Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние гемотрансфузий на респираторную функцию легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ДМИТРИЕВА Марина Борисовна

УДК 616.16—031:611.24—005.7

ВЛИЯНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ НА РЕСПИРАТОРНУЮ ФУНКЦИЮ ЛЕГКИХ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КИЕВ — 1992

Работа выполнена в Киевском государственном институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Украины.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

проф. А. И. Трещинский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

проф. Р. И. Новикова,

доктор медицинских наук проф. Л. П. Чепкий

Ведущее учреждение: Киевский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови МЗ Украины

Защита диссертации состоится «

1992 г. на

заседании специализированного Совета Д.074.44.02 (по хирургии, акушерству и гинекологии, анестезиологии и реаниматологии) по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Киевском государственном институте усовершенствования врачей.

Адрес: 252112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

О. А. БЕЛЯЕВА

■аций

\ г

i

Актуальность проблемы.Гемотрансфузия в реанимационной

"'"'клинической практике является весьма распространенным методом лечения Зольных в критических состояниях различной этиологии. К сожалению,гемотрансфузия не всегда применяется по строгим показаниям,а также не всегда учитывается возможность возникновения тех побочных явлений,которые она может повлечь за собой /В.С.Сззельев,В.А.Гологорский,1980/.Помиыо хорошо изученных и описанных отрицательных моментов,сопряженных с переливанием консервиров'аннбй донорской крови-изменение рН, введение избыточного количества ионов калия,инфицирование,гипотермия и т.д./ Aiott T,R . ,1983; Biffe-Вю^е Ц T-, 1980; LihfKO К. , Tlgeaatcdt "j. ,1984 и др./-гемотрансфузия опасна также введением реципиенту микросгустков консервированной донорской крови.При попадании в венозное русло реципиента они становятся микроэмЗоламч и представляют определенную опасность.

Еще в 1953 году А.Д.Беляев на заседании Ученого Совета Ленинградского института переливания крови сообщил,что в консервированной донорской крови после 6-7 суток хранения определяется значительное количество мелких конгломератов.

гаты больших размеров в крови не обнаруживаются до 10 суток консервация.В то же время.С.А.Симбирцев и Н.А.Беляков/ХЭЗз/ приходят к выводу,что уже на вторые сутки хранения в I мл консервированной донорской крови содержится около 200 микроагрегатов. Другие авторы склонны почагать.что микроагрегатн начинают о1разовгваться в консервированной донорской крови с первых часов после извлечения ее из сосудистого русла.Her единства и в оценке вероятности попадания микроагрегатов в сосудистое русло реципиента.В частности, (Hiffith Е.М. /1ЭГ, У/называет рпкомеи-

0И P., Me Namaia /1974/считачт,что микроагре

-z-

дации клиницистам об обязательном применении фильтров при геыотрансфузиях"коммзрчес1.ими" .0н и его единомышленники считают, что попадание микросгустков в русло реципиента существенно не влияет на респираторную функций легких и не вызывает снижение р02 в крови/ VC'iCson R., Mammen Е , ,1971; Coffins Д. ,1976/. По мнении некоторых авторов,изызнения происходящие в легких при ыассивных гемотрансфуэиях является результатом основной пато-ло1 ии,определяются степенью тяжести основного заболевания и не иыеют"никакого отношения к выраженности артерио-легочнсго шунтирования"/ Ваьге-tt et а£ . ,1978/.

В то же время, Sntjc/et , BooK^inden, М. /1983/ категорично утверждают о необходимости применения фильтров дал улавливания микроагрегатов консервированной донорской крови.

Таким образом,неоднородность и противоречивость сведений об эмболизации сосудистого русла больных во время гемотрансфузии указывает на нерешенность проблемы исследования донорской крови и актуальность дальнейших поисков и разработок мер профилактики этого грозного осложнения.

Особое значение эта проблема приобретает у больных находящихся в критическом состоянии.У этой категории больных максимально напряжены все компенсаторные механизмы,что обуславливает крайнюю нестабильность жизненно важных функций,в том числе и дыхания.Микроэмболия вызванная введением иикроагрега-тов в венозное русло может явиться последней каплей,которая приведет к дестабилизации состояния реанимационного больного.

Вышеизложенное определило циль и задачи настоящей работы.

Цель исследования.Цельа исследования является определение степени опасности гемотралсфузии по отноаснио к рс-спираторной функции легких,оптимизация клинического пид*к глкпру транс.-

Актуальность проблемы.Гемотрансфузия в реашмашонной клинической практике является весьма распространенным методом лечения больных в критических состояниях различной этиологии. К сожалению,гемотрансфузия не всегда применяется по строгим показаниям,а также не всегда учитывается возможность возникновения тех побочных явлений,которые она мат.ет повлечь за собой /В.С.Савельев,В.А.Гологорский,1960/.Помимо хорошо изученных и описанных отрицательных моментов,сопряженных с переливанием консервиров'аннбй донорской крови-изменение рН,введение избыточного количества ионов калия,инфицирование,гипотермия и т.д./ АВрИ: Т,к. ,1983; В|{^е-ВгоЬе Ы?,19в0; ЫмКв К. , "Пдега^с^ , 1984 и др./-гемотрансфузия опасна также введением реципиенту микросгустков консервированной донорской крови.При попадании в венозное русло реципиента они становятся микроэмболамч и представляют определенную опасность.

Еще в 1953 году А.Д.Беляев на заседании Ученого Совета Ленинградского института переливания крови сообщил,что в консервированной донорской крови после 6-7 суток хранения определяется значительное количество мелких конгломератов.

гаты больших размеров в крови не обнаруживаются до 10 суток консервации.В то же время.С.А.Симбирцев и Н.А.Беляков/1935/ приходят к выводу,что уже на вторые сутки хранения в I мл консервированной донорской крови содержится около 200 микроагрегатов. Другие авторы склгнни потагать.что микроагрэгатн начинают образовываться в консервированной донорской крови с первчх часов после извлечения ее из сосудистого русла.Кег единства и в оценке вероятности попадания микроагрегатов л сосудистое русло реципиента.В частности, (хХ»^"Г| ЬЬ Е.М. /1977/напывает рокомек-

011 Р., Ме Матача ДЭ'М/считачзт.что микроагре-

дации клишщистам об обязательном применении фильтров при гемо?рансфузиях"комызрческими".Он и его единомышленники считают, что попадание микросгустков в русло реципиента существенно не влияет на респираторную функций легких и не вызывает снижение рО^ в крови/ \Vi6son К., Магптеп Е , ,1971; СоШл^.А. .1976/. По мнении некоторых авторов,изменения происходящие в легких, при массивных гёмотрансфузиях являются результатом основной паго-ло!ии,определяются степенью тяжести основного заболевания и не 1шзют"никакого отношения к выраженности артерио-легочного шунтирования"/ ВаггсН & . ,1978/.

В то же время, ¿пу^еч Е., Воок&'тс1еч. М. /1933/ категорично утверждают о необходимости применения фильтров дня улавливания микроагрегатов консервированной донорской крови.

Таким образом,неоднородность и противоречивость сведений об эмболизацйи сосудистого русла больных во время гемэтрансфузии указывает на нерешенность проблемы исследования донорской крови и актуальность дальнейших поисков и разработок мер профилактики этого грозного осложнения.

Особое значение эта проблема приобретает у больных находящихся в критическом состоянии.У этой категории бсльнцх максимально напряжены все компенсаторные механизмы,что обуславливает крайнчш нестабильность жизненно важных функций,в том числе и дыхания.Никроэмболия вызванная введением иикроагрега-• тов в венозное русло может явиться последней каплей,которая приведет к дестабилизации состояния реанимационного больного.

Вышеизложенное определило'цель и задачи настоядей работы.

Цель исследования.Це-чьа исследования является определение степени опасности гемотрапсфузии по отноисим к респираторной функции легких,оптимизация клинического подх'-дл к янбчру транс-

фузионньк сред с целью профилактики посттрансфуэионных респираторных расстройств.

Задачи исследования:

I.Выявление и количественная оценка микроагрегатов консервированной донорской крови в зависимости от сроков ее хранения.

2.Определение интенсивности микроагрегатообразования.

3.Изучение микроструктуры агрегатов с целью определения их стабильности.

4.Исследование эффективности фильтрующего материала наиболее распространенных систем для переливания крови по задер-сч-нию микроагрегатов и предупреждению проникновения последних в сосудистое русло реципиента.

5.Выявление лабораторных,клинических и морфологических признаков нарушения респираторной функции легких в результате гемотрансфузий.

Научная новизна.Впервые дана комплексная оценка микроагрегатообразования в консервированной донорской крови различных сроков хранения.Определены закономерности возрастания количества и размеров микроагрегатов консервированной донорской крови в процессе ее хранения.Уточнен состав микроагрегатов.Показана возможная роль эритроцитов как инициаторов микроагрегатообразования. Доказана ненадежность запеты сосудистого русла и легких от микросгустков консервированной донорской крови традиционными способами.

Впервые определена относительность диагностики признаков эмболии сосудов малого круга кровообращения вследствие гемотрансфузий. Доказана важность опречелония напряжения кислорода

-4в артериальной крови для установления степени нарушения респираторной функции легких вследствие гемотрансфузии.

Установлен сравнительно безопасный срок хранения консервированной донорской крови относительно накопления в ней микроэмболов.

Практическая значимость работы.

Полученные данные позволят клиницистам оптимизировать подход к выбору средств дчя трансфузии.направленно интерпретировать данные о наличии респираторных нарушений возникших в результате гемотрансфузий.

Практическое значение выполненной работы заключается также б выявлении существенной опасности,возникающей при использовании дяя гемотрансфузии крови со сроком консервации более семи суток.Показано,что отстаиЬание крови перед трансфузией способствует улуч-книч ее качества.

Определена малая вероятность дезагрегации микросгустков консервированной донорской крови из-за возникновения контактно-пространственной связи составляющих микроагрегат элементов и ттабшч'зации последних полимеризированным фибрином.

Определены оптимальные сроки хранения консервированной донорской крови для профилактики респираторных расстройств.

Доказана недостаточная эффективность традиционных мер зашиты реципиента от микросгустков консервированной донорской крови.

Установлено ведущее диагностическое значенне определения напряжения кислорода в артериальной крови реципиента для выявления респираторных нарушений при рассеянной микроэмболии сосудов легочной артерии.

-Э-

Внедреиие результатов исследования.

Результаты работы внедрены в клиническую практику реани-

- /

мационных отделений Киевской городской больницы №14,детской

с.

больницы №1 г.Киева,детской клинической больницы №14,г.Киева, а также в реанимационных отделениях г'.Львова,г.Одессы,г.Донецка и др..

Изложенные в настоящей работе положения находят отражение в лекционном курсе и на практических занятиях кафедр анестезиологии и реаниматологии и детской анестезиологии и реаниматологии Киевского государственного института усовершенствования врачей.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены,рассмотрены и обсуждены на следующих съездах,конференциях и симпозиумах:

I.Областные конференции анестезиологов-реаниматологов, г.Житомир,1973,1990 г.г.

2.II Европейский конгресс анестезиологов реаниматологов, Братислава,ЧССР, 1975 г.

. 3.Пленум Всесоюзного общества анестезиологов и реаниматологов,Фрунзе, 1975 г.

4.1-й Украинский съезд гематологов и трансфузио^гов, ларьков,1980 г.

5.1У Пленум Правления Республиканского общества анестезиологов-реаниматологов, Харьков, сент .1980 г,

б Научно-практическая конференция анестезиологов-реаниматологов,Баку,1934 г.

7.1У съезд анестезиологов-реаниматологов УССР,Днепропетровск,1ЭВ4 I'.

б.Наушо-пррктическая конференция педиатров Закарпатской области,Ыукачс-во, 1ЭЬо г.

9.Областной сеш.нар детских анестезиологов-реаниматологов, Ровно,1968 г.

10.Научно-практическая конференция врачей Чарджоуской области,Фараб,Туркменская ССР,1990 г.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии'и детской анестезиологии и реаниматологии Киевского государственного института усовершенствования врачей 29 июня 1991 года.

Публикации.По материалам диссертации опубликовано б печатных работ.

Основные положения выносимые на защиту.

1.Консергированная донорская кровь содержит микроэмболы, количество и размеры которых прямо зависят от сроков консервации.

2.Консервированная донорская кровь является трансфузионной средой представляющей опасность в отношении развития у реципиента респираторных нарушений.

3.Трансфузии консервированной донорской крови могут являться причиной респираторных нарушений.

4.Клинические проявления рассеянной микроэмболии,возникшей в результате гемотрансфузий,носят непостоянный характер.

5.Наиболее информативным показателем нарушения респираторной функции легких в результате гемотрансфузий является напряжение кислорода в артериальной крови.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 132 страницах(в том число Ц4 страниц машинописного текста),иллюстрирована II таблицами и 18 рисунками,состоит из введения,обзора литературы,¿писанин матс-риала и методов исследования,двух глав собственных исследований,эакло-^-

. -7-

ния,выводов и практических рекомендаций.

Указатель литературы включает 137 источников,из них 77 наименований отечественных и 30 иностранных авторов.

Объем и методы исследований.

Работа состоит из двух частей-экспериментальной и клинической.В экспериментальной части работы проводились следующие исследования:

I.Обнаружение и подсчет микроагрегатов в консервированной донорской крови различных сроков хранения.Изучение проводилось через 3-4 часа после консервации,спустя 1,3,7,10,14 и 21 сутки. Исследованы 147 образцов.В этой же части работы проводили определенна количества микроагрегатов в образцах консервированной донорской крови 7-суточного срока хранения после отстаивания в течение 20 минут.

2.Определялись размеры микроагрегатов в образцах той же крови.Проведены 112 операций определения размеров микроагрегатов.

Дня выявления микроагрегатов использовался метод световой микроскопии;камера Фукс-Розенталя/по Ы.Тульчинскому,1955/. Окрашивание микроагрегатов проводили краской Унна-Папенгейма в разведении 1:1.

Размеры микроагрегатов определяли с помощью окуляр-микрометра АМЗ-2.

3.Определялся качественный состав микроагрегатов с использованием электронной микроскопии.Исследованию подвергались микросгустки из образцов консервированной дэнорской крови 2,7,10 и 14 суток консервации..Микроагрегатн видалялись путем пропускания крови через фильтры из дакрона с размерами пор от 130 до 150 микрон.Исследовании в электронном микроскопе подвергался осадок снятый с фильтра.Ультратонкие срззн исследовали в микроскопе

ЭБМ-IOO А.Качественный состав микроагрегатов определялся путем сравнения с форменными элементами крови человека при той же разрешающей способности микроскопа.

Всего проведено 30 исследований.

После того как было установлено,что микроагрегатч в соответствии с их количеством,величиной и структурой могут представлять реальную угрозу в качестве микроэмболов,стало очевидным,что необходимо оценить существующий традиционный метод устранения микроагрегатов иэ консервированной донорской крови. С этой целью изучалась структура сеток фильтров одноразовых систем. Изучение проводилось методом светббой микроскопии на микрсскопе"Биолам".Исследовался характер плетения и строения капроновой сети фильтров.В'21 случае оценивались фильтры систем, чероз которые проводились растворы кристаллоидов.В 71 случае проводилось изучение фильтра после пропускания через него 250 или 5С0 мл консервированной донорской крови.Измерялся размер пор фильтровальной сетки.Оценивалась степень и плотность обтурации пор гидроагрегатами фильтруемой консервированной донорской крови.

На клиническом этапе исследований объектом изучения и анализа послужили 73 наблюдения у 53 больных лечившихся в условиях реанимационного отделения.Больные были разделены на две категории. Основным критерием деления служило наличие или отсутствие гемотрансфузии в процессе их лечения.

Степень гемических.циркуляторных,метаболических и биохимических нарушений,а такта необходимость гомокоррекции позволяли оценивать полученные результаты как у однотипных больных при прочих равных условилх интенсивного лечения.

Контрольные данные получены у больных,которым в процессе лечения вводились только кристаллоиды и декстранн.

-9В первую серию наблюдений вошли 20 случаев введения консервированной донорской крови у детей и 20 случаев введения кристаллоидов.В среднем переливалось 41,6 мл на I кг массы тела ребенка.Показаниями к введению крови бьши дефицит СЦК,операция частичного заменного переливания крови,анемия и необходимость применения аппаратных методов лечения.

Во всех случаях регистрировали клинические,а также некоторые параклинические признаки,которые прямо или косвенно могли бы свидетельствовать о микроэмболии легочной артерии.Кроме того, исследованию подвергалась венозная и артериальная кровь реципиента с цель» определения КОС и напряжения газов крови.У детей определяли напряжение кислорода неинвазивным методом транскутан-ного мониторирования с помощью ТСМ 2 ТС/ТСМ Яас!¡отеЬвЪ ,1984/.

Вторая серия исследований состояла из наблюдений 33 случаев гемотрансфузии и инфузии кристаллоидов у 33 больных.Вольным этой группы проводилась гемотралсфузия в объеме от 3,52 до 7,61 ил на I кг массы тела.Показанием к переливанию крови была необходимость восполнения ОЦК.Исследованию подвергалась кровь полученная из лучевой артерии/или бедренной/,смешанная венозная кровь до и после трансфузии.Изучалось состояние КОС'и напряденне газов крови

Полученные данные обработаны с использованием методов вариационной статистики.

Содержание работы.Данные полученные при выявлении,подсчете и определении размеров микроагрегатов представлены в Таблицах I и 2.

Обнаружено,что в крови хранившейся самое непродолжительное вримя/3-1 чяся/,уко начинается г:роц.:сс агрогагообразования.

Табли® ■■!

КОЛИЧЕСТВО ЫИКРОАГРЕГАТОВ В I мл КОНСЕРВИРОВАННОЙ КРОВИ РАЗЛИЧНЫХ СРОКОВ '

.; шншик

- 3-4 часа ; исходный ; I сутки уровень | ) - 3 оугок I • 1 ! -г..... 7 суток }ю суток Г ' Ь ! 14 су гак | 21 сутки 1 ! \ 1 7 оуток после отстаивания

м 17414 26594 35484 ШВ13 150094 183746 173625 85021

хт 709,85 878,206 1029,93 6672,76 6388,67 8104,15 5526,44 7153,5

рг <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р2 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 . 0,25

Р? <0,01 •

Х1 152,72 203,82 642,12 861,92 1055,2% 9972

152,72 133,42 315,12 134,22 122,42

г. 21 21 21 21 21 21 21 19

0

1

Примечание: 1т - достоверность иаменений по отношении к исходному уровню;

Р2 - достазарность изменена!! в сравне-й нин с пробой крови предшествующего Ррха хранения;

Гь - достоверность изменений в пробах крови 7 суток хранения до и после отстаивания.

Хт~ прирост в 2 количества микроагрегатов относительно исход-наго уровня /3-4 ч. хранения/

Х2~ прирост в 2 количества макроагрегатов в пробе крови в сравнении с образцом пред-шесгвувдзго ерше хранения«

в- число наблюдений.

Таблица 2

дшмикд ошогатоьиаго /в'%/ содшашя лик&грегатов разлстшя иемеров

В КОНСШИРОВАННОЙ ДОНОРСКОЙ КРСВИ Е&ЗНЫХ СРОКОВ шншия_

— 1 Ра з:.; ары Срски хранения ксови ! ! ! ! ! ! | 3-4 ч. ! I оузки ! 3 оутск | 7 суток 110 суток 114 суток 12^-суяси ! \ ! ! ! !

10-20 икм 1 м о Г! ъ 84,74 78,11 74,42 61,9 54,12 33,32 20,0 ±2304 ±3§13 ±2^36 х2§43 ±2^58 ±4^35 ±2^88 <0.05 <0.001 <0.02 <0.001 <0.02

21-40 ыкм к с п Рт 12,0 19,58 17,42 22,05 19,47 21,9 21,11 *1§6 *Ь21 ^ <0.01 <0.02

41-60 кка; и в п в 2.53 4.32 7,0 12,05 13,53 13,58 12,68 Цз09 ±к15 ^^ г1§28 *?§г <0,002 • <0.01

61-80 (¿КК м Г. п Рт 0,11 0.32 . 1,16 3.84 8,94 14,0 12,26 ±0*26 ±0.26 10.7 ±0,56 ±1,15 ±1,21 19 ~Х§ 19 ^ 1§ <0.05 <0.001 <0.001 <0Т001

81-120 ыкы м- с п Рт 0 0 ' 0 0,16 3,94 12,47 16,-Э - - - - ±0,84 ±1,41 ±1.85 19 19 19 19 17 19 19 - <0.001

>120 мкм К 1 РТ 0 0 0 0 0 4,74 14,26 ----- ±0,9 ±1,15 19 19 19 19 17 19 1§ <0.001

Примечания: Рт - достоверность различна между числом Ш в двух образшх хрсви;

й> - достоверность раздачи:: между числом 1.1А в образцах крови хранивсихся 3-4 ** часа и 3 суток; о - число наблюдений.

-12В процессе хранения происходило увеличение размеров микроагрегатов. При этом в более поздние сроки консервации убывало содержание микроагрегатов размерами 10-12 мкм и возрастал удельный вес микроагрпгатов больших размеров.Начинали появляться микроагрегаты таких размеров,которые не были ранее выявлены вообще.

Сопоставление содержания микроагрегатов различных размеров в образцах крови того или иного срока хранения выявило,что с тече-н»ем времени одновременно с убыванием микроагрегатов относительно небольших размеров,увеличивается содержание в крови более крупных микроагрегатов.

Привлекает внимание консервированная кровь хранившаяся семь суток.Она содержит микрсагрегаты различных размеров,многие из которых увеличились в своем относительном содортаиии по сравнению с образцами крови меньших сроков хранения.Кроме того, в ней впервые обнаруживаются агрегаты размерами 80-120 мкм,не встречавшиеся в донорской крови предыдущих сроков хранения.

В итоге заметим,что процесс микроагрегатообразования в консервированной донорской крови особенно интенсифицируется/как по количеству,так и по размерам мии^осгустков/с '7-х суток хранения.Можно заключить,что начиная именно с этого срока консервации кровь представляет собой взвесь,состоящую не только из форменных элементов,а и из пначигьльного количества ыикросгуст-ков,размеры которых существенно превышаот диаметр сосудов микроциркуляторного русла.

Существенным,на наш взгляд,является фант уменьшения количества микроагрегатов в консервированной донорской крови семису-точной давности после отстаивания ее с течение 20 минут.

Пэчучишыо результаты позволяет но рекомендовать к переливанию консервированнуо кровь »хранив иу «ся V сутл: очп'.'г.

Особый интерес представляло изучение природы микроагрегатор, При электронномикроскопическом исследовании микроагрегатов консервированной донорской крови установлено,что в их формировании принимали участие как клетки белой крови,так и эритроциты. В агрегатах преобладали элементы белой крови-гранулоциты,лимфоциты и тромбоциты.Обращает на себя внимание низкая функциональная активность включениях в микроагрегат форменных элементов. По мере увеличения .срока хранения крови число клеток белой крови,включенных в микроагрегат,нарастало.Форменные элементы характеризовались той или иной степенью деградации.

Следует подчеркнуть,что микроагрегаты всегда включали тромбоциты,количество которых,как правило,было больпе,или по крайней мере,равно числу клеток белой крови,составляющих микроагрегат. Все клеточные элементы составляющие микроагрегат были стабилизированы сетчатой структурой,представляющей собой полимеризированный фибрин. Элементы белой -крови находились в тесном пространственном контакте-мембранн соседствующих клеток непосредственно соприкасались^Это в полной мере относится и к тромбоцитам.Таким образом,установлено,что в основном микроагрегаты являются тромболейкоцитарными.В нескольких наблюдениях было отмечено,что центр микросгустка составляют эритроциты.

Если учесть структуру и связь мечду составляющими микроагрегат элементами,то становится очевидным,что микросгусток представляет собою стабильное образование,которое при введении в сосудистое русло в состоянии выполнить роль микроэмбола.Рассчитывать на быстрое восстановление герфузии участков легкого, пострадавшего от микроэмболии,в результате дезагрегации микросгустка не представляется возможным.

При исследовании фильтрующего материала систем ПР-П-01 и

nií-7 установлено,что в первом случае фильтр представляет петлевую,а во втором перекрестную структуру из. синтетических нитей. Величина просвета фильтров систем ПК-7 составляет от 50-70 мкм до 170-240 мкм.В фильтрующем материале систем ПР-П-QI обнаружены поры более постоянного размера.Он составляет 50-150 мкм..

Изучение фильтрующего материала после пропускания через него консервированной донорской крови показало,что на нитях фильтра всегда задерживается то или иное количество микроагрега-тоь.По мере увеличения объема крови,проходящей через фильтр,количество задерпанного материала в большинстве случаев возрастало.

При прохождении через фильтрующую ткань консервированной донорской крови одинаковых объемевi но различных сроков хранения установлено,что степень 'уменьшения просвета находится в прямой зависимости от срока консервации крови.Полученные данные показали, что изучаемые фильтры не являются надежной защитой от проникновения в сосудистое русло микросгустков консервированной донорской крови.Это связано с тем,что размер ячеек фильтров больчо размеров некоторых микроагрегатов.В основном,изучаемые фильтры в состоянии задерживать микроагрегаты размерами более 50 мкм.

Во второй части работы мы обратились к клиническим проявлениям микроэмболии легочной артерии,которая по нашим представлениям должна была иметь место в результате трансфузии в венозное 'русло консервированной донорской крови.Были выбраны те клинические проявления и признаки,а такде результаты инструментальных исследований,которые могут быть легко определены и используются в качестве диагностических критериев для диагностики эмболии системы сосудов легочной артерии.Такими клиническими признаками мы сочли:изменения АД,ЧСС,ЧД,ЦВД,аускультативпую картину

над легкими и легочной артерией,данные рентгенологического обсле дования органов грудной полости и ЭКГ.

При анализе полученных результатов оказалось,что более чем в половин#"случаев отмечались изменения АД,ЧСС и ЧД.Все перечисленные параметры имели тенденцию к увеличению после гемотрансфузчи Почти во всех случаях увеличилось значение ЦВД.Акцентуация II тона над легочной артерией появляется практически у каждого третьего реципиента.Иногда рентгенологическими исследованиями подтверждалось увеличение кровенаполнения легких.Четких признаков перегрузки правого сердца на ЭКГ не получено.Отмечалось увеличение количества случаев декомпенсации метаболического ацидоза.

На основании полученных данных установлено, что гемотрансфу-зии обязательно приводят к появлению тех или иных признаков, косвенно свидетельствующих о гипертензии малого круга кровообращения Однако признаки , появляющиеся у реципиентов не составляли синдро ыа, а были представлены в виде непостоянного набора непостоян -ных симптомов, а порой и одним из них. Таким образом , микроэмболия сосудов малого круга кровообращения вследствие гемотрансфу -зии не приводит к возникновению клиническопо(синдрома с постоянным набором клинических признаков.Видимо, следует внщвдельно относиться к появлению л.обого симптома, свидетельствующего о гипертензии малого круга кровообращения} особенно симптомов свидетельствующих о дыхательной недостаточности, которые могут иметь ме -сто после гемотрансфузии.

Па следующем этапе работы мы определяли напряжение кислоро -да транскутанным методом у детей в процесса плаэмафереза.гемо -диализа, операции частичного заменного переливания крови.

РО^, определяемое транскугяннта методом, зависит ог раО^ , сердечного шк)гюса, СПС, капиллярной плотности, от интенсивности

-16-

усвоенин кислорода митохондриями.

У обследованной группы детей ввиду однородности патологии, выраженность метаболических и циркуляторных нарушений была одинаковой. Кроме того, у обследованных больных отсутствовало исходное поратсниз легких. Поэтому мы сочли возможным оценить рС^ , определенное транскутанным путем, во время процедуры, а также провести сравнительную оценку этого показателя при заполнении контура аппарата различными средствами. После заполнения нон -тура циркуляции консервированной донорской кровью, на 60 мин. процедуры отмечалось снижение Тс рО^ с 53,78+3,72 мм рт.ст. до 38,88^3,05 мм рт.ст.

Таким образом, напряжение кислорода, определенное транску-танныы методом, после 60 мин перфузии составило 63% от исходного /р L 0,01/.

При заполнении контура кристаллоидами или плазыорасшри -теляки подобных изменений в напряжении кислорода мы не наблю -дели.Наоборот, после введения указанных сред реципиенту, отме -чался рост транскутанного р0£ от исходного 35,25+4,34 мм рт.сг1\ до 45+2,64 мм рт.ст. после 60 мил перфузии, т.е. напряжение кислорода увеличивалось на 27,7% от исходного / р / 0,05 /.

Таким образом, можно заключить, что в процессе гемодиализа и других экстракорпоральных процедур после введения из контура аппарата больному консервированной донорской крови обмечалось снижение напряжения кислорода, что косвенно указывает на нарушение респираторной функции легких.

В дальнейшем, у следующей группы больных для оценки воп -действия гемотрансфузий на респираторное.функцию легких и состояние КОС исследовали основные показатели КОС я напряжение газов крови.

• -I7-

Оказадось, что данные КОС в наших наблюдениях не зависели от характера введенной внутривенно среды.Вместе с тем, отмечено, чго гемотрансфузия вызывала существенное уменьшение напряжения кислорода в артериальной крови. В наших наблюдениях раО^ после гемотрансфузия уменьшилось на 327? / р ¡_ 0,001 / по сравнению с исходным и составило лишь 67% / р / 0,001 / по сравне -ния г ра0£ после инфузии кристаллоидов.

Можно заключить, что внутривенное введение крови практически не вызываем существенных изменений КОС и напряжения С0£. В тоже время, внутривенное введениз консервированной донорской крови привело к значительному снижению кислорода в артериальной крови, что можно объяснить нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, вероятно, вследствие микроэмболии сосудов малого круга кровообращения.

Обобщив данные экспериментальной части работы, где просле -живалась четкая закономерность увеличения кошчества микроаг -регатов в процессе хранения консервированной донорской крови,мн вправе были предположить, что нарушение газообмена будут значительнее там, где реципиент получает большее количество микро -агрегатов. Ми предполагали, что у этой категории больных обязательно появятся все признаки гипертензии сосудов малого круга кровообращения.

Однако, по мере получения данных, нами было залечено , что инфузия консервированной донорской крови поздних сроков хранения не всегда приводит к выраженной гиперт нзии малого круга.

И в то же время, инфузия небольпнх количеств крови срав -нительно мачых сроков консервации влечет за собсй появление клинических признаков микроэм5олии сосудов малого круга кровообращения. ¡: первая и вторая ситуации приводили к снижени-о ьапря-

жения кислорода в артериальной крови реципиента.Поэтому при окончательном анализе клинического материала мы сочли возможным отказаться от деления больных на группы в зависимости от объема перелитой крови и сроков ее консервации.

ВЫВОДЫ

1.В процессе хранения консервированной донорской крови заготовленной на цитроглюкофосфате,уже с первых часов начинается гикроагре1 атообразование.

2.По мере хранения наблюдается увеличение количества и размеров микроагрегатов.Особенно процесс-микроагрегатообразова-ния интенсифицируется к 7 суткам.консервации/как по количеству микроагрегатов,так и по их величине/.

3.В состав микроагрегатов могут входить все форменные тломенты крови.Они консолидируются полимеризированным фибрином. При введении в сосудистое русло микроагрегаты могут служить материальной основой эмболия.

•1 Современные системы марки ПР-П-01 и ПК-7 не являются надежной защитой системы сосудов легочной артерии реципиента от микроэмболии микросгустками.

5.В результате гемотрансфуэии у реципиента появляются признаки гипертензии малого круга кровообращения.Последние не сочетаются в постоянный синдром,а представлены непостоянны! симптомокомплексом различных сочетаний и рапной степени выра-жзнности признаков.

6.Изменения дыхания возникающие после гемотрансфуэии не приводят к изменению КОС артериальной крови.

7.Объективным критерием изменения газообмена в легких

-19-

после геыотрансфузии является парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

А,

1. Для сведения к минимуму возможных респираторных пару -пений трансфузии консервированной донорской крови дол ясны про -ведаться в процессе интенсивной терапии только по абсолютным показаниям.

2. Следует использовать консервированную донорскую крочь как можно меньших сроков хранения. Кровь, хранящуюся 7 суток и более реципиенту вводить не следует.

3. Емкость с консервированной донорской кровью дол;ша до начала гемотрансфузии находиться в рабочей позиции не менее 20 минут.Не следует допускать введения последних порций крови.

4. Гемотрансфузия должна проводиться только через системы со специальными фильтрующими устройствами.

5. При ререлиЕании больших количеств продолжительно хра -ниешейся крови, следует внимательно следить за появлением симптомов, свидетельствующих о гипертензии легочной артерии и расценивать их появление как возможное следствие мякрозмболии легоч -ной артерии микроагрегагами консервированной донорской "крови.

5. Значение раО^ следует использовать как показатель , объективно отражающий степень нарушения газообмена через альвес-ло-капиллярную мембрану в процессе гемотрансфузии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Профилактика ле.1 очных осложнений при гемотрансфузии// Переливание крови и кровезаменителей / Сборник научных трудов, тем 10.) ! .¿рунэе, 1-.Э75 /в соаш'/.

-202. Легочная недостаточность е связи с гемотрансфузионной тера-

:пей// Республиканская научная конференция пд тяжелой и ссчетан-ной множественной-травне / Тезисы докладов /,Донецк,1377 ■'в соавт./.

З.Этиопатогенез, клиника и лечение массивных тромбинфарктных пневмоний// Неотложные состояния при патологии легких / Тезисы докладов /,Киев,1980 / в соавт. /.

4. Инфузионное повреждение легких при гемотрансфузионной терапии// 1У пленум республиканского общества анестезиологов-реаниматологов / Тезисы докладов/,Харьков,1980 / в соавт./.

5. Легочная недостаточность и геыотрансфузия// I Украинский о 1:03д гематологов и трансфузиологов /Тезисы докладов/,Харьков, 1?80 / в соавт./.

6. О причине легочных осложнений в результате гемотрансфузий // 1У съезд анестезиологов-реаниматологов- УССР / Тезисы докладов/, Днепропетрогск,1984 / в соавт./.

7/Из»: энение трансформационных и функциональных показателей . предшественников макрофагов консервированной крови в процессе хранения// 1У сьеэд анестезиологов и реаниматологов УССР / Тезисы докладов/ .Днепропетровск, 1984 / в соавт./.

8. Сравнительная оценка компетентности А-клеток гепаринизи -ровэнной и цигратной крови// 1У съезд анестезиологов и реанима -тологов УССР / Тезисы докладов/, Днепропетровск, 19&4 / в соавт/.

q;нпч.Ъаг. . £ '(б ■ .

-19-

после геыотрансфузии является парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

к*

1. Для сведения к минимуму возможных респирачорных пару -лений трансфузии консервированной донорской крови долкип про -водиться в процессе интенсивной терапии только по абсолютным показаниям.

2. Следует использовать консервированную донорскую кровь как можно меньших сроков хранения. Кровь, хранящуюся 7 суток л более реципиенту вводить не следует.

3. Емкость с консервированной донорской кровью доллна до начала гемотрансфузии находиться в рабочей позиции не менее 20 минут.Не следует допускать введения последних порций крови.

4. Гемотрансфузия должна проводиться только через системы со специальными фильтрующими устройствами.

5. При ререлиЕании больших количеств продолжительно хра -нившейся крови, следует внимательно следить за появлением симптомов, свидетельствующих о гипертензии легочной артерии и расценивать их появление как возможное следствие мАкроэмболип легоч -ной артерии микроагрегагами консервированной донорской крови.

5. Значение раО^ еле,дует использовать как показатель , объективно отражающий степень нарушения газообмена через альаес-ло-капиллярную мембрану в процессе гемотрансфузии.

Список работ, опубликованных по геме диссертации

I. Профилактика лы очных осложнений при гемотрансфузии// Переливание крови и кровезаменителей / Сборник научных трудов, тем 10.) ; .-»рунзе, 1-3/5 /в соавг/.

-202. Ле1 очная недостаточность в связи с гемзтрансфузионной тера-

¡пеП// Республиканская научная конференция по тяжелой и ссчстэнной множественной-травме / Тезисы докладов /,Донецк,1977 'в соавт./.

З.Зтиопатогенез, клиника и лечение массивных тромбинфарктных пневмоний// Неотложные состояния при патологии легких / Тезисы г.складов /,Киев, 1960 / в соавт. /.

4. Инфузионнэе повреждение легких при гемотрансфузионнэй те-рспии//' 1У пленум республиканского общества анестезиологов-реаниматологов / Тезисы докладов/,Харьков,1900 /в соавт./.

5. Легочная недостаточность и гемотрансфузия// I Украинский съезд гематологов и трансфузиологов /Тезисы докладов/,Харьков, 1980 / в соавт./.

6. О причине легочных осложнений в результате гемотранефузий // 1У съезд анестезиологов-реаниматологов УССР / Тезисы докладов/, Днепропетрорск, 1984 / в соавт./.

7. Из кэнение трансформационных и функциональных показателей . предпэственников макрофагов консервированной крови в процессе хранения// 1У сьезд анестезиологов и реаниматологов УССР / Те-писы докладов/ .Днепропетровск, 1984 / в соавт./.

8. Сравнительная оценка компетентности А-клеток гепаршмзи -рованной и цитратной крови// 1У съезд анестезиологов и реанима -тологов УССР / Тезисы докладов/, Днепропетровск, 1984 / в соаг.т/.

срмпч.Ълг* б'/э-^ис.