Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Мезодиэнцефальная модуляция в комплексном лечении острых отравлений психофармакологическими препаратами

На правах рукописи

КРАСИЛЬНИКОВ АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

МЕЗОДИЭНЦЕФАЛЬНАЯ МОДУЛЯЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

14 00 51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14 00 20 - Токсикология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003164716

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения города Москвы Научно-исследовательском институте скорой помощи имени НВ Склифосовского Департамента здравоохранения г Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Василий Петрович Лапшин Юрий Семенович Гольдфарб

Марина Юрьевна Герасименко МОНИКИ им М Ф. Владимирского

Сергей Георгиевич Мусселиус МСЧ №17 (госпиталь Главмосстроя)

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Научно-практический токсикологический центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «__»_2008 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 072 07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997, г Москва, ул Островитянова, Д1)

Автореферат разослан «__»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Г Е Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Рост числа острых отравлений ПФП за последние годы наблюдается во всем мире, в том числе и в России (В Н Дагаев и др , 2001, Е А Лужников, 2000, Ю Н Остапенко и др , 2002) Это связано, в первую очередь, с постоянным накоплением различных лекарств в быту и с их бесконтрольным применением - как при самолечении, так и с суицидальной целью, а также при токсикоманиях Указанные отравления характеризуются частыми неблагоприятными исходами, в основном зависящими от присоединения опасных для жизни осложнений, прежде всего пневмоний (К К Ильяшенко, 1992, Е А Лужников, 2000)

Важной проблемой при указанной патологии также является развитие эн-дотоксикоза, связанного с нарушением показателей гомеостаза и накоплением в организме токсичных веществ эндогенного происхождения, что приобретает ведущее значение по мере устранения экзогенных факторов (Е А Лужников и др , 1995, Н М Федоровский и др, 1998)

Еще одной проблемой при острых отравлениях ПФП является токсикоги-поксическая энцефалопатия (ТГЭ) с комплексом психоневрологических расстройств, которые сопровождаются значительным угнетением мозговых структур и развитием комы, оглушения или стойкого психоорганического синдрома, проявляющегося нарушениями когнитивных функций (Н М Епифанова и др , 2005, А С Ермолов и др , 1998)

В последние годы в медицине наметилась тенденция к расширению областей использования методов транскраниальной электронейростимуляции, обладающих большими потенциальными возможностями (В А Александрова и др, 1996, В П Лебедев, 2005) Это обусловлено, прежде всего, тем, что электрические стимулы являются адекватными раздражителями биологических структур, а их воздействие на организм вызывает минимальное количество побочных эффектов (В П Лебедев, 1997, С В Рычкова и др, 1994)

г

Мезодиэнцефальная модуляция (МДМ) - один из видов транскраниальной электростимуляции, при котором достигается избирательная активация центральных регуляторных систем (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, опиоидной и др) путем воздействия специально подобранным слабым электрическим сигналом на срединные структуры мозга При этом улучшается качество взаимодействия и синхронность работы систем и органов, а также работа отдельных органов, в первую очередь, вовлеченных в патологический процесс (Л И Герасимова, 1994, В П Лапшин, 1980)

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами путем включения в комплекс лечебных мероприятий процедур мезодиэнцефальной модуляции

Задачи исследования:

1 Определить оптимальные режимы МДМ-терапии у больных с острыми отравлениями ПФП

2 Оценить клиническую эффективность МДМ у больных с острыми отравлениями ПФП

3 Оценить влияние МДМ на психоэмоциональный статус пациентов с острыми отравлениями ПФП

4 Изучить с помощью КИГ влияние МДМ на вегетативные функции ствола мозга пациентов с острыми отравлениями ПФП

5 Изучить динамику изменения лабораторных показателей на фоне применения МДМ

6 Исследовать влияние МДМ-терапии на показатели эндотоксикоза при изучаемой патологии

Научная новизна

В работе представлены новые сведения, позволяющие продемонстрировать целесообразность применения МДМ и оптимизировать ее параметры

для повышения эффективности реабилитационной терапии у больных с указанной патологией

Обнаружено положительное влияние МДМ-терапии на адаптационные возможности организма, что проявляется положительной динамикой адаптационного индекса Гаркави с его переходом на уровень реакции тренировки и спокойной активации

Установлено положительное влияние МДМ-терапии на психоэмоциональную сферу у изучаемого контингента больных Это проявлялось синхронным улучшением эффективности работы, внимания, психической устойчивости и личностной тревожности, нарушенных при ТГЭ

Показано, что при использовании курса МДМ-терапии происходит восстановление функций как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, приводя к значительному снижению гиперсимпатикотонии

Выявлено, что использование МДМ-терапии сопровождается увеличением уровня в крови относительного содержания лимфоцитов, а также тенденцией к нормализации абсолютного содержания Т- и В-лимфоцитов, что наблюдается уже на 1-е сутки после процедуры.

Раскрыты детоксикационные возможности МДМ, проявляющиеся снижением у больных уровня эндогенной интоксикации, благодаря положительной динамике гематологических индексов интоксикации (ЛИИ, ИСН), а также стабилизации уровня в крови средних молекул (Е254 и Е28о), СЦИК и МЦИК

Практическая значимость

Использование МДМ при острых отравлениях ПФП позволяет усовершенствовать технологию комплексного лечения указанной патологии и повысить его эффективность благодаря более благоприятному течению реабилитационного периода, что проявляется снижением частоты пневмоний более чем в 1,5 раза, а также улучшением вегетативных функций и нейропси-хологического статуса При этом МДМ является не только эффективным инструментом медицинской и социальной реабилитации, но и способствует по-

вышению экономической эффективности лечения за счет сокращения продолжительности пребывания больных в стационаре и уменьшения затрат на лечение осложнений

Апробация работы и ее внедрение

Результаты исследований доложены на Четырнадцатой конференции Московского городского общества гемафереза «Трансфузиология и дезинтокси-кационная терапия при неотложных состояниях» (Москва, 2006), на Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006), на Симпозиуме «Физико-фармакологические методы лечения в реабилитации» в рамках ХП1 Международной специализированной выставки «Аптека-2006» (Москва, 2006), на городской научно-практической конференции «Особенности клиники и лечения сочетанных отравлений препаратами психотропного действия» (Москва, 2007)

Материалы исследования вошли в методические рекомендации «Диагностика и лечение токсикогипоксической энцефалопатии при отравлениях веществами психотропного действия»

Результаты исследований внедрены в практику работы Московского городского центра лечения острых отравлений НИИ СП им НВ Склифо-совского, а его материалы регулярно используются в повседневной консультативной работе ФГУ НПТЦ Росздрава

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в центральной печати

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Применение МДМ при острых отравлениях ПФП оказывает положительное влияние на клинические показатели (АД, ЧСС, ЧД), адаптационные возможности организма и лабораторные данные

2 Метод МДМ обладает отчетливым положительным действием на психоэмоциональную сферу пациентов с острыми отравлениями ПФП

3 Использование МДМ-терапии при изучаемой патологии приводит к снижению выраженности эндотоксикоза

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 4 главы собственных наблюдений, заключение, выводы и практические рекомендации Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 17 рисунками Библиографический указатель содержит 193 источника, 171 из которых - отечественные и 22 - зарубежные

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Объектом исследования стали 125 пациентов, поступивших в Центр лечения острых отравлений НИИ СП им Н В Склифосовского г Москвы в период с 2004 по 2007 гг Все больные были доставлены в стационар бригадами скорой помощи по экстренным показаниям с выраженной картиной отравлений ПФП II ст по классификации ЕА Лужникова (1999) Возраст больных колебался от 17 до 73 лет (табл 1) При этом 60 больных составили контрольную группу, а 65 больных, у которых проводилась МДМ-терапия -основную Сравниваемые группы больных были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести отравлений при поступлении в стационар

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу при острых отравлениях ПФП

Возрастные группы 15-19 20-29 30-39 40-49 50-60 >60 Всего

Пол м ж м ж м ж м ж м ж м ж

Число больных 2 5 26 16 16 21 7 13 2 12 2 3 125

Диагноз устанавливался на основании анамнеза, клинических данных, а также результатов лабораторных исследований крови и мочи на содержание в них токсичных веществ и их метаболитов При этом в биосредах чаще всего обнаруживались бензодиазепины, амитриптилин и лепонекс

Отравления ПФП в 52,8 % случаев были сочетанными - смесью двух и более препаратов

При поступлении в стационар всем больным проводили общеклиническое обследование, включающее клинический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки Осуществляли динамический контроль за клиническими показателями гемодинамики и внешнего дыхания (АД,ЧСС,ЧД)

Для нейропсихологического обследования были использованы таблицы Шульте, шкала самооценки для определения уровня личностной тревожности (Ч Д Спилбергер, Ю Л Ханин) и тест Люшера

Состояние вегетативной нервной системы оценивали в динамике с помощью показателей КИТ по Р М Баевскому (1984)

Также в динамике проводилось исследование гематологических индексов интоксикации (ЛИИ, ИСН) (Я Я Кальф-Калиф, 1941, А М Капитаненко, ИМ Дочкин, 1985), оценка адаптационных реакций организма по Л X Гар-кави (1990), иммунологическое исследование (Ю И Бажора и др , 1981, Ю И Басина и др, 1964, А В Мамонов, 1989, V Нагкоуа е1 а1,1974) и определение содержания в крови средних молекул (Н.И Габриэлян, 1984)

Статистическую обработку полученных данных проводили в операционной среде \Утс1ои'8 с помощью программы «БТАТСБПСА 6,0» методами вариационной статистики с использованием ¿-критерия Стьюдента и Т7-критерия Фишера

Оптимизация методики МДМ-терапии

МДМ-терапия проводилась на отечественном аппарате серийного производства «МДМ-101» Электроды располагались контактно по лобно-затылочной методике, частота следования импульсов 80±1 Гц Сила тока колебалась в пределах 0,1-6 мА (по субъективным ощущениям) Длительность одной процедуры, установленная нами, составила 10 минут Курс МДМ-терапии включал до 10 процедур, проводимых ежедневно

У большей части больных основной группы было проведено от 1 до 3 процедур МДМ-терапии - 32 человека (49,2%), 23 человека (35,4%) получили 4-5 процедур, 10 больных (15,4%) - 6 и более процедур

Для выявления оптимального режима МДМ-терапии больные основной группы были разделены на три подгруппы пациентам первой подгруппы (40 человек) МДМ начинали проводить в первые сутки после поступления в стационар, второй подгруппы (18 человек) - в период от 24 до 48 часов после госпитализации, а пациентам третьей подгруппы (7 человек) курс МДМ-терапии начинали проводить гораздо позже - более чем через двое суток от момента госпитализации Контрольную группу составили 30 больных При оценке эффективности МДМ использовались изменения ЛИИ и ИСН, которые для решения данной задачи явились наиболее динамичными показателями Исходные значения ЛИИ в контрольной группе были статистически достоверно (р<0,05) в 4,7 раза выше нормы (4,7±0,8 ед), а в подгруппах основной группы они также достоверно превышали норму — в 5,2, 3,8 и 2,5 раза соответственно ИСН у этих же больных был соответственно в 2,7, 2,7, 2,2 и 1,3 раза выше нормы

Нами установлено, что МДМ-терапия наиболее действенна при ее раннем использовании Так, к концу наблюдения ЛИИ в первой подгруппе статистически значимо (0,05<р<0,1) снижался в 2,4 раза, во второй - в 1,6 раза, тогда как в третьей подгруппе снижение ЛИИ по сравнению с исходным значением составило лишь 10% При этом в контрольной группе данный показатель в эти же сроки повышался в 1,6 раза ИСН в контрольной группе и в первой подгруппе основной группы к 5-7-м суткам уменьшался в 1,6 и 1,7 раза соответственно, тогда как во второй и третьей подгруппах основной группы в эти же сроки отмечалось увеличение данного показателя соответственно в 1,1 и 1,4 раза

В зависимости от продолжительности самой процедуры МДМ-терапии дополнительно были выделены две подгруппы больных с неосложненным пневмонией течением заболевания У пациентов первой подгруппы (10 человек) продолжительность процедур МДМ-терапии составила 10 мин, а у пациентов второй подгруппы (6 человек) - от 12 до 15 мин

Исходные значения ЛИИ в указанных подгруппах были статистически достоверно выше нормы - в 6,1 и 6,8 раза, а ИСН - в 2,7 и 2,5 раза соответственно На фоне 10-минутных процедур на 2-4-е сутки МДМ-терапии ЛИИ статистически достоверно уменьшался в 5,4 раза, достигая значений нормы, тогда как во второй подгруппе он снижался лишь в 3,8 раза ИСН в указанных подгруппах в эти же сроки также статистически достоверно снижался в 3,2 и 2,5 раза соответственно

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее существенные положительные изменения используемых показателей наблюдаются при использовании оптимизированной методики МДМ-терапии в виде курса 10-минутных процедур, начинающегося в первые сутки от момента госпитализации больных

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ МДМ-ТЕРАПИИ

Изменения общеклинических показателей. В процессе процедур МДМ наблюдались положительные изменения со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем Так, при исходной артериальной гипер-тензии (АД систолическое - 165,0±16,3, диастолическое - 93,0±5,7 мм рт ст) у 16 больных отмечался выраженный гипотензивный эффект АД статистически достоверно снижалось до нормальных цифр к 3^4-й процедуре У 18 пациентов с исходной тахикардией (94,4±4,3 ударов в 1 мин) в эти же сроки наблюдалась нормализация ЧСС (статистически достоверное снижение в 1,2 раза) При этом в контрольной группе подобной положительной динамики отмечено не было У 17 больных основной группы с исходным тахипноэ (2224 в I минуту) к 3-й процедуре МДМ отмечалось урежение частоты дыхания с ее нормализацией

Влияние МДМ-терапии на нейропсихологические показатели. При нейропсихологическом обследовании больных отмечены общие положительные сдвиги Утомление и инертность ассоциативных процессов, трудности в процессе развернутой серийной мыслительной деятельности, имевшие место

10

при первичном нейропсихологическом обследовании у всех больных, регрессировали к 5-7-м суткам МДМ-терапии При этом наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась в группе больных, где использовался оптимальный режим МДМ-терапии Среднее время прохождения теста Шульте в указанные сроки статистически достоверно снижалось в 1,3 раза (табл 2), при этом улучшались индекс психической устойчивости и степень врабатываемо-сти внимания Повышенный исходный уровень реактивной тревожности у больных основной группы статистически достоверно снижался более чем в 1,5 раза по сравнению с исходом, достигая нормальных значений

Таблиц 2

Среднее время прохождения теста Шульте при острых отравлениях ПФП на фоне МДМ-терапии (норма — 20±5 секунд)

Группа больных Сутки исследования

2-е 3-й 4-е 5-7-е

контрольная - 49,7 ± 6,4 47,5 ± 7,1 46,4 ±4,2

3 в м I подгруппа 49,8 ± 3,8 47,1 ±4,2 41,2 ± 3,2 38,2 ±2,9'

о о о II подгруппа - 50,5 ± 7,9 47,2 ±5,1 42,0 ±3,8

Примечание -р<0,05 ко сравнению с исходным значением

ДИНАМИКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ФОНЕ МДМ-ТЕРАПИИ

Изменения системных показателей

Изменения адаптационных реакций организма. Оценка адаптационных возможностей организма проведена в динамике у 40 больных, получавших МДМ в оптимальном режиме, и у 30 больных контрольной группы Больные обеих групп были разделены на две подгруппы Первую подгруппу составили больные с неосложненным течением заболевания 23 человека контрольной группы и 34 основной Вторую подгруппу составили больные,

течение отравления которых осложнилось пневмонией 7 человек контрольной группы и 6 основной

В начале исследования у больных с неосложненным течением заболевания контрольной и основной групп отмечалась реакция стресса, при этом относительное содержание лимфоцитов было 11,7±1,9% и 14,5±1,5% соответственно К 5-7-м суткам у больных контрольной группы данный показатель увеличивался по сравнению с исходным значением в 2,1 раза (до 24,5±2,3%) и соответствовал реакции тренировки В основной группе больных он в эти же сроки не только статистически достоверно увеличивался в 2 раза по сравнению с исходным значением (до 29,0±1,6%), но и статистически достоверно превышал значения контрольной группы в 1,3 раза, достигая реакции спокойной активации

У больных контрольной и основной групп, течение отравления которых осложнилось пневмонией, в начале исследования также отмечалась реакция стресса относительное содержание лимфоцитов составляло 10,3±2,0% и 11,0±1,7% соответственно К 5-7-м суткам данный показатель хотя и оставался в пределах реакции стресса, но при этом у больных, получавших курс МДМ-терапии, увеличивался в 1,4 раза по сравнению с исходным значением (до 15,9±2,2%)„ тогда как у больных контрольной группы отмечено увеличение только в 1,2 раза (до 12,2±2,4%), Следовательно, несмотря на наличие такого серьезного осложнения, как пневмония, под воздействием МДМ-терапии имеет место даже более выраженная динамика адаптационных возможностей организма по Гаркави, чем в подгруппе с неосложненным течением отравлений, что свидетельствует о больших резервах ее лечебного действия

Влияние МДМ на показатели КИГ. Отмечено, что МДМ-терапия обладает положительным влиянием на показатели вегетативной нервной системы, что оценивалось с помощью КИГ, проведенной в динамике у 85 больных В зависимости от степени тяжести отравления все больные были разделены на две подгруппы В контрольной группе отравление средней степени

тяжести (Па ст отравления) отмечалось у 16 больных, тяжелой (Нб ст отравления) — у 32 В основной группе в указанные подгруппы вошли 14 и 23 больных соответственно

При поступлении в стационар у всех больных преобладала гиперсим-патикотония, которая характеризовалась увеличением значений показателей амплитуды моды (до 51,4±5,2%), индекса напряжения (до 1769±85 уе), а также снижением вариационного размаха (0,06±0,01 с) На фоне МДМ к 5-м суткам в наибольшей степени изменялся индекс напряжения, статистически достоверно снижаясь в 8,5-17 раз и приближаясь при этом к нормальным значениям В контрольной группе данный показатель достоверно уменьшался в эти же сроки лишь в 4,5-5,2 раза, оставаясь статистически достоверно в 1,6 раза выше аналогичного показателя в основной группе

Таким образом, при использовании курса МДМ-терапии устранение вегетативных нарушений значительно ускоряется

Изменения лабораторных показателей

Динамика общелабораторных показателей. Исходные значения изучаемых показателей в обеих группах не отличались от нормы В контрольной группе к 3-м суткам уровень гемоглобина статистически достоверно снижался на 13% по сравнению с исходным значением, тогда как на фоне МДМ-терапии практически не изменялся Количество эритроцитов в эти же сроки в контрольной группе статистически достоверно уменьшалось в 1,6 раза, а в основной группе оставалось прежним Среднее значение гематокрита к 3-м суткам в контрольной группе практически не отличалось от исходного, в то время как на фоне МДМ оно несколько снижалось Как видно, МДМ-терапия оказывает положительное влияние на содержание в крови гемоглобина и эритроцитов, выражающееся в поддержании их значений на физиологическом уровне, что способствует предотвращению тканевой гипоксии (табл 3)

Таблица 3

Динамика общелабораторных показателей при острых отравлениях ПФП иа фоне МДМ-терапии

Показатель Норма Группа больных Сутки исследования

Исход 1-е сутки Д%* 3-й сутки Д%*

Гемоглобин, г/л 130-160 Контрольная 144,2±2,4 130,1±2,5 -9,8 125,5±3,7' -13,0

МДМ 137,1±5,0 131,0±5,0 44 132,6±4,1 -3,3

Эритроциты 1012/л 4,0-5,0 Контрольная 4,4±0,1 3,9±0Д -11,4 3,8*0,1' -13,6

МДМ 4,2±0,2 4,1 ±0,2 -2,4 4,2±0Д 0

Гематокрит, % 39-45 Контрольная 42,1±1,8 39,5±1,3 -6,2 41,9±1,6 -0,5

МДМ 41,б±1,6 38,9±1,5 -6,5 40,1±1,4 -3,6

Примечание * - по сравнению с исходным значением, ' -р<0,001

Динамика иммунологических показателей. Исследование иммунологических показателей проведено у 25 больных с неосложненным течением заболевания В основную группу вошли 13, а в контрольную - 12 больных

Исходные изменения исследуемых показателей характеризовались лейкоцитозом, лимфоцитопенией, а также увеличением содержания в крови ^М Наряду с этим содержание в крови абсолютного количества Т-лимфоцитов в контрольной группе было увеличено на 22,1%, но не имело достоверно значимых различий с нормой, тогда как в основной группе данный показатель превышал норму на 39% статистически достоверно Содержание в крови абсолютного количества В-лимфоцитов у больных контрольной группы было снижено по сравнению с нормой на 26,7%, тогда как в основной группе отмечено исходное увеличение на 24%

На 3-й сутки количество лейкоцитов у больных контрольной и исследуемой групп снизилось по сравнению с исходным значением в среднем в 1,9 и 1,1 раза соответственно Содержание в крови лимфоцитов статистиче-

ски значимо увеличилось по сравнению с исходом в 1,8 раза в контрольной группе и в 1,7 раза - на фоне МДМ-терапии Содержание в крови абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов хотя и не имело достоверных различий по сравнению с нормальными значениями в обеих группах больных, но при этом на фоне МДМ отмечена опережающая тенденции к нормализации данных показателей Относительное содержание Т- и В-лимфоцитов в сравниваемых группах существенно не изменялось В контрольной группе значение практически не отличалось от исходного, тогда как в основной данный показатель статистически недостоверно уменьшался, при этом его значение оказалось на 50% ниже исходного

Изменения показателей эндотоксикоза

Динамика содержания СМ изучена у 14 больных с неосложненным течением заболевания Контрольную группу составили 6 больных, основную -8 Исходные значения данного показателя определялись в соматогенной стадии отравления после окончания активных методов детоксикации и не имели достоверных различий с нормой На 3-й сутки уровень СМ, детектируемых при длине волны 254 нм, в контрольной группе увеличивался на 12% по сравнению с исходным значением, тогда как в основной группе отмечено снижение данного показателя на 2,6% Для фракции СМ, детектируемых при длине волны 280 нм, в эти же сроки значение данного показателя в контрольной группе практически не отличалось от исходного, тогда как на фоне МДМ происходило его снижение в 1,1 раза (рис 1) Следовательно, при оцениваемых подходах к лечению отмечается разнонаправленное изменение уровня СМ в крови, свидетельствующее о детоксикационном эффекте МДМ-терапии, способствующем предупреждению повторного нарастания проявлений эндотоксикоза

у'

90

V

80

1-е

3-й

сутки исследования

контроль (Е254) контроль (Е280)

на фоне МДМ (Е254) —ш—т 4оне МДМ (Е280)|

Рис. 1. Изменение содержания СМ в крови при острых отравлениях ПФП на фоне

МДМ-терапии

Для изучения динамики содержания ЦИК были выбраны 13 больных основной группы и 12 больных контрольной. Исходное содержание в крови БЦИК достоверно не отличалось от нормы в обеих группах больных. Как в контрольной, так и в основной группах выявлено достоверно значимое по сравнению с нормой повышение СЦИК - на 44,2% (р<0,01) и 54,4% (р<0,05) и МЦИК - на 83,6% (р<0,001), и 99,5% (р<0,01) соответственно. Уровень наиболее токсичных МЦИК к 3-м суткам в контрольной группе увеличивался по сравнению с исходным значением почти в 2 раза, а в исследуемой группе данный показатель оставался практически на исходном уровне (рис. 2). Это также свидетельствует о детоксикационном эффекте МДМ, имеющем профилактическую направленность. Подобная тенденция, хотя в меньшей степени, наблюдается и в отношении СЦИК, что, на наш взгляд, и в этом случае не исключает развития токсических эффектов при повышении их содержания в крови.

250 200

| 150

6 ¿

ас

§ юо s

50

о

исход 1-е 3-й

сутки исследования

'-"а.....'Контрольная группа ■ на фоне МДМ —rfe - Норма | ;

Рис. 2. Изменение содержания МЦИК при острых отравлениях ПФП на фоне МДМ-терапии

Гематологические индексы интоксикации изучались в динамике у 40 больных, получавших курс МДМ-терапии в оптимальном режиме, и у 30 больных контрольной группы, причем каждая из этих групп была разделена на две подгруппы. Первую подгруппу составили больные с неосложненным течением заболевания: 23 в контрольной группе и 34 - в основной. Вторую подгруппу составили больные, течение отравления у которых осложнилось пневмонией: 7 в контрольной группе и 6 - в основной.

Исходные значения ЛИИ и ИСН у больных с неосложненным течением заболевания в обеих группах были статистически достоверно выше нормы -в 5 и 4,9 раза соответственно. В контрольной группе ЛИИ к 5-7-м суткам увеличивался на 12% по сравнению с исходным значением, тогда как на фоне МДМ-терапии он в эти же сроки статистически значимо снижался в 10 раз, статистически достоверно отличаясь при этом и от показателей контрольной группы (рис. 3). ИСН к 5-7-м суткам в контрольной группе увеличивался на 11,1%, при этом в основной группе его значение снижалось на 33,3% по сравнению с исходным (рис. 4).

—■

ir-- — _ - —А

сутки исследования

-----:>— контроль I на фоне МДМ •—& - корма

Рис. 3. Динамика ЛИИ при неосложненном течении отравлений ПФП

У больных, течение заболевания которых осложнилось пневмонией, исходные значения ЛИИ в контрольной и основной группах были статистически достоверно в 6,6 и 4,7 раза выше нормы. В контрольной группе ЛИИ к 5-7-м суткам практически не изменялся, при этом в основной группе он уменьшался почти в 1,5 раза, статистически значимо отличаясь от показателей контрольной группы. Как видно, положительная динамика гематологических индексов интоксикации на фоне МДМ-терапии наблюдается как при неосложненном, так и при осложненном течении отравлений, что расширяет возможности ее использования.

сутки исследования

-•«'—контроль * на фене МДМ —А "-норма

Рис. 4. Динамика ИСН при неосложненньш течении отравлений ПФП

Результаты МДМ-терапии при отравлениях смесями препаратов

Исходные значения ЛИИ при отравлениях одним препаратом в контрольной и основной группах были статистически достоверно выше нормы соответственно в 4,5 и 4,9 раза ИСН при этом был выше нормы соответственно в 2,7 и 3,2 раза В контрольной группе ЛИИ статистически достоверно снижался почти в 2 раза по сравнению с исходным значением, а в основной - более чем в 6 раз ИСН в контрольной и основной группах к 5-7-м суткам уменьшался примерно в 2 раза При отравлениях смесью двух и более препаратов исходные значения ЛИИ в контрольной и основной группах были соответственно статистически достоверно в 5,2 и 4,4, а ИСН в 2,7 и 2 раза выше нормы В контрольной группе к 5-7-м суткам отмечалось статистически достоверное снижение ЛИИ в 3,3 раза по сравнению с исходным значением, а на фоне МДМ - в 4 раза В основной группе в эти же сроки ИСН по сравнению с исходными значениями снижался в 1,7, а в контрольной - только в 1,4 раза

Следовательно, ЛИИ и ИСН при лечении отравлений смесями препаратов под влиянием МДМ изменялись в положительную сторону в большей степени, чем при лечении отравлений одним препаратом, что свидетельствует о положительном эффекте МДМ, раскрывающем ее дополнительные лечебные возможности

В целом клинические результаты МДМ-терапии оказались следующими За счет усовершенствования технологии комплексного лечения с помощью оптимальной методики МДМ продолжительность пребывания больных в стационаре статистически достоверно сократилась в 1,4 раза - с 8,6^0,9 до 6,3±0,4 сут При эгом длительность госпитализации больных, течение заболевания которых осложнилось пневмонией, на фоне МДМ снизилась в 1,3 раза (с 12,3±2,2 сут до 9,6±0,8 сут)

Частота пневмоний в подгруппе больных, которым курс МДМ-терапии проводили по оптимальной методике, снизилась с 23,3% до 15,0%, т е более чем в 1,5 раза

выводы

1 Оптимальной методикой МДМ-терапии при острых отравлениях ПФП является ее раннее использование - в первые сутки от момента госпитализации больных, курсом, включающим 4-5 ежедневных процедур продолжительностью 10 минут, что сопровождается наиболее существенным уменьшением выраженности оцениваемых маркерных показателей (статистически достоверным уменьшением ЛИИ в 2,4—5,4 раза, а ИСН в 1,7-3,2 раза)

2 На фоне МДМ-терапии заметно повышаются адаптационные возможности организма, оцениваемые по индексу Гаркави, с переходом из реакции стресса в реакцию тренировки и спокойной активации (статистически достоверное увеличение относительного содержания лимфоцитов в крови в 2 раза- с 14,5±1,5% до 29,0±1,6%)

3 При исходной гиперсимпатикотонии, определяемой с помощью К ИГ, на фоне курса МДМ при отравлениях ПФП II ст в наибольшей степени статистически достоверно снижается индекс напряжения - в 8,5-17 раз, приближаясь к нормальным значениям

4. МДМ оказывает благоприятное воздействие на иммунные показатели, что выражается в увеличении относительного содержания в крови лимфоцитов, а также в тенденции к нормализации абсолютного содержания Т- и В-лимфоцитов

5 Положительная динамика ЛИИ, ИСН с их уменьшением в 1,5-10 раз, а также стабилизация уровня в крови обеих фракций СМ (Е254 и Е28о), СЦИК и МЦИК, наблюдаемая на фоне МДМ-терапии, свидетельствуют о существенном уменьшении проявлений эндотоксикоза при острых отравлениях ПФП

6 Метод МДМ обладает отчетливым положительным воздействием на психоэмоциональную сферу при раннем его использовании среднее время прохождения теста Щульте статистически достоверно уменьшается в 1,3 раза, а реактивной тревожности - более чем в 1,5 раза, что

является существенно лучшим результатом по сравнению с таковым в контрольной группе

7 При использовании оптимального режима МДМ в комплексном лечении острых отравлений как одним ПФП, так и их смесями, продолжительность пребывания больных в стационаре статистически достоверно сокращается в 1,4 раза (с 8,6±0,9 до 6,3±0,5 сут) При этом частота пневмоний в группе больных, которым курс МДМ-терапии начинали проводить в первые сутки после госпитализации, сократилась с 23,3% до 15,0% (более чем в 1,5 раза), а длительность госпитализации больных, у которых развилась пневмония, сократилась в 1,3 раза (с 12,3±2,2 сут до 9,6±0,8 сут)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При острых отравлениях ПФП МДМ-терапия показана после проведения комплексных детоксикационных мероприятий по очищению биосред ог экзогенных токсикантов Для МДМ используется отечественный аппарат серийного производства '<МДМ-101» Электроды располагаются контактно по лобно-затылочной методике, отрицательный электрод - на затылке Частота следования импульсов 80±1 Гц

2 Процедуры МДМ проводятся ежедневно Длительность одной процедуры составляет 10 минут Сила тока колеблется в пределах 0,1-6 мА (по субъективным ощущениям) Если больные не доступны продуктивному контакту, сила тока устанавливается до 1 мА, тку большинства обследованных больных и соматически здоровых людей порог чувствительности соответствует указанным значениям

3 Наиболее выраженный эффект МДМ-терапии достигается при программном использовании метода в количестве 4-5 процедур

4 Для контроля эффективности МДМ используются клинически доступные показатели АД, ЧСС, ЧД (оценка эффективности процедуры), ЛИИ, ИСН, индекс Гаркави (оценка эффективности программного использования)

Работы, опубликованные по теме диссертации

1 Красильников АМ, Гольдфарб Ю С , Лапшин В П, Шипилов И В , Леженина Н Ф , Суходолова Г Н, Епифанова Н М, Кукшина А А , Ба-далян А В Транскраниальная электрическая стимуляция в лечении ток-сико-гипоксической энцефалопатии на ранней стадии госпитальной реабилитации // Анестезиология и реаниматология - 2005 - № 6 - С 9 -11

2 Лапшин В П, Гольдфарб Ю С, Красильников А М, Суходолова Г Н, Епифанова Н М, Кукшина А А, Бадалян А В , Шипилов И В. Транскраниальная электрическая стимуляция в терапии острых отравлений психотропными препаратами // Неотложная медицина в мегаполисе Программа, тезисы докладов Второго Международного форума Каталог участников выставки (Москва, 20-21 апреля 2006 г) - М ГЕОС, 2006 -С 30-31

3 Гольдфарб Ю С , Лапшин В П, Красильников А М , Шипилов И В , Кулакова О И, Леженина Н Ф , Бадалян А В Влияние мезодиэнце-фальной модуляции на показатели эндотоксикоза и адаптационные возможности организма при острых отравлениях психофармакологическими средствами // Четырнадцатая конференция Московского городского общества гемафереза «Трансфузиология и дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях» Материалы конференции - Том 189 — М НИИ скорой помощи им НВ Склифосовского, 2006 -С 10-11

4 Лапшин В П, Лужников Е А , Гольдфарб Ю С, Красильников А М, Суходолова Г Н, Шипилов И В , Кулакова О И Транскраниальная электрическая стимуляция как составная часть реанимационных мероприятий в неотложной токсикологии Н Российский медицинский форум - 2006 «Фундаментальная наука и практика» Тезисы докладов (Москва, 18-20октября2006г) -М ГЕОС,2006 - С 85

5 Лужников Е А, Лапшин В П , Ильяшенко К К , Ермохина Т В , Гольдфарб Ю С, Шипилов И В , Красильников А М, Рюмин А В Централь-

22

ные и периферические методики физиотерапии в профилактике и лечении жизнеопасных осложнений острых отравлений психофармакологическими средствами // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации -2006 -№2(17) -С 28-30

6 Лапшин В П, Гольдфарб Ю С , Красильников А М, Серая Э В , Шипи-лов И В , Рюмин А В , Кулакова О И Транскраниальная электрическая стимуляция в терапии неотложных состояний Диапазон применения и перспективы развития // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация -2007 -№1 -С 45-47

7 Лапшин В П, Красильников А М, Гольдфарб Ю С , Серая Э В , Шипи-лов И В , Кулакова О И Электрическая стимуляция головного мозга на современном этапе развития восстановительной медицины // Рефлексотерапия - 2007-№ 2 - С 50-54

8 Гольдфарб Ю С, Лапшин В П, Красильников А М, Шипилов И В , Кулакова О И Детоксикационные возможности мезодиэнцефальной модуляции у больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии» (Москва, 23-24 мая 2007г) -М,2007 -С 89-90

9 Гольдфарб Ю С, Лапшин В П, Красильников А М , Суходолова Г Н, Шипилов И В, Кулакова О И Оптимизация методики мезодиэнцефальной модуляции при сочетанных отравлениях психофармакологическими препаратами // Особенности клиники и лечения сочетанных отравлений препаратами психотропного действия Материалы городской научно-практической конференции - Том 197 - М НИИ скорой помощи

им НВ Склифосовского,2007 -С 21-23

* * *

1 Диагностика и лечение токсико-гипоксической энцефалопатии при отравлениях веществами психотропного действия Методические реко-

мендации № 20 / Департамент здравоохранения Москвы, НИИ скорой помощи им НВ Склифосовского - М, 2006 - 16 с (В соавторстве с Е А Лужниковым, Ю С Гольдфарбом, Н Ф Лежениной, К К Ильяшенко, Г Н Суходоловой и др )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

Б ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы больших размеров

ИСН - индекс сдвига нейтрофилов

КИТ - кардиоинтервалография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДМ - мезодиэнцефальная модуляция

МЦИК - циркулирующие иммунные комплексы малых размеров ПФП - психофармакологические препараты СМ — средние молекулы

С ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы средних размеров

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧД — частота дыхания

ЧСС - число сердечных сокращений

Е254 - фракция средних молекул, детектируемая при длине волны 254 нм Е28о - фракция средних молекул, детектируемая при длине волны 280 нм

Подписано в печать 19 02 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 92 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность темы

В« настоящее время медикаментозные отравления, преимущественно препаратами психофармакологического действия, в общей структуре острых экзотоксических отравлений в развитых странах по данным ЮНЕШМОТ/ВОЗ составляют 40-60%, а в нашей стране - около 60-70% и являются причиной смертельных исходов примерно у 10% больных с данной патологией, в первую очередь.от пневмоний [42, 59,130].

Важной проблемой при указанной патологии^ является эндотоксикоз, связанный, с нарушением гомеостаза вследствие накопления' в организме токсичных веществ эндогенного происхождения, который приобретает ведущее значение по мере устранения экзогенных факторов [102,111,166].

Еще одной проблемой при острых отравлениях ПФП является, токсикогипоксическая энцефалопатия, с комплексом психоневрологических расстройств; связанных со значительным угнетением мозговых , структур и г развитием! комы, оглушения шга< стойкого психоорганического синдрома, проявляющегося нарушениями когнитивных функций [47, 50, 76, 190, 193].

Причины широкого распространения острых отравлений ПФП связаны, в первую очередь, с постоянным накоплением различных лекарств в. быту и с их бесконтрольным употреблением при самолечении, а нередко' и с суицидальной целью, а также при токсикоманиях.

В последние годы в медицине наметилась тенденция, к расширению: области использования, методов электронейростимуляции, обладающих, большими потенциальными возможностями* [9, 85]. Это обусловлено, прежде всего, тем, что электрические стимулы являются адекватными раздражителями биологических структур, а их воздействие на организм вызывает минимальное количество нежелательных побочных эффектов [92, 145, 146].

Среди способов электронейростимуляции значительный интерес представляют различные виды транскраниальной электрической стимуляции [22, 79], с помощью которой можно корректировать функциональное состояние центральной нервной системы [4, 72,157].

Мезодиэнцефальная модуляция (МДМ) — один из видов транскраниальной электростимуляции, при котором достигается избирательная активация центральных регуляторных систем (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, опиоидной и др.) путем воздействия специально подобранным слабым электрическим сигналом на срединные структуры мозга. Такое воздействие стимулирует выход из депо и усиление синтеза нейропептидов, которые являются регуляторами деятельности органов и тканей. При этом улучшается качество взаимодействия и синхронность работы систем и органов, а также работа отдельных органов, в первую очередь, вовлеченных в патологический процесс [84, 89, 123, 124].

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами путем включения в комплекс лечебных мероприятий процедур мезодиэнцефальной модуляции.

Задачи исследования:

1. Определить оптимальные режимы МДМ-терапии у больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами.

2. Оценить клиническую эффективность МДМ у больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами.

3. Оценить влияние МДМ на психоэмоциональный статус пациентов с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами.

4. Изучить с помощью КИТ влияние МДМ на вегетативные функции ствола мозга пациентов с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами.

5. Изучить динамику изменения лабораторных показателей на фоне применения МДМ.

6. Исследовать влияние МДМ-терапии на показатели эндотоксикоза при изучаемой патологии.

Научная новизна

В работе представлены новые сведения, позволяющие продемонстрировать целесообразность применения МДМ и оптимизировать ее параметры для повышения эффективности реабилитационной терапии у больных с указанной патологией.

Обнаружено положительное влияние МДМ-терапии на адаптационные возможности организма, что проявляется положительной, динамикой адаптационного индекса Гаркави с его переходом на1 уровень реакции тренировки и спокойной активации.

Установлено положительное влияние МДМ-терапии на психоэмоциональную сферу у изучаемого контингента больных. Это проявлялось синхронным улучшением эффективности работы, внимания, психической устойчивости и личностной тревожности, нарушенных при ТГЭ.

Показано, что при использовании курса МДМ-терапии происходит восстановление функций как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, приводя к значительному снижению гиперсимпатикотонии.

Выявлено, что использование МДМ-терапии сопровождается увеличением уровня в крови относительного содержания лимфоцитов, а также тенденцией к нормализации абсолютного содержания Т- и В-лимфоцитов, что наблюдается уже на 1-е сутки после процедуры.

Раскрыты детоксикационные возможности МДМ, проявляющиеся снижением у больных уровня эндогенной интоксикации, благодаря положительной динамике гематологических индексов интоксикации (ЛИИ, ИСН), а также стабилизации уровня в крови средних молекул (Е254 и Е280), СЦИКиМЦИК.

Практическая значимость

Использование МДМ при острых отравлениях ПФП позволяет усовершенствовать технологию комплексного лечения указанной патологии и повысить его эффективность благодаря более благоприятному течению реабилитационного периода, что проявляется снижением частоты пневмоний более чем в 1,5 раза, а также улучшением вегетативных функций и нейропсихологического статуса. При этом МДМ является не только эффективным инструментом медицинской и социальной реабилитации, но и способствует повышению экономической эффективности лечения за счет сокращения продолжительности пребывания больных в стационаре и уменьшения затрат на лечение осложнений.

Апробация работы и ее внедрение

Результаты исследований доложены на Четырнадцатой конференции Московского городского1 общества гемафереза «Трансфузиология и» дезинтоксикационная терапия при неотложных состояниях» (Москва, 2006), на Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006), на Симпозиуме «Физико-фармакологические методы лечения в реабилитации» в рамках ХШ Международной специализированной выставки «Аптека - 2006» (Москва, 2006), на городской научно-практической конференции «Особенности клиники и лечения сочетанных отравлений препаратами психотропного действия» (Москва, 2007).

Материалы исследования вошли в методические рекомендации «Диагностика и лечение токсикогипоксической энцефалопатии при отравлениях веществами психотропного действия».

Результаты исследований внедрены в практику работы Московского городского центра лечения острых отравлений НИИ, СП им. Н.В: Склифосовскош, а его материалы регулярно используются в повседневной консультативной работе ФГУ НПТЦ Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение МДМ при острых отравлениях психофармакологическими препаратами оказывает положительное влияние на клинические показатели (АД, ЧСС, ЧД), адаптационные возможности организма и лабораторные данные.

2 Метод МДМ обладает отчетливым положительным действием на психоэмоциональную сферу пациентов с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами.

3. Использование МДМ-терапии при изучаемой патологии приводит к снижению выраженности эндотоксикоза.

Объем и структура работы

выводы

1. Оптимальной методикой МДМ-терапии при острых отравлениях ПФП является ее раннее использование — в первые сутки от момента госпитализации больных, курсом, включающим 4—5 ежедневных процедур продолжительностью 10 минут, что сопровождается наиболее существенным уменьшением выраженности оцениваемых маркерных показателей (статистически достоверным уменьшением ЛИИ в 2,4-5,4 раза, а ИСН в 1,7-3,2 раза).

2. На фоне МДМ-терапии заметно повышаются адаптационные возможности организма, оцениваемые по индексу Гаркави, с переходом из реакции стресса в реакцию тренировки и спокойной активации (статистически достоверное увеличение относительного содержания лимфоцитов в крови в 2 раза - с 14,5±1,5% до 29,0±1,6%).

3. При исходной гиперсимпатикотонии, определяемой с помощью КИГ, на фоне курса МДМ при отравлениях ПФП II ст. в наибольшей степени статистически достоверно снижается индекс напряжения — в 8,5—17 раз, приближаясь к нормальным значениям.

4. МДМ оказывает благоприятное воздействие на иммунные показатели, что выражается в увеличении относительного содержания в крови лимфоцитов, а также в тенденции к нормализации абсолютного содержания Т- и В-лимфоцитов .

5. Положительная динамика ЛИИ, ИСН с их уменьшением в 1,5—10 раз, а также стабилизация уровня в крови обеих фракций СМ (Е254 и Е28б),~ СЦИК и МЦИК, наблюдаемая на фоне МДМ-терапии, свидетельствуют о существенном уменьшении проявлений эндотоксикоза при острых отравлениях ПФП.

6. Метод МДМ обладает отчетливым положительным воздействием на психоэмоциональную сферу: при раннем его использовании среднее время прохождения теста Шульте статистически достоверно уменьшается в 1,3 раза, а реактивной тревожности — более чем в 1,5 раза, что является существенно лучшим результатом по сравнению с таковым в контрольной группе.

При использовании оптимального режима МДМ в комплексном лечении острых отравлений как одним ПФП, так и их смесями, продолжительность пребывания больных в стационаре статистически достоверно сокращается в 1,4 раза (с 8,6±0,9 до 6,3±0,5 сут.). При этом частота пневмоний в группе больных, которым курс МДМ-терапии начинали проводить в первые сутки после госпитализации, сократилась с 23,3% до 15,0% (более чем в 1,5 раза), а длительность госпитализации больных, у которых развилась пневмония, сократилась в 1,3 раза (с 12,3±2,2 сут. до 9,6±0,8 сут.).

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При острых отравлениях ПФП МДМ-терапия показана после проведения комплексных детоксикационных мероприятий по очищению биосред от экзогенных токсикантов. Для МДМ используется отечественный аппарат серийного производства «МДМ-101». Электроды располагаются контактно по лобно-затылочной методике, отрицательный электрод — на затылке. Частота следования импульсов 80±1 Гц.

2. Процедуры МДМ проводятся ежедневно. Длительность одной процедуры составляет 10 минут. Сила тока колеблется в пределах ОД—6 мА (по субъективным ощущениям). Если больные не доступны продуктивному контакту, сила тока устанавливается до 1 мА, т.к. у большинства обследованных больных и соматически здоровых людей порог чувствительности соответствует указанным значениям.

3. Наиболее выраженный эффект МДМ-терапии достигается при программном использовании метода в количестве 4-5 процедур.

4. Для контроля эффективности МДМ используются клинически доступные показатели: АД, ЧСС, ЧД (оценка эффективности процедуры); ЛИИ, ИСН, индекс Гаркави (оценка эффективности программного использования).