Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Влияние эпидемий гриппа на смертность взрослого населения от соматических болезней на модели Санкт-Петербурга

На правах рукописи

СМОРОДИНЦЕВА

Елизавета Александровна

ВЛИЯНИЕ ЭПИДЕМИЙ ГРИППА НА СМЕРТНОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ОТ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ НА МОДЕЛИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

003463874

Работа выполнена в ГУ «Научно-исследовательский институт гриппа» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Маринич Иван Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Иванников Юрий Григорьевич

доктор медицинских наук Мукомолов Сергей Леонидович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Росздрава

Защита состоится •/ 0 апреля 2009 г. в / В часов на заседании совета Д 215.002.12 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « йУ » февраля 2009 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Грипп - глобальная инфекция, которая характеризуется высокими уровнями заболеваемости и «дополнительной» смертности населения в периоды эпидемий. Под термином «дополнительная смертность», введенным Faar W. в середине XIX века, понимают число случаев смерти, превышающее ожидаемое количество умерших в определенное время года в местности, охваченной эпидемией (Simonsen L., 1997). Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) по масштабам заболеваемости населения продолжают занимать первое место в мире в структуре всех инфекционных болезней человека (Гендон Ю.З., 2008, Fleming D.M., 2008). Экономический ущерб от этих болезней достигает 87,1 млр. долларов в год в США, в России составляет 99,6 млр. рублей, а в структуре инфекционной заболеваемости на их долю приходится до 90% случаев (Шаханина И.Л., 2005, Mollinary N.A., 2007).

Одним из показателей, характеризующих тяжесть эпидемий гриппа, является увеличение смертности населения от соматических болезней. При проведении глобального надзора за гриппом в рамках Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) используется, во-первых, комплекс методов лабораторной диагностики и, во-вторых, данные учета обращаемости населения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. Третий критерий ущерба - критерий суммарной «дополнительной» смертности от гриппа и пневмонии (Семенов Б.Ф., Покровский В.И., 2004, Takähashi М., 2006, Viboud С., 2006). Использование этих методов в странах мира определяется возможностями системы здравоохранения в каждой стране.

В последние годы Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E. показали, что эпидемии гриппа последних десятилетий, как и в первой половине XX века, сопровождаются значительной «дополнительной» смертностью от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний (Thompson W.W., 2003). Поэтому они предложили ввести суммарный показатель избыточной смертности от респираторных и циркуляторных болезней как критерий надзора за гриппом, вместо показателя избыточной смертности только от пневмонии и гриппа.

По мнению японских авторов, показатель «дополнительной» смертности от соматических болезней или суммарной смертности от всех классов болезней, за исключением класса I «некоторые инфекционные и паразитарные болезни» по МКБ-10, а также травм, несчастных случаев, отравлений, в эпидемии последних лет является адекватным критерием оценки тяжести современных эпидемий гриппа и также может применяться в системе надзора за инфекцией (Takahashi М., 2002, 2006).

Исследования по изучению связи между заболеваемостью гриппом и заболеваемостью и смертностью от широкого спектра соматических болезней впервые были проведены в нашей стране (Сапарбеков М., 1976, Жуков А.О., 1979). Они относились к 1957-1979 гг., охватывая период циркуляции вируса гриппа A(H2N2) и начало пандемических циклов вирусов гриппа A(H3N2) и A(H1N1). Было выявлено, что эпидемии гриппа сопровождаются «эпидемиями»

соматической заболеваемости и смертности, в первую очередь от сердечнососудистых болезней.

Следует отметить, что эпидемический процесс при гриппе в последние десятилетия имеет ряд особенностей. С 1977 года он характеризуется одновременным присутствием в циркуляции вирусов гриппа A(H1N1) и A(H3N2) и вируса гриппа В. В связи с этим в последние десятилетия XX века - начале XXI века заболеваемость гриппом непрерывно снижалась, что выразилось в уменьшении годовых показателей заболеваемости, интенсивности эпидемий гриппа и доли эпидемий в годовой заболеваемости, сдвиге заболеваемости на детские контингенты. Такая тенденция связана с длительностью циркуляции вирусов гриппа A(H3N2) - 40 лет, и A (H1N1) - более 30 лет, что привело к формированию высокого уровня коллективного иммунитета у значительной части населения. В результате этого гриппом A(H1N1) болеют в основном дети, а уровни заболеваемости гриппом A(H3N2) и В, как в детских возрастных группах, так и среди взрослого населения значительно ниже, чем в предыдущие годы (Fleming D.M., 2008, Карпова Л.С., Маринич И.Г., 2006,2008). В то же время, суммарные показатели «дополнительной» смертности в США в эпидемии последних лет весьма значительны, достигая при гриппе и пневмонии 36000 человек, смертности от соматических болезней - от 27100 до 55700 человек, что связано в первую очередь со «старением» населения и преобладанием лиц старших возрастных групп (Dushoff J., 2006, Thomson W.W., 2003).

В России в настоящее время система надзора за гриппом основана в первую очередь на регистрации заболеваемости по обращаемости населения за медицинской помощью. Учет смертности проводится только по случаям смерти непосредственно от гриппа, количество которых в последние годы не превышает 159 случаев за эпидемию (Семенов Б.Ф., Покровский В.И., 2004).

В связи с вышеизложенным, в условиях резко изменившихся эпидемиологической ситуации по гриппу в мире и в России, социальных, демографических и экономических условий жизни населения страны, проведение исследований по оценке влияния современных эпидемий гриппа на смертность населения от соматических болезней представляет собой весьма актуальную задачу.

Цель исследования. Целью исследования является выявление и количественная оценка влияния эпидемий гриппа на смертность взрослого населения от соматических болезней.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить смертность взрослого населения Санкт-Петербурга от соматических болезней, в том числе смертность от острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза за 19932000 гг., внебольничной и внутрибольничной пневмонии за 1993-2004 гг..

2. Выявить связь между показателями годовой и недельной заболеваемости гриппом и ОРВИ и смертности взрослого населения от соматических болезней, указанных сердечно-сосудистых заболеваний, пневмонии.

3. Определить показатели «дополнительной» смертности от соматических болезней и отдельных нозологических форм соматической патологии в

возрастно-половых группах взрослого населения в эпидемии гриппа различной этиологии.

Научная новизна. Впервые в условиях одновременной циркуляции трех эпидемически актуальных вариантов вируса гриппа изучена структура смертности от соматических болезней взрослого населения Санкт-Петербурга и смертности при отдельных наиболее значимых нозологических формах соматической патологии в классах болезней системы кровообращения и органов дыхания. Выявлены особенности динамики смертности от этих болезней взрослого населения в Санкт-Петербурге, с целью использования полученных данных для расчета «дополнительной» смертности в периоды эпидемий гриппа 1993-2004 годов.

Впервые на популяционном уровне определены показатели «дополнительной» соматической смертности взрослого населения, а также «дополнительной» смертности при отдельных нозологических формах соматических болезней в периоды современных эпидемий гриппа. Установлено неблагоприятное влияние современных эпидемий гриппа на исходы соматических заболеваний суммарно по всему взрослому населению и по отдельным возрастно-поло-вым группам.

Впервые установлено достоверно меньшее влияние современных эпидемий гриппа на смертность взрослого населения от внутриболышчной пневмонии по сравнению с внебольничной пневмонией.

Выявлено влияние антигенной характеристики современных эпидемически актуальных вирусов на показатели «дополнительной» смертности взрослого населения от соматических болезней.

Практическая значимость. Примененный комплекс эпидемиолого-ста-тистических методов позволяет выявить и количественно оценить влияние эпидемий гриппа на смертность населения от соматических болезней и может быть использован в опорных базах Федерального центра по гриппу и ОРВИ (ФЦГ) для расчета «дополнительной» смертности населения.

Проведенное исследование выявило, что в периоды современных эпидемий гриппа «дополнительная» смертность от соматических болезней продолжает выявляться, главным образом, среди населения старших возрастных групп. Этот факт определяет необходимость приоритетной защиты данных групп населения с применением современных специфических и неспецифических средств профилактики. Кроме того, среди этой группы высокого риска необходимо проведение современными фармакологическими средствами профилактики случаев возникновения острых и обострения хронических форм имеющихся соматических заболеваний в предэпидемические и эпидемические по гриппу периоды.

Положения, выносимые на защиту.

1. Современные эпидемии гриппа оказывают влияние на смертность взрослого населения от соматических болезней, в том числе от острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, внебольничной пневмонии, вызывая «дополнительную» смерт-

ность. Современные эпидемии гриппа оказывают незначительное влияние на смертность взрослого населения от внутрибольничной пневмонии.

2. Показатели «дополнительной» смертности зависят от антигенной характеристики вируса гриппа, вызвавшего эпидемию, прогрессивно возрастают в связи с увеличением возраста умерших, «дополнительная» смертность мужчин выше «дополнительной» смертности женщин в каждой возрастной группе населения при всех изученных нозологических формах соматических болезней.

Реализация результатов исследования. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с плановой темой НИР ГУ НИИ гриппа РАМН № 014: «Социальные аспекты эпидемического процесса при гриппе и других острых респираторных заболеваниях в России». По результатам исследования подготовлено информационное письмо № 298 от 13.08.2008., разосланное в опорные базы Федерального центра по гриппу и ОРВИ. Материалы исследования используются в учебном процессе в курсе тематического усовершенствования, профессиональной переподготовки и сертификационном курсе по специальности «Вирусология» на базе ПДО СПб ГОУВ Государственной Медицинской академии им. И.И. Мечникова, совместно с ГУ НИИ гриппа РАМН и при подготовке ординаторов и аспирантов отделения РВИ у детей ГУ НИИ гриппа РАМН.

Личный вклад автора. Автор лично провела исследования по всем разделам диссертации - структурирование базы данных Санкт-Петербургского городского патологоанатомического бюро о летальных исходах по первоначальной причине смерти взрослого населения по полу, возрасту, стандартизации по неделям эпидемического года; выявление связи между заболеваемостью гриппом и другими ОРВИ и смертностью взрослого населения Санкт-Петербурга от соматических болезней, острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, внебольничной и внутри-больничной пневмонии; расчет показателей суммарной «дополнительной» смертности, анализ и статистическая обработка полученных результатов. Интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов также выполнены лично автором.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены на всероссийской конференции по проблемам кардиологии, 25-27 мая 2003, Кемерово, Россия, международном симпозиуме «Повышение готовности к пандемии гриппа на основе военно-гражданского сотрудничества», 9-11 мая 2003, СПб, Россия, международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции - теоретические и практические аспекты», 2004, СПб, Россия, международном конгрессе ««Preparedness to the influenza pandemic - an international outlook». SPb.-March 15 -17, 2007, заседании СПб отделения всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, СПб, декабрь 2007.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 17 работ, из них - 8 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 179 печатных листах, состоит из: введения, обзора литературы, главы «Материалы и

методы», 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы и 1 приложения. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 21 рисунком. Список литературы состоит из 228 источников литературы, из них 99 отечественных и 129 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Материалы исследования. Популяционное исследование проведено в Санкт-Петербурге в соответствии с плановой темой НИР ГУ НИИ гриппа РАМН № 014: «Социальные аспекты эпидемического процесса при гриппе и других острых респираторных заболеваниях в России».

Для решения поставленных задач использована официальная статистико-эпидемиологическая информация, представленная в табл. 1.

Таблица 1 - Материалы исследования

Задачи Материалы

1.Оценить смертность взрослого населения Санкт-Петербурга от соматических болезней, в том числе от острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и ате-росклеротического кардиосклероза за 1993-2000 гг., внебольничной и внутрибольничной пневмонии за 1993-2004 гг. Данные СПб городского патологоана-томического бюро о летальных исходах среди взрослого населения от соматических болезней (81591 случай), острого и повторного инфаркта миокарда (11760 случаев), постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза (23088 случаев) за 19932000 гг., пневмонии (19765 случаев) за 1993-2004 гг.; данные СПб комитета государственной статистики о численности населения, его возрастной и половой структуре за 1993-2004 гг.

2.Выявить связь между показателями годовой и недельной заболеваемости гриппом и ОРВИ и смертности от соматических болезней, указанных сердечно-сосудистых заболеваний, пневмоний взрослого населения. 3.Определить показатели «дополнительной» смертности от соматических болезней и отдельных нозологических форм соматической патологии в возрастно-половых группах взрослого населения в эпидемии гриппа различной этиологии. Данные ФЦГ: стандартизованные по календарным и эпидемическим годам и календарным неделям интенсивные показатели заболеваемости гриппом и ОРВИ взрослых (от 15 лет и старше) за 1993-2004 гг.; данные о летальных исходах среди взрослого населения от соматических болезней, острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, пневмонии; информация ФЦГ об этиологии эпидемий гриппа в России за 1993-2004 гг.

Основным статистическим документом, позволяющим выбрать первоначальную причину смерти, являлась унифицированная статистическая карта вскрытия, разработанная в организационно-методическом отделе Санкт-Петербургского городского патологоанатомического бюро.

Смертельные исходы с диагнозом «пневмония» были разделены на вне-больничную и внутрибольничную пневмонию в соответствии с данными унифицированной статистической карты вскрытия.

Выборка была проведена по первичным статистическим данным о смертности взрослого населения 10 районов Санкт-Петербурга, что составило более 70% взрослого населения города от 30 лет и старше.

Выбор причины смерти проводился в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем: 10 пересмотр. Данные судебно-медицинской экспертизы в исследование не включались.

Эпидемиологические методы исследования. Анализ эпидемиологической информации о заболеваемости гриппом и ОРВИ в городе проводили с помощью компьютерной программы "Грипп", разработанной в лаборатории эпидемиологии гриппа и ОРВИ ГУ НИИ гриппа РАМН и используемой в системе Федерального центра по гриппу и ОРВИ (Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 373 от 31.03.2005 «О совершенствовании системы эпидемиологического надзора и контроля за гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями»). Анализ заключался в сравнении информации о заболеваемости гриппом и другими ОРВИ в интенсивных показателях за соответствующие недели в возрастной группе населения 15 лет и старше с порогами эпидемической заболеваемости для тех же недель для этого возраста. О начале эпидемии свидетельствовало превышение эпидемических порогов заболеваемости в возрастной группе взрослого населения более чем на 20% и нарастание темпа прироста заболеваний по сравнению с предыдущей неделей.

Статистические методы исследования. Для оценки влияния эпидемий гриппа на смертность взрослого населения Санкт-Петербурга от соматических болезней использовали пакет прикладных программ '^аЙБЙса 5.0".

Применяли следующие методы непараметрической и параметрической статистики: методы описательной статистики; метод Манн-Уитни - для определения достоверности различий показателей в малых выборках, различия считались достоверными при р<0,05.

Метод корреляционного анализа - для выявления связи между годовой и недельной заболеваемостью гриппом и другими ОРВИ и, соответственно, годовой и недельной смертностью взрослого населения Санкт-Петербурга от соматических болезней (классы II - XV по МКБ-Х), острого и повторного инфаркта миокарда (код 121 и 123 по МКБ-Х), постинфарктного и атеросклеро-тического кардиосклероза (код 125.1 и 125.2 по МКБ-Х), пневмонии (код ЛОЛЕ по МКБ-Х). Оценивались взаимосвязи при коэффициенте корреляции г<0,3 как слабые, 0,3<г<0,7 как средние и г>0,7 как сильные. При этом достоверность связи принималась как значимая при г>0,95 и р<0,05.

Метод регрессионного анализа, (модель АШМА для анализа временных рядов) - был использован для расчета ожидаемой неэпидемической смертности и выявления «дополнительной» смертности. Применялись следующие классы параметрических моделей: модель авторегрессии и проинтегрированного скользящего среднего, регрессионная модель для одного временного ряда.

В статистический анализ были взяты временные ряды данных еженедельной смертности (в интенсивных показателях на 100000 населения) всего взрослого населения, а также отдельно мужчин и женщин каждой возрастной группы (30 - 39, 40 - 49, 50 - 59, 60 - 69, 70 лет и старше) и всех мужчин и женщин, по каждой из изучаемых нозологических форм соматической патологии и смертности от соматических болезней в целом за 1993-2004 эпидемические годы для пневмоний и за 1993-2000 эпидемические годы для сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от соматических болезней. Возрастная градация была проведена по 10-ти летним возрастным группам в связи с малым количеством случаев смерти в группах взрослого населения молодого возраста.

Расчет ожидаемой еженедельной неэпидемической смертности проводился по показателям зарегистрированной недельной неэпидемической смертности в соответствующие недели предыдущих или последующих эпидемических лет (5 и более лет) отдельно для каждого временного ряда. Данные о еженедельной смертности в недели, относящиеся к эпидемии гриппа в эти годы, в расчет прогнозируемой неэпидемической смертности не включались.

«Дополнительная» смертность была определена в каждом врбменном ряду отдельно, как разница между зарегистрированными показателями еженедельной смертности от перечисленных нозологических форм соматической патологии и рассчитанной неэпидемической смертностью для каждой недели эпидемического по гриппу периода за 1993-2004 эпидемические годы.

Суммарная «дополнительная» смертность по всему взрослому населению, всех мужчин и всех женщин и в каждой возрастной группе мужчин и женщин рассчитывалась как сумма выявленной еженедельной «дополнительной» смертности за период эпидемии и недели постэпидемического периода с избыточной смертностью в каждом эпидемическом году.

«Дополнительную» смертность среди взрослого населения удалось выявить в 1993-1995, 1996-2000 эпидемические годы - для смертности от соматических болезней и сердечно-сосудистых заболеваний, в 1993-1995 и 1997-2004 эпидемические годы - для внебольничной и внутрибольничной пневмонии.

В 1995-1996 эпидемическом году для смертности от соматических болезней и сердечно-сосудистых заболеваний и в 1995-1997 - для внебольничной и внутрибольничной пневмонии избыточная смертность не была определена из-за того, что для ее достоверного прогнозирования необходим непрерывный временной ряд недельных показателей зарегистрированной смертности в течение 5 лет.

Результаты и их обсуждение

Одной из задач исследования являлась оценка еженедельной смертности взрослого населения Санкт-Петербурга от соматических болезней, в том числе от острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеро-

тического кардиосклероза за 1993-2000 гг., внебольничной и внутрибольничвой пневмонии за 1993-2004 гг.. Для решения этой задачи была изучена возрастная и половая структура смертности взрослого населения в возрасте 30 лет и старше от соматических болезней, острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, внебольничной и внутрибольничной пневмонии.

Непосредственная причина смерти была выбрана по данным аутопсий, что позволило избежать ошибок, связанных с неправильным диагнозом причины смерти, достигающих при болезнях органов дыхания 39,9%, внебольничной пневмонии - 70,8% (Черемисина И.А., 2000, Черняев А.Л., 2005).

При всех нозологических формах соматических болезней были выявлены общие закономерности.

Во-первых, годовая смертность мужчин в каждой последующей десятилетней возрастной группе достоверно превышала смертность женщин, что соответствует общемировой тенденции и обусловлено социальными и биологическими факторами (р<0,005). Во-вторых, был установлен статистически значимый прогрессивный рост смертности в связи с увеличением возраста умерших мужчин и женщин. Удельный вес смертельных исходов возрастных групп 60 лет и старше достигал среди всей смертности 76 - 88% у мужчин и 86 - 95% у женщин.

На следующем этапе статистического исследования была изучена смертность от соматических болезней, в том числе смертность от острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, внебольничной и внутрибольничной пневмонии взрослого населения в возрасте 30 лет и старше в различные периоды года.

За период наблюдения в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 11 эпидемий, вызванных как вирусами гриппа А(НШ1) и А(НЗЫ2), так и вирусом гриппа В (табл. 2).

Было установлено, что усредненная недельная смертность за период эпидемии гриппа и две последующие недели достоверно превышала усредненную недельную смертность вне эпидемии во все эпидемические годы при постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе и в большинство лет - при остром и повторном инфаркте миокарда и внебольничной пневмонии (р<0,05). В то же время, при внутрибольничной пневмонии эта закономерность была выявлена только в несколько лет.

Такая же тенденция была определена при сравнении суммарных интенсивных показателей смертности взрослого населения в период эпидемии, с одной стороны, и в летний, осенний и осенне-зимний периоды эпидемического года, с другой стороны.

При смертности от соматических болезней, от сердечно-сосудистых заболеваний и внебольничной пневмонии суммарные показатели смертности были достоверно выше в большинство эпидемических лет (р<0,05). При внутрибольничной пневмонии - только в отдельные годы.

Таблица 2 - Этиология эпидемий гриппа в Санкт-Петербурге в 1993-2004 годы

Эпидемические годы Этиология эпидемий Эпидемически значимые антигенные варианты вируса гриппа

1993-1994 А(НЗ№) А/Пекин/32/92(ШК2) А/Шандонг/9/93(НЗЫ2) А/Йоханнесбур г/33/94(НЗ№ )

1994-1995 В В/Пекин/184/93

1995-1996 А(НЗШ) А/Иоханнесбург/33/94(ШШ) А/Тайвань/О 1/86(НШ1)

1996-1997 А(НЗЫ2) А/Йоханнесбург/33/94(ШШ) А/Наньчанг/933/95(Ю№)

1997-1998 А(НШ1)А(НЗК2) А/Берн/07/95(НШ1) А/Йоханнесбург/3 3/94(НЗШ)

1998-1999 А(НЗК2) В А/Сидней /05/97(НЗ№) В/Пекин/184/93

1999-2000 А(НЗ№) А(НШ1) А/Сидней/05/97(НЗШ) А/Новая Каледония/ 20/99(НШ1)

2000-2001 А(НШ1) А/Новая Каледония/20/99(НШ1)

2001-2002 В В/Сычуань /379/99

2002-2003 А(НЗ№) А/Москва/10/99(НЗ№)

2003-2004 А(НЗ№) А/Фудзянь/411/02(НЗ№)

Причинно-следственная связь между заболеваемостью гриппом и другими ОРВИ и смертностью от соматических болезней, от сердечно-сосудистых заболеваний и пневмоний была подтверждена далее с помощью корреляционного анализа годовых и недельных показателей заболеваемости и смертности (табл. 3).

Было установлено что, годовые интенсивные показатели смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях имели прямую сильную достоверную корреляционную связь с соответствующими показателями заболеваемости. При смертности от соматических болезней, внебольничной и внутрибольничной пневмонии достоверной связи между временными рядами годовых показателей заболеваемости и смертности не было выявлено.

В то же время, изменение недельных интенсивных показателей смертности при изучаемых формах соматической патологии в большинстве эпидемических лет достоверно зависело от изменения недельных показателей заболеваемости гриппом и ОРВИ.

Наличие прямой достоверной корреляционной связи при сравнении не только недельных, но и годовых показателей, говорит о том, что заболеваемость гриппом и ОРВИ, вероятно, оказывает большее влияние на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Сила корреляционной связи была различной в рамках каждой нозологической формы соматической патологии в разные эпидемические годы.

Максимальные коэффициенты корреляции были определены в 1998-1999 эпидемическом году - год появления резко измененного дрейф-варианта ви-

руса гриппа A(H3N2) - А/Сидней/05/97, при всех изученных соматических болезнях. В 1997-1998 эпидемическом году - год смешанной эпидемии, обусловленной вирусами гриппа A(H3N2) и A(H1N1), с преобладанием вируса A(H1N1), было выявлено отсутствие достоверной корреляционной связи при остром и повторном инфаркте миокарда, внебольничной и внутрибольничной пневмонии, что подтверждает данные зарубежных авторов об отсутствии избыточной смертности от пневмонии в эпидемии гриппа A(H1N1) (Thompson W.W., 2003).

Таблица 3 - Результаты корреляционного анализа недельных и годовых показателей заболеваемости гриппом и другими ОРВИ и смертности _ взрослого населения от соматических болезней_

Эпидемический год Этиология эпидемии Коэффициент корреляции недельных показателей заболеваемости гриппом и другими ОРВИ и смертности (достоверность 95% и >) по нозологическим формам болезней

соматические болезни инфаркт миокарда кардиосклероз внеболь-ничная пневмо-. ния внутри-больничная пневмония

1993-1994 A(H3N2) 0,37 0,40 0,35 0,43 0,34*

1994-1995 В 0,60 0,42 0,56 0,46 0,44*

1995- 1996 A(H3N2) A(H1N1) 0,43 0,29 0,64 0,59 • 0,23*

1996-1997 A(H3N2) 0,29 0,29 нет 0,38 0,41*

1997-1998 A(H1N1) A(H3N2) 0,38 нет 0,48 нет нет

1998-1999 A(H3N2) В 0,63 0,53 0,68 0,74 0,53*

1999-2000 A(H3N2) A(H1N1) 0,51 0,35 0,42 0,52 0,34*

2000-2001 A(HIN1) - - - 0,37 0,38*

2001-2002 В - - - 0,51 0,52*

2002-2003 A(H3N2) - - - 0,47 0,38*

2003-2004 A(H3N2) - - нет 0,27*

Коэффициент корреляции недельных показателей 0,32 0,35 0,41 0,29 0,13

Коэффициент корреляции годовых показателей нет 0,71 0,79 нет нет

*- временной ряд недельных показателей смертности сдвинут на 2 недели вправо по сравнению с временным рядом недельных показателей заболеваемости гриппом и другими ОРВИ.

Достоверные показатели корреляционной связи при анализе взаимосвязи заболеваемости гриппом и другими ОРВИ и смертности от внутрибольничной пневмонии были определены только в 3 из 11 эпидемических лет (г=0,31, 0,62, 0,51 - в 1996-1997, 1998-1999 и 2000-2001, соответственно).

Сдвиг временного ряда смертности на 2 недели вправо позволил выявить

достоверную корреляционную связь в 8 эпидемических лет (табл. 3). Тем не менее, поскольку коэффициент корреляции 0,4 и выше был определен лишь в 4 эпидемических года из 11, можно сделать вывод, что смертность при внутри-больничной пневмонии зависела от заболеваемости гриппом и ОРВИ значительно меньше, чем при внебольничной пневмонии.

На следующем этапе была проведена количественная оценка неблагоприятного влияния эпидемий гриппа на смертность от соматических болезней, сердечно-сосудистых заболеваний, внебольничной и внутрибольничной пневмонии с помощью регрессионного анализа (модель АЛ1МА для анализа временных рядов) по показателям «дополнительной» смертности в каждую эпидемию гриппа. «Дополнительная» смертность была определена как для всего взрослого населения в возрасте 30 лет и старше, так и отдельно для мужчин и женщин каждой возрастной группы и всех мужчин и женщин. Обобщенные суммарные показатели «дополнительной» смертности представлены на рис. 1.

Ш11 женщины

Н мужчины ■ взрослое население

НИ 11 ■

2 4 6

количество умерших на 100000 населения

10

Рисунок 1 - Обобщенные показатели «дополнительной» смертности взрослого населения и отдельно мужчин и женщин при различных нозологических формах соматической патологии, где 1- смертность от соматических болезней, 2-смертность от острого и повторного инфаркта миокарда, 3-смертность от постинфарктного и агеросклеротического кардиосклероза, 4-смертность от внебольничной пневмонии, 5-смертность от внутрибольничной пневмонии.

Кроме того, данная методика позволила определить конкретные временные периоды, во время которых регистрировалась «дополнительная смертность.

Как при смертности от соматических болезней, так и при смертности от острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атероскле-ротического кардиосклероза и внебольничной пневмонии, были выявлены одинаковые закономерности, подтверждающие результаты предыдущих этапов исследования.

«Дополнительная» смертность зависела от этиологии возбудителя, вызвавшего эпидемию. При всех изученных нозологических формах соматических болезней, кроме внутрибольничной пневмонии, максимальные показатели суммарной «дополнительной» смертности были определены в смешанную эпидемию гриппа типа А и В 1999 года, обусловленную, в основном, резко измененным антигенным вариантом вируса гриппа А/Сидней/05/97(113N2).

По сравнению с эпидемическими штаммами 1993-1997 годов, подобным эталонным вирусам A/fioxaiiHec6ypr/33/94(H3N2) и А/Шандонг/9/ 93(H3N2), вирус А/Сидней/05/97(НЗШ) отличался по антигенной характеристике гемагг-лютинина в 8-16 раз в перекрестной РТГА. Именно это, по-видимому, привело к росту заболеваемости и «дополнительной» смертности в эпидемию 1999 года.

При определении суммарных показателей избыточной смертности в отдельных возрастных группах взрослого населения высокие показатели были также определены и в эпидемию гриппа В 1995 года, вызванную новым дрейф-вариантом В/Пекин/184/93. При внебольничной пневмонии значительные показатели избыточной смертности были выявлены, кроме того, в эпидемии 20032004 годов - после появления дрейф-вариантов А/Москва/ 10/99(H3N2) и А/Фудзянь/411/02(H3N2). Наименьшие показатели были определены во время эпидемий, вызванных вирусом гриппа A(H1N1) - дрейф-варианты А/Берн/07/95(Н1N1) в 1998 и А/Новая Каледония/20/99(НШ1) в 2001 году, и в эпидемии, обусловленные длительно циркулирующими штаммами вируса гриппа A(H3N2) 1996-1997 годов: А/Йоханнесбург/33/94(ШК2), А/Шайдонг/9/93(НЗЫ2), А/Юань/359/95(НЗ№) (Литвинова О.М., 2003).

В то же время, смертность от постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза в возрастной группе 30 - 39 лет была выявлена у женщин только в одну эпидемию 1998 года, обусловленную, в основном, вирусом гриппа A(H1N1) - дрейф-вариант А/Берн/07/95(НШ1).

Таким образом, было подтверждено, что, как и в эпидемии прошлых лет, наибольшая «дополнительная» смертность связана с резко отличными дрейф-вариантами вируса гриппа A(H3N2) и новыми антигенными вариантами гриппа В. В то же время, впервые появившиеся дрейф-варианты вируса гриппа A(H1N1), вызвав эпидемический подъем заболеваемости, оказались неспособными вызвать значительную избыточную смертность среди взрослого населения. Отмеченные отличия в показателях «дополнительной» смертности полностью согласуются с результатами эпидемиологических исследований, проведенными в те же годы в США (Dushoff J., 2006, Simonsen L., 1997, Thomson W.W., 2003).

При анализе временных интервалов регистрации «дополнительной» смертности удалось выявить общую закономерность. Периоды регистрации «дополнительной» смертности при смертности от соматических болезней, от

сердечно-сосудистых болезней и внебольничной пневмонии в отдельных возрастных группах взрослого населения изменялись от 1-2 недель в эпидемии, обусловленные вирусом гриппа А(Н1№) и длительно циркулирующими дрейф-вариантами вируса гриппа А(НЗМ2), до 7-10 недель в старшей возрастной группе в эпидемии, вызванные резко отличными дрейф-вариантами вируса гриппа А(НЗЫ2) и В.

При изучении влияния пола и возраста на «дополнительную смертность» было определено, что динамика распределения избыточной смертности повторяет динамику зарегистрированной смертности от соматических болезней, а также смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях и внебольничной пневмонии.

«Дополнительная смертность» зависела от пола умерших: смертность мужчин в каждой возрастной группе была больше смертности женщин того же возраста. Избыточная смертность от соматических болезней мужчин в 3,0 (1,65,4) раза превышала избыточную смертность женщин. При остром и повторном инфаркте миокарда «дополнительная» смертность мужчин была в 3,7 (2,0-5,2) раза больше смертности женщин, при постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе - в 3,6 (1,1-6,3) раза выше, при внебольничной пневмонии - в 2,2 (1,3-3,2) раза выше (рис. 2).

«Дополнительная» смертность прогрессивно увеличивалась в связи с возрастом умерших (рис. 2).

Ш соматические болезни

ЕЗ инфаркт миокарда

I кардиосклероз

I внебольничиая пневмония Е2 внутрибольничная пневмония

Рисунок 2 - Обобщенные показатели «дополнительной» смертности при различных нозологических формах соматических заболеваний в отдельных возрастных группах мужчин и женщин (на 100000 населения).

При постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе у мужчин был выявлен резкий скачок смертности в возрастной группе 50 - 59 лет по сравнению с предыдущей возрастной группой 40 - 49 лет - избыточная смертность выросла более чем в 11 раз и осталась практически на том же уровне в следующей возрастной группе. Столь значимый рост «дополнительной» смертности, возможно, связан с особенностями старения мужчин, изменением гормонального статуса, снижением уровня андрогенов (Аметов A.C., 2007).

В то же время, при анализе избыточной смертности от внутрибольнич-ной пневмонии все эти закономерности отсутствовали. Прогрессивный рост «дополнительной» смертности был отмечен только в отдельные годы. Показатели «дополнительной» смертности, как по всему взрослому населению, так и отдельно среди мужчин и женщин, были в 3-4 раза ниже, чем при внебольничной пневмонии (рис. 2). В отдельных возрастных группах показатели избыточной смертности варьировали от 0,2 до 5,3 на 100000 мужчин или женщин возрастной группы и также были достоверно значительно ниже. Период регистрации избыточной смертности часто был ограничен 1-3 неделями.

Впервые выявленное отсутствие статистически значимой причинно-следственной связи между заболеваемостью гриппом и другими ОРВИ и смертностью взрослого населения от внутрибольничной пневмонии и весьма низкие показатели «дополнительной» смертности в большинство эпидемий гриппа связаны, вероятно, с различными причинами возникновения внеболь-ничных и внутрибольничных пневмоний. Так, внутрибольничные пневмонии возникают чаще у послеоперационных больных, пациентов реанимационных отделений, у больных после искусственной вентиляции легких, фибробронхо-скопии (Черемисина И.А., 2000). Естественно, что эта категория больных меньше подвержена влиянию эпидемического вируса гриппа в связи с ограничением контактов с другими людьми в период эпидемии гриппа.

Таким образом, проведённое в Санкт-Петербурге популяционное исследование показало, что современные эпидемии гриппа в России, как и в зарубежных странах, сопровождаются значительной «дополнительной» смертностью взрослого населения от всех классов соматических болезней, внебольничной пневмонии, острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза.

ВЫВОДЫ

1. Современные эпидемии гриппа оказывают влияние на смертность взрослого населения в возрасте 30 лет и старше от соматических болезней, в том числе от острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, внебольничной пневмонии, вызывая «дополнительную» смертность. Наибольшее влияние заболеваемость гриппом и другими ОРВИ оказывает на смертность при сердечно-сосудистых заболеваниях. Суммарная смертность от изученных сердечно-сосудистых

болезней и пневмонии взрослого населения Санкт-Петербурга от 30 лет и старше за эпидемии 1993-2000 годов составила 1157 человек.

2. «Дополнительная» смертность мужчин достоверно превышала «дополнительную» смертность женщин при смертности от соматических болезней в 3,0 (1,6-5,4) раза, остром и повторном инфаркте миокарда - в 3,7 (2,0-5,2) раза, постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе - в 3,6 (1,1-6,3) раза, внебольничной пневмонии - в 2,2 (1,3-3,2) раза. При сердечно-сосудистых заболеваниях избыточная смертность у мужчин определена на 10 лет раньше, чем у женщин - с 30 лет, у женщин - с 40 лет. При постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе у мужчин выявлен резкий скачок смертности - более чем в 11 раз - в возрастной группе 50 - 59 лет по сравнению с возрастной группой 40 - 49 лет.

3. «Дополнительная» смертность прогрессивно увеличивалась в связи с возрастом умерших. В каждой следующей возрастной группе мужчин «дополнительная» смертность возрастала в 1,3-2,9 раза при смертности от соматических болезней, в 1,4-4,0 раза - при остром и повторном инфаркте миокарда, в 2,0-11,0 раз - при постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе, в 1,3-5,6 раза при внебольничной пневмонии. Среди женщин - в 1,1-4,3 раза при смертности от соматических болезней, в 1,9-2,9 раза при остром и повторном инфаркте миокарда, в 1,6-5,3 раза при постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе и в 1,5-5,6 раза при внебольничной пневмонии.

4. Показатели «дополнительной» смертности, как и в эпидемии прошлых лет, зависели от этиологии эпидемий гриппа. Максимальная «дополнительная» смертность при смертности от соматических болезней, от острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, внебольничной пневмонии выявлена в смешанную эпидемию гриппа 1999 года, обусловленную в основном резко отличающимся дрейф-вариантом вируса гриппа А/С иди с й /0 5 /'9 7 (НЗ N2). Значительные показатели «дополнительной» смертности в отдельных возрастных группах взрослого населения отмечены в эпидемию 1995 года, обусловленную вирусом гриппа В/Пекин/184/93, а при внебольничной пневмонии и в эпидемии гриппа А 2003-2004 годов, вызванные дрейф-вариантами А/Москва/10/99(НЗЫ2) и А/Фудзянь/412/02(НЗ№). Наименьшая избыточная смертность определена в эпидемии гриппа А(НЩ1) и в эпидемии, вызванные длительно циркулирующими штаммами вируса гриппа А(НЗШ).

5. Современные эпидемии гриппа не оказывают значительного влияния на смертность взрослого населения от внутрибольничной пневмонии. Прямая достоверная корреляционная связь между недельными показателями заболеваемости гриппом и ОРВИ и смертности от внутрибольничной пневмонии взрослого населения выявлена в 8 из одиннадцати изученных эпидемических лег. Коэффициент корреляции не превышал 0,4 в большинство лет. Показатели «дополнительной» смертности были в 3-4 раза ниже, чем при внебольничной пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Продолжить исследования по выявлению и количественной оценке «дополнительной» смертности от соматических болезней в эпидемии гриппа в Санкт-Петербурге.

2. Использовать полученные результаты в информационном обеспечении опорных баз Федерального центра по гриппу и ОРВИ при прогнозировании будущих эпидемий гриппа.

3. Рекомендовать опорным базам Федерального центра по гриппу и ОРВИ рассмотреть возможность сбора первичных материалов о еженедельной смертности населения от соматических болезней в городах РФ с целью ее оценки для выявления избыточной смертности в периоды эпидемий гриппа в отдельных регионах страны.

4. Рекомендовать органам практического здравоохранения планировать дополнительные мероприятия по защите взрослого населения от соматической заболеваемости и смертности в периоды современных эпидемий гриппа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Соминина A.A. Этиологическая структура заболеваемости гриппом и другими ОРЗ на территории России, сезон 1997-1998 гг. / A.A. Соминина, О.М. Литвинова, В.Б. Родионова, Л.Г. Юхнова, Э.Г. Деева, Т.Г. Лобова, В.В. Мил-кент, Э-А. Зибина, А.О. Монаенков, Е.А. Смородинцева, Е.Б. Либерман, О.И. Киселев // Журнал микробиологии, эпидемиологии и ииммунобиологии - 1999. -№ 5.-С. 89-94.

2. Литвинова О.М. Этиология современного гриппа / О.М. Литвинова, Е.А. Смородинцева, Э.Г. Деева, Т.Г. Лобова, Н.И. Коновалова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2001. - № 1. - С. 5-9.

3. Соминина A.A. Анализ этиологической структуры гриппоподобной заболеваемости и мониторинг эпидемии гриппа 1998-1999 гг. с использованием методов лабораторной диагностики /A.A. Соминина, А.О. Монаенков, Е.А. Смородинцева, О.М. Литвинова, Л.Г. Юхнова, В.Б. Родионова, Т.Г. Лобова, Э.Г. Деева //ВестникРАМН России, № 3. - 2001. - С. 8-12.

4. Маринич И.Г. Информация о ситуации по гриппу в мире и России со второго полугодия 2002г. по сентябрь 2003 г. / И.Г. Маринич, A.A. Соминина, Л.С. Карпова, Е.А. Смородинцева // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2003.-№6(13).-С.13-20.

5. Соминина A.A. Мониторинг за гриппом в России в сезон 2003-04 гг. / A.A. Соминина, О.И. Киселев, И.Г. Маринич, Л.С. Карпова, Е.А. Смородинцева, Н.И. Коновалова, Т,Г. Лобова, О.М. Литвинова, Т.М. Гудкова, В.Ф. Суховецкая // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2004,- № 6.- С. 5-11.

6. Карпова Л.С: Особенности эпидемии гриппа в сезон 2005-2006. межрег. совещ. специалистов опорных баз Федерального центра по гриппу и ОРЗ «Подготовка к эпидсезону 2006-2007 гг.» / Л.С. Карпова, И.Г. Маринич, Е.А. Смородинцева, К.А. Столяров // Эпидемиология и вакцинопрофилактика -2007,- № 2.- С..-6- 9.

7. Смородинцева Е.Л. Влияние современных эпидемий гриппа на смертность населения от пневмонии / Е.А. Смородинцева, К.А. Столяров, И.Г. Маринич, О.И. Киселев // Медицинский Академический Журнал. - 2008 - Т. 8, № 3. - С.28-34.

8. Смородинцева Е.А. Влияние современных эпидемий гриппа на смертность взрослого населения от соматических болезней / Е.А. Смородинцева, И.Г. Маринич, К.А. Столяров // Вестник Российской Военно-медицинской Академии. - 2008. - № 2 (22). - С. 367-368.

9. Киселев О.И. Развитие гриппозной инфекции и токсичность молекулярного кислорода / О.И. Киселев, Б.П. Шаронов, Е.А. Смородинцева // Клиника, патогенез и лечение гриппа и других ОРЗ. Сб. науч. трудов ВНИИ гриппа МЗ СССР.-Л- 1989.-С. 63-75.

10. Киселев О.И. Пандемия гриппа: прошлое, настоящее, будущее / О.И. Киселев, И.Г. Маринич, Е.А. Смородинцева, И.В. Морозов / /глава I монографии «Грипп и другие респираторные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия». - 2003. - СПб. - С. 10-20.

11. Литвинова О.М. Этиология современного гриппа / О.М. Литвинова, Е.А. Смородинцева, Э.Г. Деева, Т.Г. Лобова, Н.М. Коновалова // глава III монографии «Грипп и другие респираторные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия». - 2003 - СПб. - С. 55-69.

12. Киселев О.И. Эпидемиологический и лабораторный надзор за гриппом в России, эпидемический сезон 2002-2003 гг. / О.И. Киселев, И.Г. Маринич, A.A. Соминина, Л.С. Карпова, Е.А. Смородинцева, Т.Г. Лобова, Н.И. Коновалова, О.М. Литвинова, И.В. Амосова // Межрег. совещ. специалистов опорных баз Федерального Центра по гриппу и ОРЗ «Подготовка к эпидсезону 2003-2004 гг. «Грипп и другие ОРВИ: эпидемиология, диагностика и лечение». - СПб. - 2003. - С. 3-35.

13. Смородинцева Е.А. Эпидемии гриппа и их влияние на «дополнительную» смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний / Е.А. Смородинцева, А.Е. Филиппов, И.Г. Маринич // материалы международного симпозиума «Повышение готовности к пандемии гриппа на основе военно-гражданского сотрудничества». - 2003. - СПб. - С. 61.

14. Смородинцева Е.А. Влияние эпидемий гриппа на смертность взрослого населения от соматических заболеваний / Е.А. Смородинцева, К.А. Столяров, И.Г. Маринич, А.Е. Филиппов // межд. науч. конф. "Актуальные вирусные инфекции - теоретические и практические аспекты", 2004, С. 20.

15. Маринич И.Г. Распространение гриппа в мире и в России в сезон 20042005 гг. / И.Г. Маринич, Л.С. Карпова, Е.А. Смородинцева, Д.Ф. Житенев // Бюлл. проблемной комиссии «Грипп, гриппоподобные заболевания, их профилактика и лечение» под ред. В.В, Покровского, Г.Г. Онищенко, О.И. Киселева,-СПб. - 2005. - С. 22-38.

16. Киселев О.И. Методические рекомендации по оперативному анализу и прогнозированию эпидемиологической ситуации по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ) / О.И. Киселев, И.Г. Маринич, Л.С. Карпова, Е.А. Смородинцева // Москва, СПб. - 2006. - 78 с.

17. Smorodintseva E.A. Influenza epidemics impact on adult mortality due to somatic diseases / E.A. Smorodintseva, K.A. Stolyarov, I.G. Marinich // Int. Conference «Preparedness to the influenza pandemic - an international outlook». SPb.-March 15-17, 2007.- P. 96-97.

Условные обозначения и сокращения.

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

МКБ-Х- Международная статистическая классификация болезней и проблем,

связанных со здоровьем: 10 пересмотр

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

РТГА - реакция торможения гемагглютинации

ФЦГ - Федеральный центр по гриппу и ОРВИ

CDC - Центр по контролю за инфекционными болезнями (США)

Формат 60x84/16 Заказ № 220

Подписано в печать 18 02.09

Объем j п.л. Тираж юо экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Грипп - глобальная инфекция, которая характеризуется высокими уровнями заболеваемости и «дополнительной» смертности населения в периоды эпидемий. Под термином «дополнительная смертность», введенным Faar W. в середине XIX века, понимают число случаев смерти, превышающее ожидаемое количество умерших в определенное время года в местности, охваченной эпидемией (Simonsen L., 1997). Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) по масштабам заболеваемости населения продолжают занимать первое место в мире в структуре всех инфекционных болезней человека (Гендон Ю.З., 2008, Fleming D.M., 2008). Экономический ущерб от этих болезней достигает 87,1 млр. долларов в год в США, в России составляет 99,6 млр. рублей, а в структуре инфекционной заболеваемости на их долю приходится до 90% случаев (Шаханина И.Л., 2005, Mol-linary N.A., 2007).

Одним из показателей, характеризующих тяжесть эпидемий гриппа, является увеличеиие смертности населения от соматических болезней. При проведении глобального надзора за гриппом в рамках Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) используется, во-первых, комплекс методов лабораторной диагностики и, во-вторых, данные учета обращаемости населения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. Третий критерий ущерба - критерий суммарной «дополнительной» смертности от гриппа и пневмонии (Семенов Б.Ф., Покровский В.И., 2004, Takahashi М., 2006, Viboud С., 2006). Использование этих методов в странах мира определяется возможностями системы здравоохранения в каждой стране.

В последние годы Thompson W.W. , Shay D.K., Weintraub Е. показали, что эпидемии гриппа последних десятилетий, как и в первой половине XX века, сопровождаются значительной «дополнительной» смертностью от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний (Thompson W.W., 2003). Поэтому они предложили ввести суммарный показатель избыточной смертности от респираторных и циркуляторных болезней как критерий надзора за гриппом, вместо показателя избыточной смертности только от пневмонии и гриппа. По мнению японских авторов, показатель «дополнительной» смертности от соматических болезней или суммарной смертности от всех классов болезней, за исключением класса I «некоторые инфекционные и паразитарные болезни» по МКБ-10, а также травм, несчастных случаев, отравлений, в эпидемии последних лет является адекватным критерием оценки тяжести современных эпидемий гриппа и также может применяться в системе надзора за инфекцией (Takahashi М., 2002, 2006).

Исследования по изучению связи между заболеваемостью гриппом и заболеваемостью и смертностью от широкого спектра соматических болезней впервые были проведены в нашей стране (Сапарбеков М., 1976, Жуков А.О., 1979). Они относились к 1957-1979 гг., охватывая период циркуляции вируса гриппа A(I-I2N2) и начало пандемических циклов вирусов гриппа A(H3N2) и A(H1N1). Было выявлено, что эпидемии гриппа сопровождаются «эпидемиями» соматической заболеваемости и смертности, в первую очередь от сердечнососудистых болезней.

В России в настоящее время система надзора за гриппом основана в первую очередь на регистрации заболеваемости по обращаемости населения за медицинской помощью. Учет смертности проводится только по случаям смерти непосредственно от гриппа, количество которых в последние годы не превышает 159 случаев за эпидемию (Семенов Б.Ф., Покровский В.И., 2004).

В последние десятилетия характер эпидемического процесса при гриппе определяется совместной циркуляцией вирусов гриппа подтипов A(H1N1), A(H3N2) и типа В, уменьшением интенсивности эпидемического процесса, с поражением, в основном, детских контингентов. В связи с этим, в условиях резко изменившейся эпидемиологической ситуации по гриппу в мире и в России, социальных, демографических и экономических условий жизни населения страны, проведение исследований по оценке влияния современных эпидемий гриппа на смертность населения от соматических болезней представляет собой весьма актуальную задачу.

Цель исследования. Целью исследования является выявление и количественная оценка влияния эпидемий гриппа на смертность взрослого населения от соматических болезней.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить смертность взрослого населения Санкт-Петербурга от соматических болезней, в том числе смертность от острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза за 19932000 гг., внебольничной и внутрибольничной пневмонии за 1993-2004 гг.

2. Выявить связь между показателями годовой и недельной заболеваемости гриппом и ОРВИ и смертности взрослого населения от соматических болезней, указанных сердечно-сосудистых заболеваний, пневмонии.

3. Определить показатели «дополнительной» смертности от соматических болезней и отдельных нозологических форм соматической патологии в возрас-тно-половых группах взрослого населения в эпидемии гриппа различной этиологии.

Научная новизна. Впервые в условиях одновременной циркуляции трех эпидемически актуальных вариантов вируса гриппа изучена структура смертности от соматических болезней взрослого населения Санкт-Петербурга и смертности при отдельных наиболее значимых нозологических формах соматической патологии в классах болезней системы кровообращения и органов дыхания. Выявлены особенности динамики смертности от этих болезней взрослого населения в Санкт-Петербурге, с целью использования полученных данных для расчета «дополнительной» смертности в периоды эпидемий гриппа 19932004 годов. Впервые на популяционном уровне определены показатели «дополнительной» соматической смертности взрослого населения, а также «дополнительной» смертности при отдельных нозологических формах соматических болезней в периоды современных эпидемий гриппа. Установлено неблагоприятное влияние современных эпидемий гриппа на исходы соматических заболеваний суммарно по всему взрослому населению и по отдельным возрастно-поло-вым группам.

Впервые установлено достоверно меньшее влияние современных эпидемий гриппа на смертность взрослого населения от внутрибольничной пневмонии по сравнению с внебольничной пневмонией.

Выявлено влияние антигенной характеристики современных эпидемически актуальных вирусов на показатели «дополнительной» смертности взрослого населения от соматических болезней.

Практическая значимость. Примененный комплекс эпидемиолого-ста-тистических методов позволяет выявить и количественно оценить влияние эпидемий гриппа на смертность населения от соматических болезней и может быть использован в опорных базах Федерального центра по гриппу и ОРВИ (ФЦГ) для расчета «дополнительной» смертности населения.

Проведенное исследование выявило, что в периоды современных эпидемий гриппа «дополнительная» смертность от соматических болезней продолжает выявляться, главным образом, среди населения старших возрастных групп. Этот факт определяет необходимость приоритетной защиты данных групп населения с применением современных специфических и неспецифических средств профилактики. Кроме того, среди этой группы высокого риска необходимо проведение современными фармакологическими средствами профилактики случаев возникновения острых и обострения хронических форм имеющихся соматических заболеваний в предэпидемические и эпидемические по гриппу периоды.

Положения, выносимые на защиту.

1. Современные эпидемии гриппа оказывают влияние на смертность взрослого населения от соматических болезней, в том числе от острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, внебольничной пневмонии, вызывая «дополнительную» смертность. Современные эпидемии гриппа оказывают незначительное влияние на смертность взрослого населения от внутрибольничной пневмонии.

2. Показатели «дополнительной» смертности зависят от антигенной характеристики вируса гриппа, вызвавшего эпидемию, прогрессивно возрастают в связи с увеличением возраста умерших, «дополнительная» смертность мужчин выше «дополнительной» смертности женщин в каждой возрастной группе населения при всех изученных нозологических формах соматических болезней.

Реализация результатов исследования. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с плановой темой НИР ГУ НИИ гриппа РАМН № 014: «Социальные аспекты эпидемического процесса при гриппе и других острых респираторных заболеваниях в России». По результатам исследования подготовлено информационное письмо № 298 от 13.08.2008., разосланное в опорные базы Федерального центра по гриппу и ОРВИ. Материалы исследования используются в учебном процессе в курсе тематического усовершенствования, профессиональной переподготовки и сертификационном курсе по специальности «Вирусология» па базе ПДО СПб ГОУВ Государственной Медицинской академии им. И.И. Мечникова, совместно с ГУ НИИ гриппа РАМН и при подготовке ординаторов и аспирантов отделения РВИ у детей ГУ НИИ гриппа РАМН.

Личный вклад автора. Автор лично провела исследования по всем разделам диссертации - структурирование базы данных Санкт-Петербургского городского патологоанатомического бюро о летальных исходах по первоначальной причине смерти взрослого населения по полу, возрасту, стандартизации по неделям эпидемического года; выявление связи между заболеваемостью гриппом и другими ОРВИ и смертностью взрослого населения Санкт-Петербурга от соматических болезней, острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, внебольничной и внутри-больничной пневмонии; расчет показателей суммарной «дополнительной» смертности, анализ и статистическая обработка полученных результатов. Интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов также выполнены лично автором.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены на всероссийской конференции по проблемам кардиологии, 25-27 мая 2003, Кемерово, Россия, международном симпозиуме «Повышение готовности к пандемии гриппа на основе военно-гражданского сотрудничества», 9-11 мая 2003, СПб, Россия, международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции — теоретические и практические аспекты», 2004, СПб, Россия, международном конгрессе ««Preparedness to the influenza pandemic — an international outlook». SPb.-March 15 -17, 2007, заседании СПб отделения всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, СПб, декабрь 2007.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 17 работ, из них 8 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 179 печатных листах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы и 1 приложения. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 21 рисунком. Список литературы состоит из 228 источников литературы, из них 99 отечественных и 129 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Современные эпидемии гриппа оказывают влияние на смертность взрослого населения в возрасте 30 лет и старше от соматических болезней, в том числе от острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, внебольничной пневмонии, вызывая «дополнительную» смертность. Наибольшее влияние заболеваемость гриппом и другими ОРВИ оказывает на смертность при сердечно-сосудистых заболеваниях. Суммарная смертность от изученных сердечно-сосудистых болезней и пневмонии взрослого населения Санкт-Петербурга от 30 лет и старше за эпидемии 1993-2000 годов составила 1157 человек.

2. «Дополнительная» смертность мужчин достоверно превышала «дополнительную» смертность женщин при смертности от соматических болезней в 3,0 (1,6-5,4) раза, остром и повторном инфаркте миокарда - в 3,7 (2,0-5,2) раза, постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе - в 3,6 (1,1-6,3) раза, внебольничной пневмонии - в 2,2 (1,3-3,2) раза. При сердечно-сосудистых заболеваниях избыточная смертность у мужчин определена на 10 лет раньше, чем у женщин - с 30 лет, у женщин - с 40 лет. При постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе у мужчин выявлен резкий скачок смертности - более чем в 11 раз - в возрастной группе 50 - 59 лет по сравнению с возрастной группой 40 - 49 лет.

3. «Дополнительная» смертность прогрессивно увеличивалась в связи с возрастом умерших. В каждой следующей возрастной группе мужчин «дополнительная» смертность возрастала в 1,3-2,9 раза при смертности от соматических болезней, в 1,4-4,0 раза - при остром и повторном инфаркте миокарда, в 2,0-11,0 раз - при постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе, в 1,3-5,6 раза при внебольничной пневмонии. Среди женщин - в 1,1-4,3 раза при смертности от соматических болезней, в 1,9-2,9 раза при остром и повторном инфаркте миокарда, в 1,6-5,3 раза при постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе и в 1,5-5,6 раза при внебольничной пневмонии.

4. Показатели «дополнительной» смертности, как и в эпидемии прошлых лет, зависели от этиологии эпидемий гриппа. Максимальная «дополнительная» смертность при смертности от соматических болезней, от острого и повторного инфаркта миокарда, постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза, внебольничной пневмонии выявлена в смешанную эпидемию гриппа 1999 года, обусловленную в основном резко отличающимся дрейф-вариантом вируса гриппа А/Сидней/05/97(НЗК2). Значительные показатели «дополнительной» смертности в отдельных возрастных группах взрослого населения отмечены в эпидемию 1995 года, обусловленную вирусом гриппа В/Пекин/184/93, а при внебольничной пневмонии и в эпидемии гриппа А 2003-2004 годов, вызванные дрейф-вариантами A/MocKBa/10/99(H3N2) и А/Фудзянь/412/02(НЗЫ2). Наименьшая избыточная смертность определена в эпидемии гриппа A(H1N1) и в эпидемии, вызванные длительно циркулирующими штаммами вируса гриппа A(H3N2).

5. Современные эпидемии гриппа не оказывают значительного влияния на смертность взрослого населения от внутрибольничной пневмонии. Прямая достоверная корреляционная связь между недельными показателями заболеваемости гриппом и ОРВИ и смертности от внутрибольничной пневмонии взрослого населения выявлена в 8 из одиннадцати изученных эпидемических лет. Коэффициент корреляции не превышал 0,4 в большинство лет. Показатели «дополнительной» смертности были в 3-4 раза ниже, чем при внебольничной пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Продолжить исследования по выявлению и количественной оценке «дополнительной» смертности от соматических болезней в эпидемии гриппа в Санкт-Петербурге.

2. Использовать полученные результаты в информационном обеспечении опорных баз Федерального центра по гриппу и ОРВИ при прогнозировании будущих эпидемий гриппа.

3. Рекомендовать опорным базам Федерального центра по гриппу и ОРВИ рассмотреть возможность сбора первичных материалов о еженедельной смертности населения от соматических болезней в городах РФ с целью ее оценки для выявления избыточной смертности в периоды эпидемий гриппа в отдельных регионах страны.

4. Рекомендовать органам практического здравоохранения планировать дополнительные мероприятия по защите взрослого населения от соматической заболеваемости и смертности в периоды современных эпидемий гриппа.