Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Влияние эритроцитарно-лейкоцитарного соотношения на течение и исход интенсивной терапии у больных с массивной кровопотерей

На правах рукописи

005017295

Хоженко Андрей Олегович

ВЛИЯНИЕ ЭРИТРОЩ1ТАРНО-ЛЕЙКОЦИТАРНОГО СООТНОШЕНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2012

1 о [.:;.:; ¿012

005017295

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Садчиков Дмитрий Владимирович.

Официальные оппоненты:

Васильков Валерий Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития России», кафедра анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, заведующий.

Архангельский Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, ГУЗ «Саратовский перинатальный центр», главный врач.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного медицинского образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита состоится « » ^о^-У _2012 г.

на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Автореферат разослан « ^ » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Маслякова Галина Никифоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В патогенезе массивной кровопотери ведущую роль играют два синдрома: первый — гиповолемия, и второй, проявляющийся позже, в ходе гидремической компенсации или инфузионной терапии, — постгеморрагическая анемия (Воробьев А.И. и соавт., 2001; Ярочкин B.C. и соавт., 2004).

Тяжелая постгеморрагическая анемия - состояние, весьма часто встречающееся в практике врача анестезиолога-реаниматолога. Подробно изучены пределы толерантности организма к анемии (Patel M.S., Carson J.L., 2009; Tsui A.K., Dattani N.D., Marsden P.A., 2010), механизмы ее компенсации, влияние на исход интенсивной терапии (Царенко C.B., 2005; Shander А., 2007).

Однако подходы к изучению и интенсивной терапии массивной кровопотери и постгеморрагической анемии базируются исключительно на описании количественных показателей эритроцитов (Corwin H.L., 2006; Hare GM., Tsui A.K., McLaren A.T. et al., 2008; Hassan N.E., Winters J., Winterhalter К. et al., 2010). Из поля зрения исследователей до настоящего времени практически исключен вопрос влияния иных форменных элементов на транспорт кислорода эритроцитами. Учитывая базовую гносеологическую концепцию соотношения единичного и множественного и рассматривая кровь как систему, а форменные элементы как ее компоненты, есть основания полагать, что подобное влияние существует.

Единство происхождения и дифференцировки, кооперация форменных элементов крови при осуществлении иммунного ответа (Abramson N., Gelfand E.W., Jandl J.H. et al., 1970) и гемостаза (Зюбан Д.И., Попов М.П., Филист С.А. и соавт., 2006; Roeloffzen W.W., 2010) заставляют думать о том, что межклеточные взаимоотношения имеют определенное значение в осуществлении многих функций крови, возможно, в том числе и кислородтранспортной. Однако вопрос о влиянии межклеточных отношений в системе крови на кислородтранспортную функцию эритроцитов при постгеморрагической

3

анемии остается не до конца исследованным.

Единичные публикации констатируют наличие влияния количества лейкоцитов на ряд параметров эритроцитов (Okpala I., 2004; Гирш А.О., Малков O.A., Лукач В.Н., 2005). Особенный интерес исследование количественных взаимоотношений лейкоцитов и эритроцитов представляет в плане выявления сопряжения кислородтранспортной и иммунной функций у больных с массивной кровопотерей и влияния последней на развитие гнойно-септических осложнений.

Изменения качественных показателей эритроцитов при массивной кровопотере также представляют значительный интерес как в фундаментальном, так и в клиническом аспектах. Рестриктивный подход к трансфузиологической тактике, доминирующий в настоящий момент, базируется на предположении о том, что любой из циркулирующих в кровеносном русле эритроцитов выполняет кислородтранспортную функцию максимально эффективно. В то же время очевидных доказательств этого нет.

Напротив, известно, что эффективность кислородтранспортной функции эритроцита зависит от стадии жизненного цикла, на которой он находится, и от воздействия на эритроцит тех или иных повреждающих факторов.

Таким образом, частая встречаемость массивной кровопотери, высокая частота осложнений при ней, несмотря на современные достижения интенсивной терапии, а также отсутствие системного подхода в трактовке патогенеза развития постгеморрагической анемии указывают на актуальность и определяют цель настоящего исследования.

Цель работы - совершенствование диагностики состояния больных с массивной кровопотерей путем изучения взаимосвязи качественных и количественных показателей клеточного состава крови с ее кислородтранспортной функцией.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние соотношения эритроцитов и лейкоцитов на содержание кислорода и сродство гемоглобина к кислороду in vitro.

2. Определить влияние взаимоотношений эритроцитов и лейкоцитов на кислородтранспортную функцию крови у больных с массивной кровопотерей.

3. Исследовать типовой ответ клеточного компонента системы крови на массивную кровопотерю с позиций системного подхода.

4. Выявить основу изменения эритроцитарно-лейкоцитарного соотношения при массивной кровопотере.

5. Оценить степень влияния количества дефектных форм эритроцитов на эффективность транспорта кислорода кровью.

6. Предложить поправки в существующие представления о транспорте кислорода кровью у больных с массивной кровопотерей, учитывающие влияние количества дефектных форм эритроцитов на кислородный обмен.

Научная новизна работы

- исследована взаимосвязь между количественными и функциональными соотношениями различных форменных элементов крови как составляющих единой системы;

- проведено исследование эффективности кислородтранспортной функции крови в зависимости от различного содержания качественно измененных эритроцитов.

Практическая значимость

Теоретические положения работы расширяют и углубляют современные представления о параметрах системы крови, влияющих на ее кислородтранспортную функцию. Понимание влияния межклеточных

отношений в системе крови на транспорт кислорода позволяет уточнить состояние кислородного обмена у пациентов в критических состояниях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Массивная кровопотеря вызывает взаимосвязанные количественные и качественные изменения клеточных элементов системы крови, отражаемые разработанным эритроцитарно-лейкоцитарным индексом.

2. Эффективность транспорта кислорода кровью у больных с массивной кровопотерей зависит от количества дефектных эритроцитов, являющихся функционально неполноценными.

3. При определении трансфузионной тактики у больных с массивной кровопотерей необходимо учитывать процент дефектных форм эритроцитов и эритроцитарно-лейкоцитарный индекс.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на заседаниях Саратовской ассоциации анестезиологов и реаниматологов; научно-практических конференциях СГМУ (2010, 2011). По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ журналах; получен патент на изобретение.

Внедрение результатов работы

Основные материалы исследования включены в учебную программу кафедры скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России»; внедрены в отделениях реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница с патологоанатомическим центром»; отделениях анестезиологии-реанимации Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета.

6

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методологии исследования, результатов собственных наблюдений и их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 106 страниц текста. В работе имеется 15 таблиц, 15 рисунков. Список использованной литературы содержит 152 источника, в том числе 87 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами работы собственные исследования были разделены на два этапа: экспериментальный и клинический. Задачами экспериментального этапа были:

- получение референтных значений численных соотношений эритроцитов и лейкоцитов;

—моделирование влияния измененных соотношений эритроцитов и лейкоцитов на кислородтранспортную функцию эритроцитов.

У 15 здоровых добровольцев мужского пола 25-55 лет производили забор 60 мл крови из кубитальной вены. Кровь стабилизировали гемоконсервантом ЦФДА-1 из расчета 1,4 мл/10 мл крови, делили на три образца, из которых первый служил контрольным образцом, второй обедняли лейкоцитами на 50% и третий — на 100% при помощи лейкоцитарного фильтра «Лейкосеп ПК» (ЗАО «НПП Интероко», Российская Федерация). Все образцы затем помещали в термостат при температуре 37,0 °С. На всех этапах эксперимента контакт проб крови с воздухом исключали. После пятичасовой экспозиции определяли клеточный состав крови на аппарате "ЗуБшех КХ-21М" (Швейцария), насыщение гемоглобина кислородом, парциальное давление кислорода на аппарате "СШа-Согтпгщ" (Великобритания), кислородную емкость крови, содержание кислорода в крови расчетным методом, а также значение показателя

р02 50 методом БеуегтлЬаиз (1973).

При интерпретации результатов учитывали те из них, где колебания рН и рС02 в процессе обеднения крови лейкоцитами составляли не более 5%.

Клинический этап включал в себя анализ 100 наблюдений. Структура исследуемой выборки представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура исследуемой выборки больных

Этиология Количество больных

Язвенная болезнь желудка 14

Острая язва желудка 11

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 28

Острая язва двенадцатиперстной кишки 14

Синдром Меллори-Вейсса 27

Геморрагический гастрит 11

Всем больным с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение выполняли экстренную фиброгастродуоденоскопию, позволяющую достоверно установить источник кровотечения и осуществить временный или окончательный гемостаз. С целью исключения рецидива кровотечения использовали оригинальный метод диагностики внутренних кровотечений, основанный на соотношении показателя гематокрита в крови и содержимого желудка.

Для мониторинга состояния пациента и контроля интенсивной терапии определяли следующие показатели:

а) данные, отражающие состояние гемодинамики: систолическое и

диастолическое артериальное давление, определяемое аускультативным методом по A.B. Короткову (1905), и автоматически неинвазивным методом -мониторами прикроватными МАИТ-01 «Данко» («Петромедснаб», Россия);

среднее артериальное давление, вычисляемое по формуле: СрАД=(АДсист+2АДднасг)/3 (СЫсета, 1994);

центральное венозное давление, измеряемое при катетеризации подключичной вены и динамически в процессе интенсивной терапии;

частота сердечных сокращений, определяемая при непрерывном мониторинге электрокардиограммы, а также по данным пульсоксиметрии мониторами прикроватными МАИТ-01 «Данко» («Петромедснаб», Россия).

б) количественные гематологические показатели, определяемые аппаратом БуБгпех КХ-21N (Швейцария):

количество эритроцитов, концентрация гемоглобина в крови, гематокритное число, количество тромбоцитов, количество разных форм лейкоцитов миелоидного и лимфоидного ростков с подсчетом их абсолютного числа;

в) качественные гематологические показатели красной крови: процентное содержание анизоцитов и пойкилоцитов, определяемое

световой микроскопией; количество ретикулоцитов путем световой микроскопии с окраской мазка крезиловым синим (В.В. Меньшиков, 1987); осмотическую резистентность эритроцитов (макроскопическим методом с использованием фотоколориметрии). Процентное соотношение суммы анизоцитов, пойкилоцитов и ретикулоцитов к общему числу эритроцитов обозначали как «процент дефектных эритроцитов» (ПДЭ);

г) показатели кислородного статуса организма, определяемые аппаратом "СлЬа-Согтнгщ" (Великобритания):

насыщение кислородом артериальной и венозной крови; парциальное давление кислорода в артериальной и венозной крови.

Разноплановость показателей кислородного статуса определяла необходимость их клинического обобщения путем расчета интегральных показателей:

кислородной емкости крови (КЕК) по формуле:

9

КЕК=1,34*НЬ, ще

НЬ - содержание гемоглобина в крови, г/л; 1,34 — коэффициент Хюффнера; - содержания кислорода в артериальной (С1а02) и венозной крови (0У02) по формулам:

ОаОз=1,34*НЬ*8аЮ2+0,0031 *ра02; СХ02=1,34*НЬ*8уЮ2+0,0031 *ру02; где:

С^О^ и С1.02 — количество кислорода в артериальной и венозной крови, мл/100 мл;

НЬ — содержание гемоглобина в крови, г/л;

Ра02 и Ру02 — парциальное напряжение кислорода в артериальной и венозной крови, мм рт. ст.;

1,34 - коэффициент Хюффнера, 0,0031 - коэффициент Бунзена;

-артериовенозной разницы по кислороду, определяемой по формуле:

дсю2 = аао2 - аУо2;

д) эритроцитарно-лейкоцитарный индекс (ЭЛИ):

количество эритроцитов/число лейкоцитов;

е) прямые критерии эффективности лечения: длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, длительность госпитализации, наличие инфекционных осложнений и исход.

Суррогатные критерии определяли трижды: при поступлении больного, на третьи и на пятые сутки госпитализации.

Группировку пациентов проводили по получении первичных результатов методом кластерного анализа с использованием к-средних.

На основе соотношения количества эритроцитов к количеству лейкоцитов (величины ЭЛИ) были сформированы группы — сравнения-1, группа один и группа два.

В группу сравнения-1 вошли 47 больных со значением ЭЛИ 311,8±65; в

10

группу один — 25 больных со значением ЭЛИ 570,76±101; в группу два — 26 больных со значением ЭЛИ — 133,3±49.

На основе содержания дефектных форм эритроцитов в крови та же выборка была разделена на группу сравнения-2, группу А и группу В.

В группу сравнения-2 входили 43 больных с содержанием измененных эритроцитов 59±10%; в группу А — 37 больных с содержанием измененных форм 34±5%; в группу В - 20 больных с содержанием измененных форм эритроцитов 85±5%.

При описании меры центральной тенденции использовали значение медианы, в качестве меры рассеяния - интерквартильный интервал. Для оценки различия между группами были использованы дисперсионный анализ Фридмена, W-критерий Уилкоксона, U-критерий Манна-Уитни, а для определения взаимосвязей между исследуемыми параметрами — корреляционный анализ с использованием рангового r-критерия Спирмена. Математическую модель влияния дефектных форм эритроцитов на кислородтранспортную функцию крови строили при помощи многовариантной пошаговой регрессии. Результаты считались достоверными при значениях р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальный этап

В ходе серии экспериментов по определению содержания кислорода и р02 50 при обеднении крови лейкоцитами in vitro получены следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2

Результаты серии экспериментов in vitro

Показатель Образец 1, Ме Образец 2, Ме Образец 3,- Ме

(Q3-Q1)* Юз-ОО* (<Зэ-<2.)*

СЮ2, мл/100 мл 134 93,9 74,7

(118-144) (83-102) (64-82)

р02 50, мм рт. ст. 26,4 25,1 24,6

(25-28) (24-26) (22-24)

рОг, мм рт. ст. 53,3 27,6 23,6

(36-60) (21-32) (18-31)

БаЮг, % 64 48 39

(58-70) (44-56) (36-41)

эритроциты, 5,06 5,05 5,05

*1012/л (4,5-5,4) (4,5-5,5) (4,5-5,5)

лейкоциты, 7,3 4,2 0,1

*109/л - (6,3-8,2) (3,8-5,0) (0,07-1,01)

гемоглобин, г/л 143 142 143

(138-150) (130-159) (133-150)

гематокрит,% 43 42 42

(41-46) (39-45) (40-44)

ЭЛИ 760 1202 50500

(745-775) (1102-1310) (48533-52342)

Примечание: * Образец 1 - цельная кровь; образец 2 - кровь, обедненная лейкоцитами на 50%; образец 3 - кровь, максимально обедненная лейкоцитами.

С ростом эритроцитарно-лейкоцитарного индекса в ходе экспериментов выявляется снижение показателей парциального давления кислорода, насыщения гемоглобина кислородом, содержания кислорода в крови (во всех случаях р<0,05). Отмечается также незначительное снижение показателя рОг 50, но его различия между образцами крови с нормальным, половинным и минимальным содержанием лейкоцитов недостоверны (р>0,05).

Корреляционный анализ делает очевидной обратную зависимость между числом лейкоцитов, эритроцитарно-лейкоцитарного индекса и содержанием

кислорода-в крови. - -

Таким образом, in vitro с ростом эритроцитарно-лейкоцитарного индекса содержание кислорода в крови снижается. Наряду с этим отмечается тенденция к снижению показателя pCh 50, но статистически она недостоверна.

Клинический этап

При поступлении у больных всех групп наблюдали анемию различной степени тяжести, что являлось следствием кровотечения. Выраженность анемии у больных исследуемых групп была неодинакова: средний показатель и медиана числа эритроцитов, концентрации гемоглобина, гематокритного числа и количества тромбоцитов в группе один выше, чем в группе два. Значимое различие было обнаружено по уровню лейкоцитов между второй и группой сравнения-1 (р<0,05), между первой и второй группами (р<0,05), а также первой и группой сравнения-1 (р<0,05). В группе два по сравнению с группой сравнения-1 было повышено абсолютное число сегментоядерных лейкоцитов (р<0,05) — 10944 против 6650.

В группе два было повышено число ретикулоцитов, пойкилоцитов, снижена минимальная осмотическая резистентность (во всех случаях р<0,05) относительно группы один и группы сравнения-1. Достоверной разницы по этим показателям между группами один и группой сравнения не было выявлено.

Группа В характеризовалась сниженными относительно групп А и сравнения-2 показателями гемоглобина, гематокрита и эритроцитов. Корреляционный анализ делает очевидным сильную обратную корреляцию процента дефектных эритроцитов и количества эритроцитов (г=-0,71, р<0,05). В группе В был также повышен уровень лейкоцитов за счет нейтрофилов и снижен уровень моноцитов (р<0,05).

Таким образом, на первые сутки у больных с тяжелой постгеморрагической анемией уменьшение числа эритроцитов в периферической крови связано с увеличением процента дефектных эритроцитов в их общем пуле.

13

На третьи сутки во всех группах отмечали уменьшение выраженности анемии. Помимо изменения медианы, характерно значительное сужение интерквартильного интервала. Динамика количества лейкоцитов в сторону уменьшения отчетливо прослеживалась лишь для группы два. В группе один достоверно уменьшился процент палочкоядерных лейкоцитов (р<0,05). В группе сравнения-1 и группе один возрос процент лимфоцитов. Во всех группах выявляли увеличение количества тромбоцитов.

Зафиксировано значимое преобладание процента моноцитов в группе два (6,0%) по сравнению с группой сравнения-1 (3,8%) (р<0,05).

Несмотря на сближение значений процента дефектных эритроцитов в группах А, В и сравнения-2, в общем по выборке не отмечается тенденции к его снижению.

Характеризуя динамику показателей клеточного состава крови на третьи сутки после кровотечения в целом, наблюдаются уменьшение различий между группами и снижение вариабельности исследуемых показателей. Это отражает проводимую интенсивную терапию, направленную на достижение определенных целевых показателей.

На пятые сутки после кровотечения тенденция к увеличению количества эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита продолжается; структура лейкоцитарной формулы стремится к большей универсализации между первой, второй и третьей группами. Процент дефектных эритроцитов в группах А, В и сравнения-2 не изменяется.

В сравнении со здоровой популяцией у больных с массивной кровопотерей эритроцитарно-лейкоцитарный индекс снижен (р<0.05).

Анализируемые показатели центральной гемодинамики в группах достоверно не отличались. Исключение составляла группа В, которая характеризовалась меньшим значением артериального давления относительно с группой А и сравнения-2.

На третьи сутки различия показателей гемодинамики между исследуемыми

14

группами исчезали. Такая же ситуация сохранялась и на пятые сутки после

кровотечения.

При поступлении исследуемые группы были сопоставимы по сатурации артериальной крови. Кислородная емкость крови была выше в группе сравнения-2, отмечено также снижение ее в группе В (р<0,05). Группа два отличалась сниженной кислородной емкостью по сравнению с группами один и сравнения-1. Параллельно нарастанию уровня дефектных эритроцитов содержание кислорода в артериальной крови снижалось от группы сравнения-2 к группе А и группе В (р<0,05). Содержание кислорода в артериальной крови в группе два было ниже (р<0,05), чем в группах один и сравнения-1. Содержание кислорода в венозной крови больных группы один было выше, чем в группе сравнения-1 (р>0,05), и значимо выше, чем в группе два (р<0,05). Содержание кислорода в венозной крови достоверно различалось между группами В, А и контрольной-2, повышаясь в этом ряду. Артериовенозная разница не различалась значимо между группами один, два и группой сравнения-1. Она имела минимальную величину в группе А, достоверно отличаясь от группы сравнения-2.

На третьи сутки в кислородном статусе происходили следующие изменения: в группах один и сравнения-1 кислородная емкость снижалась, в то же время в группе два она возрастала; в результате наблюдалась тенденция к унификации групп, а значимость различий но этому показателю утрачивалась. В группах А и В кислородная емкость крови возрастала, а в группе сравнения-2 снижалась, и различие между группами становилось недостоверным. По содержанию кислорода в артериальной крови группы не различались. Сохранялись различия между группами А, В и сравнения-2 по артериовенозной разнице и содержанию кислорода в венозной крови.

На пятые сутки описанные тенденции не претерпевали изменений.

Показатель р02 50 у больных с постгеморрагической анемией, определяемый нами, имел высокую стабильность, не различаясь достоверно

15

между группами в течение исследования.

Взаимосвязь содержания кислорода в крови и эритроцитарно-лейкоцитарного индекса в организме носит принципиально иной характер по сравнению с условиями in vitro. Это находит свое объяснение в том, что в организме наличествует ряд факторов, исключенных в эксперименте.

По результатам корреляционного анализа отмечается сильная позитивная корреляция между процентным содержанием лимфоцитов и содержанием кислорода в артериальной крови (г=0,81, р<0,05), а также абсолютным числом лимфоцитов и содержанием кислорода в артериальной крови (г=0,81, р<0,05). Эта тенденция сохранялась на всех трех этапах исследования, не имея отчетливого усиления или ослабления.

Выявлена также сильная обратная корреляция между процентным содержанием моноцитов и кислородной емкостью крови (г=-0,7, р<0,05). Эта тенденция была наиболее отчетливо выражена на третьи сутки.

Сильная обратная корреляция отмечена между парциальным давлением кислорода в венозной крови на третьи сутки и процентным содержанием сегментоядерных лейкоцитов в первые сутки (г=-0,76, р<0,05).

Имеют обратную корреляцию процентное содержание палочкоядерных лейкоцитов в первые сутки и кислородная емкость крови на третьи (г=-0,64, р<0,05) и пятые сутки (г=-0,71, р<0,05). Это может быть расценено как особенность иммунного статуса: в условиях понижения содержания лимфоцитов активизируются гнойно-воспалительные процессы, что влечет за собой увеличение содержания нейтрофилов различных степеней зрелости.

Прямая корреляция между осмотической резистентностью эритроцитов и содержанием кислорода в артериальной крови была средней по силе (г=0,65), однако недостоверной (р>0,05). Тем не менее, эта тенденция сохранялась в течение всех этапов исследования.

Была отмечена также объяснимая сильная корреляция между показателями кислородной емкости крови, содержания кислорода в артериальной и венозной

16

крови. Однако показатели красной крови не коррелировали с артериовенозной разницей, причем в данном случае коэффициент корреляции был ниже в группе В, чем в группах А и сравнения-2. Это свидетельствует о функциональной неполноценности дефектных эритроцитов, которые не осуществляют эффективный газообмен в капиллярах большого и малого кругов кровообращения.

Показатель кислородной емкости крови был достоверно выше в группе один, однако по содержанию кислорода в артериальной крови группы сравнения-1 и один достоверно не различались. Содержание кислорода в артериальной крови больных группы 2 было ниже, чем в группах один и сравнения-1 (р<0,05). Исследуемые группы достоверно различались по срокам госпитализации и пребыванию в отделении реанимации и интенсивной терапии: больные группы два находились в отделении реанимации и интенсивной терапии на 1,3 суток меньше по сравнению с больными других групп. Различия в летальности между группами не были достоверными.

Обнаружена корреляция между числом пойкилоцитов и числом ретикулоцитов (г=0,65, р<0,05). Число пойкилоцитов также обратно коррелировало с содержанием кислорода в артериальной крови (г=-0,65, р<0,05). Количество ретикулоцитов имело связь с содержанием кислорода в артериальной крови (г=-0,63, р<0,05) и кислородной емкостью крови (г=-0,66, р<0,05).

Обнаружена корреляция средней выраженности (г=0,61, р<0.05) между минимальной осмотической резистентностью эритроцитов и количеством пойкилоцитов.

Нам не удалось обнаружить достоверной разницы между группами А, В и контрольной-2 по длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и летальности.

Обнаружена корреляционная взаимосвязь количества дефектных эритроцитов и эритроцитарно-лейкоцитарного индекса (г=-0,65, р<0,05).

17

Наличие дефектных эритроцитов ведет к увеличению шунтирования кислорода, проявляющегося снижением артериовенозной разницы. При выраженном анизо- и пойкилоцитозе шунтирование кислорода достигает значительных величин, поэтому имеет смысл использовать показатель «эффективный кислород крови» (фракция содержащегося в крови кислорода, способная к полному обмену при данном качественном составе крови) при расчете содержания кислорода в крови:

С1еОг = (0,66*Ret+0,63*Anis+0,38*Poec)* l,34*Hb*Sat02+0,0031*pa02,

где

Ret — доля ретикулоцитов, Anis — доля анизоцитов, Роес — доля пойкилоцитов.

ВЫВОДЫ

1. Массивная кровопотеря вызывает взаимосвязанные количественные и качественные изменения клеточного компонента системы крови. С усугублением анемии, с одной стороны, снижается эритроцитарно-лейкоцитарный индекс, а с другой, нарастает количество дефектных форм эритроцитов.

2. В эксперименте с ростом соотношения эритроцитов и лейкоцитов (повышением эритроцитарно-лейкоцитарного индекса) содержание кислорода в крови понижается, в то время как кислородтранспортная функция гемоглобина остается интактной, что подтверждается отсутствием изменений показателя р0250.

3. Взаимосвязь эритроцитарно-лейкоцитарного индекса с кислородтранспортной функцией эритроцитов у больных с массивной кровопотерей носит принципиально иной характер по сравнению с условиями

18

in vitro, что связано с действием факторов, исключенных в эксперименте. В целостном организме понижение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса связано (г=0,94) со снижением насыщения гемоглобина кислородом и содержания кислорода в артериальной и венозной крови, что диктует целесообразность поддержания естественных межклеточных соотношений у изученной категории больных.

4. В основе изменений эритроцитарно-лейкоцитарного индекса при массивной кровопотере и тяжелой постгеморрагической анемии лежит изменение структуры лейкоцитарной формулы — снижение процента лимфоцитов и компенсаторное нарастание процента гранулоцитов в ответ на гипоксемию.

5. Эффективность транспорта кислорода кровью у больных с массивной кровопотерей зависит от процента дефектных эритроцитов в их общем пуле. Повышение количества дефектных эритроцитов снижает артериовенозную разницу, и, следовательно, потребление кислорода тканями.

6. У больных с массивной кровопотерей содержание в крови кислорода, способного к обмену, ниже, чем определяемое традиционной методикой, что должно быть учтено при определении трансфузиологической тактики у этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эритроцитарно-лейкоцитарный индекс рекомендуется использовать в качестве критерия оценки реакции организма на кровопотерю — его значения выше 300 свидетельствуют об адаптивной, ниже 300 — о дезадаптивной реакции.

2. У больных с массивной кровопотерей для оценки кислородного обмена вместо общепринятого расчета содержания кислорода в крови

целесообразно определение эффективного кислорода, вычисляемого по формуле:

Cte02 = (0,66*Ret+0,63*Anis+0,38*Poec)*l,34*Hb*Sat02+0,0031*pa02,

где

Ret — процент ретикулоцитов, Anis - процент анизоцитов, Роес — процент пойкилоцитов.

Эффективный кислород крови рекомендуется принимать во внимание при определении трансфузиологической тактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хоженко, А.О. Взаимосвязь количественных гематологических показателей и кислородтранспортной функции крови у больных с массивной кровопотерей / А.О. Хоженко, Я.Б. Семилетова, С.Г. Геворкян // Жизнеобеспечение в критических состояниях: Материалы 13-й Всероссийской конференции. - М., 2011. — С.222.

2. Хоженко, А.О. Влияние количества измененных эритроцитов на эффективность транспорта кислорода кровью у больных с массивной кровопотерей / А.О. Хоженко, A.B. Котосонов // Вестник Российского государственного медицинского университета: Материалы VI Международной Пироговской научной медицинской конференции. М., 2011, —С.43.

3. Хоженко, А.О. Влияние количественных соотношений форменных элементов на кислородтранспортную функцию крови у больных с тяжелой постгеморрагической анемией / A.B. Черная, Я.Б. Семилетова, А.О. Хоженко II Молодые ученые — здравоохранению: Материалы 72-й

межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. — Саратов, 2011. - С. 54.

4. Хоженко, А.О. Количественные и качественные изменения клеточных элементов системы крови при тяжелой постгеморрагической анемии (обзор) / Д.В. Садчиков, А.О. Хоженко, A.B. Черная // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2011. — Т. 9. — № 4. — С. 809-813.

5. Хоженко, А.О. Эффективность кислородтранспортной функции крови в зависимости от качественного состояния эритроцитов при тяжелой постгеморрагической анемии / Д.В. Садчиков, А.О. Хоженко И Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2012. — Т. 9. — № 1. — С. 35-39.

6. Хоженко, А.О. Оценка влияния межклеточных соотношений в системе крови на течение и исход интенсивной терапии массивной кровопотери / Д.В. Садчиков, А.О. Хоженко, A.B. Кулигин // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2012. — Т. 8. —№1. — С. 59-63.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. 2433406 РФ, МПК G01N 33/49, Способ диагностики внутренних кровотечений / Д.В. Садчиков, A.B. Кулигин, А.О. Хоженко (РФ, заявитель и патентообладатель Садчиков Дмитрий Владимирович). - № 2010147408; Заявл. 19.11.2010; Опубл. 10.11.2011. Бюл. № 31.

Подписано в печать 3.04.2012 г. Объем - 1 печ.л. Тираж 100. Заказ № 790.

Отпечатано в типографии ООО «Техно-Декор» по адресу: г. Саратов, Московская, 160