Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние гипотензивной терапии на показатели центральной гемодинамики и функционального состояния почек у работников локомотивных бригад, больных артериальной гипертензией

На правах рукописи

ХАЛИУЛЛИНА Альфия Шарифуллаевна

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД, БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 АПР 2014

Тюмень-2014

005547596

005547596

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Жмуров Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Белов Вячеслав Владимирович,

заведующий кафедрой внутренних болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Челябинск.

Доктор медицинских наук, Клестер Елена Борисовна, доцент кафед-

ры госпитальной терапии с курсами профболезней и эндокринологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (620109, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3).

Защита состоится « » 20 г. в часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Тюмень, ул. Одесская, 61.

Автореферат разослан «_»_201 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Васгаькоеа Т. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Работники локомотивных бригад (РЛБ) являются группой повышенного риска развития АГ. Актуальность данной проблемы связана с ежегодным ростом заболеваемости АГ и повышением её роли в медицинском обеспечении безопасности движения поездов [Крюков H.H., 2005]. У работников железной дороги болезни, связанные с повышением кровяного давления в структуре болезней системы кровообращения занимают 85,2% случаев, в то время как у РЛБ - 96,5% случаев. При АГ с самого начала заболевания в патологический процесс вовлекаются жизненно важные органы, в том числе почки, которые, с одной стороны, являются органом-мишенью, с другой - участвуют в поддержании и прогрессировании АГ. Ранним признаком вовлечения почек в патологический процесс при АГ является микроальбуминурия (МАУ), поздним — протеинурия, которые отражают степень нарушения проницаемости почечной мембраны [Арутюнов Г.П.,2011; Мухин

H.A.,2009]. Для длительной гипотензивной терапии у РЛБ с АГ важным является выбор патогенетически обоснованных препаратов, которые не влияют на профессионально значимые функции, имеют хороший спектр переносимости, обладают выраженной гемодинамической эффективностью, положительно влияют на основные параметры суточного профиля артериального давления (АД), функционального состояния почек, способствуют уменьшению метаболических факторов риска, гипертрофии левого желудочка, а также улучшают качество жизни пациентов. К числу препаратов, разрешенных для лечения АГ у РЛБ, относятся: блокато-ры рецепторов ангиотензина II (БРА) и ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) [Гутникова О.В., 2007]. Несмотря на многочисленные сравнительные исследования иАПФ и БРА, накопленный опыт их использования, четких клинических рекомендаций по выбору между указанными группами препаратов не существует. Немногочисленные научные работы, посвященные особенностям формирования АГ у РЛБ, не дают исчерпывающие ответы на механизм формирования данного заболевания у этой категории железнодорожников. Представляет интерес установить связь между основными патогенетическими механизмами формирования АГ, показателями оксидативного стресса и структурно-функционального состояния тромбоцитов у работников железнодорожного транспорта. Также необходимо уделить особое внимание функциональному состоянию почек у данной категории железнодорожников, в том числе на фоне гипотензивной терапии.

Цель работы: Оценить при динамическом наблюдении по данным клинико-лабораторных и инструментальных исследований эффективность иАПФ и БРА и их влияние на показатели центральной гемодинамики и функционального состояния почек у больных с АГ, работников локомотивных бригад. Задачи исследования:

I. Оценить показатели центральной гемодинамики по данным Эхо-КГ, стресс Эхо-КГ у больных АГ, работников железнодорожного транспорта.

2. Дать характеристику показателей суточного профиля АД у работников железнодорожного транспорта, больных АГ

3. Исследовать показатели липидного обмена и оценить состояние функции почек у работников железнодорожного транспорта, больных АГ.

4. Изучить процессы липопероксидации, содержание а-токоферола и особенности липидной структуры мембран тромбоцитов у работников железнодорожного транспорта, больных АГ.

5. Оценить эффективность ингибитора АПФ рамиприла и блокатора рецепторов ангиотензина II лозартана на клинико-лабораторные и инструментальные показатели, а также на функциональное состояние почек, при динамическом наблюдении, у работников локомотивных бригад, больных АГ.

Научная новизна

Впервые изучены особенности морфометрических показателей сердца и диа-столической функции ЛЖ на фоне изометрической нагрузки у РЛБ, больных АГ. Обнаружено, что у данной категории железнодорожников на фоне изометрической нагрузки происходит увеличение пиков А и Е, соотношения E/A, снижение диастолического резерва по сравнению с работниками железной дороги, не связанными с безопасностью движения поездов.

Впервые проведено комплексное исследование функционального состояния почек у РЛБ, больных АГ. При этом установлено, что значительная часть больных имеет нарушение функции почек и азотистого обмена.

При исследовании мембран тромбоцитов обнаружено повышение уровня продуктов пероксидации, снижение содержания а-токоферола, повышение уровня ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ у больных АГ работников локомотивных бригад.

Впервые показано, что применение лозартана и рамиприла у РЛБ, больных АГ, положительно влияет на функциональное состояние почек. Однако на фоне терапии лозартаном наблюдается более выраженное снижение МАУ.

Оба режима терапии оказали сопоставимое влияние на основные показатели трансмитрального кровотока, как в покое, так и при изометрической нагрузке. При этом на фоне терапии лозартаном положительная динамика показателей трансмитрального кровотока наблюдается уже через 8 недель от начала лечения.

Впервые показано, что на фоне терапии лозартаном и рамиприлом у РЛБ, больных АГ, происходит уменьшение содержания продуктов пероксидации, ОХС, коэффициента ОХС/ОФЛ и увеличение уровня а-токоферола, ОФЛ в мембранах тромбоцитов.

Практическая значимость

В результате изучения особенностей формирования АГ у РЛБ, предложено комплексное исследование функции почек (СКФ, МАУ, оценка уровня креатини-на, мочевой кислоты), которое в совокупности позволяют судить о ранних нарушениях функционального состояния почек.

В результате анализа особенностей центральной гемодинамики предложены методы оценки диастолической функции ЛЖ у машинистов и их помощников, больных АГ (проведение стресс-Эхо-КГ с изометрической нагрузкой), которые позволяют судить о наличии диастолической дисфункции ЛЖ у данной категории железнодорожников.

Выявлено положительное влияние лозартана и рамиприла на функциональное состояние почек и азотистого обмена у РЛБ, больных АГ. При этом более выраженное положительное влияние на динамику МАУ наблюдалось в группе больных, принимавших лозартан.

Показано благоприятное влияние лозартана на диастолическую функцию ЛЖ у машинистов и их помощников, больных АГ (диастолический резерв, время изо-волюметрического расслабления)

Полученные положительные данные о применение лозартана у данной категории железнодорожников позволяют рекомендовать данный препарат для длительной терапии АГ у машинистов и их помощников, больных АГ. Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди машинистов и их помощников, больных АГ, наблюдается более выраженное нарушение функционального состояния почек по сравнению с работниками офиса, больными артериальной гипертензией.

2. У работников локомотивных бригад, больных АГ, при сохранной систолической функции ЛЖ, наблюдается более выраженное нарушение диастоличе-ской функции ЛЖ в том числе на фоне изометрической нагрузки (увеличение пика Е и А, соотношения E/A, периода изоволюметрического расслабления и диастолического резерва) по сравнению с работниками офиса, больными АГ.

3. У работников локомотивных бригад, больных АГ, обнаружено более значительное повышение уровня продуктов липопероксидации (ДК), содержания ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ в мембранах тромбоцитов по сравнению с больными АГ, не связанными с движением поездов.

4. Терапия БРА (лозартаном) у работников локомотивных бригад, больных АГ, приводит к улучшению функционального состояния почек, диастолической функции ЛЖ и скоростных параметров трансмитрального кровотока при стресс-Эхо-КГ.

5. Терапия иАПФ (рамиприл) у работников локомотивных бригад, больных АГ, приводит к улучшению показателей липидного обмена (увеличение ХС ЛПВП), показателей центральной гемодинамики (уменьшение ИММЛЖ). Апробация результатов исследования

Результаты исследований представлены на конгрессе терапевтов Уральского федерального округа (г. Тюмень), 2009, 2010 гг., на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург), 2011.

Апробация диссертации состоялась 28 июня 2013 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса». Внедрение результатов работы

Результаты исследования функционального состояния почек, диастолической функции ЛЖ, СМАД, перекисного окисления липидов (ПОЛ), структуры и анти-оксидантной защиты мембран тромбоцитов, а также результаты эффективности применения терапии лозартаном и рамиприлом у больных АГ работников ЛБ используются в клинической работе в НУЗ «Отделенческая больница ст. Тюмень ОАО «РЖД», а также в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Министерства здравоохранения России. Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 в рекомендуемых ВАК журналах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 4 рисунка и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 224 наименования, в том числе 127 отечественных и 97 иностранных источника

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Тюмень ОАО «РЖД» (главный врач Одинцов С.Н.). В исследование были включены больные АГ: РЛБ и работники офиса, не связанные с безопасностью движения поездов. Диагноз выставлялся согласно рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2008г).

Критериями включения в исследование были: наличие ЭАГ, работа в локомотивной бригаде по профессии машинист или помощник машиниста локомотива, мужской пол, информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: вторичная АГ, наличие ассоциированных клинических состояний (АКС), сахарного диабета (СД), острых или обострения хронических воспалительных заболеваний, отказ от участия в исследовании Дизайн исследования представлен на рисунке I.

На первом этапе исследования, согласно критериям включения и исключения, по историям болезни и амбулаторным картам было отобрано 263 человека: 163 РЛБ (машинисты и их помощники) и 100 работников офиса (инженеры и прочие работники офиса, не связанные с безопасностью движения поездов), больные АГ. После проведения полного обследования в работу были включены 103 РЛБ (машинисты 80 человек и помощники машинистов 23 человека), которые составили основную группу, 82 работника офиса - группа сравнения. Были отобраны также две контрольные группы: здоровые РЛБ и здоровые лица, не связанные с работой на железной дороге. Обе контрольные группы не имели в анамнезе АГ и другие хронические заболевания, также в данных группах не было выявлено вредных привычек.

На вторам этапе исследования, согласно дополнительным критериям исключения (3-я степень повышения АД, необходимость комбинированной терапии, прием гипотензивных препаратов других групп, наличие нарушений ритма, отказ от участия в исследовании), было отобрано 96 человек, которые до назначения терапии были разделены методом простой рандомизации на две группы (48 и 55 человек). Во время исследования больные первой группы (48 человек) регулярно принимали БРА - лозартан (лориста, KRK.A, Словения) в дозе от 25 до 100 мг/сутки, пациенты второй группы (55 человек) иАПФ - рамиприл (Тритаце, «Sanofi-Аventis», Германия) в дозе 5-10 мг/сут. Контроль специальных методов исследования проводился через 8 недель и 24 недели.

При стойком снижении АД до 140/90 мм рт ст. (целевой уровень) и ниже гипотензивный эффект от проводимой терапии расценивали как хороший. Отсутствием эффекта считали, если в течение 8 недель приема максимальной дозы препарата, адекватной коррекции АД не наблюдалось. В течение первых 8 недель исследования из первой группы выбыло 4 пациента, из второй - 5. Причинами ис-

ключения явились: отсутствие достаточной приверженности к лечению, необходимость комбинированной терапии.

1-й контроль сиги, методов исследований

2-й контроль спец. методов исследований

Рис. 1. Дизайн исследования.

Специальными методами исследования являлись: 1. Биохимические методы исследования: исследование мочи на наличие альбумина было проведено с помощью индикаторных тест-полосок РААС -тест (с пределом чувствительности более 20 мг/л), при положительном результате данного теста проводилось определение суточной протеинурии; уровень креатинина, мочевины, мочевой кислоты определяли ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Клима МС — 15» (Испания) при помощи набора реактивов «Диакон-ДС» (Россия), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по MDRD формуле; липидный профиль сыворотки крови - ОХС и ТГ определяли ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Клима МС — 15» (Испания) при помощи набора реактивов «Диакон-ДС» (Россия), ХС ЛПНП, ХС ЛПВП определяли методом электрофореза при помощи набора реактивов «Human» (Германия), ХС ЛПНП определяли по формуле Фридвальда [Friedwald W, 1972], индекс атерогенности (И А) определяли по формуле А.И. Климова, 1977; исследование структуры мембран тромбоцитов - ОФЛ по реакции с малахитовым зеленым на неорганический фосфор, ОХС по методу Златкиса-Зака, коэффициент ОХС/ОФЛ, ДК и МДА [Стальная И.Д., ГаришвилиТ.Г.

1977], а-ТФ [Спиричев В.Б.1979, Рудакова-Шилина Н.К., Матюкова И.П., 1982].

2. Функциональные методы исследования: ЭхоКГ исследование в М-режиме проводили на аппарате Phillips (США) по традиционной методике согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца с одновременной записью ЭКГ [Henry W.L. et.al. 1980]. Измеряли следующие показатели: конечный диастолический и систолический размеры левого ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). Рассчитывались следующие показатели: конечный диастолический и систолический объемы (КДО и КСО мл, соответственно), ударный объем (УО ЛЖ, мл), фракцию выброса (по формуле L.E. Teicholtz, ФВ ЛЖ, %), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г. по формуле Devereux R.B. и Reicher N.), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м ). При допплер-ЭхоКГ оценивали следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальную скорость раннего диастолического потока (пик Е, м/с), максимальную скорость потока предсердной систолы (пик А, м/с), отношение потоков раннего и позднего наполнения ЛЖ - Е/А. Для определения диастолического резерва ЛЖ проводили стресс-ЭхоКГ с изометрической нагрузкой по стандартной методике с регистрацией на третьей минуте пробы трансмитрального кровотока. При этом изучали следующие показатели диастолического наполнения ЛЖ: пик Енагр. - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ на высоте нагрузки (м/с), пик Анагр. - максимальная скорость позднего (пред-сердного) диастолического наполнения ЛЖ на высоте нагрузки, Е/Анагр. -отношение скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ на высоте нагрузки. По результатам стресс-ЭхоКГ вычисляли диастолический резерв ЛЖ: ДЕ/А=(Е/Анагр.-Е/Аисх.)/Е/Аисх.*100%. Суточное мониторирование АД с помощью носимого аппарата для автоматического измерения АД МнСДП-2 «BPLab» (Россия): средние и максимальные значения САД и ДАД в течение суток, в дневные и ночные часы, вариабельность АД, индекс времени, суточный индекс АД, скорость и величина утреннего подъема АД.

3. Метод тест-опроса: госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS [A.S. Zigmond, 1993].

4. Методы статистического анализа: статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере использованием статистического пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Для создания базы данных использовался редактор электронных таблиц «Microsoft Excel» 10.0 в соответствии с правилами вариационной статистики. Методом максимального относительного отклонения был произведен отсев грубых погрешностей. Для выбора между параметрическими и непараметрическими методами анализа непрерывные данные проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения величин при нормальном распределении использовался критерий Стьюдента, а при ненормальном - в независимых группах непараметрический U-критерий Манна-Уитни или непарный t-критерий Стьюдента. При сравнении средних величин в двух зависимых группах использовали непараметрический критерий Вил-

коксона. Множественные сравнения осуществлялись при помощи критерия Крускала-Уоллиса. Для качественных признаков различия установлены методом х2 с учетом поправки Yates. Для непрерывных переменных результаты представляли как М±ш, где M - среднее арифметическое, m - стандартное отклонение среднего арифметического. Для исследования зависимости между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05 с учетом числа степеней свободы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под нашим наблюдением находилось 185 больных АГ мужского пола, из них 103 человека - РЛБ и 82 - работники офиса. Возраст большей части больных АГ в группе РЛБ и в группе работников офиса составил от 46 до 55 лет. Большинство больных АГ обеих групп имели продолжительность заболевания до 5 лет (таб. 1).

Таблица 1

Общая характеристика больных АГ__

Признаки РЛБ Работники офиса Р

Возраст, лет 42,5±10,8 47,3±6,6 н/д

стаж АГ, лет 3,8±2,8 3,4±2,01 н/д

семейный анамнез ранних ССЗ, абс. (%) 65 (63,1) 42 (51,2) н/д

курение, абс. (%) 57 (55,3) 19(23,2) 0,000

Офисное САД, мм рт. ст. 160,31± 11,02 156,43±10,8 0,019

Офисное ДАД, мм рт. ст. 96,42±9,01 92,71±5,37 0,002

1-я степень повышения АД, абс. (%) 26 (25,2) 32 (38,6) 0,044

2-я степень повышения АД, абс. (%) 65 (63,1) 38 (45,8) 0,022

3-я степень повышения АД, абс. (%) 12(11,7) 12(14,6) н/д

ОТ > 102 см, абс. (%) 39 (37,9) 24 (29,3) н/д

Избыточная масса тела, абс. (%) 49 (47,6) 46 (56) н/д

Ожирение I степени, абс. (%) 26 (25,3) 11 (13,4) 0,045

Ожирение II степени, абс. (%) 9(8,7) 3 (3,7) н/д

Ожирение III степени, абс. (%) 2(1,9) 3 (3,7) н/д

Дислипидемия, абс. (%) 38 (36,9) 33 (40,2) н/д

Анализ факторов риска показал высокую распространенность курения, избыточной массы тела у РЛБ, больных АГ. Также в данной группе работников железной дороги, по сравнению с работниками офиса, чаще встречались лица с сочетанием трех факторов риска АГ. У РЛБ уровень САД выше на 2,4% (р=0,019), а уровень ДАД - на 3,8% (р=0,002) по сравнению с данными показателями у работников офиса. При этом среди машинистов и их помощников, больных АГ, большая часть обследованных имела вторую степень повышения АД, что на 27% больше, чем в группе работников офиса.

По результатам исследования липидного обмена у всех больных АГ, работников офиса и РЛБ, выявлено достоверное увеличение ОХС, ХС ЛПНП, ТГ и ИА по сравнению с группой здоровых лиц, не работающих на железной дороге (таб.2).

При этом уровень ХС ЛПВП достоверно ниже в группе работников офиса по сравнению с группой РЛБ, больных АГ.

Таблица 2

Показатели липидного обмена у работников железнодорожного транспорта

больных АГ (М±т)

Показатель Группа здоровых лиц Группа здоровых РЛБ Группа РЛБ, больных АГ Группа работников офиса, больных АГ

ОХС, ммоль/л 4,1±0,17 4,08±0,53 4,47±0,67*,# 4,56±0,68*

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,61 ±0,07 1,78±0,33 1,58±0,63 1,38±0,39*,л

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,1±0,11 2,!6±0,29 2,5±0,85*,# 2,59±0,68*

ТГ, ммоль/л 0,94±0,43 0,85±0,24 1,02±0,46*,# 1,06±0,09*

ИА, ммоль/л 2,26±0,2 2,24±0,29 2,43±0,14*,# 2,47±0,13*

Примечание: * -р 0.05 - достоверность различий показателей Сильных и здоровых лиц; £ -р 0.05 достоверность различий паказителей больных и здоровых РЛК; л -р 0.05 достоверность рапичии показателей между групшши бальных АГ.

При оценке показателей функционального состояния почек и азотистого обмена (табл. 3) у всех работников железнодорожного транспорта было выявлено достоверное снижение уровня креатинина и повышение уровня мочевины по сравнению с группой здоровых лиц, не работающих на железной дороге.

Таблица 3

Сравнительная характеристика функционального состояния почек

у работников железнодорожного транспорта больных АГ (М±т)

Показатели Группа здоровых лиц Группа здоровых РЛБ Группа РЛБ, больных АГ Группа работников офиса, больных АГ

Креатинин, мкмоль/л 81,87±6,9 73,5±8,45*** 76,67±10,9*** 77,31±8,96**

О.азот, ммоль/л 15,65±1,68 16,9*1,33 17,53±2,26*** 16,56*2,33™

Мочевина, ммоль/л 4,63±0,82 5,27*0,7*** 5,23±1,23*** 5,25±1,13***

Мочевая кислота, мкмоль/л 229,2± 12,56 228,43±9,07 279,3±51,9***,### 263,23±40,26***,л

СКФ, мл/мин/1,73 м2 105,8±13,04 95,45± 15,01** * 105,27±18,76 # 104,9± 18,66

МАУ, мг/мл 12±0,61 13,5±1,75 32,08±5,75 ***,## 22,89±7,08***,л

Примечание: **-р 0.01;***-р 0.001 - достоверность рапичий показателей больных и здоровых лиц: ~-р 0.05;---р И.01: -р 0.001 - достоверность ратшчий показателей больных и здоровых РЛБ; " -р 0.05;™-р 0.01 достоверность различий показателей между группами больных АГ.

Сравнивая результаты азотистого обмена и функционального состояния почек в двух группах больных АГ, РЛБ и работники офиса, выявлено достоверное увеличение остаточного азота на 5,5% (р=0,003), мочевой кислоты на 5,7% (р=0,036), МАУ на 2,9% (р=0,05) среди машинистов и их помощников.

При анализе морфом етрических показателей Эхо-КГ (таб. 4) у всех работников железнодорожного транспорта выявлено достоверное увеличение толщины МЖП как в систолу, так и в диастолу, и ИММЛЖ по сравнению с данным показателем здоровой группы лиц, не работающих на железной дороге.

У работников железнодорожного транспорта, больных АГ, по сравнению с группой лиц, не работающих на железной дороге, отмечается также увеличение толщины ЗСЛЖ как в систолу, так и в диастолу, КСО ЛЖ, КСР ЛЖ и снижение ФВ ЛЖ.

Таблица 4

Показатели Эхо-КГ у работников железнодорожного транспорта (М±т)

Показатели Группа здоровых лиц Группа здоровых РЛБ Группа РЛБ, больных АГ Группа работников офиса, больных АГ

МЖПд, мм 7,69±1,26 9,46±1,21*" 10,5±1,8*" 11,47±2,29***,"л

МЖПс, мм 8,96±1,18 10,46±1,21*" 12,04±2,001 12,54±1,93"*

ЗС ЛЖд, мм 8,04±1,08 8,58±1,5 9,38±1,7*** 10,22±1,67***,ЛЛА

ЗС ЛЖс, мм 9,77±1,07 10,27±1,34 11,26±1,97«*,# 11,12±1,55***

КСО ЛЖ,см' 34,21 ±8,61 36,67±8,61 41,28±13,22** 43,01±13,36***

КДО ЛЖ,см' 108,22± 19,41 109,86±15,28 119,33±25,96 120,24±27,72*

КСР, мм 29,54±2,87 30,38±3,01 31,82±4,23" 32,35±3,87***

КДР.мм 47,96±2,87 48,34±2,92 49,9±4,46 50,07±4,89*

УО, см' 74,02±16,86 73,22± 10,78 78,43± 18,56 77,23± 18,74

ФВ, % 68,08±6,65 66,81±5,64 65,32±7,22* 64,2±6,43"

ИММЛЖ,г/м" 73,87± 15,29 88,55±21,63* 109,94±35,96*",## 150,94±45,81***,ллл

Примечание: *-р 0.05;**-р 0.01;***-р 0.001 достоверность рапичий показателей больных и здоровых .на); -р 0.05;:--р 0.01;-~"-р 0.001 достоверность раличий показателей больных и здоровых 1\ЧП:'"-р 0.01:ЛЛЛ- р 0.001 достоверность различий показателей между группами бальных А1\

Сравнивая морфометрические показатели Эхо-КГ в двух группах больных АГ, РЛБ и работники офиса, выявлено достоверное увеличение толщины МЖП, ЗСЛЖ в диастолу и ИММЛЖ у работников офиса, больных АГ. При этом при сравнении показателей систолической функции ЛЖ (УО и ФВ) у работников железной дороги, больных АГ, достоверных различий нами не выявлено.

Таблица 5

Показатели транемнтрального кровотока у больных АГ работников __железнодорожного транспорта (Mim) _

Показатели Группа здоровых Группа здоровых РЛБ Группа РЛБ, больных АГ Группа работников офиса, больных АГ

Пик Е, м/с 0,73±0,03 0,69±0,04"* 0,86±0,06*",# 0,62±0,04"*,ЛАЛ

Пик А, м/с 0,45±0,04 0,49±0,05* 0,69±0,06"*,# 0,57±0,03***,ЛЛА

Е/А 1,62±0,16 1,42±0,15*** 1,25±0,07»*»,## 1,09±0,03***,ллл

1УЯТ, м/с 71,85±4,52 70,3±5,61 94,82±10,18***,### 90,94±6,86***,лл

Примечание: * -р 0.05;***-р 0.001 - достоверность раличий показателей Сильных и 3()оровых .Hilf: ~р 0.05;::~р 0.01;"-~-р 0.001 достоверность рстичийпоказателей бозьных и здоровых /'.7/>.-ЛА р -O.Ol.-^-p 0.001 - diK'moeepHocmhразличии показатезей,ме.)юдугруппами Гмпьных АГ.

Сравнительный анализ показал, что у исследуемых работников железнодорожного транспорта отмечается увеличение значения систолы предсердия в наполнении ЛЖ в связи с чем соотношение E/A снижается. У РЛБ, больных АГ, выявлено достоверное увеличение таких показателей как скорость раннего и позднего наполнения ЛЖ, время изоволюметрического расслабления (IVRT) по

сравнению со здоровыми РЛБ и здоровыми лицами, не связанными с безопасностью движения поездов. При этом у машинистов и их помощников, больных АГ показатели скорости раннего и позднего наполнения, периода изоволюметриче-ского сокращения достоверно больше, чем в группе работников офиса.

Для более детальной оценки диастолической функции ЛЖ была использована стресс-ЭхоКГ с изометрической нагрузкой с определением диастолического резерва левого ЛЖ. У здоровых РЛБ пик Е и пик А после нагрузки достоверно меньше, чем в группе здоровых лиц, не связанных с работой на железной дороге. При этом соотношение E/A среди здоровых машинистов и их помощников на высоте изометрической нагрузки ниже, чем в группе здоровых лиц. Диастолический резерв у РЛБ снижен до -25,45% по сравнению со здоровыми лицами, не работающими на железной дороге (таб. 6).

Таблица 6

Показатели стресс-ЭхоКГ исследований диастолической функции ЛЖ у работников железнодорожного транспорта

Показатели Группа здоровых Группа здоровых РЛБ Группа РЛБ, больных АГ Группа работников офиса, больных АГ

Пик Е ло нагрузки. м/с Пик Е на высоте нагрузки, м/с 0.73±0.03 0,63±0,03 0.69*0.04 0,59±0,03** 0.86±0,06 0,92±0,06***,### 0.62±0,04 0,63±0,02АЛЛ

Пнк А до нагоузки. м/с Пик А на высоте нагрузки, м/с 0.45±0.04 0,59±0,03 0.49±0.05 0,56±0,03** 0.69±0.06 0,84±0,06***,### 0.57±0.03 0,64+0,04***,ААЛ

E/A ло наго. E/A на высоте нагрузки 1.62±0.16 1,06±0,02 1.42±0.15 1,05±0,03* 1,25±0,07 1,1±0,04***,### 1.09±0.03 0,98±0,03***,ЛАА

ДЕ/А, % -33,76±6,13 -25,45±7,73*** -11,79±4,88***,### -9,82±2,67***,лл

Примечание: * -р 0.05;***-р 0.00J достоверность различий показателей больных и здоровых лиц;*-* - р 0.01)1 достоверность рсшичий показателей бальных н здоровых I'Jlli;™-р 0.01;^ЛЛ-р 0.001 - достоверность различий показателей между группами больных АГ.

В группе обследованных нами РЛБ, больных АГ, при физической нагрузке происходит увеличение пика Е и пика А по сравнению со здоровыми лицами, не связанными с работой на железной дороге и здоровыми РЛБ. На высоте изометрической нагрузки соотношение E/A у РЛБ, больных АГ, больше, чем данный показатель в группе здоровых лиц и в группе здоровых РЛБ. Диастолический резерв (ДЕ/А) у машинистов и их помощников, больных АГ, значительно снижен в среднем до -11,79 % по сравнению с группой здоровых лиц и здоровых РЛБ.

В группе работников офиса, больных АГ, пик Е после нагрузки не меняется и соответствует пику Е здоровой группы лиц, не связанной с работой на железной дороге. Пик А на фоне физической нагрузке в группе работников офиса, больных АГ, увеличивается и становится больше данного показателя группы здоровых лиц. При этом на высоте изометрической нагрузке происходит уменьшение соотношение E/A у работников офиса по сравнению с группой здоровых лиц. Диастолический резерв в данной группе больных меньше, чем у здоровых лиц и составляет в среднем -9,82%.

При сравнении двух групп обследуемых, больных АГ, было выявлено достоверное увеличение пика Е и пика А на фоне изометрической нагрузки в группе

РЛБ по сравнению с группой работников офиса (таб. 6). Соотношение Е/А на фоне изометрической нагрузки достоверно больше у машинистов и их помощников, больных АГ, чем среди работников офиса, при этом диастолический резерв в группе РЛБ также выше данного показателя группы работников офиса.

При проведении корреляционного анализа среди работников ЛБ, больных АГ, нами установлено существование обратной корреляционной связи между МАУ и диастолическим резервом (г=-0,282, р<0,05), что свидетельствует о тесной взаимосвязи диастолической функции сердца и функционального состояния почек у РЛБ, больных АГ.

По данным СМАД обе группы здоровых лиц сопоставимы по уровню САД и ДАД в дневные часы. Однако ночью выявлено достоверное увеличение как САД (р=0,034), так и ДАД (р=0,026) в группе здоровых РЛБ по сравнению с группой здоровых лиц, не работающих на железной дороге.

Также у здоровых РЛБ выявлено достоверное увеличение вариабельности САД и ДАД в ночные часы, ИВ САД и ДАД днем и ночью, суточного индекса как по САД, так и по ДАД, величины утреннего подъема (ВУП) как для САД, так и для ДАД, скорости утреннего подъема АД (СУП АД) по сравнению с группой здоровых лиц, не связанных с работой на железной дороге.

При сравнении средних показателей САД и ДАД в течение суток у РЛБ и работников офиса, больных АГ, выявлено достоверное увеличение САД и ДАД в ночное время в группе РЛБ. При сравнении вариабельности в течение суток выявлено, что вариабельность ДАД в дневное время была достоверно выше у машинистов и их помощников. При изучении остальных показателей СМАД достоверных различий в двух группах работников железной дороги нами не выявлено.

При исследовании типов суточных кривых АД у РЛБ, больных АГ, чаще наблюдалось нарушение суточного профиля САД и ДАД по типу «non-dipper». В данной группе наблюдалось достоверно большее число нон-дипперов по сравнению со здоровыми лицами, не работающими на железной дороге, здоровыми РЛБ и работниками офиса. Среди работников офиса большая часть обследованных не имела нарушений суточного профиля АД и не имела достоверных различий с группой здоровых лиц.

При проведении корреляционного анализа выявили прямые корреляционные взаимосвязи ВУП САД с МАУ (г=0,223, р<0,05), ВУП ДАД с МАУ (г=0,238, р<0,05) и ИММЛЖ и вариабельностью САД в дневные часы (г=0,245, р<0,05).

При исследовании состояния мембран тромбоцитов у всех работников железной дороги выявлено достоверное снижение уровня а-токоферола, ОФЛ и повышение уровня ОХС по сравнению с группой здоровых лиц, не работающих на железной дороге. При этом здоровые группы обследованных достоверно различались по уровню коэффициента ОХС/ОФЛ, который был достоверно выше в группе машинистов и их помощников. При оценке состояния мембран в двух группах больных АГ выявлено достоверно более выраженное увеличение ДК среди машинистов и их помощников по сравнению с группой работников офиса (табл. 7).

При проведении корреляционного анализа в группе РЛБ, больных АГ, отмечается прямая взаимосвязь уровня ДК с САД в дневные часы (г=0,419, р<0,05), с ИВ САД в дневные часы(г=0,348, р<0,05), с ИВ ДАД в дневные часы

(г=0,448, р<0,05), с ВУП САД (г=0,324, р<0,05) и обратная - с ВУП ДАД (г=-0,453, р<0,05). Также отмечались умеренные положительные корреляции уровня а-токоферола с САД в ночные часы (г=0,414, р<0,05) и ВУП САД (г=0,324, р<0,05) и обратные - с ВУП ДАД (г=-0,-453, р<0,05)и СУП ДАД (г=-0,376, р<0,05). Определена прямая корреляция уровня ОФЛ с САД в дневные часы, вариабельностью ДАД в дневные часы и ВУП ДАД.

Таблица 7

Содержание продуктов липопероксидации, альфа-токоферола

и липидный состав мембран тромбоцитов у работников _ железнодорожного транспорта (М±т) _

Показатели Группа здоровых лиц Группа здоровых РЛБ Групп РЛБ больных АГ Группа работников офиса больных АГ

ДК, нмоль/мл 11,4±0,2 13,9±3,22 16,9±0,71 ***,## 14,4±0,72*,А

МДА, нмоль/мл 1,9±0,1 2,6±0,28 2,9±0,11** 2,8±0,71*

а-ТФ, нмоль/мл 2,05±0,07 1,1±0,056*** 1,1 ±0,05* 0,94±0,03**

ОФЛ, мкмоль/мл 0,41 ±0,01 0,19±0,11** 0,2±0,01* 0,16±0,01 *

ОХС, мкмоль/мл 0,09±0,01 0,13±0,08* 0,18±0,03* 0,14±0,02*

ОХС/ОФЛ, ед 0,23±0,02 1,76±0,34*** 1,59±0,13*** 1,29±0,14"

Примечание: *-р 0.05;**-р 0.01;***-р 0.001 достоверность различий показателей вольных и здоровых лщ;-И-р 0.01 достоверность различий показателей больных и здоровых РЛБ: " -р 0.05 достоверность различии показателей между группами больных АГ.

Также была выявлена прямая корреляция уровня ОХС мембран тромбоцитов и САД в дневные часы (г=0,327, р<0,05). Установлена обратная корреляция ВУП ДАД и коэффициента ОХС/ОФЛ(г=-0,647, р<0,05). Также установлены умеренные корреляционные взаимосвязи вариабельности САД в дневные часы и уровня ОФЛ в мембранах тромбоцитов (г=0,437 р<0,05), вариабельности ДАД в дневные часы и уровня ОФЛ в мембранах тромбоцитов в дневные часы (1=0,414, р<0,05).

Группа Группа Группа Группа

•здоровых шш здоровых работников Л Б работников работников Л Б офпеп

□ Отсутствие ютгопески выраженных симптомов треноги н депрессии. абс <°Ь)

■ Оубклннически выраженная 1]м:1<огп\деле|)есс11Я. яГк; ("'•>)

■ Клинически выраженная тревога <детт] сессия. абс (°-о>

Рис. 2. Результаты шкалы HADS у работников железной дороги.

Исследуя результаты шкалы HADS, выявлено, что средние результаты у пациентов обеих групп, больных АГ, достоверно превышали таковые у здоровых лиц, не связанных с работой на железной дороге. При этом средние значения по

14

шкале НАББ, полученные у здоровой группы РЛБ, были достоверно выше по сравнению со здоровой группой лиц, не работающих на железной дороге (рис. 2).

У здоровых РЛБ по сравнению с группой здоровых лиц достоверно чаще встречались тревога и депрессия различной степени выраженности. При этом около половины обследованных среди здоровых машинистов и их помощников имели субклинически выраженную тревогу и депрессию (р=0,012). В группе РЛБ, больных АГ, также достоверно чаще, по сравнению со здоровыми лицами, не работающими на железной дороге, наблюдались пациенты как с субклинически, так и клинически выраженными симптомами тревоги и депрессии (р=0,045).

Изучая результаты шкалы НАБ5 (рис.2), выявлено, что в группе РЛБ, больных АГ, по сравнению с работниками офиса достоверно чаще наблюдались пациенты с клинически выраженными симптомами тревоги и депрессии. При этом в группе работников офиса 38% обследованных не имели нарушений психоэмоционального статуса, что на 16,3% больше, чем в фуппе РЛБ.

Полученные нами результаты позволяют сделать вывод о сложном механизме формирования АГ у РЛБ, что требует разработки корригирующих мероприятий.

Далее на 2-м этапе исследования был проведен анализ эффективности гипотензивной терапии лозартаном (лориста, КИКА) и рамиприл (тритаце, "8апой-АуепПз''). Обе группы (1-я, получавшая лозартан и 2-я, получавшая рамиприл) были сопоставимы по возрасту, стажу работы, длительности АГ, уровню АД и наличию факторов риска (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика работников ЛБ, больных АГ,

получающих терапию лозартаном и рамиприлом (М±т)_

Показатели Работники ЛБ больные АГ Р

1-я группа 2-я группа

Возраст, лет 43±10,5 42,1±10,8 0,634

Стаж работы,лет 21,5±10,9 21,09±10,4 0,766

Длительность заболевания, лет 4,2±2,8 4,1±2,7 0,960

Семейный анамнез ранних ССЗ, абс. (%) 24 (54,5) 22 (42,3) 0,231

Курение, абс. (%) 23 (52,3) 30 (57,7) 0,594

ОТ>Ю2 см, абс. (%) 14(31,8) 18(34,6) 0,772

Нормальная масса тела 9(20,5) 7(13,5) 0,359

Избыточная масса тела 21 (47,7) 23 (44,2) 0,731

Ожирение 1 степени 14(31,8) 10(19,2) 0,155

Ожирение II степени 3 (6,8) 6(11,5) 0,429

Ожирение 111 степени 2 (4,5) 0 0,120

Дислипидемия, абс. (%) 20 (45,5) 15 (28,8) 0,092

«офисное» САД, мм рт. ст. 158,2±9,2 161,6±12,3 0,151

«офисное» ДАД, мм рт. ст. 96,6±8,7 96,2±9,4 0,387

Как показало исследование, на фоне терапии в обеих группах больных была выявлена положительная динамика в виде достоверного снижения ХС ЛПНП и ТГ на 8 неделе лечения (р=0,0001 и р=0,054 соответственно на фоне терапии лозартаном и р=0,0005 и р=0,016 соответственно на фоне терапии рамиприлом), а также достоверного снижения ОХС и ИА на 24 неделе лечения (р=0,0006 и р=0,017 соответственно на фоне терапии лозартаном и р=0,051 и р=0,006 соответственно на фоне терапии рамиприлом). При этом на фоне терапии рамиприлом отмечалось

достоверное повышение уровня ХС ЛПВП через 24 недели лечения (р=0,026) и появились достоверные различия с показателями больных, получающих терапию лозартаном, что свидетельствует о более выраженной положительной динамике показателей липидного обмена на фоне терапии рамиприлом.

Исследуя показатели функционального состояния почек и азотистого обмена, выявлено, что у больных, получавших лозартан, наблюдалось достоверное снижение уровня остаточного азота на 1,1 % (р=0,009), СКФ на 4,7% (р=0,021) через 8 недель от начала лечения. На фоне 24-х недельной терапии выявлено достоверное уменьшение остаточного азота на 4% (р=0,000), мочевой кислоты на 8,6% (р=0,0001) и МАУ на 35,4% (р=0,017), при этом уровень креатинина увеличился на 7% (р=0,017) по сравнению с данными, полученными до начала лечения (рис. 3).

12« : |-

Лозартан по

кргаплпм. 4X4tiW.i СКФ, ч! МАУ, чгч. мкчыь/.i ч2

Рис.3. Динамика функционального состояния почек на фоне терапии.

Примечание: *-р 0,05,**- р 0,01 - достоверность различны результатов до и на фоне лечения; ■ - р 0,05, - р 0,01, ■■г- - р 0,001 - достоверность различий показателей у здоровых и больных лиц.

У пациентов, получавших рамиприл в течение 8 недель, отмечено достоверное снижение уровня мочевой кислоты на 2,2% (р=0,01), на остальные показатели функционального состояния и азотистого обмена 8-недельная терапия рамиприлом не оказала значимого влияния. На фоне 24-х недельной терапии выявлено достоверное уменьшение остаточного азота на 1,9% (р=0,02), мочевой кислоты на 6,2% (р=0,0001), снижению СКФ на 3,4% (р=0,025), МАУ на 27,3% (р=0,051), при этом уровень креатинина увеличился на 7,9% (р=0,006) по сравнению с данными, полученными до начала лечения (рис.3).

Таким образом, терапия лозартаном и рамиприлом оказана сопоставимое влияние на показатели азотистого обмена и функционального состояния почек у РЛБ, больных АГ. При этом на фоне терапии лозартаном достоверное снижение МАУ наблюдается уже через 8 недель от начала лечения.

Как показало исследование, на фоне 8-недельной терапии лозартаном и рамиприлом достоверной динамики показателей ЭхоКГ не наблюдалось.

Через 24 недели от начала лечения в обеих группах РЛБ, больных АГ, обнаружена достоверно более выраженная положительная динамика на величину УО в группе пациентов, принимавших лозартан. В этой группе УО увеличился на 5,9%

(р=0,041) по сравнению данным показателем в группе пациентов, принимавших рамиприл. Однако назначение рамиприла в качестве монотерапии оказало более выраженное влияние на ИММЛЖ: выявлено достоверное уменьшение данного показателя на 2,8% (р=0,031) в сравнении данным показателем в группе пациентов, принимавших лозартан. При этом, несмотря на проводимую гипотензивную терапию, большинство морфомегрических показателей в обеих группах РЛБ, больных АГ, достоверно отличаются от показателей здоровых лиц.

■ долечеюи

■8неДсЛ1 лечения

■ 24 недели лечения

Инк Е. м/с ПшА,м/с Е/А Пи, Е, м/с Инк А, м/с Е/А

Рис.4. Динамика показателей диастолической функции ЛЖ на фоне терапии.

Примечание: *** - р 0,00] - достоверность различий результатов до и на фоне лечения: Рй - р 0,01, ssv -р 0,001 - достоверность различий показателей у здоровых и больных лиц.

Изучая показатели диастолической функции ЛЖ (рис.4), выявлено, что оба режима терапии оказали положительное влияние на показатели диастолической функции ЛЖ. Так у больных, получавших монотерапию лозартаном, отмечено достоверное уменьшение скорости раннего и позднего наполнений ЛЖ как через 8, так и 24 недели от начала лечения. Соотношение скорости раннего и позднего наполнений ЛЖ на фоне 8-недельной терапии достоверно увеличивается, через 24 недели также отмечено достоверное увеличение данного показателя, что свидетельствует о положительном влиянии лозартана на диастолическую функцию ЛЖ. Через 8 недель монотерапии лозартаном у работников ЛБ, больных АГ, время изо-волюмического расслабления снизилось на 6,3% (р=0,001), через 24 недели - на 17,9% (р=0,001) по сравнению с данными, полученными до начала лечения.

На фоне терапии рамиприлом выявлено достоверное снижение скорости раннего наполнения как через 8, так и 24 недели от начала лечения, при этом достоверное снижение скорости позднего наполнения наблюдается через 24 недели от начала лечения. Терапия рамиприлом в течение 8 недель не оказала влияние на соотношение скорости раннего и позднего наполнений ЛЖ, при этом через 24 недели отмечено достоверное увеличение данного показателя. На фоне 8 недель монотерапии рамиприлом время изоволюметрического расслабления снизилось на 4,6% (р=0,004), при более 24-недельной терапии выявлено достоверное снижение данного показателя на 12,2% (р=0,000) по сравнению с данными, полученными до начала лечения.

При сравнительной оценке эффективности обоих режимов терапии, выявлено достоверное уменьшение показателей трансмитрального кровотока на фоне изометрической нагрузке в группе пациентов, принимавших лозартан. Терапия лозар-таном привела к достоверному снижению скорости раннего и позднего наполнения и увеличению диастолического резерва как через 8, так и через 24 недели от начала лечения (рис. 5).

Рис.5. Динамика диастолического резерва на фоне терапии.

Примечание: *** - р 0,001 - достоверность различий результатов до и на фоне лечения; - р 0,001 - достоверность различий показателей у здоровых и больных лиц.

Сравнивая показатели «офисного» АД на фоне терапии в обеих группах (рис. 6), выявлено, что на фоне терапии рамиприлом через 8 недель лечения показатели «офисного» АД были достоверно ниже, в сравнении с группой, получавшей терапию лозартаном (р=0,022 для САД и р=0,004 для ДАД) начала лечения обе группы больных были сопоставимы по уровню «офисного» САД и ДАД. Однако при более длительной терапии лозартан оказывает более выраженное влияние на динамику «офисного» АД, особенно САД.

Рис.6. Динамика показателей «офисного» АД на фоне терапии.

Примечание: *-р 0.05, ** - р 0,01, *** - р 0,001 - достоверность различий результатов до и на фоне лечения.

Как показал анализ показателей СМАД, терапия лозартаном и рамиприлом привела к достоверному снижению среднесуточных показателей АД.

Изучая вариабельность АД, выявлено, что в группе больных, принимавших лозартан, происходит более выраженное уменьшение вариабельности ДАД как в

дневные так и в ночные часы (р=0,009 и р=0,043 для вариабельности ДАД днем и ночью соответственно).

Сравнивая эффективность обоих препаратов, выявлено, что лозартан более эффективно, по сравнению с рамиприлом, уменьшал нагрузку давлением как в дневные (р=0,008 и р=0,011 для САД и ДАД соответственно), так и в ночные часы (р=0,006 и р=0,002 для САД и ДАД соответственно). Исследуя типы суточных кривых АД, выявлено, что в группе пациентов получающих лозартан, через 24 недели терапии отмечено достоверное снижение числа нон-дипперов по САД (р=0,023) и ДАД (р=0,002). При этом на фоне монотерапии лозартаном, по сравнению с рамиприлом, отмечено достоверное увеличение дипперов по ДАД в сравнении с их числом до лечения за счет перехода нон-дипперов в группу дипперов.

Изучая утреннюю динамику АД, выявлено, что через 24 недели у больных, получавших лозартан, отмечалось более выраженное снижение СУП АД (р=0,046 для СУП САД и р=0,027 для СУП ДАД) и ВУП АД (р=0,029 для ВУП САД и р=0,05 для ВУП ДАД) в сравнении с таковыми показателями у больных получавших рамиприл.

Таблица 9

Содержание продуктов липопероксидации, альфа-токоферола и липидный состав мембран тромбоцитов у больных АГ работников ЛБ на фоне лечения лозартаном и рамиприлом (М±ш).

Показатели Группа здоровых лиц Лозартан Рамиприл

До начала лечения 24 недели лечения До начала лечения 24 недели лечения

ДК, нмоль/мл 11,4±0,2 18,52±1,74### 13,03±1,93###,*\А 15,4±1,26### 14,9±1,57##,*

МДА, нмоль/мл 1,9±0,1 4,92±0,33### 2,56±0,88###,*,л 4,93±0,63### 2,76 ±0,22#,*

А-ТФ, нмоль/мл 2,05±0,07 1,22±0,57# 1,86±0,06* 1,02±0,43# 1,57±0,58#,*

ОФЛ, мкмоль/мл 0,41 ±0,01 0,219±0,0Ш 0,364±0,09* 0,278±0,Ш 0,391±0,18*

ОХС, мкмоль/мл 0,09±0,01 0,206±0,03### 0,1! ±0,06» 0,201±0,04### 0,12±0,07*

ОХС/ОФЛ, ед 0,23±0,02 1,98±0,49### 0,57±0,09#,*,л 2,11±1,01### 0,79±0,09#,*

Примечание: » -р 0.05; : -р 0.01;----р 0.001 - достоверность рапичий показателей больных и здоровых: * -р 0.05:"-р 0.01 достоверность различии показателей на фоне лечения с исходными данными: Л -р 0.05 - достоверность рапичий показателей меж-ду группами больных АГ.

Сравнивая эффективность терапии в обеих группах РЛБ, больных АГ, обнаружена достоверно более выраженная положительная динамика биохимических показателей мембран тромбоцитов в группе больных, получавших лозартан, в виде большего снижения уровня ДК, МДА и коэффициента ОФЛ/ОХС, по сравнению с таковыми показателями в группе больных, получавших рамиприл (табл. 9).

Исследуя результаты шкалы НАЭБ, выявлено, что средние результаты в обеих группах больных достоверно уменьшились на фоне терапии, хотя и не достигли показателей здоровых лиц. На фоне терапии лозартаном и рамиприлом происходит достоверное увеличение больных с отсутствием симптомов тревоги и депрессии, при этом достоверные различия в двух группах больных отсутствовали.

На основании проведенных исследований можно заключить, что у значительной части РЛБ больных АГ наблюдаются нарушение функционального состояния почек и диастолической функции ЛЖ как в покое, так и при нагрузке, что в свою очередь отрицательно влияет на течение АГ у данной категории железнодорожников. Гипотензивная терапия, особенно лозартаном, положительно влияет на кли-нико-лабораторные и инструментальные показатели, а также функциональное состояние почек у работников локомотивных бригад.

ВЫВОДЫ

1. У работников локомотивных бригад, больных АГ, наблюдается более выраженное нарушение функционального состояния почек по сравнению с больными АГ, не связанными с безопасностью движения поездов.

2. У работников локомотивных бригад, больных АГ, при сохранной систолической функции ЛЖ, наблюдается более выраженное нарушение диастолической функции ЛЖ в том числе на фоне изометрической нагрузке, а также достоверно чаще встречаются тревога и депрессия по сравнению с больными АГ не стрессовых специальностей.

3. Артериальная гипертензия у работников локомотивных бригад характеризуется более высокими средними цифрами ДАД в ночное время, более высоким значением вариабельности ДАД в дневное время, нарушением суточной кривой с преобладанием нон-дипперов по сравнению с больными АГ, не связанными с безопасностью движения поездов.

4. При изучении показателей липидной фазы мембран тромбоцитов у работников локомотивных бригад, больных АГ, обнаружено более значительное увеличение продуктов липопероксидации (ДК) по сравнению с больными АГ, не связанными с безопасностью движения поездов.

5. Терапия лозартаном у работников локомотивных бригад, больных АГ, привела к улучшению функционального состояния почек, диастолической функции ЛЖ и скоростных параметров трансмитрального кровотока при стресс-Эхо-КГ, к снижению вариабельности АД в течение суток, уменьшению нагрузки давлением, нормализации суточной кривой АД, снижению величины и скорости утреннего подъема АД в сравнении терапией рамиприлом.

6. Назначение лозартана у работников локомотивных бригад, больных АГ, сопровождалось снижением уровня продуктов липопероксидации и коэффициента ОФЛ/ОХС в мембранах тромбоцитов по сравнению с терапией рамиприлом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом высокой распространенности среди РЛБ, больных АГ, нарушений функционального состояния почек по сравнению с больными АГ, не связанными с безопасностью движения поездов, рекомендуется использовать скрининг-тесты для предварительной диагностики нарушений функционального состояния почек. При положительном результате данных тестов рекомендовано углубленное исследование функции почек у работников локомотивных бригад, больных АГ.

2. Для выявления нарушений диастолической функции ЛЖ у РЛБ, больных АГ, рекомендуется проведение стресс-Эхо-КГ с использованием стандартной изометрической нагрузки.

3. С целью коррекции нарушений АД, диастолической функции ЛЖ и функционального состояния почек у РЛБ, больных АГ, рекомендуется применять БРА - лозартан (лориста, KRKA) в дозе 25-100 мг/сут сроком не менее 24 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Анализ заболеваемости по артериальной гипертензии машинистов Тюменского отделения Свердловской железной дороги за 2008 год / И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова (Халиуллина), A.C. Богданова, В.А. Жмуров, В.Г.Яркова // Материалы конгресса терапевтов «Урал-2009» к 100- летнему юбилею РНМОТ. Тюмень- 2009. - С. 49 - 50.

2. Анализ заболеваемости машинистов Тюменского отделения Свердловской железной дороги в период с декабря 2008 по август 2009 года / А.Ш. Шумасова (Халиуллина),

A.C. Богданова, И.А. Дубских, В.Г.Яркова В.А.Жмуров// Материалы конгресса терапевтов «Урал-2009» к 100- летнему юбилею РНМОТ. Тюмень- 2009. - С 133.

3. Анализ диастолической функции левого желудочка у машинистов и помощников машинистов больных эссенциальной артериальной гипертензией / В.Г.Яркова,

B.А.Жмуров, В.Н.Скоморохова, Т.Г.Задорина, И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова (Халли-уллина), A.C. Богданова // Приложение к журналу «Вестник Российской военно-медицинской академии». Санкт-Петербург.-2011 -№ 1(33). — С. 240 - 241.

4. Липидный состав мембран тромбоцитов у больных артериальной гипертонией, работников железнодорожного транспорта / И.А. Дубских, A.C. Богданова, А.Ш. Шумасова (Халиуллина), В.Г. Яркова // Приложение к журналу «Вестник Российской военно-медицинской академии». Санкт-Петербург. - 2011 - №1(33). - С. 230 - 231.

5. Состояние тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертонией, работников железнодорожного транспорта / A.C. Богданова, А.Ш. Шумасова (Халиуллина), И.А. Дубских, В.Г. Яркова // Приложение к журналу «Вестник Российской военно-медицинской академии».Санкт-Петербург.-2011 -№ 1(33).-С. 214-215.

6. Анализ показателей суточного мониторирования артериального давления у лиц, связанных с движением поездов / А.Ш. Шумасова (Халиуллина), A.C. Богданова, И.А. Дубских, В.Г. Яркова // Приложение к журналу «Вестник Российской военно-медицинской академии». Санкт-Петербург.-2011 -№ 1(33). — С. 214.

7. Содержание продуктов липопероксидации и липидный состав мембран тромбоцитов у больных артериальной гипертонией, работников железнодорожного транспорта / И.А. Дубских, A.C. Богданова, А.Ш. Шумасова (Халиуллина), В.Г. Яркова // Сборник материалов конгресса терапевтов «Человек и лекарство. Урал-2010». Тюмень — 2010. —

C. 78.

8. Особенности систолической функции левого желудочка у машинистов и помощников машинистов больных эссенциальной артериальной г ипертензией / Т.Г. Задорина, В.Г. Яркова, В.А. Жмуров, И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова (Халиуллина), A.C. Богданова, В.Н. Скоморохова / Сборник материалов конгресса терапевтов «Человек и лекарство. Урал-2010». Тюмень - 2010. - С. 83 - 84.

9. Состояние центральной гемодинамики у машинистов и их помощников больных эссенциальной артериальной гипертензией / В.Г.Яркова, В.А.Жмуров, И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова (Халиуллина), A.C. Богданова, Т.Г.Задорина, В.Н.Скоморохова // Медицинская наука и образование Урала.-2011 -№2.-С. 151 -153. *

10. Морфометрические показатели сердца у машинистов и помощников машинистов больных эссенциальной артериальной гипертензией/ Т.Г.Задорина, В.Г.Яркова, В.А. Жмуров. В.Н. Скоморохова, И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова (Халиуллина), A.C. Богданова //«Вестник Российской военно-медицинской академии». Санкт-Петербург. -2011 - № 1(33). - С. 241.

11. Особенности условий труда и наличие факторов риска у машинистов и их помощников больных артериальной гипертензией на Свердловской железной дороге станции Тюмень / В.Г. Яркова, И.А. Дубских, В.А. Жмуров, A.C. Богданова, A.LL1. Шумасова (Халиуллина), В.Н. Скоморохова, Т.Г. Задорина // Сборник научных трудов конференции: «Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра», посвященный 25-летию ФПК и ППС. - Тюмень - 2012 - С. 100 - 102.

12. Влияние особенностей условий труда и вредных факторов у машинистов и их помощников больных артериальной гипертензией на стресс-индуцированные состояния / И.А. Дубских, В.Г. Яркова, В.А. Жмуров, A.C. Богданова, А.Ш. Шумасова (Халиуллина), В.Н. Скоморохова, Т.Г. Задорина // Медицинская наука и образование Урала. -2012.-№ 1-С. 48-50.*

13. Влияние перекисного окисления липидов на агрегационную активность тромбоцитов у больных артериальной гипертензией работников железнодорожного транспорта. / A.C. Богданова, И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова (Халиуллина), В.Г. Яркова, В.А. Жмуров // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - №1 - С. 11 - 15.*

* - статьи в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ II УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ

HADS - Haspital Anxiety and Depression МАУ - микроальбуминурия

Scale (шкала тревоги и депрессии) МЖП - межжелудочковая перегородка

IVRT - время изоволюметрического сокра- МДА - малоновый диальдегид

щения ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

а-ТФ - альфа-токоферол ОТ - объем талии

АГ - артериальная гипертензия ОФЛ - общие фосфолипиды

АД - артериальное давление охс - общий холестерин

АКС - ассоциированные клинические пол - перекисное окисление липидов

состояния РЛБ - работники локомотивных бригад

БРА - блокатор рецепторов САД - систолическое артериальное

ангиотензина II давление

ДАД - диастолическое артериальное СД - сахарный диабет

давление скф - скорость клубочковой фильтрации

дк - диеновые конъюгаты СМАД - суточное мониторирование артери-

зелж - задняя стенка левого желудочка ального давления

ИА - индекс атерогенности ТГ - триглицериды

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращаю- УО - ударный объем

щего фермента ФВ - фракция выброса

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой

желудочка плотности

КДО - конечный диастолический объем ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой

КДР - конечный диастолический размер плотности

ксо - конечный систолический объем ЭАГ - эссенциальная артериальная

КСР - конечный систолический размер гипертония

лж - левый желудочек

ХАЛИУЛЛИНА Альфия Шарифуллаевна

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД, БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.03.14 Формат 60x84/16. Печ. Л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 574 Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. Уг. Тел. (3452) 20-51-13, тел/факс (34520) 32-13-86