Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Влияние хирургического вмешательства на течение раневого процесса при рецидивных опухолях носа

На правах рукописи

Ахвердиев Рауф Ахверди оглы

Влияние хирургического вмешательства на течение раневого процесса при рецидивных опухолях носа

14.01.17 - «Хирургия» 14.01.12 — «Онкология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Москва-2013 005538612

005538612

Работа выполнена на кафедрах госпитальной хирургии и онкологии с гематологией (заведующий кафедрой - госпитальной хирургии доктор медицинских наук, профессор Рыбачков В.В., заведующий кафедрой онкологии с гематологией доктор медицинских наук, профессор Малашенко В.Н.) ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Павлов A.B.) Минздрава России. Научные руководители:

Дряженков Игорь Геннадьевич доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздрава России. Клочихин Аркадий Львович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздрава России, руководитель центра хирургии «Голова-шея» ГБУЗ Ярославской областной клинической онкологической больницы Минздрава России. Официальные оппоненты:

Дробышев Алексей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Трофимов Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела JIOP-онкологии ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России.

Ведущее учреждение: ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России.

Защита диссертации состоится "_"_2013 г. в 14:00 часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России. Адрес: г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан "_"_ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор

Ярема Владимир Иванович

-3-

Актуальность проблемы

В последнее время в России и во всем мире отмечается стремительный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007; Parkin D., Whelan S., Ferlay J. et al., 2002). В 80 - 89% случаев опухоль локализуется на коже лица, а из них 30% приходится на кожу наружного носа. Операции на JIOP-органах зачастую принимают характер комбинированных вмешательств, затрагивая структуры, являющиеся прерогативой офтальмологов, стоматологов, оториноларингологов, нейрохирургов. Они включают аспекты сосудистой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии. При этом вполне естественным выглядит соблюдение общехирургических канонов, которые лежат в основе самого оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больного, замыкаясь на заживлении хирургической раны с получением ожидаемого максимально нужного результата (Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., 2011). В случае рецидива опухоли носа после лучевой терапии или хирургического лечения повторная операция является методом выбора, причем в этом случае, как правило, требуется расширенная операция с реконструкцией дефекта, образовавшегося после удаления опухоли (Пачес А.И., 2001). Лечение данного контингента больных имеет ряд особенностей. Во-первых, удаление опухолей носа небольших размеров часто производится в хирургических кабинетах поликлиник. При этом, как правило, выполняется необоснованно экономное иссечение, что приводит к рецидиву опухоли. Во-вторых, онкологи поликлиник, как правило, не занимаются восстановлением утраченных при удалении опухоли анатомически сложных структур носа, таких как кончик и крыло носа. Повреждение этих участков наружного носа в результате операции приводит к выраженным эстетическим и функциональным нарушениям, поэтому при локализации рака в области кончика или крыла носа предпочтение часто отдается близкофокусной рентгенотерапии, в результате чего растет частота постлучевых рецидивов. В третьих, ЛОР-врачи занимаются этой

проблемой очень редко. Таким образом, актуальным остается поиск наиболее эффективных способов хирургического лечения рецидивных злокачественных опухолей носа. Особенности характера заживления раны при операциях по поводу рецидивных опухолей носа после хирургического лечения и лучевой терапии требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения рецидивных опухолей носа.

Задачи исследования:

1. Оценить характер заживления ран и определить частоту послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рецидивных опухолей носа после предшествующего оперативного лечения или лучевой терапии.

2. Изучить особенности раневого процесса при выполнении операции по поводу рецидивных опухолей носа после предшествующего хирургического или лучевого лечения на основе цитологического, микробиологического критериев и показаний локальной термометрии.

3. Изучить характер заживления ран при хирургическом лечении рецидивных опухолей носа в зависимости от гистологической структуры.

4. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения рецидивных опухолей носа.

5. Разработать новый способ реконструкции сквозного дефекта крыла носа с помощью комбинированного кожно-жирового носогубного лоскута с использованием хрящевого трансплантата из ушной раковины и оценить его влияние на течение раневого процесса.

Научная новизна.

1. Установлено, что при хирургическом удалении рецидивных опухолей носа после предшествующей лучевой терапии замедление заживления раны связано с пролонгированием фазы воспаления в результате повышения микробной обсемененности.

-52. Выявлено, что заживление раневого процесса влияет на частоту рецидива опухоли носа. При выполнении первичного хирургического пособия данный показатель снижается.

3. Разработан новый метод реконструкции сквозного дефекта крыла носа после иссечения рецидивных опухолей с помощью комбинированного кожно-жирового носогубного лоскута с включением хрящевого трансплантата из ушной раковины.

Практическая ценность работы

На основании результатов клинических, клинико-лабораторных, цитологических, микробиологических исследований, а также динамики локальной электротермометрии установлено, что после хирургического лечения рецидивных опухолей носа после предшествующей лучевой терапии отмечается замедление регенеративных реакций, а также более высокая частота послеоперационных осложнений по сравнению с хирургическим лечением по поводу послеоперационной рецидивной опухоли носа.

При определении тактики лечения опухоли носа следует отдавать предпочтение хирургическому методу.

Предложенный новый способ реконструкции сквозного дефекта крыла носа после иссечения опухоли кожи обеспечивает хорошие результаты заживления раны, что позволяет рекомендовать его для практического использования.

Положения, выносимые на защиту:

1. При хирургическом лечении постлучевых рецидивных опухолей носа отмечается замедление регенеративных реакций на фоне повышения частоты послеоперационных осложнений по сравнению с хирургическим лечением рецидива опухоли после операции.

2. Предложенный новый способ реконструкции сквозного дефекта крыла носа с применением комбинированного кожно-жирового носогубного лоскута и хрящевого трансплантата из ушной раковины обеспечивает хороший

функциональный и эстетический результат.

3. Заживление раны влияет на частоту рецидива опухоли носа. Применение только хирургического вмешательства снижает частоту рецидива на 18,1%.

4. Рецидив опухоли носа в 77,1±4,6% возникает в течение 1 года после лечения, в 14,5±3,9% - до 3 лет наблюдения, в 8,4±3% - в более поздние сроки. Частота ререцидивирования не зависит от гистологической структуры опухоли.

Внедрение в практику и учебный процесс

Результаты исследования внедрены в практику центра хирургии «Голова-шея» в Ярославской областной клинической онкологической больнице, на кафедрах госпитальной хирургии, онкологии с гематологией и оториноларингологии ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздрава России, на кафедре онкологии ГБОУ ВПО "Кировская государственная медицинская академия" Минздрава России. Материалы используются в обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедрах госпитальной хирургии, онкологии с гематологией и оториноларингологии ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздрава России.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на следующих конференциях: на межобластном Ярославско-Костромско-Вологодском обществе онкологов (г. Ярославль, 2010г.), Ярославском областном научно-практическом обществе оториноларингологов (г.Ярославль, 2011г.), Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, посвященной 65-летию студенческого научного общества ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздрава России (г.Ярославль, 2011г.), Национальном конгрессе «Пластическая хирургия»

(г.Москва, 2011г.), на I Петербургском форуме оториноларингологов России (г.Санкт-Петербург, 2012г.), Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, посвященной 70-летию профессора А.А.Чумакова (г.Ярославль, 2012г.). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, онкологии, оториноларингологии, хирургических болезней педиатрического факультета, детской хирургии и хирургии ИПДО ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России от 25.09.12 года и на межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и онкологии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России от 08.11.13 года.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выбрана тема работы, разработана программа и проведено планирование, осуществлена организация и исследования по всем разделам диссертации. Диссертант является основным участником клинических исследований. Набор материала исследований выполнен при непосредственном участии автора. Диссертант лично выполнил ряд сложных операций. Является соавтором новой методики пластики сквозного дефекта крыла носа после иссечения опухоли. Самостоятельно изучена и представлена литература по теме работы и проанализированы клинические наблюдения. Отдельные исследования (цитологические, микробиологические) проводились совместно со специалистами цитологической лаборатории Ярославской областной клинической больницы, сотрудниками кафедры микробиологии ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздрава России. Автор выражает им глубокую благодарность. Доля участия автора в накоплении материала составляет не менее 80%. Анализ и обобщение материала полностью выполнены автором.

-8-

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 - в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК. Получен патент РФ на изобретение «Способ пластики сквозного дефекта крыла носа» (Приложение к Патенту № 2371124 от 06.10.2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах, содержит 36 таблиц и 29 рисунков. Она состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 230 источников, в том числе 100 работ иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедрах госпитальной хирургии и онкологии с гематологией ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России (научные руководители: профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России - д.м.н., доцент И.Г. Дряженков и руководитель центра хирургии «Голова-шея» ГБУЗ Ярославской областной клинической онкологической больницы Минздрава России, заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия" Минздрава России - д.м.н., профессор А.Л. Клочихин).

Содержание работы

Настоящее исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 83 больных с рецидивной опухолью наружного носа. Пациенты, вошедшие в исследование, были оперированы в центре хирургии «Голова-шея» Ярославской областной клинической онкологической больницы.

Источником информации послужили истории болезни, амбулаторные карты больных, операционные журналы, протоколы патогистологических, цитологических, микробиологических исследований.

Всем исследуемым пациентам было выполнено иссечение опухоли носа с

закрытием образовавшегося дефекта методом простого ушивания либо с применением какого-либо вида пластики. Возраст исследуемых пациентов колебался от 39 до 82 лет и в среднем составил 69,4±6,3 лет. Пациенты были подразделены на 2 группы. Основную группу составили 39 больных с рецидивной опухолью после ранее проведенного оперативного лечения, контрольную — 44 больных с рецидивной опухолью после лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия или дистанционная гамматерапия).

С целью изучения заживления раны в зависимости от гистологической структуры опухоли пациенты были дополнительно распределены на 2 группы. В первую группу вошли больные с базальноклеточным раком, количество которых составило 47 пациентов, во вторую группу включены 23 пациента с плоскоклеточным раком. Пациенты обеих групп по полу, возрасту, по стадии опухоли и по объёму оперативного вмешательства были сопоставимы.

Методы исследования

Оценку характера заживления раны после операций по поводу новообразования носа, а также оценку эффективности лечебных мероприятий проводили с учётом клинических, клинико-лабораторных данных и ряда инструментальных исследований. Контроль за течением раневого процесса осуществлялся: визуально по выраженности болевого синдрома в области оперативного вмешательства, температурной реакции в первые 10 суток послеоперационного периода, наличию воспалительных реакций и осложнений. Исследовали количество эритроцитов, лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов, наличие лейкоцитарного сдвига влево, лейкоцитарный индекс интоксикации по Я. Я. Кальф-Калифу, С.Н. Захарову и др. (1982). Перечисленные показатели общего анализа крови определяли до операции, на 1 -3 и 7-9 сутки послеоперационного периода.

Проведено изучение динамики температуры околораневой области как показатель, объективно характеризующий течение раневого процесса. Для этого использовали портативный точечный электротермометр, разработанный

М.А.Виноградовым (2002). Измерение локальной температурной реакции выполняли ежедневно в течение 9 дней послеоперационного периода при температуре окружающей среды 20-22°С.

Важным критерием оценки характера течения раневого процесса являются результаты микробиологического исследования раневого отделяемого. Было проведено количественное и качественное изучение состава микрофлоры тканей околораневой области. Материалом для исследования служили: 1) мазок с опухоли носа до операции; 2) пунктат из глубины раны, взятый на 3-5 и на 7-9 сутки послеоперационного периода.

Для оценки течения раневого процесса использовали цитологический метод. Была прослежена динамика заживления раны у больных после хирургического лечения злокачественных опухолей носа путём изучения цитограмм экссудата, полученного из раневой зоны на 1-3, 5-7, 9-11 сутки по методике «пункционной биопсии» (Каем Р.И., Карлов В.А., 1977).

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере Pentium «III» с использованием базы данных, созданной в приложении Microsoft Access 2000, статистического пакета «Sigma Stat 2.0», предназначенного для медикобиологических исследований, а также «Excell-2000». Применялись общепринятые параметрические и непараметрические методы: для сравнения средних величин - t-критерий Стьюдента, критерий суммы рангов Манна-Уитни. За уровень статистической достоверности принимали Р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Состояние пациентов как основной, так и контрольной групп в первые сутки после операции существенно не различалось, соответствовало объёму перенесённой операции и оценивалось как удовлетворительное. Общая температурная реакция характеризовалась субфебрильными цифрами

(37,12±0,51°С в основной и 37,25±0,32°С в группе контроля, Р>0,05). Со стороны жизненно важных органов и систем каких-либо отклонений от нормального статуса не регистрировалось. Во время перевязки при осмотре раны в первые дни после операции отмечали умеренную отёчность тканей, гиперемию кожи в области швов, болезненность при пальпации этой зоны. У большинства больных подобная симптоматика исчезала на 5-6 сутки. Однако, у пациентов контрольной группы отёк и гиперемия кожи в области раны сохранялись дольше. В подобных случаях разводился кожный шов на небольшом протяжении, в рану устанавливался резиновый дренаж на 2-3 дня, по прошествии которых выделение жидкости прекращалось и рана заживала.

В случае нарастания количества гнойного отделяемого в ране

выполнялось разведение ее краев и в последующем местное лечение

осуществлялось по правилам ведения гнойной раны. В назначениях производилась смена антибиотика.

Метод измерения локальной температуры в области раны позволял получить объективную информацию, характеризующую клиническую картину заживления. В результате исследований отмечено, что изначально до операции в зоне предстоящего вмешательства (кожа наружного носа) уровень локальной температуры соответствовал 34,04±1,12°С. Динамика локальной температуры в послеоперационном периоде у пациентов основной группы подтверждала более благоприятные условия для заживления раны по сравнению с группой контроля. Так, в первые сутки величина показателя локальной температуры составила 34,51 ±2,04°С. Это значение ниже, чем у пациентов контрольной группы, где отмечалось повышение локальной температуры до 34,83+3,11°С (Р>0,05) в течение первых суток после операции. Следует отметить, что максимальное значение этого показателя в случае операций по поводу рецидивных опухолей носа после ранее выполненной операции было зафиксировано на третьи сутки после операции. Оно составило 34,88±2,13°С (Р<0,05), что значительно ниже данного значения в группе контроля. Следует

отметить, что величина локальной температуры околораневой зоны у больных контрольной группы оставалась повышенной на протяжении всего периода наблюдения, не достигая исходного показателя даже на девятые сутки после операции - 35,01±2,03°С (Р<0,05) (рис. 1).

Таким образом, отличия в динамике показателя локальной температуры в основной и контрольной группах очевидны. По-видимому, они связаны с тем, что в контрольной группе больных, у которых операция проводилась в условиях ранее облученных тканей, воспаление выражено в большей степени.

У 37 «

0

1 36 ■ о.

г 35

о.

>>

| 34 ■

о с

В 33 ■

Контрольная группа

Основная группа

• "норма"в области носа

13 7 9

дни исследования

Рис. 1. Динамика локальной температуры околораневой области у больных основной и контрольной групп.

До операции на носу больных основной и контрольной групп рост микробов отсутствовал в единичных случаях соответственно 2 из 18 пациентов и 1 из 21 пациентов (11% и 4,8%, Р>0,05). Результаты изучения качественного состава микрофлоры рецидивных опухолей носа показали, что в обеих группах больных с опухолью, из монофлоры наиболее часто высевался золотистый стафилококк.

При исследовании материала, полученного на 3-5 сутки после операции, количество микроорганизмов, не превышающее 105/мл, в основной группе оказалось больше, чем в группе контроля: 10 из 18 пациентов и 5 из 21 пациентов (55,6% и 23,8%, Р<0,05). Однако, число наблюдений, где количество

микробов в указанные сроки превышало критический уровень 105/мл, оказалось значительно большим в группе контроля: 16 из 21 пациентов против 6 из 18 пациентов в основной группе (76,2% и 33,3%, Р<0,05) (рис. 2).

100 л 80 60 40 -20 •

□Основная группа ЩКонтрольная группа

55,6

33,3

Менее 10 /мл

107мл и более

Рис.2. Количественный состав микрофлоры раневого отделяемого на 3-5 сутки после операции (%).

На 7-9 сутки послеоперационного периода наблюдалась следующая картина: количество микробов, не превышающее 107мл, в обеих группах больных оказалось одинаковым 11 из 18 пациентов и 11 из 21 пациентов (61,1% и 52,4%, Р>0,05), более 105/мл - 2 из 18 пациентов в основной и 4 из 21 пациентов в контрольной (11,1% и 19,1%, Р<0,05) (рис. 3).

100 80 60 40 20 о

□ Основная группа

□ Контрольная группа

61,1

52,4

19,1

Менее 10 /мл

107мл и более

Рис.3. Количественный состав микрофлоры раневого отделяемого на 7-9 сутки после операции (%).

Таким образом, при поражении носа опухолью независимо от ранее проведенного лечения преимущественно отмечается обсемененность патологического очага условно-патогенной микрофлорой (преимущественно золотистый стафилококк). Результаты количественного микробиологического исследования свидетельствуют о повышенной микробной обсемененности рецидивных опухолей носа после ранее проведенной лучевой терапии и значительной опасности возникновения раневых гнойных осложнений при их хирургическом лечении.

Особенности заживления ран после операций по поводу рецидивных опухолей носа нашли своё отражение в результатах цитологического исследования пунктатов из паравульнарной области. В первые трое суток характер цитологической картины у больных основной и контрольной групп соответствовал воспалительному типу цитограмм. Об этом свидетельствует преобладание в мазках нейтрофильных лейкоцитов. При этом в основной группе значительную часть обнаруженных нейтрофилов составили сохранные сегментоядерные формы (62,23+5,69 в поле зрения в основной и 25,84±1,45 в контрольной группе (Р<0,05), а в контрольной - дегенеративные лейкоциты (соответственно 33,76±8,45 и 71,16±0,77 в поле зрения (Р<0,05) (рис 4).

71,1

□ основная группа

□ контрольная группа

60 -

40 - 33,7

20 -

0

1-3 сутки 5-7 сутки 9-11 сутки

Рис. 4. Динамика дегенеративных нейтрофилов (%).

Кроме того, уже на данном этапе исследования в цитограммах пациентов основной группы, по сравнению с контрольной, оказалось более высоким число фибробластов (6,13±0,12 и 5,2±0,07 (Р>0,05), и гистиоцитов (3,92±0,50 и 1,02±0,45 (Р<0,05), которые являются основными клетками грануляционной ткани. Это может свидетельствовать о хороших регенеративных возможностях, которые имеются в ране в указанные сроки у больных основной группы (рис.5).

В дальнейшем на 5-7 сутки послеоперационного периода характер цитологической картины у пациентов как основной, так и контрольной группы стал приближаться к воспалительно-регенераторному типу. Общее количество нейтрофильных лейкоцитов в послеоперационной ране у пациентов несколько уменьшилось. Кроме того, среди данных групп клеток происходила перегруппировка, которая выражалась в повышении числа сохранных форм и снижении количества дегенеративных клеток, при этом количество последних в основной группе в данные сроки оказалось достоверно ниже, чем в группе контроля (соответственно 23,3018,65 и 52,18±1,86 (Р<0,05), что свидетельствует о меньшей выраженности воспалительной реакции в ране у пациентов с рецидивной опухолью носа после хирургического лечения по сравнению с постлучевыми рецидивами. В соответствии с этим регенеративно-дегенеративный индекс в основной группе увеличился более значительно и достиг значения 2,87±0,28, а в контрольной группе не достиг единицы и составил 0,82±0,07 (Р<0,05).

К 9 дню послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп общее количество нейтрофилов в цитограммах еще больше снизилось. В то же время, у пациентов основной группы на данном этапе возросла выраженность регенеративных клеточных реакций, о чем свидетельствует более высокое, по сравнению с контрольной группой, число зрелых соединительно-тканных элементов: гистиоцитов (соответственно

15,48±2,91 и 14,33+0,46 (Р>0,05) и фибробластов (соответственно 18,13±4,32 и 7,14±3,11 (Р<0,05) (рис. 5).

20 15 -10 -5 -0 •

□ основная группа

□ контрольная группа

9,1

6,1

5,2

6,1

18,1

7,1

1-3 сутки 5-7 сутки 9-11 сутки

Рис. 5. Динамика фибробластов (%).

У больных контрольной группы вторая неделя послеоперационного периода характеризовалась относительно высоким количеством в цитологических мазках дегенеративных форм нейтрофилов (11,6414,43 в поле зрения в основной группе и 37,3419,02 в группе контроля (Р<0,05), что указывало на слабую тенденцию к ликвидации воспаления в тканях паравульнарной зоны у пациентов группы контроля.

Таким образом, сравнительная цитологическая характеристика раневого процесса у больных основной и контрольной групп свидетельствует о том, что при операциях по поводу рецидивной опухоли носа ранее проведенное облучение способствует пролонгированию фазы воспаления и замедлению регенеративных реакций, в отличие от рецидивов после хирургического метода лечения.

Если оценивать результаты заживления ран у больных исследуемых групп, можно отметить, что у пациентов основной группы течение раневого процесса оказалось более благоприятным в сравнении с больными контрольной группы. У 87,2+5,3% пациентов основной группы наблюдалось заживление

раны первичным натяжением. Осложнённый характер заживления послеоперационной раны имел место у 5 человек, что составило 12,8±5,3%. Процент первичного заживления раны у больных группы контроля составил 61,4±7,3. Частота нагноения ран после предшествующей лучевой терапии достигала 38,6±7,3% (Р>0,05) (Рис. 6).

Основная группа Контрольная группа

шшм

Заживление раны первичным натяжением О Заживление раны вторичным натяжением

Рис. 6. Сравнительный анализ заживления ран в основной и контрольной

группах.

Таким образом, приведенные данные по заживлению раны и характеру послеоперационных осложнений в основной группе и группе контроля подтверждают более благоприятные условия раневого процесса при удалении послеоперационных рецидивных опухолей носа по сравнению с постлучевыми рецидивами.

Был изучен характер заживления ран после хирургического лечения рецидивных опухолей носа в зависимости от гистологической структуры опухоли. При исследовании отмечено, что при плоскоклеточном раке заживление раны вторичным натяжением составило 43,5±10,3%. При базальноклеточном раке заживление раны вторичным натяжением отмечено у 23,4±6,2% больных. Таким образом гистологический вид опухолевых клеток влияет на выраженность воспалительных изменений в послеоперационной ране (Р>0,05) (Рис. 7).

12,8%

87,2%

38,6%

61,4%

Б аз ально клеточный рак Плоско клеточный рак

23,4%

7(1,6%

50.«%

О Заживление раны первичным натяжением О Заживление раны вторичным натяжением

Рис.7. Сравнительный анализ заживления ран в зависимости от гистологической структуры опухоли.

Результаты удельного веса выживаемости распределились следующим образом: по годичной выживаемости основная группа выглядит несколько ниже контрольной (97,4±2,5% и 100% соответственно), однако, разница недостоверна (Р>0,05). Показатель двухлетней выживаемости в основной группе оказался недостоверно ниже, чем в контрольной (соответственно 94,9±3,5% и 100% (Р>0,05). В последующие сроки наблюдения показатели выживаемости у больных после операций по поводу постлучевых рецидивов оказались несколько выше, чем у пациентов с рецидивами после хирургического лечения, однако во всех случаях полученная разница недостоверна (Р>0,05).

Причины смерти больных в основной группе у пациентов с 5 - летним сроком наблюдения были следующими. От ререцидива, регионарных и отдалённых метастазов погибли 2 (5,1+3,5%) из 39 больных, в контрольной группе подобных наблюдений не отмечено. Умерли от интеркурентных

заболеваний в основной группе 2 (5,1±3,5%) из 39 больных, в контрольной - 1 (2,3±2,3%) из 44 больных.

Однако, если сравнивать частоту повторного рецидивирования опухолей носа после предшествующего хирургического лечения и после лучевой терапии, то она оказывается достоверно больше в случае ранее проведенного облучения (соответственно 20,5±6,5% и 38,6±7,3%). Это позволяет сделать вывод, что при выборе способа лечения первичной опухоли носа следует отдавать предпочтение именно хирургическому лечению (Р>0,05) (Рис.8). Основная группа Контрольная группа

20,$%

38,6%

--.л^ьг^ТЗЬ! - „ '

79,5%

61.4%

! рецидива ОРерецидив

Рис.8. Отдаленные результаты хирургического лечения больных основной и

контрольной групп

Были изучены отдаленные результаты хирургического лечения пациентов в зависимости от гистологической структуры опухоли. Результаты удельного веса по годичной выживаемости в первой группе выглядят несколько выше второй: (100% и 95,7±4,2%) соответственно, однако, разница недостоверна (Р>0,05). Показатель двухлетней выживаемости в первой и второй группах одинаков (95,7±3,0% и 95,7±4,2% (Р>0,05). В последующие сроки наблюдения показатели выживаемости у больных первой группы оказались несколько выше, чем у пациентов второй группы, однако во всех случаях полученная разница недостоверна (Р>0,05). Исследования показали, что морфологическая структура опухоли достоверно не влияет на отдаленные результаты лечения (Р>0,05). Ререцидив опухоли возник у 17 (36,2±7%) из 47 пациентов первой группы и у 8 (34,8±10%) из 23 пациентов второй группы.

С целью улучшения функциональных и эстетических результатов реконструкции сквозных дефектов крыла носа был предложен новый способ, основанный на использовании комбинированного носогубного кожно-жирового лоскута с включением хрящевого трансплантата из ушной раковины.

Техника операции заключается в следующем. После иссечения опухоли крыла носа на стороне лица, соответствующей опухоли, формировали длинный кожно-жировой треугольный носогубный лоскут, при этом основание треугольника шириной около 1,5-2 см располагалось в области ската носа, верхушка - на 1 см выше угла рта, медиана треугольника шла вдоль носогубной складки соответствующей стороны. Лоскут истончали путем удаления избытка жировой ткани, ротировали кнутри, дистальная часть лоскута подворачивалась внутрь преддверия носа, кожу лоскута подшивали к слизистой преддверия носа, образуя внутреннюю выстилку преддверия носа; кожу проксимальной части лоскута с одной стороны подшивали к коже наружной поверхности крыла носа.

С целью создания жесткого каркаса ноздри между наружной и внутренней выстилками имплантировали свободный хрящевой трансплантат из ушной раковины без изменения размеров и формы ушной раковины.

Способ обеспечивает хороший функциональный и эстетический результат. По данной методике получен Патент РФ на изобретение № 2371124 от 27 октября 2009 г.

Выводы

1. Течение раневого процесса после хирургического удаления рецидивных опухолей носа зависит от выполнения предшествующей лучевой терапии. Заживление ран первичным натяжением после операции без лучевой терапии повышается на 25,8 %.

-212. Замедление заживления ран при удалении рецидивных опухолей носа после лучевой терапии связано с повышением локальной температуры, увеличением количества дегенеративных нейтрофилов (в 3,2 раза), на фоне снижениям числа фибробластов (в 2,5 раза). Пролонгированию фазы воспаления способствует повышение микробной обсемененности раны на 42,9%. Частота нагноения ран после предшествующей лучевой терапии достигает 38,6%.

3. Заживление раны зависит от гистологической структуры опухоли. При плоскоклеточном раке по сравнению с базально-клеточным раком заживление раны первичным натяжением уменьшается на 20,1%.

4. Применение хирургического лечения при удалении рецидива опухоли носа после ранее проведенной операции снижает в отдаленном периоде их частоту на 18,1%. Частота рецидивов опухоли уменьшается при заживлении раны первичным натяжением.

5. Для закрытия раневого дефекта при наличии сквозной раны крыла носа целесообразно использование комбинированного носо-губного лоскута и хрящевого трансплантата из ушной раковины. Применение данного метода обеспечивает хороший функциональный и эстетический результат.

Практические рекомендации

1. С целью достижения оптимальных эстетических и отдаленных результатов при рецидивной опухоли носа можно рекомендовать иссечение новообразования носа с пластикой различными методами.

2. При решении вопроса о выборе тактики лечения между операцией и лучевой терапией при наличии у пациента морфологически верифицированной злокачественной опухоли носа предпочтение следует отдавать хирургическому методу.

3. Для реконструкции сквозного дефекта крыла носа после иссечения опухоли по поводу рецидивного рака носа можно рекомендовать способ пластики крыла

носа, основанный на использовании комбинированного носогубного кожно-жирового лоскута с включением хрящевого трансплантата из ушной раковины. Данный метод обеспечивает полное приживление лоскута, хороший функциональный и косметический результат.

4. С целью улучшения результатов заживления ран после хирургического лечения рецидивных опухолей носа необходимо взятие мазка с поверхности новообразований перед операцией на микробиологическое исследование для определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам и более рационального проведения антибактериальной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клочихин А.Л. Оптимизация результатов хирургического лечения новообразований кожи носа. / А.Л. Клочихин, А.Л. Чистяков, P.A. Ахвердиев // Вестник оториноларингологии. — № 5. — 2010, Материалы IX Российской конференции оториноларингологов. — С. 171-172.

2. Клочихин А.Л. Аспекты реконструктивно-восстановительной хирургии при лечении злокачественных опухолей кожи наружного носа. / А.Л. Клочихин, А.Л. Чистяков, P.A. Ахвердиев // Материалы XVIII Съезда оториноларингологов России. — С. 138-140.

3. Ахвердиев P.A. Эффективность хирургического метода лечения доброкачественных и злокачественных новообразований кожи носа. / P.A. Ахвердиев // «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ». Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием. - Ярославль, 20-22 апрель, 2011 - С. 236-237.

4. Клочихин А.Л. Новый способ пластики крыла носа. / А.Л. Клочихин, А.Л. Чистяков, P.A. Ахвердиев // Национальный конгресс пластической хирургии, сборник материалов. - Москва, 2011. - С. 48.

5. Клочихин А.Л. Реконструктивная хирургия при злокачественных

опухолях кожи наружного носа. / A.JI. Клочихин, A.JI. Чистяков, P.A. Ахвердиев // Национальный конгресс пластической хирургии, сборник материалов. - Москва, 2011. - С. 48-49.

6. Клочихин А.Л., Чистяков А.Л., Виноградов В.В., Аль Харби Амин Али, Ахвердиев P.A. Пат. 2371124 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/24. «Способ пластики крыла носа» Бюл. № 30 (Пч.) - 7 с.

7. Клочихин А.Л. Результаты хирургического лечения злокачественных опухолей кожи носа. / А.Л. Клочихин, А.Л. Чистяков, P.A. Ахвердиев // Российская ринология. -2011,— №4,- С. 14-15.

8. Клочихин А.Л. Онкологическая и функциональная реабилитация пациента с четырьмя локализациями злокачественной опухоли. / А.Л. Клочихин, A.A. Арисова, P.A. Ахвердиев // Российская ринология. - 2012. -№1,-С. 31-32.

9. Ахвердиев P.A. Клинические аспекты заживления ран при хирургическом лечении опухолей носа / P.A. Ахвердиев // «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ». Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, посвященная 70-летию профессора A.A. Чумакова. - Ярославль, 18-20 апрель, 2012.-С. 217.

10. Клочихин А.Л. Цитологические и ранотензиометрические аспекты заживления ран после хирургического лечения рецидивных злокачественных опухолей кожи носа. / А.Л. Клочихин, А.Л. Чистяков, P.A. Ахвердиев // Российская оториноларингология. - 2012. - №2. Материалы 1-го Петербургского Форума оториноларингологов России. - Санкт-Петербург, 2012. -том 1.-С. 226-228.

11. Малашенко В.Н. Течение раневого процесса при рецидивных опухолях носа / В.Н. Малашенко, И.Г Дряженков, P.A. Ахвердиев // Креативная хирургия и онкология. - Уфа, 2012. -№4.-С. 29-31.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 341. Тираж 100 экз.