Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Влияние гемосорбции на параметры рецепторного связывания инсулина у больных сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца

' ®:0П"3 В у

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИРЙКОН ФЕДЕРАЦИЯ НИИ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

на правах рукописи

РУМЯНЦЕВ Александр Сг-ниславович

УДК

616.379-008.64-08:616.61 -08:612.349.8

ВЛИЯНИЕ ШЮСОРБЦИИ НА ПАРАМЕТРЫ РЕЦЕПТОРНОГО СВЯЗЫВАНИЯ ИНСУЛИНА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ШЕНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА '

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Ижевском ордена Дружбы Народов государстве: :яоы медицинском институте.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Трусов' доктор медицинских наук,профессор Л. А.Дмитриев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Б. ' Цыган доктор медицинских Наук, профессор М. И. Балаболкин

Ведущее учреждение - Московский областной научно исследовгтельский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится "_" _1992г. в

_ часов на заседании Специализированного Совета Д.074.34.01

при Институте трансплантологии и искусстгэнных органов МЗ СССР (123436, Москва, ул. Щукинская, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института

Автореферат разослан "_" _1992г.

Ученый секретарь

Специализированного Совета Д. 074.34.01 Заслуженный деятель науки РСФСР доктор медицинских наук,

профессор А. А.Писаревский

УЯ'.ггш:..^ SK5. "'5ТЕИ.1 i

• Актуальность работы. D настоящее время не представляет jow^ggjift Факт успешного применения гемосорбции при целом ряде Й$'Тр!ШнЫ заболеваний. В литературе представлена позитивные зоздействия экстракорпоральной карбогемоперфузии на различные звенья .. механизмы патогенеза ряда заболевания. В частности, фоне специфического воздействия, касаодегося злишшацни из фовяного русла эндотоксинов, ксенобиотиков и других метаболитов ¡зпестен целый ряд факторов неспецифического воздействия фоцедури: улучшение шпфоциркуляции, . ишунокоррегирующее зоздействие, кокшенсация лнпидного и других видов обменов, голоеттельное воздействие на реологии крови, сосудистув стенку, слеточние мембраны. Изгестен и факт повышения чувствительности к теднкаментоэноиу ле.чешт, снигсения доз медикаментов после фоведения гемосорбции. СЛопаткнн H.A., Лопухин Ю.М. , 1989; Ionyxim Ю. М. , Молоденков ,1983; Шумаков В. И., Дмитриев A.A., Сормер А.Я., 19S3; Николаев В.Г., 1984; Дмитриев A.A., 1990; Зерновой К. С. и соавт., 1985; Бересиев и соавт. , 1984; Сазонов и :оавт. , 19S5; Неймарк А. И. и соапт. . 1991; Лопухин D.H. и соавт., .983).

Вместе с тем в литературе до последнего времени имеются лишь дошнчные работы, касающиеся использования гепсорбцин в лечении :ахарного диабета и, особенно, при сочетании сахарного диабета с ЕС СТрусов В. В., 1987; Трусов и соавт.', 1988, 1989; Дмитриев А. А г соавт., 1S87; Жуплатов С. Б., Филимонов Н.А., 1989). Ряд проблем ¡вязанных с ее применением при этих - заболеваниях требует [альиейшего изучения: не отработ.тш методика и техника проведения ¡роцедуры, не исследован оп-чшалышЯ выбор селективных сорбентов.

- 'l -

Не изучался комплекса гормональный спектр крови как в ходе процедуры, так и в отдаленные периоды. Не оценивалось влияние наступивших изменений гормонального гомеостаза на течение j сахарного диабета, на динамику клинических симптомов при

ч

сочетании сахарного диабета с ишемической болезнью сердца. Неясны критерии оценки эффективности и прогноза гемосорбции у больных сахарным диабетом.

В последние годы все большее внимание диабетологов начинает привлекать тканевые рецепторь' - мембранные микросубстраты, опосредующие эффект гормонов, биологически-активных веществ и лекарственных препаратов (Балаболкин М. И. и соавт., 1980, 1983; Ефимов A.C. ,' Бездробный .0. В. , 19о7; Gambhir К. К., Agarwal V.R., 1991; Treadway J.L., et al., 1990; Otsuji S., Yawata Y., 1991).

Особого внимания у больных сахарным диабетом заслуживает изучение рецепторов инсулина и процессов инсулин - рецепторного взаимодействия, во многом определяющих патогенез заболевания. Исследований по влиянию гемосорбции на рецепторный аппарат клеточных мембран у больных сахарным диабетом и при сочетании этого заболевания с ИБС не проводилось. Такая категория больных все чаще встречается в практике в связи с изменением возраста дольных сахарным диабетом. Это касается динамики клинических данных под влиянием гемосорбции, изменений показателей углеводного л липидного обменов, динамики гормонального профиля. Совершенно не изучены изменения показателей рецепторного связывания инсулина у данной категории больных.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось: изучение клинических результатов применения гемосорбции у (Зольных

- г -

сахарным диабетом и при сочетании диабета с ишемической болезнью сердца; исследование направленности изменений инсулин рецепторного взаимодействия клеточных мембран; разработка экспертной системы С с программны?.! обеспечением для ЭВМ ) оценки эффективности•и прогноза гемосорбции.

Задачи исследования. "

1. Разработка адекватной методики гэмосороции ¡1 изучение клинической эффективности гемосорбции и ее применения в группах больных с сахарным диабетом 1 и 2 типов и при сочетании сахарного диабета с ИБС.

2. Оптимизация методики радионуклидного анализа рецепторного аппарата инсулина и оогдание автоматизированной системы обработки данных исследования.

3. Изучение рецепторного связывания инсулина у больных с 1 и 2 типам сахарного диабета и при сочетании диабета с ИБС.

4. Комплексное изучение особенностей динами"и инсулиновой рецепции в ходе лечения методом гемосорбции у изучаемой категории больных.

5. Создание математической модели гормон-рецепгорного взаимодействия и выработка на этой основе ■ параметров оценки эффективности экстракорпоральной терапии крови и критериев прогноза.

Научная новизна. Впервые разработана методика гемосорбции у больных сахарным диабетом в сочетании с ИБС,, определен клинический эффект геыосорбцкл, который выражается в улучшении суб'ективного статуса больнгх, нормализации показателей гликемического профиля, гликозилированного гемоглобина,

-3-

компенсации липидного обмина к гормонального гомесстаза, а такке уменьшении клинических и электрокардиографических симптомов ишемическоЛ болезни 'сердца. Изучены изменения параметров рецепторного связывания инсулина у больных с 1 и 2 типами диабета и при сочетании сахарного диабета с ИБС. Впервые раскрыты механизмы влияния эфферентной терапии на рецепторный аппарат инсулина. Выявлены механизмы повышения чувствительности к эндогенным продуктам и лекарственным препаратам под влиянием гемосорбции.

Разработан пакет программ, позволяющий расчитать с помощью персональной ЭВМ значения основных показателей инсулин-рецепторного взаимодействия клеточных мембран.

Впервые была разработана на ЭВМ система оценки ¡эффективности и прогноза гемосорбции у больных ИБС и сахарным диабетом, основу которой составляла продукционная база знаний, включавшая данные о динамике показателей рецепторного связываиия у больных сахарным диабетом и ИБС в ходе гемосорбции.

Практическая значимость работы. Практическому здравоохранении предложена методика лечения больных с сочетанием сахарного диабета и ИБС методом гемосорбции. Разработаны показания и противопоказания к проведению процедуры, оптимальные ремни ее проведения с подбором селективных сорбентов, параметры определения эффективности и прслюза с использованием ЭВМ. Разработанная система оценки эффективности и провоза гемосорбции отвечает требованиям, пред'являемым и программным продуктам в области искусственного интеллекта. Полученные результаты позволяют более адекватно индивидуально подходить к включению

- 4 -

Л

гемосорбции в комплекс лечебных мероприятий, дают возможность прогнозирования эффекта процедуры. Разработанный программный комплекс, предназначенный для автоматизации анализа рецепторного связывания инсулина позволил оптимизировать • методику исследования, сократить трудоемкость и временные затраты на проведение анализа рецепторного связывания, дает возможность более широкого использования этого мотод~ в клинической практике. Основные положения, выносите на заиигу.

1. Особенности изменений рецепторного аппарата инсулина у больных сахарный диабетом и ИБС.

2. Динамика показателей рецепторного аппарата инсулина под влиянием гемосорбции у больных сахарным диабетом и при сочетании сахарного диабета с ишемической болезнью сердца.

3. Повышение чувствительности к инсулину после гемосорбции благодаря активизации рецепторного звена.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на VIII Координационном совещании "Математическое обеспечение интегрированных систем САПР - ГАП" Сг.Ижевск, 1987), научно-практической конференции "Хроническая сердечная недостаточность" (г.Оренбург, 1988), конферэнции "Актуальные вопроси дагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов" Сг. Пермь, 1989), III Всесоюзном с'езде эндокринологов (Ташкент, 1S89), расширенном Пленуме Научного Совета УЗкономшса здравоохранения" Сг. Ижевск, 1930), XII- Всесоюзном семинаре "Логическое управление с испс :ьзованне ЭВМ" (Насква-Сименз, 1990), Всесоюзной нау:;юЛ конференции "Информатика в

- 5 -

здравоохранении" (г. Москва, 1920), II Всероссийском с'езде эндокринологов (г.Челябинск, 19913.

Внедрение в практику. Пограшное обеспечение внедрено в работу i> отделения интенсивной экстракорпоральной терапии крови МСЧ п/о "Ижмаш", такасе в институте трансплантологии и искусственных органов С г. Москва). Метод радионуклидного анализа рецепторного связывания инсулина внедрен в работу радиологической лаборатории МСЧ п/о "Ижмаш" и лаборатории I Республиканской клинической больницы. Внедрение програм: :юго обеспечения при анализе рецепторного связывания позволило уменьшить время исследования на 70'/., уменьшить лучевые нагрузки на медицинский персонал при проведении анализа, сократить закупку дорогостоящих импортных наборов для агализа параметров рецепторного связывания инсулина. Публикации. Основное содержание диссертации опубликовано в 16. работах.

Об'ем и структура работы. Диссертация изложена на 197 страницах, состоит из введения, S глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и cmscva литературы, включающего 332 отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована таблицами и схемами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе обследовано всего 111 больных, среди них 69 мужчин и 42 кенщины. В состав обследованных,входили больные с сахарным диабетам 1 типа (61 человек) и 2 типа (И человек), больные с ИБС (23 человека)

и сочетанием ИБС с сахарным диабетом - - 6 -

2 типа С16 человек). Колебание возраста больных составило от 18 до 49 лет у мужчин и от 24 до 58 лет у женили. Больные с ИЭСД осложненным диабетическими ангиопатиями составили 84,84. Диабетические полинейропатии диагностированы у 45« больных. Все больные с I типом диабета до поступления в стационар получали инсулинотерапию в дозе от 2? до 120 Ед/сутки.

В качестве сравнения нами была обследована группа больных ИБС по возрастному и половому составу близкая к клиническим группам больных сахарным диабетам.

Исходя из целей и задач исследования было сформирована 5 групп больных; 1 группа - пациенты с ИЗСД, которые впоследствии были разделены на 2 подгруппы в зависимости от эффекта гемосорбции относительно применяемой дозы инсулина. Больные ИНСД составили третье клиническую группу, больные ИБС - четвертую. В пятую группу были включены ..ациенты с сочетанныы течением сахарного диабета и ИБС.

В качестве показаний для проведения процедуры гемосорбции использовались следуюwe характеристики. Тяжелые формы сахарного диабета, с лабильным течением, осложненное течение заболевания; сочетание СД с тяжело протекающей .ЕС, гиперхолестеринемия, низкая чувствительность к проводимой медикаме :тозной терапии и др.

При проведении процедуры гемосорбции применялись последовательно 2 колонки с сорбентами СКН- 1К и 2К. Сорбент использовался в фабричной упаковке и стерилизации во флаконах емкостью 450 смЗ. Гепаринизация из расчета 300-500 ед. /кг массы тела больного. Гемосорбция гроводилась в условиях операционной о

- 7 -

применением автоматизироьанного роликового насоса ВММ 10-1 системи АК-Ю фирмы "GAMBR0" (Швеция) или аппарат1. УАГ-01 и одноразовыми стерильными • магистралями фирмы "GAMBR0" и отечественного производства. Процедура длилась 90 минут С по 45

«

минут на каждой колонке) со скоростыэ перфузии 80-120 ыл/мин.

Для суждения о состоянии компенсации сахарного диабета у больных исследоБали гликемический и глюкозурический профиль. Критерием компенсации диабета, испсчьзованным в работе был уровень гликозилированного гемоглобина HbAic. Наряду с обцеклиническими анализами у больных проводилось исследование липидного (с расчетом индекса атерогениости) и белкового спектра крови. Уделялось внимание состоянию гормонального профиля: определялся уровень гормонов поджелудочной железы ("нсулин, С-пептид, глюкагон), гормонов гипофиза ССТГ, АКТГ), надпочечников Скортизол, альдостерон), ренина.

Исследование рецепторного связывания "нсулина проводилось по методу Gambhir K.K., et al. £1978). Меченый инсулин получали методом Greenwood, Hunter С1962) в модификации Cuatrecasas (1971). Отделение красных кровяных телец производится в соответствии с методикой Воуга (1980). Обработка данных исследования включает в себя построение графика Скэтчарда и связанные с ним расчеты. (Scatchard, 1949). График Скэтчарда обрабатывало}, по методу De MeyU, Roth (1975) придерживаясь модели отрицательной кооперативности. Определялись следующие параметры: процент специфического связывания инсулина со своими рецепторами, концентрация рецепторных связывающих мест в расчете на 1 эритроцит (Ro), константа сродства "пустых" рецепторов (Ко)

- 8 -

и "заполненных" рецепторов СКг 3, а такге коэффициент отрицательного кооперативного взаимодействия (а). Исследование рецепторного связывания проводили в исходно!« состоянии, на 30-й минуте гемосорбции, сразу после процедуры, через 1 час и затеи спустя 1,2,4,6,Н суток.

Для решения вопросов оптимизации методики исследования, автоматизированного расчета его р гзультатов, нами баг. спроектирован и разработан аппаратно-программный комплекс. Задача автоматизированного расчета результатов исследования рецепторного связывания была решена нами с разработкой пакета программ БСЛТСН.

С цельэ анализа и статистической обработки результатов била разработана система управления базой банных (СУБД) АМН! СУБД .\RIFH снабжена средствам связи с базой данных, где хранится полная информация о больных, находившихся на лечении методом гемосорбции. Все расчетные операции по статистической обработка данных в работе проводились с использованием СУБД ДР1П-1.

Применение разработанной методики позволило сократить врекя проведения исследований рецепторного связывания инсулина на эритроцитах в 0-10 пробах до 6-8 часов, то есть более чем в два раза.

Дополнительно использовались следующие методы обследования пациентов: изотопная рено- и гепатография, сцинти'графия внутренних органов, ультразвуковое исследование, капилляроскопия, реовазография, показатели микроциркуляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ^СЛЕДОВАНИИ

После гемосорбции отмечена выраженная положительная динамика суб'ективного статуса пациентов с сахарным диабетом, которая проявлялась уменьшением потливости, зуда, головных болей, жажды, улучшением настроения, общего самочувствия, нормализацией сна, повышением бодрости. Выявлены позитивные изменения таких клинических проявлений диабета и его осложнений как ангиопатия, нефропатия, полш: эйропатия, диабетическая остеоартропатия, гипертензионный синдром и др. В постсорбционный период отмечена стабилизация течения диабета. Наблюдался сахароснижающий эффект гемосорбции, который достигал максимума через 7-14 дней после процедуры. Отмечено снижение колебаний гликемического профиля в течение дня. Если до процедуры у 32 больных с лабильным течением заболевания сахар колебался от 3,0 до 19,6 ммоль/л, то спустя 14 дней после гемосорбции - от 5,1 до 13,1 ммоль/л. Отмечено достоверное снижение гликозилированного гемоглобина. Прослеживалась положительная динамика функционального состояния почек: возрастание диуреза, уменьшение отечного синдрома, повышение колебаний удельного веса в пробе Эимницкого, уменьшение бактериурии и лейкоцитурии у больных с пиелонефритом, повышение эффективного почечного плазмотока и клубочковой фильтрации, снижение /Зг-микроглоб>лина в кроьл и моче. В группе больных ИБС также удалось достичг, выраженной положительной динамики после гемосорбции. Отмечен в первую очередь эффект в отношении клинических проявлений нестабильной стенокардии. У больных улучшалось общее состояние, суб'ективныо данные: уменьшалось

- 10 -

количество и продолжительность приступов, потребность в нитропрепаратах. Антистенокардитический эффект гемосорбции проявляется, обычно, на 2 - 5 сутки. Соответственно увеличении общего диуреза в первые сутки после гемосорбции, продолжающегося как правило 2-4 суток, наблюдалось уменьшение застойных проявлений, степени недост?точности кровообращения.

У всех, больных гемосорбция оказывала выраженный антиатерогеннтй эффек™. Отмечалось значительное уменьшение атерогенных фракций липопротидов - триглицеридов, /3-липопротендов, незначительное увеличение липопротеидов высокой плотности. В постсорбционном периоде регистрировалось уменьшение индекса атерогэнности Сна 1554 от исходного уровня).

Во всех группах больных наблюдалось заметное повышение чувствительности к лекарственным препаратам после проведения гемосорбции. У больных сахарны... диабетом удавалось снизить дозу вводимого инсулина в первой группе больных С в среднем на 31'/. у 69« больных) и таблетированных сахароснижающих препаратов у больных ИНСД (в среднем на 14Я у 76'л больных). Заметно уменьшалась потребность в нитропрепаратах у больных ИБС Св среднем на 4854 у 5754 больных). . Дозировку гипотензивных и диуретических медикаментов удавалось снизит? во всех группах обследованных.

Отмечено снижение показателей гиперурикешш у больных ИБС (исходный уровень на 3654 выше нормы) и у больных сахарный днабетом в с сочетании с ИБС (исходный уровень на 20,854 выше нормы) до нормальных значений. У больных сахарным днабетом без коронарной патологии уровень мочевой кислоты в исходном состоянии был в пределах нормы. .

Во всех группах (Зольных выявлены положительные сдвиги в гормональном профиле под влиянием гемосорбции. При этом отмечены коррегирушие сдвиги как в выработке непосредственно гормонов * поджелудочной железы (инсулин, С-пептид, глюкагон), так и в 'продукции гормонов гипофиза (АКТГ, СТГ). Показана также и положительная динамика со стороны' гормонов надпочечников Скортизол, альдостерон) и ренина.

Отчетливая положительная динамика прослеживается и в состоянии рецептоного аппарата. Процент специфического связывания у больных ИЗСД (1 и 2 группы) заметно увеличивался уже на 30 минуте гемосорбции (табл.1). Отмечен также рост количества рецепторов на мембране и их сродства к инсулину. Максимального значения показатели связывания инсулина достигли через 1 час после гемосорбции. В первые четверо суток после процедуры значения рецепторного связывания снижаются более значительно, чем в последующие 10 суток, что дает возможность судить о стабилизации показателей рецепторного связывания после гемосорбции на иоле" высоких цифрах по сравненир с исходным уровнем.

В группе больных с ИНСД (табл.2) снижение параметров рецепции в исходном состоянии также было существенным и касалось всех показателей. После проведения гемосорбции процент специфического связывания возрос. Позитивная динамика коснулась как показателя концентрации рецепторных мест, так и уровня их сродства к гормону. Нарастание показателей связывания инсулина происходило и дальше и достигало максимума к 6-м суткам. К 14-ц еутксл отмечено некоторое с..ихенце покгзате:;ай связывания, но лрц

- 12 -

этой они имели четкую тенденцию к стабилизации и оставались достоверно выше исходного уровня.

У пациентов с 2 типом диабета в сочетании с ИБС нарушения рецепторного связывания в исходном состоянии были наиболее глубокими по сравнению с другими группам;. Гемосорбция позволила

Табл. 1

Рецепторное связывание инсулина у больных ИЗСД в ходе проведения гемосорбции

Процент специф. связ. концентр, рецепт. СхЮО рец. /эр.) сродство "пустых" рецепт. Смоль-6) сродство "заполн." рецепт, t моль-6) отрица-. тельная коопера-тивность

До гемосорбции п=61 5,17+ 0,09 хх 22,52+ • 0,36 хх 2,64+ I 0,Ь+ 0,05" хх1 0,02 хх 0,19+ 0,005 хх

После гемосорбции 7.09+ 0,08 хх 31,25+ 0,41 хх 4,2+ 0,05 хх 1,15+ J,01~ хх 0,29+ 0,00Т XX

Через 1 сут. после ГС 8,76+ 0,067 хх 38,82+ 0,31 ~хх 5,22+ 0,04 х* 1,47+ 0,01 хх о,с.а+ О.ООГ хх

Через 6 сут. пссло ГС 8,03+ 0,075 х* 35,49+ 0,34 к* 4,78+ 0,05 х* 1,33+ 0,02 хх 0,28+ 0,00Г XX

Через 14 сут. 7,04+ после ГС | 0,092 нп 31,18+ I 4,16+ 0,45 "i»*! 0,05 хх 1,14+ 0,017 хх 0,27+ 0,002

Группа здоро- 9,93+ внх п=23 | 0,16" 56,34+ 0,99 ~ 5,44+ 0,09" 1,39+ 0,09" 0,25+ 0,0015

а-р<о,ооо; «s-p<o,ooj

добиться положительной динамики показателей ннсулин-рецепторного взаимодействия. При этом увеличивался процент специфического связывания, что было обусловлено как ростом концентрации роцепторных связывающих мест, так и увеличением их сродстча

- 13 -

(табл.4). Достигнутая положительная динамика была стабильна в течение 2 недель.

Все параметры рецепторного связывания инсулин" у больных ИБС также претерпели существенные положительные изменения в ходе гемосорбции, что выразилось в нарастании концентрации рецепторных мест и их сродства к гормону (табл.3).

Табл. 2

Рецепторное связывание инсулина у больных ИНСД в ходе проведения гемосорбции

Процент специф. связ. концентр, рецепт. (хЮО рец. /эр.) сродство "лустых" . рецепт. Смоль-6) сродство "заполн." рецепт. (моль-6) отрица-. тельная коопера-тивность

До гемосопб-ции п=11' 6,96+ 0,28 ** 37,47+ 2,с3 нх 3,54+ I 1,05+ 0,24" нк| 0,16" 0,3+ 0,05

После гемосорбции 7,85+ о,з - 40,27+ 2,95 ~ 4,07+ 0,21" 1,24+ 0,11" 0,31+ 0,03"

Через 1 сут. после ГС 8,35+ 0 317 #* 44.32+ 2,32 ~ 4,84+ 0,26" х* 1,37+ 0,21" 0,29+ 0,06"

Через 6 сут. после ГС 8,91+' 0,31 э.х 44,49+ 2,42 " к 5,05+ 0,16 к* 1,47+ 0,14" 0,29+ 0,03"

Через 14 сут. 7,66 после ГС | 0,19 38,51+ 4,06+ 0,24" 1,13+ 0,15" 0,28+ 0,04"

Группа здоро- Р,93+ вых п=23 | 0,16" 56,34+ 0,99 ~ 5,44+ 0,09" 1,39+ 0,09" 0,25+ 0,0015

* - Р < 0,000; *» - Р .< 0,001

Таким образом, в ходе исследования получены данные, позволяющие сделать вывод о наличии серьезных нарушений рецепторного аппарата в обследованных труппах больных. Наиболее глубокие изменения рецепции отмечены в группе больных с сочетанием ИНСД и ИБС. В этой группе определяв! .;я наименьший

- 14 -

процент специфического связывания, являющийся интегральный показателем состояния рецепторного взаимодействия. Снижение его до минимального значения произошло в первую очередь за счет потери рецепторных мест. Весьма значительным было уменьшение концентрации рецепторов и у больных с ИЭСД, тем не менее это не привело к столь заметному снижению процента специфического связывания как в группе з ИНСД и ИБС. Однако, константы сродства

Табл. 3

Рецепторное связывание инсулина у больных ИБС в ходе проведения гемосорбции

Процент специф. связ. концентр, рецепт. СхЮО рец. /эр.) сродство "пустых" рецепт. С моль-6) сродство "заполн." рецепт. Смоль-6) отрица-. тельная коопера-тивность

До гемосорбции п=23 6,33+ 0,19" ** 36,15+ | 4,04+ 1 1,03+ 2,1 **| 0,19 **| 0,14 * 0,26+ 0,01?

После геыо- 18,00+ сорбции |0,26 ** 41.48+ 1,00 ~ * 5,16+ 0,18 ** 1,27+ 0,15" 0,25+ 0,015

Через 1 сут. пгсле ГС 8,46+ 0,28" ** 45,69+ 1,03 ** 5,4 г 0,17 ** 1,49+ 0,12" * 0,28+ 0,00Г

Через 6 сут. после ГС 9,01 + 0,26" ** 51,36+ 1 5,44+ 1,01 **| 0,14" ** 1,48+ 0,12" н 0,27+ 0,00Т

Черрз 14 сут. 7,79+ после ГС | 0,27 * 49,36+ 0,84 ** 4,88+ 0,15 а* 1,38+ 0,12" 0,29+ 0,03"

Группа здоро- 9,9^+ вых п=23 |.0,16 56,34+ 0,99 ~ 5,44+ 0,09" ' 1,39+ 0,09" 0,25+ 0,0015

* - р < о,оов; ** _ р < 0,001

у больных с I типом диабета определялись на более низком уровне, чем' у больных с ИНСД и ИБС. Значения констант сродства, определенные в группе больных с I типом диабета ■являются

- 15

минимальным по сравнению с другими группами обследованных. В группе больных с ИНСД и у больных с ИБС изменения рецепторного связывания инсулина не носили столь глубокого характера и по всей показателям были примерно на одном уровне,достоверно ртличаваемся от нормальных значений. В группе больных с ИБС несмотря на достоверное отличие всех параметров связывания от контрольных показателей измгнения эти били наименее выражены по сравнен;::) с другими группами больньк. Во всех группах исстедованных больны:: гемосорбция несомненно сказыьала позитивное воздействие практически на все показатели гормон-рёцепторного взаимодействия. Нарастание показателей связывания происходило как за счет

Табл. 4

Рецепторкое связывание инсулина у больных ИНСД в сочетании с ИБС в ходе -роведения гемосорбции

Процент специф. связ. концентр, рецепт. Ь.юо рец. /эр.) сродство "пустых" рецепт, (моль-6) сродство "заполн." рецепт. (моль-6) отрица-. тельная коопера-тивность

До гемосорб-13,88+ ции п=16 |0,09~ к* 18,77+ 1 2,99+ •0,24 0,13" км 0,77+ 0,07 км 0,26+ 0,02"

После гемосорбции 7,18+ 0,15" кх 29,06+ 0,75 ~хх 1,56+ 0,13" мх- 1,26+ 0,04" кх 0,28+ 0,01"

Через 1 сут. после ГС 7,55+ 0,14" к* 33,39+ 0,81 "** 4,77+ 0,14" ** 1,42+ 0,06 як 0,3+ 0,02

Через 6 сут. после ГС 7,ь6+ 0,12" х* 31,29+ 0,69 "** 4,78+ 0,13" кх 1,53+ 0,05" 0,33+ 0,02" »

Через 14 сут. 7,73+ после ГС | 0,07 к* 31,18+ 0,64 4,64+ 0,1 ~ мх 1,41 + 0,05" х* 0,31+ 0,01" к

Группа здоро- 9,93+ вых п=23 | 0,16 56,34+ 0,99 " 5,44'+ 0,09" 1,39+ 0,09" 0,25+ 0,001Б

* - < о,оов; ** - р < 0,001

- 16 -

увеличения концентрации рецепторов, так и за счет увеличения их сродства. Наибольшие позитивные изменения отмечены в группе (Зольных с ИЗСД. Относительный рост показателей по сравнении с исходным уровнем был наибольшим в первых двух группах (ИЗСД) и в пятой группе (ИНСД и ИБС), то есть в группах с наиболее глубокими нарушениями рецепции. Во всех группах достигнут рост констант сродства 'до нормальных ",ифр, а константы сродства "заполненных" рецепторов (Кг) даже выше значений контрольной группы. Во всех группах снижены процессы отрицательной кооперативности, что выражается в сохранении сродства рецепторов и гормонов независимо от заполнения части рецепторов. Данный факт может быть рассмотрен либо как нарушение регуляторных механизмов, либо, напротив, как активизация адаптационных процессов. Через 14 суток после гемосорбции во всех группах отмечено некоторое снижение рецепторного связывания по сравнению с максимальными значениями, достигнутыми после гемосорбции. Тем не менее эти показатели были выше исходных значений. •

Наряду с общими механизмап воздействия на организм больного сахарным диабетом, гемосорбция дает существенный эффект на уровне эритроцита и его мембраны, что выражается в сорбции из кл_-тки и из клеточной мембраны, а также с ее поверэ.лости ряда .веществ, улучшении кислородотранспортной функции эритроцитов, их морфологии, реологических свойстз, улучшении физических характеристик мембраны (осмотическая стойкость, деформируемость и т.д.}. Кроме того гемосорбцпя обеспечивает непосредственную очистку кровяного русла от "дефектных" эритроцитов и, с другой стороны, положительпо влияет на гемопоэз. Все эти факты могут

- 17 -

служить обоснованным об'яснением некоторых механизмов попожительного влияния гемосорбции на рецепторный аппарат клетки. СБалаболкин М.И., 1989; Пендрак К. А. с соавт., \982; Петренко C.B., 1985; Кормер А.Я. с соавт. 1988).

С целью решения задачи оценки эффективности гемосорбции и прогнозирования ее результата в указанных группах больных нами была разработана экспертная система для ЭВМ. Экспертная система состстг из продукционной базы знаний, механизма логического вывода, интерфейса пользователя и других модулей. Работа с системой возможна в двух режимах; в качестве эксперта (обучение системы) и в качестве пользователя (проведение оценки эффективности и прогноза гемосорбции у больных сахарным диабетом и ИБС). Проведена клиническая апробация системы, в ходе которой показана возможность использования ее в практической деятельности. Процент совпадения оценок при количестве параметров равном 40 в группе больных сахарным диабетом составил Э2я, у больных с ИБС 95Х и с сочетанной патологией 95х. При уменьшении количества параметров совпадение оценок снижается оа счет уменьшения эффективности функционирования системы. Доказана важная роль показателей рецепторного связывания инсулина в общей структуре принятия решения, по оценке эффективности и прогноза гемосорбции.

выводы

1. Гемосорбция сназывает положительный эффект на клиническое состояние больных сахарным диабетом 1 и 2 типов, что проявляется в стабилизации течения ^ахарного диабета, уменьшении колебаний гликемического и глюкозурического профиля в течение суток, положительной динамике гликозилированного гемоглобина, уменьшении суточной' потребности ь сахарос шжающих препаратах, улучшении показателей гормонального гомеостаза С повышение секреции ПРИ, С-пептида и снижении уровня контринсулярных гормонов).

2. Гемосорбция оказывает выраженный клинический эффект на состояние больных сахарным диабетом в сочетании с ишемической болезнью сердца. Отмечена положительная динамика: улучшение самочувствия пациентов, снижение частоты и интенсивности ангинозных приступов, уменьшение признаков недостаточности кровообращения, нормализация артериальной гипертенгли, компенсация гормонального гомеостаза, улучшение электро- и эхокардиографических показателей.

3. V больных сахарным диабетом в сочетании с ИБС под влиянием гемосорбции происходит компенсация липидного обмена в виде уменьшения уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности при повышении концентрации липопротеидов ■ высокой плотности с уменьшением коэффициента атерогенности.

4. Разработан программный комплекс, позволяющий оптимизировать методику раднокуклидного исследования параметров рец'епторного связывания инсулина, дающий возможность в автоматизированном режиме расчитывать результаты исследования,

- 19 --

получить качественно новые параметры, сократить время ис.ледования, повысить точность результатов.

5. У больных сахарным диабетом 1 и 2 типоь, а также при сочетании сахарного диабета с ИБС выявлены выраженные нарушения параметров инсулил-рецепторного взаимодействия, касающиеся уменьшения концентрации рецепторных связывающих мест на клеточной мембране, снижения сродства ' гормона и рецептора, нарушения процессов отрицательного кооперативного взаимодействия и снижения процента специфического связывания инсулина. Однонаправленные изменения, но в менее выраженной форме наблюдаются у больных ИБС.

6. Под влиянием гемосорбции повышается концентрация рецепторов и их сродстзо к инсулину, растет процент специф'-ческого связывания, компенсируется показатель отрицательного кооперативного взаимодействия. Позитивная динамика параметров рецепторного связывания инсулина соответствует общему положительному клиническому эффекту гемосорбции в обследованных группах. , •'

7. Разработана экспертная система оценки эффективности и прогноза гемосорбции, позволяющая в диалоговом режиме создавать и использовать продукционные базы знаний, представляющие собой оценочные модели клинической эффективности гемосорбции в обследованных группах больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную терапию осложненных форм сахарного диабета 1 и 2 типов с учетом разработанных нами показаний и противопоказаний рекомендуется включать процедуру гемосорбции. Это дает возможность ускорить процессы компенсации углеводного и липидного' обмена, стабллизирова^ь ' течение диабета, повысить чувствительность к сахароснижающш препаратам, улучшить состояние ыикроциркуляции и функцию почек. Рекомендуется использовать разработанную наш! методику применения гемосорбции у больных с сочетанным течением сахарного диабета и ишемической болезни сердца.

2. В качестве показателя природы инсулинорезистентности и глубины нарушений метаболических процессов при сахарном диабете и ИБС рекомендуется использовать показатели состояния рецепторнсго аппарата инсулииа на модели эритроцитарных мембран. Исследование рецепторного связывания и расчет его результатов рекомендуется проводить с использованием разработанного программного комплекса, сделавшего доступной трудоемкую методику широкой клинической практике.

3. Практическому здравоохранению предложена разработанная нами для персональной ЭВМ'экспертная система оценки эффективности эфферентных методов лечения и прогнозирования ее результатов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ. ДИССЕРТАЦИИ

1. Автоматизированная обработка данных радиорецепгорного анализа инсулина //Республиканская научно-практическая конференция "Молодежь Удмуртии - ускорению научно-технического прогресса".: Тезисы докладов. - Ижевск, 1987. - с. 36-37. (Соавт. Гондырева И. А.).

2. Исследование параметров рецепторного связыван»я инсулина эритроцитами в ходе экстракорпоральной карбогемоперфузии //Республиканская научно-практическая конференция "Молодежь Удмуртии - ускорению научно-технического прогресса".: Тезисы докладов. - Ижевск, 1987. -с. 44.

3. Автоматизированный способ обработки данных радиорецепторного связывания инсулина у больных сахарным диабетом //Сахарный диабет .'новое в патогенезе, клинике, лечении): Сб. науч. тр./Под ред. проф. В. В. Трусова. - Горький: ГМИ,Х 1987. - с. 129-138. (Соавт. Гондырева И. А.). .

4. Гибкое управление эффективностью лечебных мероприятий с применением ЭВМ //Математическое обеспечение интегрированных систем ¿АПР-ГАП. - Устинов, 1987. - с. 146-147. (Соавт. Трусов RE, Мари-зин С. А.).

5. Изменения параметров рецепторного связывания у больных ИБС с недостаточностью кровообращения //Хроническая сердечная недостаточность (этиология, патогенез, клиника, диагностика): г. зз. докл. науч-

но-практ. конференции. - Оренбург, 1988. - с. 48-49. (Соавт. Казакова И. А.).

6. Иммунологический и рецепторний анализ эфферентной терапии осложненных форм сахарного диабета // III Всесоюзный съезд эндокринологов, 16-19 мая 1989г.: Тез. доо. - Ташкент, 1989. - с. 166-167. (Соавт. Веретенников С. Е).

7. Организация работы отделения эфферентных методов медико-санитарной части п/о "Мамаш" //Пути совершенствования организации медицинской службы на производственном объединении "Ижмаш": Тез. докл., Ижевск, 1990. - с. 38-39.

8. Динамика параметров рецепторного связывания инсулила у больных ИБС в ходе лечения гемосорбцией //Пути совершенствования организации медицинской службы на производственном объединении "Ижмаш": Тез докл. , Ижевск, 1990. - с. 110.

9. Экспертная система оценки эффективности и прогноза методов гема-фереза на базе ЭВМ СМ-1401 и IBM PC/AT //Пути совершенствования организации медицинской службы на"производствьнном сЗъединении "Иж-маш": Тез. докл., Ижевск, 1990. - с. 111. (Соавт. Стаханов А. Н., Арефьева Л. В., Мороз С. А. , Столбов В. М.).

10. Экспертная система оценки проводимой экстракорпоральной терапии крови //Логическое управление с использованием ЭВМ: Тез. докл. У111 Всесоюзного семинара, Москва-Симеиз, 1090. - с.149-150. (Соавт.

Трусов В. Е , Левиатов А. Ю.).

11. Медико-экономические аспекты организации отделения эфферентной терапии в медсанчасти крупного промышленного предприятия //Экономика здравоохранения (Материалы расширенного Пленума Научного Совета), Ижевск, 27-29 сентября 1990г. - Ижевск, 1990. - с. 185-186. (Соавт. йшшонйв М. А. , Трусов R Е , Нефедов И. Н.).-

12. Экспертная система оценки тяжести состояния больного и эффективности лечения //Информатика в здравоохранении: Тез. докл. Всесоюзной научной конференции (Москва, 11-12 декабря, 1990г.)., Москва, 1990. - с. 72-73. (Соавт. Трусов ЕЕ).

13. Эфферентные методы (геыосорбция, плазмаферез) в комплексной терапии ослогкненных форм сахарного диабета.//II Всероссийский съезд ■эндокринологов.: Тез, докл. - Челябинск, 1991. - с.45-47. (Соавт. Трусов Е В., Филимонов М. А., Жуплагов С. Б., Ситников Е А., Веретенников С. В., Маризин С. А.).

14. Особенности изменения параметров рецепторного связывания инсулина у больных с-осложненными формами инсулиннезависимого сахарного лиафета //II Всероссийский съезд эндокринологов.: Тез. докл. - Челябинск, 1991. - с. 121-123. (Соавт. Мосеев Д.С.).

15.. Влияние гемокорбоперфуэии на связывание 125-I-инсулина рецепторами эритроцитарных мембран у больных инсулинозависимым сахарным диабетом //Актуальные вопросы диагностики, лечения i. профилактики

заболеваний внутренних органов.: Тез. докл. - Пермь, 1989. -с. 76-77. (Соавт. Маризин С. Л., Зеленин А. А.).

16. Особенности рецепторного связывания инсулина клеточными мембранами у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов //Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти Ы. Е Бургсдорфа. Челябинск," 1990. - с. 70-73. (Соавт Маризин С. Л.).