Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Гемосорбция в лечении больных с осложненными формами сахарного диабета

ч о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТАЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи

ВЕРЕТЕННИКОВ СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ГЕМОСОРБЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

14.00.41. Искусственные органы и транспланталогия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 1 Ижевского ордена Дружбы Народов государственного медицинского института (зав. — профессор, доктор медицинских наук В. В. Трусов); в отделении экстракорпоральных методов очищения крови (зав. — профессор, доктор медицинских наук А. А. Дмитриев) НИИ транспланталогии и искусственных органов.

Научные руководители:

д. м. н., профессор В. В. Трусов, д. м. п., профессор Л. А. Дмитриев.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РСФСР, д. м. н., профессор А. П. Калинин, д. м. н. С. Н. Игнатепко.

Ведущее учреждение: Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР.

''У

Защита диссертации состоится . ц- — * 1991 г. в_ч. на заседании специализированного Ученого Совета Д. 074.34.01 НИИ транспланталогии и искусственных органов МЗ СССР (г. Москва, ул. Пехотная 2/3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан __"_1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета д. м. п., профессор А. А. Пнсаревскни.

1. Актуальность исследования. Одной из важнейших проблем современной медицины в настоящее время является сахарный диабет. В структуре эндокринных заболеваний диабет давно и прочно удерживает лидирующее положение. По оценкам экспертов ВОЗ (1981), в настоящее время около G % взрослого населения Земли страдает сахарным диабетом. Актуальность проблемы диабета многократно возрастает в связи с тем, что заболеваемость сахарным диабетом способствует возникновению различного рода специфических и нсспсцифическнх осложнений: сосудистых, нервных, висцеральных. Таких, как поражение глаз (слепота у больных сахарным диабетом в 10 раз чаще), почек (вторая по значимости причина смерти при поражении почек), заболевания сердечно-сосудистой системы (частота болезней сердца и инсультов в 2—3 раза чаще у больных сахарным диабетом), сосудов конечностей (при сахарном диабете гангрена и ампутация конечностей в 20 раз чаще), иифекциошю-гнойные осложнения и другие процессы.

В последние годы значительно возрос интерес к иммунологическим проблемам сахарного диабета. Новейшие достижения и области иммунологии (использование моноклональпых антител, радиоиммуно.лс>гическнп, иммунофермеитньш, иммунофлюореспент-ный анализы и другие методы) позволяют выявить ту важную роль, которую играет иммунная система в этиологии и патогенезе сахарного диабета, развитии его осложнении, тесную взаимосвязь эндокринной и иммунной системами человеческого организма. Между тем, несмотря на большое количество работ, анализ отечественной н зарубежной литературы свидетельствует не только о неоднозначности, но п противоречивости данных иммунологических исследований (Кравец Е. Б. и соавт. 1987; Корвнго Г. В. и соавт. 1987; Беликов В. К. 1988; Зельцср М. Е. и соавт. 1987; Салтыков Б. Б. н соавт. 1990; Петров Р. В. и соавт. 1990; Buschard К et all 1980; 1983;'Pontessiiini О et all 1986; Chiarelli F et all 1988; Iiyoti О et all 1988).

Б основном все работы, посвященные проблеме иммунных нарушений при диабете, носят описательный характер. В доступной нам литературе мы не обнаружили данных о содержании спонтанной и комплементарной фракций нейтрофилов, нулевых и нолн-афипных лимфоцитов. Практически отсутствуют данные о состоянии иммунитета у больных с длителыштскущими формами сахарного диабета. Лишь в последние годы стали появляться единичные работы, посвященные коррекции нарушении иммунной системы при сахарном диабете (Перстнев А. II. и соавт. 1984; СакадоК. А. и соавг. 1988; Северина Г. И. и соавт. 1989; Rubinstein II et all 1987; Millier Ch et ail 1989). Применение иммунокоррегнрующих методов при сахарном диабете сдерживается, прежде всего, несовершенством средств фармакологической коррекции нарушений иммунного статуса.

В связи с этим возникает необходимость поиска новых методов лечения нарушений иммунного статуса у больных сахарным диабетом.

В настоящее время широко известна эффективность гемосорб-шш при лечении заболеваний, сопровождающихся нарушениями иммунной системы (Лопухин 10. М. 1986; Ч\;чалин А. Г. и соавт. 1989; Дмитриев А. А. 1990; Шумаков В. И. и соавт. 1990). Это указывает на целесообразность включения гемосорбции в комплексное лечение больных сахарным диабетом. Первые результаты применения гемосорбции в комплексном .течении осложненных форм сахарного диабета были положительными (Трусов В. В. и соавт. 1984, 1985, 1987; Шумаков В. И. 1989; Shuma'koy V 1980). Авторы указывают на положительное влияние гемосорбции на состояние гормонального гомеостаза, сердечно-сосудистой и гепато-би.¡парной систем, на течение диабетической нефропатии.

Исследований о влиянии гемосорбции на состояние иммунной системы больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета не проводилось.

Цель исследования. Основной целью настоящей работы явилось изучение клинического эффекта применения гемосорбции и динамики состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку иммунного статуса больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета. 2

2. Изучить клинический аспект включения в комплексную терапию больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета процедуры гемосорбшш.

3. Установить влияние гемосорбцин на содержание циклических нуклеотпдов (нЛМФ и нГМФ), С-пеитида и ряда коптрпнеу-дярных гормонов (глюкагона, соматотропина) у больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного днабега.

4. Рассмотреть особенности иммунных сдвигов н системах клеточного и гуморального иммунитета, определить связь выявленных изменении с длительностью клинически манифестированных форм сахарного диабета 1 типа.

о. Проанализировать сдвиги в состоянии иммунной системы у больных с осложненными формами сахарного диабета под плия-ш;ем гемосорбцин.

Научная новизна. В результате проведенного исследования н работе впервые дана комплексная опенка состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета. В ходе выполнения работы определена связь иммунологических показателен с длительностью ПЗСД. Впервые проведено клннпко-;;агогенеткческое обосновании включения гемосирбцш] в комплексную терапию осложненных, длительно текущих форм сахарного диабета. Комплексное изучение состояния ндшушюги пшеостаза в динамике позволило впервые выявить избирательное нммунокоррегпрующее денет пне гемосорбцин на состояние клеточного и гуморального иммунитета больных сахарным диабетом. Установлено, что гемосорбцин оказывает иммуностимулирующее влияние только у больных с исходно пониженными параметрами иммунной системы. Доказана эффективность ьключеннн гемосорбцин для коррекции гормонального гомеостаза. Отмечено положительное воздействие гемоеорбни-оиной терапии на состояние ночек, гепатобилиарной системы л мышечного кровотока у больных сахарным диабетом.

Практическая ценность. Проведенные нами исследования позволили рекомендовать гемосорбцшо в плане комплексного лечения больных е осложненными формами сахарного диабета. Даны практические рекомендации по использованию гемоеорбциои-ной терапии для коррекции выявленных нарушении иммунного гомеостаза у больных сахарным диабетом. Полученные данные позволили впервые выявить иммунокоррегирующий эффект гемосорбцин у больных с исходно пониженными показателя:.;!/ иммунитета. Показано, что включение гемосорбцин в комплекс лечебных мероприятий приводит к значительному улучшению клинических проявлений диабета и его осложнений, повышает чувствн-

телыюсгь к проводимой терапии и снижает потребность в сахаро-снижающих препаратах. Результаты выполнения работы нашли отражение и методических рекомендациях МЗ РСФСР «Гемосорб-ция и энтеросорбция в комплексном лечении диабетических мнк-роангиопатий». В котором разработаны показания и противопоказания к проведению гемосорбцноццрй терапии, приводятся оптимальные схемы использования метода в комплексной терапии осложненных форм сахарного диабета. Основные положения п материалы диссертации внедрены в клиническую практику ряда лечебных учреждений МЗ У АССР.

По материалам диссертации утверждены два рационализаторских предложения: № 8687 (11.03.88 г.) и № 2188 {11.03.88 г.).

Основные положения, выносимые на защигу.

1. Применение гемосорбцни приводит к выраженному клиническому улучшению течения осложненных, длительно текущих форм сахарного диабета, сопровождающееся улучшением гормонального гомеостаза, глнкемического профиля, состояния тканевого кровотока, почек и гепатобилиарной системы, снижением потребности в сахароенижающих препаратах.

2. Введение карбогемоперфузии в комплексное лечение больных сахарным диабетом оказывает избирательное нммунокоррегн-рующее действие на состояние иммунного гомеостаза, что позволяет рекомендовать процедуру гемосорбцни для коррекции иммунитета у больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета.

Апробация работы. Основные положения диссертации отражены в выступлениях на заседаниях республиканского общества терапевтов (1988, 1990 гг.), республиканского общества эндокринологов (1988 г.), на итоговой научно-практической конференции молодых ученых Ижевского государственного медицинского института (1989), на Ш Всесоюзном съезде эндокринологов (г. Ташкент, 1989), на И Международном симпозиуме по реабилитации иммунной системы (Цхалтубо, 1990). Материалы диссертации доложены на совместной межкафедральной конференции кафедр внутренних болезней № 1 и № 2 Ижевского государственного медицинского института (1990) и на объединенной научной конференции отделений и лабораторий НИИ транспланталогни и искусственных органов МЗ СССР (1990).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 работ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практичес-

Kiix рекомендаций, списка литературы. Изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 8 пмму-нограммами. Библиографический указатель содержит :М9 литературных источников, из них 139 иностранных.

Работа выполнена и отделении интенсивной экстракорпоральной терапии крови кафедры внутренних болезней Л!1 1 ПГМН (зав. -— профессор В. В. Трусов), МСЧ и/о «Ижмаш» и в лаборатории экстракорпоральных методов очищения крови (руководитель — зав. отделом искусственных органов МНИТ и 110 МЗ СССР, д. м. н., профессор Л. Л. Дмитриев).

Иммунологические методы исследования проводились в лаборатории контроля пммуносупресеивпых препаратов НИИТ н ПО .МЗ СССР (руководитель — д. м. п., профессор Б. 11. Шальнев).

Автор пользуется возможностью принести свою сердечную благодарность всем, оказывающим помощь в выполнении работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методов исследования

Харак[Ср!1стнка больных. В настоящей работе представлены данные комплексного клшшко-лабораторного и иммунологического исследования 97 больных I типа сахарного диабета. Среди обследованных женщины составляли 21 % (20 человек-), мужчины 79 % (77 человек). Возраст больных колебался от 19 до (i7 лет. Средний возраст составил 39,9 года. Длительность клинически манифестированного сахарного диабета колебалась от 5 до 29 лет (средняя продолжительность 14,7±Я года).

Особенностью отобранной группы больных бы то т яжелое течение сахарного диабета, наличие сочетания нескольких осложнений основного заболевания, лабильное течение сахарного диабета, его быстрое прогрессировать. Наиболее часто встречались следующие осложнения сахарного диабета: ангноретннопатия в 64 % случаев, полинонропатия в 52 %, нефропатия у 33 % больных, ан-гноцатия сосудов конечностей 29%.

В плане лечебных мероприятий каждому больному бы то проведено от 1 до 1 сеансов гемосорбнип, в среднем две процедуры на курс лечения. Всего было проведено и подвергнуто всестороннему ана шзу 191 сеанса гемосорбции.

Для проведения гемосорбнип использовались сорбенты отечественного производства типа СКП 1 и 2К. Длительность сеанса в среднем составляла 90 минут, со скоростью перфузии крови через колонку 80—100 мл/мин. Во время процедуры проводилась гемодилюция 400,0 мл раствора реополиглюхина.

Методы исследования. Для оценки состояния н динамики основных лабораторных показателей до и после гемосорбции, кроме традиционных методов клинического обследования,использовались следующие специальные методики: определение абсолютного содержания Т, В и О-лимфоцитов, активированных Т-лимфоиитов, полиафинных лимфоцитов, основных иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоиитов (хелперов и супрессоров) в гесте чувствительности к теофиллину. Содержание иммуноглобулинов А, М и G, иммуноглобулина Е радиоиммунологическнм методом. Гемолитическая активность комплемента и СЗ компонента комплемента определялась методом кинетического титрования, уровень циркулирующих иммунных комплексов. Нейтрофилы разделяли па субпопуляции по их способности к спонтанному розеткообразова-нию с эритроцитами барана и с аллогенными эритроцитами в присутствии комплемента и иммуноглобулина. Уровень антител к инсулину изучался им.мунофер.ментным методом (кафедра энзимоло-гии МГУ им. М. В. Ломоносова, зав. проф. А. М. Егоров). Тканевой кровоток исследовался методом радиоиндикацин по клиренсу Хепз из внутритканевого депо в покое н после физической нагрузки в условиях ишемии. С номощыо стандартных коммерческих тест-наборов определяли уровни С-пептпда, соматотропина, циклических нуклеотидов. Радиометрия анализируемых проб проводилась па автоматическом гамма-счетчике «MIN1-GAMA1A» (производства фирмы LK.B Wallac, Швеция), расчет концентрации исследуемых веществ по данным радиометрии осуществлялся с помощью микропроцессора DATA BOX, производства фирмы LKB Wallac, Швеция, с использованием рассчетного метода SPLAIN FUNCTION.

Лабораторное общеклиническое обследование больных включало проведение общих анализов крови и мочи, определение уровней холестерина, В-липопротеидов, триглнцеридов, изучение коа-гулограммы больных, уровня общего белка сыворотки крови и белковых фракций, ряда других биохимических показателей. У всех больных для контроля течения сахарного диабета неоднократно в течение суток изучался гликемический и глюкозуричес-кий профили. У части пациентов в динамике определялся глико-зилированный гемоглобин.

Результаты исследований.

1. Характеристика иммунного статуса больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета.

Полученные в настоящей работе фактические данные позволяют судить о выраженных нарушениях состояния клеточного иммунитета у обследованных нами контингентов больных. При изучении индивидуальных иммунограмм было установлено, что у 44 % 6

обследованных нами больных имеется резкое уменьшение (Р<0,001) общего количества лейкоцитов, а у 35% пациентов значимое уменьшение (Р<0,01) абсолютного числа Т-лимфоци-тов. О высокой степени активации, перенапряжении иммунной системы говорит обнаруженное нами существенное увеличение числа активированных Т-лимфонитов и резкое уменьшение содержания пулевых лимфоцитов. У 90 % пациентов наблюдалось более чем двухкратное увеличение содержания иолиафинных лимфоцитов. Каждый четвертый обследованный больной имел достоверно низкое содержание Т-лнмфоцитов супрессоров. В то же время более грубокие изменения были выявлены в содержании "Г-лимфоцитов хелперов, число которых было низким у 42 % больных. У половины пациентов установлено значительное уменьшение нммунорегуляторного индекса.

При исследовании параметров гуморального иммунитета было установлено, что более чем у половины обследованных больных имеется выраженное уменьшение (Р<0,01) абсолютного числа В-лнмфошпов. О функциональном состоянии В-лимфоцитов мы судили по иммуноглобулинпродуцируюшеи их способности, т. е. по содержанию иммуноглобулинов А, М, О и Е. По нашим данным у 50 % больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета имеется достоверное сокращение концентрации иммуноглобулинов М и й. В то время, ка ' у подавляющего числа обследованных нами больных отмечено значительное увеличение концентрации иммуноглобулина А. Практически у всех пациентов выявлено значительное уменьшение концентрации иммуноглобулина Е. Более половины пациентов имело почти двухкратно меньшее, по сравнению с контролем, абсолютное содержание нейтрофилов. Хотя у абсолютного большинства больных имеется двух-трехкратное увеличение спонтанной и комплементарной субпопуляции нейтрофилов. У всех обследованных нами больных имелось существенное уменьшение содержания нулевых нейтрофилов и увеличение числа полиафинных нейтрофилов. У трети обследованных памп пациентов имелось достоверное увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, причем не всегда клинически выраженная патология сосудов сопровождалась повышением концентрации циркулирующих иммунных комплексов. Так же у 1/3 пациентов отмечена тенденция к уменьшению гемолитической активности комплемента, и у каждого второго больного обнаружено статистически достоверное уменьшение гемолитической активности СЗ компонента комплемента (см. табл. М> 1 и 2).

Показатели клеточного иммунитета у больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета

Кон rpo.1I, Иммунодефицит Иммуноактн-ишшя

Лейкоциты в 1 мкл 64004=000 46004-238 Рк< 0,001 72944-355 Рк>0,05

Лимфоциты в 1 мкл 2135+230 13724-101 Рк<0,01 27104-101 Рк<0,05

Ло в 1 мкл 695+45 464--90 Рк<0,05 461-мю Р к <0,05

'Га-РОК в 1 мкл 7974=01 408+42 Рк< 0,001 1526+168 Рк< 0,001

Е-РОЛ И в 1 мкл 4494=01 200+55 Рк<0,01 11054-97 Рк<0,()01

Т-РОК в 1 .мкл 1227 + 2оО 7454-73 Рк<0,01 1790+130 Рк<0,05

Т-сунрессоры в 1 мкл 2084,39 1374-22 Рк<0,05 622+85 Рк<0,05

Т-хелперы в 1 мкл 7124=62 4924-41 Рк<0,05 16864-223 Рк<0,()01

Тх/Те 3,54=0,9 1+0,1 Рк< 0,001 8,84-1 Рк<0,05

Ло — нулевые лимфоциты; Та-Р01\ — активированные лимфоциты; Е-РОЛ II — полиафинные лимфоциты; Т-РОК — общая популяция Т-лимфоцптов; Рк — по сравнению с контролем.

2. Клиническая оценка эффективности гемосорбции.

В комплексе лечебных мероприятии каждому больному включалась процедура гемосорбции. Ее эффективность оценивалась, прежде всего, по влиянию на основные клинические симптомы заболевания и его осложнения.

Уже на следующий дет, после проведения гемосорбции заметно уменьшалась или исчезала слабость, головокружение, головная боль. Появилось состояние бодрости, характеризующееся приливом сил и энергии, ощущением легкости у 88 % пациентов. У 27 из 31 больного с лабильным течением сахарного диабета отмечено уменьшение колебании гликемического профиля. Если до сеанса карбогемоперфузии уровень гликемии колебался в пределах 11,3±4,1 ммоль/л, то к исход\' 10—14 суток после гемо-еорбцноннои терапии уровень колебаний снизился до о,8± ±0,93 ммоль/л. У остальных пациентов уровень колебаний дневного гликемического профиля снизился с Ю,8±1,1 до 4,9± ± 1,25 ммоль/л. У 25 больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета проводилось определение гли-козплнроваииого гемоглобина. До проведения гемосорбции исходное его количество составляло 11,34 % 1_Ь0,32. После гемосорб-ционной терапии к исходу 10—11 суток его уровень снижался до 7,3+0,49 %. В этом же временном интервале у 37 больных происходило уменьшение вводимой дозы инсулина в среднем на 31,5±3%.

Несомненный интерес представляет исследование гормонального гомеостаза у обследованных нами больных. У пациентов определялись уровни циклических нуклеотндов (цЛМФ пнГМФ), С-пешида и кон гринсу.чярных гормонов (еоматотроиин и г.тюка-гон). У больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета исходно оказалось резко пониженным содержание циклических нуклеотндов. Так, уровень нЛМФ был меньшим, по сравнению с контролем, в два раза, а цГМФ более чем в 10 раз. Обнаружено, что у обследованных нами больных концентрация контринеулярпых юрмоиов значительно превышает контрольные величины. Содержание соматотрошша оказалось больше контрольного уровня почти в пять раз, а глюкагона в два раза. При изучении влияния гемосорбпионпоп терапии па уровень исследуемых гормонов нами были выявлены следующие закономерности. Так, к исходу 7—10 суток после процедуры содержание С-пептида возрастало на -17 % по сравнению с исходными величинами. Под влиянием гемосорбиин происходило уменьшение исходно, повышенных концентраций контринсулярных гормонов. Особенно значимо происходило уменьшение глюкагона. Концентрация гормона через неделю после сеанса гемосорбции

Состояние гуморального иммунитета у больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета

КоНГрОЛЬ Иммунодефицит ¡ ¡ммуиоак! i¡-вация

В-РОК в 1 мкл 425±31 224+19 Рк<0,01 709+70 Рк<0,001

IgA г/л 1,64+0,07 2,96-Рк< +0,38 0,001

IgM г/л 1,3 ±0,12 0,86+0,05 Рк<0,01 3,1 + 1,45 Рк< 0,001

IgG г/л 12,8 ±2,21 5,5+0,63 Рк<0,01 13,3+1,28 Рк>0,05

IgE Ки/л 85,3± 12,5 4,524+0,57 Рк< 0,001 332,732+21,5 Рк< 0,001

Мептрофплы в 1 мкл 4115±375 2820 + 127 Рк< 0,001 4261 + 149 Рк>0,05

Ns-POK в 1 мкл 1222 ±98 785+79 Рк<0,0()1 32674-161 Рк< 0,001

Nc-POK L1 1 МКЛ 429+51 317+21 Рк<0,05 1209+86 Рк<0,001

No-РОК 11 1 мкл 2184+221 1087+190 Рк-< 0,001

E-PON II в 1 мкл 96,5+30 665+135 Р к <0,001

Комплемент СНк50 7,5± 1,1 5,04—0,23 Рк>0,05 7,76±0,35 Рк>0,05

СЗ СНк50 85± 11 57,46+5,7 Рк<0,05 137,3+23 Рк<0,05

цик ЕД. 65± 10 49,5-1-1,45 Рк<0,05 1124-19 Рк<0,05

В-РОК — содержание В-лимфотпов

Ns-POK.— спонтанная субпопуляция нейтрофплов

Nc-POK — комплементарная субпопуляция нейтрофилов

No-POK — нулевые нейтрофилы, Рк — по сравнению с контролем

E-PON 11 — полиафинные пейтрофилы

СЗ — третий компонент комплемента

ИНК — циркулирующие иммунные комплексы.

уменьшалась более чем на 40 % по сравнению с исходным уровнем (Р<0,001). К. концу месячного срока наблюдения его содержание увеличивалось, но оставалось достоверно меньше исходного. Нами выявлено стимулирующее влияние гемосорбцин на соматостатинпродуцнрующую функцию гипофиза. К исходу месячного срока после карбогемоиерфузин отмечено уменьшение исходно повышенного базальпого уровня соматотропина (Р<0,01). Под влиянием гемосорбцпонной терапии уже к концу процедуры происходило увеличение концентрации цАМФ почти в пять раз. Содержание цАМФ находилось на этом уровне и к исходу недельного срока после гемосорбцин, а по истечении тридцатидневного срока наблюдения постепенно начинало уменьшаться, но оставалось в пределах контрольных величин. Вместе с тем, увеличение концентрации цГМФ, наблюдаемое нами к концу сеанса гемосорбцин, было не так сильно выражено по сравнению с цДМФ. Нормальных величин цГМФ не достигал, хотя к концу недельного срока после гемосорбцин его концентрация увеличилась на 63 % по сравнению с исходным уровнем. (Р<0,001). (См. табл. Лу 3).

Тиб.ища Л* 3

Влияние гемосорбцин на уровень гормонов у больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета

Контроль До rev.o-сорбцин После ге- MOCOpÓUHil 7 сутки ¡¡осле ге-:.шсорб:цн: 30 су геи после 14'-мосорбани

СТГ 0.715+-0,07 3.65±0,45 3,07 + 0,9 2,75 ±0,86 2,1+0,35

пмоль/л Рк<0,001 •Р] >0,05 Р?>0,05 Р3<0 01

Глюкагон 129,85 ± 239+7,2 158,8±5,6 143,5+8,7 201,3+5,8

иг/мл ±13,1 Рк<0,001 Р,<0,001 Р2<0.001 PjCO.OOl

цЛМФ 12±4,8 5,77 ±1,44 29,02 ±4,4 29,74 ±9,8 17,5+1,1

:!?.: оль/мл Рк<0,001 Pt <0,001 Р2<0,001 Ра< 0,001

цГМФ 5,7+1,03 0,342 ±0,02 0,399+0,02 0.56+0,03 0,42 ±0.02

пмоль/мл Рк< 0,001 Pi<0,05 Р,<0,001 Р,<0.01

Рк — по сравнению с контролем Pi, 2, з •— по сравнению с неходом СТГ — соматотропин.

В постгемосорбционном периоде нами была отмечена четкая положительная клиническая динамика осложнении сахарного диабета. Наиболее быстро, под влиянием гемосорбциопноп терапии, происходило улучшение клинических проявлении диабетической по-лпнейропатпи. У 50 больных ИЗСД наблюдался этот вид осложнении. Под влиянием процедуры значительно уменьшались или полностью исчезали боли в нижних конечностях (у 91 % больных). Судороги в ближайшем постгемосорбционном периоде не возникали у 41 больного из 49, и затем не повторялись в период всею наблюдения в стационаре. Не стало нарастезпй, чувства онемения, ползания мурашек практически у всех больных с вышеперечисленными жалобами. Наблюдалось улучшение трофики тканей. Если ранее на фоне традиционных методов .течения (тренгал, доксиум, солкосерил) у 7 пациентов наблюдались трофические язвы пальце!! йог, то после процедуры гемосорбцпи у всех пациентов язвенные дефекты зарубцевались. Выявлено увеличение скорости проведения возбуждения по большеберцовому нерву под влиянием гемосорбцип. Если до процедуры она была 42,5+2,1 м/сек., то после составляла 49,3+2,5 м/сек (Р<0,05).

У 10 больных с диабетической остеоартронатней отмечена отчетливая положительная динамика ее клинических проявлений. Это выражалось в значительном уменьшении болевого синдрома в ближайшем постгемосорбционном периоде в крупных (коленных п локтевых), а затем и мелких суставах.

Больные с диабетической нсфроангпопатией уже в ближайшем .постгемосорбционном периоде отмечали уменьшение отечности, иастозностн тканей лица, пальцев рук и ног, голеней у 19 человек. По сравнению с исходным уровнем происходило увеличение суточного диуреза на 25—15 %, причем у большинства пациентов это происходило на фоне традиционной терапии сахарного диабета, без привлечения диуретиков. К исходу 7—10-дневного срока после процедуры у 17 больных огеки исчезли полностью. В пробе Зим-ницкого уменьшились колебания удельного веса мочи с 1032+5,4 до 1021+3,8. При исследовании мочевого осадка выявлена тенденция к уменьшению иротеинурин, цилнндрурии, микрогематурии к 7—10 суткам постгемосорбциошюго периода. Причем тран-зиторная протеинурии исчезала в недельный срок после процедуры, а при стойкой, массивной протеинурии (более 1 грамма белка в сутки) отмечена отчетливая тенденция к ее уменьшению. Но к исходу двух недель наблюдения уровень протеинурии в этой группе пациентов 'возвращался до исходных цифр. При оценке функционального состояния почек с использованием радионуклид-пых методов отмечено, что под влиянием гемосорбцип происходило достоверное уменьшение времени максимального накопления и

юлувыведения радпофармпрепарата. Выявлено повышение ско-)ости клубочковой фильтрации и эффективного почечного плазма-юка. Эти изменения наблюдались в основном у больных с паяльными проявлениями диабетической пефропатни.

1\ 7—11 суткам постгемосорбционного периода у 15 больных с исходной артериальной гппертензией удалось добиться стойкого снижения артериального давлении без дополнительного примене-1ия гипотензивных средств. У остальных О пациентов значительно ювысплась чувствительность к проводимой гипотензивной тера-liiii. Прием таблетированных гипотензивных лекарственных средств уменьшился в среднем на 25 %.

У 8 человек из 11 с патологией гепатобнлнарной системы к 7— 14 сучкам после кдрбоге.моперфузпи исчезали жалобы на тяжесть, Золи в правом подреберье. Не стало горечи во рту. У 6 больных фоисходнла нормализация размеров печени. Выявлено достоверное увеличение концентрации альбуминов и показателя альбумнн-мобулинового коэффициента. При проведении гепатобилнсцннгн-графнн на 10—14 сутки после гемосорбцип у большинства пациентов отмечена положительная динамика функционального состояния гепатобилиарпоп системы, которая выражалась сокращением периода максимального накопления радпофармпрепарата в паренхиме печени (Р<(),01), ускорением визуализации желчного пузыря.

Под влиянием гемосорбционной терапии у больных отмечалось уменьшение уровня холестерина (на 25%), В-липопротеидов (на 20 %), более чем на 30 % уменьшилось содержание триглине-ридов.

У 21 больного с ангпопатиями нижних конечностей проводи-тось исследование тканевого кровотока методом раднонндикацип по клиренсу Хек,;! из внутритканевого депо в покое и после физической нагрузки в условиях ишемии. Показатели, отражающие состояние мышечного кровотока, у больных с диабетическими ангпопатиями нижних конечностей были значительно изменены. Период полувыведення изотопа из мышечного депо был \длинен, по сравнению с контролем (Р<0,01). У обследованных нами больных было выявлено существенное снижение мышечного кровотока (Р<0,001) и особенно резкое (почти в 3 раза) его снижение при физической нагрузке в условиях ишемии. В ходе выполнения работы было установлено, что под влиянием гемосорбцип состояние мышечного кровотока претерпевает значительные изменения (см. табл. № 4).

Влияние гемосорбции на состояние мышечного кровотока у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей

Мышечный кровоток

Т 1/2 мин. мл/100 г/мнн.

в покое при нагрузке

До гемосорбции 21,01-4-2,12 2,49+0,24 13,61+2,85

Рк<0,01 Рк< 0,001 Рк<0,001

1 сутки после 17,674-2,22 3,25+0,48 25,16+1,73

гемосорбции Р1>0,05 Р1 >0,05 Р1<0,05

3 сутки после 16,07+2,03 3,6+0,45 28,16+3,1

гемосорбции Р2>0,05 Р2<0,05 Р2<0,05

7 сутки после 15,08+2,04 3,5+0,41 20,92+1,85

гемосорбции Р3<0,05 Р3<0,05 Р3<0,05

Контроль 14,3+1,05 4,3+0,4 37,5+2,1

Т 1/2 — период полувыведения.

У всех больных значительно улучшилось общее состояние, уменьшились болп в икроножных мышцах, уменьшались трофические расстройства. Уже в ближайшем ностгемосорбционном периоде произошло уменьшение периода полувыведения радиофармпрепарата, усилился мышечный кровоток. Эти изменения продолжали улучшаться, и к концу недели наблюдения достигли статистически значимых величин.

3. Влияние гемосорбции на состояние иммунного гомеостаза больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета

Комплексное изучение показателей иммунного статуса в пост-гемосорбционном периоде выявило значительные изменения как клеточного, так и гуморального звена иммунной системы.

Уже к 1-м суткам, после проведения гемосорбции, у больных с резко выраженным иммунодефицитом значительно увеличивалось (см. таб. № 5) содержание лейкоцитов и лимфоцитов по сравнению с исходными показателями. К исходу недельного срока наблюдения эти показатели иммунитета полностью нормализовались

(Р<0,05). На следующий день после гемосорбции происходило резкое увеличение общей популяции Т-ли.мфоцитов, рост числа которых сохранялся и к копну 7 суток (Р<0,01). Под влиянием гемосорбиноннои терапии к исходу недельного срока происходило трехкратное увеличение абсолютного числа активированных Т-лим-фонитов (Р<0,001). Изучая количество полнафипных лимфоцитов, мы обнаружили их значительное увеличение (Р<0,01) после гемосорбции. Лимфоциты образовывали, так называемые, морулы, что по мнению ряда авторов является показателем функционального состояния поверхностных рецепторов лимфоцитов. В ближайшем постгемоеорбцнонном периоде значительно увеличивалось и нормализовалось содержание Т-хелиеров (Р<0,01) и Т-супрессо-ров (Р<0,()1) у пациентов с исходно пониженными этими показателями. Более чем в два раза возрос показатель пммунорегулятор-ного индекса, но его величина не достигла нормальных значений. Тенденция к росту 'Г-хелнеров сохранялась и к исходу недельного срока после карбогемоперфузии. Вместе с тем число Т-супрессоров заметно уменьшилось, но оставалось выше исходного уровня. Параллельно с этим продолжалось увеличение иммунорегуляторного индекса, значение которого достигло нижних границ нормы (Р<0.05) к исходу 7 суток после гемосорбции. Под влиянием гемосорбции практически у всех пациентов происходило уменьшение содержания нулевых лимфоцитов, но к исходу недельного срока их число восстанавливалось до исходного.

Наряду с этими изменениями необходимо отметить, что у больных с напряженным состоянием иммунитета, процедура гемосорбции практически не оказывала влияния на эти параметры. Если к 1 суткам после процедуры происходило статистически недостоверное уменьшение ряда показателей (см. таб. № 5), то к концу недельного периода наблюдения эти показатели оказались на уровне исходных величии.

При изучении влияния гемосорбции на параметры иммунного статуса, характеризующие состояние гуморального иммунитета нами были выявлены следующие закономерности. У больных с низким исходным содержанием В-лимфоцитов, в ближайшем постге-мосорбционном периоде происходило более чем двухкратное увеличение этого показателя. (Р<0,01). Хотя и к исходу 7 суток абсолютное число В-лимфоцитов уменьшалось, но оно оставалось выше исходного уровня (см. таб. № 6). У пациентов с низкими исходными концентрациями иммуноглобулинов М и С} появилась тенденция к нормализации. Их содержание увеличивалось в раннем постгемоеорбцнонном периоде, но к исходу недельного срока постепенно уменьшалось. Процедура практически не оказывала влияния на концентрацию иммуноглобулина Е и А, значение ко-

Влияние гемосорбции на состояние клеточного иммунитета у больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета

Исследуемые величины Контроль До гемосорбции 1-е сутки после гемосорбции 7-е сугки после гемосорбции

Лейкоциты 6400 ±600 4600+238*** 5733+645 5950 ±4 76*

В 1 мкл 7294+355 6500+645 7111+652

Лимфоциты 2135+230 1372+101** 1813+146* 2152 + 346*

в 1 .мкл 2710+101* 2845+353 2651+401

в Л о 1 мкл 665+45 464+90* 380+143 452+93

Та-РОК 797+61 408+42*** 898+162** 1200 + 405***

в 1 мкл 1526+168*** 1240+242 15374=166

Т-РОК 1227+260 745+73*** 1330+216** 1602+308**

в 1 мкл 1790+136 1670+268 1965+302

Е РОЛ II 449+61 200+55** 601+60*** 465+61**

в I мкл 1106+97 940+260 1109+235

Т-хелперы 712+62 492+44* 1116+210** 1228+294*

в I мкл 1686+226*** 1229+152 1347+279

Исследуемые величины Контроль До гсмосорСнгш 1-е су:;.-! после гсчосорбшш 7-е оутки после гемосорбшш

Т-еупрессоры 208+39 137+22 323+57* 184+95

в 1 мкл 622+_85*:!: * 577+172 768+123

Тх/Тс 3,5+0,09 1.0 • ;0.0 1 *** 2,21+0,7 2,93 + 0,7*

8,8±:1* 10,02+5,8 ■4,43+1,7-

Ло — нулевые лимфоциты Та-РОК — активированные лимфоциты Т-РОК — общая полуляция Т-лимфоцитов Е РОЛ II — полиафинные лимфоциты

Т.ч/Те — иммунорегуляторпый индекс достоверные изменения * — Р 0,05; ** — Р 0,01; *** — Р 0,001

Таблица № б

Влияние гемосорбции на состояние гуморального иммунитета у больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета

Исследуемые величины Контроль До гемосорбцни 1 -е сутки после гемосорбции 7-е сутки после гемосорбции

В-РОК 425+31 224+19** 575+130** 328+38*

в 1 мкл 709+70*** 779+241 753+174

1дА г/л 1,64+0,07 2,96+0,38** г 2,61+0,86 2,82+0,39

1о-М 1,3+0,12 0,86+0,05** 1,08+0,3 1,02-0,36

г/л 3,1+0,45*** 3,44 + 1,2 1,86+0,33

12,8+2,21 5.55+0,63** 8,03+2,01 6,61 + 1,7

г/л 13,3+1,28 10,6+1,9 12,66+1,2

Нейтрофнлы 4115+375 2820+127:'** 2741 ¿575 3985+357**

в 1 мкл 4261 + 149 4184+563 4040+280

N6-РОК 1222+98 785+79*** 1394 + 561 2475+467**

в 1 мкл 3267+161*** 1546+333*** 2242+337

1\тс-РОК 439+51 317+24* 358+31 487±96

в 1 мкл 1209+86*** 1142+134 1148+93

Исследуемые величины Контроль До гсмосорбщш 1-е cyu-';i ¡HJC.'ÍO гемосорбцнн 7-е суи^ц после гсмосорбщш

No-POK в 1 мкл 2184 + 221 1087+190*** 1457+575 1140+221

Е PON II в 1 мкл 96,5+30 6044=135*** 338+90 392+96

Комплемент 7,5+1,1 5,64+0,23 6,43+0,49 7,5+0,66***

СНк 50 ■ 7,76+0,35 7,31+0,4 7,47+0,5

СЗ СНк 50 85+11 57,46+5,7* 137,3+23* 60,31+3,84 145,4+21,9 119,6+18,01*** 167,9+20,8

ЦИК 65+10 49,5+1,45* 55,5+4,5 86,42+18*

ЕД. 112+19* 60,8+10,3* 57,5+6,7*

В-РОК. — В-лимфоциты; N-POK — спонтанная субпопуляция нейтрофилов; Nc-POK — комплементарная субпопуляция нейтрофилов; No-POK — нулевые нейтрофилы; Е PON II —полиафшшые нейтрофилы; СЗ — третий компонент комплемента; ЦИК. — циркулирующие иммунные комплексы; * — Р 0,05; ** — Р 0,01; *** — Р 0,001.

торых оставалось без изменений. Только в группе больных с ал лергическнмн проявлениями (медикаменты, пищевые продукты) г исходу двух недель наблюдений происходило достоверное уменьшение исходно повышенной концентрации иммуноглобулина Е.

Под влиянием процедуры, к концу семидневного срока нормализовалось абсолютное содержание иейтрофнлоп (Р<0,01). У пациентов с исходно низким содержанием спонтанной и комплементарной фракций нейтрофилов происходила их нормализация I дальнейший значительный рост этих показателей. После ге.мосорб пни у обследованных нами больных, увеличивалось содержание нулевых нейтрофилов, но к неходу 7 суток их абсолютное содержание не отличалось от исходного. Под влиянием карбогемопер-фузии, в раннем иостгемосорбциопном периоде, происходило за метное сокращение числа полиафинных нейтрофилов, движение их к нормализации, сохраняющееся и к концу 7 суток.

При изучении гемолитической активности комплементарной системы у больных с исходно сниженной активностью комплемента и СЗ компонента комплемента установлено значительное ее увеличение уже в раннем постгемоеорбцнонном периоде. К исходу недельного срока нормализовалась общая активность комплемента (Р<0,001), более чем в два раза возрастала гемолитическая активность СЗ компонента комплемента. Параллельно с этим у пациентов со значимо высоким уровнем ЦИК уже к первым суткам после гемосорбции происходила нормализация содержания иммунных комплексов. Тенденция к их уменьшению сохранялась и к конпу недельного срока наблюдения (Р<0,05). Но вместе с тем. у больных с исходно низким содержанием ЦИК к концу 7 суток после гемосорбции содержание ЦИК достоверно увеличилось.

В ходе выполнения работы нами установлено, что под влиянием гемосорбции происходит уменьшение концентрации антител к инсулину. Максимальная их сорбция наблюдалась I! течение первых 30 минут процедуры. Во время этого временного интервала уровень антител к инсулину снизился на 20 % по сравнению с исходным содержанием. Затем, к 60 минуте процедуры содержание антител уменьшилось на 24 %, а к исходу 90 мин гемосорбции — на 27 %."

У больных ИЗСД с напряженными, исходно повышенными показателями гуморального иммунитета, гсмосорбиия практически не оказывала влияния (см. таб. Д1> 8).

Таким образом, в результате обобщения полученных материалов, мы имеем возможность убедиться в целесообразности и перспективности применения гемосорбции в комплексном лечении больных с осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета. Поскольку проведение процедуры приводит к выра-20

жепному клиническому улучшению течения заболевания и оказывает избирательный пммунокоррегпрующий эффект в условиях ¡сходного иммунодефицита параметров иммунного го^юостаза.

Исходя из вышеизложенного, схематически механизм лечебного действия гемосорбцпи у больных с осложненными формами сахарного диабета можно представить следующим образом:

— увеличение абсолютного содержания лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лнмфоцнтов и их основных иммунокомпетентных, еубпопуля-шй, иммунорегуляторного индекса, общего содержания нейтрофи-юв, спонтанной и комплементарной их субпопуляций;

— сорбция, удаление эндотоксинов, блокирующих веществ лембран иммунокомпетентных клеток приводит к восстановлению IX функциональной активности и числа рецепторов к Рс фрагменту ¡ммуноглобулпна н СЗ компоненту комплемента, стабилизации состояния клеточных мембран, сопровождается увеличением количества рецепторов инсулина, констант их сродства. Нормализация •емолитической активности комплемента и значительное увеличе-ше активности СЗ компонента комплемента;

— деблокирование СЗ п СЗЬ рецепторов на мембранах периферических нейтрофилов, увеличение гемолитической активности 33 компонента комплемента, феномен «выталкивания» иммунных ;омнлексов из базальной мембраны сосудистой стенки, изменение [шзико-химическнх свойств ЦИК, улучшение функции органов вычленил и элиминации (печень, почки, кожа, органы РЭС) приводит : усилению элиминации части патогенных иммунных комплексов;

— уменьшение содержания антител к инсулину;

— уменьшение содержания гормональных и негормональных штагоннстов инсулина (соматотропии, глюкагон, холестерин, В-ли-юпротеиды, триглицериды), повышение концентрации С-пептида;

— повышение чувствительности клеток к проводимой медика-юнтозной терапии;

— неспецифическое воздействие, проявляющееся детоксикаци-й, улучшением микроциркуляцни, тканевого кровотока, реологи-еских свойств крови.

Выводы

1. Включение гемосорбции в комплексную терапию больных с сложненнымн, длительно текущими формами сахарного диабета риводило к выраженному клиническому улучшению течения диа-ета, стабилизации течения заболевания, происходило уменьшение олебаний гликемического профиля, содержания гликознлиро-

Банного гемоглобина. У части пациентов повысилась чувствнтель ность к медикаментозной терапии, что позволило уменьшить доз; вводимых лекарственных препаратов в среднем на 25—30 %.

2. Под влиянием гемосорбционной терапии происходило умень шенне концентрации исходно повышенных величин конгринсуляр ных гормонов, биологических антагонистов инсулина (холестерн на, В-лииоиротеидов, триглицерпдов), антител к инсулину, i больных с остаточной секреторной функцией .ß-клегок увеличива лаеь выработка С-пептида. Выявлено увеличение сывороточно] концентрации циклических нуклеотндов, особенно цАМФ). Теме сорбция приводила к увеличению мышечного кровотока, клубочко вой фильтрации и эффективного почечного плазмотока.

3. При изучении иммунного гомеостаза у больных диабето: выявлены существенные изменения иммунной системы. Эти измс нения выражались уменьшением абсолютного содержания обще популяции Т-лимфоцигов и их основных иммунорегуляторных сус популяций (Т-хелперов и супрессоров сокращением величины h.v мунорегуляторного индекса у части пациентов. Подавляюще большинство больных имели значительное увеличение содержат! иолиафинных лимфоцитов, активированных Т-лимфоцитов и умет шенне числа нулевых лимфоцитов. Состояние гуморального звен иммунитета характеризовалось резким уменьшением абсолютног числа B-лимфоцитов у каждого второго обследованного больноп дисиммуноглобулинемией. 'Выявлено увеличение содержания ЦП! у ряда пациентов, которое сопровождалось новы шепнем геном тической активности СЗ компонента комплемента и уменьшен! ем активности комплемента.

4. Установлено иммунокоррегирующее и иммуностимулирук щ.ее действия гсмосорбции только на исходно сниженные показ? телн клеточного иммунитета. Под влиянием гемосорбционной т< рашш нормализовалось содержание общей популяции Т-лимфощ тов, значительно увеличилось число и соотношение Т-хелперов Т-супрессоров, иолиафинных лимфоцитов. Увеличилось содерж; ние B-лимфоцитов. Динамика содержания иммуноглобулинов ш сила разнонаправленный характер. У больных с аллергическим проявлениями нормализовалась концентрация иммуноглобул; на Е. Повысилось содержание исходно пониженного абсолютно! числа нейтрофилов, спонтанной и комплементарной их субпопул: ций. У больных с повышенной концентрацией ЦИК, к концу дневного срока-наблюдения, нх величина нормализовалась. П, раллельно с этим достигала нормальных величии гемолитическг -активность комплемента и .увеличилась активность - 03 компоне! та комплемента.

Практические рекомендации

1. Применение гемоеорбшш в комплексном лечении больных с ^сложенными формами ннсулпнзависимого сахарного диабета по-пюляет значительно улучшить клиническое состояние больных тиабетом, стабилизировать течение заболевания, уменьшить тяжесть клинических проявлений осложнений сахарного диабета.

2. Гемосорбння в комплексном лечении больных сахарным диабетом оказывает избирательное нммунорегулиругощее действие и может быть рекомендована для коррекции иммунитета у больных 4 осложненными, длительно текущими формами сахарного диабета.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние иммунной системы у больных сахарным диабетом п влияние на нее экстракорпоральной карбогемоперфузии / (Сахарный диабет) новое в патогенезе, диагностике и лечении. /Горький,

1987. С. 9-1—97. Соавторы А. А. Дмитриев, В. С. Сускова.

2. Изменение иммунной реактивности у больных с осложненными формами сахарного диабета при проведении гемосорбнии. /'Казанский медицинский журнал 1988. № 4. С. 251—255.

3. Гемосорбиия и энтеросорбпия в комплексном лечении диа-оетнческнх микроапгпопатн й. //Методические рекомендации МЗ РСФСР 1988. Соавторы В. В. Трусов, В. А. Ситников, Т. Е. Чернышева, С. Б. Жуплатов, С. А. Марнзнн.

.4. Возможность немедикаментозной коррекции иммунного статуса у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. //Актуальные вопросы грязелечения и бальнсофизиотерапии. Ижевск, 1989. С. 62. Соавторы Е. И. Егорова, Н. В. Миронова.

5. Экстракорпоральная карбогемоперфузии в комплексном лечении диабетических ангиопатий. //Вопросы эндокринологии. М,

1988. С. 115—120. Соавторы В. В. Трусов, М. А. Филимонов, С. Б, Жуплатов, С. А. Мар.нзнн, Т. Е. Чернышева.

С. Иммунологический и ренепторнып анализ эфферентной терапии осложненных форм сахарного диабета. //III Всесоюзный съезд эндокринологов. Ташкент, 1989. С. 166. Соавтор А. С. Румянцев.

7. Иммунологические аспекты сахарного диабета и их коррекция гемосорбпней. //Молодые ученые — науке и народному хозяйству. Ижевск, 1989. С. 71.

8. Влияние гемосорбнии на уровень антител к инсулину у больных с длительно текущим сахарным диабетом. //Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренню органов. Пермь, 1989. С. 72—73.

9. Система гемостаза у больных сахашшм диабетом под влиянием эфферентных методов терапии. //Пути совершенствования организации медицинской службы на п/о «Ижмаш». Ижевск, 1990 С. 56. Соавторы: Е. И. Егорова, И. С. Петрова.

10. Гемаферез в терапии больных ишемическоп болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом. //Новое, прогрессивное — г практику здравоохранения. Ульяновск, 1990. С. 319—320. Соавто ры: В. В. Трусов, С. Б. Жуплатов, С. А. Маризин.

11. Иммунокоррегирующнй эффект гемосорбции у больных с осложненными формами сахарного диабета. //Реабилитация иммунной системы. Цхалтубо, 1990. С. 157. Соавтор В. В. Трусов.

12. Иммунокоррегирующнй эффект афферезных методов (ге-мосорбция и плазмаферез) у больных с осложненными формами сахарного диабета. //Научно-практическая конференция, посвященная памяти профессора М. В. Бургсдорфа. Челябинск, 1990. С. 75—78.

342—91