Среди тех, кто такой консультации не получил, число приверженных составляет 55,6% (р=0,003)

Выявлено положительное влияние «равного» консультирования на уровень информированности пациентов Получившие равную консультацию пациенты набирали достоверно большее количество баллов при оценке знаний по таким разделам как «резистентность» (г=0,29, р<0,05) и «побочные эффекты АРВТ» (г=0,21, р<0,05)

При оценке влияния консультации «равного» на психологические особенности получающих АРВТ пациентов было выявлено что те, кто получил равную консультацию, реже имеют обсессивно-фобический вариант отношения к заболеванию (г= -0,21, р=0,026)

В нашем исследовании была выявлена обратная зависимость между эффективностью равного консультирования и полом клиента (г=-0,28, р=0,003) Подобный результат, вероятно, связан с тем, что равными консультантами в представленной выборке были только мужчины, и для женщин такая консультация была менее эффективной

Выводы:

1 Актуальность проблемы приверженности антиретровирусной терапии в Республике Татарстан является высокой Количество пациентов, получающих АРВТ, за 2006 год увеличилось в 4 раза (со 112 до 450 человек) При этом в 40% случаев (п=19) отмена лечения связана с низкой приверженностью

2 Приверженными АРВТ являются 68,6% пациентов в выборке Приверженные лечению пациенты через 6 месяцев получения терапии имеют неопределяемый уровень вирусной нагрузки и достоверно больший

прирост количества СЭ4+ клеток в периферической крови (Д-121,4 клеток/мл, р<0,01) У не приверженных АРВТ пациентов отмечается персистирующая виремия на уровне более 1000 копий вируса в мл и не отмечается прироста СЭ4+ клеток (Д=49,2 клеток/мл, р=0,3)

3 Пациенты, приверженные АРВТ, достоверно редко имеют проявления депрессии (средний балл 51,1 против 57,1 в группе неприверженных, р<0,05) Пациенты, имеющие тревожный и обсессивно-фобический тип отношения к заболеванию, мало привержены антиретровирусной терапии Гармоничный и эйфорический варианты реагирования на заболевание формируют высокий уровень комплаентости

4 Поддержка в окружении пациента и получение консультации «равного» способствуют повышению приверженности ВИЧ-инфицированных антиретровирусной терапии

5 Для выявления индивидуально-обусловленных особенностей пациента, оказывающих влияние на приверженность АРВТ, могут быть использованы психологические тесты СМОЛ, ЛОБИ и разработанная авторами анкета

Практические рекомендации:

1 Рекомендуется использование комплекса тестовых методик СМОЛ и ЛОБИ для оценки психологических особенностей пациента, оказывающих влияние на приверженность лечению

2 В целях повышения эффективности терапии рекомендовано ВИЧ-инфицированным пациентам при назначении АРВТ и во время лечения проведение анкетного опроса для оценки их приверженности терапии и выявления факторов, оказывающих влияние на комплаентность

3 При выявлении депрессии, обсессивно-фобического или тревожного типов реагирования на заболевание рекомендована расширенная психологическая консультация и коррекция выявленных отклонений

4 При организации мультидисциплинарных команд для контроля эффективности АРВТ рекомендовано включение в их состав психолога и «равного консультанта» (человека, имеющего опыт получения АРВТ)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Проблема приверженности лечению в современной медицине / В А Анохин, Д А Бикмухаметов // Практическая медицина - 2005 -№5(14) -С 26-28

2 Роль женщин в эпидемии ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан / Г Р Хасанова, О А Назарова, Д А Бикмухаметов // Медлайн-Экспресс -2005 -№5(181) -С 7

3 Бикмухаметов, Д А Факторы, влияющие на приверженность антиретровирусной терапии распространенность среди пациентов в Республике Татарстан /ДА Бикмухаметов, Е В Головин, О А Назарова // Всероссийская научно - практическая конференция «Молодые ученые в медицине» г Казань, 26-27 апреля 2005 г Тезисы докладов -Казань, 2005 -С 74

4 ВИЧ-инфекция в Приволжском федеральном округе Информационный бюллетень /ДА Бикмухаметов, В А Анохин // Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИД в Российской Федерации Информационный бюллетень -2006 -№1 - С 8-11

5 Бикмухаметов, Д А Формирование приверженности АРВТ в Татарстане Высокая потребность в информации /ДА Бикмухаметов, В А Анохин, В Д Менделевич / Конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии 15-17 мая 2006, Москва Сборник материалов - М «СПИД инфосвязь» - 2006 -С 223

6 Факторы, влияющие на приверженность АРВТ (обзор литературы) / Д А Бикмухаметов, М В Улюкин, Е Ю Степанова // Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИД в Российской Федерации Информационный бюллетень -2006 - №2 - С 6-11

7 Bikmukhametov, D A Peer consultant is the only source of information on HAART and treatment adherence for patients of low literacy / D A Bikmukhametov, V A Anokhin, V D Mendelevich // 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention 22-25 July 2007, Sydney, Australia Publication on CD

8 Бикмухаметов, Д А Индивидуально-обусловленные факторы формирования приверженности антиретровирусной терапии среди ВИЧ-инфицированных пациентов в РТ / ДА Бикмухаметов, В А Анохин, В Д Менделевии // Конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии», Казань, 3 июня 2007 г Сборник материалов - Казань «Отечество» - 2007 - С 41

9 Влияние индивидуальных особенностей пациента на приверженность антиретровирусной терапии / В А Анохин, В Д Менделевич, Д А Бикмухаметов, М В Макарова, О М Романенко, Ю Г Юденков, Р Т Таипова // Казанский медицинский журнал - 2007 - №4 - С 2-7

Список сокращений

АРВТ - антиретровирусная терапия

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВН - вирусная нагрузка (количество копий ВИЧ в миллилитре крови)

ЛОБИ - личностный опросник Бехтеревского института

ПИН - потребитель инъекционных наркотиков

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

РЦПБ СПИД МЗ РТ - республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД Министерства здравоохранения Республики Татарстан СМОЛ - сокращенный многопрофильный опросник личности СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита MCV- англ Mean cell volume - средний объем эритроцита

Подписано в печать 3 10 2007 Бумага офсетная 60x84/16 Ризография Объем 1,0усл-печл Тираж 100 экз Заказ №56

420012 г Казань, Бутлерова, 49, типография КГМУ

Антиретровирусная терапия (АРВТ) своим появлением открыла новую эру в лечении ВИЧ-инфекции, дав надежду на жизнь сотням тысяч пациентов. АРВТ, подавляя репликацию ВИЧ, позволяет сохранить CD4+ клетки и приостановить нарастающую иммунодепрессию. Но, в то же время, у этой терапии есть и существенные недостатки, главный из которых — необходимость ее пожизненного применения. Прекращение приема препаратов приводит к тому, что ВИЧ, высвобождаясь из резервуаров, вновь начинает активно размножаться. Более того, вирус в случае нерегулярного приема препаратов быстро приобретает устойчивость к ним.

Как показывают исследования [51, 71, 95, 99], успех лечения ВИЧ-инфекции на сегодняшний день зависит не столько от противовирусных свойств назначаемых препаратов, сколько от способности пациента к активному и точному выполнению предписаний врача. Таким образом, антиретровирусная терапия своим появлением вновь актуализировала существовавшую проблему приверженности лечению.

Для определения понятия степени выполнения пациентом назначений врача в разные времена предлагалось множество терминов. Раньше других появился термин «комплаентность», который определялся как «повиновение» медицинским назначениям [155]. Позднее, с пониманием необходимости активного участия пациента в лечении было предложено несколько вариантов замены: «приверженность лечению», «соблюдение назначений», «конкордантность» и другие. В настоящее время в литературе используется два из них: «приверженность лечению» и «комплаентность» - в несколько ином, чем ранее значении. По сути, эти термины являются синонимами, поскольку принято считать, что оба определяют степень способности пациента участвовать в лечении (не только в выполнении предписаний, но и в выборе метода лечения, в определении времени начала и окончания лечения и т.п.) [71].

В количественном отношении приверженность лечению определяют как соотношение принятых пациентом дозировок к назначенным, выражая ее в процентах. Для успешного подавления репликации ВИЧ необходима очень высокая приверженность — 95% [51, 71]. В то же время большинство пациентов, получающих долговременную терапию для лечения хронических заболеваний, оказываются умеренно-приверженными (средний показатель 50-70%) [43, 44, 139, 121, 150, 157], что при лечении ВИЧ-инфекции недопустимо. Последствия низкой комплаентности при получении АРВТ уже сегодня наблюдают в странах, где эта терапия применяется достаточно давно. В том числе, и по этой причине проблема инфицирования первично-резистентными штаммами ВИЧ для них становится все более актуальной [28, 87, 92]

Проблема приверженности АРВТ в настоящее время активно исследуется и выявлено большое количество факторов различного рода, оказывающих как положительное, так и отрицательное влияние на комплаентность. Среди них принято выделять [45, 109]:

1) факторы, связанные с препаратами и режимом лечения (лекарственная форма, частота приема, количество таблеток в сутки, наличие побочных эффектов и др.);

2) факторы, связанные с внешними для пациента условиями (социальное окружение пациента, взаимоотношения с врачом и прочее);

3) факторы, связанные с самим пациентом, его образом жизни, личностными и поведенческими особенностями.

Влияние индивидуальных особенностей пациента на приверженность, с нашей точки зрения, представляют особый интерес для исследования по ряду причин: во-первых, они сравнительно мало изучены; во-вторых, имеющиеся в литературе данные, полученные преимущественно в США и Европейских странах, не всегда могут быть экстраполированы на пациентов в нашей стране. Факторы комплаентности, связанные собственно с пациентом важны для изучения еще и потому, что, основополагающим, определяющим приверженность лечению звеном остается сам пациент. Ведь, в итоге именно больной, на основе своего личного опыта, особенностей характера, наличия мотивации, руководствуясь внешними обстоятельствами, принимает решение о продолжении терапии в предписанном врачом режиме.

Учитывая вышесказанное, была поставлена цель настоящего исследования: выявление индивидуальных особенностей пациента, влияющих на его приверженность антиретровирусной терапии для поиска путей оптимизации лечения.

Для достижения цели необходимо решение следующих задач:

1) Оценить актуальность проблемы приверженности АРВТ в Республике Татарстан.

2) Определить уровень комплаентности среди пациентов в выборке исследования и оценить влияние комплаентности на эффективность лечения.

3) Изучить влияние личностных особенностей пациента и варианта его отношения к заболеванию на приверженность антиретровирусной терапии.

4) Определить влияние ряда индивидуально обусловленных особенностей пациентов (стаж заболевания, длительность получения АРВТ, уровень знаний об АРВТ, наличие поддержки в окружении, получение «равного» консультирования и других) на приверженность антиретровирусной терапии.

5) Разработать предложения по методам оценки индивидуальных особенностей пациентов, оказывающих влияние на приверженность антиретровирусной терапии.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что в нем впервые:

• Впервые дана оценка уровня приверженности АРВТ среди пациентов в Республике Татарстан.

• Установлена связь особенностей психологического профиля пациента и варианта реагирования на заболевание с его приверженностью АРВТ.

• Установлено положительное влияние эйфорического варианта отношения к заболеванию на приверженность антиретровирусной терапии.

• Установлено положительное влияние поддержки в окружении и консультация «равного» на комплаентность ВИЧ-инфицированного пациента.

Практическая значимость

• Предложен комплекс методик для оценки психологических особенностей ВИЧ-инфицированного пациента с целью прогнозирования приверженности АРВТ и выявления факторов, оказывающих на нее негативное влияние.

• Разработана и предложена анкета по оценке индивидуально-обусловленных факторов, оказывающих влияние на приверженность антиретровирусной терапии.

• Полученные в работе сведения о влиянии особенностей пациентов на приверженность антиретровирусной терапии могут служить основой для разработки программ по подготовке пациентов к получению специфического лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплаентность — один из основных факторов, определяющих эффективность проводимого лечения при ВИЧ-инфекции. Приверженность пациентов АРВТ в Республике Татарстан недостаточная.

2. Положительное влияние на комплаентность оказывают гармоничный и/или эйфорический вариант отношения к заболеванию. Снижают приверженность лечению: депрессия, тревожный и/или обсессивно-фобический вариант реагирования на болезнь.

3. Поддержка в окружении и «равный» консультант на этапах проведения АРВТ способствуют повышению приверженности лечению.

Апробация работы

Основные материалы диссертации были представлены и обсуждались на:

• I Международной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (15-17 мая 2006, г.Москва),

• XI и XII Всероссийской конференции «Молодые ученые в медицине» (г.Казань, 2006 и 2007 гг.)

Работа апробирована на расширенном заседании предметной проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по специальности «Инфекционные болезни».

Результаты исследования опубликованы в 10 печатных работах, в том числе 2 статьи в рецензируемом журнале.

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе

Проведение предварительных бесед с пациентами, получение информированного согласия на участие в исследование, разработка анкеты и бланков тестирования, обработка и расшифровка результатов тестирования с построением индивидуальных профилей, сбор данных лабораторного обследования, создание и ведение базы данных исследования, статистическая обработка результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования. К проведению анкетирования и психологического тестирования на добровольных началах привлекались сотрудники отдела психосоциального консультирования, поликлиники и Набережночелнинского филиала РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ. Лично диссертантом обследован 81 пациент (77,1%).

Изданные научные работы, в том числе написанные в соавторстве, представляют результат преимущественно личного научного вклада диссертанта. Общий объем публикаций 3,38 у.п.л., в том числе авторский вклад 2,0 у.п.л.

Выводы

1) Актуальность проблемы приверженности антиретровирусной терапии в Республике Татарстан является высокой. Количество пациентов, получающих АРВТ, за 2006 год увеличилось в 4 раза (со 112 до 450 человек). При этом в 40% случаев (п=19) отмена лечения связана с низкой приверженностью.

2) Приверженными АРВТ являются 68,6% пациентов в выборке. Приверженные лечению пациенты через 6 месяцев получения терапии имеют неопределяемый уровень вирусной нагрузки и достоверно больший прирост количества CD4+ клеток в периферической крови (Д=Т21,4 клеток/мл, р<0,01). У неприверженных АРВТ пациентов отмечается персистирующая виремия на уровне более 1000 копий вируса в мл и не отмечается прироста CD4+ клеток (А=49,2 клеток/мл, Р=0,3).

3) Пациенты, приверженные АРВТ, достоверно редко имеют проявления депрессии (средний балл 51,1 против 57,1 в группе неприверженных, р<0,05). Пациенты, имеющие тревожный и обсессивно-фобический тип отношения к заболеванию мало привержены антиретровирусной терапии. Гармоничный и эйфорический варианты реагирования на заболевание формируют высокий уровень комплаентости.

4) Поддержка в окружении пациента и получение консультации «равного» способствуют повышению приверженности ВИЧ-инфицированных антиретровирусной терапии.

5) Для выявления индивидуально-обусловленных особенностей пациента, оказывающих влияние на приверженность АРВТ, могут быть использованы психологические тесты CMOJI, ЛОБИ и разработанная авторами анкета.

Практические рекомендации

Рекомендуется использование комплекса тестовых методик СМОЛ и ЛОБИ для оценки психологических особенностей пациента, оказывающих влияние на приверженность лечению. В целях повышения эффективности терапии рекомендовано ВИЧ-инфицированным пациентам при назначении АРВТ и во время лечения проведение анкетного опроса для оценки их приверженности терапии и выявления факторов, оказывающих влияние на комплаентность.

При выявлении депрессии, обсессивно-фобического или тревожного типов реагирования на заболевание рекомендована расширенная психологическая консультация и коррекция выявленных отклонений.

При организации мультидисциплинарных команд для контроля эффективности АРВТ рекомендовано включение в их состав психолога и «равного консультанта» (человека, имеющего опыт получения АРВТ).