Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности проведения интенсивной терапии у больных с массивными кровотечениями в условиях локальных конфликтов

На правах рукописи

Ибрагимов Султан Бадутович

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С МАССИВНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНЫХ КОНФЛИКТОВ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

003468500

Работа выполнена на базе медицинского факультета ГОУ «Чеченский государственный университет»

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Слепушкнн Виталий Дмитриевич

Доктор медицинских наук профессор Айсханов Султан Катаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ушакова Наталья Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор Голубцов Владислав Викторович

Ведущая орг анизация: ГОУ ВГ10 «Астраханская государственная медицинская академия»

Защита состоится ...Р. гГ^... .2009 г. в час на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ......2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В.А.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Кровопотеря - одна из первых причин смертности, с чем столкнулись живые существа в процессе зарождения и эволюции. Острую кровопотерю можно отнести к иповым патологическим процессам, так как она имеет стадийность с включением различных функциональных систем, направленных на остановку кровотечения, восстановление гомеостаза и, в конечном итоге, на предотвращение гибели особи. В природе у животных заложены основные своеобразные алгоритмы для выживания организма при острой кровопотере: остановка кровотечения (зализывание раны), восстановление объема циркулирующей жидкости (обильное питье) и снижение метаболизма (нахождение в прохладной норе). В клинике при лечении больных с острой кровопотерей используются принципиальные те же подходы.

Кровопотеря представляет собой состояние организма, возникающее в ответ на значительную потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций (А.И. Воробьев, 2001).

Желудочно-кишечное кровотечение является одним из неприятных финалов развития язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки (G.H. Elta, 2003).

Лечение язвенных острых массивных кровотечений является проблемой неотложной хирургии и реаниматологии. В структуре осложненных форм язвенной болезни желудочно-кишечные кровотечения составляют 40-47% (Б.С. Брискин с соавт.,1991), а общая летальность при этом на протяжении ряда лет остается примерно постоянной и составляет от 5 до 14% (А.А. Гринберг., 1995).

Основная проблема, которая возникает при массивной кровопотери в организме - развитие тканевой гипоксии, длительное существование которой является основой формирования органной дисфункции и недостаточности (Г.А. Рябов, 1988). Кислородное голодание тканей, по мнению ряда авторов (А.П. Зильбер, 2000), происходит не столько из-за гемической гипоксии, сколько из-за циркуляторной. Следовательно, при острой массивной кровопотере первая и главная задача состоит не в том, чтобы добавить крови гемоглобина, а в том, чтобы нормализовать микроциркуляцию.

О кислородном балансе и его роли в патогенезе критических состояний впервые было показано в теперь уже ставшими классическими работами W.C.Shoemaker et al. (1973), выполненных как в эксперименте, так и в клинических условиях. Однако работы данных авторов касались лишь септических состояний и не соотносились с другими критическими состояниями, в том числе и кровопотерей.

В последние годы все больше исследователей склоняются к тому, что при острой массивной кровопотере даже если и страдает доставка кислорода, ткани может не развиваться гипоксия, поскольку снижается метаболизм и ткани испытывают меньшую потребность в кислороде (В.Д. Слепушкин, 2001), в том числе из-за обездвиженности больного (А .И. Воробьев, 2000), применения многих препаратов, способствующих ограничению метаболических процессов в тканях (Р.В. Ежов с соавт., 2002).

Кроме того, природа заложила колоссальный резерв для предотвращения развития фатальной тканевой гипоксии: доставка кислорода к тканям в 3 раза больше, чем потребности тканей в кислороде (Г.А. Рябов, 1988).

Таким образом, возникают вопросы: имеет ли место при острой массивной кровопотере в частности, при желудочно-кишечном кровотечении, циркуляторная гипоксия, когда она переходит в фатальную. При ответе на данные вопросы можно разработать новые подходы к лечению циркуляторной гипоксии.

На сегодняшний день основным методом лечения острой кровопотери является инфузионно-трансфузионная терапия. Идет все больший отказ от переливания компонентов крови. Если в конце 80-х годов прошлого столетия решение о трансфузии крови в основном базировалось на правиле «100/30», то есть необходимость трансфузии обосновывалась при концентрации гемоглобина менее 100 г/л и величине гематокрита менее 30% (А.И. Воробьев с соавт., 2001), то в начале 21 века правило оставляет «70/23» (Приказ МЗ РФ № 363). Но и при этих цифрах предполагается, что доставка кислорода является адекватной у больных без сопутствующей патологии (P.C. Hebert et al., 2003). Так, по отдельным данным (R.B. Weiskopf, 2003), у здоровых испытуемых в условиях нормоволемической гемодиллюции уменьшение уровня гемоглобина до 45 г/л не вызывает нарушений системной оксигенации тканей. Существует мнение, что у критических больных не следует повышать уровень доставки кислорода до супранормальных значений в целях увеличения потребления кислорода, так это может привести к так называемому кислородному парадоксу, связанному с нарушением энергетического обмена. (A.B. Власенко с соавт., 2008).

Даже правильно выбранная хирургическая тактика, радикальная операция или лечебная эндоскопия не всегда могут гарантировать успех в лечении тяжелых язвенных кровотечений. Необходим поиск новых возможностей в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии постгеморрагической гипоксии, которая нередко предопределяет неблагоприятный исход лечения язвенных острых массивных кровотечений (В.Г. Вербицкий с соавт., 2004).

Тактика ограничения инфузии компонентов крови при лечении массивной кровопотери является весьма актуальной для Чеченской Республики, где практически отсутствует стройная система заготовки, хранения и транспортировки крови, особенно в отдаленных от центра районов.

Также в условиях сохраняющейся сложной медико-социальной инфраструктуры в большинстве районных больниц отсутствует достаточное количество современных инфузионных сред, наблюдается значительный дефицит специалистов - как хирургов, так и анестезиологов-реаниматологов, не разработаны стандарты лечения, в том числе и для больных с массивными желудочно-кишечными кровотечениями.

Цель исследования. Путем проведения ретроспективного анализа историй болезней, проведения исследований по выявлению звеньев патогенеза разработать алгоритм интенсивной терапии больных с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями и оценить эффективного предложенного алгоритма.

Задачи исследования:

1. Дать оценку качества проведения интенсивной терапии больных с острой массивной кровопотерей из желудочно-кишечного тракта в районных больницах Чеченской Республики на основе ретроспективного анализа историй болезней.

2. Разработать алгоритм оказания интенсивной терапии больным с острым массивным желудочно-кишечным кровотечением в районных больницах

Чеченской Республики путем создания мобильной анестезиолого-реанимационной бригады.

3. Провести изучение показателей центральной гемодинамики, отдельных звеньев кислородного баланса у больных с острой массивной кровопотерей для выявления звеньев патогенеза.

4. Разработать патогенетически обоснованную интенсивную терапию для коррекции нарушенных звеньев центральной гемодинамики, кислородного баланса у больных с массивными желудочно-кишечными кровотечениями.

5. Оценить эффективность разработанного алгоритма интенсивной терапии по показателям частоты необходимости и продолжительности ИВЛ, необходимости в гемодинамической поддержке и летальности больных с острым массивным желудочно-кишечным кровотечением.

Научная новизна

Впервые показано, что при острой массивной кровопотере не развивается тканевая гипоксия, если не страдает сократительная способность миокарда. В этом случае отмечается благоприятный исход патологического процесса. Наоборот, если снижается сократительная способность миокарда, ухудшается доставка кислорода к тканям за счет снижения ударного и минутного объема кровообращения, то развивается тканевая гипоксия, что, в конечном итоге, приводит к летальному исходу.

Составлена схема патофизиологических изменений показателей центральной гемодинамики при развитии острой массивной кровопотери, которая легла в основу разработанного алгоритма лечения данного патологического состояния. Наиболее уязвимые патогенетические звенья, на которые необходимо воздействовать в процессе интенсивной терапии: преднагрузка, сократительная способность миокарда, адекватная экстракция кислорода тканями.

Научно-практическая значимость работы

С учетом предварительно полученных данных на уровне районных больниц о характере оказываемой интенсивной терапии больным с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями была создана мобильная врачебно-сестринская бригада для оказания квалифицированной помощи данной категории больных на уровне районного звена в составе хирурга-эндоскописта, врача анестезиолога-реаниматолога, медицинских сестер. Разработан алгоритм оказания хирургической помощи и интенсивной терапии, что привело к уменьшению летальности с 23 до 17%. В дальнейшем изучены показатели центральной гемодинамики, элементов кислородного баланса, которые позволили выявить наиболее уязвимые звенья. Разработан медикаментозный алгоритм воздействия на выявленные звенья, который включал для быстрого увеличения преднагрузки и восстановления дефицита ОЦК инфузию гиперосмолярно-гиперонкотических растворов (ГиперХАЕС), препаратов на основе ГЭК (Рефортан, Волювен). Для повышения сократительной способности миокарда проводили инфузию 20% раствора Актовегина, а для повышения тканевой экстракции кислорода больным инфузировали Перфторан.

Сравнительные исследования показали, что при использовании разработанного патогенетически обоснованного алгоритма снижается летальность с 17 до 11%, а также уменьшается потребность в проведении продленной ИВЛ на 1-2 дня и необходимости гемодинамической поддержки в среднем на 12%. Также показано,

5

что высокой информативной активностью в отношении прогноза острой массивной кровопотери является определение среднего артериального давления.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Внедрение алгоритма оказания интенсивной терапии и анестезиолого-реанимационной помощи больным с острым массивным желудочно-кишечным кровотечением на уровне районного звена позволяет уменьшить летальность с 23 до 17%.

2. При острой массивной кровопотере в первую очередь уменьшается преднагрузка, сократительная способность миокарда, общее периферическое сопротивление сосудов, экстракция кислорода тканями. Развитие гипокинетического типа кровообращения и тканевой гипоксии являются неблагоприятными факторами, определяющими летальность данного контингента больных.

3. Разработка и внедрение фармакологического алгоритма интенсивной терапии больных с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями на основе гиперосмотических-гиперонкотических растворов, коллоидных растворов (ГЭК), Актовегина и Перфотрана снижает частоту проведения продленной ИВЛ, гемодинамической поддержки и уменьшает летальность больных с 17 до 11%.

Внедрение основных положений работы

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы Республиканской клинической больницы г. Грозного, городской больницы № 9 г. Грозного. Основные положения диссертации, касающиеся алгоритма лечения больных с острой массивной кровопотерей используются в лекционном курсе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Чеченского государственного университета.

Публикации по работе и ее апробация

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в рекомендуемом ВАК РФ издании - журнале «Аллергология и иммунология».-2009.-Т. 10. - 1. - С. 122

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии». Владикавказ, 2002

• На 1 съезде хирургов ЮФО. Ростов-на-Дону, 2007

• Всероссийском совещании по клинической фармакологии. Ростов-на-Дону, 2007

• Расширенном Всероссийском совещании «Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы в Российской Федерации». Москва, 2007

• На региональной научно-практической конференции «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии». Владикавказ, 2008

• На совместном заседании кафедр хирургии и курса анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета Чеченского государственного университета (июнь, 2008).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 103 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, аналитического обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав изложения собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа

иллюстрирована 16 рисунками и содержит 20 таблиц. Б библиографическом указателе приведено 109 отечественных и 26 зарубежных источников.

Материал и методы исследования Характеристика клинического материала Исследование проводилось в три этапа. Первый этап - анализ 128 историй болезней пациентов (Группа 1) с желудочно-кишечным кровотечением из пяти районных бол ышц Чеченской Республики: Наурской, Шелковской, Ножай-Юртовской, Курчалойской, Надтеречной за период с 2000 по 2004 годы. У больных с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями анализировались следующие параметры:

- премя от начала кровотечения в часах; I

- примерный объем кровопотери в мл;

- объем оказываемой интенсивной терапии; -летальность.

Второй этап - набор собственного материала в периоды с 2005 по 2007 годы. В те же больницы выезжала бригада специалистов на реанимобиле марки «Газель». Проводилось обследование и лечение больных с массивным желудочно-кишечным кровотечением. За указанный срок обследовано 89 больных (Группа 2). Критерии включения больных в исследование: ;

• Возраст от 20 до 55 лет;

• Отсутствие сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем;

• Наличие массивной кровопотери (более 7% ОЦК за 1 час);

• Тяжесть кровопотери 3-4 степени как по классификации Е.Б.Жибурт с соавт. (2004), так и по классификации Американской коллегии хирургов (1998).

Критерии исключения больных из исследования: -атональное состояние; |

- наличие сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы.

Сроки исследования:

• При первом обследовании (поступлении больного)

• 1-е сутки

• 3-й сутки

• 5 сутки

• 7 сутки

Исследования проводились исходя из тяжести , состояния больного и возможности его обследования, а также клинической ситуации по схеме: 1 .Оценка объема кровопотери;

2. Определение источника кровотечения;

3.Возможное лабораторное исследование;

4.Диагностика нарушений центральной гемодинамики.

Количество больных, которые обследовались в указанные сроки, приведено в таблице 1.

Количество обследованных больных по срокам _ ___ __Таблица 1

Сроки наблюдения за больными Группа 1 Группа 2

Первое обследование 48 41

1 сутки 28 30

3 сутки 21 22

5 сутки Г 20 22

7 сутки 18 21

Третий этап исследования - на основании данных, полученных на втором этапе, разработать и оценить эффективность использованной интенсивной терапии. При этом обследовано 66 больных в возрасте 22-56 лет.

Для оценки объема кровогютери использовали классификацию, предложенную Е.Б. Жибурт с соавт. (2004).

Также для оценки объема кровопотери мы пользовались формулой, предложенной Moore (A.B. Ложкин, 2004):

Укп=ОЦКд. (НЬд - НЬф/НЬд) где:

Укп - объем кровопотери в мл

ОЦКд- должный или исходный объем циркулирующей крови (до кровогютери)

в мл

НЬд - гемоглобин должный (145 г/л)

НЬф - гемоглобин фактический (г/л).

Должный или исходный ОЦКд (до кровопотери) определяется по формулам :

- 60-65 мл/кг массы тела у женщин;

- 70-75 мл/кг массы тела у мужчин.

У ряда больных объем кровопотери также определяли по классификации, предложенной Американской коллегией хирургов в 1998 году (E.H. Клигуненко, О.В. Кравец, 2005):

Согласно классификации Е.Б. Жибурт с соавт. и классификации Американской коллегии хирургов обследованные нами больные имели тяжесть кровопотери 3 и 4 степени.

Определение источника кровотечения проводилось по следующим параметрам (A.A.Emst et al.,1999; N.Chalasani et al.,1997):

• отношение азота мочевины крови к уровню креатинина (повышение отношения мочевины к креатинину выше 36 указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ);

• рвота кровыо свидетельствует о кровотечении из верхних отделов ЖКТ;

• свежая кровь в кале обычно свидетельствует из нижних отделов ЖКТ;

• проведение ректального исследования;

• проведение эндоскопического исследования.

2.2. Методы лабораторного и функционального исследования

Лабораторное исследование:

- исследование параметров красной крови;

- определение концентрации мочевины в крови;

- определение концентрации креатинина в крови;

- определение концентрации лактата в пробах венозной крови.

Параметры гемодинамики определялись методом тетраиолярной реографйи на компьютерном реоанализаторс «ДИАМАНТ-Р» (Санкт-Петербург).

Определялись следующие показатели:

- ударный объем (УО) в мл

- минутный объем кровообращения (МОК) в мл/мин

-сердечный индекс (СИ) в л/мин. м2.

-общее периферическое сопротивление сосудов (OIICC) в дин.с/(см5.м2).

При помощи пульсоксиметра определялось насыщение гемоглобина кислородом в % (Sp02). I I

Статистическая обработка полученного материала проводилась на IBM PCj-AT Pentium 4 с применением стандартной программы "StatLand". Сравнение средних показателей проводилась по критерию Стьюдснта и коэффициенту достоверности (Р). Различие принималось как достоверное при Р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение !

1.1. Анализ историй болезней пациентов с желудочно-кишечным , кровотечением (1 группа)

Проведен ретроспективный анализ 128 больных ¡с желудочно-кишечным кровотечением, поступивших в районные больницы Чеченской Республики в период с 2000 по 2004 годы.

Получены следующие основные результаты:

1) Среднее время поступления в больницу от начала эпизода кровотечения составило 15+3 часа;

2) 67% пациентов имели тяжесть кровопотери 3 j степени, у них объем кровопотери составлял в среднем 38+5%. У 33% больных - регистрировалась 4 степень тяжести кровопотери по классификации Е.Б. Жибурт с соавт. и но классификации Американской коллегии хирургов, а объем кровопотери составлял 47+4% от должного ОЦК. !

3) Объем оказываемой интенсивной терапии был следующим:

- в течение 2-5 часов после поступления в ЦРБ все больные получали инфузионную терапию: коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) в объеме 600+200 мл, кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера) в объеме 1200+200 мл. Кардиотропную терапию (инфузию доамина) получали ¿сего 16% пациентов. Искусственная вентиляция легких осуществлена только у 2% больных. Трансфузию эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы не проводили ни одному пациенту из-за их отсутствия в больницах. Инфузию 5% раствора альбумина осуществили только 1% больных. j j

Динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений! прн поступлении и через 4-5 часов приведена в таблице 2. j j

Величина артериального давления и частоты сердечных сокращений у больных 1 группы при поступлении и спустя 4-5 часов

j Таблица 2

Показатели При поступлении Через 4-5 часов

АД сист 65+5 ¡84+6

АД диаст 36+5 |47+5

ЧСС 130+15 105+10

Как видно из результатов, приведенных в таблице 4, интенсивная терапия, проводимая пациентам, была неэффективной, так как артериальное давление и частота сердечных сокращений указывали на наличие шока 2 степени даже спустя 45 часов.

Активная остановка кровотечения проведена эндоскопическим методом всего 2 больным (1,5%), хирургическим методом - 18 больным (14% от общего числа пациентов). В Республиканскую больницу и больницы г. Грозного переведены 106 пациентов (74%) в сроки от 12 до 36 часов.

Летальные случаи имели место в следующих случаях (таблица 3).

Летальность больных в группе 1

Таблица 3

Летальный исход В первые 1 В процессе 4-5 ч | Транспорт. В течение 1 суток в больницах г. Грозного Всего

п 14 4 12 30

% 11 3 9 Г 23

Как видно из данных, приведенных в таблице 3, общая летальность у больных с

желудочно-кишечным кровотечением составила 23%, что гораздо выше цифр, приводимых другими авторами. Так, по данным некоторых исследователей (В.Ю. Кашаев, М.Я. Исхаков, 2007), в районной больнице летальность у больных с желудочно-кишечным кровотечением в течение нескольких лет составляет в среднем 4%, что почти в 6 (!) раз превышает наши цифры. Однако, подобную ситуацию мы объясняем за счет ряда неблагоприятных медико-социальных факторов, которые сложились в Чеченской Республике за последние 10-15 лет, особенно в районах:

• Разрушенная система здравоохранения;

• Недостаток квалифицированных медицинских кадров;

• Недоброкачественное питание населения;

• Наличие постоянных стрессовых ситуаций, связанных с ведением боевых действии;

• Невозможность своевременного перевода больных в городские и респу бликанскую больницы, особенно в темное время суток.

Из полученных результатов нами сделаны следующие выводы:

• В условиях ЦРБ при имеющемся дефиците специалистов (хирургов, анестезиологов-реаниматологов) оказывается недостаточная по объему и качеству интенсивная терапия;

• Отсутствуют в ЦРБ современные среды для проведения инфузиошюй терапии, недостаточен запас инфузионных средств;

• В связи с отсутствием станций и пунктов по заготовке и консервированию компонентов крови не проводится в ЦРБ гемокомпонентная терапия;

• Транспортировка больных в городские и Республиканские больницы занимает достаточно долгое время в связи с плохими дорогами, невозможностью часто в ночное время передвигаться по дорогам из-за возможности вооруженного нападения.

Учитывая приведенные отрицательные факторы в оказании медицинской помощи больным данной категории, решено было приблизить квалифицированную

медицинскую помощь с элементами специализированной к больным, организован специализированную мобильную бригаду, действия которой изложены в главе 3.2. Результаты исследований, проведенных специализированной мобильной

бригадой у больных 2 групп Состав специхшзированной мобильной бригады на базе ав томобиля «Газель»:

числе

Хирург не ниже первой квалификационной категории, владеющий в том и эндоскопическими методами диагностики н лечения;

• Анестезиолог-реаниматолог не ниже первой квалификационной категории

• Операционная медицинская сестра; !

• Медсестра-анестезнстка. Оснащение специализированной мобильной бригады: ~ установка для эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта

"Olympus"; |

- аппарат для проведения ИВЛ в стационаре и в условиях автомобиля «Фаза-

11»;

- портативный пульсоксиметр "Siemens";

- портативный лактометр "AcuSport";

- реоанализатор «Диамант - Р»; -ларингоскоп и набор интубационных трубок;

- ларингеальные маски; j

- запас коллоидных (на основе растворов ГЭК) и кристаллоидных растворов, в том числе и раствор Перфторана; j

- препараты для проведения внутривенного наркоза -f гипнотики, анальгетики, миорелаксанты.

Задачи бригады:

- оценка состояния тяжести больного; I

- эндоскопическое исследование и остановка кровотечения (по возможности) эндоскопическим методом; i

- проведение интенсивной терапии гиповолемического состояния;

- проведение (при необходимости) оперативного вмешательства в условиях общей анестезии;

- послеоперационная интенсивная терапия;

- транспортировка больного (при необходимости) в ЛПУ г. Грозного. ^ Всего за период с 2005 по 2007 годы бригада оказала п районных ЦРБ помощь

89 больным с желудочно-кишечным кровотечением. ' j

Проведение интенсивной терапии у больных 2 группы Алгоритм интенсивной терапии, проводимой бригадой, заключался в следующих позициях: |

1. Контроль АД, ЧСС, ЦВД, Sp02 и запись показателей центральной гемодинамики; ,

2. оценка лабораторных данных; I ;

3. Восстановление ОЦК на основании показателей АД, ЧСС, ЦВД; j

4. Неотложная лечебно-диагностическая фиброгастродуоденоскопия | для установления источника кровотечения. При обнаружении язвы проводилась подслизистое введение 1-2 мл викасола, коагуляция кровоточащего сосуда (A.M. Гранов с соавт., 1982).

11 i

5. При отсутствии эффекта от консервативной терапии решался вопрос о хирургическом лечении - резекции желудка на высоте желудочного кровотечения. В этом случае проводился внутривенный наркоз по двум схемам:

1) при удовлетворительных цифрах артериального давления - диприван из расчета 2 мг/кг, затем 2-3 мл фентанила, после чего устанавливалась ларингеальная маска. Основной наркоз - диприван+фентанил+деполяризующий мышечный релаксант (листенон).

2) при цифрах систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. и проведения гемодинамической поддержки дофамином внутривенно вводили 4 мг дормикума, затем 2-3 мл фентанила и деполяризующий мышечный релаксант, после чего производили интубацию трахеи. Основной наркоз дормикум+фентанил+кетамин+недеполяризующий мышечный релаксант (ВероПиперокуроний).

б. В послеоперационном периоде в случае проведения вентиляции легких через ларингеальную маску после восстановления мышечного тонуса, самостоятельного дыхания и частичного сознания ларингеальную маску извлекали и больных переводили в палату интенсивной терапии. В случае проведения наркоза с интубацией трахеи у ряда больных проводили продленную ИВЛ в течение 2-3 часов (36%) или в течение до одних суток (14% пациентов).

Итогом проведенной работы по созданию и работы выездной специализированной бригады явилось то, что летальность у больных с массивными желудочно-кишечными кровотечениями снизилась с 23% до 17%.

Показатели центральной гемодинамики у больных 2 группы

В целом можно констатировать, что показатели центральной гемодинамики в первые трое суток после острой массивной кровопотери характеризовалась эукинетическим типом кровообращения, то есть снижением УО. СИ, высоким ОПСС и МОК (табл.4).

Также, исходя из полученных данных, можно в общем сказать, что динамика центрального кровообращения соответствует тяжести состояния и не вызывает существенных нареканий в плане прогноза.

Динамика показателей центральной гемодинамики у больных 1 группы

Таблица 4

Показатели в норме При поступлении 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

УО 60+5 46+4* 49+3* 54+4 ' 54+5 53+5

МОК 4390+320 4600+380 4200+380 4110+320 4120+300 4080+300

СИ 3,4+0,4 2,0+0,2* 2,1+0,2* 2,4+0,3* 2,5+0,3 2,5+0,6 1280+110

ОПСС 980+100 2180+160* 2190+170* 1860+170* 1600^120*

Было решено проследить динамику показателей кровообращения у выживших и погибших больных. Из 89 больных 2 группы всего погибло 15 пациентов, то есть 17%. В подгруппу 2А вошли выжившие больные, в подгруппу 2В - погибшие.

Получено, что в группе 2В, несмотря на проводимую интенсивную терапию, показатели артериального давления оставались низкими, тогда как частота сердечных сокращений практически не уменьшалась. Диурез отсутствовал, то ссть имела место анурия, что косвенно говорило о резком нарушении микроциркуляции в снланхнической зоне.

В группе 2В регистрировался низкий ударный объем. Если у больных группы 2А ударный объем нарастал уже на 5-е сутки, то в группе 2В величина ударного объема продолжала неуклонно снижаться на в ] и 3 сутки исследования.

Минутный объем кровообращения (МОК) при поступлении был несколько снижен, хотя достоверно и не отличался от должного. В первые и третьи сутки наблюдения величина МОК статистически достоверно снижалась в группе 2В, тогда как в группе 2А оставалась на уровне нормы.

Систолический индекс, свидетельствующий о сократительной способности миокарда, был снижен при поступлении и в еще большей степени падал в первые и третьи сутки в группе 2В.

Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) при поступлении больных в группе 2В было резко повышенным, но на первые и третьи сутки было несколько ниже должной величины. I

Таким образом, если при поступлении показатели центральной гемодинамики в обеих группах были более или менее сравнимы и относились к гиперкинетическому типу кровообращения, то в первые сутки и особенно в на третьи сутки исследования они переходили у погибших больных (группа 2В) в гипокинетический тип кровообращения, то ссть наименее благоприятный с точки ¡зрения прогноза.

Наиболее показательны изменения в сторону ухудшении с первых суток систолического индекса, что говорит о резком снижении насосной функции миокарда. Поскольку в обычной клинической практике изменение систолического индекса представляет определенные технические трудности, то можно в определнной мере ориентироватся на показатель АДср, которое резко падает уже а первые сутки у умерших больных (группа 2В).

Сочетание сниженного систолического индекса с сосудистым сопротивлением указывает на наличие гиподинамического синдрома кровообращения с периферическим шунтированием и поражением функции миокарда (Г.А.Рябов, 1988). Снижение величин систолического индекса и среднего артериального давления тесно коррелируют как при интраоперационной кровопотсре (В.В. Валетова с соавт., 2007), так и п в случае неадекватного интраоперационного обезболивания (Ф.И. Унту с соавх., 2008).

При поступлении все показатели гемодинамики были относительно сопоставимы в обеих группах, что говорило об относительной компенсации у всех больных, но различия в сторону ухудшения в первые сутки свидетельствовали о срыве компенсации в группе 2В несмотря на то, что интенсивная терапия в обеих группах на протяжении всего срока наблюдения оставалась примерно одинаковой. Одной из возможных причин срыва компенсации может быть понижение си.мпатикотонии, которое может ограничить или даже направить эволюцию шока по направлению к необратимости (Ю. Шутеу с соавт., 1981). Несмотря на то, что больные группы 2В получали препараты, направленные на повышение сократимости миокарда и увеличение сосудистого тонуса в необходимых дозировках (инфузия дофамина в дозе 10-15 мкг/кг/мин, Э.М. Николаенко,1997;

низким периферическим

Т.Н.Калви, Н.Е.Уильяме, 2007) наряду с инфузионно-трансфузиошюй терапией, направленной на увеличение венозного возврата и повышения сердечного выброса, ударный объем, минутный объем кровообращения, систолический индекс, общее периферическое сопротивление сосудов оставалось низким, то есть развивалась прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, что и явилось одной из важных причин смерти, особенно в первые и третьи сутки.

Показатели насыщения крови кислородом и лакгтата у больных 2 группы У больных 2 группы при поступлении отмечалось снижение насыщения артериализованной крови кислородом (8р02) с 98 до 92% (Таблица 12). В первые и последующие 7 суток наблюдения насыщение артериализованной крови кислородом статистически достоверно не отличалось от должных величин.

Концентрация молочной кислоты в образцах венозной крови при поступлении, на 3, 5 и 7 сутки колебалась в пределах нормальных значений. Только на 1-е сутки регистрировался незначительный, хотя и статистически достоверный, подъем концентрации молочной кислоты (Табл. 5).

Таким образом, у больных 12 группы в целом можно отметить, что при развитии острой массивной кровопотери отмечается снижение насыщения крови кислородом.

Показатели насыщения крови кислородом (5р02) и лактата у больных 2 группы

Таблица 5

Показатель Норма При поступлении 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Бр02 (%) 96+2 92+2* 94+2 96+1 96+2 95+2

Лактат(моль/л) 1,2+0,2 1,6+0,2 2,1+0,2* 1,6+0,^ 1,4+0,2 1,3+0,3

Примечание: *Р<0,05 по отношению к должной величине

Однако, отсутствие повышение концентрации лактата в пробах венозной крови свидетельствует об отсутствии тканевой гипоксии как при поступлении больных, так и на 3-7 - е сутки после состоявшегося кровотечения.

Все это свидетельствует о том, что при острой массивной кровопотере ткани потребляют меньше кислорода, то есть ткани переходят на гипоэргический тип метаболизма (В.Д. Слепущкин, 1992). Но, гипоксии при этом не наблюдается, о чем свидетельствует отсутствие лактоацидоза (Ю. Шутеу с соавт.,1981). Переход тканевого метаболизма на гипоэргический тип метаболизма при острой кровопотере является защитным механизмом, сформированным в процессе эволюции (А.И.Воробьев, 2000).

Как в случае с изучением гемодинамики представляло также интерес оценить нарушения и кислородного баланса, а также содержание лактата в пробах венозной крови у выживших и погибших больных.

На протяжении всех трех дней исследования у больных группы 2В отмечалось низкое насыщение артериализованной крови кислородом (Бр02), что могло быть следствием ухудшения функции легких (снижение инфузионно-перфузионных отношений в легких; И.А. Шурыгин, 2000)), уменьшением содержания гемоглобина в крови. Развивается тканевая гипоксия с наличием метаболического ацидоза и возрастанием уровня молочной кислоты (лактат) в пробах венозной крови, что и

служит одной из основных причин блокады ферментных систем, ответственных за функционирование аэробного цикла фосфорилирования. Развивается феномен шоковой клетки с энзиматическим распутьем (Ю. Шутеу с соавт., 1981), который не устраняется проводимой нами терапией и больные погибают.

Исходя из обнаруженных патофизиологических звеньев нами, на основании проработки современных литературных данных, были взяты следующие подходы к коррекции обнаруженных патофизиологических нарушений:

1. Быстрое и эффективное увеличение преднагрузки. С это целыо в план инфузионно-трансфузионной терапии больных с острой массивной кровопотерей, особенно - при поступлении и в первые сутки нахождения в ЛПУ включены растворы гидроксиэтилкрахмала: 10% Рефортан, 10% Инфукол, 6% ХАЕС-стерил, Волювен, ГиперХАЕС.

2. Для усиления сократительной способности миокарда и тем самым повышение сердечного выброса использовали инфузию 20% раствора Актовегин.

3. С целью повышения экстракции кислорода тканями применяли инфузию раствора Перфоторан в дозе 4 мл/кг массы тела.

Изучение показателей центральной гемодинамики показало, что у больных 3-й группы, то есть получавших патогенетическую дополнительную терапию, цифры сердечного выброса (УО) были статистически достоверно выше при поступлении и впервые сутки по сравнению с пациентами 2-й группы. Величины минутного объема кровообращения (МОК) были примерно одинаковыми в обеих группах, что зависело не столько от ударного объема, сколько от частоты сердечных сокращений Показатель сократимости миокарда (СИ) как при поступлении, так и в первые трое суток был статистически достоверно выше в третьей группе и практически не различались эти показатели на пятые и седьмые сутки обследования.

Величины общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) статистически достоверно не различались в сравниваемых группах больных, оставаясь высокими вплоть до 5-х суток наблюдения, то есть имел место вазоспазм как проявление защитной реакции организма в виде централизации кровообращения (Ю.Шутеу с соавт., 1981).

Можно сделать общий вывод, что при использовании патогенетической терапии у больных развивался гиперкинетический тип кровообращения, что, как правило, свидетельствует о более благоприятном исходе критического состояния (В.В. Валетова с соавт., 2007; 2008).

Показатели кислородного баланса

Сравнительные данные по кислородному балансу (по величине Sp02), кислотно-щелочному равновесию и концентрации лактата в пробах венозной крови у групп 2 и 3 приведены в таблице 6.

Таблица 6

Показатель Группы При поступлении 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Sp02 98+2 2 3 92+2* 92+3* 95+2 96+2 96+2 96+2 96+1 97+2 96+1 97+2

рН 7,39+0,01 2 j 7,35+0,01 7,34+0,01 7,34+0,01 7,35+0,01 7,31+0,01* 7,35+0,01 7,38+0,02 7,39+0,02 7,38+0,02 7,40+0,02

BE -1,5+0,2 2 3 -2,3+0,2 -2,4+0,2 -3,1±0,3* -2,0+0,3** -4,1+0,2* -2,0+0,3** +1,0+0,3 -1,0+0,2 -1,0+0,2 +1,5+0,3

Лактат 1,2+0,2 2 3 1,6+0,2 1,7+0,2 2,0+0,2* 1,6+0,3 1,6+0,3 1,5+0,3 1,4+0,2 1,3+0,2 1,3+0,2 1,3±0,3

Примечание: *Р<0,05 по отношению к должной величине

**Р<0,05 по отношению к соответствующей величине группы 2.

Насыщение крови кислородом (Sp02) в обеих группах больных было примерно одинаково при поступлении, в дальнейшем также в обеих сравниваемых группах пациентов данный показатель находился в пределах должных значений.

Величины рН крови и BE в первые трое суток в обеих группах можно охарактеризовать как компенсированный метаболический ацидоз, но во второй группе сдвиг буферных оснований (BE) был меньше, чем в первой. Известно, что выраженный и/ или продолжительный метаболический ацидоз является прогностически неблагоприятным фактором у больных, находящихся в критическом состоянии, в том числе и при геморрагическом шоке (Е. J. Rutherford et al., 1992).

Если во второй группе в первые сутки после начала интенсивной терапии имел место лактоацидоз, то в третьей группе концентрация лактата в пробах венозной крови в течение всех точек наблюдения была в пределах нормальных значений, что могло косвенно свидетельствовать об отсутствии тканевой гипоксии у больных 3-й группы, получавших патогенетическую терапию.

Улучшение выявленных «слабых» звеньев патогенеза при острой массивной кровопотере под влиянием целенаправленной фармакологической поддержки в конечном итоге привело к снижению летальности с 17% до 11%.

Таблица 7

Структура летальности больных в группах 1 и 2

Группы При поступлении 1 сутки 3 5 7 % погибших

Общее число

больных

189 больных 5 5 5 - - 17%

266 больных 3 3 1 - - 11%

Также получено, что меньшее число больных, получавших патогенетически обусловленную терапию, нуждались в проведении искусственной вентиляции легких начиная уже с первых суток после поступления в больницу.

Больные третьей группы меньше нуждались в гемодинамической поддержке путем инфузии дофамина.

В обшем можно вывести резюме, что назначение патогенетически целенаправленной терапии улучшает прогноз в отношении выживаемости больных с острой массивной кровопотерей из желудочно-кишечного тракта.

Выводы

1. Ретроспективный анализ историй болезней 128 больных, проведенный с 2000 по 2004 годы в 5 районных больницах Чеченской Республики выявил недостаточно современный уровень проведения интенсивной терапии у больных с острыми массивными желудочно-кишечными кровотечениями, что определяло высокий уровень летальности, который составлял 23%.

2. Разработанный алгоритм оказания анестезиолого-реанимационной и хирургической помощи созданной выездной специализированной медицинской бригадой и апробированный на 89 больных в период с 2005 по 2007 годы позволил уменьшить летальность больных с 23 до 17%.

3. При изучении параметров центральной гемодинамики, насыщения кислородом артериализованной крови, концентрации лактата в венозной крови обнаружено, что даже при проведении интенсивной терапии погибают те больные, у которых регистрируется некоррегируемый гипоэргический тип кровообращения (сниженный сердечный выброс, низкие значения общего периферического сосудистого сопротивления) и развивается неустраняемая обычными методами тканевая гипоксия.

4. Исходя из выявленных звеньев патогенеза разаработана патогенетически обоснованная фармакологическая терапия, направленная на быстрое возрастание преднагрузки путем устранения дефицита ОЦК (инфузия гиперосмолярного-гиперонкотического раствора ГипеХАЕС), повышение сократительной способности миокарда (инфузия раствора актовегина) и улучшения оксигенации тканей (инфузия Перфторана).

5. Использование в составе интенсивной терапии патогенетически обоснованного алгоритма фармакологической поддержки у 66 больных с острым массивным желудочно-кишечным кровотечением позволило уменьшить число случаев проведения продленной ИВЛ, гемодинамической поддержки (инфузия Дофамина) и, в конечном итоге, - снизить летальность больных с 17 до 11%.

Практические рекомендации

1. У больных с острой массивной кровопотерей в процессе мониторинга параметров центральной гемодинамики и кислородного баланса особое внимание необходимо уделять показателям: ударный объем (УО), сократительная способность миокарда (СИ), так как прогрессирующее падение данных параметров определяет неблагоприятный исход патологического процесса.

2. В рутинной клинической практике эквивалентом неблагоприятного исхода в процессе проведения интенсивной терапии со стороны гемодинамики может служить прогрессирующее снижение среднего артериального давления (АДср), а со стороны кислородного баланса - сниженное насыщение гемоглобина кислородом (определяемое методом пульсоксиметрии Бр02), не смотря на проводимую кислородотерапию.

3. В план интенсивной терапии больных с острой массивной кровопотерей необходимо включать с первых минут лечения фармакологические препараты, воздействующие на патофизиологические звенья, определяющие конечный неблагоприятный исход, а именно:

- для быстрого и стойкого повышения преднагрузки (венозного возврата) гиперонкотический-гипертонический раствор ГиперХАЕС в дозе 4 мл/кг массы тела и раствор ГЭК 130/04 Волювен в дозе до 50 мл/кг массы тела в сутки;

- для улучшения сократительной способности миокарда - инфузию 20% раствора Актовегина по 250 мл в сутки;

- для повышения потребления кислорода тканями - в состав инфузионной терапии необходимо включать раствор Перфторана по 4 мл/кг массы тела в сутки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Айсханов С.К., Хажалиев В.А., Абдуллаев Х.Т., Хажалиев Р.В. Новые технологические разработки в экстремальной медицине. В кн.: «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии». Изд-во «Иристон». - Владикавказ, 2002. - С. 28-29.

2. Ибрагимов С.Б., Айсханов С.К. Алгоритм проведения интенсивной терапии острых желудочно-кишечных кровотечений // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - Приложение к №5. - С. 31.

3. Слепушкин В.Д., Соколов О.Ю., Хажалиев Р.Б., Ибрагимов С.Б. Фармакологические особенности терапии острой кровопотери // Психофармакология и биологическая наркология. - 2007. - Т. 7. -Специальный выпуск. - 4.2. - С. 1951.

4. Ибрагимов С.Б., Айсханов С.К. Обеспечение жизнедеятельности больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями эндоскопическим методом на этапах медицинской эвакуации. Материалы 1 съезда хирургов ЮФО. -Роство-на-Дону, 2007. - С. 112.

5. Ибрагимов С.Б., Айсханов С.К. Алгоритм интенсивной терапии острых желудочно-кишечных кровотечений в условиях сложной медико-социальной обстановки в Чеченской Республике. В кн.: «Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы в РФ». Матерериалы Расширенного Всероссийского совещания. - М., 2007. - С. 23.

6. Слепушкин В.Д., Айсханов С.К., Ивакин С.Н., Ибрагимов С.Б., Хажалиев Р.В., Сипова М.М. Одновременная коррекция электролитного состава и кислотно-щелочного равновесия крови инфузией раствора ПлазмаЛит II Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2007. - Т.4. -№ 6. - С. 28-29

7. Ибрагимов С.Б., Айсханов С.К., Магомадов М.Э. Алгоритм интенсивной терапии у больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. В кн.: «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии». - Владикавказ, 2008. - С. 141-142.

8. Слепушкин В.Д., Миндзаева Е.Г., Абдуллаев Х.Т., Ибрагимов С.Б. Влияние различных инфузионных сред на кислородный баланс у хирургических больных // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10. - 1. - С. 122.

Подписано в печать 27.03.2009 г. Формат 60x90 1/16 Бумага офисная. Печать-ризография. Усл. псч. лист 1.0 Тираж 120 экз.

Издательство Чеченского государственного университета Адрес: 364037 ЧР, г. Грозный, ул. Киевская, 33.