Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Обоснование риска развития профессиональной патологии в крупном промышленном городе по материалам многолетнего мониторинга (клинико-гигиеническое исследование)

На правах рукописи

Р Г Б ОД 2 9ЯНВ 2004

Бойко Иван Васильевич

ОБОСНОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ ПО МАТЕРИАЛАМ МНОГОЛЕТНЕГО МОНИТОРИНГА (КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.07-гигиена

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор Ретнев Владимир Михайлович Доктор медицинских наук профессор Суворов Игорь Михайлович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Михеев Михаил Иванович Доктор медицинских наук профессор Трофимов Василий Иванович Доктор медицинских наук профессор Дубейковская Лариса Степановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова»

Защита диссертации состоится «¡¿_>> „Ц^Сср/ г. в// часов на заседании диссертационного совета Д. 208.089.03 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совет? доктор медицинских наук профессор

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Санкт-Петербург является одним из крупнейших промышленных городов Российской Федерации с приоритетным развитием машиностроительной-металлообрабатывающей промышленности. Неблагоприятные условия труда во многих сферах экономики города обусловливают высокую значимость проблемы профессиональной заболеваемости в городе. Так, по данным Госкомстата Санкт-Петербурга, износ основных производственных фондов в промышленности города достиг 50% и более1. В то же время, по данным органов санитарно-эпидемиологического надзора, удельный вес удовлетворительных по санитарно-гигиеническому состоянию объектов в промышленности в 1997 г. составлял всего 15%, а к 2001 г. увеличился лишь до 27%.

Экономическая ситуация в Российской Федерации и в Санкт-Петербурге, в частности, не позволяет добиться быстрого и радикального снижения профессиональной заболеваемости за счет улучшения условий труда. Это обстоятельство обусловило актуальность и необходимость разработки и научного обоснования методов снижения риска развития профессиональных заболеваний (ПЗ) на основании ограничения стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов (ВПФ) такими сроками, при которых риск развития ПЗ был бы минимален.

Между тем, последний многолетний анализ структуры профессиональной заболеваемости в городе был опубликован в 1978 г. (Грацианская Л.Н., Юрке-вич А.Я.). Анализ абсолютных величин профессиональной заболеваемости по материалам многолетнего наблюдения ранее не проводился вовсе. Крайне мало статистически обоснованных сведений о сроках и риске развития даже наиболее распространенных в Санкт-Петербурге ПЗ (Суворов И.М., 1990, Наумова Т.М. и Герасимова Л.Б., 2000). Практически не анализировалась эффективность системы периодических медицинских осмотров. В целом по Российской Федерации не проводился подробный статистический анализ профессиональной за-

1 Рыбаков Ф.Ф. Экономика Санкт-Петербурга: прошлое, настоящее, будущее. - СПб. 2000. - 252 С. Промышленность Санкт-Петербурга и Ленинградской области в 1995 году. Статистический сборник. - СПб., 1996. - 136 С.

болеваемости в промышленных мегаполисах за длительный (15-20-летний) период времени. Даже по менее крупным городам нашей страны такие исследования единичны (Аршинова Т.И., 2002). За рубежом подобные работы также немногочисленны (Rowland J.G., 2000).

В Санкт-Петербурге не была исследована зависимость профессиональной заболеваемости от условий труда и изменения социально-экономической ситуации, не был выполнен прогноз фактической распространенности ПЗ.

В связи с этими обстоятельствами нами было выполнено комплексное исследование с целью разработки и обоснования методов прогнозирования риска развития ПЗ и его уменьшения в условиях воздействия типичных для промышленности города ВПФ.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явились обоснование и разработка методов эпидемиологических исследований распространенности и прогнозирования риска развития ПЗ и его уменьшения в условиях воздействия ВПФ, типичных для предприятий крупного промышленного города.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценка условий труда в важнейших отраслях экономики крупного промышленного города - Санкт-Петербурга.

2. Анализ профессиональной заболеваемости в различных профессиональных группах работников и основных отраслях экономики Санкт-Петербурга, а также выявление ее основных закономерностей за длительный период - в 20 лет.

3. Научное обоснование методики прогнозирования истинной распространенности ПЗ в промышленности мегаполиса.

4. Установление зависимости риска развития ПЗ от интенсивности наиболее значимых в промышленности ВПФ и сроков их воздействия.

5. Научное обоснование новых методических подходов к объективизации анализа профессиональной заболеваемости с учетом различных категорий населения (экономически активное население, население, занятое в экономике в целом и в различных отраслях промышленности, а также занятое в условиях

воздействия ВПФ).

6. Анализ важнейших аспектов проблемы реабилитации больных с ПЗ и стойкого снижения трудоспособности вследствие этой патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые осуществлена комплексная оценка проблемы распространенности ПЗ и их связи с условиями труда в крупном промышленном городе за 20-летний период и дан прогноз истинных ее масштабов в промышленности и строительном производстве мегаполиса. Впервые проведена обработка данных многолетнего мониторинга профессиональной заболеваемости с применением комплекса методик математической статистики: кластерного, корреляционного и регрессионного анализа.

Впервые в стране подобный анализ проведен с широким применением абсолютных цифр зарегистрированных ПЗ. Впервые при анализе профессиональной заболеваемости использован комплекс показателей ее регистрации в различных категориях населения (в частности, экономически активное население, население, занятое в условиях воздействия ВПФ). Впервые по данным многолетнего наблюдения выделены группы работников с наиболее высоким риском развития ПЗ и обоснованы мероприятия по его уменьшению путем ограничения стажа работы. Впервые проведен статистический анализ взаимосвязи показателей регистрируемой профессиональной заболеваемости с изменениями социально-экономической ситуации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные данные были использованы при разработке восьми информационных писем, пособий, методических рекомендаций. Два из них утверждены на федеральном уровне, шесть - на уровне субъекта Российской Федерации - Санкт-Петербурга.

Разработанные для учета и анализа профессиональной заболеваемости программные средства успешно внедрены в работу ЦГСЭН Санкт-Петербурга, Северо-Западного научного центра гигиены и общественного здоровья, а также профцентра г. Воркуты, ряда лечебно-профилактических учреждений городов Санкт-Петербурга и Томска.

На основании результатов диссертационного исследования были состав-

лены и внедрены на ОАО «Ломоносовский фарфоровый завод» (Санкт-Петербург) методические рекомендации по оптимизации условий труда и профилактике ПЗ костно-мышечной и периферической нервной систем.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре медицины труда Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» при проведении лекций и практических занятий, а также использованы при составлении тематических планов ряда циклов.

Материалы работы использованы при подготовке "Руководства о порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии" (СПб МАПО, 2001).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ;

1) Комплекс методик клинико-гигиенических и эпидемиологических исследований позволил выявить и обосновать основные закономерности профессиональной заболеваемости в крупном промышленном городе на примере Ленинграда - Санкт-Петербурга за длительный (20-летний) период времени.

2) Разработана система рекомендаций по приоритетности улучшения условий труда в производствах и профессиях, особенно неблагополучных по уровню профессиональной заболеваемости.

3) Разработана и обоснована методика снижения риска развития ПЗ путем ограничения стажа работы в условиях воздействия ВПФ.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ВЫПОЛНЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ Нами сформулированы цели и задачи исследования. Единолично нами создана компьютерная база данных о всех зарегистрированных в городе случаях ПЗ за 1982-2001 гг. (данные на 5492 больных). Нами осуществлена разработка алгоритмов работы компьютерной программы учета и анализа профессиональной заболеваемости для нужд санитарно-эпидемиологической службы города. С нашим участием выполнено обследование 1550 работников предприятий, на которых выполнялись исследования по прогнозированию истинной

распространенности ПЗ. Нами в качестве лечащего врача в профпатологиче-ском учреждении обследовано 144 работников указанных предприятий. Подавляющее большинство статистических расчетов при анализе полученных эпидемиологических данных выполнено лично нами.

Исследование зависимости регистрируемой профессиональной заболеваемости от социально-экономической ситуации проводилось совместно с НИИ региональной экономики Российской Академии Наук при консультации доктора экономических наук С.В.Кузнецова. Ряд статистических расчетов выполнен совместно с отделом информационных технологий Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Всего по теме диссертации опубликовано 63 печатные работы. В том числе статей в журналах - 13, четыре главы в «Руководстве о порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», изданном в 2001 г., монография «Управление социальными процессами развития региональной экономики».

Результаты работы докладывались на 18 научных конференциях, в том числе на Первом всероссийском съезде профпатологов, Тольятти, 24-26 октября 2000 г.; Санкт-Петербургском экономическом форуме в 1999 и 2003 г.; VI межгосударственной конференции по гигиене труда в промышленности строительных материалов и строительном производстве, 1 июня 1998 г. в Санкт-Петербурге; Международной конференции "Безопасность и экология Санкт-Петербурга", 11-13 марта 1999 г.; научных чтениях «Белые ночи» в 1999 и 2000 гг.; юбилейной научной конференции «Медицина труда на пороге XXI века» в Санкт-Петербурге, 22-23 декабря 1999 г.; XXI и XXV научных конференциях «Хлопинские чтения» в Санкт-Петербурге, 1998 и 2002 гг.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Она изложена на 351 странице машинописного текста. Диссертация состоит из введения, десяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения с документами о внедрении результатов работы, иллюстрирована 66 таб-

лицами и 15 рисунками. В списке литературы приведено 288 источников, из них 218 отечественных и 70 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Анализ условий труда в промышленности Ленинграда - Санкт-Петербурга был выполнен по материалам ЦГСЭН Санкт-Петербурга. Всего проанализировано 32820 замеров и результатов анализов факторов производственной среды. Анализ дополнен данными Госкомстата РФ. Исследование официально регистрируемой профессиональной заболеваемости осуществлено на основании учетной документации отдела гигиены труда ЦГСЭН Санкт-Петербурга о регистрации в профпатологи-ческих учреждениях открытой сети города за 20 лет (1982 - 2001 гг.) первичных случаев ПЗ у 5492 больных. Вся информация с бумажных учетных документов была переведена нами в специально созданную компьютерную базу данных. Статистическая обработка проводилась путем запросов в интерактивном режиме и с помощью специальных написанных нами компьютерных программ.

Сопоставление изменений показателей профессиональной заболеваемости в городе с условиями труда и социально-экономической ситуацией было выполнено с привлечением официальных данных Госкомстата. При этом использовались регрессионный, корреляционный, кластерный анализ. Сравнительная оценка профессиональной заболеваемости в Ленинграде - Санкт-Петербурге, других городах Российской Федерации и зарубежных стран выполнена с привлечением литературных данных.

Уточнение разработанной нами ранее методики определения фактического уровня распространенности ПЗ среди работников в масштабе отрасли (подотрасли), на крупных производственных предприятиях было осуществлено на основе проведения клинико-эпидемиологических исследований истинной распространенности профессиональной патологии в судостроительном, машиностроительном, вагоноремонтном производствах, и на производстве глиняно-

го строительного кирпича. На всех взятых в исследование предприятиях в условиях воздействия ВПФ было занято 3790 работников, из них 144 прошли обследование в специализированном профпатологическом учреждении для верификации диагноза ПЗ. Прогнозирование на основании принципов указанной методики распространенности больных с хроническими ПЗ в масштабе промышленности и строительного производства Санкт-Петербурга было выполнено методом расчета доверительного интервала по данным проведенного выборочного исследования.

Анализ важнейших аспектов проблемы стойкого снижения трудоспособности вследствие ПЗ и реабилитации больных с этой патологией был выполнен на основании отчетных материалов органов медико-социальной экспертизы по всем больным с ПЗ за 1988 - 2001 гг. и анализа архивной документации специализированных профпатологических учреждений на 300 больных с ПЗ от воздействия физических перегрузок и локальной вибрации.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование условий труда в экономике города показало, что они на протяжении 20 лет являлись недостаточно благоприятными.

Численность работников, занятых в неблагоприятных условиях труда в Ленинграде в 1982 г. составляла 185 000 человек и к 1984-1985 г. увеличилась до 194 000 человек. В 1991 - 1996 гг. в связи с падением объемов промышленного производства их численность сократилась с 173944 до 111890 человек, а в 2001 г. на фоне оживления промышленного производства возросла до 141969 человек.

Распределение работников по характеру воздействующих ВПФ за период 1984 -2001 гг. было следующим.1 Воздействию промышленных аэрозолей подвергалось от 29,8 до 39,4% работников, химических веществ - до 45,6%, шума - от 6,0% до 13,7%, неионизирующих излучений - 5,4%, неблагоприятных микроклиматических условий - 3,8 - 14,0%, физических перегрузок - 3,9 - 5,1%.

1 Приведены колебания показателей за указанный период времени.

С 1991 г. несмотря на значительное снижение объемов производства условия труда на предприятиях города в целом не имели тенденции к улучшению. По большинству регистрировавшихся санитарно-эпидемиологическим надзором показателей прослеживалась даже отрицательная динамика вследствие прогрессировавшего износа производственного оборудования.

По итогам всей совокупности проведенных гигиенических исследований в 1996 г. условия труда на предприятиях города можно было охарактеризовать как удовлетворительные лишь на 22% предприятий, неудовлетворительные - на 52%, крайне неудовлетворительные - на 26% предприятий.

Среди отмечавшихся органами санитарно-эпидемиологического надзора фактов улучшения условий труда в 73% случаев оно происходило за счет уменьшения объема работ на особо неблагополучных по соблюдению гигиенических нормативов участках или вывода из эксплуатации старого оборудования без его замены на новое. Несмотря на указанную тенденцию, из-за прогрессирующего износа производственных фондов количество рабочих мест с крайне неудовлетворительными условиями труда только с 1995 по 1996 г. возросло с 26 до 70%.

Лишь с 1997 г. на предприятиях города появилась тенденция к медленному улучшению условий труда. Например, удельный вес удовлетворительных по санитарно-гигиеническому состоянию объектов в промышленности в 1997 г. составлял всего 15%, а к 2001 г. увеличился только до 27%.

По данным исследований за 1997 - 2001 гг. наибольшее число несоответствия рабочих мест требованиям гигиенических нормативов было обусловлено повышенным уровнем шума, недостаточной освещенностью, в меньшей степени - параметрами микроклимата и электромагнитных излучений.

Доля объектов санитарного надзора с неудовлетворительным и крайне неудовлетворительным состоянием по условиям труда в Санкт-Петербурге по данным на 2000 - 2001 гг. остается высокой - 73,1%. Особенно высока она в следующих отраслях экономики: деревообрабатывающей промышленности -87,6%, строительном производстве - 87,7%, транспорте - 87,8%.

В целом по промышленности наиболее распространенным ВПФ на промышленных предприятиях являются промышленные аэрозоли, второе место принадлежит шуму, ультра- и инфразвуку, третье-четвертое места - вибрации и физическим перегрузкам.

Невозможность быстрого и радикального снижения профессиональной заболеваемости за счет улучшения условий труда и обусловило необходимость разработки методов снижения риска развития ПЗ на основании ограничения стажа работы в условиях воздействия ВПФ такими сроками, при которых риск развития ПЗ был бы минимален.

Решение указанной задачи потребовало в первую очередь выделения наиболее распространенных ПЗ и профессиональных групп, в которых они фиксируется наиболее часто.

Анализ регистрации ПЗ в абсолютных числах показал, что наиболее характерными и длительными тенденциями профессиональной заболеваемости являются: 1) ее относительная стабильность в период социалистической модели экономики в 1982 - 1987 гг.; 2) последующий спад в период кризиса и распада СССР и перехода экономики на иную модель в 1988 - 1993 г.; 3) скачкообразные изменения с общей тенденцией к медленному росту с 1994 г. (см. рис. 1).

Изучение структуры профессиональной заболеваемости за 20-летний период показало (табл. 1)', что за это время отмечались следующие основные тенденции:

1) Постепенное уменьшение удельного веса ПЗ от физических перегрузок (с 54,3 до 41,5%) с одновременным увеличением доли патологии от шума и вибрации (с 18 до 26 - 28%);

2) Значительный рост с 1992 г. ПЗ от воздействия промышленных аэрозолей (с 5,3 - 6,0 до 13,4 - 17,5%), особенно хронических бронхитов (с 1,1 - 1,4 до 6,4 - 8,6%);

1 В ней названия ПЗ даны в соответствие со списком ПЗ (см. Приказ МЗ РФ №90 от 16.03.96).

100 -

0 I | I I I | I I I | I I I ■ I I I I I I I

см со •ч- 1Л СО г- со СП о сч со ■ч- ю со с- со СП о

СО со со со со 00 со со от от от от от от от от от от о о

СГ) СП с» от О) от от О) от от от от от от от от от от о о

Т— т— *— т— т- т— ч— Т— V— см см

годы

Рис. 1. Погодовое выявление ПЗ в Санкт-Петербурге в абсолютных числах.

Таблица 1.

Структура профессиональной заболеваемости за 20 лет с разбивкой на временные периоды по пятилеткам

Группы и нозологические формы ПЗ Выявлено за периоды времени

1982 1986 1987 1991 1992 1996 1997 -2001 Всего за

1982 ■2001

Абс, % Абс, % Абс, % Абс, % Абс, %

1, ПЗ, связанные с физическими 1279 54,3 1082 54,3 568 43,8 711 41,5 3640 49,4

перегрузками, всего

в том числе: - миофиброз 421 17,9 381 19,8 288 22,0 271 15,8 1361 18,5

- полиневропатия 343 14,6 246 12,3 144 11,0 298 17,4 1031 14,0

- эпикондилоз 11,0 7,3 97 4,9 28 2,0 26 1,5 322 4,4

- плече-лопаточный периартроз 124 5,3 105 5,3 37 2,8 25 1,5 291 3,9

2. ПЗ от воздействия физических факторов, 419 17,8 458 22,9 366 28,0 441 25,8 1684 22,8

всего

в том числе: - вибрационная болезнь 344 14,8 359 18,0 277 21,2 298 17,4 1278 17,3

- нейросенсорная тугоухость 70 2,9 93 4,8 89 6,8 143 8,4 395 5,3

3. Производственные отравления, всего 215 9,1 153 7,7 89 6,8 143 8,4 600 8,1

в том числе: - острые 92 3,9 56 2,8 7 0, 5 11 0,6 166 2,3

- хронические 123 5,2 97 4,9 82 6,3 132 7,7 434 5,9

4. ПЗ от воздействия промышленных 143 6,0 107 5,3 174 13,4 300 17,5 722 9,9

аэрозолен,всего

в том числе: - пневмокониозы всех групп 110 4,6 79 4,0 83 6,4 137 8,0 409 5,5

- хронический бронхит 29 1,2 26 1,4 86 6,4 148 8,6 289 3,9

5. Аллергические ПЗ, всего 290 12,3 181 9,1 59 4,5 54 3,2 584 7,9

в том числе: - аллергическии дерматит 270 11,7 171 8,6 37 37 11 0,6 489 6,6

- бронхиальная астма 14 0,6 10 0,5 20 1,5 37 2,2 81 1,1

6. Инфекционные и паразитарные ПЗ, всего 3 0,1 9 0,5 45 3,4 57 3,3 114 1,5

8. Прочие ПЗ 6 0,2 6 0,25 6 0,48 8 0,4 26 0,35

Всего 2355 100 1996 100 1307 100 1712 100 7370 100

3) Постепенное снижение из пятилетки в пятилетку удельного веса аллергических ПЗ (12,2 - 7,4 - 4,4 - 3,2%) в первую очередь за счет уменьшения числа аллергических дерматитов;

4) Значительное снижение удельного веса острых отравлений (с 3,9 до 0,6%) и при относительно стабильной его величине для хронических интоксикаций (5,2 - 7,7%).

5) Заметное увеличение за последние 10 лет количества регистрируемых профессиональных инфекционных заболеваний в виде туберкулеза и бруцеллеза.

Дополнительно удалось выявить и такую стабильно воспроизводящуюся особенность профессиональной заболеваемости в Санкт-Петербурге, как значительная численность случаев хронических марганцевых интоксикаций, которые составляют большинство (72%) регистрируемых в городе профессиональных отравлений.

Однако, несмотря на указанные изменения, структура профессиональной заболеваемости в течение 20 лет была все же относительно стабильной. Ее основные черты в виде высокого удельного веса ПЗ от физических перегрузок, в меньшей степени - вибрационной болезни, и относительно низкого удельного веса пылевых заболеваний легких, нейросенсорной тугоухости сохранились с 70-х годов прошлого века (Грацианская Л.Н. и Юркевич А.Я., 1978) и по настоящее время.

При анализе динамики профессиональной заболеваемости в расчете на 10 ООО работников обращает внимание доминирующая тенденция как по всем ПЗ вместе взятым, так и по ведущим их группам, кроме вибрационной болезни и нейросенсорной тугоухости: за 1982 - 1996 гг. их регистрация имела тенденцию к прогрессирующему снижению (табл. 2). Например, по пятилеткам этого периода динамика был такой: 1,86-1,58-1,3'. Частота регистрации ПЗ от физических перегрузок за эти 15 лет снизилась более чем вдвое: с 1,0 до 0,54. Почти в 5 раз снизилась официальная регистрация аллергических ПЗ (с 0,23 до 0,05).

' Здесь и далее имеется в виду число случаев ПЗ на 10 000 работников.

Таблица 2.

Показатели профессиональной заболеваемости по Санкт-Петербургу (среднее число случаев ПЗ на 10 ООО работников)

Наименование групп ПЗ Пе риоды времени

1982 -1986 гг. 19871991 гг. 19921996 гг. 19972001 гг. Всего за 1982-2001 гг.

1. ПЗ, вызванные физическими перегрузками, всего в том числе: - миофиброз - полиневропатия 1,0 0,33 0,27 0,86 0,3 0,19 0,54 0,24 0,12 0,56 0,21 0,23 0,7 0,26 0,2

2. ПЗ от воздействия физических факторов, всего В том числе: - вибрационная болезнь - нейросенсорная тугоухость 0,33 0,27 0,06 0,36 0,28 0,07 0,35 0,24 0,08 0,36 0,21 0,11 0,33 0,24 0,08

3. Профессиональные отравления, всего в том числе: - острые - хронические 0,17 0,07 0,08 0,12 0,04 0,06 0,08 0,0вб 0,07 0,17 0,009 0,1 0,12 0,03 0,08

4. Аллергические ПЗ, всего в том числе: - аллергический дерматит - бронхиальная астма 0,23 0,21 0,01 0,14 0,13 0,008 0,05 0,03 0,02 0,045 0,009 0,03 0,011 0,09 0,02

5. ПЗ от воздействия аэрозолей (пылей), всего в том числе: - пневмокониозы - хронический бронхит 0,11 0,9 0,02 0,08 0,6 0,02 0,16 0,08 0,08 0,25 0,11 0,11 0,14 0,08 0,06

6. Инфекционные и паразитарные ПЗ 0,002 0,006 0,04 0,047 0,03

По всем ПЗ 1,86 1,58 1,3 1,6 1,43

За последнюю пятилетку (1997 - 2001 гг.) отмечено умеренное повышение профессиональной заболеваемости. По всем ПЗ, вместе взятым, средний показатель за 5 лет возрос с 1,3 до 1,6. Этот рост в основном был обусловлен повышением заболеваемости пневмокониозами и хроническими бронхитами, нейросенсорной тугоухостью, инфекционной патологией.

За анализируемый 20-летний период наибольшее количество ПЗ отмечалось на предприятиях машиностроения-металлобработки (65,1% всех ПЗ), на втором месте оказались предприятия строительного производства и промышленности строительных материалов (20,5%). На третьем месте - предприятия пищевой промышленности (10,3%). Существенно меньше ПЗ было отмечено на предприятиях легкой промышленности (3,9%) и в учреждениях здравоохранения (2,9%). В остальных отраслях промышленности и подразделениях непроизводственной сферы фиксировалось незначительное количество их случаев.

При анализе с целью выделения наиболее распространенных ПЗ было отмечено, что наиболее часто отмечается патология от воздействия физических перегрузок. Подавляющее большинство (более 67%) ПЗ этой группы представлены хирургической патологией рук. Заболеваний с поражением периферической нервной системы, таких как полиневропатии, радикулопатии (включая пояснично-крестцовые), компрессионно-ишемические невропатии, в этой группе чуть более 31%.

Среди хирургической патологии конечностей около 86% составляют всего 4 ПЗ рук и плечевого пояса: миофиброзы, эпикондилозы, периартрозы плечевых суставов и деформирующие остеоартрозы верхних конечностей. Миофиброзы среди всех ПЗ заняли первое место (18,5% в структуре профессиональной заболеваемости города).

Среди ПЗ от воздействия физических ВПФ доминирует вибрационная болезнь. Она наиболее часто отмечалась среди обрубщиков, шлифовщиков и полировщиков металлоизделий, формовщиков и стерженщиков литейных цехов, слесарей-сборщиков и слесарей механосборочных работ.

Хронические производственные отравления в основном фиксировались у

электросварщиков в виде марганцевых нейротоксикозов и среди работников аккумуляторного производства в виде хронической свинцовой интоксикации. Если регистрация хронических свинцовых интоксикаций за последние годы стала эпизодической, то в отношении марганцевых нейротоксикозов прослеживается явно неблагоприятная тенденция - их регистрация не имела тенденции к снижению. Официальная регистрация острых отравлений за анализируемый 20-летни период времени имела направленность к выраженному снижению: за первое пятилетие (1982 - 1986 гг.) было отмечено 55,4% этих ПЗ, а за две последние пятилетки лишь - 4,2 и 6,6% соответственно.

ПЗ от воздействия промышленных аэрозолей представлены в основном пневмокониозами и хроническими бронхитами. Силикоз и силикотуберкулез наиболее часто выявлялись у обрубщиков и персонала литейных цехов, работающего с земляными формовочными смесями для литья. Среди других видов пневмокониозов преобладали пневмокониозы электросварщиков и газарозчи-ков. Что касается хронических бронхитов, то наиболее часто они отмечались у электросварщиков (15,9%), обрубщиков - (10,0%), слесарей механосборочных работ - (8,0%).

Среди аллергических ПЗ в первые 10 лет рассматриваемого периода по частоте регистрации доминировали аллергические дерматиты, которые особенно часто отмечались среди медицинских сестер. За последние десять лет их количество резко сократилось, но значительно возросла регистрация бронхиальной астмы.

Среди инфекционных заболеваний доминируют легочный туберкулез у медицинских работников и хронический бруцеллез у персонала сырьевых цехов мясокомбинатов. Обращает внимание, что в 1982 - 1991 гг. и туберкулез и бруцеллез в качестве ПЗ фиксировались эпизодически (см. табл. 1), а за последние 10 лет начинается резкий рост их регистрации.

Несмотря на прослеживающуюся в течение всего периода исследований тенденцию к поздней диагностике ПЗ весьма выраженные их формы, безусловно лишающие больных трудоспособности, развиваются редко. Большинство

наиболее распространенных ПЗ представлено относительно компенсированными формами, при которых больной в состоянии еще хотя бы несколько лет продолжать трудовую деятельность, если считает это необходимым.

Исследование эффективности выявления больных с ПЗ на периодических медицинских осмотрах показало, что она была недостаточной. В период до 1989 г. только у 26 - 45% больных с ПЗ их признаки выявлялись на периодических медицинских осмотрах. С 1989 г. этот показатель повышается до 54 -71% в разные годы, но ощутимого улучшения качества периодических медицинских осмотров не произошло. В частности, усилилась тенденция к позднему выявлению ПЗ, из-за чего возрос удельный вес больных с сочетанными их формами (с 11-30% до 1989 г. до 31-53% в последующий период).

В сфере материального производства особенно низкой эффективность периодических медицинских осмотров оказалась в пищевой промышленности, строительном производстве и промышленности строительных материалов. В здравоохранении же подавляющее большинство медицинских работников, страдающих ПЗ, было выявлено при их активном обращении за медицинской помощью.

Эпизодическая регистрация острых отравлений на фоне ухудшения условий труда в промышленности за последнее десятилетие, единичная официальная регистрация некоторых ПЗ, условия для регулярного возникновения которых, безусловно, имеются в экономике города1 - все эти обстоятельства позволяют предположить явно заниженную диагностику ряда ПЗ в Санкт-Петербурге.

Анализ выявления ПЗ на отдельных предприятиях и по отдельным нозологическим формам позволил заключить, что деятельность специализированных профпатологических учреждений может вызвать ощутимое, но временное повышение выявления профессиональной патологии по отдельным нозологическим формам или некоторым промышленным предприятиям, на которых пе-

1 Таких, например, как электроофтальмия, варикозное расширение вен от длительного пребывания в рабочей позе стоя, опущение или выпадение матки и стенок влагалища от физических перегрузок.

риодами работали врачебные бригады этих учреждений. Но в целом работа специализированных профпатологических учреждений не оказывает решающего влияния на общегородскую ситуацию. Причина такого положения заключается, прежде всего, в том, что до сих пор игнорируется требование Приказа МЗ РФ № 90 от 14.03.96 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» о регулярных периодических медицинских осмотрах работников, занятых во вредных условиях труда, в специализированных профпатологических учреждениях.

Сделанные сравнения профессиональной заболеваемости, определенной общепринятым методом1, в Санкт-Петербурге с другими городами, а также субъектами Российской Федерации приводят к выводу, что наш город по уровню профессиональной заболеваемости уступает многим крупным городам страны и находится несколько ниже средних показателей по Российской Федерации в целом (см. табл. 3). Однако, при расчете уровня профессиональной заболеваемости в виде числа случаев на 10 тыс. работников, занятых во вредных условиях труда, оказывается, что он почти одинаков в Санкт-Петербурге и по Российской Федерации в целом, а различие Санкт-Петербурга с другими городами менее выражено. Таким образом, относительно невысокие показатели профессиональной заболеваемости в Санкт-Петербурге обусловлены более низкой в городе долей работников, занятых в условиях воздействия ВПФ, чем по Российской Федерации в целом.

Сопоставление динамики профессиональной заболеваемости с изменением условий труда в промышленности города не выявило взаимосвязи обоих процессов.

В общем, на фоне стабильной экономической ситуации 1982 - 1987 гг. мы видим и стабильность показателей профессиональной заболеваемости. В 1988 гг. происходит заметное уменьшение количества официально регистрируемых ПЗ (на 29,6%), а в 1989 г. - подъем до уровня несколько ниже 1987 г.

1 Как число случаев ПЗ на 10 тыс. работников.

Таблица 3.

Величина различия показателей профессиональной заболеваемости в Санкт-Петербурге и некоторых субъектах Российской Федерации с коррекцией на долю работников, занятых в условиях воздействия ВПФ1

Наименование субъекта Федерации Средняя величина профессиональной заболеваемости на 10 тыс. работников Различие с Санкт-Петербургом (число раз) Процент работников, занятых в условиях воздействия ВПФ Среднее число ПЗ на 10 тыс. работников, занятых в условиях ВПФ Различие с Санкт-Петербургом (число раз)

Республика Коми 7,3 5,7 26,5 27,51 2,9

Ленинградская область 3,1 2,4 16,5 18,8 2,0

Волгоградская область 2,2 1,7 24,3 9,1 0,95

Российская Федерация 2,0 1,6 18,5 10,8 1,1

Санкт-Петербург 1,29 1 13,5 9,6 1,0

Псковская область 0,95 1,4' 11,9 8,0 1,2*

г. Москва 0,54 2,4' 11,0 4,9 1,9-

Краснодарский край 0,34 3,8- 10,0 3,4 2,8*

* Указано, во сколько раз профессиональная заболеваемость в данном субъекте РФ меньше, чем в Санкт-Петербурге.

1 Исходные данные для расчетов взяты из статистического сборника «О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2001 г.» Минздрав РФ. - М., 2002. - 42 С.

В доступных нам источниках не удалось найти никаких сведений о резком улучшении условий труда в экономике города за 1988 г. и их ухудшении в 1989 г. С начала 90-х годов отчетность санитарно-эпидемиологического надзора фиксирует нарастание удельного веса объектов, неудовлетворительных по условиям труда, параллельно с этим нарастает и износ производственных фондов. Между тем, несмотря на ухудшение условий труда, количество вновь регистрируемых ПЗ начинает резко падать: в 1993 г. их зафиксировано лишь 37% от уровня 1990 г.

Тенденция к ухудшению условий труда из-за почти полной остановки реконструкции изношенных производственных фондов продолжалась до 1996 — 1997 гг. В этот период с 1994 г. профессиональная заболеваемость изменяет тенденцию к падению и медленно растет, к 1998 г. достигая уровня конца 80-х годов.

С 1997 г. при улучшении экономической ситуации появляется тенденция к медленному сокращению производственных объектов, неудовлетворительных по условиям труда, а профессиональная заболеваемость в этот период начинает совершать скачкообразные колебания. Эта тенденция прослеживается и при сравнении показателей профессиональной заболеваемости в абсолютном выражении, и при сопоставлении показателей числа ПЗ на 10 ООО работников.

Таким образом, из сопоставления общих тенденций динамики с условиями труда в экономике города и официально регистрируемой профессиональной заболеваемости между ними не прослеживается явного параллелизма, а иногда заметны и их изменения во взаимно-противоположных направлениях.

В то же время, ее сравнение с хронологией наиболее важных событий в экономической жизни страны позволило предположить тесную зависимость официально регистрируемой профессиональной заболеваемости от изменения социально-экономической ситуации.

Так, первый ощутимый спад регистрации ПЗ приходится на 1988 г. - попытки реформировать экономику в рамках административно-бюрократической системы, начало так называемого кооперативного движения, появление ощути-

мой скрытой инфляции. С 1991 г. бурно нарастает инфляция и параллельно резко падает регистрация ПЗ. В декабре 1992 г. вводится индексация процентов утраты для больных с ПЗ, и с 1993 г. отмечается умеренный рост профессиональной заболеваемости. Но в 1998 г. происходит финансовый кризис с резким падением рубля по отношению к доллару, следует экономический спад, и с 1999 г. мы видим опять двухлетнее падение регистрации ПЗ. С 2000 г. на фоне экономического подъема уровень жизни явно возрастает, и в 2001 г. профессиональная заболеваемость снова увеличивается.

Проведенные расчеты выявили сильную и достоверную (р<0,05) корреляцию целого ряда показателей профессиональной заболеваемости с темпом роста цен, объемом промышленного производства, а также и численностью занятых во вредных условиях труда (табл. 4). Расчет коэффициентов ранговой корреляции Спирмена по тем же данным за 1993 - 2001 гг. установил наличие достоверной (р<0,05) корреляции между официально зарегистрированным уровнем безработицы и процентом больных, у которых признаки ПЗ были выявлены на периодических медицинских осмотрах (величина коэффициента равна 0,68). Эти результаты доказывают, что динамика официально регистрируемой профессиональной заболеваемости объясняется в основном социально-экономическими факторами.

В связи с полученными при различных методах статистического анализа аргументами в пользу наличия в городе значительного количества больных с реально существующими, но официально не выявленными ПЗ, прямыми и косвенными указаниями на этот факт в ряде литературных публикаций (Копич В.И., 1987, Кирикова Г.А., 1978, Карулина O.A., 1999, Ретнев В.М, 2000) и в официальных документах, нами была сделана попытка дать прогноз истинной распространенности ПЗ в некоторых производствах Санкт-Петербурга.

На всех взятых в исследование производствах было выявлено значительное количество больных с ПЗ, которые годами не направлялись в специализированные профпатологические учреждения для официального решения вопроса о связи заболевания с профессией. Другим важным выявленным обстоятельст-

вом была тенденция к быстрому увольнению с предприятий существенной части больных с ГО или подозрениями на них.

Таблица 4.

Достоверные (р<0.05) корреляции показателей профессиональной заболеваемости и социально-экономической ситуации

Сравниваемые показатели Объем промышленного производства Численность занятых во вредных условиях труда Годовой темп роста индекса цен

Выявлено больных с ПЗ (абс.) в год -0,67

Выявлено ПЗ в год (абс.) -0,72 -0,75

Процент больных с двумя и более -0,9 -0,93 -0,76

ПЗ

Число ПЗ на одного больного -0,85 -0,90 -0,71

Средний возраст больных с ПЗ на -0,73 -0,78 -0,84

момент их выявления

Средний стаж работы в условиях воз- -0,69 -0,76

действия ВПФ, при котором выявле-

ны ПЗ

Число ПЗ на 10 ООО работников -0,71 -0,74

Число ПЗ на 10 ООО занятых в усло- -0,75 -0,83

виях воздействия ВПФ

На основании полученных данных обоснован прогноз, что при качественном проведении периодических медицинских осмотров в обследованных производствах было бы возможно выявление больных с ПЗ в количестве от I до 11% от числа работников, занятых в условиях воздействия ВПФ.

Прогнозируемая распространенность больных с хроническими ПЗ1 при

1 Сюда входят, как больные, выявленные на медицинском осмотре, так и работники с ранее установленными ПЗ, продолжающие работу на предприятии.

условии, что больные с хронической профессиональной патологией будут подлежать рациональному трудоустройству, а не увольнению с предприятий, составляет на исследуемых производствах от 6 до 11%.

Объединяя результаты всех расчетов, можно заключить, что при качественном проведении периодических медицинских осмотров только в промышленности и строительном производстве Санкт-Петербурга могло бы было за год выявлено от 2600 до 3600 больных с профессиональными заболеваниями, а итоговая численность таких больных может составить 7,2 - 9,1 тыс. человек, при условии, что ограниченно трудоспособные больные с ПЗ смогут продолжать работу на тех предприятиях, где у них возникла профессиональная патология. В целом же в городе с учетом уже прекратившего работу населения можно ожидать наличия 10-14 тыс. больных с хроническими ПЗ, вызванными работой в промышленности и строительном производстве.

Согласно официальной статистике по состоянию на 1 марта 2002 г. в Санкт-Петербурге было учтено 3717 больных с хроническими ПЗ, обратившихся с просьбой о назначении страховых выплат в связи со стойким снижением трудоспособности. На этом основании можно подсчитать, что распространенность больных с хроническими ПЗ составляет 8,1 на 10 000 всего населения города. Но, принимая во внимание сделанный нами прогноз фактической численности такого рода больных, получаем, что распространенность больных с хроническими ПЗ может достигать 21,6 - 30,3 на 10 тыс. населения Санкт-Петербурга, что в 2,6 — 3,7 раза выше показателя, основанного на официальной статистике и сравнимо, например, с такими далеко не редкими общими заболеваниями, как инсулинзависимый сахарный диабет, глаукома.

При анализе основных аспектов снижения трудоспособности и реабилитации у больных с ПЗ прежде всего была изучена эффективность весьма популярной в Санкт-Петербурге до середины 90-х годов прошлого века методики реабилитации больных с ПЗ от воздействия физических перегрузок и локальной вибрации в виде курсового лечения, сочетающегося с выдачей доплатных больничных листов. Было установлено, что в результате таких реабилитацион-

ных мероприятий стойкое улучшение клиники ПЗ отмечено у небольшой части больных (7%), что говорит в целом о недостаточной эффективности этой методики.

Указанные лечебно-реабилитационные мероприятия оказались эффективны лишь для работников, не применяющих ручной механизированный инструмент (строительные маляры и штукатуры, столяры) и только при таких ПЗ как эпикондилозы, тендовагиниты и стилоидозы.

Успешная реабилитация больных с ПЗ от воздействия физических перегрузок и производственной вибрации (обрубщики, шлифовщики и полировщики металлоизделий и т.п.) оказалась возможной лишь при раннем рациональном трудоустройстве заболевших на работы, не связанные с воздействием ВПФ, и регулярном лечении в течение трех-четырех лет.

При исследовании эффективности реабилитации больных со стойким снижением профессиональной трудоспособности вследствие ПЗ было установлено, что до конца 80-х годов прошлого века она была относительно успешна. Так, в целом из всех инвалидов с ПЗ за 1987 - 1989 гг. удавалось достичь полной реабилитации 13% больных, в то время как среди инвалидов по общему заболеванию успешная реабилитация достигалась всего в 1,2% случаев. Наиболее высокими были показатели реабилитации инвалидов по ПЗ с поражением периферической нервной системы (20%), а особенно с вибрационной болезнью. Из больных с этим ПЗ 94% трудоустраивались в равной по квалификации профессии, у 83% из них длительность пребывания на инвалидности составляла до 2 лет.

В 1988 - 1990 гг. подавляющее большинство инвалидов по ПЗ (81 - 89%) трудоустраивались рационально. С 1995 г. показатели реабилитации стали хуже. В частности, из-за промышленного спада меньше больных с ПЗ были рационально трудоустроены и прошли переобучение в новую профессию. В конце 90-х годов из-за повышения стоимости санаторно-курортного лечения лишь 20% больных с ПЗ, нуждающихся в нем, были им обеспечены. Причина такой 1 ситуации заключалась в том, что до 2000 г. оплату санаторно-курортного лечения проводили работодатели, виновные в возникновении случаев ПЗ. После пе-

редачи этой функции фонду социального страхования обеспечение больных с ПЗ санаторно-курортным лечением нормализовалось.

Успех реабилитации за 1995 - 1998 гг. не превышал 7% от числа переосвидетельствованных больных с ПЗ, утяжеление отмечалось в 1,5 — 2 раза чаще, а наиболее часто (у 40,6-85,9% больных с ПЗ в разные годы) отмечалось стабильное течение ПЗ и стабильное снижение трудовых функций.

Таким образом, даже при рациональном трудоустройстве больных с ПЗ и создании условий для их профессиональной реабилитации у них длительное время отмечается сохранение стойких признаков ПЗ. Вследствие этого специфика реабилитационной и экспертной работы с больными, страдающими ПЗ, состоит в определении им в течение многих лет не только группы инвалидности, но и процентов утраты трудоспособности и других видов возмещения вреда здоровью, причиненного ПЗ.

Прогнозируемая нами сумма расходов на медикаментозную реабилитацию зарегистрированных в городе больных с ПЗ составляет 31 млн. рублей в год' . При полном выявлении таких больных в городе размер этих выплат может достичь 84 - 118 млн. рублей в год (по ценам 2000 - 2001 гг.).

Для адресного проведения мероприятий по снижению профессиональной заболеваемости нами были определены: ВПФ, воздействие которых связано с наиболее высоким риском развития профессиональной патологии, и профессии, работа в которых связана с наибольшим риском развития этой патологии.

Для оценки степени опасности в плане развития ПЗ наиболее распространенных в промышленности города ВПФ нами был определен относительный риск развития ПЗ от их воздействия (табл. 5).

Относительный риск развития ПЗ от физических перегрузок и вибрации, как следует из полученных данных, в несколько раз превышает общегородской фон. Эти ВПФ являются далеко не самыми распространенными на предприятиях Санкт-Петербурга. По городу в целом их удельный вес составляет 5-7%, а в промышленности не превышает 22%.

1 Фонд социального страхования не ведет отдельного учета страховых платежей по случаям Г13, поэтому мы и выполнили такого рода прогнозирование.

Таблица 5.

Величина относительного риска развития ПЗ от наиболее распространенных ВПФ в промышленности Санкт-Петербурга

ВПФ Относительный риск развития ПЗ

1995 г. 2001 г.

Физические перегрузки 9,3 1,7

Вибрация 3,7 6,9

Шум 0,4 0,8

Аэрозоли (пыль) 0,3 0,8

Химические вещества 0,1 -

Риск же развития ПЗ от воздействия шума и аэрозолей (пылей) оказался не менее чем вдвое ниже, чем от вибрации и физических перегрузок. Таким образом, можно отметить, что большинство регистрируемых в городе ПЗ, таких как миофиброзы, полиневропатии, вибрационная болезнь вызываются именно теми ВПФ, воздействие которых связано с наибольшим риском развития профессиональной патологии. Риск развития ПЗ оказался связан не с гем, насколько широко ВПФ представлены в промышленности города, а с другими их особенностями (например, биологической агрессивностью), которые требуют специального изучения в каждом конкретном случае.

Мы рассчитали относительный риск для работников металлообрабатывающей промышленности города, обобщив данные по ведущим крупным предприятиям (табл. 6).

Из полученных данных следует, что как по валовому вкладу в общее число случаев ПЗ, так и по риску развития ПЗ, в Санкт-Петербурге занимают профессиональные группы работников металообрабатывающих предприятий, широко использующих в процессе трудовой деятельности ручной механизированный инструмент, а в меньшей степени электро- и газосварщики. Именно среди этих профессиональных групп и должны в первую очередь осуществляться меро-

приятия, направленные на снижение риска возникновения ПЗ.

Таблица 6.

Относительный риск возникновения ПЗ в ряде профессий на ведущих предприятиях металлообрабатывающей промышленности Санкт-Петербурга

Профессии Относительный риск развития ПЗ

Обрубщики 5,9

Маляры судовые 2,3

Рубщики и чеканщики 1,5

Шлифовщики и полировщики металлоизделий 1,2

Судосборщики, судомонтажники и сборщики корпусов судов 0,9

Электро- и газосварщики, газорезчики 0,7

Слесари механосборочных работ 0,5

Судовые отделочники и изолировщики 0,2

Суммарное количество работников, подвергавшихся воздействию ВПФ 1,0

При анализе зависимости стажа работы в условиях воздействия таких ВПФ, как вибрация и шум, была выявлена, казалось бы, парадоксальная зависимость, состоящая в том, что сначала при увеличении интенсивности действующих ВПФ происходит уменьшение срока работы от начала контакта с фактором до регистрации ПЗ, но потом наблюдается обратная ситуация - чем больше интенсивность ВПФ, тем больше срок работы от начала контакта с фактором до регистрации ПЗ.

Такая противоречивая зависимость, выражающаяся в том, что, формально чем "хуже" условия труда, тем "лучше" показатели заболеваемости может быть объяснена давлением "профессионального отбора": работники с невысокой

индивидуальной резистентностью, попадая на работу в особо неблагоприятные условия труда, не дожидаясь врачебных рекомендаций, трудоустраиваются в профессии с более благоприятными условиями труда. За счет этого стихийного неуправляемого процесса в особо вредных условиях труда остаются работники с более высокой резистентностью, у которых заболевания, в том числе и профессиональные, развиваются реже и при большем стаже работы.

Оценка риска развития ПЗ в зависимости от интенсивности физических перегрузок, концентраций ряда промышленных аэрозолей оказалась практически невозможной, так как в большинстве отмеченных за время наблюдения случаев ПЗ параметры этих ВПФ не были адекватно отражены в отчетности органов санитарно-эпидемиологического надзора.

Таким образом, в сложившейся ситуации риск развития хронических ПЗ в наибольшей степени может быть предсказан исходя из принадлежности к определенной профессиональной группе работников и стажа работы в условиях воздействия характерных для данной профессии ВПФ.

В связи с резко заниженным выявлением ПЗ на проходящих в городе периодических медицинских осмотрах их данные не могут быть прямо использованы для прогнозирования риска развития ПЗ. В этих условиях представляется целесообразным использовать данные о многолетней регистрации ПЗ на основании предложенного Н.Ф.Измеровым (1998) для медико-статистических исследований метода анализа накопленной вероятности.

При таком подходе за 100% принимается не численность всей профессиональной группы, а количество больных с рассматриваемым ПЗ, которое было за период наблюдения зарегистрировано во взятой в исследование профессии. Далее методом перебора устанавливается, насколько возрастает процент заболевших данным Г13 по мере увеличения стажа. Степень увеличения доли заболевших рассматривается при таком методе анализа как мера увеличения риска развития ПЗ по мере возрастания стажа работы в условиях характерных для данной профессии ВПФ.

Для выявления характера зависимости риска развития ПЗ от стажа рабо-

ты в условиях воздействия ВПФ нами были построены и проанализированы графики зависимостей "накопленная вероятность регистрации ПЗ1 - стаж работы" для всех зарегистрированных в городе ПЗ и их отдельных нозологических форм.

Анализ проведенных графиков позволяет выделить всего два типа зависимостей.

К первому типу мы отнесли наиболее часто встречающиеся кривые, подобные логистическим - графики с "8"-образным ходом: вначале пологий рост, затем более быстрый подъем и в завершении снова участок с пологим медленным нарастанием. Типичными примерами являются графики для вибрационной болезни (рис 2).

Все случаи 1 ст. у

обрубщиков

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 стаж (лет)

Рисунок 2. Накопленная вероятность (Р) развития вибрационной болезни.

Ко второму типу мы отнесли графики с круто возрастающей начальной частью и далее умеренным нарастанием. Примером являются графики для аллергических дерматитов и хронической свинцовой интоксикации (рис. 3).

Такие зависимости возникают при воздействии на работников ВПФ весьма высокой интенсивности (и агрессивности), что в первые 1-3 года работы вы-

' Специфика анализируемого материала состоит именно в том, что он представляет данные именно об официальной регистрации ПЗ, а не о сроках их фактического развития.

зывает развитие ПЗ уже в 30-40% зарегистрированных случаев.

Хроническая

свинцовая

интоксикация

Аллергический

дерматит

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 стаж (лет)

Рисунок 3. Накопленная вероятность (Р) регистрации аллергических дерматитов и хронической свинцовой интоксикации.

С помощью графиков вышеприведенного типа оценка возрастания риска возникновения ПЗ по мере увеличения стажа работы в неблагоприятных условиях труда может быть сделана наиболее просто и наглядно.

Наряду с этим, нами были разработаны и математические модели в виде логистических функций, позволяющие оценить степень возрастания риска развития ПЗ по мере увеличения стажа работы в условиях воздействия ВПФ.

Из сопоставления полученных при таком методе анализа ориентировочно безопасных сроков работы для различных ПЗ и профессиональных групп следует, что для снижения профессиональной заболеваемости до 10% от существующего уровня целесообразно ограничить стаж работы в условиях воздействия локальной вибрации и физических перегрузок 5-8 годами, в условиях воздействия интенсивного шума и сварочного аэрозоля - 9 - 10 годами (табл. 7).

Одномоментное введение указанных ограничений весьма затруднительно. Поэтому, как первая и временная мера, возможно ограничение максимального срока работы в условиях воздействия рассматриваемых ВПФ до риска соответствующего большей величине, например, 25 или 50% (табл. 7). Такое мероприятие уже позволило бы уменьшить профессиональную заболеваемость на 75 или 50%, что уже существенно.

Таблица 7.

Стаж работы, обеспечивающий снижение профессиональной заболеваемости до 10,25, 50 % уровня

Профессии и профессиональные группы Стаж работы, обеспечивающий снижение профессиональной заболеваемости до уровней

10% 25% 50%

Обрубщики 5 7 10

Шлифовщики и полировщики металло- 7 10 14

изделий

Формовщики и стерженщики 8 12 17

Слесари механосборочных работ и слесари- 10 14 19

сборщики

Электро- и газосварщики, газорезчики 9 16 20

Строительные маляры и штукатуры 10 16 21

Бойцы скота и мясообвапыцики 7 10 18

Полученные сроки 25 и 50% риска в значительном большинстве находятся в диапазоне от 10 до 15 лет, что близко к срокам работы до льготного пенсионирования, которые ранее устанавливались для профессий так называемых первой и второй «сеток». Поэтому в качестве первой временной меры стаж работы в наиболее неблагополучных по уровню профессиональной заболеваемости профессиях целесообразно было бы ограничить сроками льготного пенсионирования.

Учитывая установленное ранее ранжирование основных профессий и ВПФ по величине относительного риска развития профессиональных заболеваний, целесообразно в первую очередь ввести указанные мероприятия для профессий, связанных с интенсивным воздействием физических перегрузок и вибрации, таких как обрубщики, слесари механосборочных работ, формовщики, стерженщики, строительные маляры и штукатуры. А при проведении мероприятий по оздоровлению условий труда их необходимо направить на сниже-

ние распространенности и интенсивности в первую очередь физических перегрузок и вибрации.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. Условия труда в промышленности крупного индустриального города Санкт-Петербурга на протяжении 20 лет следует считать недостаточно благоприятными. Наиболее распространенными из регистрируемых вредных производственных факторов на промышленных предприятиях являлись промышленные аэрозоли (пыль), второе место принадлежит шуму, третье-четвертое места - вибрации и физическим перегрузкам.

2. Структура профессиональной заболеваемости в Санкт-Петербурге в течение 20 лет характеризуется относительным постоянством, проявившимся в наибольшем удельным весе профессиональных заболеваний от физических перегрузок и вибрационной болезни. Больше, чем в других городах, выявляется случаев хронической марганцевой интоксикации. С меньшей частотой диагностируются пылевые заболевания легких, аллергические заболевания и нейро-сенсорная тугоухость. Это, связано, во-первых, с преобладанием в промышленности города предприятий машиностроительного профиля, на которых имело (и продолжает иметь место) значительное применение ручного и механизированно-ручного труда, во-вторых, с наличием научно-практической школы, с помощью которой были подготовлены медицинские кадры по выявлению наиболее часто регистрируемых в городе профессиональных заболеваний.

3. На динамику регистрации профессиональных заболеваний существенное влияние оказали не только условия труда, но и изменения социально-экономического характера, такие как темпы инфляции, подъемы и спады промышленного производства, уровень безработицы.

4. Различия показателей профессиональной заболеваемости, выраженной как число профессиональных заболеваний на 10 ООО работников, между Санкт-Петербургом и Российской Федерацией в целом, а также некоторыми ее субъектами, в значительной мере объясняются так происшедшем в Санкт-

Петербурге оттоком значительного количества работников с промышленных предприятий, где высока доля рабочих мест с неблагоприятными условиями труда, в непроизводственную сферу, в которой существенно меньше риск развития профессиональной патологии.

5. Основными контингентами трудящихся, характеризующимися высоким риском возникновения ПЗ, явились работники: а) машиностроительных предприятий, выполняющие операции с ручным механизированным инструментом (обрубщики, слесари механосборочных работ, шлифовщики и полировщики на абразивных кругах и др.); б) сырьевых цехов мясокомбинатов, имеющие физические перегрузки в процессе трудовой деятельности; в) строительного производства и промышленности строительных материалов (маляры и штукатуры, бетонщики); г) медицинский персонал, работающий в контакте с антибиотиками и туберкулезными больными.

6. В промышленности и строительном производстве Санкт-Петерубрга при условии стабильной кадровой ситуации, если больные с ПЗ будут подлежать не увольнению, а рациональному трудоустройству, фактическая распространенность больных с хроническими ПЗ может составлять 6 - 11% от численности работников, занятых в условиях воздействия ВПФ. В указанных сферах экономики могло бы быть выявлено за год от 2010 до 3500 больных с 113, а итоговая распространенность таких больных в этих сферах экономики может составлять от 10 до 14 тыс. человек. Фактическая распространенность больных с хроническими ПЗ среди населения города может достигать 21,6 -30,3 на 10 тыс. населения, что в 2,6 - 3,7 раза выше показателя, основанного на официальной статистике.

Ущерб от профессиональных заболеваний в масштабах Санкт-Петербурга при их полной регистрации может быть значительным и составлять порядка 100 млн рублей в год.

7. Клиническая симптоматика наиболее распространенных в Санкт-Петербурге профессиональных заболеваний (от воздействия физических перегрузок, физических факторов) отличается значительной стойкостью даже при

проведении медико-социальных реабилитационных мероприятий, что обусловливает длительное снижение трудоспособности у большей части больных с ПЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При улучшении условий труда на предприятиях Санкт-Петербурга целесообразно снижать параметры вредных производственных факторов в следующей приоритетной последовательности: физические перегрузки, вибрация, шум, промышленные аэрозоли и химические вещества.

2. При планировании мероприятий в целях улучшения условий труда и по снижению профессиональной заболеваемости следует учитывать значительную неравномерность распределения случаев профессиональных заболеваний по профессиям и производствам.

Указанные мероприятия нужно планировать в первую очередь: А. Среди профессий, с наиболее неблагоприятными условиями труда, которые вносят наиболее существенный вклад в общее количество профессиональных заболеваний или связанны с высоким риском их развития. К ним следует отнести профессии, связанные с:

• сочетанным воздействием физических перегрузок и вибрации (обрубщики, слесари механосборочных работ, формовщики и стерженщики)

• сочетанным воздействием физических перегрузок и переохлаждением рук (работники сырьевых цехов мясокомбинатов, строительные маляры и штукатуры)

• воздействием марганец-содержащего сварочного аэрозоля, особенно в замкнутых пространствах (электросварщики судостроительного производства и энерго-атомного машиностроения)

• регулярным воздействием антибиотиков или опасностью заражения туберкулезом

Б. На предприятиях машиностроения-металлообработки, мясокомбинатах, строительных предприятиях, в медицинских учреждениях.

3. При невозможности быстрого улучшения условий труда, для снижения

профессиональной заболеваемости могут быть рекомендованы мероприятия по ограничению стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов такими сроками, при которых риск развития профессиональной патологии еще минимален. Такие мероприятия могут быть эффективны в отношении профилактики заболеваний от воздействия физических перегрузок, физических факторов, промышленных аэрозолей (пыли), оксидов марганца. В отношении патологии от воздействия указанных факторов для ее радикального снижения может быть рекомендовано ограничение стажа работы в условиях воздействия локальной вибрации и физических перегрузок 5-8 годами, в условиях воздействия интенсивного шума и сварочного аэрозоля - 9 - 10 годами.

4. В отношении профилактики профессиональных аллергических заболеваний, инфекционной патологии, свинцовых интоксикаций первоочередное внимание следует уделить улучшению условий труда, так как методика защиты ограничением стажа в отношении указанных групп профессиональных заболеваний малоэффективна.

5. Учитывая низкую эффективность курсового лечения, сочетающегося с выдачей доплатных больничных листов, в отношении профессиональных заболеваний от воздействия физических перегрузок и локальной вибрации, его следует рекомендовать лишь для работников, не применяющих ручной механизированный инструмент (строительные маляры и штукатуры, столяры) и только при таких профессиональных заболеваниях, как эпикондилозы, тендовагиниты. и стилоидозы. При других профессиональных заболеваниях целесообразно больным даже с начальными их признаками рекомендовать рациональное трудоустройство с исключением вредных производственных факторов, вызвавших их развитие.

6. Мероприятия по медико-социальной реабилитации больных с профессиональными заболеваниями следует планировать исходя из положения об их значительной стойкости в большинстве случаев, что требует расходов в течение длительного периода времени на медикаментозное и санаторно-курортное лечение, а также оплаты переобучения больных в другую профессию.

7. При исследовании причин изменения профессиональной заболеваемости следует кроме динамики условий труда принимать во внимание и показатели социально-экономической ситуации, влияющие на официальную регистрацию профессиональных заболеваний, такие как отток работников из сферы материального производства в непроизводственную сферу, подъемы и спады промышленного производства, уровень инфляции.

8. Для объективного сравнения уровней профессиональной заболеваемости в городах и субъектах Российской Федерации, в целях нивелирования различий, привносимых разной долей работников, занятых в условиях воздействия вредных производственных факторов, рекомендуется использовать показатель числа случаев профессиональных заболеваний на 10 тыс. работников, занятых в неблагоприятных условиях труда, а не на 10 тыс. всех работников.

9. При проведении периодических медицинских осмотров работников, занятых во вредных условиях труда, следует уделить внимание:

а) полному выявлению всех профессиональных заболеваний. В том числе поиску таких профессиональных заболеваний, которые возможны, но регистрируются эпизодически или не регистрируются вовсе (острые отравления, электроофтальмия, опущение и выпадение матки и стенок влагалища, заболеваний от воздействия ионизирующего и неионизирующих излучений)

б) строгому выполнению требования приказа № 90 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 14.03.96 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» о регулярных медицинских осмотрах всех работников, занятых во вредных условиях труда, в специализированных профпатологических учреждениях с периодичностью, установленной этим приказом.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бойко И.В. Влияние условий труда на состояние здоровья работающих в производстве глиняного строительного кирпича/ И.В. Бойко// Медицина труда и пром. экология. - 1993. - N 11 -12. - С. 22 -24.

2. Бойко И.В. Распространенность и прогноз профессиональной заболеваемости в промышленности строительных материалов/ В.М.Ретнев, И.В. Бойко, A.A. Долматов и др. // Медицина труда и пром. экология. - 1993. - N 11 - 12. -С. 3-4.

3. Бойко И.В. Эпидемиологические подходы к изучению профессиональной заболеваемости в условиях крупного производства/ В.М. Ретнев, И.В Бойко, A.A. Долматов// Матер, седьмого Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. Сборник научных трудов. - М., 1991. - С. 235 - 237.

4. Бойко И.В. Методические подходы к установлению истинных уровней профессиональной заболеваемости в масштабе отрасли (подотрасли) народного хозяйства (на примере промышленности строительных материалов/ И.В. Бойко, В.М Ретнев, J1.E Дедкова.// Гиг. труда. - 1992. - N3. - С. 10 - 11.

5. Бойко И.В. Клинико-эпидемиологическое изучение распространенности и прогноз профессиональной заболеваемости/В.М Ретнев, И.В Бойко, Л.Е. Дедкова // Международные медицинские обзоры. - 1995. - Т.З, N3. - С. 238242.

6. Бойко И.В. Масштабы, причины и структура профессиональной заболеваемости в крупном городе на примере Ленинграда - Санкт-Петербурга/ И.В Бойко, Т.М.Наумова, Л.Б. Герасимаова// "Опыт обеспечения безопасных, благоприятных условий труда и укрепления здоровья работников на производстве". Матер, докл. российской научно-практич. конф. 3-4 окт. 1996 г. Санкт-Петербург. - СПб., 1996.-С. 55-59.

7. Бойко И.В. Оптимизация условий труда и профилактика профессиональных заболеваний костно-мышечной и периферической нервной систем на фарфоровом производстве. Метод, рекомендации. Утв. главным гос. санитар-

ным врачом по Санкт-Петербургу в 1996 г. / Т.Г Веселова., И.В.Бойко, Т.М. Наумова, и др. - СПб., 1996. - 49 с.

8. Бойко И.В. Установление количественной связи состояния здоровья с условиями труда. Информационное письмо. Утв. главным гос. санитарным врачом по Санкт-Петербургу в 1996 г./ В.М. Ретнев, И.В.Бойко, Т.М. Наумова, В.С.Лучкевич. - СПб, 1996. - 57 с.

9. Бойко И.В. Нерациональная организация труда в сочетании с физическими перегрузками - причина профзаболеваний рук от перенапряжения и меры их предупреждения/ И.В Бойко// Комплексные мероприятия по охране труда, пожарной безопасности и укреплению здоровья работников при различных видах трудовой деятельности. Метод, матер. Российской научно-практ. конф. 1617 апреля 1997 г. в Санкт-Петербурге. - СПб., 1997. - С. 45-49.

10. Бойко И.В. Профессиональная заболеваемость в Ленинграде Санкт-Петербурге за 15 лет. Аналитический обзор. Утвержден главным гос. санитарным врачом по Санкт-Петербургу в 1997 г / И.В. Бойко, Т.М. Наумова, Л.Б. Герасимова и др... - СПб, 1997 г. - 66 с.

11. Бойко И.В. Об эффективности периодических медицинских осмотров в Ленинграде — Санкт-Петербурге / И.В. Бойко, Т.М. Наумова, Л.Б Герасимова/' Проблемы социальной гигиены и истории медицины. — 1997. — №3, —С. 8 -9.

12. Бойко И.В. Профессиональные заболевания от воздействия биологического фактора в Ленинграде - Санкт-Петербурге / И.В. Бойко//Биологический фактор как гигиеническая проблема. Матер. XXXI научн. конф. "Хлопинские чтения", 1998, Санкт-Петербург. - СПб., 1998. - С.21-22.

13. Бгйко И.В. Профессиональная заболеваемость в строительном производстве и промышленности строительных материалов в Ленинграде - Санкт-Петербурге / И.В. Бойко// Матер. VI межгос. конф. по гигиене труда в промышленности строительных материалов и строительном производстве. 1 июня 1998 г. в Санкт-Петербурге. - СПб., 1998. - С. 9 - 11.

I I

14. Бойко И.В. О структуре профессиональной заболеваемости в Ленинграде - Санкт-Петербурге/ И.В. Бойко, Т.М. Наумова, Л.Б. Герасимова // Медицина труда и пром. экология. - 1998. - N 3. - С.31-33.

15. Бойко И.В. Эпидемиологические данные о профессиональных заболеваниях работников здравоохранения и медицинской промышленности в Ленинграде - Санкт-Петербурге/ И.В. Бойко, Т.М. Наумова, Л.Б. Герасимова // Медицина труда и пром. экология. - 1998. - N3. - С. 29-31.

16. Бойко И.В. О показателях профессиональной заболеваемости, исчисленных на основании экономически активного населения/ В.М. Ретнев, И.В. Бойко, Ю.А. Петрук и др. // Там же - С. 33 - 36.

17. Бойко И.В. Социальные последствия профессиональных заболеваний в Ленинграде - Санкт-Петербурге / И.В. Бойко//"Белые ночи" Сб. матер, научн. чтений 1-3 июня 1999 г., Санкт-Петербург, Т. 4. - СПб, 1999. - С. 7 - 10.

18. Бойко И.В. Социально-экономические аспекты профессиональной заболеваемости в Санкт-Петербурге/ И.В. Бойко, Т.М. Наумова, В.М. Ретнев, Н.С. Шляхецкий//Современное экономическое и социальное развитие стран СНГ: на рубеже XXI века (проблемы и перспективы). Ученые и специалисты Санкт-Петербурга и Ленинградской области - Перебургскому экономическому форуму 1999. - СПб., 1999. - С. 248 - 249.

19. Бойко И.В. Перечень профессий с оценкой факторов тяжести и напряженности трудового процесса. Справочное пособие. Утв. главным гос. санитарным врачом по Санкт-Петербургу в 1999 г. /Т.Г.Веселова, Т.М.Наумова, И.В.Бойко и др.. СПб. 1999. - 80 с.

20. Бойко И.В. Эпидемиологические данные о профессиональных заболеваниях дыхательной системы в Ленинграде - Санкт-Петербурге/ И. В Бойко, Т. М Наумова, Л. Б Герасимова // Пульмонология. - 1999. - N 3. - С. 62-65.

21. Бойко И.В. Оценка риска развития профессиональных заболеваний и пути его снижения исходя из стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов. Методические рекомендации. Утв. главным государственных санитарным врачом по Санкт-Петербургу в 1999 г./ И.В. Бойко,

Т.М. Наумова, Л. Б. Герасимова и др. - СПб., 1999. - 45 с.

22. Бойко И.В. Анализ эффективности реабилитации больных с профессиональными заболеваниями путем проведения курсового лечения с выдачей доплатных больничных листов/ И.В. Бойко// Мат. Республ. научн.-практ. конф., поев. 70-летию ЕМНЦ профилактики и охраны здоровья "Гигиена труда, окружающей среды, профилактика профессиональной и общей заболеваемости».-Екатеринбург, 1999.-С. 54-57.

23. Бойко И.В. Анализ зависимости риска развития профессиональных заболеваний от стажа работы на основе мониторинга/ И.В. Бойко, Т.М. Наумова, Л.Б. Герасимова.//Медицина труда и пром. экология. - 2000. - N 1. - С. 30 -33.

24. Бойко И.В. Защита временем - одно из основных направлений снижения профессиональной заболеваемости в современных экономических условиях/ И.В. Бойко// Медицина труда ка пороге XXI века. Матер, юбилейной научн. конф. 22-23 декабря 1999 г. Санкт-Петербург. - СПб., 2000. - С. 22-23.

25. Бойко И.В. Методические рекомендации по оптимизации трудовых процессов, связанных с физическими, интеллектуальными, эмоциональными и сенсорными нагрузками. Утверждены главным гос. санитарным врачом по Санкт-Петербургу в 1999 г./ Т.Г. Веселова, Т.М. Наумова, И.В. Бойко и др. -СПб., 1999.-59 с.

26. Бойко И.В. Анализ профессиональной заболеваемости в Санкт-Петербурге за 1982-1998 гг./ И.В. Бойко, Т.М. Наумова, Л.Б. Герасимова// Медицина труда на пороге XXI века. Матер, юбилейной научн. конф. 22-23 декабря 1999 г. в Санкт-Петербурге. - СПб., 2000. - С. 23-25.

27. Бойко И.В. Профессиональные миофиброзы: эпидемиология, причины развития, профилактика. Учебное пособие. Утв. главным гос. санитарным врачом по Санкт-Петербургу в 2000 г / И.В Бойко, Э.Ю. Орницан, К.Я. Абла-мунец.. - СПб., 2000. - 29 с.

28. Бойко И.В. К вопросу эпидемиологии профессиональных заболеваний и их прогноз (итоги научных исследований за тридцать лет)/ В.М. Ретнев,

Н.С. Шляхецкий, И.В. Бойко и др. // Первый всероссийский съезд профпатоло-гов, Тольятти, 24-26 октября 2000 г. Тезисы докл., - Тольятти. - 2000. - С. 266.

29. Бойко И.В. Оценка риска развития профессиональных заболеваний на основании мониторинга профессиональной заболеваемости за 20 лет/ И.В. Бойко //Сб. матер, науч.-практ. коиф. "Методы оценки риска здоровью работающих в зависимости от стажа работы во вредных условиях труда и интенсивности воздействия вредных и опасных производственных факторов", Санкт-Петербург, 16 декабря 2000 г. - СПб., 2001. - С. 12 - 20.

30. Бойко И.В. Опыт применения гигиенических критериев в научной и практической деятельности центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге/ Т.М. Наумова, Т.Г. Веселова, И.В. Бойко и др. // Охрана и безопасные условия труда. - 2000. - N 4(6). - С 27-28.

31. Бойко И.В. Контроль за выполнением требований санитарного законодательства к условиям труда и организации профилактических мероприятий на нрищевых предприятиях. Метод, рекомендации. Утв. Председателем секции по гигиене Ученого совета МЗ РФ. / И.А Мишкич., В.Г. Маймулов, И.В. Бойко и др.-СПб, 2001.-64 с.

32. Бойко И.В. Результаты эпидемиологических исследований профессиональной заболеваемости/ В.М. Ретнев, Н.С. Шляхецкий, И.В. Бойко и др. // Медицина труда и пром. экология. - 2001. - N 10. - С. 33 - 36.

33. Бойко И.В. Профессиональная заболеваемость (определение, диагнот стика, инвалидизация, экспертиза трудоспособности, причины, профессиональная заболеваемость в нашей стране и ее некоторых регионах и городах, в отдельных зарубежных странах). Глава в руководстве / В.М Ретнев, Н.С. Шляхецкий., И.В. Бойко и др. // Руководство о порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии/ Под ред. В.М.Ретнева и Н.С.Шляхецкого. СПб.: СПб МАПО, 2001.-С. 31-48.

34. Бойко И.В. Медико-правовые вопросы деятельности лечебно-профилактических учреждений и центров санитарно-эпидемиологического над-

зора при организации и проведении обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников. Глава в Руководстве/ Ю.А. Петрук, Ф.А. Иванова, И.В. Бойко и др. // Там же. - С.48-63.

35. Бойко И.В. Предварительные и периодические медицинские осмотры работников, занятых в условиях воздействия вредных производственных факторов. Глава в Руководстве/ Ю.А. Петрук, Ф.А. Иванова, Ю.И. Мусийчук и др.// Там же.-С. 69-274.

36. Бойко И.В. Предварительные и периодические медицинские осмотры в зависимости от характера будущей и выполняемой работы. Глава в Руководстве / Ю.А. Петрук, Ф.А Иванова, И.В. Бойко и др. // Там же. - С. 314-349.

37. Бойко И.В. Эпидемиология профессиональных инфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге/ И.В Бойко, С.П. Дровнина.// Эколого-эпи-демиологическая экспертиза здоровья населения - основа рациональной профилактики болезней. Метариалы XXXV научной конференции - хлопинские чтения в Санкт-Петербурге. Под ред. А.П.Щербо и С.С.Першина.- СПб, 2002. - С. 105-107.

38. Бойко И.В Об истинной распространенности профессиональных заболеваний/ И.В. Бойко //Современное социальное и экономическое развитие: проблемы и перспективы. Ученые и специалисты Санкт-Петербурга и Лен. области - Санкт-Петербургскому экономическому форуму.- СПб, 2002. - С. 170171.

39. Бойко И.В Организационные вопросы деятельности Госсанэпиднадзора Санкт-Петербурга по улучшению условий труда и здоровья работников, подвергающихся физическим перегрузкам/ Т.М. Наумова, Т.Г. Веселова, И.В. Бойко, Л.Б. Г"ерасимова.//Вестник Санкт-Петербургской гос. мед. академии им. И.И.Мечникова. - 2002. - N 1-2. - 251-252.

40. Бойко И.В. К вопросу эпидемиологии и социально-экономическим аспектам профессиональной патологии/ Н.С. Шляхецкий, В.М. Ретнев, И.В. Бойко и др. //Охрана и безопасные условия труда. - 2002. - № 2(12). - С. 3- 6.

41. Бойко И.В. Состояние здоровья работников строительного производства и его связь с условиями труда/ В.М. Ретнев, Г.Н. Метляев, И.В. Бойко и др. // Вестник Санкт-Петербургской гос. мед. академии им. И.И.Мечникова. - 2002. -ЫЗ.-С. 53-56.

42. Бойко И.В. Профессиональная заболеваемость женщин в Санкт-Петербурге/ И.В.Бойко //Доклады семинара и конференции Второй специализированной выставки «Охрана труда. Промышленная экология». Санкт-Петербург 22 - 24 апреля 2003 г. - СПб., 2003. - С. 71 - 74.

43. Бойко И.В. Управление социальными процессами региональной экономики (монография)/ С.В Кузнецов, И.В. Бойко, К.Е. Васильев, и др. - СПб., -2003.-278 с.

44. Бойко И.В. Безопасность деятельности. Энциклопедический словарь/ О.К Русак, В.М. Ретнев., Ю.А Петрук. и др. - СПб.., Изд «Лик» - 2003. - 504 с.

45. Бойко И.В. Современные методы диагностики, лечения, экспертизы трудоспособности и реабилитации больных с профессиональными заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. Пособие для врачей. Утверждено председателем секции по гигиене Ученого Совета МЗ РФ в 2002 г./ В.В,Кузнецов, Э.Ю.Орницан , И.В.Бойко и др. - СПб., -2003.-48 с.

В Санкт-Петербурге в 2001 г. среди 4,6 млн жителей насчитывалось 2,58 млн. экономически активного населения (ЭАН), из которого 2 млн были официально заняты в экономике [175]. Из них по данным городского ЦГСЭН подлежало периодическим медицинским осмотрам (ПМО) вследствие занятости на работах во вредных и опасных условиях труда 141969 человек, которые и составляют контингент потенциального риска в плане возникновения профессиональных заболеваний (ПЗ)1. Такое количество занятых во вредных и опасных условиях труда уже свидетельствует о важности проблемы исследования распространенности ПЗ, прогнозирования и снижения профессиональной заболеваемости (ПЗТ), тем более, что в некоторых неблагоприятных профессиональных группах при выборочных медицинских осмотрах выявлялось более 50 и даже более 90% работников с ПЗ [19, 22, 42, 47, 105, 121, 130, 131, 196, 199, 201,203,205,214,215].

Масштабы экономического производства в городе свидетельствуют, что решение проблемы прогнозирования риска развития профессиональных заболеваний и обоснования мер по их профилактике будет значимым и для всей Российской Федерации (РФ) в целом. Промышленность города находится по вкладу в производство страны по выпуску обуви на втором месте, по выпуску стальных труб и тракторов на шестом месте, по производству металлорежущих станков и тракторов на седьмом месте, по прокату черных металлов на - девятом [148]. Поэтому научное обоснование особенностей ПЗТ в масштабах крупного промышленного города можно считать актуальным не только для Санкт-Петербурга, но и для всей страны.

В Санкт-Петербурге имеется государственная санитарно

1 С 1982 по 2001 гг. численность этого контингента колебалась от 180 до 110 тыс. человек (6,8-4,5% от ЭАН). и эпидемиологическая служба (ЦГСЭН), которая контролирует условия труда работников в течение многих десятилетий. Создана специализированная профпа-тологическая служба, введено страхование работников на случай возникновения ПЗ, актуальным является включение профпатологических учреждений в рамки страховой медицины. Для эффективной работы в этих направлениях необходимы материалах об условиях труда на предприятиях, подробные данные об истинных абсолютных величинах показателей ПЗТ в городе и ее структуре, ПЗТ в типичных производствах и профессиях, о зависимости риска развития ПЗ от стажа работы в условиях наиболее распространенных ВПФ. В создавшейся социально-экономической ситуации, когда износ промышленно-производс-твенных фондов промышленных предприятий города достиг почти 50%, а быстрая реконструкция промышленности невозможна [148], все острее встает вопрос ограничения стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов (ВПФ) такими сроками, при которых риск развития ПЗ становится минимальным.

Между тем, последний подробный анализ структуры ПЗТ [45] в городе опубликован четверть века назад - в 1978 г. Многолетний анализ абсолютных показателей ПЗТ не проводился вообще. Нет и обобщенных за многие годы данных об условиях труда, сведений о средних сроках развития наиболее распространенных в городе ПЗ, обоснованных статистической обработкой данных ПЗТ. Практически не анализировалась эффективность ПМО в отношении выявления наиболее распространенных ПЗ. Более 20 лет не проводился анализ pea билитации больных с ПЗ, а также основных аспектов стойкого снижения трудоспособности вследствие ПЗ [45, 189].

Целью работы явились разработка и обоснование методов эпидемиологических исследований распространенности ПЗ, оценки и прогнозирования риска их развития, а также обоснование способов его уменьшения в условиях воздействия ВПФ на предприятиях крупных промышленных центров.

Задачи исследования:

1. Оценить условия труда в важнейших отраслях экономики крупного промышленного города.

2. Проанализировать ПЗТ в основных отраслях экономики крупного промышленного города и различных профессиональных группах работников и выявить ее основные закономерности и распространенность за длительный период - 20 лет.

3. Дать научное обоснование методике прогнозирования истинной распространенности ПЗ в промышленности города.

4. Установить зависимость риска развития ПЗ от интенсивности и срока воздействия наиболее значимых ВПФ.

5. Научно обосновать новые методические подходы к объективизации анализа ПЗТ с учетом различных категорий населения (ЭАН, занятого в экономике в целом и в различных отраслях промышленности, в том числе занятого в условиях воздействия ВПФ).

6. Проанализировать актуальные аспекты проблемы реабилитации больных с ПЗ в том числе и больных со стойким снижением профессиональной трудоспособности вследствие ПЗ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые осуществлены научное обоснование и комплексная оценка распространенности ПЗ в крупном промышленном городе за 20-летний период времени и ее связи с условиями труда, и впервые дан прогноз истинных масштабов этого явления в промышленности и строительном производстве. Впервые проведена обработка данных многолетнего мониторинга профессиональной заболеваемости с применением комплекса методик математической статистики: кластерного, корреляционного и регрессионного анализа.

Впервые в стране подробный анализ профессиональной патологии проведен с широким применением абсолютных показателей ее регистрации.

Впервые при анализе ПЗТ использован комплекс показателей ее регистрации в различных категориях населения (все население города, ЭАН, население, занятое в экономике и в различных отраслях промышленности, занятое в условиях воздействия ВПФ), а не только как это принято на 10 тыс. работников.

Впервые выделены группы работников основных отраслей экономики города с наиболее высоким риском развития ПЗ и обоснованы мероприятия по уменьшению этого риска путем ограничения стажа работы в этих профессиях.

Впервые на большом фактическом материале проведен анализ связи показателей регистрируемой профессиональной заболеваемости с изменениями социально-экономической ситуации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Основные полученные результаты реализованы в форме методических рекомендаций, информационных писем и пособий, утвержденных федеральными и региональными органами управления здравоохранением, в том числе:

1. Методические рекомендации «Контроль за выполнением требований санитарного законодательства к условиям труда и организации профилактических мероприятий на пищевых предприятиях». Утверждены Председателем секции по гигиене Ученого совета МЗ РФ в 2001 г. - СПб., 2001. - 65 С.

2. Методические рекомендации «Современные методы диагностики, клиники и лечения профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата» (Утверждены секцией по гигиене УМС МЗ РФ 15.12.2002 протокол № 8).

3. Информационное письмо "Установление количественной связи состояния здоровья с условиями труда". Утверждено главным государственным санитарным врачом по Санкт-Петербургу в 1996 г. - СПб., 1996. - 57 С.

4. Информационное письмо. "Оптимизация условий труда и профилактика профессиональных заболеваний костно-мышечной и периферической нервной систем на фарфоровом производстве". Утверждено главным государственным санитарным врачом по Санкт-Петербургу в 1996 г. СПб., - 1996. - 49 С.

5. Аналитический обзор. "Профессиональная заболеваемость в Ленинграде - Санкт-Петербурге за 15 лет". Утвержден главным государственным санитарным врачом по Санкт-Петербургу в 1997 г. СПб., - 1998. — 66 С.

6. Справочное пособие. "Перечень профессий с оценкой факторов трудового процесса по гигиеническим критериям Р2.2.755-99". Утверждено главным государственным санитарным врачом по Санкт-Петербургу в 1999 г. СПб. — 1999.-80 С.

7. Методические рекомендации. "Оценка риска развития профессиональных заболеваний и пути его снижения исходя из стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов". Утверждены главным государственных санитарным врачом по Санкт-Петербургу в 1999 г. СПб., -1999.-45 С.

8. "Методические рекомендации по оптимизации трудовых процессов, связанных с физическими, интеллектуальными, эмоциональными и сенсорными нагрузками". Утверждены главным государственных санитарным врачом по Санкт-Петербургу в 1999 г. СПб. - 1999. - 58 С.

Разработанные для учета и анализа ПЗТ программные средства успешно внедрены в работу ЦГСЭН Санкт-Петербурга, Северо-Западного научного центра гигиены и общественного здоровья, а также профцентра г. Воркуты и ряда лечебно-прифилактических учреждений Санкт-Петербурга и Томска (акты внедрения - см. в приложении).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре медицины труда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования при чтении лекций и проведении практических занятий, а также использованы при составлении тематических планов циклов «Профессиональная патология и организация медицинских осмотров специалистов, работающих во вредных условиях труда» (акты внедрения - в приложении).

Материалы работы использованы при подготовке "Руководства о порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии" (СПб МАПО, 2001).

На основании результатов диссертационного исследования были составлены и внедрены на ОАО «Ломоносовский фарфоровый завод» методические рекомендации по оптимизации условий труда и профилактике ПЗ костно-мышечной и периферической нервной систем (акт внедрения см. в Приложении).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Всего по теме диссертации опубликовано 63 печатных работы. В том числе статей в журналах - 13, четыре главы в «Руководстве о порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», изданном в 2001 г., монография «Управление социальными процессами развития региональной экономики», восемь словарных статей в энциклопедическом словаре «Безопасность деятельности».

Результаты работы докладывались на 18 научных конференциях, в том числе на Первым всероссийском съезде профпатологов, Тольятти, 24-26 октября 2000 г., Санкт-Петербургском экономическом форуме в 1999 и 2003 г., VI межгосударственной конференции по гигиене труда в промышленности строительных материалов и строительном производстве 1 июня 1998 г. в Санкт-Петербурге, Международной конференции "Безопасность и экология Санкт-Петербурга", 11-13 марта 1999 г., Научных чтениях «Белые ночи» в 1999, 2000 и 2003 гг., Юбилейной научной конференции «Медицина труда на пороге XXI века» в Санкт-Петербурге 22-23 декабря 1999 г. , XXI и XXV научных конференциях «Хлопинские чтения» в Санкт-Петербурге 1998 и 2002 гг., Международной конференции «Охрана репродуктивного здоровья женщин» в Санкт-Петербурге в 2003 г.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ВЫПОЛНЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами сформулированы цели и задачи исследования. Единолично нами создана компьютерная база данных о всех зарегистрированных в городе случаях ПЗ за 1982-2001 гг. (данные на 5492 больных). Нами осуществлена разработка алгоритмов работы компьютерной программы учета и анализа ПЗТ для нужд санитарно-эпидемиологической службы города. С нашим личным участием выполнено обследование 1550 работников предприятий, на которых выполнялись исследования по прогнозированию истинной распространенности ПЗ. Нами выполнялись функции лечащего врача при обследовании в профпатоло-гических учреждениях 144 работников указанных предприятий. Подавляющее большинство статистических расчетов при анализе полученных эпидемиологических данных выполнено лично нами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1) Комплекс методик клинико-эпидемиологических исследований позволил выявить и обосновать основные закономерности профессиональной заболеваемости в крупном промышленном городе на примере Ленинграда -Санкт-Петербурга.

2) Разработана система рекомендаций по приоритетности улучшения условий труда в производствах и профессиях, особенно неблагополучных по уровню профессиональной заболеваемости.

3) Разработана и обоснована методика снижения риска развития профессиональных заболеваний путем ограничения стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. Условия труда в промышленности крупного индустриального города Санкт-Петербурга на протяжении 20 лет следует считать недостаточно благоприятными. Наиболее распространенными из регистрируемых вредных производственных факторов на промышленных предприятиях являлись промышленные аэрозоли (пыль), второе место принадлежит шуму, третье-четвертое места - вибрации и физическим перегрузкам.

2. Структура профессиональной заболеваемости в Санкт-Петербурге в течение 20 лет характеризуется относительным постоянством, проявившимся в наибольшем удельным весе профессиональных заболеваний от физических перегрузок и вибрационной болезни. Больше, чем в других городах, выявляется случаев хронической марганцевой интоксикации. С меньшей частотой диагностируются пылевые заболевания легких, аллергические заболевания и нейро-сенсорная тугоухость. Это, связано, во-первых, с преобладанием в промышленности города предприятий машиностроительного профиля, на которых имело (и продолжает иметь место) значительное применение ручного и механизированно-ручного труда, во-вторых, с наличием научно-практической школы, с помощью которой были подготовлены медицинские кадры по выявлению наиболее часто регистрируемых в городе профессиональных заболеваний.

3. На динамику регистрации профессиональных заболеваний существенное влияние оказали не только условия труда, но и изменения социально-экономического характера, такие как темпы инфляции, подъемы и спады промышленного производства, уровень безработицы.

4. Различия показателей профессиональной заболеваемости, выраженной как число профессиональных заболеваний на 10 ООО работников, между Санкт-Петербургом и Российской Федерацией в целом, а также некоторыми ее субъектами, в значительной мере объясняются так происшедшем в Санкт-Петербурге оттоком значительного количества работников с промышленных предприятий, где высока доля рабочих мест с неблагоприятными условиями труда, в непроизводственную сферу, в которой существенно меньше риск развития профессиональной патологии.

5. Основными контингентами трудящихся, характеризующимися высоким риском возникновения ПЗ, явились работники: а) машиностроительных предприятий, выполняющие операции с ручным механизированным инструментом (обрубщики, слесари механосборочных работ, шлифовщики и полировщики на абразивных кругах и др.); б) сырьевых цехов мясокомбинатов, имеющие физические перегрузки в процессе трудовой деятельности; в) строительного производства и промышленности строительных материалов (маляры и штукатуры, бетонщики); г) медицинский персонал, работающий в контакте с антибиотиками и туберкулезными больными.

6. В промышленности и строительном производстве Санкт-Петербурга при условии стабильной кадровой ситуации, если больные с ПЗ будут подлежать не увольнению, а рациональному трудоустройству, фактическая распространенность больных с хроническими ПЗ может составлять 6 - 11% от численности работников, занятых в условиях воздействия ВПФ. В указанных сферах экономики могло бы быть выявлено за год от 2010 до 3500 больных с ПЗ, а итоговая распространенность таких больных в этих сферах экономики может составлять от 10 до 14 тыс. человек. Фактическая распространенность больных с хроническими ПЗ среди населения города может достигать 21,6-30,3 на 10 тыс. населения, что в 2,6 - 3,7 раза выше показателя, основанного на официальной статистике.

Ущерб от профессиональных заболеваний в масштабах Санкт-Петербурга при их полной регистрации может быть значительным и составлять порядка 100 млн рублей в год.

7. Клиническая симптоматика наиболее распространенных в Санкт-Петербурге профессиональных заболеваний (от воздействия физических перегрузок, физических факторов) отличается значительной стойкостью даже при проведении медико-социальных реабилитационных мероприятий, что обуславливает длительное снижение трудоспособности у большей части больных с ПЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При проведении анализа профессиональной заболеваемости в крупных промышленных городах следует использовать комплекс клинико-эпидемиологических методик включающий в себя:

A) Создание компьютерных баз данных о всех случаях зарегистрированных профессиональных заболеваний за длительный период времени (15-20 лет) и условиях труда работников

Б) Анализ профессиональной заболеваемости с использованием комплекса ее показателей (регистрация профессиональных заболеваний в абсолютных цифрах, изменения структуры профессиональной заболеваемости, частоты регистрации профессиональных заболеваний на 10 тыс. работников). При этом для объективного сравнения уровней профессиональной заболеваемости в городах и субъектах Российской Федерации, в целях нивелирования различий, привносимых разной долей работников, занятых в условиях воздействия вредных производственных факторов, следует использовать показатель числа случаев профессиональных заболеваний на 10 тыс. работников, занятых в неблагоприятных условиях труда, а не на 10 тыс. всех работников.

B) Изучение состояния здоровья работников крупных производств с целью выявления истинной распространенности на них профессиональных заболеваний

Г) Статистические методы установления связи показателей профессиональной заболеваемости с изменением условий труда и социальными факторами, влияющими на официальную регистрацию профессиональных заболеваний, такими как отток работников из сферы материального производства в непроизводственную сферу, подъемы и спады промышленного производства, уровень инфляции.

2) При планировании мероприятий в целях улучшения условий труда и снижения профессиональной заболеваемости следует учитывать значительную неравномерность распределения случаев профессиональных заболеваний по профессиям и производствам.

Указанные мероприятия должны планироваться в первую очередь:

А. Среди профессий, с наиболее неблагоприятными условиями труда, которые вносят наиболее существенный вклад в возникновение профессиональных заболеваний или связанны с высоким риском их развития. К ним следует отнести профессии, связанные с:

• сочетанным воздействием физических перегрузок и производственной вибрации (обрубщики, слесари механосборочных работ, формовщики и стерженщики, клепальщики, рубщики судовые, судосборщики и судомонтажники, судовые котельщики)

• сочетанным воздействием физических перегрузок и переохлаждением рук при работе в сырьевых цехах мясокомбинатов (бойцы скота, мясо-обваллыцики, жиловщики)

• сочетанным воздействием физических перегрузок, переохлаждением рук при строительных работах (строительные маляры и штукатры)

• воздействием марганец-содержащего сварочного аэрозоля, особенно в замкнутых пространствах (электросварщики судостроительного производства и энерго-атомного машиностроения, длительное время работающие в котлах и трюмах)

• регулярным воздействием антибиотиков или опасностью заражения туберкулезом (процедурные медицинские сестры, персонал противотуберкулезных медицинских учреждений)

Б. На предприятиях машиностроения-металлообработки, мясокомбинатах, строительных предприятиях, в медицинских учреждениях. При этом работу целесообразно начинать с выделения группы крупных предприятий, на которых регистрируется наибольшее количество профессиональных заболеваний из отмеченных в городе.

3) При улучшении условий труда на предприятиях Санкт-Петербурга оздоровительные мероприятия по снижению параметров вредных производственных факторов следует проводить в следующей приоритетной последовательности: (1) физические нагрузки, (2) вибрация, (3) шум, (4) промышленные аэрозоли и вредные химические вещества.

4) При невозможности быстрого улучшения условий труда, для снижения профессиональной заболеваемости могут быть рекомендованы мероприятия по ограничению стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов такими сроками, при которых риск развития профессиональной патологии еще минимален. Такие мероприятия могут быть эффективны в отношении профилактики заболеваний от воздействия физических перегрузок, физических факторов, промышленных аэрозолей (пыли), оксидов марганца. Для снижения профессиональной заболеваемости до 10% от существующего уровня целесообразно ограничить стаж работы в условиях воздействия локальной вибрации и физических перегрузок 5-8 годами, в условиях воздействия интенсивного шума и сварочного аэрозоля - 9-10 годами. В качестве первой временной меры стаж работы в наиболее неблагополучных по уровню профессиональной заболеваемости профессиях целесообразно ограничить сроками льготного пен-сионирования, что позволило бы снизить профессиональную заболеваемость примерно вдвое.

5) В отношении профилактики профессиональных аллергических заболеваний, инфекционной патологии, свинцовых интоксикаций первоочередное внимание следует уделить улучшению условий труда, так как методика защиты ограничением стажа в отношении указанных групп профессиональных заболеваний малоэффективна, поскольку уже в первые несколько лет работы в условиях воздействия указанных вредных производственных факторов существет значительный риск развития профессиональной патологии.

6) Учитывая низкую эффективность курсового лечения, сочетающегося с выдачей доплатных больничных листов, в отношении профессиональных заболеваний от воздействия физических перегрузок и локальной вибрации, его следует рекомендовать лишь для работников, не применяющих ручной механизированный инструмент (строительные маляры и штукатуры, столяры) и только при таких профессиональных заболеваниях, как эпикондилозы, тендовагиниты и стилоидозы. В иных случаях целесообразно больным даже с начальными их признаками рекомендовать рациональное трудоустройство с исключением вредных производственных факторов, вызвавших их развитие. Если выдача од-ного-двух доплатных больничных листов не привела к регрессу профессиональной патологии, дальнейшая их выдача должна быть признана нецелесообразной.

7) Мероприятия по медико-социальной реабилитации больных с профессиональными заболеваниями следует планировать исходя из положения об их значительной стойкости в большинстве случаев, что требует в течение длительного периода времени расходов на медикаментозное и санаторно-курортное лечение, а также оплаты переобучения больных в другую профессию. При этом следует учитывать, что потребность в проведении указанных мероприятий сохраняется у подавляющего большинства больных с профессиональными заболеваниями даже при создании условий для снятия группы инвалидности. Учитывая нерегулярное проведение реабилитационных мероприятий в отношении указанного контингента больных при их курации лечебно-профилактическими учреждениями по месту работы или жительства, следует рекомендовать активное диспансерное наблюдение больных с профессиональными заболеваниями в профпатологических учреждениях пожизненно или до полного регресса симптоматики профессиональной патологии.

8) Долгосрочное планирование программ реабилитации больных с профессиональными заболеваниями следует проводить принимая во внимание, что фактическое количество таких больных в крупных промышленных городах может быть существенно больше официально зарегистрированных цифр. А при оценке фактической распространенности больных с профессиональными заболеваниями следует учитывать возможность их наличия не только среди продолжающих работать сотрудников предприятия, но и среди уволенных с предприятия работников. Также для оптимизации оценки денежного ущерба от профессиональной заболеваемости следует рекомендовать фонду социального страхования учитывать отдельной статьей денежные выплаты больным с профессиональными заболеваниями.

9) При проведении периодических медицинских осмотров работников, занятых во вредных условиях труда, следует уделить внимание

А) полному выявлению всех возможных профессиональных заболеваний, в том числе и поиску таких профессиональных заболеваний, которые возможны, но регистрируются эпизодически или не регистрируются вовсе (острые отравления, электроофтальмия, опущение и выпадение матки и стенок влагалища, заболеваний от воздействия неионизирующего и ионизирующих излучений)

Б) строгому выполнению требования приказа № 90 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 14.03.96 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» о регулярных медицинских осмотрах всех работников, занятых во вредных условиях труда, в специализированных профпатологических учреждениях с периодичностью, установленной этим приказом.

10) Для улучшения диагностики профессиональных заболеваний в медико-санитарных частях крупных промышленных предприятий рекомендуется создавать специализированную профпатологическую службу, работа которой должна быть скоординирована с деятельностью специализированных профпатологических учреждений.