Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Внутривенная контролируемая седация мидазоламом и пропофолом при длительных малоинвазивных рентгенохирургических вмешательствах

На правах рукописи

Казаникова Анна Николаевна

ВНУТРИВЕННАЯ КОНТРОЛИРУЕМАЯ СЕДАЦИЯ МИДАЗОЛАМОМ И ПРОПОФОЛОМ ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ МАЛОИНВАЗИВНЫХ РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ. '(

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002 г.

Работа выполнена в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор биологических наук,

ведущий научный сотрудник Петров О.В.

Лихванцев ВВ.

Официальные оппоненты:

Член-коррсспондент РАМН, профессор доктор медицинских наук, профессор

Семенов В.Н.

Салганов ЛИ.

Ведущее учреждение:

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования МЗ РФ.

На заседании Диссертационного Совета Д.001.019.01

При Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН по адресу:

113811 Москва, Большая Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. A. B. Вишневского РАМН по адресу: 113811 Москва, Большая Серпуховская, 27.

Защита состоится «_»

2002 г. в

часов

Автореферат разослан «__»

2001 г.

1

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

Участок множительной техники POHII им. H.H. Блохина РАМН

Заказ 361 Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы.

Методы малоинвазивной, в том числе рентгенэндоваскулярной, хирургии, в последние два десятилетия переживают бурное развитие. Это обстоятельство стимулировало анестезиологов к разработке и оптимизации методик анестезиологического пособия у пациентов во время малотравматичных, но длительных и неприятных операций и/или диагностических манипуляций. Спектр видов анестезиологического пособия, применяемых для обеспечения малоинвазивных операций на сердце и сосудах, довольно широк - от регионарных блокад (которые используются у пациентов с критической ишемией конечностей) до таких редких методик, как транскраниальная электростимуляция (Прядкин Н.В., 1997).

В большинстве клиник, занимающихся малоинвазивной хирургией сердца и сосудов, анестезиологи используют для защиты пациента различные варианты седоаналгезии. Термин «седоаналгезия» введен В.Birch, K.Anson, R.Miller в 1990 году для обозначения методики, сочетающей использование седации и регионарного или местного обезболивания.

Наиболее часто для обеспечения седативного компонента применяется внутримышечная премедикация. Но по мнению многих зарубежных (Miller R.A., 1997; Whitwam, McCloy, 1998; Engberg et al., 2000) и отечественных ( Лихванцев B.B., 1998; Субботин В.В. с соавт., 1999) авторов, методом выбора в данном случае является внутривенная контролируемая седация. В отечественной практике из седативных препаратов в настоящее время наиболее часто используется диазепам. Препарат хорошо переносится больными, купирует чувство страха, тревоги, напряжения, обладает большой терапевтической широтой. Но из-за наличия активного метаболита диметилдиазепама обладает длительным последействием (до суток). До сих пор не потеряли своего значения барбитураты короткой и средней продолжительности действия. Однако при неоднократном введении препараты этой группы обладают выраженным эффектом кумуляции, а также

значительным депрессивным влиянием на дыхательный центр. Кетамин редко применяется у взрослых пациентов из-за плохой переносимости, непредсказуемой длительности действия и большого количества побочных эффектов (Катцунг Б.Г., 1998; Морган-мл., Михаил М.С., 1998; Shuttler J., Stanski D.R., White P.F. et al., 1987; Whitwam J.G., McCloy R.F., 1998). Для достижения хорошей управляемости глубиной угнетения сознания необходимо использовать короткодействующие препараты. Они не должны значительно препятствовать контакту с пациентом, кумулировать при многократном введении и обладать достаточной широтой терапевтического действия (Мизиков В.М., 1995; Китиашвили И.3.,1997).

Из препаратов, широко применяемых в нашей стране, наиболее полно отвечает указанным требованиям пропофол. Он обладает коротким действием, хорошо управляем и великолепно переносится больными. Пропофол не кумулирует, обладает значительной широтой терапевтического действия и умеренным противорвотным эффектом. К недостаткам этого анестетика можно отнести лишь отсутствие у него аналгетического эффекта и довольно высокую стоимость (Лихванцев В.В. с соавт., 1999). Менее распространен в отечественной анестезиологической практике бензодиазепин короткого действия мидазолам, особенно в сочетании со специфическим антагонистом флумазенилом. По данным зарубежных авторов (S.M. Groen-Mulder et al., 2000; Whitwam J.G., McCloy, 1998) их комбинация с успехом может применяться для внутривенной контролируемой седации при малоинвазивных оперативных вмешательствах Мидазолам, обладая всеми положительными свойствами бензодиазепина (снотворный, седативный, анксиолитический, противосудорожный эффект, потенциирование эффекта аналгетиков и общих анестетиков, широта терапевтического действия), в то же время не образует активных долгоживущих метаболитов, имеет сравнительно небольшую продолжительность действия, водорастворим, его раствор не раздражает ткани и не вызывает флебитов и болей при введении. В настоящее время

мидазолам считается одним из • самых управляемых препаратов бензодиазепинового ряда, особенно в сочетании с антагонистом бензодиазепиновых рецепторов флумазенилом. (Молчанов И.В., 1998; Стамов В.И., 1998; Салтанов А.И. с соавт., 1998;).

До сих пор вопрос, какой из гипнотиков предпочесть, чаще всего решается анестезиологами на основе личного опыта, приобретенного методом проб и ошибок. В отечественной литературе этому вопросу практически не уделено внимания, а данные зарубежных авторов довольно противоречивы. Не в последнюю очередь такая ситуация сложилась из-за того, что до настоящего времени на вооружении анестезиологов нет достаточно надежного и объективного метода мониторинга степени угнетения ЦНС, т. е. глубины седации. В Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН на базе отдела Анестезиологии и реаниматологии разработан и с успехом применен на практике метод оценки количества информации, которую несет ЭЭГ - информационной насыщенности ЭЭГ ( ИНЭЭГ ) ( Петров О.В., 1992; Виноградов В Л., 1993; Лихванцев В.В. с соавт., 1996 ). Применение данного метода мониторинга ЦНС, безусловно, облегчило бы контроль за состоянием пациента во время седации. Кроме того, по сравнению с традиционной оценкой глубины угнетения ЦНС по различным шкалам, метод оценки значений ИНЭЭГ является объективным. Однако возможность такого применения до сих пор не изучена. Не проводился анализ изменений степени информационной насыщенности ЭЭГ в зависимости от изменений глубины седации и неизвестно, возможно ли по абсолютным значениям ИНЭЭГ определить уровень седации пациента.

Цель работы: разработка оптимальной методики внутривенной контролируемой седации и метода мониторинга ее глубины с помощью оценки ИНЭЭГ при малоинвазвных рентгенэндоваскулярных хирургических вмешательствах.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку методик седации на основе пропофола и на основе мидазолама по критериям управляемости, безопасности и комфортности/переносимости для пациента.

2. Определить оптимальную технику введения препарата для внутривенной контролируемой седации.

3. Определить возможности нейрофизиологического мониторинга центральной нервной системы на основе определения информационной насыщенности электроэнцефалограммы (ИНЭЭГ) при проведении внутривенной контролируемой седации.

Научная новизна работы.

Впервые в нашей стране проведено сравнительное исследование различных методик внутривенной контролируемой седации - с применением пропофола, мидазолама, а также мидазолама в сочетании с флумазенилом. Впервые исследованы возможности метода Target Controlled Infusion (TCI) применительно к седации пациента в малоинвазивной хирургии. Показано, что TCI пропофолом, являясь безопасной и комфортной для пациента методикой, не имеет достоверных преимуществ перед обычной инфузией. Впервые применены методы нейрофизиологического мониторинга центральной нервной системы во время внутривенной седации и определено место такого мониторинга при определении необходимой глубины угнетения сознания пациента. Показано, что имеется четкая корреляция между глубиной седации и уровнем информационной насыщенности электроэнцефалограммы, т.е. мониторинг ИНЭЭГ может быть применен для определения степени угнетения сознания. Практическая значимость работы.

На основании проведенного исследования разработана методика проведения внутривенной контролируемой седации на основе пропофола по методу TCI у пациентов в малоинвазивной хирургии, которая может быть использована в лечебных учреждениях, применяющих методы рентгенэндоваскулярной хирургии. Данная методика позволяет улучшить переносимость длительных

вмешательств, сопряженных с дискомфортом и неподвижным позиционированием.

Внедренне результатов работы.

Результаты работы внедрены и применяются в повседневной практике отделения анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. Апробация диссертации.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на: заседаниях Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1999, 2001 гг.);

I и II выездных сессиях MHO АР (Голицыно, 2000,2001 гг.);

заседании проблемной комиссии Института хирургии им. A.B. Вишневского

РАМН по анестезиологии и реаниматологии (23.11. 2001).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 19 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 39 источников отечественных и 137 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования.

Всего обследовано 83 пациента (52 мужчины и 31 женщина) в возрасте от 16 до 71 года, физический статус по классификации ASA II-III. Все больные подвергались рентгенохирургическим операциям и диагностическим

исследованиям. Распределение пациентов в зависимости от выполненных вмешательств приведено на рисунке 1.

□ Панаортографня □ Аортоартериография

® Ангиопластика О Селективная АГ

■ Вальвулопластнка □ Другие

Рис. 1. Распределение пациентов по характеру перенесенных вмешательств. В первой части исследования больные, всего 49 человек, были разделены на четыре группы (см. таблицу 1).

Таблица 1. Распределение больных по группам в первой части исследования.

группа препараты количество пациентов Возраст, годы Пол, чел. (%)

I пропоф ол+фента н и л И 40,2+5,9 М-9(64,3) Ж-5(35,7)

II мидазолам+фентанил 15 55,9+6,3 М-11(73,3) Ж-4(26,6)

III мидазолам+фентанил+ флумазенил 10 54,4+6,5 М-7(70,0) Ж-3(30,0)

IV мидазолам+фентанил+ флумазенил+налоксон 10 43,2+5,3 М-б(60,0) Ж-4(40,0)

Вторая часть работы включала сравнительное исследование различной техники седации пропофолом. В общей сложности было обследовано 34 человека, распределенных на две группы в зависимости от используемой методики ( см. таблицу 2).

Таблица 2. Распределение больных по группам во второй части исследования.

группы метод введения пропофола количество пациентов Возраст, годы Пол,чел. (%)

I Инфузия по целевой концентрации (TCI) 24 47,4+3,5 М-14(58,3) Ж-10(41,7)

II Обычная инфузия (Normal) 10 50,6+2,8 М-5(50,0) Ж-5(50,0)

Общая характеристика методов клинических исследований.

Всем пациентам проводили мониторинг гемодинамики, включавший неинвазивное измерение артериального давления с кратностью не реже 5 мин., пульсоксиметрию и электрокардиоскопию с помощью монитора «Protocol Propaq» Оценка гемодинамики производилась анестезиологом на следующих фиксированных этапах:

1. перед началом седации

2. на момент прокола кожи

3. во время наиболее травматичного (или дискомфортного) момента операции

4. перед началом гемостаза (если анестетик вводился болюсно)

5. после введения последнего болюса (по окончании инфузии) препарата.

6. на момент наложения давящей повязки ( если не использовались антагонисты )

7. если препараты- антагонисты применялись, то гемодинамика оценивалась до их применения и после развития клинического эффекта.

8. перед переводом в палату или отделение интенсивной терапии.

9. через 2 ч. после окончания операции 10.через 4 ч. после окончания операции.

11.через 24 ч. после окончания операции.

В моменты 9, 10 и 11 выполнялось только измерение АД и ЧСС. Оценка производилась по следующей пятибалльной шкале:.

5 баллов - колебания АД не превышают 20% от исходного, не наблюдается эпизодов тахи- и/или брадикардии, других нарушений ритма сердца. 4 балла - колебания АД не превышают 30% от исходного при отсутствии нарушений ритма, либо могут наблюдаться кратковременные эпизоды тахи-или брадикардии при стабильном АД.

3 балла - наблюдаются значительные колебания АД свыше 30% от исходного, нарушений ритма сердца нет или наблюдаются кратковременные эпизоды тахи- или брадикардии при стабильном АД.

2 балла - значительные колебания АД свыше 30% от исходного, сопровождающиеся нарушениями ритма, в том числе экстрасистолией, эпизодами атонических ритмов.

1 балл - нестабильность гемодинамики, потребовавшая прекращения операции и интенсивных терапевтических мероприятий. Следует отметить, что все внутрисердечные исследования неизбежно сопровождаются нарушениями ритма в те моменты, когда катетер находится в полостях сердца. На этих этапах гемодинамику оценивали, в основном ориентируясь на колебания АД.

Уровень седации пациентов оценивали не реже чем через 10 мин, обязательно включая этапы операции, названные выше. Во всех группах стремились поддерживать уровень III . Перевод в палату или ОРиИТ мы осуществляли после достижения пациентом уровня седации И. За время выхода больного из состояния седации принимали время, прошедшее между введением последнего болюса седативного препарата и моментом вывоза пациента из операционной. Оценка уровня седации производилась анестезиологом с помощью шкалы Ramsay.

На втором этапе исследования всем пациентам наряду с мониторированием гемодинамики и оценкой степени угнетения сознания по шкале Ramsay проводили непрерывную запись ЭЭГ с оценкой ее информационной насыщенности (ИНЭЭГ) в каждом 10-секундном интервале. Для этих целей использовался энцефалограф, соединенный с компьютером, имеющим специальную программу для обработки нативной ЭЭГ. Электроды, продезинфицированные и обезжиренные, накладывались на мочки ушей пациента, а также фронтопариетально. Кожу в местах контакта с электродами также дезинфицировали, обезжиривали и обрабатывали электропроводным гелем. Запись ЭЭГ начинали сразу же после поступления пациента в операционную, до начала седации, и прекращали

непосредственно перед вывозом больного из операционной. На мониторе компьютера непрерывно фиксировалась нативная ЭЭГ и числовые значения ИНЭЭГ (в %) за предыдущие 10 секунд. С помощью специально разработанной программы получали автоматизированную карту течения анестезии, где графически были отображены колебания АД, ЧСС и значения ИНЭЭГ во время операции. В программе предусмотрена также маркировка основных этапов анестезии и операции. Возможен также вывод на дисплей числовых значений ИНЭЭГ в любой момент вмешательства.

Комфортность применяемой методики седации для пациента оценивали

путем опроса на следующих фиксированных этапах:

непосредственно после пробуждения,

сразу после доставки в палату,

через 2 ч. после окончания операции

через 4 ч. после окончания операции

через 24 ч., т.е. на следующие сутки после вмешательства.

Оценка проводилась по пятибалльной шкале. Больным предлагали оценить

свое состояние во время седаций, во время пробуждения и в текущий

момент. Всех пациентов обязательно опрашивали на предмет выявления

побочных эффектов седативных препаратов, аллергических реакций,

остаточных явлений седации, проводили также определение уровня седации

по шкале Ramsay.

Общая характеристика методик седации.

Согласно поставленным задачам в первой части исследования седацию проводили по четырем различным методикам, соответственно четырем группам больных.

В I группе (п=14) всем пациентам за 30-40 минут до начала вмешательства производили премедикацию - диазепам 0,15 мг/кг и димедрол 20 мг внутримышечно. Как правило, при перекладывании на операционный стол

больные имели II уровень седации, в 2 случаях (14,3%) седативного и анксиолитического эффекта премедикации не наблюдалось, больные испытывали чувство напряжения и тревогу.

После установки катетера в периферическую вену и наложения датчиков монитора начинали дробное введение пропофола. Начальный болюс, обычно равный 0,5 мг/кг, вызывал у пациентов седацию уровня III ( иногда IV ) и чувство легкой эйфории. Поскольку уровень седации III по Ramsay обеспечивает хороший контакт с пациентом и одновременно вполне для него комфортен, мы старались поддерживать степень угнетения сознания именно на этом уровне. Оказалось, что небольшие дозы пропофола (0,25-0,30 мг/кг), вводимые через каждые 15-20 мин, обеспечивают нужный уровень седации и не препятствуют пробуяедению.

В отдельные наиболее травматичные моменты внутривенно дробно вводили фентанил по 50-100 мкг. Во всех случаях суммарная доза аналгетика не превышала 200 мкг за все время вмешательства. Введение фентанила обычно требовалось во время пункции артерий и крупных вен, пункции капсулы печени при чрескожной чреспеченочной холангиостомии, а также на момент эмболизации сосудов опухоли или ангиодисплазии. Поскольку все эти этапы относятся к началу или середине операции, мы имели возможность у всех пациентов прекращать введение фентанила не менее чем за 30 минут до окончания операции (окончания гемостаза и наложения давящей повязки). Во II группе ( п=15 ) премедикацию больным проводили также за 30-40 минут до транспортировки в операционную, она включала внутримышечное введение мидазолама 0,05-0,07 мг/кг и димедрола 20 мг. В этой группе случаев неадекватной премедикации отмечено не было. Мы несколько снизили дозу вводимого внутримышечно мидазолама по сравнению с рекомендованной производителем, чтобы избежать неоправданно глубокой седации, дезориентации пациента в пространстве и двигательного растормаживания, которые нередко проявляются после применения рекомендованных доз.

После катетеризации периферической вены и налаживания средств мониторинга начинали внутривенное дробное введение мидазолама по1,0-2,5 мг/кг в зависимости от массы тела и состояния сознания больного. Следует отметить, что несмотря на то, что мы стремились к поддержанию седации также на уровне III, не удавалось избежать углубления последней до уровня IV и даже V в первые 7-10 минут после введения мидазолама, особенно если сенсорная стимуляция в этот момент отсутствовала. Кратность введения зависела от уровня седации и составляла 30-40 минут. Введение фетанила осуществлялось аналогично I группе, показания, дозы, кратность введения были такими же.

В III группе (п=10) премедикацию также осуществляли мидазоламом 0,050,07 мг/кг и димедролом 20 мг за 30-40 минут до транспортировки пациента в операционную. Седацию осуществляли мидазоламом внутривенно дробно по 1,0-2,5 мг через 30-40 минут, с целью обезболивания на травматичных этапах вводили фентанил аналогично I и II группам. После окончания гемостаза пациентам этой группы внутривенно дробно вводили флумазенил. Введение антагониста начинали с дозы 0,1 мг и далее вводили с интервалом 1 мин. максимально до 0,5 мг. Как правило, хорошего клинического эффекта достигали при введении 0,2-0,3 мг.

В IV группе ( п=10 ) премедикация была полностью аналогична II и III группам. Методика седации также была аналогична III группе, т.е. внутривенное дробное введение мидазолама 1,0-2,5 мг через 30-40 мин., дробное введение фентанила суммарно не более 200 мкг, дробное введение флумазенила по 0,1 мг через 1 мин. по окончании операции. Однако, после купирования седативного эффекта мидазолама с помощью флумазенила, дополнительно вводили антагонист опиоидных аналгетиков налоксон дробно по 0,1 мг с интервалом 1 мин., суммарно до 0,4 мг с целью купирования остаточных явлений седации, вызванных применением фентанила. Потребность в гипнотиках у пациентов всех 4 групп определялась желаемым уровнем седации (III по шкале Ramsay). Во всех случаях мы стремились

избежать как чрезмерно поверхностного, так и неоправданно глубокого угнетения сознания. Кратность введения и вводимые болюсы, как правило, были выше в начале операции и на наиболее травматичных ее этапах. К концу манипуляции дозы несколько снижали, чтобы не задерживать пробуждения и не вызвать нежелательного углубления седации при снижении уровня сенсорной стимуляции.

Полученные значения средних дозировок представлены в таблице 3.

Таблица 3. Дозы препаратов, использованные для достижения седации уровня Ш по шкале Ramsay.__

группы пропофол, мг/кг/час мидазолам, мг/кг/час флумазенил, мг налоксон, мг

I(п=14) 1,12+0,18

II (п=15) 0,054+0,015

1П (п=10) 0,041 ±0,009 0,35+0,15

IV (п=10) 0,046+0,008 0,40+0,13 0,40

Р <0,05

Во второй части исследования мы предприняли попытку сравнить различные техники седации пропофолом. Для решения данной задачи пациенты, всего 34 человека, были распределены по двум группам соответственно применявшейся технике.

Все больные за 30-40 минут до транспортировки в операционную получали премедикацию, включавшую диазепам 0,15 мг/кг и димедрол 20 мг внутримышечно.

У больных I группы ( п=10 ) седацию осуществляли дозированной инфузией пропофола с помощью перфузора Graseby 3500 (Graseby Medical Ltd., Великобритания) в режиме «Normal». Начальная скорость введения составляла 4мг/кг/ч. После достижения уровня седации III-IV скорость введения постепенно снижали, ориентируясь на клинические признаки седации, показатели гемодинамики и данные ИНЭЭГ. Как правило, поддерживающая скорость составляла 1,5-1,7 мг/кг/ч. Введение пропофола прекращали приблизительно за 10-15 мин. до окончания операции ( как правило, перед началом гемостаза ), стремясь к тому, чтобы на момент наложения повязки уровень седации составлял II.

У больных II группы седацию осуществляли с помощью перфузора Graseby 3500 со встроенной системой «Diprifusor» TCI (режим «TCI»). Начальная целевая концентрация составляла 1 мкг/мл. В дальнейшем ее увеличивали каждые 5 мин. на 1 мкг/мл , пока седация пациента не достигала уровня V ( как правило, целевая концентрация при этом составляла 3- 4 мкг/мл ). Затем целевую концентрацию пропофола уменьшали до величины, соответствующей уровню III-IV и в дальнейшем поддерживали на этом уровне. Инфузию также прекращали перед началом гемостаза и к моменту наложения повязки уровень седации как правило снижался до II.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Время выхода из состояния седации.

Время выхода из состояния седации различалось в группах, причем отличия были статистически достоверны между группами I и II, III и II, IV и И. Между группами I, III и IV достоверных различий по времени выявить не удалось (см. таблицу 4).

Таблица 4. Время выхода из состояния седации.

Группы I (п=14) II (п=15) III (п=10) IV (п=10)

среднее время пробуждения(мин) 22,5+3,6 40,0+4,9 26,9+2,8 26,7+6,6

р< 0,05

Частота случаев рецидива седации уровня III в группах приведена в таблице 5.

Таблица 5. Частота случаев рецидива седации в группах.

группы при переводе в палату через 2 часа через 4 часа

I (п=14) не было не было не было

II (п=15) « » 13,3% « »

III (п=10) « » 20% « »

IV(п=10) « » 10% « »

Таким образом, можно утверждать, что применение флумазенила существенно укорачивает время пробуждения седатированных пациентов, однако не избавляет от опасности реседации в послеоперационном периоде.

Применение пропофола для ссдации обеспечивает достаточно быстрое пробуждение (время выхода из состояния седации сравнимо с таковым дня комбинации мидазолам + флумазенил) и отсутствие рецидивов угнетения сознания.

Применение налоксона в дополнение к флумазенилу для купирования седативного состояния практически не влияет на скорость пробуждения, но снижает частоту случаев реседации. Стабильность гемодинамики.

В I группе оценка гемодинамики в баллах была стабильно высокой на всех этапах исследования у большинства пациентов (87,1%). У 2 пациентов (12,9%) мы наблюдали эпизоды артериальной гипертензии без явлений тахи-или брадикардии с повышением АД свыше 30% от исходного. Подъемы АД совпадали по времени с введением значительных количеств контрастного вещества. Ни у одного пациента пробуждение не сопровождалось выраженной гипертензивной реакцией.

Во II группе гемодинамику пациентов мы также оценивали как стабильную как во время седации, так и во время пробуждения. Лишь у 1 (6,7%) пациента этой группы мы наблюдали стойкую тенденцию к артериальной гипертензии с подъемом АД до 50% от исходного и учащением синусового ритма до 98105 уд/мин. Купировать эти явления углублением седации не удалось, и нам пришлось прибегнуть к внутривенному введению верапамила ( дробно по 1 мг, суммарно до 6 мг), в результате чего гемодинамику удалось стабилизировать.

В III и IV группах мы наблюдали сходную картину. В состоянии седации пациенты были в основном гемодинамически стабильны. Однако введение флумазенила и последующее быстрое пробуждение влекло за собой гипердинамическую реакцию сердечно-сосудистой системы, особенно выраженную у пациентов, страдающих артериальной гипертензией. Эта реакция, как правило, сохранялась и при доставке пациента в палату. Мы не

отметили усугубления тахикардии и/или артериальной гипертензии в ответ на дополнительное введение налоксона у больных IV группы. У 2 пациентов III группы (20,0%) и 3 пациентов IV группы (30,0%) подъем АД через 2 ч. после перевода в отделение был настолько выражен, что потребовал дополнительного назначения гипотензивных средств. Результаты оценки гемодинамики показаны на рис. 2.

|-»-1 группа -О-2 группа -fr-З группа -В-4 группа | Рис. 2. Изменения оценки гемодинамики в группах на различных этапах исследования. Объяснение в тексте.

При обработке приведенных данных различия в оценке гемодинамики были статистически достоверны между группами I и III, I и IV; II и III, II и IV. Между группами I и II, III и IV достоверных различий не было (см. таблицу

5).

Таблица 5. Оценка стабильности гемодинамики в г] руппах.

Группы I(п=14) И (п=15) III (п=10) IV (п=10)

Средний балл 4,8+0,1 4,8+0,3 4,2+0,2 4,0+0,3

р< 0,05

Таким образом, полученные результаты показывают, что седация пропофолом и седация мидазоламом без применения антагонистов характеризуются лучшими показателями гемодинамики по сравнению с седацией мидазоламом с применением флумазенила. Добавление к флумазенилу налоксона существенно не влияет на гемодинамические показатели: Снижению амплитуды колебаний АД и ЧСС, а следовательно, и

более высокой оценке гемодинамики в группах I и 11, очевидно, способствует плавное пробуждение пациентов. Комфортность для пациента.

Среди пациентов I группы преобладала оценка своего состояния как комфортного и очень комфортного во время операции. При пробуждении оценка комфортности несколько снижалась, что большинсгво больных связывали с усталостью от длительного неподвижного позиционирования. После перевода в палату никто из пациентов этой группы не страдал от явлений последействия пропофола, а также не испытывал тошноты и/или рвоты, связанных с применением контрастного вещества (что можно объяснить противорвотным эффектом пропофола). Ни у одного больного этой группы мы не наблюдали полной амнезии на все действия, происходившие в операционной, однако 3 пациента (21,4%) отметили частичную амнезию.

Во II группе 8 человек (53,3%) через сутки после операции полностью амнезировали обстоятельства, ей сопутствовавшие. При этом некоторые из них отмечали, что при пробуждении еще могли вспомнить отдельные моменты, но в дальнейшем эти отрывочные воспоминания были полностью утрачены. У всех этих пациентов мы отмечали реседацию в послеоперационном периоде. В свою очередь, все те больные, у которых реседацию наблюдали 2 часа и более, не смогли вспомнить ничего из происходившего с ними в операционной.

Большинство обследованных дали высокие оценки своему состоянию во время операции и при пробуждении.

В интервале до 2 часов после перевода в палату в разное время 3 больных (20,0%) отмечали тошноту, которая прошла самостоятельно и не потребовала медикаментозного лечения. Ни у кого из них после пробуждения признаков реседации выявлено не было.

В III группе через 24 часа полная амнезия на обстоятельства операции (но не пробуждения) была выявлена у 6 человек (60,0%). Все они оценивали

эффект «отсутствия» в операционной как положительный. Быстрое пробуждение после введения флумазенила больные III группы субъективно переносили хуже, чем плавное - больные II группы. Обстоятельства пробуждения полностью амнезировали 3 человека (30,0%), у 2 из них (20%) в послеоперационном периоде мы наблюдали реседацию уровня III. В этой группе мы отметили 1 случай (10,0%) непереносимости флумазенила в виде озноба, мышечной дрожи, которые были купированы внутривенным введением антигистаминных средств. У 4 человек (40,0%) после перевода в палату наблюдалась тошнота, причем у 1 из них (10%) впоследствии (через 2 часа) возникла рвота при попытке перорального приема жидкости, что потребовало парентерального введения метоклопрамида. У оставшихся 3 пациентов (30%) тошнота купировалась без лечения в течение 2 часов, все они через 2 ч. обнаруживали признаки седации II уровня по шкале Ramsay. Оценка комфортности состояния больных IV группы в целом была сходна с результатами, полученными в III группе. Из опрошенных нами через сутки после операции пациентов 5 человек (50,0%) полностью амнезировали обстоятельства операции и 1 пациент (10,0%) ничего не помнил ни об операции, ни о моменте пробуждения (в послеоперационном периоде у него наблюдалась реседация). У 3 пациентов (30,0%) в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась тошнота, которая в течение часа купировалась самостоятельно.

Пациенты высоко оценивали свое состояние во время операции, но оценка снижалась во время пробуждения. Характерно, что главными причинами дискомфорта больные IV (а также III) группы называли чувство беспокойства, неудобство, вызванное давящей повязкой и низкую температуру воздуха в операционной, а не усталость от длительного позиционирования, как это было в I группе.

Все пациенты, амнезировавшие обстоятельства операции и/или пробуждения, считали эффект «отсутствия» в операционной положительным

моментом, повышающим переносимое и. лечебной или диагностической манипуляции.

Во всех группах исследуемых мы отметили снижение оценки комфортности после полного купирования явлений седации. Причинами дискомфорта через 2-4 часа после окончания операции пациенты называли боль в месте пункции, ограничение подвижности, вызванное давяшей повязкой, необходимость соблюдать постельный режим. На следующий день после перенесенного вмешательства, когда большинство названных причин устранялось, оценка комфортности возрастала у значительного числа пациентов.

Оценка комфортности состояния пациентов в различные моменты операции и послеоперационного периода приведена на рис. 3.

5 4,8 4,6 4,4 3 4,2

1 4 "=> 3,8

3,6

3,4

3,2

3

[-♦-Группа 1 -»-Группа 2 -А-Группа 3 -В-Группа4 [

Рис. 3. Изменения оценки комфортности в группах на различных этапах исследования. Объяснение в тексте.

Анализ различий по суммарной оценке комфортности в группах дал следующие результаты (см. таблицу 6).

Таблица 6. Итоговая оценка комфортности пациентов в группах.

Группы I (п=14) II (п=15) III (п=10) IV (п=10)

Суммарн. оценка, баллы 4,4+0,1 4,4+0,2 4,2+0,2 4,3±0,2

Р< 0,05

Достоверных отличий в группах в суммарной оценке комфортности выявлено не было, т.е. с точки зрения переносимости для больного все использованные методики в конечном итоге равноценны.

Применение методов непрерывной ннфузни пропофола для седацнн.

В отличие от I части исследования, мы не стремились поддерживать седацию на низком уровне в течение всей операции. Помимо прочих, нашей задачей было выявить соотношение между скоростью инфузии пропофола (или концентрацией его в крови) и уровнем угнетения сознания, определенным с помощью шкалы Ramsay.

Средние дозы пропофола для поддержания седации, в зависимости от ее уровня, приведены в таблице 7.

Таблица 7. Соотношение между скоростью инфузии пропофола и уровнем седации.

Группы Уровень седации II III IV V

I (п=24) Сред. целевая концентрация (мкг/мл) 1,23+0,16 2,22+0,15 3,00+0,19 3,71+0,18

II (п=10) Сред, скорость инфузии (мг/кг/ч) 1,65+0,22 2,60+0,23 3,38+0,27 4,22+0,18

Р< 0,05

В обеих группах определена корреляционная зависимость между уровнем седации, определяемым по клиническим признакам, и скоростью инфузии (или целевой концентрацией) пропофола. Коэффициэнт корреляции составил 0,837 для I группы и 0,667 для II группы соответственно. Как видно из таблицы, различия в дозах между всеми уровнями достоверны.

Время выхода из состояния седации.

Время пробуждения (от момента окончания инфузии до перехода к уровню седации II) у пациентов I и II групп практически не различалось и составило 7,0+ 1,5 мин и 6,8+2,0 мин соответственно (см.таблицу 8).

Группа I (п=24) II (п= 10)

Среднее время пробуждения, мин. 7,0+1,5 6,8+2,0

Р < 0,05

Таким образом, нами не обнаружено достоверных различий в скорости пробуждения в группах. Выход из состояния седации независимо от применявшейся методики был быстрым и полноценным. Случаев рецидива седации ни в одной из групп мы не наблюдали.

Стабильность гемодинамики.

Гемодинамика в обеих группах была оценена высоко. Несмотря на тенденцию к небольшому снижению АД, особенно в начале инфузии препарата, мы в большинстве случаев не отметили резких его колебаний, а также значительных изменений ЧСС. Особенно ценным было то обстоятельство, что пробуждение пациентов после окончания инфузии было плавным и не сопровождалось резким подъемом АД и ЧСС даже у больных с исходной артериальной гипертензией. Транспортировка пациентов и перекладывание их в палате или отделении реанимации и интенсивной терапии не оказывали значимого влияния на гемодинамику. При оценке достоверности различий суммарных оценок в группах получены следующие результаты (см. таблицу 9.)

Таблица 9. Итоговая оценка гемодинамики в группах.

Группы I (п=24) II (п=10)

средний балл 4,5+0,1 4,8+0,3

р< 0,05

Т.е., достоверных различий в колебаниях гемодинамических показателей между пациентами I и II групп выявлено не было.

Комфортность для пациента.

При опросе, проводимом через сутки после перенесенной операции, большинство пациентов дали высокую оценку своему состоянию как во время операции, так и при пробуждении, причем оценки практически не имели различий в группах.

В I группе 14 человек (58,3%) отметили частичную амнезию на обстоятельства операции. Это, по их мнению, являлось достоинством анестезиологического пособия и улучшало переносимость вмешательства. Все опрошенные пациенты отмечали как положительный момент быстрое купирование остаточных явлений седации (чувства сонливости, «опьянения», «одурманивания»). Тошноты, рвоты, нарушений координации движений и других осложнений у пациентов этой группы отмечено не было.

Во II группе частично амнезировали обстоятельства операции 4 человека (40,0%), 1 пациентка (10,0%) отметила полную амнезию. Здесь также по окончании седации мы не зафиксировали каких-либо осложнений. В обеих группах оценка комфортности своего состояния заметно снижалась уже через 2-4 ч после окончания операции. Причинами этого пациенты называли боль в месте пункции, связанное с ней ограничение подвижности, неудобство, вызванное давящей повязкой, а также запрет сгибать ногу на стороне пункции бедренной артерии, садиться, вставать и ходить. Через 24 ч, после того, как часть этих факторов устранялась, оценка повышалась. При сравнении суммарной оценки комфортности в группах достоверных отличий выявлено не было (см. таблицу 11).

Таблица 10. Итоговая оценка комфортности в группах.

Группы I (п=24) II (п=10)

Суммарная оценка, баллы 4,4+0,18 4,4+0,19

Р< 0,05

Таким образом, оба метода инфузии одинаково хорошо переносились больными, обеспечивали высокую степень комфорта и минимум побочных эффектов (в ходе исследования мы не зафиксировали осложнений, непосредственно связанных с оказанием анестезиологического пособия). Преимуществ какой-либо из методик перед другой выявить не удалось.

Мониторинг информационной насыщенности ЭЭГ.

Анализ компьютерных наркозных карт, на которых кроме изменений параметров гемодинамики фиксировали изменения значений ИНЭЭГ и уровня седации, показал, что существует четкая корреляционная зависимость (коэффициэнт корреляции составил -0,926) между уровнем седации и показаниями ИНЭЭГ. При поступлении больного в операционную в состоянии полного бодрствования (степень I по Ramsay), показания как нативной ЭЭГ, так и ИНЭЭГ, сильно искажались из-за помех, вызванных движениями пациента (в том числе движениями глазных яблок и мимических мышц), а также настройкой аппаратуры. После наступления седации уровня II можно было наблюдать стабилизацию показаний ИНЭЭГ в интервале

73,1+4,4. При дальнейшем углублении седации снижалась и степень информационной насыщенности ЭЭГ. Так, для уровня седации III интервал значений ИНЭЭГ составил 65,6+7,6, для уровня IV - 43,8+4,2, для уровня седации V -31,7+5,8, для уровня VI (анестезия) - 29,5+1,5. Полученные результаты приведены в таблице 11.

Таблица 11. Зависимость значений ИНЭЭГ от уровня седации, определенного по шкале Ramsay._

Уровень седации II III IV V VI

Среднее значение ИНЭЭГ 73,1 65,6 43,8 31,7 29,5

Среднее квадратич. отклонение 4,4 7,6 4,2 5,8 1,5

Ошибка среднего 1,1 1,8 1,0 1,3 0,5

р < 0,05

Из приведенной таблицы видно, что между всеми уровнями, кроме V и VI, отличия достоверны. Между уровнями V и VI, т.е. глубокой седацией и наркозом, достоверного отличия не существует.

Таким образом, можно считать показания ИНЭЭГ достаточно надежным индикатором уровня седации, но лишь в тех случаях, когда степень угнетения сознания не превышает IV по шкале Ramsay. С помощью ИНЭЭГ невозможно распознать границу между наркозом и глубокой седацией, что помогло бы избежать неоправданного углубления последней.Поскольку в повседневной клинической практике необходимость в седации уровня V возникает редко, это обстоятельство мало влияет на практическую ценность применения мониторинга ИНЭЭГ.

Выводы:

1. При проведении внутривенной контролируемой седации в рептгенохирургии предпочтительно использовать пропофол.

2. При использовании пропофола в виде инфузии для проведения внутривенной контролируемой седации в рептгенохирургии оптимальная скорость инфузии составляет 2,60+0,42 мг/кг/час.

3. При использовании мидазолама для проведения внутривенной контролируемой седации в ренггенохирургии оптимальная доза составляет 0,041+0,009 мг/кг/час. Применение флумазенила в дозе 0,35+0,15 при этом позволяет достичь быстрого пробуждения, но снижает безопасность и качество анестезиологического пособия.

4. Применение пропофола для проведения внутривенной контролируемой седации обеспечивает лучшую управляемость, и, при необходимости, возможность контакта с пациентом, по сравнению с применением для той же цели мидазолама.

5. При применении пропофола по методике ТС1 для внутривенной седации в рептгенохирургии целесообразно использовать целевую концентрацию 2,5+0,3 м кг/мл.

6. Мониторинг информационной насыщенности электроэнцефалограммы является объективным критерием определения глубины седации при рентгенохирургических вмешательствах.

7. Удовлетворительному уровню седации при рентгенохирургических вмешательствах соответствует значение информационной насыщенности электроэнцефалограммы 65,6+7,6 %.

Практические рекомендации:

1. При проведении внутривенной контролируемой седации в рентг енохирургии наиболее целесообразно применять пропофол в виде инфузии.

2. Для достижения при рентгенэндоваскулярных операциях и диагностических исследованиях уровня седации II по шкале Ramsay скорость инфузии пропофола составляет 1.65+ 0,53 мг/кг/час, уровня седации III - 2,60+0,42 мг/кг/час, уровня IV-3,38+0,27 мг/кг/ч, уровня V - 4,22+0,18 мг/кг/ч.

3. При использовании для седации в рентгенэндоваскулярной хирургии пропофола по методике target control infusion (TCI) уровню седации II по шкале Ramsay соответствует расчетная концентрация 1,3+0,15 мкг/мл, уровню седации III -2,5+0,3 мкг/мл, уровню IV - 3,00+0,19 мкг/мл, уровню V - 3,71+0,18 мкг/мл.

4. При использовании для седации в рентгенэндоваскулярной хирургии мидазолама рекомендованная доза составляет 0,041+0,009 мг/кг/ч. Применение флумазенила в дозе 0,35+0,15 при этом позволяет достичь быстрого пробуждения, но снижает безопасность и качество анестезиологического пособия.

5. Мониторинг ИНЭЭГ рекомендовано применять как один из показателей глубины седации. Для уровня седации II диапазон значений ИНЭЭГ составляет 73,1+4,4, для уровня седации III интервал значений ИНЭЭГ - 65,6+7,6, для уровня IV - 43,8+4,2, для уровня седации V - 31,7+5,8, для уровня VI (анестезия) -29,5+1,5.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Анестезиологический мониторинг и контроль. //Материалы II Научно-практ. конф.: "Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях". Голицыно, 1999 г. Сб. статей. - С.73-74. (Соавт. Лихванцев В.В., Ситников A.B., Субботин В.В.)

2. Внутривенная седация при длительных малотравматичных оперативных и диагностических вмешательствах. // Альманах МНОАР 1999. 1-ая сессия МНОАР. Голицыно. - 2000 г. - Тезисы. - С.32-33. (Соавт. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников A.B.)

3. ИЦК и автоматизированная система анестезии на основе дипривана. // Вестник интенсивной терапии. - 2000, №3. Анестезиология. С.7-10..4. (Соавт. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников A.B., Васецкий И.Ю.)

4. Место, роль и перспективы контролируемой седации в 21 веке..VII -Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - С.Петербург.. - 2000 - Тез. докл. - С.158..1. (Соавт. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников A.B.)

5. Нейрофизиологический монито-ринг глубины анестезии.. VII -Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - С.Петербург.. - 2000 - Тез. Докл. С.261-262..2. (Соавт. Субботин В.В., Петров 0:В„ Ситников A.B., Воловик А.Г., Печерица В.В.)

6. Современные возможности комбинированной общей анестезии на основе внутривенных препаратов. // Альманах МНОАР - 2000. - №0 (сигнальный). С.25-33.9 (Соавт. Лихванцев В.В., Сунгуров В.А., Кичин В.В., СитниковА.В., Субботин В.В.)