Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние гипотермической защиты и хирургического вмешательства на вариабельнсть частоты сердечных сокращений у детей с врожденными пороками сердца

¿fä) ej ¿ 9 9

На правах рукописи

. 1 V ^

I • '; •

НИКУЛИН Николай Леонидов m

ЕШШШ НШОТЕШЯЕГОЙ ЗАСПИ il ШЗГРГИЧЕСКОГО т!£шштгш НА ВАРЙДБЕЛЫЮСТЬ ЧАСТОТЫ СЕРЕЕЧЙК

сокращшЯ у детей с атадш&з логохлш сердцд

14.СО.27 - хирургия 14.00,13 - верзниз болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата кедицикских наук

Казань - 1999

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней N2 Казанского государственного медицинского университета. Казанском центре сердечно - сосудистой хирургии

им. Н.П. Медведева Нзучльа руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.Н.Медведев

Взучзай коисухьгашг: кандидат ыедицшских наук,

доцент Д.Р.Хасанова Сфгзршэшкг опшгаеггга: ' дйктор ыедицинских наук,

профессор йбату&лин К.А. доктор медицинских наук, профессор Хайиров Ф.А.

Ведущая оргашзгцш: Институт дкрургии км. А.В.Вшшевс-кого РЛ>,а

Защита состоятся "_"_1899 г. в_часов ка

заседании диссертационного совета Д.074.12.01 при Казанской г<зсударсгвешой медицинской ачадешш (420012, Казань,' ул. Муатари 11). -"

С диссертацией когою ознакомиться е библиотеке академия (420012, Казань, ул. Муштаря 11).

Автореферат разослал "_"___ 1983 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор йэднцшскюс наук И.Е.Щкусев

Р ^ 33. Ч^.и^!'0-^01) 0

СЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИК РАБОТУ

Актуальность г.рабт.ски. Врожденные пороки сердца (ВПС) аспространенная патология, заяимсэдая среди пороков равви-:ка третье место после аномалий опорно-двигательного аппара-■а vt центральной нервной системы. Рахдазиость детей с врол-¡ешааи ворокаш сердца еь'сокз и составляет по данным раз-;кчянх авторов, 0,7 - 1,7%; (Мепалкия E.H., 1976; Морова i.A., 1985; Fyler D.,1380). При это:,! врожденные пороки серд-;з нередко сочетается с порокаш иных докализацкй в том чис-е и нервной скстеш (Белокояь H.A., Подзобков В.П., 1990). : свази с быстрым развитием несбраткшх изменений эти боль -не нуждаются з хирургической коррекции.

В настоящее время в кардиохирургии дгя проведения хк-ургическкх манипуляций на "открытом сердце" находит широкое ршененме метод бесперфузионноЛ гкпотерьимеской запатгы (Ме-алкия E.H. 1979, 1985; Литасова Е.Е. 1933, 1988, 1996, 697; Алиев Ü.A. и соааг.1990; Кобрин В.И., 1991; Shida Н. t si., 1979; Treasure Т., 1988). Хирургическая коррекция розненных пороков сердца в условиях бесперфузионной гипо-ерг,«¡ческой защиты протекает в необычной для организма пато-язиологичэской ситуации с высокими требовашшки к системам гщптацзд! (Мешаякш E.H. и соавт., 1379; Литасова Е.Е. 983). Большинство отечественных и зарубежных исследователей едущую роль в патбгенезе расстройств при ВПС отводчт дис-/ккции вегетативной нервной системе (ВНС) определяющей ыно-эобразке клинической симптоматики у этих пациентов (Еедо-энь H.A., Подзолков В.П. 1990; Davies А.О. et al., 1987; Dudoulas Н. et al., 1988; De Guire S. et al., 1992). В noo-

- £ -

леднке года при оценке адаптационно - компенсаторных реакций детского организма в норме и при патологии одним из наиболее адекватных считается математический анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), дозволящий количественно и качественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной систеш через их влияние на функций синусового уела (Вейн А.Ы., 1991).

Несмотря ка существенную важность дроблены, аспекты вегетативной дисрегуляцш у больных с врожденньшн порокаш: сердца в до- и особенно в блияайшем послеоперационном периодах остаатся шла кзученкши. Поэтому изучение состояния вегетативной нервной системы представляет большой теоретический и практический интерес. Актуальность наззанной проблемы и недостаточная изученность её важнейших аспектов определили цель и вадачи нашего наследования.

Дша и вадача етсладовавкя. Целью работы явилось изучение вариабельности частоты сердечных сокращений в оценке типа вегетативного реагирования у детей с вравденнши пороками' сердца оперированных в условиях бесперфувионной гипотерми-' ческой защиты, для ревення вопросов тактики ведения больных с учетш особенностей вегетативной регуляции. Для осуществления атой целя решались следующие вадачи:

1. Определить особенности вегетативных показателей го-меостааа у здоровых детей.

2. Исследовать типы вегетативного реагирования у детей с вравденнши пороками сердца бледного типа до операции.

3. Оценить характер изменений вегетативных показателей гшеостаза в ближайкеи послеоперационном периоде.

- з -

4. Изучить влияние дшефосфона па динамику состояния вегетативных регудяторнш аппаратов а послеоперационном периоде у детей с врожденными пороками сердца оперированных в условиях бесперфузионной лшотерлгческой аациты.

Пауч&ая квгтапа.

1. Приведены данные спектрального анализа вариабельности частоты сердечных сокращений у здоровых детей в возрастном аспекте.

2. Впервые получены сведения о состоянии вегетативной нервной системы у детей с врожденными пороками сердца.

3. Доказана эффективность димефоа&эяа для коррекции вегетативных нарупений у детей с врожденными порогам сердца.

Прскпзгсесягл пна'Екссга рабоот.

1. Разработана тактика исследования и ведения- больных з близхайием послеоперационной периоде с учетом особенностей вегетативного регулирования, позволишь снизить частоту осложнений со. стороны вегетативной нервной системы. Выработанные алгоритмы способствуют увеличении эффективности беспер-фузканкой гипотермической защиты, обеспечивают благоприятное течение ближайшего послеоперационного периода и ускоряют процесс реабилитации.

■ 2. впервые с пшош>ю анализа клиника-инструментальных данньгх обоснованы показания к включению в комплекс лечебных мероприятий при вегетативных нарушениях у больных с врожденными пороками сердца бледного типа оперированных в условиях бесперфузионной гипотермической ааяцгеы, вазоактианого средства нормализующего функции нерв пой системы дшефосфона.

Внедрение результата*? наследовать. Практические реко-

ыгэдацдя, сформулированные в исследовании внедрена в практику работы казанского центра сердечно-сосудистой хирургии им, Н.П .Медведева, отделения кардиохирургии детского медицинского центра 0 РТ и используются в учебнсаз процессе на кафедр* хирургических болезней N2 Казанского государственного медицинского университета.

Ссшзгшз сшжгета, шкоскаша ка

1. У больных с ВПС ныеотся нарушена вегетативной регуляции, которые заключается в повышении напряженности вегетативных влияний с явлениями диаадаптации.

2. Послеоперационный период детей с ВПС оперированных е условиях БГЗ отличается особенностяш динамики состояния ВНС зависящей от характера исходного вегетативного тонуса в доо-перацконксу периоде. Так, у лиц с ваготоническнм к зйтенн-ческим типом ИВТ в первые послеоперационные дни-определяется тенденция усиления напряженности вегетативных влияний с уве-лячениеа симпатического тонуса, у Сольных с сишатикотонией в дооперацюннои периоде выявляется ревкая недостаточность эрготропных влияний в раннем послеоперационном периоде.

3. При хирургической корекцин ВПС в условиях ВГЗ оправдано применение вазоачтшшаго средства для нормализации функций вервной сЕстеиы дшефосфона, коррегкруюцего осложнена? со стороны ВНС в бликайвем послеоперационное периоде.

йзро&з^зя ра&зта. Материалы работы долояевы на заседания проблешгай яоыиссюв казанского государственного медицинского института (1595), на заседании кафедры хирургических болезней N2 Казанского государственного медицинского университета (1996), на научно - практической конференции

посвященной 60-летио городской клинической больницы N5, Казань (1997), на научно - практической конференции сердечно -сосудистых хирургов (Новосибирск 1997), на ежегодной научно - практической конференции молодых ученых Казанского государственного медицинского ¿гаститута (1998).

Пуйт?ацгш. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ и 1 рационализоторское предложение. Одна работа принята к публикации.

Сбгеа и структура. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоят из введения, 3 глав, а такке заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация юшютрирована 28 рисунками и 34 таблицами.

содержание рдвота 1!атпр:шл н • метода ясслеязвздгая. Было обследовано 68 здоровых • детей и 89 бальных с ШС в возрасте от 7 до 13 лет. По возрасту выделяли следующее группы: 1 младшая школьная '(от 7 до 10 лег), 2 старшая школьная (от 11 до 13 лет).

На основе клинических,характеристик первую группу составили 53 больных с врожденными пороками-сердца бледного типа (вторичными. ДМПП), оперированных з условиях умеренной бес-перфузиокной гипотермической гадиты (БГЗ). Время окюшзии 4 мин 20 сек до 7 мин 40 сек (Б,42 +0,36 мин). Вторая группа: 36 пациентов с вторичными ДМПП, такде оперированные в условиях БГЗ получавшие в качестве корректора вегетативных нарушений завоактизное средство нормализующие функции нервной системы димефосфон. Время окклюзии от 4 мин 40 сек до 7 мин 15 сек (5,33 + 0,13 мин).

Третьи или контрольную группу составили 68 вдоровых детей. Распределение обследованных детей по группам и полу представление в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение обследованных по группа« и полу

Возрастные группы Клинические группы Здоровые дети

первая группа вторая группа третья группа

И д 11 Д М Д

младшая окольная старшая школьная И 8 22 12 б 8 12 10 15 17 17 19

Итого 19 34 14 22 32 S3

Пр:г;зчл:с:э: }.! - мальчики; Д - девочки.

Для определения вариабельности ригиа сердца ввхя использована система, состоящая из отечественного нкогоканаль-ного электрокардиографа (КАРДИО ЛН-3) с электродом 3ICK - 02 в иа^ей кодификации (приор, спр. ¡i 1076/1 Гос. per.), персонального компьютера 1Ш PC/AT с пакетом специально созданных прикладных nporpaiat на основе алгоритмов Баавского P.M. и соавт., 1934. Обследование проводилось в утренние часы через 1,5-2 часа после завтрака на 3 день пребывания в стационар ре, а далее в течение 7 суток после хирургической коррекцией ЕПС. Программа предусматривала выполнение как временного, та;-; и спектрального анализа. Регистрировались следующие статистические показатели ритма сердца:

Ц - математическое ежэдание, среднее еначение интервала R-R (сек);

tío - иода, наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R (сек);

А5Ло - амплитуда моды, голнчество интервалов Я-К с длительностью, разной Мо; позволяет судить о плотности распределения (X);

6 - среднеквадратичное отклонение интервалов Н-И или дисперсия; характеризует рассеивание отдельных значений вокруг среднего значения кривой распределения;

с1х - вариационный размах, указывает на мокск}.<алыгуй амплитуду колебаний интернатов (сек);

СУ - ¡коэффициент вариации интервалов Р-Н (%); выражает степень вариабельности интервалов Р-й:

СУ = 0/<3х*100% УРЙ - вегетативный показатель ритма, позволяет судить о вегетативном балансе:

УРГ? - (усл. уд)

Ш - индекс, напряжения регуляторных систем, характеризует напряжение симпатичекого отдела ВНС и вычесляется по формуле:

Ш = АМо/2<Зх*Мо (усл. ед) Спектральный анализ вариабельности ритма сердца проводили на том же массиве интервалов по методу быстрого преобразования Фурье (Нидеккер И.Г. 1981; РНрегБЛ., Натай 11 Б.С. 1983). Определяли мощности спектров волн в диапазонах частот (ис2): .

0,01-0,07 Гц (мощность низкочастотной части спектра, Рн);

0,07-0,15 Гц (мошяость среднечьсготной части спектра,Рс);

0,15-0,50 Гц (мощность высокочастотной части спектра,Рз); а также общую мощность спектра на всем диапазоне частот 0-0,50 Гц (3). Для оценки баланса симпатических и парасимпатических влияний на регуляцию ритма сердца вычеслялся индекс

централизации (ВД) (Еаевский P.M. к соазт., 19S4): Щ - Рс/Рв (усл. ед) Выявление симптомов вегетативной дисрегуляции в ближайшем послеоперационной периоде (в течение ? суток) проводилось с использованием "Скеш исследования для выявления признаков вегетативных нарушений", вгшзчагшее ежедневную количественную оценку имеюшдхся вегетативных симптомов путем Оаллкрованкя каждого признака (Вейн A.M. исоавт., 1991).

Состояние вегетативных показателей гоыеостаза определяли путем изучения исходного вегетативного тонуса (КВТ), вегетативной реактивности (BP), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД).

Оценка ИВТ осуществлялась в положении лежа после 10 мин адаптации. Использовались следующие показатели: интегратив-ный показатель ВРС индекс напряжения регуляторньк систем в покое (INi) (Белоконь H.A., Кубергер M.B. 1S87); таблицы клинических признаков применительно к детскому возрасту (Осокнна Г.Г. 1985); вегетативный индекс Кердо (Вй). На оснований полученных данных делался вывод о симпатикотокичес-. кой (СШ), зйтоняческой (ЗЙТ) или ваготонической (ВГТ) направленности ШТ.. BP у обследованных групп больных определяли с помосьн садящей ортостатичесвой проба (ОП) на 1-й минуте opTOcvaaa. Выделено три варианта вегетативной реактивности: 'корьютонкчесгаш (сштатикотонический) (CT), гиперсимпатяко-тонический (ГСТ) и асимлатикотоничесюш (ACT)(Белоконь H.A., Кубергер U.Б. 1987). ВОД определялось на 10-й шшуте ортос-тага и оценивалось как нормальное (НОР), недостаточное (НЕЮ, избыточное (ИЗБ).

В качестве препарата коррегнрущего вегетативные нару-

пения у больных с ВПС использовали димефосфон, синтезированный е ИОФХ им. А. Е.Арбузова Казанского научного центра РАН (Арбузов Б.А., Визель А.О. 1971; Муслимкин А.А. и соавт., 1980). Димефосфон в готовой лекарственной форме производства П/О "Татхимфармпрепараты" (152 раствор по 50 мг/кг 3 раза в день) 36 пациентов второй группы получали курсом предоперационной подготовки в течение 2 недель до операции и в течение 7 дней после хирургической коррекции (Маиковский М.Д., 1993).

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета програчм "Statgraphics" версия 2.1, реализованного на IBM PC/AT.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Изучение субъективных и объективных проявлений вегетативной дисрегуляции с помощью таблицы клинических признаков, модифицированных применительно к детскому возрасту показало, что вегетативные расстройства при ВПС носят полисистемный характер (табл. 2).

Таблица 2.

Вегетативные жалобы у больных с ВПС.

Симптомы Количество X

Боли в области сердца /кардиалгия/ 27 54.0

Ощущение периодически возникающе-

го сердцебиения 23 43.39

Нарушение терморегуляции 16 30.18

Нарушения функции КТ 15 ' 28. ЭО

Головные боли 14 26.41

Нарушения сна 13 24.52

Астеноневротический синдром 12 22.64

Гипервентиляционный синдром 12 22.64

Расстройство потоотделения 12 22.64

Головокружение 10 18.86

Обморочные состояния 9 16.98

Отсутствие симптомов 5 9.43

Результаты проведенного исследования показали, что у 48 (90.57Х) детей с вторичными ДМПП отмечались различные проявления вегетативной дисрегуляции. Тогда как в контрольной группе здоровых лиц соответствующая вегетативная сиптоматика отмечалась лишь у 29 детей (42,64%) и только при условии целенаправленного опроса.

Данные ИВТ б основной и контрольной группах представлении в таблице 3.

Таблица 3.

Частота вариантов ИВТ у обследованных детей в контрольной и основной группах.

Типы ИВТ Контрольная группа Основная группа

МЛ СТР МЛ СТР

абс г абс % аос % абс г

ВГТ 13 38,23 14 41,17 4 14,81 5 19,23

ЭЙТ 16 47,05 16 47,05 10 37,03 И 38,46

СМП 5 14,7 4 11,76 13 48,14 10 42,3

Примечание: ВГТ - ваготонический тип ИВТ; ЭЙТ - эйтонический тип ИВТ; СМП - симпатотонический тип ИВТ; МЛ - младшая подгруппа; СТР - старшая подгруппа.

Таким образом, результате проведенного исследования ИВТ-у больных детей с ВПС выявили тенденцию к превалированию симпатической направленности вегетативных влияний..

Результаты исследования вегетативной реактивности в основных и контрольных группах показали, что если в контрольной группе превалировала симпатикотоническая (нормальная) ВР, то в группе детей с ВПС у большинства обследованных прослеживалась явная тенденция в сторону увеличения асимпа-тикотонической (недостаточной) и в значительно меньшей степени гиперсимпатикотонической (избыточной) ВР (табл. 4).

Таблица 4.

Частота вариантов ВР у обследованных детей в контрольной и основной группах.

Типы ВР Контрольная группа Основная группа

МЛ СТР МЛ СТР

абс % абс 7. абс % абс %

АСТ 8 23,52 6 17,64 11 40,74 10 38,46

СТ го 58,82 22 64,7 7 25,92 8 30,76

ГСТ б 17,64 4 11,76 9 33,33 8 30,76

Примечание: АСТ - асимпатикотонический тип ВР; СТ - симпати-котонический тип ВР; АСТ - асиыпатотоническии тип ВР; МЛ -младшая подгруппа; СТР - старшая подгруппа.

Результаты оценки ВОД обледозанных детей представлены в таблице 5. '

Таблица 5.

Частота вариантов ВОД у обследованных детей в контрольной и основной группах.

Типы "ВОД . Контрольная"группа Основная группа

МЛ СТР МЛ СТР

абс % абс % абс х абс 7.

НОР 22 64,7 2.3 67,64 8 29,62 9 34,61

НЕД 4 11,76 4 11,76 13 48,14 12 46,15

ИЗБ 8 23,52 7 20,58 6 22,22 7 26,92

Примечание: НОР - достаточное вегетативное обеспечение деятельности; НЕД - недостаточное вегетативное обеспечене деятельности; ИЗБ - избыточное вегетативное обеспечение деятельности; Ш - младшая подгруппа; СТР - старшая подгруппа.

Сравнительный анализ выявил, что у детей с ВПС отмечалось преобладние недостаточного ВОД, что свидетельствует о слабости эрготропной системы с быстрым истощением симпатн-

ческих влияний, указывая на высокую степень дизадалтивкости больных детей с ВПС. •

Состояние вегетативная показателей гомеостаза по данник ВРС у больных с КЕТ по стшатшштоническому типу

Течение ближайшего послеоперационного периода в исследуемых группах характеризовалось снижением симпатических влияний (рис. 1).

Дик

Рис. 1. Динамика 1И у больных с ИВТ по симпатикотоническому типу в послеоперационном периоде.

Примечание: БГЗ первая клиническая группа; ВГЗ(Д) - вторая клиническая группа (на фоне лечения димефосфоном).

В первые сутки отмечалось снижение тонуса симпатического отдела ВНС. В то же время у больных Еторой группы (получавших димефосфон) снижение симпатических влияний были достоверно ниже АМо соответствовал 47,3 + 4,86 X в первой группе и 65,7" + 7,81 X у больных второй группы при р<0,05, имел значения 26,37 + 3,'1В усл. ед и 47,97 + 5,16 усл. ед соответственно при р<0,05, с!х 2,061 + 0,32 сек в первой группе и 0,707 + 0,08 сек во второй при р<0..05, УРИ 0,69 £ 0,1 усл. ед и 2,02 + 0,27 усл. ед соответственно в 1-й и 2-й группах при р<0,05. Срыв регуляторных механизмов у больных первой группы характеризовался асимпатикотокической реактивностью в пробе на ортостаз, со снижением общей мощности спектра частот ниже исходного уровня на 1-ой минуте ортостаза (3 -

149,8 + 15,31 мс в состоянии покоя, 89,7 + 9,72 не на 1-й минуте ортостава. В то же время больные получавшие вегетот-ропную коррекция димефосфозсм имели более адаптивное состояние вегетативных структур, ' которое характеризовалось симпа-тикотоничесгам типом ВР и достаточным ВОД (Ш на 1-ой минуте - 56,68 + 6,25, на 10-й минуте - 52,34 + 6,72 усл.ед).

Анализ данных полученных на вторые сутки показал, что в обеих группах отмечалась .тенденция к постепенному нарастанию симпатических влияний в покое наиболее вырэюнная во второй группе. Реакция на ОП выявила повнзеяие уровня симпатической активности и общей мощности спектра частот отракая симнати-котонический тип ВР более выраиениое у больных второй группы (Шо 57,6 + 6,34 X на 1-ой минуте ортосгаза в первой группе и 78,3 + 8,46 X во второй группе при р<0,05, - 37,1 + 3,32 усл. ед на 1-ой минуте ортостаза в первой группа и 84,37 + 9,17 усл. ед во второй (р<0,05), 3 соответствовал 98,1 +10,16 не2 на 1-ой минуте ортоствза у больных первой группы и 126,2С + 13,14 ш2 у бальных второй группы при р<0,05). Ют я кинута ортостаза характеризовалась различными ошш ВОД, если в первой группе оно было недостаточным, то у больных получавшж вегетотропую коррекция димефосфоноа отмечалось достаточное ВОД. " '

При анализе результатов полученных на 3-е и 4-е сутки . прослеживалась закономерность к дальнейшей стабилизация, показателей ВРС в исследуемых группах.

Показатели ВРС на пятые сутки указывали на то, что а . обеих клинических группах отмечалась тенденция к.нарастание симпатических влияний по данным вариационною ряда. Наиболее

важнши были различия в значениях АМо 4.8,6 + 5,63 % в первой группе и 73,52 + 6,24 % в группе больных получавших вегетог-ропную коррекцию димсфосфсном при р<0,05, 1Ь соответствовал 58,7 + 6,14 усл. ед в первой группе и 86,'47 + 10,72 усл. ед во второй группе при р<0,05. Спектральный анализ определил увеличение модности всех спектров частот наиболее выраженное у больных первой группы, что шкет свидетельствовать на появившуюся напряженность надсегыентарных вегетативных структур. Так увеличивался Рс 3,3 +'0",2 не 2 в первой группе и 1,9 + 0,1 ыо2 во второй группе при р<0,05, а такта обш,ей шадаос-ти спектра частот Б 145,5 ± 15,71 мсг у Сольных первой группы и 78,6 + 8,43 мс2 у больных на фоне лечения дижфосфоио.м (р<0,С5). Реакция на 0П в наследуемых группах вш/етно отличалась. У больных первой группы реакция на ортостаз характеризовалась тенденцией к снижению симпатических ■ слияний по данным вариационного ряда. Так. значения Ш> снижались а 4.8",5 + 5,63 % в состоянии покоя да 32,7 + 4,26 X на 1-й минуте ортостаза, М с 58,7 + 5,14 усл. ед в состоянии покоя до 40,64 + 3,27 усл. ед на 1-й .минуте ортостаза, с появлением недостаточности вегетативных реакция. Данисе спектрального анализа у больных первой группы выявили снижение мощности всех спектров частот. У больных второй группы на фоне лечения дкмефосфсшом в ответ на ортостатическу» нагрузку степень ио-тсздемости вегетативных влияний была достоверно менее вы-рахенна. На 10-й минуте ортостаза у больных не получащих вегетотрог.ный препарат, отмечалась дальнейшая тенденция к истощению кздеегиектарках вегетативных структур выражающаяся

в недостаточном типе ВОД. В отличии от них, во второй группе, ВОД характеризовался как достаточный. Данные полученные на шестые и седьмые сутки выявили дальнейшую нормализацию показателей ВРС, проявляясь в большей адаптивности на функциональные нагрузки у больных второй группы.

Результаты проведенного исследования выявили, что у больных с ИВТ по сшпатикотоническсиу типу (в доолерационном периоде) а течение первых суток отмечалось снижение симпатической активности при одновременном нарастании мощности спектров частот, наиболее выраженное у больных первой группы. В послеоперационном периоде наиболее дизадаптивныш со стороны вегетативной регуляции явились 1-й и б-й день.

Ссгншшя зсгс-татготга показателей гшеастаза па дгяшш SPC у бсиэта с IIBT по Ейгогштесноиу етяу

Изучение.особенностей"вегетативной регуляции по показателям ВРС у больных с ИВТ по эйтоническому типу показало, что после хирурпкеской коррекции порока в условиях БГЗ отмечалось повышение функции симпатического звена ВНС в обеих клинических группах рис. 2.

7М ха 1:0

г

1оо »

0-1-1--1--н-1-!----1---1

о 1 a s < s з i

A«

Рис. 2. Динамика 1й у больных с ИВТ по эйтоническому типу в послеоперационном периоде.

Примечание: БГЗ - первая клиническая группа: БГЗ(Д) - вторая клиническая групга (на фоне лечения димефоароно4).

Анализ данных ВРС в первые сутки после оперативного вмешательства показал, что так же как и у больных о парасим-пагикотонией отмечался всплеск зрготропнмх влияний. Вместе с тем полученные результаты достоверно отличались в исследуемых группах с разной тактикой лечения. Наиболее яркими были различия по Ш 140,38 £ 13,2§ усл. ед в первой группе и 92,87 + 8,78 усл. ед у больных на фоне лечения дшефосфоном при р<0,05, УРР 4,59 ± 0,55 усл. ед И 3,22 + 0,34 усл. ед в 1-й и 2-й группах (р<0,05), Рс 3,2 + 0,4 мс2 у больных первой группы и 1,9 + 0,2 мс2 у больных получавших дкмефосфон при р<0,05. Реакция на ортостаа у больных первой группы характеризовалась гидореактивкыы ответом в виде асимпатикото-нического типа ВР о чем свидетельствует снижение 1Н с 136,42 + 9,28 усл. ед на 1-ой минуте ортостааа до 83,23 ± 9,87 усл. ед к 10-й шшуте ортостааа. Во второй клинической груше отмечен сшпатккшшический тип ВР с достаточным ВОД.

На вторые сутки у Сольных обеих клинических групп происходило дальнейшее повышение зрготропной активности, при^ этом данные в первой группе достоверно превышали соответствующие показатели второй группы. Так, АМо 75,6 + 6,84 X у больных первой группы к Б8/6 + 4,47 2 у больных на фоне ди-мефосфона при р<0,05, 1К 180,82 + 16,83 усл. ед и 109,35 + 11,64 усл. ед в 1-й и 2-й группах (р<0,05), УР5? 6,17 + 0,98 усл. ед у больных первой группы и 2,9 + 0,31 усл.ед у больных получавших димефосфон при р<0,05. При проведении ортос-татической пробы в обеих клинических группах отыечался сиы-патикотонический тип ВР, при достаточном ВОД.

Третьи сутки характеризовались подъемом симпатической

активности с достижением максимальных значений у больных обеих клинических групп. На фоне проведения комплексного лечения димефосфоном у больных второй клинической группы степень выраженности напряженности симпатических влияний была меньше, на что укагывали следующие значения АМо 92,0 ± 8,72 % и 71,7 + 6,86 X в 1-й и 2-й группах соответственно, (р<0,05), Ш 209,03 + 19,87 усл. ед у больных первой клинической группы и 139,96 ± 12,84 усл. ед у больных получавших диыефосфон при р<0,05. По данным спектрального анализа Рс соответствовал 3,6 + 0,4 мс2 у больных первой клинической группы и 1,9 + 0,2 мс2 у больных получавших вегетотропную терапию (р<0,05), Ру 4,5 + 0,6 мс2 и 2,7 + 0,3 мс2 соответственно в 1-й и 2-й группах при р<0,05, а также значения общей мощности спектра частот составили 207,0 +21,34 мс2 у больных первой группы и 161,9 + 14,72 мс2 во второй группе. Реакция на функциональную нагрузку у больных первой группы характеризовалась резким уменьшением симпатической активности при одновременном снижении мощности всех спектров частот ниже исходного уровня к 10-й минуте ортостаза. АМо 83,9 + 7,74 X на 1-й минуте ортостаза и 53,4 + 5,47 X на 10-й минуте ортостаза при р<0,05, Ш снижался с 161,4 1 15,7 усл. ед до 79,38 4 8,76 усл. ед, Рс с 2,7 ± 0,3 мс2 до 1,3 + 0,2 мс2 , Ру с 3,4 4 0,6 мс2 до 1,6 4 0,2 мс2 и 3 с 122,4 + 13,57 мс2 до 87,6 * 7,84 мс2, Данные значения характеризуют асим-патикотонический тип ВР и недостаточное ВОД, что определяло третий день у оперированных больных крайне дизадаптивным. У больных второй клинической группы в ответ на ОП отмечалась лишь минимальная тенденция к снижению активности, надсегмен-

тарных вегетативных структур проявляющееся в уменьшении ыощ-• ности спектров частот, которая однако не носила статистически достоверной разницы.

На четвертые сутки после оперативного вмешательства отмечалась тенденция к снижению фоновой симпатической активности в исследуемых группах.

Анализ показателей ВРС на 5 сутки после хирургической коррекции выявил дальнейшее снижение напряженности симпатических влияний. Так, соответствовал 148,04 + 13,76 усл. ед н 92,97 £ 8,95 усл. ед в 1-й и 2-й группах (р<0,05). Но при этом спектральный анализ показал, что на пятые сутки происходило некоторое повышение модности всех спектров частот относительно предыдущих дней до Рс 2,2 + 0,3 мс7- у больных первой группы и 1,3 + 0,1 мс2 у больных второй группы и Pv 2,8 + 0,3 мс2 у больных первой группы, 1,6 + 0,2 мсг во второй группе. Таким образом несмотря на снижение симпатических влияний по дачным вариационного ряда на пятые сутки спектральный анализ выявил повышение мощности всех спектров частот. Более показательной характеристикой 5 дня является динамика данных ВГС на ОП. Срыв регуляторных механизмов у больных первой группы характеризовался асиыпатикотонической реактивностью и со снижением общей мощности спектра частот ниже исходного уровня к 10 минуте ортостаза. Так составил 139,82 + 7,53 усл. ед на 1-й минуте ортостаза и 69,8 + 8,76 усл. ед на 10-й тиуте ортостаза, а 5 97,9 + 8,64 мс2 на 1-й ыинуте ортостаза и 39,2 + 4,38 мс'"2 на 10-й минуте ортостаза. У больных второй группы при проведении ОП имелась тенденция к незначительному снижению симпатической активности.

На шестые сутки у бальных обеих групп прослеживалась закономерность к дальнейшей стабилизации.

Анализ показателей ВРС полученных на седьмые сутки у больных второй группы (получающих вегетотропнуи коррекции дшефосфоном) практически не отличались от данных в доопера-циояном периоде. В тоже время у больных первой клинической группы сохранялся более высокой уровень функционирование напряжения симпатического звена ВНС.

На основании вьшеизлохенного следует, что у больных о ИВТ по зйтоническому типу в течение ближайшего послеоперационного периода прослеживалась определенная закономерность, которая характеризовалась повышением симпатической активности. При этом третьи и пятые сутки оказались неблагоприятными со стороны вегетативной регуляции. Выявленно, что у больных получавших димефосфон имелось более адаптивное течение послеоперационного периода.

Состояние вегетативных показателей гомеостсза по даяния ВРС у больных с 1ST по вагтагонкческому типу

Сопоставление результатов исследования показателей ВРС в ближайшем послеоперационном периоде представлены на рис. 3.

250

о 1 ? з < ь в 7

А""

Рис. 3. Динамика у больных с ИВТ по ваготоническому типу в послеоперационном периоде. ._„,. «-.„„а-

Примечание: БГЗ - первая клиническая группа; БГЗ(д) - вторая клиническая группа (на фоне лечения димефосфоном}.

Динамический анализ показателей ВРС выявил, что у детей обеих групп после хирургической коррекции порока в условиях БРЗ происходило повышение симпатической активности в течение 1-х суток. Вместе с тем полученные результаты достоверно отличались от данных больных получавших вегетотропный препарат димефосфон. Наиболее важными были различия в значениях АМо, который составлял 92,4 + 4,32 7. у больных первой клинической группы и 49,6 + 4,32 % у больных на фоне вегетотропнсй коррекции при р<0,05, dx соответственно 0,199 + 0,036 сек и 0,515 + 0,056 сек (р<0,05), а УРН 7,73 + 0,71 усл. ед и 3,88 + 0,53 усл. ед при р<0,05. Значения Рс составили в перЕой клинической группе - 2,6 + 0,1 мс2, во второй 1,6 + 0,2 мс2 при р<0,05, S соответствовал 83,3 +6,25 мс2 в 1-й группе и 62,8 + 5,89 ысг бо 2-й группе (р<0,05). При проведении ОП отмечалась достоверная разница в показателях вариационного ряда и спектрального анализа в исследуемых группах. У пациентов первой клинической группы в ответ на ортостаэ отмечалось истощение зрготропных влияний к 10-й минуте ортостаза на что указывал сишатякотоничесгай тип ВР и недосточное ВОД (IN снизился с 191,81 + 9,79 усл. ед на 1-й минуте ортостаза до 92,12 + $,87 усл.ед к 10-й минуте ортостаза, значения АМо снизились соответственно с 92,4 + 8,95 Т. до 58,9 + 5,67 %. Однако по данных! спектрального анализа отмечалось достоверное увеличение Рс с 2,6 +0,1 мс2 в состоянии покоя до 4,0 + 0,6 мс2 на 1-ой минуте ортостаза, Pv с 1,5 + 0,16 мс2 до 2,3 + 0,21 мс2 на 1-ой минуте ортостаза и общей мощности спектра частот с 83,3 + 6,25 мс2 до 126,5 + 9,58 мс2, вероятно за счет сохраняющегося состояния напряжения надсегментарных ье-

гетативных структур. ■ Вместе с тем Е группе больнад ка фоне лечения димефосфэном в отличии от больных первой клинической группы не происходило резкого истощения эрготропных влияний к 10-ой шгеуте ортостава, о чек свидетельствует с-импатикото-нический тип ВР и достаточный тип ВОД.

Анализ показателей БРС на 2 сутки после оперативного вмешательства выявил дальнейшее ка^астажо зрготроикой активности достигающего своего максимума в обеих клинических группах. Вместе с тем полученные результаты достоверно отличались, на?более выражокйой была разница в значениях АМо 94,9 + 8,84 X в первой клинической группе и 76,5 + 7,92 % в группе больных на фоне вегетотропной коррекции при р<0,05, для 3 показатель равнялся 168,7 + 17,83 мс2 и 117,4 + 10,42 мс2 в 1-й и 2-й группах соответственно (р<0,05). В ответ на эргостатическув пробу у больных первой группы происходило истощение симпатических влияний, что выражалось в аскмпаги-«отоническом.ткпе ВР и недостаточным типов ВОД. Данные изменения выражались•в следующих значениях: ш снияался с 201,3 I 19,74 усл. ед в покое до 147,68 + 11,83 усл. ед на 1-й ми-{уге ортостава, к 10-й аннутэ ортостаза !!1 соответствовал 101,76 + 11,3-1 усл.ед, А«о снижался с 94,9 + 8,84 1 в покоз ¡о 59,8 + 4,73 % на 1-й минуте ортостаза. Значения Рс так »г

ГУ От

'менывадись с 2,1 + 0,2 мс*- в покое до 0,9 + 0,1 мс* на 1-й шнуте ортостаза,. более резкое снижение отмечалось Рч с 2,7 ; 0,3 мс2 в состоянии покоя до 0,4 + 0,1 мс2 на 1-й минуте ¡ртостаза. В группе больных на -¡¡»не вегетотропной коррекции акке была отмечена тенденция к снижению активности симпати-еского звена ВНС, хотя зтя изменения не носили чрезмерного

характера.', указывая на большую адаптивность Сольных в зтой группе. -

При анализе данных ВРС полученных на 3-й и 4-е сутки у больных в обеих клинических группах отмечалась тенденция к снияенкзо напряженности зрготролиой активности, с большей стабилизацией вегетативных показателей в группе больных на фоке коррекции димефосфзноы.

Анализ показателей БРС на 5-е сутки выявил'при формальным отсутствии Еыраженной симпатической активности по значениям вариационного ряда, по данным спектрального анализа определялось нарастание мощности гсех спектров частот наиболее выраадннсе у больных первой клинической группы, что указывает на вновь появивкуюся напряженность кадсегментаркых вегетативных структур, так увеличение Рс до .9,8 +• 1,12 не2 у больных перной клинической группы в до 2,9 + 0,4 мс2 в группе больных, получающих димефосфон при р<0,05, Ру соответственно 3,3 '+ 0,5 ко2 к 1,9 1 0,2 ыс2 в 1-й к 2-й группах (р<0.05), Б 212,1 + 19,78 ыо2 у больных первой клинической группы и 110,7 + 11,67 мс2 в группе больных получающих диме-фосфон при д<0,05, что указывало на превалирование проявле-ним в группе не получавшей вогетотропяый препарат. При про--ведении ОП у больных первой клинической группы отмечался гн-персиыпатикотонический тип ВР с недостаточным ВОД. Значение ГН составили 117,35 + 12,84 усл.ед в покое и 356,18 + 28,79 усл. ед на 1-й «кнуте ортостаза. При длительном ортостазе определялось резкое истощение вегетативных структур, что выражалась а снижении 1!! до 55,27 + 6,35 усл. ед, а также мощности всех спектров частот ниже исходного уровня Рс 3,6 +

0,7 voz на 1-й минуте ортостаза н 1,4 + 0,2 нсг на 10-й минуте ортостаза, Pv 3,0 +0,4 ис2 на 1-й минуте ортостаза и 1,2 + 0,2 мс*" ка 10-й минуте ортостаза и общей мощности спектра частот соответственно с 152,3 + 15,74 исг до 109,6 + 10,87 ira2. При анализе реакции на 011 у больных второй клинической группы на фоне лечения дкмефсс<|ацсм отмечалось нарастание с астатической активности. Полученные данные показывают, что на 5-е сутки после оперативного гмегатольства у пациенте:: пергой клинической группы отмечаюсь пикообразноэ нарастание напряженности нгдсетштарних вегетатиьнкх структур, с розгам истощением к.10-й ;«шуте ортостаза. У больных второй клинической группы на фоне коррекции димефосфоиом состояние вегетативна; структур не носило столь яркого диза-дзптивкого ХЕраггера. :

На пестаа и седьше сутки у больных в обеих клинических группах происходило снижение симпатической активности. В то же время ркпзленно более выраженное снижение напряженности. вегетативккх систем у больных пслучавкк дпкефосфон, что указывает на более адаптивное состояние надсегкентарных вегетативных структур у этих лиц.

Таким образе:.} исследования показали, что больные второй клинической группы получаоцие вегетотрошшй препарат диме-фосфоя имели более благоприятное течение блихайяего послеоперационного периода. В послеоперационной периоде наиболее дизадаптивкыми со стороны вегетативной регуляции являлись 1, S и 5 дни. . .

Е1£ЗЗДН

1. У здоровых детей младшего возраста (7 - 10 лет) от-

мечается преобладание атонической направленности КВТ -47,05&, ваготоничесюш тип выявлен - 38,23Х, симпатикотонн-ческий тип у 14,7%. В старией возрастной подгруппе (11 -13 лет) наряду с превалированием гйтонического типа (47,05%), значительно предстаанен ваготонический тип исходного вегетативного тонуса 41,17Х и меньше значения скмиатической направленности 11,76%.

2. Результаты исследования вегетативных показателей го-меостаза позволяют говорить о том, что у всех больных с врожденными пороками сердца определяются признаки вегетативной дисфункции. В направленности вегетативных расстройств превалирует признаем свидетельствующие о ярвьакшш то!гуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. У детей младиего возраста (7 - 10 лет) - 43,14%., В старшей возрастной подгруппе (И - 13 лет) - 42,35.

3. В течение ближайшего послеоперационного периода прос-ледпеадксь определенные•закономерности зависящие от состояния исходного вегетативного тонуса в дооперационном периоде. Так у больных с исходнкы вегетативным тонусом по ваготони-ческому и э¿тоническому титр/ отмечалось нароотание симпатической акт»&ности, , наиболее выраженное на 2 и 3 сутки. У больных с исходной симпатикотонией.отмечалось снижение функции сиашатичесгого отдела вегетативной нервной системы в большой степени на 1 сутки.

4. Курсовсэ лечение диыефосфонои больных с вроэденными пороками сердца оперированных в условиях бесперфузионной ги-потеринческой еащиты уменьшает проявления вегетативной дис-регудящш в послеоперациокнс-ч период» и мзхет Сыть рекомен-

довано для профилактики ряда послеоперационных осложнений, связанных с дисфункцией вегетативной нервной системы, йршгапческггэ реисцеяяацгя

1. Динамическое исследование показателей вариабельности сердечного ритма при операциях на открыто« сердце в условиях бесперфузионыой гипотермической защиты дает кззможность оценить состояние надоегыентарньа вегетативных структур.

2. 8 комплексном лечении Сольных с врожденными пороками сердца с цель в коррекции вегетативных нарушений в ближайшем послеоперационном периоде рекомендуется использовать вазоак-тивное средство для нормализации функций нервной системы ди-ме4осфон.

3. Метод математического анализа вариабельности ритма сердца показал своя яадеткость, простоту и эффективность в диагностике ранних послеоперационных ослсстений со стороны вегетативной нерзной системы у детей с Ерслдениаш пороками сердца оперировачннх в условиях бесперфузконной г;тпатер>да-ческой защиты. •

4. Динамические изменения' индекса напряжения по датам . 8РС рекомендуется использовать у детей с врожденными порокз-

\т сердца на этапе подготовки к операции и з ближайшем послеоперационном периде для оценки состояния вегетативной регуляции гомеостаза.

Сшяш рабах, сяубх-йюванвнх оа теыэ диссертации

1. Вегетативная регуляция у детей с врожденными пороками сердца белого типа. //Tee. докл. науч.-практ. конф. посвященной бС-Лйтиа городской конической больницы М5. - Казань, 1997,- С. 27. {соавт. Вергасов Э.Д., Медведев В.К., Хасанова Д. Р. )

2. Особенности вегетативного гомеостаза у больных детей с врожденными пороками сердца белого типа. //Тез. дога, i северо-западной каучкс-практической конференции педиатров и детских хирургов. - Санкт-Петербург, 1SS7.- С. И. (соавт. Вергасов З.А., Медведев В.Н., ХасаноБа Д.Р.)

3. Роль вегетативной нервной системы в генезе послеоперационных аритмий у детей с врожденными пороками .сердца белого типа, //Тез. докд. 1 северо-западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургоз. - Санкт-Петербург, 1997. - С. 58. (соавт. Вергасов Э.А., Медведев В.Н., Хасанова Д.Р.)

4. Вегетативные нзруиения у детей с врдаденньии пороками сердца бледного типа. //Казанский мед. курная. - 1998. -Т.79, HI, - С. 32-ST7. (соавт. Хасанова Д.Р., Медведев В.Н., Вергасов Э.1.)

5. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных с врожденными пороками сердца бледного типа.// - Новосибирск, 1997, - (соавт. Вергасов 3.Â., Медведев В.Н., ХасекоЕа Д.Р. )

6. Состояние вегетативного гомеосгааа у больных детей с врожденными пороками сердца бледного типа. //Тез. дока, второй ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хи-

рурги км. А.Н. Бакулева с всероссийской и. ^ренадгй молодых ученых. - Москва. 1998. - С.19. (соавт. Вергзсоз Э.А., Медведев В.Н., Хасанова Д.Р., Алексеев Г.В.)

7. Особенности вегетативной нервной системы у детей с врожденными пороками сердца бледного типа оперированных в условиях бесперфугионной гипотершческой защиты. //Тег. докл. научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 1998. - С. 4Л.

8/. Состояние вегетативной регуляции у детей с врожденными пороками сердца бледного типа. //Неврологический вестник (соавт. -Вергасоа Э.А., ■ Медведев В. Н., Хасанова Д.Р.). //Принято к печати.

По теме диссертации подано рационализаторское предложение N 1076/1, принятое Казанским государственным медицинским университетом "Способ применения электродов ЗДСК - 02 для математического анализа вариабельности ритма сердца" - Казань, 1998. _