Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патофизиологические механизмы нарушения гемодинамики и кислородного обмена как основа для разработки алгоритма лечения больных с острой массивной кровопотерей

На правах рукописи

АБДУЛАЕВ ХУСАИН ТАХИРОВИЧ

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ И КИСЛОРОДНОГО ОБМЕНА КАК ОСНОВА ДЛЯ РАЗРАБОТКИ АЛГОРИТМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владикавказ - 2010

003491112

Работа выполнена на базе Республиканского перинатального центра г. Грозного Чеченской Республики

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

СЛЕПУШКИН Виталий Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

КОЗЫРЕВ Константин Мурадиевич

доктор медицинских наук, профессор ГОЛУБЦОВ Владислав Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 16 февраля 2010 года в 1400 на заседании диссертационного совета при ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362025, Республика Северная Осетия-Алания, г.Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « //» С/ _2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.Г.Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Основная проблема, которая возникает при острой массивной кровопотери в организме - развитие тканевой гипоксии, являющейся основой формирования органной дисфункции (Г.А.Рябов, 1988). Кислородное голодание тканей, по мнению ряда авторов (А.П. Зильбер, 2000), происходит не столько из-за гемической, сколько из-за циркуляторной гипоксии.

О кислородном балансе и его роли в патогенезе критических состояний впервые было показано в классических работах W.C.Shoemaker et al. (1973), выполненных как в эксперименте, так и в клинике.

В последние годы все больше исследователей склоняются к тому, что при острой массивной кровопотере даже если и страдает доставка кислорода, ткани могут не испытывать гипоксию, поскольку снижается метаболизм и ткани испытывают меньшую потребность в кислороде (В.Д. Слепушкин, 2001) из-за обездвиженности больного (А.И.Воробьев, 2000), применения препаратов, способствующих ограничению метаболических процессов в тканях (Р.В. Ежов с соавт., 2002). Таким образом, возникают вопросы: всегда ли имеет ли место при острой массивной кровопотере циркуляторная гипоксия и когда она переходит в фатальную.

Считается, что доставка кислорода при уровне гемоглобина 70 г/л является адекватной у больных без сопутствующей патологии (P.C. Hebert et al., 2003). По отдельным данным (R.B. Weiskopf, 2003) у здоровых испытуемых в условиях нормоволемической гемодиллюции уменьшение уровня гемоглобина даже до 45 г/л не вызывает нарушений системной оксигенации тканей.

Следовательно, необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение патогенеза нарушений кислородного баланса у больных, в том числе и с острой массивной кровопотерей, для разработки адекватных мероприятий интенсивной терапии в зависимости от стадий кровопотери, чему и посвящена настоящая работа.

Цель исследования. У больных с острой массивной кровопотерей путем мониторирования показателей центральной гемодинамики и кислородного баланса выявить патогенетические звенья, коррелирующие с неблагоприятным исходом патологического процесса и разработать патогенетически обоснованный алгоритм интенсивной терапии, оценить его эффективность.

Задачи исследования:

1. В процессе проведения мониторинга у больных с острой массивной кровопотерей оценить патогенетические показатели центральной гемодинамики, коррелирующие с неблагоприятным исходом.

2. Выявить показатели кислородного баланса у лиц с острой массивной кровопотерей, которые коррелируют с неблагоприятным исходом патологического процесса.

3. Разработать патогенетическую схему изменений со стороны показателей центральной гемодинамики и кислородного баланса с обращением особого внимания на показатели, коррелирующие с летальным исходом у лиц с острой массивной кровопотерей.

4. На основании полученных данных разработать патогенетически оправданную фармакологическую интенсивную терапию острой массивной кровопо-тери и оценить ее эффективность по летальности больных.

Научная новизна. Показано, что при острой массивной кровопотере не развивается тканевая гипоксия, если не страдает сократительная способность миокарда. В этом случае отмечается благоприятный исход патологического процесса. Наоборот, если снижается сократительная способность миокарда, ухудшается доставка кислорода к тканям за счет снижения ударного и минутного объема кровообращения, то развивается тканевая гипоксия, что, в конечном итоге, приводит к летальному исходу.

На основе полученных результатов составлена схема патофизиологических изменений показателей центральной гемодинамики, кислородного баланса в динамике развития острой массивной кровопотери, которая легла в основу впервые разработанного алгоритма лечения данного патологического состоя-

ния. Показано, что наиболее уязвимыми патогенетическими звеньями, на которые необходимо воздействовать в процессе интенсивной терапии являются: преднагрузка, насосная функция сердца, степень экстракции кислорода тканями.

Научно-практическая значимость работы. На основе обнаруженных патофизиологических сдвигов центральной гемодинамики, кислородного баланса впервые разработан алгоритм лечения острой массивной кровопотери, который заключается в усилении сердечного выброса путем назначения гипе-росмолярно-гиперонкотического раствора и гидроксиэтилкрахмалов в острый период. Одновременно назначается фармакотерапия, направленная на повышение сократительной способности миокарда и повышение потребления кислорода тканями.

Сравнительные исследования показали, что при использовании разработанного патогенетически обоснованного алгоритма летальность снижается на 6%. Также показано, что высокой информативной активностью в отношении прогноза острой массивной кровопотери является определение среднего артериального давления.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наиболее значимыми патогенетическими звеньями центральной гемодинамики при острой массивной кровопотере, которые коррелируют с неблагоприятным исходом процесса, являются: снижение венозного возврата (преднагрузка), уменьшение насосной функции сердца.

2. Из показателей кислородного баланса при острой массивной кровопотери наиболее уязвимым патогенетическим звеном является потребление кислорода тканями. При крайне низких (близким к нулевым) значениях данного показателя отмечается неблагоприятный исход патологического процесса.

3. Внедрение разработанного патогенетически обоснованного алгоритма интенсивной терапии острой массивной кровопотери с воздействием на звенья

- преднагрузка, насосная функция сердца и потребление кислорода тканями, позволяет снизить летальность больных на 6%.

Личный вклад автора. Автором лично проведены исследования параметров гемодинамики и кислородного баланса у больных с острой массивной кровопотерей, проведен анализ полученных результатов.

Внедрение основных положений работы. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканского перинатального центра г. Грозного. Основные положения диссертации, касающиеся алгоритма лечения больных с острой массивной кровопотерей используются в лекционном курсе на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного дополнительного профессионального образования СОГМА. Для врачей изданы методические рекомендации «Современные принципы инфузи-онно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений», утвержденные Министерством здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания, Республики Ингушетия, Чеченской Республики, Республики Кабардино-Балкария.

Публикации по работе и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, а также опубликована одна монография.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсувдены на: межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». Москва, октябрь 2006 г.; расширенном Всероссийском совещании «Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы в Российской Федерации». Москва, октябрь 2007 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». Геленджик, май, 2007 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 104 страницах компьютерного текста, содержит 14 таблиц, 15 рисунков. Библиография включает

140 литературных источников, в том числе 101 отечественных и 39 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования. В исследование включены материалы обследования 132 пациентов. Средний возраст больных — 36+3 года, из них женщин -81, мужчин -51.

Характеристика случаев острой массивной кровопотери:

- акушерские кровотечения - 62%;

- желудочно-кишечные кровотечения - 11%;

- повреждения магистральных сосудов при травмах - 27%.

Больные разделены на две основные группы:

1 группа (68 человек) - которые получали лечение бессистемно (эмпирически);

2 группа (64 человека) - которые получали лечение основного заболевания по разработанному нами алгоритму.

Больные разделялись на группы исследования на основании метода «слепых» конвертов. Обследование проводилось в течение 7 суток после поступления больных в клинику.

Согласно классификации Е.Б. Жибурт с соавт. (2004) обследованные больные имели тяжесть кровопотери 3 и 4 степени.

2.2. Методы исследования больных с острой массивной кровопотерей.

2.2.1. Клинические: минутный диурез, артериальное давление, содержание кислорода в крови (Sp02 в %).

2.2.2. Функциональные. Определялись параметры центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии на компьютерном реоанализаторе «ДИАМАНТ-Р».

2.2.3. Лабораторные:

2.2.3.1. Кислотно-щелочное состояние крови (КЩС) и концентрацию лак-тата определяли на анализаторе GEM 3000 (США).

2.2.3.2. Кислородный баланс (доставка, потребление и экстракция кислорода тканями) определялся по стандартным формулам.

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования.

Статистическая обработка полученного материала проводилась на IBM РС-АТ Pentium 4 с применением стандартной программы "StatLand". Сравнение средних показателей проводилась по критерию Стьюдента и коэффициенту достоверности (Р). Различие принималось как достоверное при Р<0,05.

Результаты собственных исследований Показатели центральной гемодинамики у больных 1 группы

При поступлении у больных 1 группы (68 человек) были снижены показатели артериального давления при одновременном увеличении частоты сердечных сокращений, что является характерными клиническими признаками для острой массивной кровопотери. В первые сутки все показатели незначительно отличались от тех, что имели место при поступлении: систолическое и диасто-лпческое артериальное давление оставалось сниженным. На 5-е и 7-е сутки показатели систолического и диастолического давления статистически недостоверно отличались от нормальных. Среднее артериальное давление повышалось до субнормальных величин только к 7-м суткам. ЧСС урежалась, начиная с третьих суток после поступления больных в клинику.

Ударный объем сердца был статистически достоверно ниже при поступлении и в первые сутки, несколько повышаясь на 3-й сутки и оставался на таких же значениях на 5-е и 7-е сутки (табл. 1).

Минутный объем кровообращения существенно не отличался от должных величин на протяжении всего времени исследования за счет компенсаторного увеличения ЧСС.

Систолический индекс был статистически ниже должной величины при поступлении, в 1-е и 3-й сутки. На 5-е и 7-е сутки СИ оставался ниже должных значений, хотя и статистически не достоверно (табл.1). Общее периферическое

сопротивление сосудов (ОПСС) регистрировалось достоверно выше нормальных величин вплоть до 5-х суток наблюдения.

В целом можно констатировать, что в первые трое суток после возникновения острой массивной кровопотери центральная гемодинамика характеризовалась эукинетическим типом кровообращения, то есть снижением УО, СИ, высоким ОПСС и нормальным МОК.

Таблица 1

Динамика показателей центральной гемодинамики у больных 1 группы

Показатели При поступлении 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

УО

60,2+5,3 46,1+4,5* 49,3+3,7* 54,4+4,4 54,3+5,3 53,4+5,5

(мл)

МОК

4390+320 4600+380 4200+380 4110+320 4120+300 4080+300

(мл/мин)

СИ

3,4+0,4 2,0+0,2* 2,1+0,2* 2,4±0,3* 2,5+0,3 2,5+0,6

(л/м2/мин)

ОПСС

980+100 2180+160* 2190+170* 1860+170* 1600+120* 1280+110

(дин*сек/см5)

Примечание: * - Р<0,05 по отношению к нормальной величине.

Далее прослежена динамика показателей кровообращения у выживших и погибших больных 1 группы. В подгруппу 1А вошли выжившие больные, в подгруппу 1В - погибшие больные.

В группе 1 В, несмотря на проводимую интенсивную терапию, показатели артериального давления оставались низкими, тогда как ЧСС оставалась на высоких цифрах. Имела место анурия, что косвенно говорило о резком нарушении микроциркуляции в спланхнической зоне.

В группе 1В также регистрировался низкий ударный объем.

В первые и третьи сутки наблюдения величина МОК статистически достоверно снижалась в группе 1В, тогда как в группе 1 А оставалась на уровне нормы.

Систолический индекс был снижен при поступлении, и в еще большей степени падал в первые и третьи сутки в группе 1В.

Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) при поступлении больных в группе 1В было резко повышенным, а на первые и третьи сутки регистрировалось несколько ниже должной величины.

Наиболее показательны изменения в сторону ухудшения с первых суток систолического индекса, что говорит о резком снижении насосной функции миокарда. Поскольку в обычной клинической практике изменение систолического индекса представляет определенные технические трудности, то можно в определенной мере ориентироваться на показатель среднего артериального давления, которое также резко падает уже в первые сутки в группе погибших больных.

Сочетание сниженного систолического индекса с низким периферическим сосудистым сопротивлением указывает на наличие гиподинамического синдрома кровообращения с периферическим шунтированием и поражением функции миокарда (Г.А.Рябов, 1988).

Несмотря на то, что больные 1В группы получали препараты, направленные на повышение сократимости миокарда и увеличение сосудистого тонуса в необходимых дозировках (инфузия дофамина в дозе 10-15 мкг/кг/мин) наряду с инфузионно-трансфузионной терапией, направленной на увеличение венозного возврата и повышение сердечного выброса, ударный объем, минутный объем кровообращения, систолический индекс, общее периферическое сопротивление сосудов оставалось низким, то есть развивалась прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, которая явилось одной из причин смерти.

Показатели кислородного баланса у больных 1 группы

У больных при поступлении отмечалось снижение насыщения артериали-зованной крови кислородом (Бр02) с 98 до 92% при одновременном повышении насыщения венозной крови кислородом (Бу02) с 73 до 80%. В первые и последующие 7 суток наблюдения насыщение артериализованной крови кисло-

родом статистически достоверно не отличалось от должных величин. Насыщение венозной крови кислородом оставалось высоким в первые сутки, но с третьих суток и в последующие сроки было в пределах нормальных значений. Экстракция кислорода тканями была ниже нормы при поступлении больных и в первые сутки, в последующие сроки статистически существенно не отличаясь от должных значений. Доставка кислорода к тканям (Д02) была снижена при поступлении и в первые сутки, а в последующие сроки постепенно приближалась к нормальным величинам.

Потребление кислорода тканями (У02) также было снижено при поступлении и в первые сутки с постепенным возвратом к нормальным величинам в последующие сроки наблюдения.

На третьи сутки у больных регистрировался метаболический ацидоз (рН—7,31+0,01; ВЕ =-4,10+0,2 ммоль/л), тогда как в остальные дни наблюдения показатели КЩС колебались в пределах должных значений.

В первые сутки регистрировалось статистически достоверное возрастание концентрации молочной кислоты. В остальные сроки уровень лактата колебался в пределах нормальных значений (табл.2).

Таким образом, у больных 1 группы при развитии острой массивной кро-вопотери отмечается снижение как доставки, так и потребления кислорода тканями.

В конечном итоге отношение артерио-венозной разницы по кислороду, выраженное в % и характеризующееся как коэффициент экстракции кислорода (02ЕЯ), становится меньше величин, наблюдающихся в норме. Все это свидетельствует о том, что при острой массивной кровопотере ткани потребляют меньше кислорода, то есть ткани переходят на гипоэргический тип метаболизма Гипоксии при этом не наблюдается, о чем свидетельствуют нормальный уровень КЩС и отсутствие лактоацидоза, что отражено в данных, приведенных в таблице 2.

Таблица 2

Кислородный баланс у больных групп 1А и 1В

Показатели При 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Группы поступлении

Бр02 (%) 98,1+2,1

1А 92,2+2,1 * 95,2+2,2 96,4+2,2 96,4+1,1 96,3+1,1

1В 88,6+2,3* 87,6+2,4* 86,3+2,3* - -

8У02(%) 73,4+2,5

1А 80,4+2,2* 81,3+2,1* 76,4+2,3 70,7+2,4 68,5+2,4

1В 86.1+3,1* 86,2+4,1* 84,4+4,3* - -

Д02(мл/мин) 680,8+80,5

1А 410,5+70,1* 440,4+60,3* 510,8+60,3 560,5+60,3 570,4+70,3

1В 380,4+50,1* 320,6+50,2* 300,4+50,6* - -

У02(мл/мин) 180,4+20,4

1А 110,6+20,5* 110,4+15,9* 140,5+20,5 150,7+20,4 170,9+20,6

1В 70,3+20,1* 65,3+20,1* 60,2+15,1* - =

02ЕЯ(%)

24,6+3,4

1А 13,4+1,3* 15,3+2,5* 17,5+2,3 19,3+3,4 21,3+3,3

1В 3,1±1,1* 2,0+0,5* 2.3+0,5* - -

Примечание: * Р<0,05 по отношению к должным величинам, обозначенным в первом столбце

У погибших больных (группа 1 В) отмечалось низкое насыщение артериа-лизованной крови кислородом (8р02). Одновременно возрастало процентное содержание кислорода в венозной крови (8у02) как следствие блокады ферментных систем на клеточном уровне, а также сброса крови по артериовеноз-ным шунтам (Ю.Шутеу с соавт.,1981). Клетки при этом не потребляют кислород и переходят на анаэробный уровень, свидетельством чего является: уменьшение потребление кислорода тканями (У02), снижение тканевой экстракции кислорода (02Е11) почти до нулевого уровня. Развивается тканевая гипоксия с наличием метаболического ацидоза и возрастанием уровня молочной кислоты (лактат) в пробах венозной крови.

Исходя из полученных данных об имеющихся нарушениях в центральной гемодинамике и кислородного обмена можно сделать вывод, что необходимо корригировать следующие патогенетические звенья:

• увеличить преднагрузку с целью усиления сердечного выброса;

• усилить насосную функцию сердца и повысить сосудистый тонус;

• повысить тканевую экстракцию кислорода.

Исходя из этого, нами в дальнейшем были проведены исследования, направленные на коррекцию выявленных патогенетических звеньев.

Показатели центральной гемодинамики и кислородного баланса у больных 2 группы

Показатели центральной гемодинамики

Были определены следующие подходы:

1. Быстрое и эффективное увеличение преднагрузки инфузией растворов гидроксиэтилкрахмалов в дозировках, рекомендованных инструкциями.

Для быстрого возмещения ОЦК использован также недавно зарегистрированный в России раствор ГиперХАЕС, состоящий из равных объемов 7,2% раствор хлорида натрия и 6% раствора ХАЕС-стерил. Раствор имеет высокую осмолярность (около 2400 мосм/л) и высокое онкотическое давление (около 28 мм рт.ст.), за счет чего при введении одного объема ГиперХАЕС из межтканевого пространства в сосудистое русло поступает 4 объема жидкости.

2. Усиление насосной функции сердца и повышение сердечного выброса.

Для повышения энергетического потенциала миокардиальной клетки, повышения чувствительности миокарда и микрососудов к катехоламинам и дофамину использовали препарат Актовегин, который по аналогичным показаниям применялся другими исследователями (В.Д. Слепушкин, 1997; В.Д. Сле-пушкин, Р.В. Ежов, 2003; Р.В.Ежов, 2004). Инфузировали 10% раствор внутривенно в дозе 250 мл.

3. Усиление экстракции кислорода тканями. С целью активации гликолиза использовали препарат Цитофлавин. Препарат относят к группе субстратных антигипоксантов - лекарственных веществ, повышающих резистентность

организма к гипоксии или предотвращающих ее, а также ускоряющих нормализацию функции клетки (А.Л.Коваленко, М.Г. Романцов, 1999). Основным действующим веществом цитофлавина является янтарная кислота, которая увеличивает потребление кислорода тканями и улучшает тканевое дыхание за счет усиления транспорта электронов в митохондриях, воссоздания протонного градиента и смещения кривой диссоциации оксигемоглобина вправо (C.B. Оболенский, 2002; В.В. Афанасьев, 2005).

Цитофлавин использовали в составе инфузионной терапии в дозе 20-30 мл. Показатели артериального давления были выше в группе 2, то есть у тех больных, кто получал патогенетически обоснованную терапию. ЧСС нормализовалась у больных 2-й группы уже в первые сутки, тогда как у больных 1-й группы только на третьи сутки.

У больных 2-й группы, получавших патогенетическую терапию, цифры сердечного выброса (УО) были статистически достоверно выше при поступлении и в первые сутки по сравнению с пациентами 1-й группы. Величины минутного объема кровообращения (МОК) были также выше у больных 2-й группы.

Показатель насосной функции сердца (СИ) как при поступлении, так и в первые трое суток был статистически достоверно выше во второй группе (табл.3).

Величины ОПСС статистически достоверно не различались в сравниваемых группах больных, оставаясь высокими вплоть до 5-х суток наблюдения, то есть имел место вазоспазм.

Можно сделать вывод, что при использовании патогенетической терапии у больных развивался гиперкинетический тип кровообращения, что свидетельствует о более благоприятном исходе критического состояния (В.В. Валетова с соавт., 2007; 2008).

Таблица 3

Сравнительные показатели центральной гемодинамики в группах 1 и 2

Показатель При 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Группы поступлении

УО(мл) 60,6+5,3

1 46,5+4,2* 49,3+3,7* 54,4+4,3 54,4+5,1 53,3+5,3

2 52+з** 56+3** 57+3 58+4 58+4

МОК(мл/мин) 4390+320

1 4600+380 4200+380 4100+320 4120+300 4080+240

2 4650+310 4280+330 4410+300 4540+280 4580+240*

СИ

(л/м2/мин0 3,4+0,4

1 2,0+0,2* 2,1+0,2* 2,4+0,3* 2,5+0,3 2,5+0,4

2 2,8+0,3** 2,8+0,3** 3,1+0,388 3,1±0,3 3,2+0,3

ОПСС

(дин*сек/см5) 980+100

1 2180+160* 2190+170* 1860+170* 1600+120* 1280+110

2 2120+140* 2110+150* 1960+140* 1440+120* 1200+100

Показатели кислородного баланса

Насыщение венозной крови кислородом (Sv02) при поступлении больных в клинику было примерно одинаково высоким в обеих изучаемых группах, то есть имел место артерио-венозый шунт. В первые сутки алгоритмированного лечения в группе 2 насыщение венозной крови кислородом статистически достоверно не отличалось от должной величины и было ниже, чем в группе 1. Это, по-видимому, свидетельствует о том, что в группе 2 артерио-венозные шунты функционировали в минимальном количестве и кровь поступала в капиллярное русло. (J.W. Growell, Е.Е. Smith, 1964; J.K. Stene, 1998). С 3-х по 7-е сутки показатели насыщения венозной крови практически не различались в обеих группах.

В первые сутки в группе 2 (лечение по разработанному алгоритму), доставка кислорода статистически достоверно не отличалось от должного значения, тогда как в первой группе все еще оставалась низкой. С третьих по седь-

15

мые сутки включительно данная величина была примерно сравнимой в обеих группах.

Потребление кислорода тканями (У02) во второй группе пациентов было низким (статистически значимое различие) по отношению к должному значению, но в последующие сроки наблюдения не было статистически достоверного различия. Аналогичное значение в группе 1 оставалось низким и в первые сутки после начала интенсивной терапии, нормализуясь только начиная с третьих суток.

Экстракция кислорода тканями (02ЕЯ) также была одинаково низкой в обеих группах на момент поступления. Во 2 группе в первые и третьи сутки наблюдения данная величина статистически достоверно не отличалась от нормальных значений, тогда как в 1 группе оставалась все еще сниженной, то есть экстракция кислорода тканями в группе алгоритмированного лечения по разработанной программе нормализовалась примерно на трое суток раньше.

Величины рН крови и ВЕ в первые трое суток в обеих группах свидетельствовали о наличии компенсированного метаболического ацидоза, но во 2 группе сдвиг буферных оснований (ВЕ) был меньше, чем в группе 1.

Если в первой группе в 1-е сутки после начала интенсивной терапии имел место лактоацидоз, то во второй группе концентрация лактата в пробах венозной крови в течение всех точек наблюдения была в пределах нормальных значений.

Улучшение выявленных «слабых» звеньев патогенеза при острой массивной кровопотере под влиянием целенаправленной фармакологической поддержки в конечном итоге привело к снижению летальности с 20% до 14%.

Таким образом, назначение патогенетически обоснованной терапии, направленной на улучшение выявленных звеньев патогенеза оказывает положительное влияние на течение критического состояния, обусловленного острой массивной кровопотерей. Основной положительный итог - снижение летальности больных на 6%. Основные патогенетические изменения, при острой массивной кровопотере отражены на схеме 1.

Схема 1. Патогенетические изменения при острой массивной кровопотере

ВЫВОДЫ

1. У больных с острой массивной кровопотерей развиваются грубые патофизиологические сдвиги параметров центральной гемодинамики и кислородного баланса, которые определяют неблагоприятный исход патологического процесса.

2. Прогрессирующее снижение сердечного выброса наряду с высоким периферическим сосудистым сопротивлением формирует гипокинетический тип гемодинамики, который является прогностически неблагоприятным.

3. У больных в динамике патологического процесса в первые сутки регистрируется снижение потребления кислорода тканями, которое под влиянием интенсивной терапии в дальнейшие сроки наблюдения приближается к нормальным величинам. Примерно у каждого пятого больного указанные патофизиологические сдвиги со стороны потребления кислорода тканями прогрессируют, что является причиной необратимой тканевой гипоксии с неблагоприятным исходом патологического процесса.

4. Нарушения, тесно коррилирующие с неблагоприятным исходом патологического процесса и определяющие летальность примерно 20% больных в первые трое суток, выстраиваются в патофизиологическую схему: снижение преднагрузки (венозного возврата) - прогрессирующее падение насосной функции сердца — уменьшение транспорта кислорода - ограничение потребления кислорода тканями - развитие необратимой тканевой гипоксии.

5. Включение в план интенсивной терапии фармакологических препаратов, воздействующих на патогенетические звенья постгеморрагического синдрома в ряде случаев устраняют тканевую гипоксию, что, в конечном итоге, снижает летальность больных с острой массивной кровопотерей с 20% до 14%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острой массивной кровопотерей в процессе мониторинга параметров центральной гемодинамики и кислородного баланса особое внимание необходимо уделять показателям: ударный объем, сократительная способность миокарда, потребление кислорода тканями, степень экстракции кислорода тканями, так как прогрессирующее снижение данных параметров определяет неблагоприятный исход патологического процесса.

2. В клинической практике маркером неблагоприятного исхода в процессе проведения интенсивной терапии со стороны гемодинамики может служить прогрессирующее снижение среднего артериального давления (АДср), а со

стороны кислородного баланса - сниженное насыщение гемоглобина кислородом (определяемое методом пульсоксиметрии 8р02).

3. В план интенсивной терапии больных с острой массивной кровопотерей необходимо включать с первых минут лечения следующие фармакологические препараты:

- для быстрого и стойкого повышения преднагрузки - раствор ГиперХА-ЕС в дозе 4 мл/кг массы тела и раствор ГЭК 130/04 Волювен в дозе до 50 мл/кг массы тела в сутки;

- для улучшения сократительной способности миокарда - инфузию 20% раствора Актовегина по 250 мл в сутки;

- для повышения потребления кислорода тканями - раствор Цитофлавина по 20 мл в сутки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Айсханов С.К., Хажалиев В.А., Абдулаев Х.Т., Хажалиев Р.В. Новые технологические разработки в экстремальной медицине. В кн.: «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии». Владикавказ, «Иристон», 2002. - С. 28-29.

2. Абдулаев Х.Т., Слепушкин В.Д. Инфузионно-трансфузионная терапия при кровотечениях у родильниц с тяжелым гестозом. В кн.: «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». Материалы межрегиональной научно-практич. конф. М., 2006. - С. 1.

3. Слепушкин В.Д., Цидаева Т.И., Узденова З.Х., Цаллагова Л.В., Тюрюмина М.И., Абдулаев Х.Т., Осканова М.Ю. Современные принципы инфузион-но-трансфузионной терапии акушерских кровотечений. (Методические рекомендации). Владикавказ, 2006. - 12 с.

4. Абдулаев Х.Т. Структура оказания анестезиологической помощи беременным в г. Грозном. В кн.: «Современные направления развития анестезиоло-го-реанимационной службы в Российской Федерации». Расширенное Всероссийское совещание. М., 2007. - С. 10-11.

5. Абдулаев Х.Т., Слепушкин В.Д., Осканова М.А., Тюрюмина М.И. Алгоритм инфузиоино-трансфузиониой терапии акушерских кровотечений, утвержденный Министерствами здравоохранения Республик Северного Кав-каза//Вестник интенсивной терапии.- 2007. - Приложение к №5. - С. 5-6.

6. Слепушкин В.Д., Соколов О.Ю., Каркищенко В.Н., Абдулаев Х.Т. Патофизиологические и фармакологические подходы к инфузионно-трансфузионной терапии острых кровотечений. Ростов-на-Дону, 2008. -157 с.

7. Абдулаев Х.Т., Ибрагимов Р.Б., Слепушкин В.Д., Хажапиев Р.В., Доев Д.П., АйсхановС.К. Гемодинамика и кислородный баланс у больных с острой кровопотерей различной этиологии // Эфферентная терапия.-2008.-Т.14.-№3-4,- С. 58-63.

8. Слепушкин В.Д., Абдулаев Х.Т., Хажалиев Р.В. Влияние различных инфу-зионных сред на кислородный баланс у хирургических больных // Аллергология и иммунология.-2009.- Т.10. - №1. - С.53.

9. Абдулаев Х.Т., Хажалиев Р.В., Слепушкин В.Д. Гемодинамика и кислородный баланс у больных с острой кровопотерей. Обоснование для использования Перфторана //Аллергология и иммунология. - 2009.-Т. 10.- №1. -С. 122-123.

Информационно-технический отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 29.12.2009. Тираж 100 экз. Формат издания 60X90 усл. печл. 1,0 Заказ № 307

Кровопотеря - одна из первых причин смертности, с чем столкнулись живые существа в процессе зарождения и эволюции. Острую кровопотерю можно отнести к типовым патологическим процессам, так как она имеет стадийность с включением различных функциональных систем, направленных на остановку кровотечения, восстановление гомеостаза и, в конечном итоге, на предотвращение гибели особи. В природе у животных заложены основные своеобразные алгоритмы для выживания организма при острой кровопотере : остановка кровотечения (зализывание раны), восстановление объема циркулирующей жидкости (обильное питье) и снижение метаболизма (нахождение в прохладной норе). В клинике при лечении больных с острой кровопотерей используются принципиальные те же подходы.

Кровопотеря представляет собой состояние организма, возникающее в ответ на значительную потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций (А.И.Воробьев ., 2001; R.A. Manji et al., 2009).

Впервые подробные патофизиологические механизмы кровопотери были рассмотрены в экспериментах на животных и на изолированных сердечнососудистых препаратах в середине 50-х годов прошлого века К.Уиггерсом (1957).

Основная проблема, которая возникает при острой массивной кровопотери в организме — развитие тканевой гипоксии, длительное существование которой является основой формирования органной дисфункции и недостаточности (Г.А.Рябов, 1988). Кислородное голодание тканей, по мнению ряда авторов (А.П. Зильбер, 2000), происходит не столько из-за гемической гипоксии, сколько из-за циркуляторной. Следовательно, при острой массивной кровопотере первая и главная задача состоит не в том, чтобы добавить в циркуляцию крови гемоглобина, а в том, чтобы нормализовать микроциркуляцию.

О кислородном балансе и его роли в патогенезе критических состояний впервые было показано в теперь уже ставшими классическими работами W.C.Shoemaker et al. (1973), выполненных как в эксперименте, гак и в клинических условиях. Однако работы данных авторов касались лишь септических состояний и не соотносились с другими критическими состояниями, в том числе и с кровопотерей.

В последние годы все больше исследователей склоняются к тому, что при острой массивной кровопотере даже если и страдает доставка кислорода, ткани могут не испытывать гипоксию, поскольку снижается метаболизм и ткани испытывают меньшую потребность в кислороде ( В.Д. Слепушкин, 2001), в том числе из-за обездвиженности больного (А.И.Воробьев,2000), применения многих препаратов, способствующих ограничению метаболических процессов в тканях ( Р.В. Ежов с соавт., 2002).

Кроме того, природа заложила колоссальный резерв для предотвращения развития фатальной тканевой гипоксии : доставка кислорода к тканям в 3 раза больше, чем потребности тканей в кислороде (Г.А.Рябов, 1988).

Таким образом, возникают вопросы : имеет ли место при острой массивной кровопотере циркуляторная гипоксия, когда она переходит в фатальную . При ответе на данные вопросы можно разработать принципиальные методы подхода к лечению метаболических расстройств при острой кровопотере.

На сегодняшний день основным методом лечения острой кровопотери является инфузионно-трансфузионная терапия. Идет все больший отказ от переливания компонентов крови. Если в конце 80-х годов прошлого столетия решение о трансфузии крови в основном базировалось на правиле «100/30», то есть необходимость трансфузии обосновывалась при концентрации гемоглобина менее 100 г/л и величине гематокрита менее 30% (А.И.Воробьев с соавт., 2001), то в начале 21 века правило оставляет «70/23» ( Приказ МЗ РФ № 363 от 2003 года). Но и при этих цифрах предполагается, что доставка кислорода является адекватной у больных без сопутствующей патологии ( Р.С. Hebert et al., 2003). Так, по отдельным данным (R.B. Weiskopf, 2003), у здоровых испытуемых в условиях нормоволемической гемодиллюции уменьшение уровня гемоглобина до 45 г/л не вызывает нарушений системной оксигенации тканей. Существует мнение, что у критических больных не следует повышать уровень доставки кислорода до супранормальных значений в целях увеличения потребления кислорода, так это может привести к так называемому кислородному парадоксу, связанному с нарушением энергетического обмена (А.В.Власенко с соавт., 2008).

Следовательно, необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение нарушений кислородного баланса у больных в том числе и с острой массивной кровопотерей для разработки адекватных мероприятий интенсивной терапии в зависимости от стадий кровопотери, чему и посвящена настоящая работа.

Цель исследования. У больных с острой массивной кровопотерей путем мониторирования показателей центральной гемодинамики и кислородного баланса выявить патогенетические звенья, коррелирующие с неблагоприятным исходом патологического процесса и разработать патогенетически оправданный алгоритм интенсивной терапии , оценить его эффективность.

Задачи исследования :

1. У больных с острой массивной кровопотерей оценить в процессе проведения мониторинга выявить патогенетические показатели центральной гемодинамики, коррелирующие с неблагоприятным исходом.

2. Выявить показатели кислородного баланса у больных с острой массивной кровопотерей, которые коррелируют с неблагоприятным исходом патологического процесса.

3. Разработать патогенетическую схему изменений со стороны показателей центральной гемодинамики и кислородного баланса с обращением особого внимания на показатели, коррелирующие с летальным исходом у лиц с острой массивной кровопотерей.

4. На основании полученных данных разработать патогенетически оправданную фармакологическую интенсивную терапию острой массивной кровопотери и оценить ее эффективность по показателю летальности больных.

Научная новизна

Впервые показано, что при острой массивной кровопотере тканевая гипоксия не развивается , если не страдает сократительная способность миокарда. В этом случае отмечается благоприятный исход патологического процесса. И наоборот, если снижается насосная функция сердца, ухудшается доставка кислорода к тканям за счет снижения ударного и минутного объема кровообращения, то развивается тканевая гипоксия, что, в конечном итоге, приводит к летальному исходу.

Составлена схема патофизиологических изменений показателей центральной гемодинамики, кислородного баланса при развитии острой массивной кровопотери, которая легла в основу разработанного алгоритма фармакологической коррекции данного патологического состояния. Показано, что наиболее уязвимые патогенетические звенья, на которые необходимо воздействовать в процессе проведения интенсивной терапии : преднагрузка, насосная функция сердца, степень экстракции кислорода тканями.

Научно-практическая значимость работы

На основе обнаруженных патофизиологических сдвигов центральной гемодинамики, кислородного баланса разработан алгоритм лечения больных с острой массивной кровопотерей, который заключается в усилении сердечного выброса (преднагрузки) путем назначения гиперосмолярно-гиперонкотического раствора, гидроксиэтилкрахмалов в острый период. Одновременно назначается фармакотерапия, направлен-ная на повышение насосной функции сердца и увеличение потребления кислорода тканями.

Сравнительные исследования показали, что при использовании разработанного патогенетически обоснованного алгоритма снижается летальность, а также пребывание больных в отделении реанимации. Также показано, что высокой информативной активностью в отношении прогноза течения острой массивной кровопотери является определение среднего артериального давления.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наиболее значимыми патогенетическими звеньями центральной гемодинамики при острой массивной кровопотере являются: венозный возврат (преднагрузка), насосная функция сердца. Последняя прямо коррелирует с неблагоприятным исходом заболевания.

2. Из показателей кислородного баланса при острой массивной кровопотери наиболее уязвимым патогенетическим звеном является степень потребления кислорода тканями. При крайне низких ( близким к нулевым) значениях данного показателя отмечается неблагоприятный исход патологического процесса.

3. Внедрение разработанного патогенетически обоснованного фармакологического алгоритма интенсивной терапии острой массивной кровопотери с воздействием на звенья - преднагрузка, насосная функция сердца и потребление кислорода тканями, позволяет снизить летальность больных на 6%.

Внедрение основных положений работы

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканского перинатального центра г. Грозного, родильного дома № 2 г.

Владикавказа. Основные положения диссертации, касающиеся алгоритма лечения больных с острой массивной кровопотерей используются в лекционном курсе на кафедре анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного дополнительного профессионального образования СОГМА . Для врачей Северного Кавказа издано методическое руководство по алгоритму лечения острой кровопотери, утвержденное Министерствами здравоохранения Республик Северная Осетия-Алания, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Чеченская Республика.

Публикации по работе и ее апробация

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, а также опубликована одна монография.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на :

• Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». Москва, октябрь 2006 г.

• Расширенном Всероссийском совещании «Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы в Российской Федерации». Москва, февраль 2007 г.

• Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». Геленджик, май

2007 г.

• Совместном заседании кафедр анатомии, физиологии и патологической физиологии Чеченского государственного университета. Грозный, апрель

2008 г.

10

Выводы

1. У больных с острой массивной кровопотерей развиваются грубые патофизиологические сдвиги в параметрах центральной гемодинамики и кислородного баланса, которые определяют неблагоприятный исход патологического процесса.

2. Прогрессирующее снижение сердечного выброса с высоким периферическим сосудистым сопротивлением формирует гипокинетический тип гемодинамики у больных с острой массивной кровопотерей, который является прогностически неблагоприятным.

3. У большинства больных в динамике патологического процесса в первые сутки регистрируется снижение потребления кислорода тканями, которое под влиянием интенсивной терапии в дальнейшие сроки наблюдения приближается к нормальным величинам. Примерно у каждого пятого больного указанные патофизиологические сдвиги со стороны потребления кислорода тканями прогрессируют, что является причиной необратимой тканевой гипоксии с неблагоприятным исходом патологического процесса.

4. Нарушения, тесно коррелирующие с неблагоприятным исходом патологического процесса и определяющие летальность примерно 20% больных в первые трое суток, выстраиваются в патофизиологическую схему : снижение преднагрузки (венозного возврата) - прогрессирующее падение насосной функции миокарда - уменьшение транспорта кислорода - ограничение потребления кислорода тканями - развитие необратимой тканевой гипоксии.

5. Включение в план интенсивной терапии фармакологических препаратов, воздействующих на измененные патофизиологические звенья, а именно : повышающих преднагрузку (гиперонкотический-гиперосмотический ГиперХАЕС + раствор^ ГЭК 130/04 Волювен), улучшающих сократительную способность миокарда (Актовегин), и способствующих повышению тканевой экстракции кислорода, в ряде случаев устраняют тканевую гипоксию, что в конечном итоге снижает летальность больных с острой массивной кровопотерей с 20% до 14%.

Практические рекомендации

1. У больных с острой массивной кровопотерей в процессе мониторинга параметров центральной гемодинамики и кислородного баланса особое внимание необходимо уделять показателям : ударный объем (УО), сократительная способность миокарда (СИ), потребление кислорода тканями (V02) и степени экстракции кислорода тканями (ER02), так как прогрессирующее падение данных параметров определяет неблагоприятный исход патологического процесса.

2. В рутинной клинической практике эквивалентом неблагоприятного исхода в процессе проведения интенсивной терапии со стороны гемодинамики может служить прогрессирующее снижение среднего артериального давления (АДср), а со стороны кислородного баланса - сниженное насыщение гемоглобина кислородом ( определяемое методом пульсоксиметрии Sp02), не смотря на проводимую кислородотерапию.

3. В план интенсивной терапии больных с острой массивной кровопотерей необходимо включать с первых минут лечения фармакологические препараты, воздействующие на патофизиологические звенья, определяющие конечный неблагоприятный исход, а именно :

- для быстрого и стойкого повышения преднагрузки (венозного возврата) гиперонкотический-гипертонический раствор ГиперХАЕС в дозе 4 мл/кг массы тела и раствор ГЭК 130/04 Волювен в дозе до 50 мл/кг массы тела в сутки;

- для улучшения сократительной способности миокарда - инфузию 20% раствора Актовегина по 250 мл в сутки;

- для повышения потребления кислорода тканями - в состав инфузионной терапии необходимо включать раствор Цитофлавин по 20 мл в сутки.