Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Влияние факторов производственной среды на формирование профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний судовых сборщиков и рубщиков Центра атомного судостроения

о

На правах рукописи

ВАСИЛЕЦ ВАСИЛИЙ МИХАЙЛОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ НА ФОРМИРОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ И ПРОИЗВОДСТВЕННО-ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУДОВЫХ СБОРЩИКОВ И РУБЩИКОВ ЦЕНТРА АТОМНОГО СУДОСТРОЕНИЯ

14.00.07 - Гигиена 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Государственном унитарном предприятии Научно- исследовательский институт промышленной и морской медицины Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Виталий Васильевич Довгуша

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Валентина Михайловна Баранова

Николай Сергеевич Шлюсецкий

Сергей Анатольевич Бойцов

Ведущая организация: Северо-западный научный центр гигиены и общественного здоровья Министерства здравоохранения Российской Федерации

«Д» мж-Р 2002 года в « д,

Защита состоится

_» час. на

заседании диссертационного совета Д 208.089.03 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196,Санкт-Петербург, Заневский пр. 1/82).

Автореферат разослан «.

Д сис^-

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

р/з.&■

РЯЧ <5С

Валентина Александровна Дрожжи на

"Я

/Со;€

Актуальность проблемы. Успешное решение вопросов управления реакциями ядерного деления открыло огромные возможности использования атомной энергии в мирных целях. Создание высокоэффективных и экономически выгодных энергетических установок позволило приступить к проектированию и строительству атомных подводных лодок (АПЛ) и осуществлять длительные автономные плавания с целью обеспечения обороноспособности нашей страны.

В настоящее время строительством АПЛ занято большое количество работников Центра атомного судостроения (ЦАС). Только в одном стапельном цехе на закрытых стапелях (в эллинге) работают несколько тысяч специалистов различных профессий, ведущими из которых являются судовые сборщики и рубщики. В процессе трудовой деятельности они подвергаются воздействию комплекса вредных производственных факторов: интенсивному шуму высоких уровней, локальной вибрации, пыли (аэрозолям конденсации и дезинтеграции), в состав которой входят высокотоксичные металлы (марганец, хром, никель) и их оксиды, токсическим газам; физическому перенапряжению, преимуществешю верхних конечностей и плечевого пояса и др.

Вредные производственные факторы, превышающие ПДУ и ПДК, могут приводить к возникновению профессиональных заболеваний: профессиональной нейросенсорной тугоухости (ПНСТ), вибрационной болезни, токсико-пылевому или пылевому бронхиту, пневмокониозу, хронической марганцевой интоксикации, заболеваниям опорно-двигательного аппарата: плечелопаточному периартрозу, эпикондилезу плеча, миофиброзу и др.

В настоящем исследовании обобщены результаты комплексных исследований, касающихся условий труда и состояния здоровья судовых сборщиков и рубщиков, а также разработка и внедрение методов ранней диагностики и лечения ряда профессиональной и производственно-обусловленной патологии с использованием перспективного метода -транскраниальной электростимуляции.

Цель и задачи исследования. Изучение условий труда и состояния здоровья судовых сборщиков и рубщиков, выявление профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний в начальных стадиях и проведение их эффективного лечения с использованием нового перспективного метода - транскраниальной электростимуляции.

В соответствии с поставленной целью были поставлены следующие

Задачи: 1.Детально изучить условия труда судовых сборщиков и рубщиков на современном этапе строительства атомных подводных лодок;

2.Провести анализ состояния здоровья судовых сборщиков и рубщиков по результатам углубленного стационарного обследования;

3.Установить характер и распространенность профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний в профессиях судового сборщика и рубщика; определить сроки их развития в зависимости от профессионального стажа;

4.Выявить ранние симптомы и синдромы профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний у судовых сборщиков и рубщиков;

5.Изучить эффективность лечения методом транскраниальной электростимуляции Г1НСТ с различной степенью снижения слуха, как наиболее часто возникающей профессиональной патологии у судовых сборщиков и рубщиков;

б.Оценить значение метода транскраниальной электростимуляции для лечения общего состояния здоровья и производственно-обусловленных синдромов и заболеваний: синдромов вегетативной, вегетососудистой дистонии с астеническими проявлениями, артериальной гипертензии.

Научная новизна исследования. На основании комплексного изучения условий труда и состояния здоровья судовых сборщиков и рубщиков ЦАС установлено, что вредные производственные факторы, превышающие ПДУ и ПДК, формируют у работников этих профессий профессиональные заболевания и производственно-обусловленную патологию.

В настоящей работе впервые определены структура, распространенность, сроки развития и степень выраженности профессиональной и производственно-обусловленной патологии.

Научно обоснована целесообразность применения метода транскраниальной электростимуляции для лечения профессиональной тугоухости - наиболее распространенного профессионального заболевания в ЦА.С, и производственно-обусловленной патологии. Впервые в мире использованный метод лечения этой патологии показал его высокую эффективность.

Практическая значимость и внедрение работы. В настоящем исследовании выявлены характер и степень выраженности профессиональной и производственно-обусловленной патологии, развивающейся при сочетанием воздействии шума, вибрации и пыли, содержащей токсические вещества, в частности, марганец, хром, никель. Полученные результаты позволили определить донозологические признаки, позволяющие диагностировать патологию на ранних обратимых стадиях и формировать группы повышенного риска. Доказана высокая эффективность лечения методом транскраниальной электростимуляции профессиональной тугоухости и производственно-обусловленной патологии: синдромов вегетативной, вегетососудистой дистонии и сочетаний их с астеническими проявлениями, артериальной гипертензии.

Апробаиия работы. О результатах основных исследований было доложено на Ученом Совете ГУП Научно-исследовательского института промышленной и морской медицины, на семинаре врачей Центральной медсанчасти 58, на техническом Совете Центра атомного судостроения, на научно-практической конференции «Медико-санитарное сопровождение современного этапа строительства, ремонта и утилизации судов с ЯЭУ на предприятиях Государственного Российского ЦАС (ГРЦАС), состоявшейся 14-16.06.1999 г., на заседании Секции прикладной нейрофизиологии Санкт-Петербургского общества физиологов, биохимиков и фармакологов им. И.М. Сеченова, 25.10.2001 г.

Результаты исследований позволили разработать ряд методических рекомендаций и указаний: Методические рекомендации «Ранняя диагностика и лечение ПНСТ с различной степенью снижения слуха (в доклинической и ранних клинической стадиях»), утверждены ФУ МБ и ЭП при МЗ РФ 30.01.1998 г.; информационное письмо: «Кпинико-гигиеническое обоснование вероятных сроков развития ПНСТ и ранняя диагностика поражения слуха вследствие воздействия производственного шума», утверждено ФУ МБ и ЭП при МЗ РФ 17.03.1999 г.; «Методические рекомендации по медицинскому отбору лиц с профессиональным поражением слуха от воздействия шума и лечение их методом транскраниальной электростимуляции», утверждено ФУ МБ и ЭП при МЗ РФ 26.12.2000 г.; «Методические указания по раннему выявлению групп повышенного риска среди работников предприятий атомного судостроения», утверждены ФУ МБ и ЭП при МЗ РФ 19.01.2001 г.

Перечисленные документы используются в работе в Центральной мед-санчасти-58, обслуживающей работников ЦАС,в отделе труда и техники безопасности ЦАС, в учебном процессе кафедры медицины труда Санкт-Петербургской академии последипломного образования.

Личный вклад автора. Автор данного исследования принимал участие в планировании, организации работы, непосредственно участвовал в проведении обследований персонала, в освоении методик исследования и лечении больных ПНСТ методом ТЭС, в обобщении полученных результатов и их анализе, в подготовке публикаций по теме диссертации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту. 1 .Формирование профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний у судовых сборщиков и рубщиков, занятых строительством атомных подводных лодок, происходит в результате воздействия вредных производственных факторов, превышающих допустимые уровни и концентрации: шума, локальной вибрации, аэрозоля дезинтеграции и конденсации, дисперсная

фаза которого состоит из металлов и их оксидов (марганца, хрома, никеля и др.), больших физических нагрузок на верхние конечности и плечевой пояс, вынужденных рабочих поз при работе в труднодоступных отсеках;

2.Диагностика профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний у судовых сборщиков и рубщиков на доклинической и ранних клинических стадиях, своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий - основное направление по снижению частоты и степени выраженности профессиональной и производственно-обусловленной патологии;

3. Метод транскраниальной электростимуляции, впервые использованный в настоящем исследовании для лечения профессиональной нейросен-сорной тугоухости, производственно-обусловленных заболеваний и синдромов: вегетативной, вегетососудистой дистонии и их сочетаний с астеническими проявлениями, артериальной гипертензии, а также общего состояния здоровья судовых сборщиков и рубщиков показал высокую и стойкую его эффективность.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Работа изложена на 247 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 48 рисунков. Список литературы включает 348 источников, в том числе 94 на иностранном языке.

Материалы и методы исследований. В данной работе применялись современные гигиенические, клинико-функциональные, лабораторные и статистические методы исследования.

Гигиеническая оценка условий и характера труда судовых сборщиков и рубщиков проводились совместно с санитарными врачами ЦГСЭН медико-санитарной части-58 на ведущем судостроительном предприятии-Государственном Российском ЦАС, на котором более 40 лет проводится строительство АПЛ, а работники предприятия являются высококвалифицированными специалистами, постоянно проживающие на северо-западе Европейской части России.

В клинико-физиологических исследованиях принимали участие: терапевт, невролог, отоларинголог, хирург, работающие в клинике профессиональных болезней НИИ промышленной и морской медицины. Все специалисты имеют большой опыт работы по профпатологии и сертификаты по своей специальности и профпатологии.

Гигиенические и клинико-физиологические исследования проводились в течение 1996-2000 года.

Нами были изучены характер и условия труда судовых сборщиков и рубщиков, занятых строительством АПЛ, осуществляемых на закрытых стапелях - в эллингах, на которых одновременно строится несколько АПЛ, находящихся в разной стадии готовности.

Клиническое обследование проведено 412 работникам: 209 судовым сборщикам и 120 рубщикам; контрольную группу составили 83 конструктора ЦАС, аналогичного возраста и стажа (табл. 1). Все обследованные были мужского пола, их возраст колебался от 21 до 50 лет, однако большинство работников были в возрасте от 21 до 40 лет (85%).

Таблица 1.

Распределение обследованных по профессиям и по возрасту

Профессия Число обследованых Средний возраст в годах Число лиц в возрасте, процентах

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет

Судовые сборщики 209 30,8 107 78 24

51,2 37,3 11,5

Рубщики 120 33,1 . 34 65 21

28,3 54,2 17,5

Конструкторы 83 33,1 27 39 17

32,5 47,0 20,5

Стаж работников основной и контрольной группы колебался от 1 до 27 лет.

Программа клинического исследования проводилась специалистами института (терапевтом, неврологом, отоларингологом, окулистом, врачом кабинета функциональной диагностики, хирургом, лаборантом-аудиометристом, рентгено-лаборантом и лаборантом клинико-биохимической лаборатории). Обследование проводилось в стационаре Центральной медсанчасти-58 в течение трех дней по специально разработанной программе.

Методика клинического обследования заключалась в изучении и оценке состояния центральной и периферической нервной системы и включала: атьгезиметрию, паллестезиометрию, динамометрию, исследование вегетативной нервной системы (гипергидроз ладоней и общий гипергидроз, тремор пальцев вытянутых рук, дозированный дермографизм и т.д.). Обследование включало ежедневное измерение артериального давления, электрокардиографию в покое и с физической нагрузкой, капилляроскопию, исследование функции внешнего дыхания в состоянии покоя и после применения бронходилятаторов (астмопента), крупнокадровая флюорография легких, клинический анализ крови, анализ мочи, биохимические исследования (билирубин, протромбин, белок и белковые фракции, тран-саминазы: аланиновая и аспарагиновая и др.).

Резупътаты гигиенического исследования. Работа сборщиков с РМ вращательного действия в зависимости от квалификационного разряда занимает от 25-30% до 60-70% продолжительности рабочей смены. Факторами риска развития профессиональных заболеваний у судовых сборщиков (табл. 2) являются: шум - средне-, высокочастотный, эквивалентный (по энергии) уровень звука превышает ПДУ в 40-50 раз, локальная средне-, высокочастотная вибрация, корректированные уровни виброскорости в дБ ниже ПДУ в 2 раза; запыленность воздушной среды аэрозолями конденсации превышает ПДК по оксидам марганца, никеля, вольфрама, цинка от 9,8 до 62,4 раз; запыленность воздушной среды аэрозолями дезинтеграции в виде абразивно-металлической пыли превышает в 6 раз.

Таблица 2

Факторы риска развития профессиональных заболеваний _у судовых сборщиков _

Факторы риска Показатели, характеристика Превышение ПДУ, ПДК

Шум средне-, высокочастотный Эквивалентный (по энергии) уровень звука, дБА 96-97 дБа в 40-50 раз

Локальная вибрация средне-, высокочастотная Эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ Ниже ПДУ в 1,4-2,0 раза

Запыленность воздушной среды аэрозолями конденсации Аэрозоли конденсации ( при сварочных, газорезательных работах, воздушно-дуговой строжке) Превышение ПДК по оксидам марганца, никеля, вольфрама, цинка до 62,4; 9,8; 8,6; 3,5

Запыленность воздушной среды аэрозолями дезинтеграции Аэрозоли дезинтеграции в виде абразивно-металлической пыли До 6 раз

Тяжесть труда Физические (главным образом динамические) перегрузки с преимущественным участием мышц плечевого пояса Класс условий труда 3.1-3.2

Кроме того сборщики испытывают физические (главным образом динамические) перегрузки с преимущественным участием мышц плечевого пояса: класс условий труда 3.1-3.2.

Рубщики работают в основном с пневмоинструментами ударного действия в течение 60—70% и более продолжительности рабочей смены. Факторами риска развития профессиональных заболеваний у рубщиков (табл. 3) являются: локальная низко-, среднечастотная вибрация, эквивалентный уровень которой превышает ПДУ в 2,8-4,5 раз; средне-, высоко-

частотный шум с уровнем звука до 103 дБА, что существенно превышает ПДУ; физические (статические и динамические) перегрузки мышц туловища и плечевого пояса: класс условий труда 3.2-3.3, а также аэрозоль дезинтеграции в виде абразивно-металлической пыли, превышающей ПДК в 2-3 раза.

Таблица 3.

Факторы риска развития профессиональных заболеваний у рубщиков

Факторы риска Показатели, характеристика Превышение ПДУ, ПДК

Шум средне-, высокочастотный Эквивалентный (по энергии) уровень звука, дБа 103 дБ А

Локальная вибрация низко-, средиечастотная Эквивалентный корректированный уровень вибрации 2,8-4,5

Запыленность воздушной среды Аэрозоль дезинтеграции в виде абразивно-металлической пыли 2-3 раза

Тяжесть труда Физические (статические и дина-мические)перегрузки мышц туловища и плечевого пояса. Вынужденная рабочая поза класс условий труда 3.2-3.3

Результаты клинического исследования. Производственные факторы риска приводят к формированию профессиональных заболеваний, характерных для судовых сборщиков (табл. 4).

Наиболее высокий уровень профессиональной патологии занимает ПНСТ, диагностируемая почти у каждого четвертого сборщика. Нормальный слух обнаружен только у 38,8% сборщиков. У 38,7% лиц обнаружены признаки воздействия шума на орган слуха, т.е. доклиническая степень (0) профессиональной тугоухости. Однако высокая частота признаков воздействия шума на орган слуха во всех стажевых группах, даже при стаже работы до 5 лет, указывает на то, что при продолжении работы в условиях интенсивного шума, превышающего ПДУ, несомненно, у этих работников также разовьется ПНСТ.

При углубленном клиническом обследовании в 28,8% случаев диагностирован хронический бронхит: у 13,8% сборщиков установлен токсико-пылевой бронхит с нарушением ФВД, в 8,1% случаев хронический бронхит, осложненный эмфиземой. Профессиональный токсико-пылевой бронхит занимает второе место по частоте профессиональной патологии у сборщиков. Для него характерно раннее появление нарушений проходимости дыхательных путей, нередко с преобладанием скрытого бронхоспазма; после применения бронходилятаторов улучшался ряд

показателей: увеличивались ОФВь тест Тиффно. Характер бронхита у сборщиков объясняется, прежде всего, химическим составом пыли, воздействующей на сборщиков. Гигиеническими исследованиями установлено, что сборщики подвергаются воздействию преимущественно аэрозоля

Таблица 4.

Характер и частота профессиональных заболеваний у судовых сборщиков, _в зависимости от стажа работы, процент_

Заболевания Группа в целом Стаж работы

До 5 лет От 5 до 10 лет Более 10 лет

Признаки воздействия шума на орган слуха (0 степень) 38,7 ± 3,4 28 ±6 49 ±6 35 ±6

Профессиональная тугоухость 22,5 ± 2,9 0 + 2 5 + 2 61±6

Хронический токсико-пылевой бронхит 13,8 ±2,3 7±4 11 ± 4 17 ± 4

Заболевания опорно-двигательного аппарата 9,1 ± 1,9 0 + 2 2 ± 2 24 ±5

Вибрационная болезнь 8,6 ±2,0 0 + 2 0+ 1 25 ±5

Пневмокониоз 1,4 ±0,8 0 + 2 0+1 6±3

Хроническая марганцевая интоксикация 0,4 ±0,4 0 + 2 0+ 1 2 ± 2

конденсации, содержащему такие высокотоксичные металлы-аллергены, как марганец, хром, никель.

Повышенное содержание этих веществ в организме (в волосах) приводило к сенсибилизации организма сборщиков к металлам-аллергенам, особенно к марганцу. Сенсибилизация к марганцу была обнаружена у 63,0% сборщиков, к хрому - у 18,0% лиц и к никелю - у 25,0% работников. В 42,0% случаев была выявлена полисенсибилизация к двум или трем металлам-аллергенам.

Заболевания опорно-двигательного аппарата у сборщиков представлены, в основном, плечелопаточным периартрозом, эпикондилезом и мио-фиброзом (миалгией и миозитом), возникающих при стаже работы более 10 лет.

Вибрационная болезнь, диагностированная у небольшого числа сборщиков (8,6% случаев) клинически проявлялась периферическим ан-гиодистоническим синдромом верхних конечностей и развивалась также при стаже работы более 10 лет.

Пневмокониоз и хроническая марганцевая интоксикация обнаружены у единичных сборщиков со стажем работы более 10 лет.

. Однако, воздействующие на сборщиков производственные факторы риска не ограничиваются формированием профессиональных заболева-

ний. Практически все обследованные сборщики предъявляли жалобы на состояние здоровья: 58,4% сборщиков жаловались на состояние нервной системы и 39,7% работников - на состояние сердечно-сосудистой системы.

Выявленные субъективные и объективные симптомы позволили диагностировать производственно-обусловленную патологию: у 25,3% сборщиков установлен синдром вегетативной и вегетососудистой дистонии, у 23,4% работников - синдром вегетативной, вегетососудистой дистонии с астеническими проявлениями и у 30,1% сборщиков - артериальная гипер-тензия (табл. 5). Указанные синдромы наиболее часто выявлялись при стаже работы более 10 лет, но у отдельных сборщиков наблюдались и при стаже работы менее 5 лет.

Таблица 5.

Характер и частота производственно-обусловленных синдромов

и заболеваний у судовых сборщиков, в зависимости _от стажа работы, (в процентах)_

Синдромы, заболевания Группа в целом Стаж работы

До 5 лет От 5 до 10 лет Более 10 лет

Синдром вегетативной, вегетососудистой дистонии 25,3 ± 3,0 12 ± 4 12 ± 4 51 ±6

Синдром вегетативной, вегетососудистой дистонии с астеническими проявлениями 23,4 ±2,9 18± 5 23 ±5 28 ±5

Артериальная гипертензия 30,1 ±3,2 9 ± 4 22 ± 5 56 ±6

В развитии вегетативных и вегетососудистых синдромов, также как и артериальной гипертензии, существенная роль принадлежит интенсивному шуму, превышающему ПДУ в 40-50 раз, а астенические проявления обусловлены воздействием марганца, сенсибилизация к которому обнаружена у 63,0% сборщиков.

Наиболее распространенными профессиональными заболеваниями у рубщиков являются вибрационная болезнь и профессиональная тугоухость, установленные в 59,2 и 45,8% случаев соответственно (табл. 6).

Формирование вибрационной болезни начинается уже в первые годы работы: при стаже до 5 лет заболевание установлено у 13% рубщиков и по мере увеличения стажа частота вибрационной болезни нарастала, достигая при стаже от 5 до 10 лет - 56%, а при стаже от 10 до 27 лет - 69%. Причем, у рубщиков формируется и более выраженная степень вибрационной болезни: на фоне периферического ангиодистонического или ангиоспастиче-ского синдрома возникает вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних

Таблица 6.

Характер и частота профессиональных заболеваний у рубщиков, в зависимости от стажа работы (в процентах)_

Заболевания Группа в целом Стаж работы

До 5 лет От 5 до 10 лет Более 10 лет

Вибрационная болезнь 59,2 ±4,5 13 ± 9 56 ± 10 69 ±5

Признаки воздействия шума на орган слуха (0 степень) 30,8 ± 4,2 20± 11 37 ± 10 31 ±5

Профессиональная тугоухость 45,8 ± 4,6 7±7 30 ±9 59 ±6

Заболевания опорно-двигательного аппарата 22,5 ± 3,8 7 ± 7 18 ± 8 27 ±5

Хронический пылевой бронхит 16,4 ±3,4 0 + 7 12 ± 5 25 ±5

Пневмокониоз 1,7 ±1,2 0 + 7 0 + 6 2±2

конечностей, характеризующаяся ноющими болями в кистях и предплечьях, парестезиями, в основном, в состоянии покоя, чаще по ночам.

Необходимо отметить, что у каждого третьего рубщика (в 30,8% случаев), помимо ПНСТ, диагностированной практически у каждого второго, выявлены признаки воздействия шума на орган слуха, т.е. доклиническая степень ПНСТ. Причем эта степень ПНСТ выявлялась у 20% рубщиков в первые 5 лет работы, что указывает на высокую чувствительность к шуму у каждого пятого рубщика. Учитывая изложенное, обследование рубщиков с применением тональной пороговой аудиометрии приобретает большое значение для диагностики ПНСТ в ранних субклинических стадиях и является наиболее эффективным методом профилактики профессионального поражения слуха шумом, поскольку лечение на этой стадии заболевания, как будет показано дальше, наиболее эффективно.

Довольно часто у рубщиков развивается патология работающей руки (в 22,5% случаев) в виде миофиброза с преимущественным поражением мышц предплечья, с вовлечением в процесс фасций; постепенно происходит замещение мышечной ткани соединительной тканью. Кроме миофиброза у рубщиков развиваются деформирующие артрозы и эпикондилез плеча (нередко двусторонний).

Хронический пылевой бронхит, установлен в 16,4% случаев, но формируется он наиболее часто при стаже - более 10 лет.

Пневмокониоз диагностирован только у одного рубщика со стажем работы более 20 лет.

У рубщиков нередко выявляется сочетанная патология, т.е. у одного работника развивается два, а иногда и три профессиональных заболевания.

Наиболее часто сочетание вибрационной болезни с патологией работающей руки и с нейросенсорной тугоухостью.

С увеличением стажа работы увеличивается не только частота, но и степень выраженности профессиональной патологии.

Помимо развития профессиональных заболеваний, у рубщиков возникает и производственно-обусловленная патология (табл. 7) в виде синдромов вегетативной и вегетососудистой дистонии (в 55,1% случаев) и артериальной гипертензии (в 46,6% случаев) в этиологии которых основную роль играет интенсивный шум, превышающий ПДУ в сотни раз. Значительно реже у рубщиков развивается синдром вегетативной дистонии с астеническими проявлениями (в 11,7% случаев), это и понятно, поскольку астенические проявления обусловлены влиянием марганца, а рубщики, в основном, подвергаются воздействию аэрозоля дезинтеграции, т.е. крупнодисперсной фазе составляющей пыли, которая, как правило, не остается в организме.

Таблица 7.

Характер и частота производственно-обусловленных синдромов и заболеваний у рубщиков, в зависимости _от стажа работы (в процентах)_

Синдромы, заболевания Группа в целом Стаж работы

До 5 лет От 5 до 10 лет Более 10 лет

Синдром вегетативной, вегетососудистой дистонии 55,1 ±4,1 34 ± 13 44 ± 10 63 ±6

Синдром вегетативной, вегетососудистой дистонии с астеническими проявлениями 11,7 ±3,0 7 ±7 И±6 13 ±4

Артериальная гипертензия 46,6 ± 4,5 13 ± 9 48 ± 10 53 ±6

Таким образом, установлено, что наиболее распространенной профессиональной патологией у судовых сборщиков и рубщиков является ПНСТ, а среди производственно-обусловленной - артериальная гипертензия, синдромы вегетативной, вегетососудистой дистонии; у сборщиков эти синдромы нередко сочетаются с астеническими проявлениями.

Проведенный литературный поиск лечения этой патологии, позволил установить, что в последнее десятилетие ННСТ, вегетососудистая дисто-ния и симптоматические артериальные гипертензии с успехом лечатся методом транскраниальной электростимуляции (ТЭС), разработанным в институте физиологии им. И.П. Павлова РАН под руководством профессора Лебедева В.П.. Метод имеет авторское свидетельство и патент на изобретение.

Лечение методом ТЭС прошли 83 работника ЦАС с различной степенью снижения слуха: с признаками воздействия шума на орган слуха (О степень) - 31 пациент; с тугоухостью с легкой степенью - 15 больных; с

умеренной степенью - 23 больных и со значительной степенью ПНСТ - 14 больных. Всем больным было проведено 3 курса лечения, с интервалом между первым и вторым курсом - 7 месяцев, а между вторым и третьим курсом - 4 месяца. Каждый курс состоял из 10 ежедневных сеансов, продолжительностью - 30 мин. После лечения у 35,5% лиц с признаками воздействия шума на орган слуха - слух стал нормальным; у всех больных с ПНСТ легкой степени были установлены признаки воздействия шума на орган слуха и у 43,5% больных с умеренной степенью снижения слуха после лечения определялась легкая степень тугоухости, т.е. примерно у половины больных с ПНСТ наступило улучшение слуха на одну степень. У больных же со значительной степенью тугоухости изменения степени снижения слуха не наблюдалось, хотя и обнаружено улучшение тонального слуха.

После лечения методом ТЭС, помимо улучшения слуховой функции, наблюдалось отчетливое улучшение общего состояния здоровья, особенно отчетливое после двух, трех курсов лечения: в 3 раза снизилась частота жалоб на головные боли, в 2 раза на головокружение; в 3,5 раза на боли в области сердца, в 2 раза - на повышенную утомляемость и снижение работоспособности, в 4 раза на повышенную раздражительность, в 2 раза на бессонницу по ночам, в 1,5 раза на боли в руках и ногах, в поясничной области, в 3 раза уменьшились диспептические нарушения. Помимо отчетливого улучшения субъективного состояния здоровья больных с ПНСТ, после второго курса лечения выявлено улучшение и ряда объективных симптомов: число лиц с повышенным АДс уменьшилось с 48,2 до 27,7% (Р < 0,01), а число лиц с повышенным АДд снизилось с 29,9 до 21,7 (Р < 0,05); в 2 раза уменьшилось число лиц с тахикардией (Р < 0,05). Снизилось число пациентов с мраморностью кистей и туловища, с тремором пальцев вытянутых рук и выраженным красным дермографизмом, Р< 0,05 -0,01.

Отчетливое улучшение состояния здоровья после двух курсов лечения свидетельствует о нормализации состояния нервной и сердечнососудистой системы, что проявлялось уменьшением вегетативных и веге-тососудистых нарушений у значительного числа больных с ПНСТ (табл. 8). Это подтверждается уменьшением частоты синдромов вегетативной, вегетососудистой дистонии с астеническими проявлениями и артериальной гипертензии.

Перед третьим курсом лечения положительная динамика в состоянии здоровья, выявленная особенно отчетливо после второго курса лечения, сохранялась.

Таблица 8.

Характер и частота производственно-обусловленных синдромов

Синдромы До лечения После лечения

1 курс 2 курс 3 курс

Синдром вегетативной, вегетососудистой дистопии 52,5 ±5,5 48,1 ±5,4 26,5±4,4**** 20,5±4,3****

Синдром вегетативной, вегетососудистой дистонии с астеническими проявлениями 47,5 ± 5,5 43,1 ±5,4 22,9±40**** 27,7±4,4****

Артериальная гипертензия . 48,2 ± 5,6 44,1 ±5,2 30,1±4,1** 20,5±4,1***

Частота же клинических синдромов и симптомов после третьего курса лечения была наименьшей, что дает основание рекомендовать два курса лечения методом ТЭС, с интервалом между ними в 4 месяца.

выводы

1. Строительство атомных подводных лодок - сложный технологический процесс, осуществляемый в закрытых цехах - эллингах, в которых параллельно проводится строительство нескольких подводных лодок, находящихся на разных стадиях готовности. В строительстве одновременно участвуют: судовые сборщики, рубщики, электросварщики, газорезчики, монтажники, гуммировщики и др., а выполняемые ими технологические операции создают сложную производственную среду.

2. К основным производственным факторам риска развития профессиональных заболеваний у судовых сборщиков относятся: средне-, высокочастотный шум (эквивалентный уровень шума составляет 96-97 дБА), средне-, высокочастотная локальная вибрация (эквивалентный корректированный уровень виброскорости ниже ПДУ в 1,4-2 раза), аэрозоль конденсации - сварочный аэрозоль, основным компонентом твердой составляющей которого являются оксид марганца, никеля, вальфрама, цинка, превышающие ПДК до 62,4; 9,8; 8,6 и 3,5 раз соответственно; аэрозоль дезинтеграции, превышающий ПДК абразивно-металлической пыли до 6 раз; физическая, преимущественно, динамическая перегрузка верхних конечностей (класс условий труда 3.1-3.2).

3. Ведущими вредными производственными факторами, характерными для профессии рубщика, являются: низко-, среднечастотная локальная вибрация ( превышение корректированных уровней виброскорости

-16в 2,8-4,5 раз); средне-, высокочастотный шум (эквивалентный уровень шума составляет 103 дБ А); физические (статические и динамические) перегрузки мышц туловища верхних конечностей и плечевого пояса; вынужденная поза (класс условий труда 3.2-3.3); аэрозоль дезинтеграции (среднее превышение ПДК абразивно-металлической пыли в 2-3 раза).

4. Под воздействием вредных производственных факторов на судовых сборщиков формируется профессиональная заболеваемость-, наиболее распространенной патологией является профессиональная нейросенсорная тугоухость (в 22,5% случаев) и хронический токсико-пылевой бронхит (у 13,8% сборщиков). Несколько реже диагностированы заболевания опорно-двигательного аппарата (плечелопаточный периартроз, эпикондилез и миофиброз: миалгия и миозит) и вибрационная болезнь (в 9,1 и 8,6% случаев соответственно). Хроническая марганцевая интоксикация и пневмокониоз обнаружены у единичных сборщиков: в 1,4 и 0,5 случаев соответственно.

5. Производственные факторы риска приводят к высокой частоте профессиональных заболеваний у рубщиков. Наиболее распространенной патологией у них является вибрационная болезнь и профессиональная тугоухость, диагностированные в 59,2 и 45,8% случаев. Несколько реже выявляется патология работающей руки (миофиброз с преимущественным поражением мышц сгибателей предплечья), артроз и эпикондилез плеча (в 22,5% случаев). В 16,4% случаев обнаружен хронический пылевой бронхит, и крайне редко (в 1,7% случаев) - пневмокониоз.

6. Неблагоприятное воздействие производственных факторов риска на сборщиков и рубщиков не ограничивается формированием профессиональных заболеваний. У работников этих профессий довольно часто возникает и производственно-обусловленная патология. Так, синдром вегетативной, вегетососудистой дистонии у судовых сборщиков обнаружен в 25,3% случаев, а у 23,4% сборщиков выявлено сочетание синдромов вегетативной и вегетососудистой дистонии с астеническими проявлениями; в 30,1% случаев определялась артериальная гипертензия. У рубщиков же преобладали синдромы вегетативной, вегетососудистой дистонии и артериальная гипертензия (в 55,1 и 46,6% случаев соответственно). Сочетание вегетативной дистонии с астеническими проявлениями наблюдалось редко (в 11,7% случаев).

7. Профессиональные заболевания у судовых сборщиков и рубщиков развивались, как правило, при стаже работы более 10 лет. Лишь у единичных рубщиков профессиональная тугоухость и вибрационная болезнь обнаружены при небольшом стаже работы (до 5 лет), что указывает на повышенную чувствительность отдельных работников к воздействию шума

и вибрации. Производственно-обусловленные заболевания появлялись, как правило, раньше, т.е. при стаже работы до 5 лет и от 5 до 10 лет. Однако наиболее часто эта патология выявлялась при большом стаже — более 10 лет.

8. Применение метода транскраниальной электростимуляции статистически достоверно снижает степень профессиональной нейросенсорной тугоухости на обратимых стадиях (признаки воздействия шума на орган слуха и профессиональная тугоухость с легкой и умеренной степенями) на одну степень. Помимо положительного влияния метода ТЭС на состояние слуховой функции, обнаружен положительный эффект и на общее состояние здоровья. После лечения в 2-2,5 раза уменьшалась частота жалоб на состояние здоровья, статистически достоверно уменьшилась частота объективных симптомов и синдромов (с повышением артериального давления, с вегетативной и вегетососудистой дистонией и астеническими проявлениями), т.е. имело место положительное влияние ТЭС-терапии и на производственно-обусловленную патологию. Наибольший положительный эффект наблюдался после двух 10-дневных курсов лечения с интервалом в 4 месяца.

9. При проведении периодических медицинских осмотров судовых сборщиков и рубщиков необходимо проведение тональной пороговой ау-диометрии каждые 3-4 года, что позволит выявлять лиц с признаками воздействия шума на орган слуха. Всем работникам с признаками воздействия шума на орган слуха, с профессиональной тугоухостью с легкой и умеренной степенью, а также с производственно-обусловленной патологией необходимо проводить лечение методом транскраниалыюй электростимуляции (10 дневные сеансы 2 раза в год, с интервалом в 4 месяца). ТЭС-терапия является экономически выгодным, немедикаментозным ме тодом лечения, не имеющим характерных для лекарств побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Высокая заболеваемость у судовых сборщиков и рубщиков профессиональной тугоухостью диктует необходимость проведения скрининго-вого аудиометрического обследования при проведении периодических медицинских осмотров с целью выявления поражения слухового анализатора в ранней субклинической степени: признаки воздействия шума на орган слуха. Для максимально полного охвата работников, подвергающихся воздействию интенсивного шума, рекомендуется создание передвижного аудиометрического кабинета.

2. Работники с признаками воздействия шума на орган слуха, а также персонал с профессиональной тугоухостью с легкой и умеренной сте-

пенью снижения слуха, особенно в сочетании с производственно-обусловленными синдромами (вегетативной, вегетососудистой дистонией, с артериальной гипертензией), подлежат обязательному лечению методом транскраниальной злектростимуляции. Метод не травматичен, не дает побочных эффектов и осложнений. Лечение рекомендуется проводить на базе заводского санатория- профилактория с использованием прибора «Трансаир-01». Указанным прибором все лечебно-профилактические подразделения Государственного Центра атомного судостроения и Центральной медико-санитарной части, обслуживающей ЦАС (поликлиники, ЛОР-отделения) обеспечены, а врачи отоларингологи и средний медицинский персонал прошел обучение по диагностике и лечению профессионального поражения слуха методом транскраниальной электростимуляции.

3. Лечение ТЭС-терапией может проводиться при отсутствии противопоказаний (гипертонической болезни Ш ст., гипертонических кризов, острых психических расстройств, судорожных состояний, эпилепсии, черпно-мозговых травм, опухолей головного мозга, инфекционных поражений ЦНС, гидроцефалии, привыкания к морфиноподобным анальгетикам, повреждения кожи в местах наложения электродов). На период лечения рекомендуется освобождение работников от работы в шумных условиях. При поражении слуха шумом рекомендуется проведение двух 10-ти дневных курсов лечения с интервалом в 4 месяца.

4. С целью отдаления вредного воздействия шума на орган слуха работникам рекомендуется защита слуха путем постоянного применения ушных вкладышей «Беруши», особенно при работах с ручными машинами, генерирующими шум, при нахождении в помещениях ограниченного объема, где одновременно работает несколько рубщиков и т.д. При воздействии средне и высокочастотного шума с уровнями звука 94-98 дБА и выше для более эффективной защиты органа слуха от шума рекомендуется использовать комбинацию ушных вкладышей «Беруши» и противошумных наушников.

5. В случаях диагностирования профессиональной тугоухости в значительной степени, работники подлежат рациональному трудоустройству или переобучению другой профессии (это, в основном, касается работни ков молодого возраста) с этой целью они направляются на МСЭК для определения степени утраты профессиональной трудоспособности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Р.Ю. Аббасов, В.М. Баранова, А.Н. Кагарлицкий, Л.В. Довгуша, В.М. Васи-лец. Взаимосвязь сенсибилизации к металлам-аллергенам и концентрацией марганца, хрома и никеля в волосах персонала, занятого утилизацией атомных иод-

водных лодок //Тезисы иаучно-технической конференции «Диагностика, информатика, метрология, безопасность - 98». - СПб. - 1998. - С. 224.

2. В.М. Баранова, Р.Ю. Аббасов, J1.B. Довгуша, Г.В. Стягова, В.М. Василец.

Диагностика здоровья и окружающей среды по содержанию токсических веществ в организме //Тезисы научно-технической конференции «Диагностика, информатика, метрология, экология, безопасность - 98». - СПб. - 1998. - С. 225.

3. В.М. Баранова, Р.Ю. Аббасов, Л.В. Довгуша, И.Г. Бовт, Т.А. Евдокимова, В.М. Василец, О.Я. Багрий. Профилактика и лечение основной профессиональной и профессионально обусловленной патологии, развивающейся у работников, занятых строительством, ремонтом и утилизацией атомных подводных лодок //Материалы юбилейной научной конференции 22-23 декабря 1999 г. «Медицина труда на пороге XXI века». - СПб. - 2000. - С. 18-19

4. В.М. Баранова, В.В. Довгуша, Р.Ю. Аббасов, Ю.П. Егоров, Л.В. Довгуша, А.Н. Кагарлнцкий, В.М. Василец, Г.В. Стягова. Концентрация марганца, хрома и никеля в организме персонала, занятого разделкой и утилизацией атомных подводных лодок, их влияние на иммунитет. //Материалы юбилейной научной конференции 22-23 декабря 1999 г. «Медицина труда на пороге XXI века». - СПб. -2000.-С. 19-20.

5. В.М. Баранова, И.Г. Бовт, Р.Ю. Аббасов, В.М. Василец. Лечение профессиональной тугоухости методом транскраниалыюй электростимуляции. //Материалы ХУ1 съезда оториноларингологов РФ: «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». Сочи. -22-24 марта 2001 г. - С. 171-173.

6. В.М. Баранова, И.Г. Бовт, Р.Ю. Аббасов, В.М. Василец. Лечение профессиональной тугоухости методом транскраниальной электростимуляции //Новости оториноларингологии и логопатологии. СПб. - 2001. - № 2 (26) - С. 90. .

7. В.М. Баранова, В.М. Василец Р.Ю. Аббасов, В.П. Лебедев, И.Г. Бовт, П.Г. Колосов, Л.В. Довгуша. Снижение профессиональной нейросенсорной тугоухости и профессионально обусловленных нарушений здоровья методом транскраниальной электростимуляционной терапии у работающих в Центре атомного судостроения //Медицина труда и промышленная экология. — 2001. - № 9. - С. 6-10.

8. В.М. Баранова, В.П. Лебедев, В.М. Василец, Е.И. Баранова, И.Г. Бовт. Влияние транскраниальной электростимуляции на состояние слуховой функции и уровень артериального давления у работников, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума //Тезисы докладов науч. сессии ин-та кардиологии МЗ РФ и ин-та сердечно-сосудистых заболеваний. СПб. ГМУ им. И.П. Павлова «Современные аспекты патогенеза и лечения артериальных гипертензий». -СПб.-2001.-С. 51-53.

9. В.П. Лебедев, В.М. Баранова, В.М. Василец, И.Г. Бовт. Транскраниальная электростимуляция - новый эффективный метод восстановления профессионального поражения слуха и общего состояния здоровья при хронических шумовых воздействиях//Материалы 10-й Всероссийской конференции по физиологии труда с международным участием, 30 октября- 1 ноября 2001 г. - М. - 2001. - С. 87-89.

10. В.М. Баранова, В.П. Лебедев, В.М. Василец. Применение транскраниальной элехтростимуляции в медицине труда // Труды науч. практической конференции 27-28 марта 2002 г. «Электростимуляция-2002 г.»- С. 47-52.

Актуальность проблемы.

Успешное решение вопросов управления реакциями ядерного деления открыло огромные возможности использования атомной энергии в мирных и оборонных целях. Создание высокоэффективных и экономически выгодных энергетических установок позволило приступить к проектированию и строительству атомных подводных лодок и осуществлять длительные автономные плавания с целью обеспечения обороноспособности нашей страны, а также освоения районов Крайнего Севера. В настоящее время большое количество работников занято строительством атомных подводных лодок (АЛЛ). Только в одном цехе при строительстве АЛЛ в эллингах постоянно работают несколько тысяч специалистов различных профессий, ведущими из которых являются судовые сборщики и рубщики. В процессе трудовой деятельности работники этих профессий подвергаются воздействию комплекса вредных производственных факторов, интенсивному шуму; локальной вибрации; пыли (аэрозолям дезинтеграции и конденсации), в состав которой входят частицы и оксиды высокотоксичных металлов (марганца, хрома, никеля), токсические газы: диоксид азота, оксид углерода; озон, фтористый водород; физическому перенапряжению, преимущественно верхних конечностей и плечевого пояса, вынужденным рабочим позам и др. [Корюкаев Ю.С., 1965, 1969, 1996, 2001 и др.; Степанов В.В., 1989; Корюкаев Ю.С. с соавт., 1980, 1991; Жильцов И.Ф. с соавт., 1992; Крупкин А.Б. с соавт., 1994; Егоров Ю Н. с соавт., 1999 и др.]. Влияние вредных производственных факторов приводят к возникновению профессиональной тугоухости, вибрационной болезни, токсико-пылевому или пылевому бронхиту, пневмокониозу, хронической марганцевой интоксикации, заболеваниям опорно-двигательного аппарата [Баранова В.М., 1966, 1982; Баранова В.М. с соавт., 1988, 1995, 1998, 2000; Жильцов И.Ф. 1985; Пе-репеч Н.В., 1993; ДовгушаВ.В. с соавт., 1995, 1996, 1999, 2000; Егоров Ю.Н. с соавт., 1997,1999, 2000; Колосов П.Г. с соавт., 2000; Довгуша ВВ., Василец В.М. и соавт., 2001 и др.]. В многочисленных работах доложенных и опубликованных в материалах I Всероссийского съезда профпатологов, проведенного в 2000 г., утверждается, что профессиональная тугоухость занимает одно из ведущих мест в структуре профессиональной заболеваемости, на различных предприятиях Российской Федерации. [Берхеева JI.B. с соавт., 2000; Бу-дин В.М., 2000; Дмитриева К.А., 2000; Илькаева Е.Н., Титова А.С., 2000; Колосов П.Г. с соавт., 2000; Капцов В.А. с соавт., 2000 и др.]. По мнению Н.Я. Карганова (2000) увеличение профессиональной заболеваемости в Российской Федерации продолжается, несмотря на снижение численности работающих в основных отраслях промышленности.

В «Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г.» одобренной правительством РФ 31.08.2000 г., №1202-Р подчеркнуто повышение в настоящее время уровня профессиональной и производственно-обусловленной заболеваемости. Основными причинами этого является ухудшение условий труда и недостатки медико-социальной и трудовой реабилитации [Ретнев В.М., Шляхецкий Н.С., 2001].

Анализ профессиональной заболеваемости за 1999 год показал отчетливую тенденцию роста профессиональных заболеваний [Степанов С.А. с соавт., 2000].

Наиболее высокую распространенность имеют профессиональная тугоухость, вибрационная болезнь, патология системы дыхания. Однако представляется, что реальные данные о распространенности профессиональной патологии существенно выше, так как приведенные материалы свидетельствуют о частоте профзаболеваний, выявляемых при периодических профос-мотрах, а углубленное обследования в Центрах профпатологии позволяют диагностировать профессиональные заболевания в 2-3 раза чаще.

Воздействие шума высоких уровней в сочетании с вибрацией, у работающих в судостроительной промышленности, приводит к развитию не только профессиональной тугоухости и вибрационной болезни, но и к патологии других систем организма: прежде всего, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы [Баранова В.М. и соавт., 1988; Жильцов И.Ф. и соавт., Пе-репеч Н.В., 1993; Баранова В.М., Степанов В В. и соавт., 1994; Баранова В.М., Аббасов Р.Ю. и соавт., 2000 и др.]. Как следствие этого, у рубщиков и судовых сборщиков могут развиваться артериальная гипертензия, вегетативная или вегетососудистаЯ дистония, классифицируемые в настоящее время, как производственно-обусловленные заболевания. По мнению Н.С.Шля-хецкого с соавт. (2000), основной задачей медицины труда является реализация государственной политики в области улучшения условий труда и снижения профессиональной и производственно-обусловленной патологии.

В настоящей работе обобщены результаты комплексных исследований, касающихся условий труда и состояния здоровья судовых сборщиков и рубщиков, лечение профессиональной тугоухости и производственно-обусловленных заболеваний и синдромов.

Цель исследования.

Изучение условий труда и состояния здоровья судовых сборщиков и рубщиков, выявление профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний в начальных стадиях развития и проведение им эффективного лечения с использованием нового перспективного метода - транскраниальной электростимуляции.

Задачи исследования:

1. Детально изучить условия труда судовых сборщиков и рубщиков на современном этапе строительства АЛЛ, разработать мероприятия по их улучшению.

2. Провести анализ состояния здоровья судовых сборщиков и рубщиков по результатам углубленного медицинского обследования.

3. Установить характер и распространенность профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний в профессиях судового сборщика и рубщика, сроки их развития в зависимости от профессионального стажа.

4. Выявить ранние симптомы и синдромы профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний у судовых сборщиков и рубщиков, возникающих в результате влияния комплекса вредных производственных факторов, превышающих предельно-допустимые уровни и концентрации (ПДУ И ПДК).

5. Изучить эффективность лечения методом транскраниальной электростимуляции профессиональной нейросенсорной тугоухости с различной степенью снижения слуха, как наиболее часто встречающейся патологии у судовых сборщиков и рубщиков.

6. Оценить значение метода транскраниальной электростимуляции для лечения общего состояния здоровья и производственно-обусловленных синдромов и заболеваний: вегетативной, вегетососудистой дистонии, артериальной гипертензии у работников, страдающих профессиональной тугоухостью.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Формирование профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний у судовых сборщиков и рубщиков, занятых строительством атомных подводных лодок происходит, в результате воздействия вредных производственных факторов, превышающих допустимые уровни и концентрации: шума, локальной вибрации, аэрозоля дезинтеграции и конденсации, дисперсная фаза которого состоит из оксидов металлов (марганца, хрома, никеля и др.) и газов: диоксид азота, оксида углерода, фтористого водорода и др.; большого физического перенапряжения верхних конечностей и плечевого пояса и вынужденных рабочих поз при работах в труднодоступных помещениях-отсеках.

2. Диагностика профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний у судовых сборщиков и рубщиков атомного судостроения на доклинической и ранних клинических стадиях, своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий - основное направление по снижению частоты и степени выраженности профессиональной и производственно-обусловленной патологии.

3. Лечение методом транскраниальной электростимуляции, впервые примененного в настоящем исследовании для лечения профессиональной нейросенсорной тугоухости и производственно-обусловленных синдромов и заболеваний: вегетативной и вегетососудистой дистонии и их сочетаний с астеническими проявлениями, артериальной гипертензии и общего состояния здоровья у сборщиков и рубщиков Центра атомного судостроения (ЦАС) показало высокую и стойкую эффективность данного метода.

Научная новизна.

Впервые в атомном судостроении определены структура, распространенность, и степень выраженности профессиональной и производственно-обусловленной патологии у судовых сборщиков и рубщиков ЦАС; зависимость этой патологии от уровней и концентраций вредных производственных факторов и стажа работы.

Установлено, что комплекс вредных производственных факторов физической и химической природы, превышающих ПДУ и ПДК (шум, локальная вибрация, токсические аэрозоли конденсации и дезинтеграции, газы, физическое перенапряжение верхних конечностей и плечевого пояса), воздействуя на судовых сборщиков и рубщиков, формирует клинически очерченные формы профессиональных заболеваний: профессиональную нейросенсорную тугоухость, вибрационную болезнь, пылевой и токсико-пылевой бронхит, заболевания опорно-двигательного аппарата у отдельных работников даже при небольшом стаже работы. Частота и степень выраженности профессиональной патологии прогрессирует по мере увеличения стажа работы. Наряду с профессиональной патологией, воздействие вредных производственных факторов приводит также к изменениям сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, формируя и производственно-обусловленную патологию. Ряд симптомов и синдромов, которые выявляются при небольшом стаже нарастают по мере увеличения стажа.

Научно обоснована целесообразность применения метода транскраниальной электростимуляции для лечения профессиональной нейросенсорной тугоухости, а также синдромов вегетативной и вегетососудистой дистонии и артериальной гипертензии.

Практическая ценность работы.

Полученные результаты исследований дают возможность врачам, обслуживающих не только ЦАС, диагностировать профессиональные и профессионально-обусловленные заболевания на начальных обратимых стадиях их развития. Установленная высокая эффективность лечения профессиональной сенсоневральной тугоухости, а также артериальной гипертензии, вегетативной и вегетососудистой дистонии методом транскраниальной электростимуляции позволяет рекомендовать этот метод использовать в практической работе врачей медико-санитарных частей для лечения указанной патологии, особенно в ранних стадиях ее развития.

Внедрение результатов исследования.

По результатам работы разработаны практические рекомендации по диагностике и лечению профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний для врачей медико-санитарных частей, обслуживающих судостроительные, судоремонтные заводы ЦАС, а также других предприятий аналогичного профиля.

Результаты проведенных исследований легли в основу следующих методических рекомендаций и методических указаний: «Методические рекомендации по медицинскому отбору лиц с профессиональным поражением органа слуха от воздействия шума и лечению их методом транскраниальной электростимуляции», утвержденные Федеральным управлением медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Российской Федерации (ФУ МБ и ЭП при МЗ РФ) 26.12.2000 г. и «Методические указания по раннему выявлению групп повышенного риска среди работников предприятий атомного судостроения», утвержденных ФУ МБ и ЭП при МЗ РФ 19.01.2001 г.

Методические рекомендации и указания используются в практической деятельности врачей медико-санитарных частей, обслуживающих ЦАС и в учебном процессе Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Проведено обучение врачей и среднего персонала в медсанчастях №58, 98 и 107, а также в санатории-профилактории ЦАС по вопросам ранней диагностики профессиональной тугоухости, производственно-обусловленных синдромов и заболеваний и их лечению методом транскраниальной электростимуляции.

Апробация результатов работы.

Материалы выполненных исследований были представлены в виде докладов и обсуждены на научно-практической конференции «Диагностика, информатика, метрология, экология, безопасность-98» (Санкт-Петербург, 1998); на научно-практической конференции «Медико-санитарное сопровождение современного этапа строительства, ремонта и утилизации судов с ЯЭУ на предприятиях Государственного Российского Центра атомного судостроения», проводимой Федеральным Управлением Медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Российской Федерации 14-18 июля 1999 г. в г.Северодвинске; на Юбилейной научной конференции «Медицина труда на пороге XXI века», посвященной 75-летию кафедры медицины труда Санкт-Петербургской академии последипломного образования и Северозападного научного центра гигиены и общественного здоровья, Санкт-Петербург, 22-23 декабря 1999 г.; на XVI съезде оториноларингологов Российской Федерации 21-24 марта 2001 г. в г.Сочи; на секции прикладной нейрофизиологии Санкт-Петербургского общества физиологов, фармакологов и биохимиков им. И.М. Сеченова 25.10.2001 г. и на 10-й Всероссийской конференции по физиологии труда с международным участием «Успехи и перспективы физиологии труда в третьем тысячелетии», состоявшейся в г.Москве 30 октября - 1 ноября 2001 г.

Структура диссертации.

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и представлена на 247 страницах машинописного текста, включая 48 рисунков и 31 таблицу. Список литературы включает название работ 254 отечественных и 94 иностранных авторов.

выводы

1. Строительство атомных подводных лодок - сложный технологический процесс, осуществляемый в закрытых цехах - эллингах, в которых параллельно проводится строительство нескольких подводных лодок, находящихся на разных стадиях готовности. В строительстве одновременно участвуют: судовые сборщики, рубщики, электросварщики, газорезчики, монтажники, гуммировщики и др., а выполняемые ими технологические операции создают сложную производственную среду.

2. К основным производственным факторам риска развития профессиональных заболеваний у судовых сборщиков относятся: средне-, высокочастотный шум (эквивалентный уровень шума составляет 96-97 дБА), средне-, высокочастотная локальная вибрация (эквивалентный корректированный уровень виброскорости ниже ПДУ в 1,4-2 раза), аэрозоль конденсации - сварочный аэрозоль, основным компонентом твердой составляющей которого являются оксид марганца, никеля, вольфрама, цинка, превышающие ПДК до 62,4; 9,8; 8,6 и 3,5 раз соответственно; аэрозоль дезинтеграции, превышающий ПДК абразивно-металлической пыли до 6 раз; физическая, преимущественно, динамическая перегрузка верхних конечностей (класс условий труда 3.1-3.2).

3. Ведущими вредными производственными факторами, характерными для профессии рубщика, являются: низко-, среднечастотная локальная вибрация (превышение корректированных уровней виброскорости в 2,8-4,5 раз); средне-, высокочастотный шум (эквивалентный уровень шума составляет 103 дБА); физические (статические и динамические) перегрузки мышц туловища верхних конечностей и плечевого пояса; вынужденная поза (класс условий труда 3.2-3.3); аэрозоль дезинтеграции (среднее превышение ПДК абразивно-металлической пыли в 2-3 раза).

4. Под воздействием вредных производственных факторов у судовых сборщиков формируется профессиональная заболеваемость: наиболее распространенной патологией является профессиональная нейросенсорная тугоухость (в 22,5% случаев) и хронический токсико-пылевой бронхит (у 13,8% сборщиков). Несколько реже диагностированы заболевания опорно-двигательного аппарата (плечелопаточный периартроз, эпикондилез и миофиброз: миалгия и миозит) и вибрационная болезнь (в 9,1 и 8,6% случаев соответственно). Хроническая марганцевая интоксикация и пневмокониоз обнаружены у единичных сборщиков: в 1,4 и 0,5 случаев соответственно.

5. Производственные факторы риска приводят к высокой частоте профессиональных заболеваний у рубщиков. Наиболее распространенной патологией у них является вибрационная болезнь и профессиональная тугоухость, диагностированные в 59,2 и 45,8% случаев. Несколько реже выявляется патология работающей руки (миофиброз с преимущественным поражением мышц сгибателей предплечья), артроз и эпикондилез плеча (в 22,5% случаев). В 16,4% случаев обнаружен хронический пылевой бронхит, и крайне редко (в 1,7% случаев) - пневмокониоз.

6. Неблагоприятное воздействие производственных факторов риска на сборщиков и рубщиков не ограничивается формированием профессиональных заболеваний. У работников этих профессий довольно часто возникает и производственно-обусловленная патология. Так, синдром вегетативной, вегетососудистой дистонии у судовых сборщиков обнаружен в 25,3% случаев, а у 23,4% сборщиков выявлено сочетание синдромов вегетативной и вегетососудистой дистонии с астеническими проявлениями; в 30,1% случаев определялась артериальная гипертензия. У рубщиков же преобладали синдромы вегетативной, вегетососудистой дистонии и артериальная гипертензия (в 55,1 и 46,6% случаев соответственно). Сочетание вегетативной дистонии с астеническими проявлениями наблюдалось редко (в 11,7% случаев).

7. Профессиональные заболевания у судовых сборщиков и рубщиков развивались, как правило, при стаже работы более 10 лет. Лишь у единичных рубщиков профессиональная тугоухость и вибрационная болезнь обнаружены при небольшом стаже работы (до 5 лет), что указывает на повышенную чувствительность отдельных работников к воздействию шума и вибрации. Производственно-обусловленные заболевания появлялись, как правило, раньше, т.е. при стаже работы до 5 лет и от 5 до 10 лет. Однако наиболее часто и эта патология выявлялась при большом стаже - более 10 лет.

8. Применение метода транскраниальной электростимуляции статистически достоверно снижает степень профессиональной нейросенсорной тугоухости на обратимых стадиях (признаки воздействия шума на орган слуха и профессиональная тугоухость с легкой и умеренной степенями) на одну степень. Помимо положительного влияния метода ТЭС на состояние слуховой функции, обнаружен положительный эффект и на общее состояние здоровья. После лечения в 2-2,5 раза уменьшалась частота жалоб на состояние здоровья, статистически достоверно уменьшилась частота объективных симптомов и синдромов (с повышением артериального давления, с вегетативной и веге-тососудистой дистонией и астеническими проявлениями), т.е. имело место положительное влияние ТЭС-терапии и на производственно-обусловленную патологию. Наибольший положительный эффект наблюдался после двух 10-дневных курсов лечения с интервалом в 4 месяца.

9. При проведении периодических медицинских осмотров судовых сборщиков и рубщиков необходимо проведение тональной пороговой аудио-метрии каждые 3-4 года, что позволит выявлять лиц с признаками воздействия шума на орган слуха. Всем работникам с признаками воздействия шума на орган слуха, с профессиональной тугоухостью с легкой и умеренной степенью, а также с производственно-обусловленной патологией необходимо проводить лечение методом транскраниальной электростимуляции (10-дневные сеансы 2 раза в год, с интервалом в 4 месяца).

ТЭС-терапия является экономически выгодным, немедикаментозным методом лечения, не имеющим характерных для лекарств побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Высокая заболеваемость у судовых сборщиков и рубщиков профессиональной тугоухостью диктует необходимость проведения скринингового аудиометрического обследования при проведении периодических медицинских осмотров с целью выявления поражения слухового анализатора в ранней субклинической степени: признаки воздействия шума на орган слуха. Для максимально полного охвата работников, подвергающихся воздействию интенсивного шума, рекомендуется создание передвижного аудиометрического кабинета.

2. Работники с признаками воздействия шума на орган слуха, а также персонал с профессиональной тугоухостью с легкой и умеренной степенью снижения слуха, особенно в сочетании с производственно-обусловленными синдромами (вегетативной, вегетососудистой дистонией, с артериальной ги-пертензией), подлежат обязательному лечению методом транскраниальной электростимуляции. Метод не травматичен, не дает побочных эффектов и осложнений. Лечение рекомендуется проводить на базе заводского санатория-профилактория с использованием прибора «Трансаир-01». Указанным прибором все лечебно-профилактические подразделения Государственного Центра атомного судостроения и Центральной медико-санитарной части, обслуживающей ЦАС (поликлиники, ЛОР-отделения) обеспечены, а врачи отоларингологи и средний медицинский персонал прошел обучение по диагностике и лечению профессионального поражения слуха методом транскраниальной электростимуляции.

3. Лечение ТЭС-терапией может проводиться при отсутствии противопоказаний (гипертонической болезни III ст., гипертонических кризов, острых психических расстройств, судорожных состояний, эпилепсии, черпно-мозго-вых травм, опухолей головного мозга, инфекционных поражений ЦНС, гидроцефалии, привыкания к морфиноподобным анальгетикам, повреждения кожи в местах наложения электродов). На период лечения рекомендуется освобождение работников от работы в шумных условиях. При поражении слуха шумом рекомендуется проведение двух 10-дневных курсов лечения с интервалом в 4 месяца.

4. С целью отдаления вредного воздействия шума на орган слуха работникам рекомендуется защита слуха путем постоянного применения ушных вкладышей «Беруши», особенно при работах с ручными машинами, генерирующими шум, при нахождении в помещениях ограниченного объема, где одновременно работает несколько рубщиков и т.д. При воздействии средне- и низкочастотного шума с уровнями звука 94 98 дБА и выше для более эффективной защиты органа слуха от шума рекомендуется использовать комбинацию ушных вкладышей «Беруши» и противошумных наушников.

5. В случаях диагностирования профессиональной тугоухости в значительной степени, работники подлежат рациональному трудоустройству или переобучению другой профессии (это, в основном, касается работников молодого возраста) с этой целью они направляются на МСЭК для определения степени утраты профессиональной трудоспособности.