Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние гормонозаместительной терапии на течение и прогноз острого инфаркта миокарда у женщин в менопаузе

На правах рукописи. УДК

РГБ ОД 1 5 НЮ/12002

ПОКРОВСКАЯ ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЯНОВНА

ВЛИЯНИЕ ГОРМОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА ГЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЖЕНЩИН В МЕНОПАУЗЕ.

14.00.05. внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2001

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор мед. наук, профессор Фандеев Анатолий Васильевич Научный консультант:

кандидат мед. наук, доцент Фандеева Людмила Владимировна Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор : Люсов Виктор Алексеевич доктор мед. наук, профессор Бригов Анатолий Николаевич .

Ведущая организация:

Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « ».................2002 г. в .... часо

на заседании диссертационнного совета (К 20807201) в Российско государственном медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ Автореферат разослан « ».........................2001 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Арутюнов Г.1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Совершенствование методов лечения, первичной и вторичной эофилактики ИБС и острого инфаркта миокарда (ОИМ) в послед-яе годы приобретает все большее значение для женского населения, то связывают с увеличением продолжительности жизни женщин в зльшинстве стран мира (Оганов Р.Г., 1994). По имеющимся данным "лезер Г.А., 1983, Кира Е.Ф., 1996), 95% женщин в настоящее время эстигает возраста менопаузы, в то время как в начале века их коли-гство составляло лишь 60% и, кроме того, около 38% всех женщин аходятся в возрасте старше 45 лет, а к 2015 году ожидается, что исло женщин в этом возрасте увеличится до 45% (Special writing roup, 1993). Поскольку 45 лет - средний возраст наступления кли-акса, то все большее число женщин со временем будет находиться в гом периоде и все большую часть своей жизни (примерно 1/3) каж-ая из них будет пребывать в состоянии дефицита эстрогенов.

С нарастанием дефицита женских половых гормонов нарушатся их «защитное» в отношении развития ИБС действие (Затикян -.П., 1996). Более того, гипоэстрогения играет роль дополнительного пецифического патогенетического фактора, своеобразного пусково-о механизма в развитии комплекса взаимосвязанных между собой арушений в липидном спектре крови, сосудистом тонусе, в системе емостаза, способствующих прогрессированию ИБС (Репина М.А., 996). Поэтому с «угасанием» функции яичников происходит не

только резкий рост ИБС, но она начинает занимать ведущее местс структуре причин женской смертности (Сметник В.П., 1996), прио ретая все возрастающую медико-социальную проблему.

Между тем, накопилось достаточно данных (Затикян E.I 1996), свидетельствующих о том, что восполнение дефицита эстр генов - гормональная заместительная терапия (ГЗТ) - устраняет : только проявления собственно климактерического синдрома (КС), i и уменьшает риск развития ИБС, в частности частоту ОИМ и летал ность от него. В связи с этим в последние годы активно обсуждают вопросы использования ГЗТ для первичной и вторичной профила тики ИБС, снижения частоты ОИМ, увеличения продолжительное жизни женщин, находящихся в климактерическом периоде (Ю (Manolio Т.А. и соавт., 1993, Rosano G. и соавт., 1993, Rudel М., 19( и соавт., 1993). При этом концепция кардиопротекторной роли П основывается на том, что точками приложения влияния гормонов я ляются именно факторы риска и патогенеза этого заболевания (К лаков В.И. и соавт., 2001, Hulley S. и соавт., 1998, Stephen Hulli M.D. и соавт., 1999). Однако более конкретные механизмы действ] и пути реализации этого влияния остаются во многом не извести: так как в большинстве своем положительные результаты ГЗТ бьи получены не в клинических, а в эпидемиолог ических исследования Поэтому, несмотря на оптимистические сообщения о значении ГЗ до настоящего времени окончательно не решен вопрос о целесоо разности ее применения для первичной и вторичной профилактик

ЕС, а также о возможности использования у женщин с ОИМ. Ввиду еизученности ее клинико-лабораторных и прогностических эффск-зв, отсутствуют, естественно, и соответствующие рекомендации. В э же время, знание и учет этих данных, возможно, позволили бы не элько более четко определять показания к ГЗТ у данной категории ольных, но и оптимизировать тактику их медикаментозного лече-ия. Все изложенное послужило основанием для выполнения на-гоящей работы.

Цель исследования:

Изучить возможность и целесообразность применения ГЗТ при >ИМ и для вторичной профилактики ИБС у женщин в климаксе.

Задачи исследования: . Оценить клиническую эффективность применения ГЗТ при ОИМ

и в nocí инфарктном периоде у женщин в менопаузе. . Изучить возможность ГЗТ в коррекции параметров функциональной деятельности сердца при ОИМ у женщин. . Оценить воздействие ГЗТ на показатели гемостаза у женщин с

ОИМ и в постинфарктном периоде. . Изучить особенности изменений липидного спектра крови у женщин на фоне ГЗТ.

Научная новизна:

Впервые изучено влияние ГЗТ на особенности клинического ;чсния и прогноз ОИМ, показатели сократительной функции мио-1рда, центральной гемодинамики, состояние липидов крови, показали гемостаза у женщин в менопаузе.

3

Впервые показано, что ГЗТ при ОИМ у женщин благоприята влияет на течение заболевания и улучшает отдаленный прогноз. У тановлено, что она улучшает показатели центральной гемодинамию сократимости миокарда и диастолической функции ЛЖ.

Впервые доказано, что применение ГЗТ не вызывает активаци свертывания крови ни в остром, ни в подостром периодах ОИМ, продолжение этой терапии в течение года сопровождается устойч] вой тенденцией уменьшения коагуляционного потенциала крови.

Выявлена возможность ГЗТ оказывать положительное действр на уровень липидов крови - ведущий фактор риска ИБС, приводя снижению общего ХС, его атерогенной фракции и коэффициент атерогенности.

Впервые изучена и показана возможность применения тибол< на (ливиала) не только для коррекции проявлений климактеричесю го синдрома, но и б принципиально новом направлении - в лечени ОИМ у женщин с этим синдромом и для вторичной профилактиь ИБС у них.

Практическая значимость работы:

Практическая значимость исследования заключается в том, чт с его помощью выяснены клинический, прогностический, гемодин, мический и биохимический эффекты применения ГЗТ при ОИМ и постинфарктном периоде у женщин в менопаузе. Выявленные изм< нения со стороны изучаемых клинико-инструментальных и лабор; торных показателей отражают положительное воздействие ГЗТ н<

«личные факторы риска и патогенеза ИБС, что обуславливает ее шгангинальную, гипотензивную, кардиотоническую и антиаритми-;скую эффективность, улучшая, тем самым, клиническое течение ИМ и его прогноз, Последнее обстоятельство в наибольшей степе-и обосновывает не только возможность, но и показывает целесооб-азность практического использования ГЗТ при лечении ОИМ и для горичной профилактики ИБС у женщин в постменопаузе. Кроме ого, полученные результаты позволяют более четко определять по-азания для се назначения как при острых, так и при хронических юрмах ИБС, независимо от наличия у женщин проявлений постме-¡опаузального синдрома.

Внедрение результатов работы в практику:

Основные положения диссертационной работы внедрены и ис-юльзуются в работе кардиологического отделения с блоком кардио-жанимации 13 ГКБ, 55 ГКБ, а также в учебном процессе на кафедре факультетской терапии педиатрического факультета РГМУ, в мате-шалах лекций для практического здравохранения.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном ааседании кафедры факультетской терапии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников городской клинической больницы № 13 города Москвы, представлены на Всероссийской конференции с ме-

ждународным участием (Иваново, 2001 г.), на Российском нацио налыюм конгрессе кардиологов (Москва, 2001 г.), на V Междуна родной конференции «Здоровье, труд, отдых в XXI веке» (Москвг 2002 г.).

Структура и объем работы:

Материал изложен на 123 страницах, состоит из введения, че тырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Ра бота содержит 15 таблиц. Литературный указатель включает 265 ис точников, из них 178 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под наблюдением находилось 73 больных с ОИМ, которые бы ли распределены на 2 группы методом случайной выборки (мето; «пакета»). Первая - основная, включала 47, вторая - контрольная - 2( больных. Больные основной группы, кроме обычного лечения И1У (нитраты, аспирин, иАПФ, В-блокаторы и мочегонные по показали ям) получали ГЗТ. В качестве ГЗТ применялся ливиал - препарат . поколения, обладающий эстрогенными, прогестагенными и слабс андрогенными свойствами. Это пока единственный тканеспецефиче-ский гормон, не вызывающий кровотечений отмены, не влияющий на пролиферацию эндометрия, не вызывающий развития и перерождения опухолей (Кириченко A.A. и соавт., 2001). Назначался он в до-

2,5 мг, с первых дней заболевания, ежедневно в течении года, шьные контрольной группы получали только аналогичное тради-юнное лечение.

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. эзраст больных колебался от 46 до 65 лет. Средний возраст в ос->вной группе составил - 58,3±1,1 лет, в контрольной - 60,3±0,9 лет. аибольшее число женщин было в возрасте от 60 до 65 лет, наи-гньшее - в возрасте 45-50 лет.

Стенокардия П-Ш ф.к. в анамнезе (до развития ИМ) была у )% больных основной и у 73% - контрольной группы; АГ - у 73% зльных в основной и также у 73% - контрольной группы. При этом 1к умеренная АГ оценивалась у 92% больных основной и 89% кон-зольной групп, а как легкая АГ соответственно - у 8% и - 11% боль-ых.

У 11% женщин основной и у 25% контрольной группы имелись шутствующие заболевания.

В исследование не включались женщины с наличием сопутст-у'ющих заболеваний, которые являются противопоказанием к назна-знию ГЗТ и, кроме того, с заболеваниями, которые могли бы повли-гь на изучаемые показатели, а также с длительностью КП менее 12 есяцев.

Все больные находились в менопаузе. Средняя длительность П у больных основной и контрольной групп была соответственно ,9±1,3 лет и 11,9±0,7 лет. Средний возраст женщин при наступлении

КП соответственно 48,4±0,9 лет и 47,9±1,2 лет. У большинства же шин менопауза наступала после 45 лет. И только у 30% и 27% же щин основной и контрольной групп соответственно менопауза i ступила в возрасте до 45 лет.

У больных обеих групп сохранялись различной выраженное проявления климактерического синдрома. Наиболее частыми си птомами его как в основной, так и в контрольной группах были р; дражительность и нарушение сна. Последнее было практически всех женщин основной и у 38% - контрольной группы. Депрессия недержание мочи достаточно часто встречались в основной группе одинаково часто (46%) в контрольной группе.

Диагноз ОИМ верифицирован на основании клинических да ных, лабораторных показателей с характерным изменением ферме тов крови, ЭКГ и ЭХОКГ данных с учетом рекомендаций ВОЗ (19' г.). При этом у всех больных (основной и контрольной групп) он 6i крупноочаговым.

Первичным ИМ был у 83% больных основной и у 77% - ко трольной группы (табл. 2). У остальных 17% и 23% больных оспо ной и контрольной групп соответственно в анамнезе были указаш на перенесенный ранее ИМ. Переднебоковая локализация его н блюдалась у 72% больных основной и 69% - контрольной груп Задний ИМ был у 25% и 27%, а циркулярный у 3% и 4% больных с ответственно.

В остром периоде ИМ нарушения ритма сердца по типу жел

.ал

Группа Возраст Стенокардия в анамнезе АГ в анамнезе Сопутствующие заболевания Длительность менопаузы Возраст наступления менопаузы

до 10 лет более 10 лет до 45 лет после 45 лет

Основная 58,3± 1,1 лет 33 (70%) 34 (73%) 5 (11%) 25 (53%) 22 (47%) 14 (30%) 33 (70%)

гКонгрсшь-иаа 60,3± 0,9 лет 19 (73%) 19 (73%) 6 (25%) 15 (59%) 11 (41%) 7 (27%) 19 (73%)

Таблица 2. Характеристика инфаркта миокарда.

Группа Кратность Локализация Нарушения ритма нк

первичный повторный передне боковой задний циркулярный

Основная 39 (83%) 8 (17%) 34 (72%) 12 (25%) 1 (3%) 33 (70%) 27 (57%)

Контрольная 20 (77%) 6 (23%) 18 (69%) 7 (27%) 1 (4%) 19 (73%) 15 (58%)

дочковой и суправентрикулярной экстрасистолии выявлялись у 70е больных основной и у 73% - контрольной групп, НК ПА стадии с< ответственно у 57% и у 58% больных.

Следовательно, по основным клиническим характеристикам характеру ОИМ, наличию сопутствующих заболеваний и проявлен! ям КС основная и контрольная группы больных были сопоставимы.

В соответствии с задачами исследования обследование больны включало: анализ клинических данных (наличие и характер стенс кардии с указанием функционального класса по канадской класс* фикации; наличие и выраженность АГ по Нью-Йоркской классифг кации; частота и характер нарушений ритма сердца; наличие и сте пень НК - в соответствии с классификацией Стражеско-Василенко Анализировались особенности течения ИМ в остром и подостро1 периодах, частота последующих обострений ИБС, число повторны госпитализаций и летальных исходов в каждой группе больны> Кроме того, обследование больных включало изучение сократитель ной функции миокарда и центральной гемодинамики, показателе гемостаза и состояния липидного спектра крови. В процессе наблю дения больным было произведено УЗИ органов малого таза, маммо 1рафия, проводилось цитологическое исследование мазков на онкс цитологию, а также осуществлялись повторные осмотры больны гинекологом.

Для изучения сократительной функции, геометрии сердца про водилось доплерэхокардиографическое исследование на аппарат

LOGIQ-TM" (США) по стандартной методике с использованием екомендаций Американского Эхокардиографического общества Sahn D.J., De Maria F., Kissio J. et al. 1978 г.) Исследовались сле-ующие параметры: толщина межжелудочковой перегородки ГМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в систолу и диастолу, конеч-ый диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) разме-ы ЛЖ. По общепринятым методикам вычислялись конечный диа-толический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ и :Х индексы к площади поверхности тела, фракция выброса (ФВ) ЛЖ. /iacca миокарда левого желудочка (МмЛЖ) определялась по форму-:е R.Devereux и соавт. с последующим индексированием КДО, КСО, ДмЛЖ к площади поверхности тела.

Для оценки прогноза ИМ, кроме объемных показателей и ФВ, -пределялись показатели, в наибольшей степени отражающие гроцесс ремоделирования ЛЖ: индекс сферичности ЛЖ - оценивался ю общепринятой формуле, индекс относительной толщины стенки 2Н/Д) ЛЖ, который рассчитывался по формуле ТМЖП+ТЗСЛЖд):КДР.

Трансмитральный кровоток исследовался в импульсном [оплеровском режиме по стандартной методике (Feigenbaum H., 986). Определялись следующие параметры: максимальная скорость >аннего диастолического наполнения (Е пик м/с), максимальная ско-юсть наполнения левого желудочка во время систолы предсердия (А шк м/с).

В острый период ИМ мониторирование ЭКГ осуществлялось с п мощью компьютерной методики. В последующем, в процессе I блюдения больных, ЭКГ по обычной методике регистрировали многократно.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось в течение : часов на аппарате фирмы «Аетрокард». Для записи ЭКГ использое ли портативные кардиорегистраторы «Лента-МТ» с дешифровкой ЛС-1М. При этом оценивали эпизоды ишемии миокарда и нарушен: ритма. Во время регистрации больные вели подробный дневник, котором отражали виды деятельности, свои ощущения, время их п явления, длительность.

Для изучения изменений гемостаза определяли активирован» парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тромбиновое вре» (ТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), растворимые фибринмономе ные комплексы (РФМК) и фибриноген (ФГ). Оценка всех этапов механизмов свертывания крови была дана с помощью АПТВ, Т ПТТ (тест Квика). Определение концентрации фибриногена пров дилось с помощью фибриноген-теста, принцип которого заключает! в определении времени свертывания разбавленной цитратной плазм избытком тромбина. Время свертывания при этом было пропорци нально концентрации фибриногена, которую определяли по кали1 ровочному графику. Определение РФМК производилось с помощь паракоагуляционного теста с ортофенантролином - диагностичес* ценным тестом, разработанным Ялыкомовым В.А. и Момотом А.Г

спользующимся для диагностики тромбинемии и внутрисосудисто-) свертывания крови. Расчет ПТИ осуществлялся коагулометром. спользовали коагулометр «Аминон» (Германия) и реагенты фирмы Технология-Стандарт».

Определение времени свертывания цельной нестабилизирован-ой крови в данной работе проводилось по методике Сухарева непо-эедственно у постели больного. Подсчет тромбоцитов в мазках кро-а производили на итальянском приборе Hospitex/Diagnostics Неша creen, служащем для определения параметров клинической крови, ибо по методу Фонио с использованием антикоагулянтов.

Изучался липидный спектр крови. Определялось содержание олестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липонротеидов высокой лотности (ЛПВП), вычислялись значения липопротеидов низкой лотности (ЛПНП) и коэффициента атерогенности (КА). Определе-ие ХС проводилось на приборе Марс (Корея) с помощью реагентов 1ирмы Кармей (Польша) по прямому методу Илька. Для определе-ия ХСЛПВП использовался прибор «Пронто VITROS-750 XRC» мериканской фирмы Джонсон-Джонсон и реактивы фирмы «По-ровская корпорация» (Россия). Значение ЛПНП вычислялось с по-ощью формулы Friedwald et al: ХСЛПНП ммоль/л = ХСобщ -Г/2,2 - ХСЛПВП (все показатели в ммоль/л) или ХСЛПНП мг/дл = Хобщ - 0,2ТГ - ХСЛПВП (все показатели в мг/дл). Расчет КА про-зводили по традиционной формуле Медведева В.В.: КА = (ХСобщ -[СЛПВГ1)/ХСЛПВП. Триглицериды определяли в сыворотке крови с

помощью химического метода, в котором использовалась цвета реакция с хромотроновой кислотой. Для оценки уровней ХС, Т ЛПВП, ЛПНП использовался упрощенный вариант критериев не мальных уровней липидов и оценки дислипидемий для людей стар1 20 лет, выработанный несколькими международными группами зь пертов (Аронов Д. М., 1996).

Больные обеих групп наблюдались в течении года. ОбследоЕ ние их осуществлялось в первые 3-5 дней ОИМ, через 3,6,12 месяц от начала заболевания, за исключением ЭКГ, регистрация котор! осуществлялась многократно и Холтеровского мониторирования, к торое проводилось в конце наблюдения.

Статистический анализ производился с помощью методов ъ риационной статистики на персональной ЭВМ с использованием г кета прикладных программ по обработке биомедицинской информ ции ВМБР. Использозался ^критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Согласно анамнестическим данным, число больных со стен кардией и АГ в наблюдаемых группах достоверно не различалось. I было также выявлено достоверных различий между группами по н личию у больных нарушений сердечного ритма и недостаточное' кровообращения в остром периоде заболевания.

Через 3 месяца приступы стенокардии П-Ш функционально класса отмечались у 6 (13%) больных основной и 2 (8%) - контрол

>й группы, через 6 месяцев соответственно - у 11 (23%) и 11 (43%), через 12 месяцев - у 14 (30%) и 13 (49%) больных.

Повышение АД, требовавшее медикаментозной коррекции, че-:з 3 месяца после ИМ выявлялось у 11 (23%) больных основной и у (24%) - контрольной группы, через б месяцев соответственно - у \ (30%) и И (43%), через 12 месяцев - у 14 (30%) и 12 (48%) боль-лх.

Нарушения ритма сердца по типу желудочковой и наджелудоч->вой экстрасистолии в остром периоде ИМ регистрировались у 33 '0%) больных основной и у 19 (73%) - контрольной группы, посто-шая форма мерцательной аритмии соответственно у 2 (7%) и 2 0%) больных, через 3 месяца транзиторная экстрасистолия оопре-глялася у 25 (53%) больных основной и у 16 (60%) - контрольной >уппы, через 6 месяцев соответственно - у 23 (50%) и у 16 (60%), :рсз 12 месяцев - у 19 (40%) и у 16 (60%) больных. Мерцательная эитмия (по 2 случая в каждой группе) сохранялась в течении всего аблюдения.

Недостаточность кровообращения Па степени в остром периоде 'М определялась у 27 ( 57%) больных основной и у 15 (58%) - кон-рольной группы, через 3 месяца она выявлялась соответственно у 9 10%) и у 3 (12%), через 6 месяцев - у 13 (27%) и у 13 (49%), через 12 есяцев - у 16 (33%) и 14 (52%) больных.

У больных основной группы через 3 месяца лечения уменыпа-ись вазомоторные, нервно-психические и урогенитальные проявле-

ния КС. Это было особенно заметно в случаях, где эти проявлени: имели тяжелую форму. Значительное улучшение состояния все: больных этой группы происходило через 6 месяцев, а наиболее вы раженный клинический эффект ГЗТ с полным устранением или рез ким уменьшением симптомов КС и улучшением качества жизш больных наступал только через 12 месяцев. У больных контрольно! группы в течение всего срока наблюдения без отчетливого уменьше ния сохранялись вазомоторные и нервно-психические симптомы, орогенитальные нарушения даже несколько усилились.

За время наблюдения в основной группе повторно госпитали зировано 3 больных, из них 2-е прогрессирующей стенокардией, 1 -в связи с нарастанием НК, летальных исходов не было. В контроль ной группе госпитализировано 5 больных - все с повторным ИМ, тр$ случая из них закончились летально.

Динамика ЭХОКГ-параметров.

При изучении параметров, характеризующих сократительнук функцию миокарда (глобальную систолическую и диастолическук функцию), геометрию и ремоделирование ЛЖ у больных ИМ, был* получены следующие результаты (табл. 3).

Достоверных различий в показателях внутрисердечной гемоди намики, геометрии и ремоделирования миокарда в остром период«: ИМ в обеих группах не было выявлено. В дальнейшем было отмечено значительное снижение индекса КСО (1КСО) и индекса КДС (1КДО) к 3, 6, 12 месяцам в группе, получавшей ливиал, а £

онтрольной группе не произошло значимых изменений этих оказателей. Аналогичные изменения наблюдались и с ФВ левого ;елудочка. К 3 месяцам выявлялось существенное увеличение этого оказателя в основной группе, к 6 месяцам это значение немного менынилось, а к 12 месяцам вновь увеличилось, в то время как в онтрольной группе не было существенных изменений величины >В.

Параметры, характеризующие геометрию и ремоделирование [Ж, изменились следующим образом: ТЗСЛЖ в диастолу в остром ериоде ИМ и через 3 месяца существенно не различается между руппами и составляет в основной и контрольной группе в остром ериоде ИМ - 10,3мм и 11,3мм, а через 3 месяца - 10,0мм и 10,8мм. [ерез 6, 12 месяцев этот показатель был значимо меньше в основной руппе, по сравнению с контрольной и равнялся - 9,3мм и 11,7мм и 0,07мм и 12,5мм соответственно. Значение 1Мм ЛЖ значимо менылилось к 3,6,12 месяцам в основной группе, в то время как в онтрольной группе этот показатль существенно возрастал. Индекс тносительной толщины стенки (ОТБ) ЛЖ к 3,6,12 месяцам после 1М в обеих группах больных существенных изменений не имел, но, ем не менее, отмечалось его некоторое увеличение к 12 месяцам на-людения. Индекс сферичности (18)ЛЖ у больных исследуемых рупп в остром периоде ИМ достоверных различий не имел, а через ,12 месяцев он существенно уменьшался в основной и увеличивался контрольной группе соответственно до 0,7±0,24 и до 0,76±0,33.

Помимо нарушений систолической функции, структурных I менений миокарда у больных обеих групп исследовался транши ральный кровоток (пик Е и А) ЛЖ. Уже к 3 месяцам лечения пик Е основной группе существенно увеличился и сохранялся увеличе ным к 6,12 месяцам, в то время как в контрольной группе к 3 мес цам этот показатель практически не изменился, а к 12 месяцам зн чительно уменьшился. Значение пика А, наоборот, существен! уменьшалось в основной группе к 3,6,12 месяцам лечения и нескол ко увеличивалось в контрольной группе.

Динамика показателей свертывающей системы крови.

Динамика некоторых показателей свертывающей систем крови представлена в таблице 4. Как видно из таблицы, показатет гемостаза в остром периоде ИМ у больных обеих групп практическ не отличались. В последующем АПТВ достоверно удлинялось основной группе, в то время как в контрольной группе оно I изменялось в течении всего наблюдения. Количество ФГ значим уменьшилось в основной группе к 6 месяцам лечения и нескольк возрастало к 12 месяцам, а в контрольной группе возросло к 1 месяцам. Время свертывания крови (ВСК) незначительно изменялос через 3 и 6 месяцев, но существенно удлинялось в основной группе 12 месяцам лечения, в то время как в контрольной группе не был достоверного изменения ВСК к 12 месяцам лечения. Количеств РФМК в основной и контрольной группах через к 3,6,12 месяце наблюдения значимо не изменялось при сравнении с исходным

Таблица 3. ЭХОКГ-параметры больных основной и контрольной группы.

чО

Пок-ль Сроки обследования Основ-ная группа Коитроль-ная группа

исходно 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

1 2 3 4 Р Р

1Мш г/м 98,4±6,08 (93,9±5,61) 93,2±4,93 (87,6±4,45) 80,7±4,75 (112,7±6,6) 84,2±4,23 (113,4±7,33) 2-1 <0,05 3-1 <0,05 4-1 <0,05 2-1 <0,05 3-1 <0,05 1-4=0,05

Р р>0,05 Р>0,05 р<0,05 р<0,05

1КСО мл/м 33,0±2,87 (29,б±3,05) 28,1±2,45 (26,9±2,27) 25,83±2,78 (34,9±2,60) 25,7±3,39 (35,8±2,6) 2-1 <0,05 3-1 <0,05 4-1 <0,05 2-1 >0,05 3-1 >0,05 4-1>0,05

Р р>0,05 Р>0,05 р<0,05 р<0,05

1КДО мл/м 83,9±4,98 (71,9±4,49) 77,1 ±4,59 (68,8±3,67) 64,23±4,33 (77,0±3,84) 72,7±6,34 (79,5±3,95) 2-1 <0,0 5 3-1 <0,05 4-1<0,05 2-1>0,05 3-1>0,05 4-1>0,05

Р р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05

ФВ% 61,1±1,64 (61,2±5,27) 64,0± 1,59 (61,7±2,01) 61,4±2,83 (57,7±1,93) 65,3±2,59 (55,5±1,85) 2-1 <0,05 3-1>0,05 4-1 >0,05 2-1 >0,05 3-1>0,05 4-1>0,05

Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05

Е м/с 0,47±0,02 (0.56±0,02) 051 ±0,02 (0,57±0,02) 0,51 ±0,03 (0,45±0,02) 0,53±0,02 (0,47±0,02) 2-1 <0,05 3-1>0,05 4-1>0,05 2-1>0,05 3-1 <0,05 4-1<0,05

Р р<0,05 р<0,05 р>0,05 р=0,05

А м/с 0,63±0,02 (0,59±0,04) 0,54±0,02 (0,58±0,04) 0,51±0,03 (0,61±0,05) 0,52±0,02 (0,6110,04) 2-1 <0,05 3-1<0,05 4-КО,05 2-1>0,05 3-1>0,05 4-1 >0,05

Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05

Примечание: в скобках указаны значения показателей контрольной группы.

показателями. При сравнении между группами количество РФМ1 значимо уменьшилось в основной группе по сравнению < контрольной только через 12 месяцев лечения.

Динамика показателей липидного спектра крови.

Величина показателей ХС, ТГ и ЛПНП в остром периоде ИIV была несколько выше в основной группе по сравнению с контроль ной (таблица 5). Однако в процессе наблюдения больных у них про изошли существенные изменения липидного спектра крови. Так, уж< через 3 месяца лечения в основной группе значительно уменьшилоа количество ХС, ТГ, и ЛПНП, что сохранялось через 6 и 12 месяце] лечения, в то время как в контрольной группе произошло достовер ное увеличение ХС и ЛПНП, а значение ТГ практически не измени лось через 3,6,12 месяцев.

Содержание ЛПВП увеличилось в основной группе только че рез 12 месяцев лечения, в то время как в контрольной группе уровеш ЛПВП практически не изменился. Величина КА достоверно уменьшалась в основной и увеличилась в контрольной группе больны? только через 12 месяцев лечения.

Как следует из полученных данных, помимо компенсации проявлений КС, в основной группе, в процессе лечения существеннс уменьшается число больных с приступами стенокардии, с нарушениями сердечного ритма и с недостаточностью кровообращения. Отмечается также стабилизация АД у большего, чем в контрольной группе числа больных. Кроме того, в основной группе за 12 месяцег

Таблица 4. Показатели свертывающей системы крови.

Сроки обследования Р

Пок-ль исходно 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев Основная Контроль-

1 2 3 4 группа ная группа

АПТВ, еек 32,9±0,55 34,1±0,52 37,0±0,51 37,6±0,41 2-1>0,05 2-1 >0,05

(35,4±0,75) (35,5±0,55) (35,8±0,38) (34,5±0,53) 3-1<0,05 3-1>0,05

Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 4-1<0,05 4-1>0,.05

ФГ, г/л 3,56±0,18 3,57±0,15 3,18±0,1 3,64±015 2-1 >0,05 2-1>0,05

(3,67±0,14) (3,68±0,12) (3,7±0,09) (4,55±0,1) 3-1>0,05 3-1>0,05

Р р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05 4-1>0,05 4-1<0,05

РФМК 3,94±0,22 4,14±0,17 4,27±0,12 4,62±0,3 2-1>005 2-1>005

мг/ЮОмл (4,76±0,61) (4,25±0,22) (4,8±0,23) (5,51±0,23) 3-1>0,05 3-1>0,05

Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 4-1 >0,05 4-1>0,05

ВСК, сеж 4,83±0,21 4,64±0,11 4,42±0,12 5,59±0,28 2-1>005 2-1>005

(4,83±0,26) (4,57±0,25) (3,8±0,24) (4,41±0,03) 3-1>0,05 3-1<0,05

Р р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05 4-1 <0,05 4-1 >0,05

Примечание: в скобках указаны значения показателей контрольной группы.

наблюдения было меньшее число, в сравнении с контрольной группой, повторных госпитализаций больных, не было повторных ИМ у летальных исходов.

Улучшение клинического течения ИМ в остром и подострор» периодах у больных, получавших ГЗТ, а также ее благоприятное влияние на отдаленный прогноз заболевания являются, очевидно следствием совокупности положительных изменений в функциональном состоянии миокарда и биохимических показателях крови что и проявляется антиангинальным, антиаритмическим, гипотензивным и кардиотоническим эффектами.

Как было установлено, применение ГЗТ изменяет параметрь сократимости, геометрии и составляющие процесса ремоделирова-ния левого желудочка (ЛЖ), в подостром периоде ИМ и, особенно, I течение последующих 6 и 12 месяцев. В частности она способствует уменьшению 1КДО, 1КСО через 3,6,12 месяцев лечения. Оказыва? влияние на сократительную функцию миокарда, ГЗТ существенно повышает ФВ уже к 3 месяцам лечения и это повышение сохранялось через 6 и 12 месяцев. Выявлено также положительное действие ее на показатели геометрии ЛЖ. Индекс сферичности, характеризующий нормальную эллиптификацию его в систолу и диастолу уменьшался в группе больных, получавших ливиал к 3,6,12 месяцам наблюдения. Обнаруженные изменения диастолической функции соответствуют улучшению диастолического наполнения и характеризуются увеличением скорости раннего диастолического наполнение

Сроки обследования Р

Пок-лъ исходные 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев Основная Контроль-

1 2 3 4 фуппа ная группа

ХС, ммоль/л 7,4±0,3 6,0±0,15 5,72±0,15 5,65±0,16 2-1 <0,05 2-1 <0,05

(5,21±0,12) (5,95±0,14) (6,10±0,14) (6,77±0,16) 3-1 <0,05 3-1 <0,05

Р р<0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 4-1 <0,05 4-1 <0,05

' ТГ, ммоль/л 2,5±0,18 1,7±0,15 1,36±0,1б 1,22±0,09 2-1<0,05 2-1 >0,05

(2,36±0,2) (2,69±0,22) (2,54±0,22) (2,49±0,12) 3-1<0,05 3-1>0,05

|'Р р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 4-1 <0,05 4-1>0,05

: лпвп, 1,41±0,07 1,34±0,06 1,26±0,0б 2,15±0,11 2-1 >0,05 2-1>0,05

; ММОЛЬ/Л (1,05±0,05) (1,02±0,05) (1,04±0,04) (1,24±0,01) 3-1 >0,05 3-1>0,05

;.<р р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 4-1 <0,05 4-1>0,05

! ЛПНП, 4,83±0,29 3,87±0,16 3,84±0,17 2,95±0,21 2-1 <0,05 2-1 <0,05

' ммоль/л (3,09±0,09) (3,71±0,15) (3,8±0,12) (4,39±0,21) 3-1 <0,05 3-1<0,05

р р<0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 4-1 <0,05 4-1 <0,05

КА 4,62±0,33 3,76±0,27 3,96±0,3 1,89±0,21 2-1 <0,05 2-1 <0,05

(4,16±0,19) (5,08±0,31) (5,07±0,28) (5,39±0,58) 3-1 >0,05 3-К0.05

? р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 4-1 <0,05 4-1 <0,05

• Дрименание: в скобках указаны значения показателей контрольной группы.

и снижением скорости позднего диастолического наполнения в< время предсердной систолы.

Подобное влияние ГЗТ и в частности ливиала на функциональ ное состояние сердца продемонстрировано в работах других авторо (Бобров Л.Л., Попков С.А., 1997). Наиболее интересной представля ется работа Боброва Л.Л. и соавт., где изучалось влияние ливиала н сократительную функцию миокарда. Результаты нашего исследова ния в основном совпадают с результатами этой работы, но мы изуча ли большее количество показателей, среди которых показатели, от ражающие не только изменения сократительной функции, но и изме нения геометрии и ремоделирования, происходившие под влияние:* ливиала. Кроме того, наше наблюдение за больными было бол& длительное (12 месяцев), что позволяет более полно оценить как не посредственную клиническую эффективность применения этог< препарата в остром и подостром периодах ИМ, так и проследить I оценить его долговременный прогностический эффект. На основанш полученных результатов в группе больных, получавших ливиал можно говорить о переходе ЛЖ на работу в режиме адаптивного ре моделирования, что выразилось в уменьшении 1Мм, 1Б и небольшого увеличении ОТБ. В то время как в контрольной группе больных про грессировало дезадаптивное ремоделирование ЛЖ, которое вырази лось в преобладании процессов дилатации камер сердца над гипер трофией миокарда, тенденцией к увеличению Мм и 1Б ЛЖ Неблагоприятное прогностическое значение прогрессирующе!

шлатации полости ЛЖ было подтверждено результатами 1>ремингемского исследования и работами других авторов ^Никитина Н.П., Аляви А.Я. и др. 1999 г.), где изучались эсобенности постинфарктного ремоделирования сердца у больных, теренесших ИМ. Общеизвестно, что назначение иАПФ, В-элокаторов реально блокирует процессы ремоделирования ЛЖ. Эднако в нашем исследовании в группе больных, получавших, наряду с этой традиционной терапией, ливиал, наблюдалось более выраженное улучшение структурно-гемодинамических показателей ПЖ. Это может быть связано с тем, что сердце человека является мишенью действия эстрогенов (Lin A.L., 1986). Влияние их осуществляется прямым и опосредованным путями. Прямое действие реали-îyeicH через рецепторы, расположенные в сердце и коронарных артериях (Horwitz K.W., 1982). Кроме того, прямое действие, возможно, осуществляется через воздействие на электрические свойства эиомембран и трансмембранную ионную проницаемость (Кобрин В.И., 1993). Опосредованное влияние состоит в воздействии эстрогенов на АД (стабилизация АД), на метаболизм липидов - снижение этерогенного профиля (Савельева Г.М., 1994, Серов В.И., 1995, Сметник В.П., 1993), а также - известное влияние через активацию эпиоидной системы (Смирнова С.О., 1988). Показано, что опиоиды способны, действуя через определенные механизмы, оказывать гардиопротективный эффект (Литманов, Маслов, 1994). И, наконец, наиболее известное и важное опосредованное влияние эстрогенов

состоит в воздействии на выработку окиси азота эндотелии обеспечивающим эндотелий-зависимое расширение сосудов, а тао способствующим нормализации соотношения простацикли] тормбоксан и улучшению микроциркуляции. Одной из причк улучшения сократительной функции миокарда можно считать такя некоторый сдвиг реологии крови в сторону нормализации i следовательно, коррекцию микроциркуляторных расстройств миокарде с уменьшением его гипоксии.

Действительно, результаты, полученные нами при изучени гемокоагуляции, совпадают с данными, полученными исследовании Боброва JI.JI. и соавт. (1999), где также было выявлен снижение ПТИ после лечения тиболоном женщин с КМ, контрольной же группе, наоборот, произошло усилен* антикоагулянтного потенциала крови, а также с данным исследования (The Writing Group for the PEPI Trial, 1995), где не по; тверждалась продемонстрированная в более ранних исследования способность эстрогенов снижать уровень ФГ. Иные результаты ш лучены в исследовании Boschetti С. et al., (1991), где отмечают сш жение уровня ФГ и усиление фибринолитической активности кров после терапии тиболоном. Результаты нашего исследования свид* тельствуют о том, что ГЗТ у больных в остром, подостром периода ИМ и в постинфарктном периоде (в течении года) не сопровождаете активацией свертывания крови. У больных контрольной группы, ш оборот, сохраняется тенденция к повышению свертывающей акти

эсти крови. Существует несколько гипотетических объяснений та-ях изменений. Одно из них - прямое влияние эстрогенов на эндоте-яй, которому отводится ключевая роль в регуляции фибринолиза. щс один возможный механизм активации фибринолиза - повыше-ие синтеза некоторых его факторов в печени под влиянием эстроге-ов (Аверков О.В. и соавт., 1996). Более того ЛПНП и ЛПОНП, по-вдимому, способствуют активации ТЦ и внутрисосудистому свер-аванию крови, возможно связанных с угнетением ее фибринолити-гской активности, и имеются также прямые указания на связь ги-грлипопротеинемии с интенсивностью микротромбообразования у зльных ИБС, определенное по продолжительности жизни меченого ибриногена (Colman R.W. et al, 1975, Metha J. et al, 1978). Следова-ильно, изменения фибринолиза и гемостаза в целом могут быть свя-шы с улучшением показателей липидного обмена (Аверков О.В. и эавт., 1996). Действительно, ЛПВП скорее влияют на тромбогенез, гм на собственно процесс атеросклероза, хотя точные механизмы грицательной корреляции ХСЛПВП и КБС пока остаются догадкой Гомпсон Г.Р., 1991). Кроме того, в регуляторных особенностях вертывающей и противосвертывающей системы крови одно из важ-ых мест занимает вегетативная нервная система (Бзазьян Г.Г., 1982 др., Baker I. A. et al, 1982). Возможно поэтому ГЗТ, корректируя ггетативную нервную систему, оказывает благоприятное воздейст-ие на регуляцию свертывающей системы. Несомненно, что выяв-енные положительные изменения показателей гемостаза нуждаются дальнейшем изучении и подтверждении.

Не меньший интерес представляют выявленные изменения липид! го спектра крови. Они согласуются с вышеописанными изменения гемостаза. Сходные с нашими данные получены в исследовани Barbir., Wile D., (1988), Rosano G.M.C., (1996), Milner M.H., (199 PEPI Trial, (1995) и др., где кардиопротективный эффект эстроген объясняется именно снижением ХСЛПНП и повышением ЛПВП также с данными, приведенными Попковым С.А. и соавт., (1997), г в результате ГЗТ было получено статистически достоверное сния ние КА на 20,8 % спустя 12 месяцев лечения. В исследовании Milr М.Н. et al., (1996), уровень ТГ на фоне ГЗТ также снизился. Одна* наши данные противоречат вышеуказанным исследованиям (РЕ Trial, 1995, Heikkinen J. et al., 1997 и др.), где при общем благоприя ном воздействии эстрогенов на липидный спектр отмечается пов] шение уровня ТГ, по всей видимости, за счет увеличения синте больших ЛПОНП. Противоположные данные получены в рабо Боброва и соавт., где произошло незначительное повышение ХС снижение ХСЛПВП на фоне терапии тиболоном. В числе возможнь механизмов влияния ливиала на снижение ХСЛПНП могут обсу> даться как стимуляция образования рецепторов к ЛПНП, так и усю ренный распад их частиц (Lobo R. et al., 1990), а повышение соде] жания ЛПВП находит объяснение в известном снижении под вли; нием эстрогенов активности печеночной липазы (Tikkanen М., 198; с ускорением синтеза ЛПВП (Marsh М., 1994). Между тем известш что ХСЛПВП предотвращают образование тромбов и участ

уют в обратном транспорте ХС из тканей, соответственно ГЗТ пу-ем увеличения транспорта ХСЛПВП снижает накопление ХС в со-удистой стенке. Исходя из этого, уменьшение уровня ТГ в нашем гсследовании на фоне ГЗТ ведет к снижению атерогенных ремнант-1ых частиц, снижению коагуляционного потенциала крови, улучше-[ию обратного транспорта ХС из периферических тканей к печени. Считывая, что гиперхолестеринемия не всегда отражает лишь повы-цение ЛПНП, важно определять содержание именно атерогенных 1ПНП, что можно делать с помощью КА, который отражает отно-иение атерогенных и антиатерогенных классов ЛП в плазме, /меньшение КА в нашей работе свидетельствовало о благоприятном |ффекте ливиала на липидный спектр крови, а следовательно на важ-гейший фактор риска ИБС.

В нашем исследовании были выявлены взаимосвязи между па-)аметрами свертывающей системы крози, липидами и эхокардис-рафическими показателями. Так, в общей группе больных, пере-гесших ИМ обнаружена зависимость между ТЗСЛЖд и уровнем ТГ ;рови на 3-5 сутки после ИМ и между ТЗСЛЖс и уровнем ФГ, ТВ, ЗСК и ЛПВП на 3-5 сутки ИМ, а в основной группе взаимозависи-юсть между толщиной МЖП и ЗСЛЖ в диастолу и ПТИ крови, ме-кду уровнем РФМК и ТЗСЛЖс через 12 месяцев лечения, в то время сак в контрольной группе такого взаимодействия не было выявлено. Определялась также зависимость между размером сердца (КДРлж и ССРлж) и количеством ТЦ крови через 12 месяцев лечения, в то вре-

мя как в контрольной группе выявлена только взаимозависимое! между КДРлж и ТЦ крови. Зависимость между ТЗСЛЖс ПТИ выя] лена и в основной и в контрольной группе через 12 месяцев лечени: При анализе взаимосвязи в контрольной группе выявлена завис! мость между ПТИ и ТМЖПс уровнем ФГ и толщиной МЖП и ЗСЛЗ в систолу и диастолу, РФМК и ТМЖПс, между ВСК и ТМЖП, КДРлж, пиком А, между ЛПВП и толщиной МЖП в диастолу ЗСЛЖ в систолу и диастолу через 12 месяцев лечения, чего не был выявлено в основной группе.

Следовательно, выявляемые корреляционные взаимосвязи из; чаемых показателей, особенно у больных основной группы, по; тверждают общую положительную направленность изменени функциональных параметров сердца и биохимических показателе крови, происходящих у женщин под влиянием ГЗТ.

Таким образом, согласно нашим и литературным данным, ГЗ" восполняя дефицит эстрогенов, оказывает многообразное влияние к различные факторы риска и механизмы патогенеза ИБС у женщш Это сопровождается улучшением показателей гемостаза, липидног спектра крови, улучшением функционального состояния миокарда центральной гемодинамики. Очевидно, выявляемый комплекс эти благоприятных изменений и отражает многофакторную кардиопрс текторную роль ГЗТ. В результате - улучшается клиническое тече ние острого и подострого периодов ИМ и его прогноз. Все это позве ляет использовать ГЗТ не только для коррекции проявлений КС

льных ИБС, но дает основание положительно оценить возмож-сть и обосновывает целесообразность ее применения как при !М, так и в постинфарктном периоде с целью вторичной профи-ктики ИБС у женщин в менопаузе.

ВЫВОДЫ.

Гормонозаместительная терапия при остром инфаркте миокарда у женщин в менопаузе улучшает клиническое течение заболевания и отдаленный прогноз, что проявляется в уменьшении частоты стенокардии, нарушений сердечного ритма, числа больных с артериальной гипертонией и недостаточностью кровообращениия, а также в снижении повторных госпитализаций, частоты развития повторных инфарктов и отсутствии летальных исходов. Применение гормонозаместителыюй терапии при остром инфаркте миокарда и в постинфарктном периоде сопровождается уменьшением толщины задней стенки левого желудочка, систолического и диастолического размеров, объемов, небольшим увеличением фракции выброса, улучшением диастолической функции левого желудочка, а также уменьшением массы миокарда и индекса сферичности левого желудочка. Эти изменения показывают, что ГЗТ не только улучшает функциональное состояние миокарда, но и положительно влияет на процессы постинфарктного ремоделирования.

3. ГЗТ не приводит к активизации свертывания крови в остром подостром периодах ИМ, а при длительном ее применении в т чении 12 месяцев происходят достоверные изменения АНТ! ВСК, количества ТЦ и изменения других показателей гемостаз свидетельствующие об устойчивой тенденции снижения коагул ционного потенциала крови.

4. На фоне ГЗТ у женщин в постинфарктном периоде происход благоприятные изменения в липидном спектре крови в ви, уменьшения общего ХС, снижения атерогенных и повышения а тиатерогенных фракций ЛП с изменениями их соотношен] (уменьшения коэффициента атерогенности), а также снижен: уровня триглицеридов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Гормонозаместительная терапия может быть использована п] ОИМ и в постинфарктном периоде у женщин, находящихся климаксе, независимо от проявлений КС, для улучшения клин ческого течения острого, подострого периодов заболевания и с даленного прогноза (вторичной профилактики ИБС).

2. Наибольшее клинико-прогностическое значение может иметь I значение ГЗТ женщинам с ОИМ, осложненным нарушения! сердечного ритма, недостаточностью кровообращения с налич

ем таких факторов риска, как артериальная гипертония, гиперхо-лестсринемия и дислипидемия, при нарушениях в системе гемостаза с наклонностью к гиперкоагуляции.

Гормонозаместительная терапия особенно показана и может быть рекомендована для длительного применения у женщин с ОИМ при сохраняющихся тяжелых и среднетяжелых проявлениях КС как в раннем, так и в более позднем (свыше 5 лет) постменопау-зальном периоде.

Одним из возможных современных препаратов для ГЗТ при ОИМ и для вторичной профилактики ИБС у женщин в менопаузе может быть тиболон (ливиал), длительность приема которого, учитывая нарастающий со временем клинический и прогностический эффект, должна бьггь не менее 12 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Применение ливиала для вторичной профилактики ИБС у женщин в климактерическом периоде. Материалы Всероссийской конференции с международным участием, 2001, Москва-Иваново, стр. 196-198. (В соавт. с Фандеевым A.B., Фандеевой Л.В., Осиповой Н.И. и др.).

Гемодинамичсские аспекты заместительной гормонотерапии при

ОИМ у женщин. Материалы Россиийского национального ко гресса кардиологов, 2001, Москва, стр. 380. (В соавт. с Фанде вым A.B., Фандеевой J1.B., Речновой Н.П., Зубановым Н.Я.).

3. ГЗТ и состояние гемостаза у женщин с ИБС. Материалы Росси ского национального конгресса кардиологов, 2001, Москва, ст 380. (В соавт. с Фандеевым A.B., Фандеевой JI.B., Осипов« H.H.).

4. Особенности течения и прогноз ИМ у женщин, получавших ГЗ' Материалы Российского национального конгресса кардиолого 2001, Москва стр. 300. (В соавт. с Фандеевым A.B., Фандеевс Л.В., Речновой Н.П.).

5. Влияние заместительной гормональной терапии на течение ос poro инфаркта миокарда и вторичную профилактику ИБС у же] ищи в менопаузе. Материалы V Международной конференщ-«Здоровье, труд, отдых в XXI веке. (Профилактика, лечение, ре билитация в различные возрастные периоды жизни человека) Москва, 2002, с. 57-60. (В соавт. с Фандеевым A.B., Корочкины И.М., Фандеевой Л.В.).