Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Влияние гемосорбции и методов физиотерапии на иммунный статус больных сострыми экзогенными отравлениями

;Г8 ОД - 3 ОПТ 1996

На правах рукописи

ЯСТРЕБОВА ЕЛЕНА ВИЛЬЕВМЛ

ВЛИЯНИЕ ГЕМОСОРБЦИИ И МЕТОДОВ ФИЗИОТЕРАПИИ ИЛ ИММУННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ЭКЗОГЕННЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ

14.00.20 - Токсикология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата меднцнискнх паук

Москиа -1996

Работа выполнена в Московском городском паучпо-псследователь-ском институте скором помощи им. Н.В.Склифосовского.

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии,

члеи-корр. РАМН и АТН РФ, д.м.м., профессор Е.А.Лужннков

Официальные оппоненты:

Ведущая организации:

заслуженный деятель науки Российской Федерации, д.м.н., профессор В.Г.Анаичепко, д.м.н., про(|)ессор С.С. Мусселиус

Московский областной научно-исследовательский клинически!! институт им. М.Ф.Вл;|Димпрского

Защита состоится "_"_ 1996 г. в_часов па .заседании диссертационного совета Д. 084.66.02 НИИ физико-химической медицины Минздравмедпрома России по адресу: 119828 г.Москва, ул. М. Пироговская, д. 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского городского НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Л.Л. Васильева

ОП1ЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Количество больных с острыми экзогенными отравлениям» постоянно повышается во всем мире. Острые отравления отличаются тяжелым течением и высокой летальностью, зависящем от непосредственного действия яда и развития опасных для жизни осложнений. Например, пневмонии присоединяются в 25,7 - 27% случаев отравлений фосфорорганическими соединениями (ФОС) н психотропными средствами (ПСС) и являются причиной почти трети летальных исходов (Е.Л.Лужников и соавт., 1989; К.К.Ильяшепко, 1992). Течение и прогноз острых отравлений во многом определяются нарушениями показателей гомеостаза (Е.А.Лужпнков и соавт., 198.S; Ю.С.Гольдфарб, 1992). Иммунная система - одна из важнейших в поддержании гомеостаза организма.

В успешном лечении острых отравлений решающее значение имеет применение методов искусственной детоксикании организма, среди которых наиболее эффективным и универсальным является ге-мосорбция (ГС). Хорошо известно пммунокорригирующее влияние ГС при различных патологических состояниях, сопровождающихся изменением клинико-иммуподогпческих показателей (В.И.Лапин и соавг., 1989;; А.И.Шугаев и соапт., 1993; Ю.М.Лопухин, 1996). В последние годы в составе комплексной детоксикании широко используется воздействие на кровь магнитных полей и ультрафиолетового излучения - магнитной и ультрафиолетовой гемотерапии (МГТ и УФГТ). Показано, что применение ультрафиолетового излучения при различных патологических состояниях, сопровождающихся нарушением иммунного статуса, вызвает существенное улучшение иммунных показателей (К.М.Абдулказыров и соавт., 1992; Т.П.Гажеева и соавт., 1994; П.В.Ullrich,1987). Установлена способность магнитных полей низкой интенсивности и частоты благотворно влиять на уровень иммунной защиты организма при самых различных заболеваниях (Л.С.Скрябин и соавт., 1992; E.Mix et. al., 1990). В немногочисленных работах, анализирующих влияние ГС и физпогемотерапии (ФГТ) па показатели иммунитета при острых экзогенных отравлениях, показано, что ГС не выпивает существенного изменения показателей иммунитета сразу после проведения этой операции (В.Г.Апапчепко и соапт., 1988; 10. П.Алехин п соавт., 1988; Л.В.Мамопов,1988; М.В.Решетова, 1988). Назначение больным УФГТ приводит к ускорению ликвидации иммунодефицитпого состояния за счет более быстрого, чем у больных, леченных стандартными методами, восстановления функционально активных лнмфоилпмх популяций, содержа-

1шя иммуноглобулинов классов Л/и С. Однако вопросы, связанные с влиянием на иммунный статус магнитных полей, ГС и различных вариантах сочетания с методами ФГТ у больных с острыми экзогенными отравлениями, остались нерешенными. В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили сведений о влиянии ГС, проводимой в различные сроки от момента приема яда, на показатели иммунитета. В этой связи остается без ответа вопрос о возможности коррекции состояния иммунных нарушений при острых экзогенных отравлениях.

Цель исследования: изучить влияние ГС и методов ФГТ на иммунный статус организма и оценить возможности иммупокоррекции путем включения в общий комплекс детоксикациопных мероприятий методов ФГТ для дальнейшего совершенствования лечении больных с тяжелыми формами отравлений психотропными средствами и фос-форорганическими соединениями.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние иммунного статуса при непосредственном воздействии ГС и ГС в сочетании с методами ФГТ (МГТ, УФГТ).

2. Выявить особенности изменений показателей иммунитета в зависимости от срока проведения сорбцноппоп детоксикацип.

3. Исследовать характер изменений иммунологических параметров при применении методов ФГТ (МГТ и УФГТ) в постсорбцион-ном периоде.

Научная новизна. В результате проведенною исследования впервые выявлен иммунокорригирующий эффект ранней ГС, проводимой в первые 6 часов после отравления, заключающийся в ускоренном восстановлении популяционного состава лимфоцитов и уменьшении агрессии нейтрофилов за счет снижения количества клеток с высоким уровнем кислородозавнсимого метаболизма. Показано корригирующее влияние ГС в сочетании с УФГТ на общее количество лимфоцитов и механизмы клеточной неспецифической пммупорезистепшос-тп. Установлено иммуномодулирующее действие повторных сеансов УФГТ в постсорбциоппом периоде у больных с осложненным течением острых отравлений на динамику восстановления общего количества лимфоцитов и их популяции, на показатели фагоцитарной активности нейтрофилов.

Впервые выявлено позитивное пммунотропное влияние повторных сеансов ФГТ (МГТ и УФГТ), включаемых в комплекс лечебных

мероприятии и постсорбциомном периоде у больных с пеосложпеп-пым течением отравлении, на активность кислородного метаболизма пентрофилов п показатели гуморального звена иммунитета.

Практическая ценность полученных результатов. Определена возможность оптимизации методов профилактики острых воспалительных осложнений и усиления общего детоксикационпого эффекта на основе иммупомодулпруюшего действия ранней ГС, проводимом п первые 6 часов после отравления и ГС в сочетании с УФГТ. Установлен иммунокорригирующий эффект комплексного лечения с применением методов ФГТ (МГТ, УФГТ) в постсорбциомном периоде, что позволяет использован, данные методы при выявлении у тяжелых больных с выраженным иммунодефнцитпым состоянием с целыо профилактики и лечения острых воспалительных осложнении и рекомендовать иммупомоппторппг для опенки эффективности применения методов ФГТ.

Основные положения, пыиосимые на защиту

1. При острых отравлениях ПСС и ФОС развивается иммуноде-фппитиое состояние и нарушаются механизмы клеточной несиеци-фической резистентности.

2. Раннее проведение ГС в течение первых 6 часоп после отравления позитивно влияет на показатели иммунобиологическом реактивности организма, что позволяет уменьшить частоту развития пневмоний в соматогенной стадии отравления.

3. Сочетание ГС с УФГТ способствует повышению иммунологической резистентности и ускорению детоксикационпого процесса в целом.

4. Включение методов ФГТ в ноасорбппоппом периоде па фоне комплексного лечения острых отравлении оказывает иммунокоррп-гирующес действие, что позволяет повысить эффективность профилактики и лечения воспалительных осложнений.

Апробация и внедрение результатов работы

Комплекс методов иммунологического исследования внедрен в работу Центра по лечению острых отравлении НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Разработай способ коррекции иммунного статуса организма при острых отравлениях с помощью УФГТ. Результаты работы включены в методические рекомендации "Коррекция иммунного статуса организма с помощью ультрафиолетовой гемотс-

purum н фармаколог ических средств при острых экзогенных отравле-пиях", утвержденные Минздравмедпромом России it 1992 г.

Материалы диссертации иключепеиы н новую версию Программного комплекса компьютерной информационно-поисковой токсикологической системы "POISON", которая внедряется в практическую работу отделения лечения осчрых отравлений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского и ряда других лечебных учреждений.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Всероссийском съезде токсикологов (Баку, 1989); научной конференции, посвященной вопросам иммупокоррекции в клинике (Москва, 1989); III научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов ССР Молдова (Кишинев, 1990); Всероссийской конференции, посвященной актуальным проблемам экстракорпоральной гемокоррекции (Ленинск-Кузнецкий, 1996).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 работы в центральной печати, 5 - в сборниках научных трудов, 1 методические рекомендации.

Структура и объем работы

Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 245 наименований работ, из которых 187 отечественных и 58 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клииичсскнх наблюдений и методы исследования

Комплексное исследование показателей иммунитета проведено у 119 больных, находившихся па стационарном лечении в Центре лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в 1988 -1990 г.г. по поводу тяжелых отравлении психотропными средствами (91 человек) и фосфорорганическими соединениями (28 человек), из них мужчин - 62, женщин - 57. Возраст больных колебался от 18 до 65 лет. Основной возрастной группой были лица от 25 до 50 лет.

28 больным проводилась операция ГС в операционном блоке специально подготовленным персоналом по общепринятой методике без применения методов ФГТ. За сеанс использовались 2 колопки-

дстоксикаторы, по 30 мин каждая. I? качестве сорбента применяли активированным уголь СКТ-6 Л.

У 24 больных ГС проводили в сочетании с УФГТ с помощью серийного аппарата МД-73 M "Изольда" проточным методом, подключая его вслед за колопкой-детокепкатором. Кровоток при этом зависел от режима ГС (50-100 мл/мин). Время облучения составляло 20 -30 мин при площади поверхности кюветы, открытой для облучения, 35 см2 (энергия излучения - 100 - 150 Дж).

43 пациентам УФГТ проводили повторно, изолированно, маятниковым способом, включающим внутривенное введение 5 000 ЕД гепарина перед началом сеанса, забор крови из вены больного с помощью насоса аппарата п ее пропускание через кювету, расположенную над УФ-облучатслем и сбором во флакон с консервантом (20 мл физиологического раствора с 5 000 ЕД гепарина) и последующий возврат крови в кровеносное русло с ее повторным облучением после переключения насоса для работы в обратном направлении. Длительность процедуры - 20-30 мип при площади кюветы, открытой для облучения, 35 см2 (энергия излучения 100- 150 Дж). Для исключения развития толерантности к УФ-лучам при каждой последующей процедуре энергию излучения увеличивали примерно па 10% за счет соответствующего увеличения длительности процедуры на 2 мип (по не более, чем до 30 мип) при массе тела больного 60 - 80 кг. Сеансы проводили по схеме на I, 2 и 4 сутки постсорбнпоппого периода.

У 28 больных до ГС проводили МГТ в течение 1 часа оригинальным устройством УМГТ-3, способным создавать импульсное или постоянное магнитное поле. Индукция импульсного магнитного поля (ИМП) составляла 10 мТ, постоянного магнитного поля (ПМП) -30 мТ, частота - 100 гц.

II больным MIT проводили повторно в количестве 2 процедур па I - 3 сугки постсорбнпоппого периода. Продолжительность МГТ составляла 1 час, индукция ИМП - 10 мТ, ПМП - 30 мТ, частота -100 Гц.

В 39 случаях был использован метод комплексного применения МГГ, ГС и УФГГ.

У 38 больных сорГщпопиая детокенкання была проведена в первые 6 часов после отравления. У 72 пациентов экспозиция яда в организме до начала ГС была более 6 часов.

В комплекс обследования больных были включены стандартные методики изучения иммунного статуса, рекомендованные для применения в клинике (l'.B.Петров н соавт., 1984). Изучали содержание общего количества лейкоцитов, относительное и абсолютное число

лимфоцитов периферической крови, в том числе Т-лимфоцптов методом розеткообразования с эритроцитами барана и В-лимфоцптов методом розеткообразованнл с эритроцитами мыши. Уровень иммуноглобулинов классов А, М, С определяли методом радиальной диффузии по Манчини. Функциональную активность и кислородзависи-мый метаболизм фагоцитирующих нейтрофилов определяли в реакции песпецифического фагоцитоза частиц латекса и в тесте восстановления нигросипего тетразолия. Пробы крови для исследования брали из локтевой вены больных до ГС, а в случаях сочетания ГС с МГТ - до МГТ, сразу после ГС, на 1 и 5-7 сутки. За норму были приняты значения, полученные в лаборатории клинической иммунологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского при обследовании 60 здоровых допоров в возрасте от 20 до 40 лет.

Полученные цифровые данные обрабатывались методом вариационной статистики. Определялись среднее арифметическое, среднее квадратическое отклонение, средняя ошибка средней арифметическое!, доверительный коэффициент достоверности и допустимая вероятность ошибки. Считали допустимой вероятность ошибки (р), равную 5% или 0,05.

Результаты исследовании и их обсуждение

Влияние сроков проведении ГС на параметры иммунной защиты больных с острыми экзогенными отравлениями. Установлено, что у больных с тяжелыми формами отравлений ПСС и ФОС при поступлении в стационар к моменту подготовки к ГС развивается иммуно-дефицитное состояние и нарушаются механизмы клеточной 1 ^специфической резистентности организма. Иммунологические сдвиги не зависят от вида отравляющего вещества. При отравлениях ПСС и ФОС выявлена резкая лимфопепия с нарушениями нормального соотношения основных популяций клеток вследствие достоверного снижения относительного н абсолютного числа Т-лимфоцитон и мало меняющегося содержания В-лимфоцптов (табл. I). Также отмечалось повышение содержания нейтрофилов, продуцирующих активные радикалы кислорода (НСТ-тест), и активно фагоцитирующих клеток (латекс-тест). Кроме того выявлено снижение концентрации иммуноглобулина класса С в сыворотке крови.

Установлено также, что к началу ГС при короткой экспозиции яда (менее 6 часов после отравления) количество непгрофпльпых гранулоцитов с активированным состоянием процессов кислородного метаболизма и поглотительной способности было достоверно ниже,

чем у больных с экспозицией яла более 6 часов после отраплеппи (табл. 2 и 3).

Таблица 1

Иммунограммы больных с отравлениями ПСС и ФОС до проведения искусственных методов детоксикации

Показатели Норма ПСС ФОС

Лсикошим, -Ю'/л 4.00 - 9,00 8,70 + 0,32 9,20± 0,73

Лимфоциты, % •К)''/л 19.00 + 37.00 1,20 + 3,00 12,50 ± 0,47 1,09 ± 0,03 11,70 ± 1.40 1.06 + 0,07

Т-лимфоциты, (V /с ■1о7л 55,00 ± 2,00 0.92 ± 0,04 45,80 ±0,80' 0,47 ±0,031 42,40 ±3,00' 0,46 ±0,05'

В-Л11М<|ЮЦ1ПЫ, % •ю'/л 15,00+ 1,00 0,19 + 0,01 19,10 + 0,61' 0,19 ±0,01 17,40 ± 1,50 0,18 + 0,03

Иммуноглобулины, г/л Л м (7 2,17 + 0,51 I.59 + 0,52 II,96 + 2,23 1,88 ±0,06 1,11 ±0,04 9,38 ±0,16 2,40 ±0,16 1,11 ±0,16 9,10 ±0,68

Фагошпоз, % Лагскс-тссг 11С I -1сс1 <10,00 ± 50,00 0± 15 63,60+ 1,06 32,10+ 1,17 57,10 ±3,70 30,00 ±3,90

1 - р < 0,05 по отношению к показателю нормы.

На фоне активных методов детоксикации в обеих группах отмечалась тенденция к увеличению количества лимфоцитов, не приводившая,однако, к нормализации их содержания в крови. Через 1 сутки после ГС для всех больных было характерно значительное нарастание функциональной и метаболической активности нейтрофилов, тогда как непосредственно после ГС, проведенной в течение перших 6 часов от момента отравления, показатели НСТ- и латекс-тестов были достоверно ниже, чем в группе с экспозицией яда более 6 часов. Начиная с первых суток, в группе с ранними сроками проведения сорб-циопноп детоксикации нормализовалось относительное количество

Т-лимфоцитов, а их абсолютное число принимало значение, не имеющее достоверных отличий от нормы, к 5 - 7 суткам. Относительное и абсолютное количество данных клеток у больных, кому ГС проводили позднее 6 часов после отравления, оставалось значительно ниже нормы в течение всего исследуемого периода. Выявленный пммуно-корригирующий эффект ранней ГС сочетался с более благоприятным клиническим течением отравления: у лиц с экспозицией яда менее 6 часов до ГС пневмонии развивались в 16%, а при экспозиции более 6 часов - в 30,4% случаев.

Таблица 2

Динамика показателей иммунитета при экспозиции яда в организме более 6 часов до сорбциоипой детоксикации

Показатели Время нсследошиши

до ГС непосредственно после ГС через 1 сутки после ГС через 5-7 су г после ГС

Лейкоциты, • 10'/л 8,60 ± 0,393 7,70 ±0,30 11,50± 0,75-'3 7,40 ± 0,30

Лимфоциты, % •ю'/л 12,40 ±0,57 0,95 ±0,05 17,10 ±0,982 1,08 ±0,05 13,20 ±0,78 1,10 ±0,07 20,00 ± 1,142 1,40 ± 0,022

Т-лимфоциты, % •Ю'/л 45,70 ± 1,02' 0,45 ± 0,03' 44,80 ± 1,251 0,47 ± 0,02' 48,00 ± 2,19' 0,62 ±0,051 42,50 ± 1.091-3 0,63 ±0,061 2

В-лимфоциты, % ■ 109/л 19,00 ±0,75' 0,18 ±0,01 20,00 ± 0,58' 0,18 ± 0,073 17,30 ±0,98 0,22 ± 0,02 17,30 ± 1,16 0,24 ±0,02'"2

0-лимфоциты, % •109/л 36,20 ± 1,15 0,32 ± 0,03 38,10 ± 1,43 0,49 ± 0,052 34,80 ± 2,44 0,40 ± 0,05 40,00 ± 2,163 0,56 ± 0,032

Иммуноглобулины, г/л А М С 1,95 ±0,06 1,26 ± 0,04 9,83 ± 0,193 1,69 ±0,07 1,17 ±0,04 8,93 ± 0,20- 1,85 ±0,11 1,28 ± 0,07' 9,80 ± 0,473 2,10 ±0,08 1,33 :! 0,06 9,80 ± 0,33

Фагоцитоз,% Латекс-тест НСТ-тсст иНСТ-тсст 68,00 ± 0,983 32,80 ±1,303 32,10 ± 1,43 61,60 ± 1,202'3 29,90 ± 1,383 38,10 ± 1,43 79,00 ± 1,252 3 65,30 ± 2,402.3 48,30 ± 2,502-3 76,20 ± 1,092 44,90 ± 2,102'3 43,00±2,192

' - р < 0,05 по отношению к показателю нормы;

2 - р < 0,05 по отношению к показателю до ГС;

3 - р < 0,05 но отношению к показателю I руины срапиешш.

Таблица 3

Динамика показателей иммунитета при экспозиции яда а организме менее 6 часов до сорбционной детоксикации

Покпзшслп Время исследования

до ГС псиосрслст-пенно после ГС через 1 сутки после ГС через 5-7 сут после ГС

Лейкоциты, •Ю"/л 10,30 + 0,70 8,48 ±0,78 8,30+ 0,541 -2 7,60 ±0,982

Лимфоциты, % •1()"/л 12.20 ± 1,05 1,08 ±0,09 17,80 ±0,851 1,17 + 0,11 14,50 ± 1,50 1,14 ±0,09 21,10± 1,662 1,52 ± 0,142

Т-лимфощпм, % •и)''/» 43,00 ± 2,00 0,51 +0,07 41,60 ± 2,10' 0,53 +0,07' 53,10 ±2,302 0,58 + 0,07' 51,30 ±3,202 0,82 ± 0,122

В-Л11М(|>ОЦМ1Ы, % ■|0> 19,10 ± 1,07 0,23 ± 0,03 19,40 ± 1,07' 0,24 ± 0,03 19,10± 1,33' 0,21 ±0,12 18,60 ± 1,60 0,30 ±0,05'

0-лимфошпм, % 10"/Л 38,90 ± 2.80 0,40 ± 0,03 39,90 ± 2,40 0,43 ± 0.08 29,40 +2,802 0,32 ±0,07 29,80 + 3,002 0,40 + 0,09

Иммуноглобулины. 1 /л Л М а 1,96 + 0,12 1,15 + 0,10 8,68 + 0,26 1,95 ± 0,13 1,12 ±0,05 8,79 + 0,24 1,77 + 0,10 1,05 ±0,07 8,23 ±0,38 1,82 + 0,15 1,26 ± 0,15 9,30 ±0,52

Фагоцит), % Л.ИСКС-ТССТ 11С.Т тест иНСТ-тссг 58,80 ± 1,84 24,70 ±1,87 27,80 ±2,10 55,20 ± 2,60 19,90 ±2,60 22,70 ±2,30 67,10 ±3,062 55,50 ± З.бО2 37,30 ± 1.952 72,20 ±2,Ю2 44,40 ±3,902 55,50 ±4,302

' - р < 0,05 по отношению к показателю нормы; 2 - р < 0,05 но отношению к показателю до ГС;

Влияние ГС и методов ФГТ па показатели иммунитета в ток-сикогетюй фазе. Непосредственно после проведении изолированной ГС (контрольная группа) или ГС с МГТ достоверных изменений иммунологических параметров не выявлено. Отмечено увеличение общего количества лимфоцитов относительно /кооперационного уровня, не приводящее,однако, к нормализации данною показателя. Так, среднее количество лимфоцитов после изолированной ГС соответ-

стонало 16,6 ±2,8%, а после ГС + MГТ - 15,8 ± 1,2%. Относительное количество Т-лимфоцитов имело тенденцию к снижению па 11% в контрольной группе и па 11,9% после проведения ГС + MIT. В случаях сочетапного проведения ГС и УФГТ, а также комплекса МГТ + ГС + УФГТ у больных к моменту окончания процедуры достоверно увеличивалось относительное количество лимфоцитов по отношению кдооперациопному уровню (рис.1).

лимфоциты, %

Рис. 1 Влияние ГС и ГС в сочетании с ФГТ на общее количество лимфоцитов

НОРМА ГС

МГТ+ГС+УФГТ ГС+УФГТ

мгт+гс

При этом в случаях применения ГС + УФГТ данный показатель достигал нормальных значений и был достоверно выше аналогичного показателя контрольной группы. Проведение УФГТ в сочетании с ГС (ГС + УФГТ) или с ГС с предварительной МГТ (МГТ + ГС + УФГТ) позволяло предотвратить уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов в процессе сорбционной детоксикации. Так, при использовании ГС + УФГТ среднее количество Т-лимфоцитов до процедуры составляло 42,4 ±2,7% (0,36 + 0,05 х 109/л), а после - 46,2 ±3,2% (0,45 ±0,04 х 109/л); при проведении МГТ + ГС + УФГТ: до процедуры - 49,1 ± 1,4% (0,50 ±0,06 х 10%), после процедуры - 47,9 ± 1,9% (0,52 ±0,06 х 109/л). К моменту окончания ГС в сочетании с УФГТ снижалось количество нейтрофилов с активированным состоянием метаболических систем на 21%, а число активно фагоцитирующих клеток уменьшалось на 17% к фону, в то время как в контрольной группе эти параметры не менялись.

Введение методов УФГТ в комплекс детоксикационных мероприятий сопровождалось уменьшением длительности комы более чем 1,6 раза по сравнению с контрольной группой, при этом летальность снижалась на 8,2%.

Влияние методов ФГТУ применяемых в постсорбционном периоде, па показатели иммунитета. Назначение больным повторных сеансов УФГТ в постсорбционном периоде на фоне комплексного лечения больных с неосложпенным течением отравлений также оказывало положительное влияние па показатели иммунитета (табл. 4 и 5). Так, концентрация сывороточного иммуноглобулина класса М после I сеанса УФГТ, как правило, нормализовалась и достоверно превышала таковую в группе сравнения (больные с неосложнепным течением отравлений, и лечении которых в постсорбционном периоде методы ФГТ не применялись). После 3 сеансов УФГТ количество нейтрофилов, восстанавливающих НСТ до формазана, было достоверно ниже на 28,8% аналогичного показателя в группе сравнения.

Иммуиокорригирующий эффект повторных сеансов УФГТ сочетался с благоприятным клиническим течением - предотвращением развития воспалительных осложнений в группе повышенного риска.

Включение повторных сеансов УФГТ в комплекс лечебных мероприятий постсорбциоипого периода у больных с осложненным течением отравлений позволяло ускорить динамику восстановления измененных показателей иммунитета. Исходное состояние иммунитета у больных с осложненным течением отравлений характерпзова-

Таблица 4

Динамика показателей иммунитета в постсорбционном периоде у больных с неосложненным течением острых экзогенных отравлений на фоне комплексного лечения без применения методов ФГТ

Показатели Время исследования

после ГС через 1 сутки после ГС через 5-7 сут после ГС

Лейкоциты, •109/л 8,60 + 0,75 8,23+0,65 8,16 ± 1,13

Лимфоциты, % •ю'/л 10,80 ± 1,18 0,95 ± 0,07 18,00 ± 1,932 1,31+0,12 22,80 ± 2,092 1,77 ± 0,242

Т-лимфоциты, % •Ю'/л 47,10 ±3,08' 0,48 + 0,01' 56,80 + 3,10 0,69 ±0,101 44,50 ± 4,58' 0,80 + 0,20

В-лимфоцигы, % •10% 23,00 + 2,36" 0,22 ± 0,04 17,90 ± 2,00 0,21 ±0,04 18,50 + 2,87 0,27 ±0,05

0-лимфоциты, % Ю'/л 28,00 + 2,98 0,28 + 0,04 26,30 ±4,37 0,37 + 0,10 36,50 ± 4,00 0,72 ± 0,102

И ммумоглобу-лнны, г/л А М (7 1,72 + 0,18 0,92 + 0,08 8,74 + 0,35 1,26 ±0,20 0,97 ± 0,07 7,60 ±0,39' 2,03 + 0,27 I,45 ±0,1 б2 II,10 + 0,542

Фагоцитоз,

Латекс-тест НСТ-тест иНСТ-тест 65,90 + 3,30 21,90 + 3,23 21,90 ±3,35 73,80 ± 2,002 60,50 + 3,76^ 45,00 + 5,202 77,70 ± 3,122 45,50 ± 4,102 55,00 ± 4,702

1 - р < 0,05 по отношению к показателю нормы;

2 - р < 0,05 по отношению к показателю после ГС;

Таблица 5

Динамика показателей иммунитета в ностсорбционном периоде у больных с неосложненньш течением острых экзогенных отравлений на фоне комплексного лечения с применением метода УФГГ

Показатели Время исследования

после ГС через 1 сутки после ГС (после 1 сеанса УФГТ в ПСП) через 5-7 сут после ГС (после 3 сеансов УФГТ н ПСП)

Лейкоциты, •1()9/л 10,52 ± 1,40 11,13 ± 2,17 7,36 ± 1,01

Лимфоциты, % •Ю'/л 11,90 ± 1,70 1,16 ± 0,13 12,30 ±2,60 1,04 ±0,13 21,60 ± 2,002 1,40 ± 0,15

Т-лимфоциты, % •Ю'/л 42,90 ± 5,60' 0,51 ±0,12' 52,00 ±4,48 0,51 ±0,09' 47,00 ± 3,80 0,77 ±0,08

В-лимфоцнты, % ■ 109/л 18,50 ±2,20 0,19 ±0,02 15,60 ± 1,66 0,17 ±0,03 20,60 ±3,03 0,30±0,051.2

0-лпмфощпы, % 109/л 40,80 ±5,00 0,49 ±0,08 31,60 ±6,08 0,25 ± 0,052 32,90 ± 5,00 0,50 ± 0,07

Им муиоглобу-Л1И1Ы, г/л А М С 1,69 ± 0,16 1,08 ±0,09 10,00 ±0,65 1,77 ±0,20 1,20 ± 0,093 8,40 ±0,56 2,20 ±0,172 1,39 ± 0,16 9,60 ±0,75

Фагоцитоз, % Латекс-тест НСТ-тест иНСТ-тест 59,30 ±5,30 28,80 ±3,90 31,60 ±4,90 68,80 ±5,78 62,30 ± 6,502 45,00 ±6,50 71,00 ± 2,182 32,40 ± 4,003 35,70 ± 4, Ю3

1 - р < 0,05 по отношению к показателю нормы;

2 - р < 0,05 по отношению к показателю после ГС;

3 -р< 0,05 по отношению к показателю группы сравнения.

лось выраженной лимфопенией до 10,2 + 2,3% с дисбалансом соотношения клеточных форм в периферической крови вследствие снижения доли Т-лимфоцитов в среднем до 39% (0,33 х 10 /л), нормальным уровнем содержания иммуноглобулинов классов А, М и С и высокими показателями функциональной и метаболической активности фагоцитирующих нейтрофнлов в среднем до 70% по латекс-тесту и 35% но НСТ-тесту. Как известно, активация процессов кислородного

метаболизма нейтрофилов в условиях нарушения микроциркуляции в органах может привести к проявлению агрессии не только в отношении микробных и других чужеродных объектов, по и в отношении собственных тканей (А.Н.Маянский и соавт., 1993).

После 3 сеансов УФГТ, проводимых в постсорбциопном периоде на фоне комплексного лечения больных с острыми отравлениями, осложнившимися пневмонией, нормализовалось относительное количество лимфоцитов (рис.2), лимфоциты, %

-1-1-I-

после ГС через сутки через 5-7 суток

Рис. 2 Влияние УФГТ, проводимой в постсорбционном периоде,

на общее количество лимфоцитов у больных с острыми экзогенными отравлениями, осложнившимися пневмонией

Норма

нафзеУНТ без ФГТ

В группе сравнения (пациенты, которым при лечении пневмонии применяли общепринятую терапию) лимфопеиия к этому сроку исследования (5-7 сутки) сохранялась на уровне 11,8 ±3,08%. После 3 сеансов УФГТ агрессия нейтрофилов снижалась, о чем свидетельствует достоверное снижение на 31% числа клеток, продуцирующих активные радикалы кислорода, и на 16% количества активно фагоцитирующих нейтрофилов относительно аналогичных показателей в группе сравнения.

Относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов у больных, в лечении которых использовались не менее 3 сеансов УФГТ, превышало соответствующие показатели сравниваемой группы па 19 и 32% соответственно. При этом отмечался более высокий уровень содержания сывороточных иммуноглобулинов классов А и М, концентрация которых у данных больных определялась в пределах нормы, в то время как в контрольной группе уровень содержания иммуноглобулинов А и M был ниже нормы на 32 - 33%.

Иммуиокорригирующее влияние УФГТ сочеталось с более благоприятным клиническим течением осложнений соматогенной фазы отравлений: в 2 раза снижалась летальность ог пневмонии, при этом на 13,4% увеличивалось количество пневмоний с более легким клиническим течением.

Назначение повторных сеансов МГТ в комплексном лечении больных в ностсорбционном периоде позволяет снизить итеративность иейтрофнльпых гранулоцптов в первые сутки отравления п предотвращает падение уровня сывороточного иммуноглобулина класса А. Так, после 1 сеанса МГТ (1 сутки постсорбционного периода) в группе больных с неосложнеиным течением отравлений концентрация сывороточного иммуноглобулина А находилась в пределах нормы и достоверно превышала таковую на 58,7% в группе сравнения (пациенты с неосложнеиным течением отравлений, леченных в ностсорбционном периоде без применения методов ФГТ). В эти же сроки исследования показатели функциональной активности п кпс-лородзависимого метаболизма нейтрофилов были достоверно ниже аналогичных показателей группы сравнения по НСТ-тесту на 28% и по латекс-тесту на 22%.

Таким образом, введение методов ФГТ в комплексное лечение острых отравлений в постсорбционном периоде ведет к улучшению иммунобиологической реактивности больных в соматогенной фазе заболевания, что создает основу для повышения эффективности профилактики острых воспалительных осложнении (пневмоний).

выводы

1. При острых отравлениях психотропными средствами и фосфо-рорганическими соединениями развивается иммунодефицитное состояние и нарушаются механизмы неспсцифической резистентности организма, что проявляется выраженной лимфопеиией до 11,7 ± 1,4% (1,06 ± 0,07 х 109/л), с нарушением нормального соотношения основных популяций клеток (Т-, В-, О-лимфоцитов) вследствие уменьшения содержания Т-лимфоцитов в периферической крови до 42,4 + 3,0% (0,46 ±0,05 х 109/л); дисиммуноглобулинемией и гпнерп-родукцпей агрессивных метаболитов кислорода нейтрофильпыми гранулоцитами.

2. Проведение гемосорбции в течение первых 6 часов после отравления уменьшает агрессию нейтрофилов за счет снижения па 24,7% количества клеток с высоким уровнем кнслородозависимого метаболизма, 13,6% поглотительной активности к началу сорбциоп-ной детоксикации и па 15% и 15,1% соответственно к первым суткам постсорбционного периода; сокращает до 7 суток восстановление гга-пуляционного состава лимфоцитов, что способствует снижению частоты развития пневмоний в соматогенной стадии отравления.

3. Сочетание гемосорбции с ультрафиолетовой гемотерапией оказывает иммунокорригирующий эффект к моменту окончания процедуры, заключающийся в нормализации общего количества лимфоцитов, снижении на 21% числа нейтрофилов-иродуцентов су-пероксидрадикалов и уменьшении на 17% доли активно фагоцитирующих клеток по отношению к фоновым значениям. Это отражает повышение иимунной резистентности организма, способствующей ускорению детоксикационного процесса в целом, сокращая длительность коматозного состояния более чем в 1,6 раза.

4. Назначение повторных сеансов УФГТ в количестве 3 процедур в постсорбционпом периоде больным с пеосложпенным течением отравлений вдвое сокращает время восстановления сывороточного иммуноглобулина класса М и в 1,4 раза снижает продукцию активных радикалов кислорода пейтрофилами, что предотвращает развитие пневмонии в "группе риска".

5. Включение повторных сеансов УФГТ в количестве 3 процедур в комплекс лечебных мероприятий постсорбционного периода у больных с осложненным течением отравлений позволяет нормализовать относительное количество лимфоцитов и концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов Л и М, улучшить соотношение

лнмфоидпых популяции (Т-, В-, О-лимфоцитов) в периферической крови, снизить количество агрессивных пейтрофилов на 31% и сократить летальность от пневмонии в 2 раза.

6. Назначение повторных сеансов МГТ в комплексном лечении больных в постсорбциопном периоде способно привести к улучшению иммунобиологической резистентности: снижает гиперпродукцию активных радикалов кислорода нейтрофилами на 28% в первые сутки постсорбциоиного периода и предотвращает падение уровня сывороточного иммуноглобулина класса А, что может явиться основой для повышения эффективности профилактики острых воспалительных осложнений (пневмоний).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях диагностики нарушений иммунного статуса при острых отравлениях рекомендуется использование следующих тестов:

- определение общего количества лейкоцитов, относительного и абсолютного числа лимфоцитов;

- определение относительного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов;

- определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (Л, G, М)\

- определение функциональной активности и кислородзависимо-го метаболизма пейтрофилов по латекс- и НСТ-тестам.

2. Больные с тяжелыми отравлениями ПСС и ФОС II-III степени, имеющие при поступлении в стационар иммунодефитпые состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета и выраженные нарушения неспецифической резистентности, относятся к "группе риска" по развитию пневмонии. Этому контингенту больных показано раннее проведение сорбциоццой детоксикации организма с включением УФГТ с целыо иммунокоррекции, для чего используется проточный метод УФГТ с помощью подключения аппарата УФГТ вслед за колонкой - детоксикатором. Кровоток при этом зависит от режима ГС (50 - 100 мл/мин). Время облучения - 20-30 мин при площади поверхности кюветы, открытой для облучения, 35 см" (энергия излучения - 100-150 Дж).

3. При выявлении выраженной иммуподепрессии на фоне ги-перреактивносги сегмептоядерных лейкоцитов в постсорбциопном периоде с целыо коррекции факторов неспецифической резистентности и профилактики легочных осложнений показаны повторные сеансы ФГТ (МГТ, УФГТ), начиная с первых суток постсорбциоиного

периода. При этом УФГТ проводится изолированно маятниковым способом, включающим внутривенное введение 5 ООО ЕД гепарина перед началом УФГТ (забор крови из вены больного с помощью насоса аппарата и ее пропускание через кювету, расположенную над УФ-облучателем и сбором во флакон с консервантом (20 мл физиологического раствора с 5 ООО ЕД гепарина) и последующий возврат крови в кровеносное русло с ее повторным облучением после переключения насоса для работы в обратном направлении. Длительность процедуры - 20-30 мин при площади кюветы, открытой для облучения, 35 см2 (энергия излучения 100 - 150 Дж). Для исключения развития толерантности к УФ-лучам при каждой последующей процедуре энергию излучения рекомендуется увеличивать примерно на 10% за счет соответствующего увеличения длительности процедуры на 2 мни, но не более, чем до 30 мин (при массе тела больного 60 - 80 кг). Для получения значимого иммунотропного эффекта необходимо проведение не менее 3 процедур УФГТ, проводимых по схеме па 1, 2 и 4 сутки постсорбционного периода.

МГТ проводится в течение 1 часа устройством УМГТ-3 маятниковым способом аналогично таковой процедуре при использовании УФГТ. Индукция импульсного магнитного поля должна быть 10 мТ, а частота 100 гц; индукция постоянного магнитного поля составляет 30 мТ. Для получения иммунотропного эффекта необходимо проведение не менее 2 процедур МГТ на 1 - 3 сутки постсорбционнного периода.

4. Включение УФГТ в комплекс лечения больных с осложненным течением отравлений способствует ликвидации иммунодефи-цитиого состояния, коррекции факторов иеспецифичсской резистентности, улучшению клинического течения осложнений. В связи с этим рекомендуется применение этой методики у больных с осложненным течением соматогенного периода в течение первых 5 суток по схеме, предусматривающей повторные сеансы УФГТ на 1, 2 и 4 сутки отравления.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультрафиолетовое облучение крови в интенсивной терапии острых экзогенных отравлений. // Анестезиология и реаниматология. - 1989. - №4. - С. 31-35 (соавт. Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, М.М.Поцхверии).

2. Изменения показателей иммунитета под влиянием гемосорб-ции и физиогемотерапии при острых экзогенных отравлениях//В кн.: Матер. I Всес.съезда токсикологов. - Баку. - 1989. С. 67 - 68.

3. Использование физиогемотерапии в комплексе реанимационных мероприятий при острых экзогенных отравлениях//Матер. 111 научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов ССР Молдова. - Кишинев. - 1990. - С. 140 - 142 (соавт. Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, М.М.Поцхверия).

4. Физиогемотерапия в комплексной детоксикации организма при острых экзогенных отравлениях // Советская медицина. - 1990. № 7. - № 7. - С. 68 - 72 (соавт. Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, М.М.Поцхверия).

5. Влияние детоксикационной гемосорбции и физиогемотерапии на иммунный статус организма при острых экзогенных отравлениях//Анестезиология н реаниматология. - 1990. №4. - С. 10-14 (соавт. Е.А.Лужинков, Л.К.Здановская, Ю.С.Гольдфарб, М.М.Похверпя, М.В.Кутушов).

6. Результаты комплексного использования методов физиогемотерапии при острых экзогенных отравлениях// В кн.: Физиогемотерапия при острых экзо- и эидотокснкозах. Тр. НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Ресн. сб. - М,- 1991. - Т. 88. - С. 38 - 46 (соавт. Ю.С.Гольдфарб, И.А.Бурыкина, М.М.Поцхверия, О.В.Медвежпикова).

7. Иммунная резистентность организма пострадавших при острых отравлениях психотропными средствами и детоксикации с использованием методов физиогемотерапии // В кн.: Физиогемотерапия при острых экзо- и эидотокснкозах. Тр. НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Респ. сб. - М., 1991. - Т. 88. - С. 32 - 38 (соавт. Л.К.Здановская).

8. Значение методов эфферентной терапии в комплексном лечении острых экзогенных отравлений//В кн.: Актуальные проблемы экстракорпоральной гемокоррекцин. Тез.докладов Всерос. копф. -Ленинск-Кузнецкий. - 1996. - С. 28 (соавт. Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, Ю.А.Курилкин, И.С.Каштанова).

Список сокращений

ГС - гемосорбции

ИМП импульсное магнитное поле

МГТ магнитная гемотерапия

НСТ-тест тест восстановления нитросинего тетразолия

ПМП постоянное магнитное поле

ПСП постсорбционный период

ПСС психотропные средства

УФГТ ультрафиолетовая гемотерапия

ФГТ физиотерапия

ФОС фосфороргаиические соединения